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EVALUACIÓN MÉDICA PRE-OPERATORIO La Evaluación Pre-operatoria, tiene como finalidad la reducción de la morbilidad peri-operatoria relativa a la intervención quirúrgica a realizarse y al propio acto anestésico. Para ello, en todos los pacientes debe definirse el Riesgo tanto quirúrgico, como anestésico. Con este objetivo, durante la EVALUACIÓN MÉDICA PRE-OPERATORIA, deben considerarse los siguientes objetivos: 1. Realizar y evaluar la historia clínica completa, examen físico y estudios complementarios. 2. Detectar patologías pre-existentes y determinar el riesgo individual. 3. Optimizar el estado preoperatorio del paciente. 4. Establecer profilaxis específicas. 5. Considerar posibles interacciones medicamentosas con fármacos anestésicos. 6. Establecer una adecuada relación médico-paciente, que permita una adecuada comprensión del proceso anestésico-quirúrgico, favoreciendo la ansiólisis. 7. Desarrollar una estrategia, minimizando los riesgos individuales Peri-operatorios. 8. Proporcionar una adecuada información del proceso y obtener una cobertura legal a través del consentimiento informado para procedimientos quirúrgicos y anestésicos. 9. Pautar una pre-medicación por parte del anestesiólogo. La adecuada revisión de la historia clínica y la anamnesis orientada, pueden permitir la detección de patologías preexistentes en el 97% de los casos, y con ello la toma decisiones en cuanto a la necesidad de pruebas complementarias, de interconsultas a otros especialistas y de cuidados perioperatorios concretos. La evaluación del riesgo cardiovascular preoperatorio en la cirugía no cardíaca es una consulta frecuente en la práctica diaria y las complicaciones cardiovasculares son una de las principales causas de morbimortalidad en el posoperatorio. Esto tiene implicaciones clínicoquirúrgicas, económicas y médico-legales. De las complicaciones posoperatorias, las más frecuentes son las respiratorias, pero las más graves suelen ser las cardiovasculares, en general asociadas con eventos coronarios agudos. En los países industrializados se 1 estima que en pacientes no seleccionados sometidos a cirugía general, el 30% tienen coronariopatía establecida o riesgo alto de presentarla y que el 3% a 5% tendrán complicaciones cardíacas asociadas con eventos coronarios. La evaluación preoperatoria tiene dos objetivos complementarios. El primero es estratificar a los pacientes en función de las posibles complicaciones peri-operatorias de la cirugía que deberán enfrentar y adoptar las eventuales medidas para reducirlas. Un segundo objetivo, no menos importante, es identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de diversas cardiopatías, que se beneficiarán con su tratamiento en el largo plazo, independientemente de la conducta que se adopte para la cirugía en cuestión. El médico internista o el cardiólogo a cargo de la evaluación prequirúrgica debe tener una visión a corto plazo orientada al riesgo basal del paciente y a la cirugía que va a enfrentar y una visión a largo plazo que sigue los mismos criterios que la práctica diaria en cuanto a evaluación clínica y tratamientos preventivos. Muchas veces, para el paciente ésta es su primera evaluación cardiológica y la adopción de medidas de prevención primaria cuando están indicadas puede evitar o retrasar eventos cardiovasculares futuros. La detección precoz de una cardiopatía facilitará su tratamiento con la consiguiente mejoría en el pronóstico. El principal factor que determina el riesgo es el estado clínico del paciente. No obstante, la definición del riesgo debe hacerse en base a las siguientes clasificaciones: 1. Escalas de riesgo. 2. Grado de complejidad quirúrgica. En pacientes con cardiopatía conocida, factores de riesgo para la misma o edad avanzada, se aconseja el uso de una escala específica: 3. Evaluación preoperatorio cardiovascular en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca: Guía Preoperatorio de la ACC/AHA. 2 1. ESCALAS DE RIESGO 1a. Clasificación de la ASA En 1961 la American Society of Anaesthesiologists (ASA) estableció una clasificación que describe el estado preoperatorio de los pacientes según la presencia de determinadas patologías. Aunque su finalidad inicial no era establecer grupos de riesgo, posteriormente se comprobó una correlación positiva entre esta clasificación y la mortalidad relacionada con el acto anestésico. ASA I Sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso patológico por el que se realiza la intervención es localizado y no produce alteración sistémica. ASA II Enfermedad sistémica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por otra patología: HTA bien controlada Asma bronquial Anemia Diabetes Mellitus bien controlada Obesidad leve Tabaquismo ASA III Alteración sistémica grave o enfermedad de cualquier etiología, aunque no sea posible definir un grado de discapacidad. Angina de Pecho Estado post- Síndrome Coronario Agudo HTA mal controlada Obesidad severa Patología respiratoria sintomática (asma, EPOC) ASA IV Alteraciones sistémicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente, no siempre corregible con la intervención. Angina Inestable Insuficiencia Cardíaca Congestiva Enfermedad respiratoria incapacitante Falla hepática y/o renal. 3 ASA V Paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervención como único recurso para salvar su vida. ASA VI Paciente donante de órganos para transplante, en estado de muerte cerebral. Si se trata de una Emergencia se añade “E” a la clase de riesgo. ÍNDICE DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA ASOCIADA ASA I II III IV V MORTALIDAD (%) 0-0.3 % 0.3-1.4 % 1.8-5.4 % 7.8-25.9 % 9.4-57.8 % 4
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