Download ¿es el cáncer una enfermedad psicosomática

E-Onco 2003 - Septiembre
¿ES EL CÁNCER UNA ENFERMEDAD PSICOSOMÁTICA?
Lic. Diana Braceras
Equipo Interdisciplinario de Oncología. Buenos Aires
En entregas anteriores hemos ido tomando lateralmente el tema del lugar de la
enfermedad orgánica, en este caso, el cáncer, en la teoría y en la práctica, tanto de la Psicología,
como en el Psicoanálisis, con la intención de diferenciar estos campos, generalmente
indiferenciados en el pensamiento médico.
En esta oportunidad propongo un mayor despliegue de esta categoría tan ambigua como
totalizadora: "psicosomática". Trataremos de pensar qué relaciona o qué diferencia las maneras
de pensar la enfermedad orgánica que tratamos en Oncología, con el campo de las enfermedades
denominadas psicosomáticas: asma, alergias, úlceras, etc..., según las concepciones de la práctica
médica actual.
IDEALES PSICOSOMÁTICOS: INTEGRAR AL SER
Uno de los efectos más obvios de las palabras inventadas en base a dos categorías
diferentes, es la de sellar la brecha que las separa, relativizando la diferencia. Desde el dualismo
cartesiano, nuestro pensamiento occidental separa la res extensa de las res cogitans (pensante),
como dos sustancias diferenciadas. La Psicosomática constituye un "arreglo" que intenta suplir
el vacío que el discurso científico funda, al expulsar al sujeto del cuerpo, concibiéndolo en
términos mecánicos.
Durante muchos años, este término reinó en la ambigüedad de trastornos orgánicos que
evidenciaban malestares psíquicos, más o menos manifiestos o deducibles. En la actualidad, hubo
un "ajuste" biologista en el campo de la Psiquiatría, una especialidad que dentro de la medicina se
suponía daba un lugar a los fenómenos de la psique. Así encontramos en la última versión del
Diagnóstico Médico Psiquiátrico (DSM IV), de la American Psychiatric Asociation, por la que se
rige la clasificación noseográfica internacional, que el área que antes era identificada como
Psicosomática, se denomina actualmente. "desórdenes somatoformes". El valor "psíquico" que la
psicosomática reconocía en ciertos trastornos orgánicos, queda borrado por efecto del
"desorden": se trataría sólo de poner las cosas en su lugar, es decir dentro de las formalidades del
organismo.
A los intentos "integracionistas" de la psicosomática, versión ideológica clásica del
consenso universal a la totalización y a la unidad, tan cara a nuestros ideales occidentales; se le
impuso el cachetazo “neurocientífico" de la ideología neoliberal: la diversidad no existe; se
pertenece a la clase única privilegiada por el discurso dominante... o el destino es la expulsión al
margen del sistema. La concepción médica psicosomatista, bienintencionada, aunque poco
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rigurosa, nunca pudo elevar su status más allá del reconocimiento a la intención humanista en
medicina. De todas maneras, en nuestra aldea del tercer mundo, subsiste la psicosomática en
algunos cotos reactualizados como la Medicina familiar, o en concepciones individuales de
médicos que anhelan darle un lugar al "enfermo", mientras tratan la "enfermedad".
La Psicología, por otro lado, también juega su rol evangelizador en la humana
comprensión del paciente, en la invitación a la palabra y al buen trato entre los agentes del acto
médico, derechos de por medio, y bioética por fin. En lo fundamental, los límites de esta
concepción están en la antigua teoría catártica de los afectos, complementaria del objetivo
terapéutico adaptacionista.
Se supone que la posibilidad de expresar las emociones, los conflictos, los miedos y los
"traumas"… cura; es decir ayuda a seguir viviendo, sin grandes cuestionamientos ni cambios,
sólo se aliviana el "destino", lo que a veces no es poco y muchas veces es insuficiente. En cuanto
a la escucha de este material, nada la distingue del sentido común aplicado a las relaciones
humanas, a las normas sociales y a los pre-juicios compartidos. En este sentido, nada diferencia
las intervenciones de un médico humanista, de un psicólogo gestáltico o un consejero
voluntarioso. La "empatía", la comprensión y la afectuosa aproximación al paciente, que hacen al
confort de un buen acompañamiento al tratamiento médico, tornándose "más humano": tal
podría decirse, la concepción de la cura para esta corriente.
La democrática adaptación de las circunstancias personales, familiares y sociales a las
normas del buen funcionamiento ideal, proveerá de consejos y modelos tipificados para el
comportamiento, las elecciones y la resolución de conflictos. Se observará entonces, que el sector
más sensible a esta propuesta, es la pediatría y la clínica médica, en tanto la histeria,
estructuralmente más favorable a lo femenino, interpela al médico, con su deseo de "saber" y de
lograr el tutelaje de un amoroso amo, a quién tendrá en vilo con su demanda insaciable de
integrar su fragmentado ser. No pocos médicos abandonan esta posición "psicosomatista", por
agotamiento.
¡TODOS SOMOS PSICOSOMÁTICOS!
En forma transitoria, periódica o crónica, si usted es alérgico, tose, tiene vitiligo,
psoriasis, gastritis o anginas, dolores de cabeza, contracturas, orzuelos y verrugas, hemorroides y
espasmos, asma o forúnculos, diarreas o estreñimiento, náuseas o artritis, padece ataques de caspa
o seborrea, flemones o úlceras, taquicardia o disritmias varias,... puede ser clasificado como
paciente psicosomático. El abanico comprende desde lesiones orgánicas, disfunciones generales a
dificultades más o menos graves que conciernan al cuerpo, para desenvolverse en la vida
cotidiana. Tan amplio espectro admite diversas terapéuticas médicas, desde la sugestión y el
placebo a intervenciones quirúrgicas de riesgo, medicación de por vida o internaciones reiteradas.
El paciente puede sobrevivir de consulta en consulta o no.
La fluidez diagnóstica no significa que se trate de cuadros insignificantes. Tumores
sólidos y hematológicos son considerados por muchos autores como afecciones psicosomáticas,
en base a la participación del aparato inmunológico, como representante de una obscura intención
subjetiva de vencer el cuerpo a la invasión de la enfermedad, traicionando su función defensiva.
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Animismo de por medio, la versión tiene muy buena aceptación en el imaginario social, tan
acostumbrado a los mecanismos de la corrupción, que convierten a nuestros defensores en
cómplices del "enemigo", o apela a la escasez de estímulos, justificando su ineficiencia, para
cumplir acabadamente con las funciones de control que le asigna el cuerpo social.
La imprecisión, manifiesta una extrema ambigüedad en la cuantificación misma del
campo, tanto alude a casos excepcionales que salen de la norma aceptada como patología básica,
como también podría ser calificada de psicosomática toda enfermedad o malestar, ya que el
sujeto que la padece, padece también su historia, sus teorías propias acerca de la dolencia, e
inmediatamente establecerá una relación más o menos problemática con ella, que empezará a
tomar parte en su vida con una intimidad propia de los mejores amigos...o enemigos. Pero esta
característica subjetiva que toma el humano enfermar, no se debe a las enfermedades, sino a la
posición que el sujeto toma y cómo es tomada la afección en su discurso:
"Tengo un cáncer porque ya no puedo vivir más así", dice una paciente, aludiendo a la
insostenible relación familiar, que hace veinte años soporta sin abrigar ahora, ninguna esperanza
de cambio favorable.
"Este tumor tiene nombre y apellido". Es la convicción de un paciente estafado por un
entrañable amigo.
"A ver si ahora, que tengo un cáncer, van a seguir todos dependiendo de mí ¡Ahora los
quiero ver!" Exclama casi victorioso un padre deseoso de salir del lugar de proveedor de hijos, ex
-esposas y suegros, que descansan sobre su esfuerzo personal.
PSICOSOMÁTICAS EN LA CLÍNICA
Para el Psicoanálisis, una clínica del deseo, la dimensión subjetiva se involucra desde el
discurso, como efecto de interpretaciones, reflexiones o significados transmitidos por el paciente
en forma espontánea o a partir de la instalación de la transferencia con el analista. No son las
categorías noseológicas las que definen la pertinencia del sujeto en lo que le pasa al cuerpo, sino
al revés. Por lo mismo, si una afección se considera un "efecto psicosomático" o no, dependerá
de cada caso y el analista tendrá que dar debida cuenta de ello. Obsérvese, que en el contexto
clínico, en el que el Psicoanálisis toma la cuestión psicosomática, restringe el uso del calificativo
a "efectos". Aquí no se trata de que una enfermedad o un paciente "sean psicosomáticos",
sino que se apunta a llegar a caracterizar algún efecto en el organismo, donde sea posible
demostrar lógicamente, que está involucrado el sujeto.
La restricción y conceptualización en este campo es esencial para dar cuenta del
tratamiento con el cual se va abordar el caso, como en medicina, también en la clínica
psicoanalítica, la justeza del diagnóstico está relacionada con la dirección de la cura y el tipo de
intervenciones necesarias, sin las cuales, la estadificación del paciente pasaría a ser un dato
irrelevante. El descripto es el uso clínico de la categoría "psicosomático", pero también, como
ocurre con todas las categorías, existe un uso ideológico, que no está destinado a discriminar la
lógica de una afección y desde allí decidir la terapéutica, sino que la clasificación misma se
transforma en un medio para otros fines.
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En este sentido, destaquemos dos usos ideológicos de lo "psicosomático" en la clínica
médica:
1) Para expulsar al paciente:
Se lo deriva al área "psi" (Psiquiatría, Psicología, Psicoanalista), desinteresándose del
caso o considerándolo pertinente a otro campo, por la obviedad de la participación
psíquica en el estado del paciente, por ejemplo: afectividad exacerbada, problemas
personales manifiestos, duelos recientes, caracteropatías, comentarios familiares sobre
situaciones particulares que lo afectan,etc. En muchos casos en Medicina, la derivación
encubre el abandono del paciente.
En Oncología esta modalidad es muy peligrosa, ya que tardíamente se "descubre"
enfermedad, donde lo único que interpretan el médico y el psicólogo es angustia, ansiedad
o miedos. Una zona de riesgo, en esta especialidad, es la etapa posterior a tratamientos
"exitosos", se tiende a negar que ha quedado enfermedad, o...que los tumores múltiples
existen. Nunca las terapias "psi" deben practicarse en lugar del seguimiento médico, ni
ofrecer una coartada "profesional" para que la responsabilidad de lo que pasa en el cuerpo,
dependa exclusivamente de uno u otro campo. A la manera del chiste, circula entre
nosotros que el tratamiento de QT en muchos pacientes oncológicos, consiste en quimio y
terapia. Es verdad.
Un caso particular: El médico clasifica de psicosomático al paciente que desea
derivar a otro equipo, por intolerancia propia o por desborde ante las características o
problemáticas que trae el enfermo. Muchas veces, no porque sean intrínsecamente
pesadas, sino que tiene resonancias en la propia subjetividad del médico y prefiere no
toparse con ellas, también en el consultorio:
Ej. "Este chico asmático tiene una madre insoportable, lo asfixia, lo anula, le está
encima, como para que no haga espasmos!...A propósito, si llama de nuevo mi madre,
díganle que estoy en consulta, y que hoy no voy a ir a cenar...que no me siento bien."
No está mal derivar pacientes, cuando el médico se reconoce con limitaciones personales
para atenderlo: los límites forman parte de la conducta ética. Pero es necesario llegar a esta
condición y saber cuál es el límite, en algunos casos es tratable y se puede modificar, con
intervenciones puntuales que destraben la "transferencia" con determinado paciente, o
propiciando consultas terapéuticas para el médico, de ser necesario. El trabajo interdisciplinario
tiene bastante que ver con esto.
En otros casos, no aceptar algún paciente forma parte de la defensa de valores ideológicos
y éticos del profesional: Ej. "Yo no trato represores" . Legítima elección, de la cual ni Hipócrates
se eximió: Cuando lo llamó Artajerjes para que ayudase a los persas a combatir la epidemia que
diezmaba su ejército, el padre de la Medicina occidental (460 a. de J. C.) rechazó los magníficos
ofrecimientos con que querían seducirle, respondiendo que el honor le prohibía socorrer a los
enemigos de su patria.
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2) Cautivar al paciente:
El deslizamiento al plano de la seducción no es casual. Según sean los convenios
económicos en los planes de salud o los subsidios, se admiten estrategias de marketing
centradas en la enfermedad y las angustias de la gente. El resultado que se busca es la
permanencia y cronificación de la relación terapéutica, ya sea a partir de la adhesión a la
figura del médico (quien en general posee cualidades mediáticas manifiestas); o a grupos
de pertenencia vinculados a determinadas instituciones que se especializan en reunir
pacientes o familiares afectados por una misma patología, fortaleciendo los vínculos
afectivos entre ellos. Para lograr estos fines, se homologan todos los casos, a sabiendas
que de esta operación depende la base psicodinámica que asegura la dependencia afectiva
de los integrantes del grupo y garantiza su permanencia.
La llamadas "enfermedades psicosomáticas" se prestan mucho a este tipo de
dispositivo, que procuran cierto alivio subjetivo en tanto, ofrecen un lugar de pertenencia,
un nombre que cualifica al ser (siempre tan huidizo): "Yo soy oncológico". Pero lo que
también fortalecen, es la necesariedad de la enfermedad, que pasa ha ser el centro de la
vida, magnificando todos los "beneficios secundarios" que derivan de su persistencia, en
el plano físico o psicológico. El paciente quedará cautivo y cautivado, en distintos
aspectos, la renuncia a su autonomía, es una de las consecuencias más manifiestas.
Cuando es el médico el cautivado:
El médico se involucra lo bastante con su paciente, como para no bastarle el saber
específico, interrogarse por otros aspectos no incluidos en el abordaje exclusivamente orgánico,
admitido por la ciencia y siente el desafío de incursionar más allá. Puede argumentarse que esta
posición se debe al alto grado de compromiso profesional, a la apertura mental de esta persona, a
la no aceptación de los límites del conocimiento médico, a la especial relación con su paciente,
etc. Lo cierto es que el deseo de ese médico, opera en ese caso, de una particular manera, más allá
de sus conocimientos o teorías sobre lo psíquico, si las tiene.
Es probable que ese tratamiento particular, o más generosamente, la especialidad que
desempeña ese médico cautivado por su desempeño clínico, se vean favorecidos por el plus de
goce, que implica su práctica. De allí a extraer conclusiones generales, reproducibles por otros,
hay un largo trecho. El anhelo de extraer recetas oculta el arte singular de cada cual, atravesado
por su propio deseo y motorizado por la íntima satisfacción, que es intransferible. Para el
paciente, suele ser beneficioso, en tanto el interés facultativo tiene sus efectos en los resultados
del tratamiento: es que el cuerpo, incluso el funcionamiento orgánico más dilucidado por la
ciencia, es pasible de ser modificado o influenciado por el Deseo del Otro.
Un elemento ineludible de tener en cuenta, en tanto se reconozca la subjetividad
involucrada en cualquier evento corporal, es justamente cómo opera el Deseo del Otro:
Cuanto más incidencia tenga, más argumentación a favor de investigar efectos
psicosomáticos en el evento y es importante que se lo tenga en cuenta para el tratamiento y
pronóstico. El Otro, puede estar encarnado en el médico, pero también hay Otros importantes en
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la vida, es decir en la economía psíquica del paciente, relaciones tan determinantes, que muchas
veces hacen evidente lo esperable:
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"Mire, no me cite más, Doctor, por el cáncer de mi esposa, para mí es tema agotado,
si se tiene que morir, que sea lo antes posible"
- "Mientras yo esté mal, sé que él no me va a dejar"
Así, como el ser humano vive, antes de su nacimiento o aún antes de su concepción, en la
imaginación, en los planes, en el deseo de los padres, así también la muerte se independiza del
cuerpo físico de las personas: hay personas que no mueren nunca y hay otras - que en Oncología
son bastante reconocibles - que hace rato que están "muertas" para el Otro y el curso de su
tratamiento, no hace más que confirmarlo ateniéndose a las formalidades del cuerpo.
A veces, el Otro que cuida con su deseo la buena fortuna del paciente, ni siquiera es
alguien determinado. Las creencias religiosas o amorosas respecto al deseo de alguien, son las
que pueden sostener por mucho tiempo, la vida de pacientes, en circunstancias realmente
difíciles, sorprendiendo a los propios médicos:
"No sea tan pesimista doctor, yo no tengo meses de vida...mis hijos son muy chicos y
necesitan de mí unos cuantos años más". Y es probable que lo cumpla, si lo cree
fehacientemente.
"Lo psicosomático está en lo fundamental, profundamente arraigado en lo imaginario"
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A partir de este saber, como es natural en el ser humano, se puede optar por
hacerlo operar para realzar la dignidad de la vida, o como instrumento de sometimiento y
alienación.
¿Cómo se materializa esto en el ámbito de los tratamientos a los enfermos?
- Proveyendo al paciente de máscaras psicosomáticas para etiquetarlos, subordinando
el hacer al ser, sumergiéndolo en un mundo homogéneo y lineal que prescribe, que define, que
fosiliza la existencia misma y niega la singularidad del camino a recorrer, en cada uno.
"Ahora usted ha ingresado al mundo de los pacientes oncológicos; le vamos a enseñar a
convivir con el cáncer el resto de su vida...que tenga en cuenta, será de no más de dos a tres
años: a partir de ahora, sus proyectos tendrán que ser de corto plazo."
¿Qué es lo que niega la dignidad? Le preguntaron al Subcomandante Marcos (Ejército
Zapatista de Liberación Nacional, de México), en una entrevista en 1995.
"Todo lo que nos impone una máscara y nos encarcela dentro de la máscara"
La dignidad es una marcha:
"Es y está por hacer, es camino a recorrer...es un duro y peligroso viaje, un sufrir, un
vagabundear, un salirse del camino, un buscar la patria oculta, un movimiento repleto de
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interrupciones trágicas, hirviente, entrecortado por saltos, erupciones, promesas solitarias,
cargado de manera discontinua por la conciencia de la luz" 2
Cada vez que llega a consulta un paciente oncológico...será hora de apartar las máscaras y
de ponernos en marcha.
Buenos Aires, septiembre del 2003.
1
Jaques Lacan, "Conferencia en Ginebra sobre el síntoma", Intervenciones y textos 2, Manantial, Buenos Aires,
1988, Pág. 140
2
Cita de referencia de Bloch, Ernest, "Tübinger Einleitung in die Philosophie" BD. 2, Frankfurt, Suhrkamp, 1964, en
la obra de John Holloway, Cambiar el Mundo sin Tomar el Poder, 2002.
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