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Los lactantes y dentro de éstos los de menor edad y peso corporal, que padecen de cardiopatías
congénitas con flujo pulmonar aumentado y son sometidos a anestesia no cardiovascular, tienen un
gran riesgo anestésico.1-3
Es importante conocer que existe una variedad de defectos y de complicaciones asociadas a ellos,
que influyen significativamente en el manejo anestésico. La complejidad varía desde un paciente
con persistencia del conducto arterioso (PCA), pasando por los defectos septales hasta la ventana
aortopulmonar y el tronco común. Algunos pacientes pueden tener varios defectos, lo cual
aumenta el riesgo anestésico.4-6
La coartación de la aorta es responsable del 8 % de las cardiopatías congénitas de los niños y sigue
en orden de frecuencia a la comunicación interventricular y a la persistencia del conducto
arterioso.1 Se asocia frecuentemente a la persistencia del conducto arterioso y a otros defectos
anatómicos. La válvula aórtica es bicúspide en alrededor del 46 % de los casos. En más del 50 %
de los pacientes se presenta insuficiencia cardíaca durante las primeras semanas de vida, lo cual
aumenta el riesgo anestésico de forma considerable.1-3
El defecto de cojinetes endocárdicos o canal auriculoventricular común, consiste en defectos del
tabique auricular, ventricular y compartir una válvula común. Se establece entonces un importante
cortocircuito de derecha a izquierda, que sobrecarga la circulación pulmonar.1-3,6
Estos pacientes tienen un gran cortocircuito de izquierda a derecha y padecen de insuficiencia
cardíaca e hipertensión pulmonar. La mayoría de ellos están en régimen intensivo de diuréticos y
digitálicos, y necesitan algunos de ellos, de un apoyo farmacológico adicional con aminas
simpaticomiméticas.6
Esta cardiopatía se asocia frecuentemente al síndrome de Down. Estos niños tienen un mayor
riesgo anestésico por sus diferencias anatómicas y frecuente acceso venoso difícil.1,6
La ventana aortopulmonar es una malformación congénita del aparato cardiovascular, que consiste
en una comunicación entre la aorta y la arteria pulmonar inmediatamente por encima de las válvulas
sigmoideas aórticas.1-3
Las anomalías asociadas se presentan aproximadamente en el 50 % de los pacientes. Del 10 al 15 %,
la lesión puede acompañarse de la PCA. Otras malformaciones que se pueden observar en estos
casos son una comunicación interventricular (CIV), coartación de la aorta, y un cayado aórtico a la
derecha.1,2
La ventana aortopulmonar es generalmente un defecto de gran tamaño, por lo que se acompaña
frecuentemente de hipertensión arterial pulmonar y distintos grados de enfermedad vascular
pulmonar. Su fisiopatología es similar a la del ductus arterioso, pero casi siempre más grave, por lo
que los pacientes generalmente fallecen antes de los 2 años de edad a causa de la insuficiencia
cardíaca, hipertensión pulmonar o de endocarditis, si no reciben tratamiento quirúrgico.1-3
Las enfermedades asociadas que observamos con mayor frecuencia en los niños con cardiopatías
con flujo pulmonar aumentado son las infecciones respiratorias repetidas que provocan
hiperreactividad mantenida en las vías aéreas, desnutrición, insuficiencia cardíaca e hipertensión
pulmonar.1-6
En la premedicación se puede emplear una gran variedad de agentes y vías (oral, nasal,
intramuscular), con el objetivo de obtener la cooperación y sedación necesarias y mantener la
estabilidad hemodinámica.1-3
En nuestro medio se prefiere la premedicación intramuscular con ketalar y atropina, la cual
proporciona
a los 3 min, la sedación y analgesia necesarias para el inicio del monitoreo
invasivo.1,7
En los niños con antecedentes de insuficiencia cardíaca o hipertensión pulmonar, una dosis de 10 a
20 mg/kg de fentanyl constituye la mejor opción para la inducción de la anestesia.1-3,5,8
Los efectos cardiovasculares del fentanyl en dosis total de 30 a 75 mg/kg son mínimos. En algunos
niños pequeños con acceso venoso difícil, es necesario emplear halotano mediante máscara, para
dar inicio a la anestesia que luego de canalizada la primera vena se continúa por vía intravenosa.1,2
En los pacientes con defecto septal siempre existe el peligro de embolismo aéreo hacia la
circulación sistémica y especialmente hacia el cerebro, por lo que se deberá estar atentos a las
diferentes fuentes de émbolos, como es la manipulación de las llaves de 3 pasos y las infusiones
intravenosas.4,5
Muchos de estos pacientes han sido ya operados mediante diferentes técnicas quirúrgicas (cierre
del defecto con parche, etc.) y pueden asistir a un centro asistencial, donde no se realiza cirugía
cardiovascular.
Además de lo anterior existe una clasificación práctica adicional que consiste en: pacientes no
operados, pacientes con procedimientos paliativos y pacientes reconstruidos anatómicamente en
mayor o menor medida, mediante los procedimientos de reconstrucción definitiva.1-3
Dentro de la población anterior, existe un pequeño grupo de pacientes que están operados y se
mantienen asintomáticos sin tratamiento medico –operados de PCA, comunicación intraauricular
(CIA)–, un grupo importante con reserva cardiovascular disminuida y tratamiento continuo basado
en digitálicos y diuréticos (grandes defectos septales, ventana aortopulmonar, tronco común) y un
pequeño grupo con
operar.1-6,8,9
procedimientos paliativos (cerclaje de la arteria pulmonar) o están sin
Las operaciones no cardiovasculares en los enfermos que padecen o han sido
operados por padecer cardiopatías congénitas, deben realizarse si es posible, en hospitales de
primer nivel y el anestesiólogo responsable debe tener experiencia previa en anestesia
cardiovascular pediátrica o por lo menos acceso directo a consulta con un anestesiólogo
cardiovascular pediátrico. Porque cada día crece el número de estos pacientes, nosotros como
anestesiólogos, tendremos que enfrentarnos con mayor frecuencia al dilema de anestesiar a estos
enfermos de alto riesgo.1-3
Los factores más importantes que deciden en la selección de la técnica anestésica son la magnitud
del procedimiento quirúrgico actual y el grado de limitación cardiovascular provocado por la
cardiopatía congénita.1-3
Los pacientes con cardiopatías congénitas poseen una reserva cardiovascular disminuida que
empeora con el estrés quirúrgico, algo que debemos recordar cuando pacientes con cardiopatías
congénitas, se evalúan durante el
preoperatorio, antes de la realización de operaciones no
cardiovasculares. A todo lo anterior se suma el riesgo incrementado por la urgencia del
procedimiento quirúrgico. El presente trabajo esta dedicado al manejo perioperatorio del paciente
con cardiopatía congénita con flujo pulmonar aumentado.
Cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado:
Dentro de este grupo de cardiopatías se encuentran:1-3

PCA.

CIA.

CIV.

Canal auriculoventricular común (canal AV).

Ventana aortopulmonar.

Tronco común.
Existen cardiopatías complejas con cianosis y flujo pulmonar aumentado como sucede en la
transposición de los grandes vasos (TGV) y en el drenaje anómalo total de venas pulmonares
(DATVP). Por la complejidad, gravedad y alta mortalidad de ellas durante los primeros meses de
vida, se excluyen de esta revisión, porque casi siempre están ingresados en salas de cuidados
intensivos.
Valoración preoperatoria
Debe conocerse la mayor cantidad de detalles posible sobre la cardiopatía, el grado de repercusión
hemodinámica y sobre los posibles procedimientos quirúrgicos realizados con anterioridad.1-3
El estudio preoperatorio incluye hematócrito, creatinina, estudio de la coagulación, análisis de los
gases en sangre y ecocardiograma. Un estudio ecocardiográfico preoperatorio reciente es esencial
para determinar la anatomía actual y el patrón de flujo sanguíneo.1-3
Las manifestaciones de flujo pulmonar aumentado y de hipertensión pulmonar (HTP) incluyen un
aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar (RVP), obstrucción de las vías aéreas,
edema, intercambio inadecuado de los gases y alteraciones en la mecánica pulmonar. Existe una
gran variación en la presentación y manifestaciones clínicas.1-3,4-6
Entre los signos y síntomas más frecuentes asociados con la insuficiencia cardíaca tenemos:
a) Relacionados con la disminución de la perfusión sistémica:

Taquicardia.

Sudación.

Palidez o color cenizo.

Disminución del llene capilar, vasoconstricción.

Disminución de la diuresis.

Extremidades frías. Gradiente térmico.

Pulso alternante.
b) Relacionados con la congestión pulmonar:

Taquipnea

Tos.

Jadeo

Estertores.

Hipoxemia.

Disnea.
c) Relacionados con la congestión venosa sistémica:

Hepatomegalia

Distensión yugular.

Edema en las extremidades.

Edema facial.
Los pacientes con CIA tipo ostium secundum, no desarrollan habitualmente cambios irreversibles
de la vasculatura pulmonar hasta la adultez. Sin embargo, aquellos que padecen de grandes
defectos septales (CIV, canal AV), grandes ductus, ventana aortopulmonar y tronco común,
padecen de insuficiencia cardíaca desde los primeros meses de vida y deben operarse antes del
año para evitar el desarrollo de una enfermedad vascular pulmonar irreversible.4-6
El aumento del flujo pulmonar y el consecuente aumento del retorno hacia la aurícula izquierda
producen dilatación y aumento de esta, y ocasionan aumento de las presiones. El aumento de la
presión en la aurícula Izquierda (AI)
contribuye al aumento del
edema pulmonar y de la
resistencia vascular pulmonar.1,2
Los niños con
flujo pulmonar aumentado tienen frecuentemente una frecuencia respiratoria
aumentada, un volumen corriente disminuido y una resistencia aumentada en las vías aéreas.
Todo lo anterior contribuye de forma significativa al esfuerzo que deben realizar para respirar. La
disnea mantenida dificulta la alimentación y una gran mayoría padece de desnutrición.1-6
Las infecciones respiratorias son frecuentes durante la primera infancia y los niños que padecen de
insuficiencia cardíaca (IC) son aun más propensos al desarrollo de ellas.3
Cuando se habla de hiperreactividad de la vía aérea asociada a laringoespasmo o broncoespasmo,
pensamos inmediatamente en pacientes asmáticos y en aquellos que padecen de bronquitis crónica
y enfisema. Sin embargo, los pacientes con enfermedades infecciosas del tractus respiratorio y los
fumadores pasivos tienen una probabilidad mucho mayor de desarrollar esta complicación durante
la anestesia.
Para nadie es un secreto que los niños se deterioran significativamente cuando sufren
enfermedades respiratorias, y se ven obligados a mantener un tratamiento mantenido que puede
incluir antibióticos y broncodilatador. La reactividad bronquial aumenta considerablemente en
presencia de inflamación de la mucosa.
Numerosos estudios y la experiencia práctica acumulada durante muchos años, demuestran que los
niños con enfermedad del tractus respiratorio superior, tienen una alta incidencia de
complicaciones durante la anestesia, especialmente si se necesita intubar la tráquea. El niño con
enfermedad respiratoria alta tiene cinco5 veces más probabilidad de laringoespasmo, 10 veces
más de broncoespasmo y una alta probabilidad de desaturación.10 Es fácil comprender que el
riesgo es mucho mayor si esta asociado a un defecto congénito del corazón.
Las operaciones electivas deben posponerse y los procedimientos de urgencia llevarse a cabo solo
cuando estemos seguros que se han tomado todas las medidas para disminuir la incidencia de
complicaciones. En general, se considera prudente esperar 2 semanas en los niños que han tenido
catarro común antes de programarlos de nuevo para el salón. Si el niño presenta secreción nasal
purulenta, no hay dudas que siempre debe ser suspendido y esperar con calma a que la mucosa
vuelva a la normalidad.
A los defectos congénitos del corazón pueden asociarse otras anomalías congénitas que influyen
en el manejo anestésico. Por ejemplo, alrededor del 40 % de los niños que nacen con trisomía 21
(síndrome de Down) padecen de insuficiencia cardíaca y tienen un defecto septal asociado (CIV
o canal AV). Las anomalías inmunológicas están presentes en muchos de estos niños.1-3
La presencia de arritmias añade un riesgo adicional. Cuando se presentan después de operaciones
cardiovasculares, reflejan una operación inadecuada o defectos residuales, que pueden provocar
una disfunción miocárdica progresiva. Es muy importante preoxigenar bien a estos pacientes
antes de la inducción anestésica y valorar la repercusión de la arritmia sobre el gasto cardiaco.1-3
El conocimiento de todo lo anterior permite al anestesiólogo prevenir y tratar precozmente las
complicaciones y realizar un mejor manejo de estos pacientes
Premedicación
Pueden emplearse las vías oral, intramuscular o intravenosa. La vía oral tiene la ventaja adicional
de eliminar la ansiedad asociada con el pinchazo.3 Frecuentemente la utilizamos 1 ó 2 horas antes
del traslado para la sala de premedicación. Una dosis oral de midazolam a razón de 0,2 - 0,5 mg/kg
de peso corporal es de gran utilidad.
En nuestro servicio de anestesia cardiovascular, el empleo de ketalar asociado a la atropina en
dosis de 3 a 5 mg/kg y 0,02 mg/kg, respectivamente, por vía intramuscular, nos aporta una
analgesia intensa después de 3 a 5 min de la administración y nos permite el inicio del monitoreo
invasivo en los niños.1,2,7 (tabla).
Tabla
La premedicación debe ajustarse de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, función
respiratoria y otros problemas asociados.1,3 Desde la llegada a la sala de preoperatorio deben
vigilarse el electrocardiograma (ECG), la saturometría y la presión arterial no invasiva. Las vías
venosas son de extrema importancia. Es necesario canalizar 2 venas periféricas con cánulas
plásticas de grueso calibre y un catéter central de 2 ó 3 vías para el monitoreo de la presión venosa
central, administración de inotrópicos, volumen y fármacos de reanimación. En estos pacientes se
necesitan habitualmente 2 ó 3 bombas de infusión continua.
Inducción y mantenimiento de la anestesia
El objetivo fundamental de la anestesia es mantener el gasto cardíaco, una correcta oxigenación a
los tejidos y evitar la crisis de hipertensión pulmonar.1-3 La estrategia para lograr lo anterior
consiste en mantener la presión arterial y el gasto cardíaco, disminuir la presión en la arteria
pulmonar, garantizar un nivel adecuado de anestesia y evitar los agentes desencadenantes de las
crisis de hipertensión pulmonar (HTP).
Si durante la inducción o inmediatamente después de esta, se observa inestabilidad hemodinámica,
debemos incrementar la concentración de oxígeno inspirado, valorar la administración de volumen
y apoyar farmacológicamente (dobutamina: 5 -10 µg/kg/min o dopamina en dosis inferior a los 9
µg/kg/min) para aumentar el gasto cardíaco.1-3,4-5
Todos los agentes y técnicas anestésicas poseen complicaciones y efectos secundarios que deben
tenerse en cuenta en el momento de seleccionar uno u otro agente. La anestesia con narcóticos
goza de gran popularidad, por la estabilidad hemodinámica que se observa durante esta.1-3 Sin
embargo, el uso de narcóticos en grandes dosis (100 mg/kg), sin otros fármacos, tiene un efecto
variable sobre la supresión de la respuesta al estrés. Por lo tanto, se recomienda el uso de una
técnica balanceada con narcóticos (20-50 mcg/kg), benzodiacepinas y halogenados en pequeñas
concentraciones.11,12
Todos los agentes inhalatorios poseen efectos cardiovasculares que incluyen depresión de la
contractilidad miocárdica y disminución de la poscarga.1-3
En los pacientes con inestabilidad hemodinámica y reserva cardiovascular disminuida, la
inducción puede llevarse a cabo con diferentes agentes anestésicos como el ketalar o el fentanyl
(10-15 mcg/kg) asociados a relajantes musculares no despolarizantes. Antes de seleccionar los
anestésicos y los relajantes musculares debemos siempre tener presente los efectos hemodinámicos
de ellos.
El mantenimiento se lleva a cabo con fentanyl (50-100 mcg/kg) que podemos asociar a
benzodiacepinas (midazolam). Puede utilizarse una dosis menor de fentanyl asociada a un liquido
volátil (Isoflurano) sí el paciente esta estable hemodinámicamente.1-3, 4,5 En los niños mayores de
un año, con estabilidad hemodinámica, puede utilizarse una técnica balanceada que incluye al
propofol (100 µg/kg/min) asociado al fentanyl (10 µg/kg/hora) y relajantes no despolarizantes de
duración intermedia como el atracurio o el vecuronio, lo cual permite valorar la extubación precoz
en las primeras 4 - 6 horas después de la llegada a la sala de terapia intensiva posoperatoria.13
El monitoreo transoperatorio debe incluir: electrocardiograma, saturometría, capnografía,
temperatura (central y distal) , presión arterial no invasiva (presión arterial invasiva y PVC en los
pacientes inestables hemodinámicamente o sometidos a operaciones de envergadura) y diuresis.
La anestesia, al igual que la manipulación quirúrgica, afecta el estado hemodinámico de los
pacientes con cardiopatías congénitas. Los efectos depresores de los agentes anestésicos afectan la
contractilidad de ambos ventrículos y la posibilidad de incrementar el gasto cardíaco.
En los pacientes con cardiopatías con flujo pulmonar aumentado el manejo anestésico está
encaminado a evitar el aumento de la presión en la arteria pulmonar, la disminución de la presión
arterial y del gasto cardíaco.1,2
Los factores que aumentan la resistencia vascular pulmonar (RVP) son los siguientes:1-3
 Hipoxia.
 Hipercapnia.
 Acidosis.
 Aumento de la presión de insuflación.
 Atelectasia.
 Aspiración y estimulación de la tráquea.
 Estimulación simpática.
 Hematocrito alto.
Factores que disminuyen la RVP:
 Oxígeno.
 Hipocapnia.
 Alcalosis.
 Capacidad funcional residual normal.
 Bloqueo de la actividad simpática.
 Vasodilatadores.
La mayoría de estos pacientes necesitan apoyo farmacológico, frecuentemente con dobutamina (510 µg/kg/min) o dopamina en dosis de 3 a 9 mcg/kg/min, para mantener un gasto cardíaco y
presión arterial aceptable.1,3,4,5 Generalmente los anestesiólogos asociamos nitroglicerina en
infusión continua en dosis promedio de 1 a 2 mcg/kg/min para mantener las coronarias dilatadas,
disminuir la precarga y la presión en la arteria pulmonar.4,5
La asociación de insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar y desnutrición en un lactante
constituyen un riesgo anestésico muy alto. Es a nuestro juicio la situación más difícil, dentro de
este grupo. El manejo anestésico de estos pequeños lactantes es similar al utilizado en la anestesia
de los recién nacidos con otras lesiones cardíacas complejas.
Los pacientes muy graves necesitan frecuentemente inotrópicos desde el preoperatorio. Algunos
anestesiólogos no utilizan premedicación en los menores de 6 meses, pero nosotros preferimos
emplear una premedicación con agentes que nos garanticen una analgesia profunda y faciliten el
inicio del monitoreo invasivo en todos los niños. Consideramos que las técnicas invasivas
utilizadas en el paciente de alto riesgo provocan dolor y sufrimiento desde edades muy tempranas
y nuestra tarea es tratar de aliviarlo, si no es posible evitarlo totalmente. En nuestro medio la
combinación del ketalar más atropina por vía intramuscular ha dado buenos resultado en el manejo
de los lactantes con cardiopatías complejas.4-7
El monitoreo necesario en estos pacientes consiste en: ECG (derivación D II), frecuencia cardíaca,
presión arterial invasiva, presión venosa central (PVC), saturometría transcutánea, capnografía
(preferimos el método side-stream), diuresis, temperaturas rectal o nasal (una temperatura central)
y distal y el análisis periódico de los gases en sangre, el hematócrito, los electrólitos y el lactato.
En el niño los niveles de lactato sérico están normalmente por debajo de los 1,5 mmol/L. Un
aumento en la concentración de lactato en sangre significa que las células están sufriendo una falta
de suministro de oxígeno. Se conoce que una concentración entre 2 - 4 debe alertarnos sobre hipo
perfusión hística y que niveles mayores a los 4 mmol/L tienen un pronóstico muy reservado (alta
mortalidad posoperatoria). Es importante conocer que los pacientes pueden aumentar sus niveles
séricos, antes de desarrollar
signos evidentes de deterioro hemodinámico. La vigilancia del
lactato, es por lo tanto, una parte importante en la evaluación del cardiópata programado para
operaciones no cardiovasculares.
Utilizamos la medición de la presión arterial no invasiva (NIBP) hasta que se cateteriza la arteria
radial. Después de la inducción de la anestesia con fentanyl en dosis promedio de 10 a 20 µg/kg y
de relajarse con agentes no despolarizantes (atracurio, rocuronio, vecuronio ), se intuba la tráquea
por vía nasal y se acoplan al respirador mecánico.4-6,14
Cateterizamos habitualmente el sistema venoso profundo con 1 ó 2 catéteres de doble o triple luz a
través de la vena yugular interna.15 La distancia a que se introduce el catéter la calculamos según
la edad y el peso corporal, para corresponder entre 5 y 6 cm a los lactantes menores de 1 año y
peso menor a los 5 kg. Estas vías nos permiten además de monitorear la PVC, administrar los
diferentes fármacos necesarios para el mantenimiento de la anestesia, las infusiones continuas de
vasodilatadores (nitroglicerina, regitina) e inotrópicos (en ocasiones es necesario emplear 2 ó 3 de
ellos), las infusiones continuas de narcóticos y relajantes, los fármacos de reanimación y el
volumen necesario: hidratación en bomba de infusión a razón de 5 cc/kg/hora, como promedio,
transfusión de sangre y derivados.
En conclusión podemos decir que es necesario enfatizar que los pacientes con cardiopatías
congénitas, presentan habitualmente múltiples alteraciones anatómicas y de la fisiología
cardiovascular con repercusión en diferentes órganos y sistemas, de modo que, la evaluación
preoperatoria, incluidas las investigaciones no invasivas, debe ser realizadas por cardiólogos
experimentados y cuando se programan para procedimientos quirúrgicos los pacientes deben ser
remitidos para un centro con experiencia en el manejo de los enfermos con cardiopatías
congénitas.
TABLA. Medicamentos y dosis más utilizadas en la premedicación.
Fármaco
Dosis
vía
Administrado antes
de la inducción (min).
Mg / kg
Diazepam
0.2 mg/kg (max. 10)
Oral
30 a 60
Atropina
0.04 mg/kg (max. 0,5)
Oral
30 a 60
0.02 mg/kg (max. 0,5)
IM
15 a 20 µg/kg
Oral
10 a 20
Oral
20 a 30
0,1 a 0,2 mg/kg
IM
10
0,2 a 0,3 mg/kg
Nasal
10
Morfina
0,1 mg/kg (max. 10)
IM
10
Ketalar
3 a 5 mg/kg
IM
10
Fentanyl
Midazolam
0,5 mg/kg (max. 10 mg)
30