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C/ Obispo Lepe, 6
26004 – Logroño.
La Rioja
Teléfono: 941 299 901
Fax: 941 296 135
www.larioja.org
Salud
Aseguramiento, Acreditación y
Prestaciones
Gobierno
de La Rioja
Ordenación y Seguridad
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continuación proceda a escribir en el primer campo del formulario los datos requeridos. Una vez escrito salte al siguiente con la tecla tabulador.
SOLICITUD DE AUTORIZACION SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO
DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS
REGISTRO DE ENTRADA
Nºde
Expediente:
(A cumplimentar por la Administración)
Nº de Registro:
(A cumplimentar por la Administración)
1. DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Representación Jurídica que ostenta
Lugar que se señala a efectos de notificaciones
2. DATOS DEL CENTRO/SERVICIO/ESTABLECIMIENTO SANITARIO
Nombre del Centro
Domicilio
Localidad
Provincia
Teléfono
E – Mail
Código
Código
PostalPostal ..........
Fax Fax ..........
Titularidad:
Persona física:
Nombre
D.N.I.
Persona jurídica:
Nombre
C.I.F.
Fecha de la Autorización Sanitaria Previa o de Instalación (A cumplimentar por la
Administración):
ACTIVIDAD PRINCIPAL a la que pretende dedicarse:
Otras Actividades del Centro/Servicio/ Establecimiento sanitario:
a
de
de 20
Firma del solicitante:
Dirección General de Aseguramiento, Acreditación y Prestaciones
Servicio de Ordenación y Seguridad