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ESPONDILITIS ANQUILOPOYÉTICA: UNA REFLEXIÓN Y UNA INTERROGANTE.
AUTORES:
MSc. Dra. Annia D. Hernández Martín. *
Dr. Ibars Puerto Noda. **
MSc. Dra. Arelys Falcón Hernández. ***
* Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas. Profesora
Asistente. Centro Especializado Ambulatorio Héroes de Playa Girón del Hospital General
Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima.
** Especialista de I Grado en MGI y Reumatología. Centro Especializado Ambulatorio
Héroes de Playa Girón del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima.
***Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias
Médicas.Especialista de II Grado en Terapia Intensiva y Emergencias. Profesora
Auxiliar. Investigador Auxiliar. Centro Especializado Ambulatorio Héroes de Playa Girón
del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima
RESUMEN


Se presenta un caso de espondilitis anquilopoyética, de 12 años de evolución que
a pesar del diagnóstico y tratamiento relativamente tempranos presenta una
deformidad en flexión y limitación de los movimientos del raquis total
apreciándose en el examen radiológico una evolución precoz a la anquilosis, por
lo cual nos motivamos a manifestar una reflexión y una interrogante.
Palabras clave: Espondilitis Anquilopoyética, HLA-B27.
ABSTRACT
 Authors present an 11 years course ankilopoietic spondylitis case than in spite of
the diagnosis and relatively treatment premature presents a deformity in flexion
and limitation of the movements of the total rachis and in the radiological exam
presents a precocious evolution to anchylosis, for which we motivated to manifest
a reflection and a question.
Key words: Ankilopoietic spondylitis, HLA-B27.
INTRODUCCIÓN
La
Espondilitis
Anquilopoyética
es
una
enfermedad
inflamatoria
crónica
de
la
membrana sinovial, las entesis (zona donde se
insertan en el hueso la cápsula articular,
ligamentos o tendones) de las articulaciones así
como de las estructuras para articulares de la
columna vertebral, incluyendo las sacroilíacas y
las extremidades (especialmente miembros
inferiores)
Asociada
al
antígeno
de
histocompatibilidad HLA-B27. Pertenece al
grupo de las Espondiloartropatías.1
Se recoge en estudios sobre paleopatología, especialmente en esqueletos petrificados
que datan de períodos geológicos remotos, la observación de osificación del ligamento
amarillo y neoformaciones óseas en dinosaurios, indicando que puede tratarse ya en
esos tiempos de una espondilitis anquilopoyética. Otras hipótesis sobre la evolución del
hombre, que ubican su origen en África, plantean que dicha patología también
probablemente sea originaria de dicho continente, pues en estudios de momias egipcias
se han encontrado lesiones óseas que parecen corresponder con la misma. 2, 3
Las primeras manifestaciones de la enfermedad se desarrollan lentamente, y alternan
períodos de actividad normal con episodios de dolor crónico y rigidez en la espalda baja
y caderas; dichos brotes tienen la peculiaridad de presentarse después o durante
momentos de descanso o inactividad. La inflamación puede causar que los huesos se
fusionen o crezcan unidos, con lo que: cuello, tórax y región lumbar pierden su
flexibilidad normal e incluso limitar la expansión normal del pecho y dificultar la
respiración.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente: J.O.G.M.
Edad: 28 años.
Sexo: Masculino.
Raza: Blanca.
H.E.A: Paciente que aproximadamente a los 16 - 17 años comenzó con episodios de
dolor lumbar bajo que en ocasiones irradiaba a miembros inferiores indistintamente y se
agudizaba al incorporarse del lecho, se diagnostica una Sacrolumbalgia prescribiéndose
reposo, antiinflamatorios y relajantes musculares, que lo mejoran inicialmente, durante
un tiempo mantiene dolor soportable con crisis de agudización siendo valorado por
varios facultativos, hasta que a los 18 años (2002) comienza con dolor, aumento de
volumen y limitación a los movimientos de rodilla derecha, fue atendido en el Servicio
de Reumatología del Hospital Hermanos Ameijeiras, donde en el examen físico del
SOMA se aprecia dolor y disminución de la flexión del esqueleto axial, aumento de
volumen de la rodilla derecha, puntos y maniobras sacroilíacas positivos, resto del
examen físico normal, negando cuadros diarreicos, conjuntivitis, uretritis, lesiones en
piel u otros síntomas.
Complementarios iniciales:
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Glicemia y Creatinina normales.
Electroforesis de proteínas: normal.
Factor Reumatoideo: negativo.
Examen oftalmológico: normal.
Rx Columna dorsal: normal.
Rx Pelvis ósea: Sacroileítis bilateral.
ID: Espondiloartropatía indiferenciada.
Indican:
 Gammagrafía ósea
 HLA-B27
Tratamiento:
 Indometacina (dosis media)
 Ejercicios.
Reconsulta x 2 meses.
 HLA-B27 (+)
ID: Espondilitis Anquilopoyética.
Tratamiento:
 Indometacina altas dosis.
 Azulfidina 500mg 2 tab c/12 horas.
Seguimiento; mejoría inicial de los síntomas por lo que se disminuye la dosis de la
Indometacina y 1 tab Azulfidina c/ 12 horas, posteriormente al año con crisis de dolor y
limitación a los movimientos del raquis, así como toma de articulaciones periféricas
(rodillas) alternante, por lo que vuelve a aumentar la dosis de los medicamentos; esto
elimina la crisis de dolor por 2 años aunque mantiene la limitación axial. Evolutivamente
a pesar de mantener dichas dosis elevadas en el examen físico encontramos tendencia
moderada a la cifosis y limitación importante en la flexoextensión de todos los
segmentos del raquis, en control radiológico se aprecia calcificación de los ligamentos
intervertebrales e instauración de la anquilosis por fusión de los procesos espinosos.
DISCUSIÓN
Los síntomas de la espondilitis anquilosante suelen pasar desapercibidos en su fase
inicial, ya que se les confunde con complicaciones de menor importancia (molestias por
mala postura al estar sentado, tensión excesiva o aprisionamiento del nervio ciático); las
mujeres pueden experimentar las dolencias en forma más leve, por lo que la detección
se vuelve difícil en las primeras etapas. 4
Los primeros síntomas aparecen por lo general entre los 20 y los 25 años de edad, y
sólo en el 5 % de los casos después de los 40. Su aparición está estrechamente
relacionada con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 encontrado
aproximadamente en el 90 % de los enfermos.5
La progresión natural de esta enfermedad lleva a un deterioro progresivo de la
movilidad del paciente que puede llevarlo a una discapacidad importante.
Criterios clínicos para la Espondilitis Anquilopoyética
1. Limitación de la movilidad de la columna lumbar en los tres arcos de
movimiento: flexión anterior, flexión lateral y extensión.
2. Antecedente o presencia de dolor en la zona dorso lumbar o en la columna
lumbar.
3. Limitación de la expansión torácica a 2.5 cms o menos, medida a nivel del
cuarto espacio intercostal.
Grados: (Rx Pelvis Ósea)
0.
I.
II.
III.
IV.
Normal
Sospecha
Sacroileítis mínima
Sacroileítis moderada
Anquilosis
Categorías
EA definida:


Sacroileítis bilateral grado III - IV junto con por lo menos uno de los criterios
clínicos.
Sacroileítis unilateral grado III - IV o bilateral grado II junto con el criterio clínico
1 o con los criterios clínicos (2 y 3).
EA probable:

Sacroileítis bilateral grado III - IV, sin criterios clínicos acompañantes.
Manifestaciones clínicas
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Dolor eje axial
Inflamación articular
Rigidez
Limitación articular
Entesitis
Extra articulares
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Oculares (uveítis, iridociclitis)
Cardiovasculares (daño a nivel del nódulo sinusal)
Fibrosis vértice pulmonar
Amiloidosis renal
Diagnóstico diferencial
Otras Espondiloartropatías que incluyen enfermedades como:

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Síndrome de Reiter.
Artritis y espondilitis psoriásica.
Espondiloartropatías juveniles.
Artritis reactivas.
Artritis y espondilitis enteropática (Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerativa
Inmunológica).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor articular y prevenir, retardar o corregir la
limitación y deformidades articulares. Todas las diferentes medidas que se pueden
adoptar son vitales para atenuar sus consecuencias. Por esta razón la unión del
paciente, el médico y el fisioterapeuta para su manejo son lo más importante.6
Medicamentos
Antiinflamatorios no esteroideos, para reducir la inflamación y el dolor que están
asociados con esta enfermedad. El que suele resultar más eficaz es la indometacina.
Corticosteroides o medicamentos que suprimen el sistema inmune para controlar varios
síntomas, aunque en esta entidad no suelen ser muy eficaces.
Algunos médicos utilizan medicamentos citotóxicos (medicamentos que bloquean el
crecimiento de las células) en personas que no tienen una buena respuesta a los
corticosteroides o que dependen de dosis altas de los mismos. La sulfasalazina puede
ser beneficiosa para la artritis periférica, sin tener prácticamente efecto sobre la
afectación sobre el eje axial. 7, 8
El uso de terapia biológica con anti TNF-α, infliximab (Remicade®), etanercept
(Enbrel®), o adalimumab (Humira®), han demostrado mejoría en los síntomas de la
espondilitis anquilosante. 9
Cambios en el estilo de vida
Los ejercicios pueden mejorar la postura y la respiración. De igual manera, acostarse
sobre la espalda en la noche puede ayudar a mantener la postura normal y se
recomienda emplear dispositivos que ayuden con las actividades de la vida diaria.
Fisioterapia
Es un tema vital en que el paciente interviene en gran medida. Cuando se diagnostica
la espondilitis, al paciente debe ser tratado por un fisioterapeuta y aprender una rutina
de ejercicios que pueda hacer todos los días. 10
REFLEXIÓN:
 La Espondilitis Anquilopoyética o Anquilosante puede verse en edades más
tempranas de la vida, por lo que debemos sospecharla en cuadros recidivantes
de posible Sacrolumbalgia incluso en la prematura adolescencia.
INTERROGANTE:
 Si a pesar del uso precoz del tratamiento establecido y más utilizado hasta la
fecha con Indometacina a altas dosis así como de Azulfidina como terapia
modificadora no se logra evitar la evolución a la anquilosis (sobre todo de los
pacientes HLA-B27 positivos), ¿No sería adecuado instaurar el uso de agentes
inmunosupresores más potentes desde el inicio para el control de esta
enfermedad, al ser en estos casos su etiología meramente inmunológica?
Referencias bibliográficas
1. Wikipedia. Espondilitis anquilosante [artículo en Internet]. 2014. Disponible
en: http://es.wikipedia.org/wiki/Espondilitis_anquilosante Consultado 6
abril 2014.
2. Iglesias-Gamarra A, Quintoral G, Restrepo JF. Prehistoria, historia y arte de
la reumatología. Gota y espondilitis anquilopoyética. Rev. Colombiana
Reumatol. 2006; 13(2)
3. Iglesias-Gamarra A. Valle RO, Restrepo S JF. Historia de las
espondiloartropatías seronegativas. Rev. Colombiana Reumatol. 2004;
11(3):181-98.
4. Rivas M. Espondilitis anquilosante, verdugo de la espalda. 2007.
[monografía
en
Internet].
Disponible
en:
http://www.saludymedicina.com.mx/nota.asp?id=1675
5. Boos N, Aebi M. Spinal disorders fundamentals of diagnosis and treatment.
Cap. 38. Berlín: Springer. 2008. Pp. 1057-86.
6. Santos C A, Rivas H R, Fleites M E, Espondilitis Anquilopoyética Rev.
Cubana Ortop Traumatol 23 (2) Ciudad de la Habana jul.-dic. 2009
versión On-line ISSN 1561-3100.
7. Aguado Acín P. Lo que el clínico debe saber sobre los mecanismos de
conexión entre la inflamación y la formación de hueso. ¿Es suficiente el
bloqueo de la inflamación para prevenir la osificación? Reumatol Clin.2010;
6(S1):28–32.
8. Suárez M R, Martínez L. JP, Molinero R C, López C G, Prada H D, López M
AM, Lemagne P Y. Formación de hueso nuevo y espondilitis. Revista
Cubana de Reumatol. XIV (20). 2012 versión On-line ISSN: 1817-5996.
http://www.reumatología.sld.cu
9. El tratamiento temprano de espondilitis anquilosante ayuda a evitar la
discapacidad.
Disponible
en:
http://boletinaldia.sld.cu/aldia/
2012/10/05/el-tratamiento-temprano-de-la-espond...Fuente: Noticias de
Salud Fecha: Octubre/2012
10.Bocca P G. Rehabilitación en espondilitis anquilosante. Monografía. Rev.
Mex Med Fís Rehab. 2004; 16 (4):117-20.
ANEXOS:
1
2
Reconsulta 2007
3
4
Reconsultas 2012 y 2013