Download plan de cuidados de enfermera al paciente con hemorragia

Plan de Cuidados de Enfermería al Paciente con Hemorragia
Subaracnoidea
Autores:
Jesús Hernández Hernández *
Soledad Gallardo Bonet **
*Enfermero Servicio Neurocirugía. Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca.
** Supervisora Servicio Neurocirugía. Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca
Palabras clave:
Hemorragia subaracnoidea, aneurisma, enfermería, plan de cuidados.
Introducción:
La hemorragia subaracnoidea constituye el 5-10% de los accidentes vásculo-cerebrales, siendo la
causa más frecuente de esta los aneurismas saculares. Está demostrado que aproximadamente
un 5% de la población presenta aneurismas y la incidencia anual de HSA es de aproximadamente
4:100.000 casos al año.
Se trata de un sangrado en el espacio subaracnoideo por debajo de la membrana aracnoides
(meninge media) y por encima de la piamadre (meninges externas al cerebro). El paciente suele
tener cefalea grave. Otros indicadores generales incluyen vómitos, intranquilidad, convulsiones y
pérdida de conciencia.
El personal de enfermería que cuida al paciente con trastornos neurológicos, debe tener una
apreciación de las funciones complejas del sistema nervioso, desarrollar actividades de
evaluación, comprender y sensibilizarse a la ansiedad y temor que experimentan el paciente y su
familia. Las consecuencias pueden ser devastadoras, se estima que la mortalidad es superior al
10% y el 50% presentan déficits neurológicos. De ahí la importancia del trabajo enfermero en
establecer una serie de cuidados encaminados a la prevención, detección y rehabilitación de las
secuelas.
Este artículo, que presenta un plan de cuidados estandarizado para pacientes con HSA, contiene
los diagnósticos enfermeros más frecuentes yu las complicaciones potenciales que se pueden
presentar, incluye asimismo información sobre un un procedimiento muy actual para el
tratamiento de esta patología, basado en la radiología intervencionista, la embolización.
El plan de cuidados va dirigido al paciente con diagnóstico de HSA por rotura aneurismática y
abarca desde su infgreso en la unidad de hospitalización hasta el alta o derivación a otro centro o
unidad (cuidados intensivos o centros de rehabilitación).
Se hace indispensable una eficaz recolección de datos mediante entrevista clínica (enfermo y
familia) y datos de la anamnesis médica. En nuestro hospital utilizamos un método de recogida de
información basado en los once patrones de salud de M. Gordon.
Para la elaboración del plan de cuidados, se ha utilizado la taxonomía diagnóstica de la NANDA
(North American Nursing Diagnosis Association). Se proponen diagnósticos enfermeros y
problemas interdisciplinares obtenidos a partir de la publicaciones científicas contenidas en la
bibliografía y de la experiencia del equipo.
Este plan de cuidados se complementa con los siguientes, también normalizados en nuestro
hospital:
• Plan de acogida al adulto hospitalizado.
• Protocolo de sondaje vesical.
• Protocolo de instauración de vía venosa.
• Plan de cuidados al paciente traqueostomizado.
• Plan de cuidados al paciente con nutrición enteral.
Finalmente, me gustaría acabar exponiendo que la ausencia de planes de cuidados enfermeros
estandarizados, puede suponer el riesgo de que las enfermeras ignoren la valoración del paciente
y consideren que el conocimiento del diagnóstico médico es suficiente para la planificación de
los cuidados integrales.
DIAGNÓSTICO
Riesgo de estreñimiento.
Factores relacionados:
• Ausencia de
actividad física
(reposo
recomendado o
forzado por su
estado
neurológico)
• Cambio en los
hábitos
alimenticios.
• Sensación de falta
de intimidad.
RESULTADOS ESPERADOS
El paciente mantendrá su patrón
habitual de eliminación.
Las deposiciones se llevarán a
cabo sin realizar esfuerzo.
El paciente será capaz de describir
los métodos para prevenir el
estreñimiento antes del regreso a
su domicilio.
CUIDADOS ENFERMEROS
Obtenga información sobre el patrón de
eliminación habitual del paciente.
Averigüe si existen hábitos inductores y
facilite su continuidad si no existe
contraindicación.
Proporcione una dieta rica en fibra (per
os o por SNG).
Promueva una ingesta mínima de 2-3
litros de agua al día (en ausencia de
patología renal, hepática o cardíaca).
Si se sospecha la presencia de
fecalomas, realice un tacto rectal,
intentando romperlo y extraer los
fragmentos. Procure siempre una buena
lubricación rectal antes del proceso.
Instruya al paciente en la conveniencia de
unas heces fluidas para evitar aumento
de presión intraabdominal durante la
defecación y anímele a que comunique
cualquier cambio al respecto.
Informe al médico y solicite la
administración terapéutica de laxantes
cuando sea necesario.
Dolor agudo (cefalea)
Factores relacionados:
• Sangrado en
espacio
subaracnoideo e
irritación
meníngea.
El paciente participará en la
valoración del dolor.
Manifestará conocer la causa del
dolor e identificará las medidas
analgésicas empleadas.
Manifestará disminución de la
intensidad del dolor tras la
aplicación de medidas analgésicas.
Valore la intensidad del dolor pidiéndole
al paciente que lo califique de 0 (ausencia
de dolor) a 10 (dolor máximo).
Favorezca el descanso y relajación
mediante un ambiente tranquilo. Restrinja
las visitas. Reduzca al máximo la
estimulación
sonora
y
sensorial.
Mantenga la habitación con baja
iluminación o semipenumbra. Evite las
luces intensas.
Trasmita al paciente que acepta sus
manifestaciones de dolor.
Valore la presencia de factores que
pueden disminuir la tolerancia al dolor
(ansiedad, temor, desconocimiento) y si
es posible, actúe sobre ellos.
Administre con puntualidad los fármacos
analgésicos. Cuanto más intenso es el
dolor, más difícil es de controlar.
Compruebe si persiste el dolor entre las
pautas analgésicas.
Registre la localización e irradiación, tipo
e intensidad, signos y síntomas
asociados y factores que lo agravan.
El paciente conocerá las causas
por las que se producen este tipo
de vómitos.
Manifestará sentirse cómodo tras la
aplicación de las medidas de
apoyo.
Instruya al paciente a que realice
respiraciones profundas y movimientos
de deglución para reducir el efecto
nauseoso.
Explique al paciente que es posible que
el vómito aparezca sin una sensación
nauseosa previa.
Instruya al paciente a movilizarse con
lentitud, evitando los cambios de postura
bruscos, en especial tras las ingestas.
Explíquele que durante el vómito debe
lateralizar la cabeza y cuerpo si es
posible.
Proporciónele al paciente y familia
material para asegurar la higiene
inmediata tras cada episodio: enjuages
bucales, camisón y ropa de cama).
En el caso de que el paciente presentara
vómitos de repetición, suspenda la
ingesta.
El
paciente
mantendrá
la
Riesgo de aspiración.
Factores relacionados:
permeabilidad de la vía aérea
durante todo su proceso.
• vómitos
secundarios a la
patología.
• dificultad para
cambiar de postura
en caso de que
estos se
produzcan.
Mantenga el cabezal de la cama elevado
30 º para reducir la posibilidad de reflujo
gastroesofágico.
En el caso del paciente inconsciente,
asegure que la cabeza permanece
lateralizada durante el episodio de
vómito. En el caso del paciente
consciente, instrúyale a que se coloque
en decúbito lateral.
Mantenga un equipo de aspiración
completo y comprobado junto a la
cabecera del paciente.
Evite las maniobras invasivas o bruscas
tras la ingesta.
Analice el estado de alerta del paciente y
suprima la ingesta en caso de observar
afectación de la deglución.
Alteración del bienestar en
relación a nauseas y
vómitos.
Factores relacionados:
• Sangrado en
espacio
subaracnoideo.
Incapacidad
para
el El paciente mantendrá la piel limpia Proporcione los cuidados de suplencia y
y seca.
ayuda necesarios en cada caso.
autocuidado.
Factores relacionados:
Mantendrá una higiene óptima.
• grado de
afectación
neurológica
• restricción de la
movilidad
impuesta
secundaria al
riesgo de
resangrado.
COMPLICACIONES POTENCIALES:
Son aquellas situaciones en las que el personal de enfermería controla la situación del paciente
para detectar la aparición de complicaciones derivadas de su estado de salud y proceso
patológico y maneja los sucesos con actuaciones prescritas por el médico.
COMPLICACIÓN POTENCIAL
ACTUACIÓN ENFERMERA
Controle y evalúe el nivel de conciencia cada 4 horas.
• Resangrado
• Utilice la escala de coma de Glasgow para valorar la
• Hidrocefalia
evolución neurológica.
• Aumento de Presión
• Valore el estado cognitivo, la aparición de estados de
Intracraneal (PIC)
confusión y estados de agitación.
• Notifique al neurocirujano cualquier cambio en su estado
basal.
• Identifique la aparición de cualquier patrón respiratorio
anómalo.
Examine el estado de las pupilas cada 4 horas.
• Valore la reactibilidad pupilar comparando entre ambas.
• Valore la simetría de ambas pupilas.
• De aviso inmediato en caso de aparición de anisocoria
y/o disminución de la reactibilidad pupilar.
Controle la frecuencia cardíaca y tensión arterial por turno.
• La detección de bradicardia en presencia de hipertensión
arterial, es un signo intermedio de aumento de la presión
intracraneal.
Establezca las maniobras estandarizadas en su unidad para controlar el
aumento de la PIC.
• Mantenga el cabezal elevado entre 30-45º.
• Evite las maniobras de valsalva (defecación forzada, tos,
vómitos).
• Reduzca al mínimo la sobreestimulación sensorial.
• Evitar la flexión extrema de la cadera o el decúbito prono.
• Mantenga el cuello y cabeza bien alineados, evitando la
flexión para favorecer el retorno venoso.
Crisis convulsivas.
Evite que el paciente se lesione.
• Retire objetos lesivos, no utilice termómetros de
mercurio.
• Coloque barreras acolchadas en la cama.
Mantenga la vía aérea permeable.
• Coloque un guedel en cuanto le sea posible al inicio de la
crisis.
Administre la medicación prescrita para atajar la crisis.
Protocolos relacionados:
- Protocolo de enfermería ante el paciente con crisis convulsiva. Hospital
Son Dureta. Palma de Mallorca.
EMBOLIZACIÓN:
Como se ha explicado anteriormente, la causa más frecuente de aparición de HSA es el sangrado
por rotura de un aneurisma. Actualmente en muchos casos, la oclusión del mismo es posible
mediante la intervención neurorradiológica, evitando la craneotomía.
Mediante la embolización se intenta ocluir el aneurisma intracerebral, accediendo desde el interior
del sistema arterial e introduciendo en su interior uno o varios coils (espiras metálicas
biocompatibles) hasta conseguir la máxima oclusión posible.
Se realiza mediante punción en la arteria femoral e introducción de un catéter hasta la base del
cuello. A través de este catéter se introduce un segundo de calibre más reducido llamado
microcatéter. Con este último se accede hasta el aneurisma y se procede al intento de oclusión
mediante la inserción de coils.
La intervención se realiza bajo anestesia general. La duración aproximada es de 2-3 horas en
ausencia de complicaciones y tras la misma se traslada al paciente al servicio de Cuidados
Intensivos o a la unidad de Reanimación para su control durante, al menos, 24 h.
Complicaciones posibles:
• Debido al medio de contraste:
• Náuseas, picores o lesiones en la piel.
• Raramente graves como problemas renales o respiratorios.
• Excepcionalmente la muerte (1:100.000)
• Debidos a la misma hemorragia:
• Infarto cerebral (vasoespasmo)
• Dilatación de los ventrículos.
• Resangrado aneurismático.
• Debidos a la técnica:
• Formación de un coágulo en el vaso responsable.
• Vasoespasmo del vaso.
• Perforación del aneurisma.
• Salida de los coils.
CRITERIOS PARA EL ALTA
Antes del alta, el paciente, la familia o ambos deberán:
• . Describir las restricciones de actividad en su domicilio.
• . Describir los cuidados de seguimiento necesarios: controles angiográficos cada 6 meses.
• . Reconocer los signos y síntomas de alarma.
• . Expresar las dudas y preocupaciones sobre el uso de la medicación.
• . Describir los hábitos necesarios de vida impuestos como parte del tratamiento: reposo
relativo, ausencia de estreñimiento, evitar elevar pesos, etc...