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ENFERMERIA en CUIDADOS CRITICOS
PAE A PCTES CON HSA
Introducción:
La hemorragia subaracnoidea constituye el 5-10% de los accidentes vásculo-cerebrales,
siendo la causa más frecuente de esta los aneurismas saculares. Está demostrado que
aproximadamente un 5% de la población presenta aneurismas y la incidencia anual de HSA
es de aproximadamente 4:100.000 casos al año.
Se trata de un sangrado en el espacio subaracnoideo por debajo de la membrana aracnoides
(meninge media) y por encima de la piamadre (meninges externas al cerebro). El paciente
suele tener cefalea grave. Otros indicadores generales incluyen vómitos, intranquilidad,
convulsiones y pérdida de conciencia.
El personal de enfermería que cuida al paciente con trastornos neurológicos, debe tener una
apreciación de las funciones complejas del sistema nervioso, desarrollar actividades de
evaluación, comprender y sensibilizarse a la ansiedad y temor que experimentan el paciente
y su familia. Las consecuencias pueden ser devastadoras, se estima que la mortalidad es
superior al 10% y el 50% presentan déficits neurológicos. De ahí la importancia del trabajo
enfermero en establecer una serie de cuidados encaminados a la prevención, detección y
rehabilitación de las secuelas.
Este artículo, que presenta un plan de cuidados estandarizado para pacientes con HSA,
contiene los diagnósticos enfermeros más frecuentes yu las complicaciones potenciales
que se pueden presentar, incluye asimismo información sobre un un procedimiento muy
actual para el tratamiento de esta patología, basado en la radiología intervencionista, la
embolización
El plan de cuidados va dirigido al paciente con diagnóstico de HSA por rotura aneurismática
y abarca desde su infgreso en la unidad de hospitalización hasta el alta o derivación a otro
centro o unidad (cuidados intensivos o centros de rehabilitación).
Se hace indispensable una eficaz recolección de datos mediante entrevista clínica (enfermo
y familia) y datos de la anamnesis médica. En nuestro hospital utilizamos un método de
recogida de información basado en los once patrones de salud de M. Gordon.
Para la elaboración del plan de cuidados, se ha utilizado la taxonomía diagnóstica de la
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Se proponen diagnósticos
enfermeros y problemas interdisciplinares obtenidos a partir de la publicaciones científicas
contenidas en la bibliografía y de la experiencia del equipo.
La ausencia de planes de cuidados enfermeros estandarizados, puede suponer el riesgo de
que las enfermeras ignoren la valoración del paciente y consideren que el conocimiento del
diagnóstico médico es suficiente para la planificación de los cuidados integrales.
DIAGNÓSTICO
RESULTADOS ESPERADOS
Riesgo de estreñimiento.
El paciente mantendrá
patrón
habitual
eliminación.
Factores relacionados:



CUIDADOS ENFERMEROS
su Obtenga información sobre el patrón de
de eliminación habitual del paciente.
Averigüe si existen hábitos inductores y
Las deposiciones se llevarán facilite su continuidad si no existe
Ausencia de actividad
a cabo sin realizar esfuerzo.
contraindicación.
física
(reposo
recomendado o forzado
por
su
estado El paciente será capaz de Proporcione una dieta rica en fibra (per os o
describir los métodos para por SNG).
neurológico)
estreñimiento
Cambio en los hábitos prevenir el
antes del regreso a su Promueva una ingesta mínima de 2-3 litros
alimenticios.
de agua al día (en ausencia de patología
Sensación de falta de domicilio.
renal, hepática o cardíaca).
intimidad.
Si se sospecha la presencia de fecalomas,
realice un tacto rectal, intentando romperlo
y extraer los fragmentos. Procure siempre
una buena lubricación rectal antes del
proceso.
Instruya al paciente en la conveniencia de
unas heces fluidas para evitar aumento de
presión
intraabdominal
durante
la
defecación y anímele a que comunique
cualquier cambio al respecto.
Informe
al
médico
y
administración terapéutica
cuando sea necesario.
solicite
la
de laxantes
El paciente participará en la Valore la intensidad del dolor pidiéndole al
valoración del dolor.
paciente que lo califique de 0 (ausencia de
dolor) a 10 (dolor máximo).
Factores relacionados:
Manifestará conocer la causa
del dolor e identificará las Favorezca el descanso y relajación mediante
 Sangrado
en
espacio
medidas
analgésicas un ambiente tranquilo. Restrinja las visitas.
subaracnoideo e irritación
empleadas.
Reduzca al máximo la estimulación sonora y
meníngea.
sensorial. Mantenga la habitación con baja
Manifestará disminución de iluminación o semipenumbra. Evite las luces
la intensidad del dolor tras la intensas.
aplicación
de
medidas
analgésicas.
Trasmita al paciente que acepta sus
manifestaciones de dolor.
Dolor agudo (cefalea)
Valore la presencia de factores que pueden
disminuir la tolerancia al dolor (ansiedad,
temor, desconocimiento) y si es posible,
actúe sobre ellos.
Administre con puntualidad los fármacos
analgésicos. Cuanto más intenso es el dolor,
más difícil es de controlar. Compruebe si
persiste el dolor entre las pautas analgésicas.
Registre la localización e irradiación, tipo e
intensidad, signos y síntomas asociados y
factores que lo agravan.
Alteración
del
bienestar en relación a
nauseas y vómitos.
El paciente conocerá Instruya al paciente a que realice respiraciones profundas y movimientos de degluc
las causas por las para reducir el efecto nauseoso.
que se producen este
Explique al paciente que es posible que el vómito aparezca sin una sensación nauseo
tipo de vómitos.
previa.
Factores relacionados:

Sangrado
espacio
subaracnoideo.
Manifestará sentirse Instruya al paciente a movilizarse con lentitud, evitando los cambios de post
cómodo
tras
la bruscos, en especial tras las ingestas.
en aplicación
de
las
medidas de apoyo.
Explíquele que durante el vómito debe lateralizar la cabeza y cuerpo si es posible.
Proporciónele al paciente y familia material para asegurar la higiene inmediata tras ca
episodio: enjuages bucales, camisón y ropa de cama).
En el caso de que el paciente presentara vómitos de repetición, suspenda la ingesta.
El paciente mantendrá la Mantenga el cabezal de la cama elevado 30 º para redu
permeabilidad de la vía la posibilidad de reflujo gastroesofágico.
aérea durante todo su
Factores relacionados:
proceso.
En el caso del paciente inconsciente, asegure que
cabeza permanece lateralizada durante el episodio
 vómitos secundarios a la
vómito. En el caso del paciente consciente, instrúyale
patología.
que se coloque en decúbito lateral.
 dificultad para cambiar de
postura en caso de que
Mantenga un equipo de aspiración completo
estos se produzcan.
comprobado junto a la cabecera del paciente.
Riesgo de aspiración.
Evite las maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta.
Analice el estado de alerta del paciente y suprima
ingesta en caso de observar afectación de la deglución
Incapacidad
autocuidado.
para
el El paciente mantendrá la Proporcione los cuidados de suplencia y ayu
Factores relacionados:


grado
de
afectación
neurológica
restricción de la movilidad
piel limpia y seca.
Mantendrá
óptima.
una
necesarios en cada caso.
higiene
impuesta secundaria
riesgo de resangrado.
al
COMPLICACIONES POTENCIALES:
Son aquellas situaciones en las que el personal de enfermería controla la situación del
paciente para detectar la aparición de complicaciones derivadas de su estado de salud y
proceso patológico y maneja los sucesos con actuaciones prescritas por el médico.
COMPLICACIÓN POTENCIAL



Resangrado
Hidrocefalia
Aumento de Presión
Intracraneal (PIC)
ACTUACIÓN ENFERMERA
Controle y evalúe el nivel de conciencia cada 4 horas.
o
o
o
o
Utilice la escala de coma de Glasgow para valorar la
evolución neurológica.
Valore el estado cognitivo, la aparición de estados
de confusión y estados de agitación.
Notifique al neurocirujano cualquier cambio en su
estado basal.
Identifique la aparición de cualquier patrón
respiratorio anómalo.
Examine el estado de las pupilas cada 4 horas.
o
o
o
Valore la reactibilidad pupilar comparando entre
ambas.
Valore la simetría de ambas pupilas.
De aviso inmediato en caso de aparición de
anisocoria y/o disminución de la reactibilidad
pupilar.
Controle la frecuencia cardíaca y tensión arterial por turno.
o
La detección de bradicardia en presencia de
hipertensión arterial, es un signo intermedio de
aumento de la presión intracraneal.
Establezca las maniobras estandarizadas en su unidad para
controlar el aumento de la PIC.
o
o
o
o
o
Mantenga el cabezal elevado entre 30-45º.
Evite las maniobras de valsalva (defecación forzada,
tos, vómitos).
Reduzca al mínimo la sobreestimulación sensorial.
Evitar la flexión extrema de la cadera o el decúbito
prono.
Mantenga el cuello y cabeza bien alineados,
evitando la flexión para favorecer el retorno venoso.
Crisis convulsivas.
Evite que el paciente se lesione.
o
o
Retire objetos lesivos, no utilice termómetros de
mercurio.
Coloque barreras acolchadas en la cama.
Mantenga la vía aérea permeable.
o
Coloque un guedel en cuanto le sea posible al inicio
de la crisis.
Administre la medicación prescrita para atajar la crisis.
Protocolos relacionados:
- Protocolo de enfermería ante el paciente con crisis convulsiva.
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.
EMBOLIZACIÓN:
Como se ha explicado anteriormente, la causa más frecuente de aparición de HSA es el
sangrado por rotura de un aneurisma. Actualmente en muchos casos, la oclusión del mismo
es posible mediante la intervención neurorradiológica, evitando la craneotomía.
Mediante la embolización se intenta ocluir el aneurisma intracerebral, accediendo desde el
interior del sistema arterial e introduciendo en su interior uno o varios coils (espiras
metálicas biocompatibles) hasta conseguir la máxima oclusión posible.
Se realiza mediante punción en la arteria femoral e introducción de un catéter hasta la base
del cuello. A través de este catéter se introduce un segundo de calibre más reducido
llamado microcatéter. Con este último se accede hasta el aneurisma y se procede al intento
de oclusión mediante la inserción de coils.
La intervención se realiza bajo anestesia general. La duración aproximada es de 2-3 horas
en ausencia de complicaciones y tras la misma se traslada al paciente al servicio de
Cuidados Intensivos o a la unidad de Reanimación para su control durante, al menos, 24 h.
Complicaciones posibles:



Debido al medio de contraste:
o Náuseas, picores o lesiones en la piel.
o Raramente graves como problemas renales o respiratorios.
o Excepcionalmente la muerte (1:100.000)
Debidos a la misma hemorragia:
o Infarto cerebral (vasoespasmo)
o Dilatación de los ventrículos.
o Resangrado aneurismático.
Debidos a la técnica:
o Formación de un coágulo en el vaso responsable.
o Vasoespasmo del vaso.
o Perforación del aneurisma.
o Salida de los coils.
TRABAJO PRACTICO GRUPAL
CONSIGNA: completar con cuidados enfermeros
DIAGNÓSTICO
RESULTADOS ESPERADOS
Riesgo de estreñimiento.
El paciente mantendrá su
patrón
habitual
de
eliminación.
Factores relacionados:



Ausencia de actividad
física
(reposo
recomendado o forzado
por
su
estado
neurológico)
Cambio en los hábitos
alimenticios.
Sensación de falta de
intimidad.
Dolor agudo (cefalea)
Las deposiciones se llevarán
a cabo sin realizar esfuerzo.
El paciente será capaz de
describir los métodos para
prevenir el estreñimiento
antes del regreso a su
domicilio.
El paciente participará en la .
valoración del dolor.
Factores relacionados:

CUIDADOS ENFERMEROS
Manifestará conocer la causa
del dolor e identificará las
Sangrado
en
espacio
medidas
analgésicas
subaracnoideo e irritación
empleadas.
meníngea.
Manifestará disminución de
la intensidad del dolor tras la
aplicación
de
medidas
analgésicas.
Alteración del bienestar en El paciente conocerá las
relación
a
nauseas
y causas por las que se
producen este tipo de
vómitos.
vómitos.
Factores relacionados:

Sangrado
en
subaracnoideo.
Manifestará
sentirse
cómodo tras la aplicación
espacio de las medidas de apoyo.
El paciente mantendrá la
permeabilidad de la vía
aérea durante todo su
proceso.
Riesgo de aspiración.
Factores relacionados:


vómitos secundarios a la
patología.
dificultad para cambiar de
postura en caso de que
estos se produzcan.
.
Incapacidad
autocuidado.
para
el El paciente mantendrá la
Factores relacionados:


grado
de
afectación
neurológica
restricción de la movilidad
impuesta secundaria al
riesgo de resangrado.
piel limpia y seca.
Mantendrá
óptima.
una
higiene
COMPLICACIONES POTENCIALES:
Son aquellas situaciones en las que el personal de enfermería controla la situación del
paciente para detectar la aparición de complicaciones derivadas de su estado de salud y
proceso patológico y maneja los sucesos con actuaciones prescritas por el médico.
COMPLICACIÓN POTENCIAL



Resangrado
Hidrocefalia
Aumento de Presión
Intracraneal (PIC)
ACTUACIÓN ENFERMERA
Controle y evalúe el nivel de conciencia cada 4 horas.
o
o
o
o
Utilice la escala de coma de Glasgow para valorar la
evolución neurológica.
Valore el estado cognitivo, la aparición de estados
de confusión y estados de agitación.
Notifique al neurocirujano cualquier cambio en su
estado basal.
Identifique la aparición de cualquier patrón
respiratorio anómalo.
Examine el estado de las pupilas cada 4 horas.
o
o
o
Valore la reactibilidad pupilar comparando entre
ambas.
Valore la simetría de ambas pupilas.
De aviso inmediato en caso de aparición de
anisocoria y/o disminución de la reactibilidad
pupilar.
Controle la frecuencia cardíaca y tensión arterial por turno.
o
La detección de bradicardia en presencia de
hipertensión arterial, es un signo intermedio de
aumento de la presión intracraneal.
Establezca las maniobras estandarizadas en su unidad para
controlar el aumento de la PIC.
o
o
o
o
o
Crisis convulsivas.
Mantenga el cabezal elevado entre 30-45º.
Evite las maniobras de valsalva (defecación forzada,
tos, vómitos).
Reduzca al mínimo la sobreestimulación sensorial.
Evitar la flexión extrema de la cadera o el decúbito
prono.
Mantenga el cuello y cabeza bien alineados,
evitando la flexión para favorecer el retorno venoso.
Evite que el paciente se lesione.
o
Retire objetos lesivos, no utilice termómetros de
mercurio.
o
Coloque barreras acolchadas en la cama.
Mantenga la vía aérea permeable.
o
Coloque un guedel en cuanto le sea posible al inicio
de la crisis.
Administre la medicación prescrita para atajar la crisis.
Protocolos relacionados:
- Protocolo de enfermería ante el paciente con crisis convulsiva.
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.
EMBOLIZACIÓN:
Como se ha explicado anteriormente, la causa más frecuente de aparición de HSA es el
sangrado por rotura de un aneurisma. Actualmente en muchos casos, la oclusión del mismo
es posible mediante la intervención neurorradiológica, evitando la craneotomía.
Mediante la embolización se intenta ocluir el aneurisma intracerebral, accediendo desde el
interior del sistema arterial e introduciendo en su interior uno o varios coils (espiras
metálicas biocompatibles) hasta conseguir la máxima oclusión posible.
Se realiza mediante punción en la arteria femoral e introducción de un catéter hasta la base
del cuello. A través de este catéter se introduce un segundo de calibre más reducido
llamado microcatéter. Con este último se accede hasta el aneurisma y se procede al intento
de oclusión mediante la inserción de coils.
La intervención se realiza bajo anestesia general. La duración aproximada es de 2-3 horas
en ausencia de complicaciones y tras la misma se traslada al paciente al servicio de
Cuidados Intensivos o a la unidad de Reanimación para su control durante, al menos, 24 h.
Complicaciones posibles:



Debido al medio de contraste:
o Náuseas, picores o lesiones en la piel.
o Raramente graves como problemas renales o respiratorios.
o Excepcionalmente la muerte (1:100.000)
Debidos a la misma hemorragia:
o Infarto cerebral (vasoespasmo)
o Dilatación de los ventrículos.
o Resangrado aneurismático.
Debidos a la técnica:
o Formación de un coágulo en el vaso responsable.
o Vasoespasmo del vaso.
o Perforación del aneurisma.
o Salida de los coils.