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INTER-COUNTRY ADOPTION BOARD (ICAB)
TIPO DE NIÑO ACEPTABLE POR LA FAMILIA
NOMBRE DE LA FAMILIA:
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Aceptable
I. ESTADO DEL NIÑO Y CONDICIONES DE SALUD
1. EDAD:
0-2 años
2-4 años
4-6 años
6-8 años
8 y por encima
Otros (por favor especificar)
2. Nº DE HERMANOS:
1 niño solo
Grupo de dos hermanos
Grupo de dos o mas hermanos (por favor especificar)
3. CONDICIONES DE NACIMIENTO:
Prematuro
Criptorquidia (testículo no descendido)
Hernia umbilical
Anormalidades físicas:
Labio leporino
Fisura palatina
4. CONDICIONES DE LA VISTA:
Anomalías de agudeza visual
Estrabismo (ojo virado, corregible quirurgicamente)
5. CONDICIONES DEL OIDO:
Deterioro de la audición/Deformidad en las orejas
6. PROBLEMAS DE CORAZON:
Murmullo cardiaco
Defecto del corazón que puede requerir cirugía
7. ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
G6PD (Anemia hemolítica)
Talasemia menor (bethatalasemia)
Otras
8. ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
Hepatitis B
Infección de primer grado, bajo medicación
cs
c
FECHA:
No
Aceptable
9. PROBLEMAS ORTOPÉDICOS:
Anormalidades en las manos
Anomalidades en las piernas (piernas arqueadas)
Anomalidades en los pies ( (pie zambo)
Dificultades para caminar (que requieran bastón, aparatos
ortopédicos o férulas)
10. DESARROLLO EMOCIONAL Y SOCIAL:
Autismo
Hiperactividad con déficit de atención
Historial de malos tratos/abusos sexuales
11. RETRASOS DE DESARROLLO:
Parálisis cerebral
Retraso Mental
Epilepsia
Problemas relacionados con el habla (tartamudez, ceceo, etc.)
II. ANTECEDENTES DE LA FAMILIA BIOLÓGICA:
A. Sin información
(si hubiera información pasar a B)
B. Padres con historial de drogadicción
Padres con historial de alcoholismo
Padres con historial de enfermedades emocionales (e.j. depresión,
etc.)
Padres con historial de enfermedades mentales ( e.j. esquizofrenia,
psicosis)
Padres con retraso mental
Padres con antecedents delictivos
Fruto de Violación/Incesto
OTRAS CONDICION/ ES ESPECIFICA/S QUE VDS. PUEDEN CONSIDERAR
RELEVANTES:
Intolerancia a la Lactosa
Condición de la Piel – Eczema
-- Dermatitis
Bronquitis Asmática
Hipo/Hipertiroidismo
Que puedan precisar procedimiento/s quirúrgico/s
Caries Dentales