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MODIFICACION DE LAS VIAS AEREAS MEDIANTE CIRUGIA
ORTOGNATICA
Autor: C.M.F. Carlos Alberto Carrasco.
INTRODUCCION
Con la necesidad y gran interés acerca del estudio del sueño existen comentarios
escritos de Aristóteles, Galeno e Hipócrates. Sin embargo, se le ha dado bastante crédito
lo argumentado por William Shakespeare y a Charles Dickens los cuales han mostrado
interés en los trastornos del sueño. Por su parte Shakespeare como Sir Jhon Falstaff,
aportaron estudios sobre juegos mentales. Iniciando sus estudios cuando Henry IV
presentó una alteración en el sueño denominándola como “apnea”, pensando que dicha
estado era causado por el alcohol. Por su parte Elsewhere denomina a tal alteración
como parasomnia1.
Hoy en día el sueño y sus desordenes son el objeto de interesantes consideraciones en el
área científica, así como en investigaciones clínicas; considerando a este como una
parte fundamental de la existencia humana. Cabe destacar que el estudio de la
suspensión de la conciencia acompañado con periodos de sueño y la experiencia del
dormir y la inhabilidad de las funciones ha sido la fascinación de los filósofos y poetas
durante miles de años.
En términos modernos el sueño es visto como un estado de conciencia y del cuerpo
gobernado por el diencefalo y un sistema neuronal del cerebro, caracterizado por
perdidas reversibles e irreversibles; reduciendo la sensación de las funciones motoras
vinculadas con el medio ambiente, generando internamente ritmicidad, regulación
homeostática y una cualidad de restablecer y duplicar la información similar a un estado
de alerta en el momento de comer, beber o tomar medicamento. El manejo de la
fisiología y la psicología del sueño debe de realizarse con la importancia y seriedad que
merece, de no ser así abrumaría otras actividades 2
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Suele Haber obstrucción faríngea en pacientes con retognatia mandibular o aspecto
dolicofacial. Para lograr una evolución favorable mediante CPAP; está técnica debe de
aplicarse cada noche; por ello la propuesta quirúrgica es uan alternativa más a la terapia
con CPAP.
Las anormalidades craneofaciales en pacientes con síndrome de apnea
obstructiva durante el sueño son comunes. El examen cefalométrico realizado por
Conrad, Hochban, Brandenburg, Heitban y Meter en 1997, confirma que 40% de los
pacientes con este síndrome tiene alteraciones craneofaciales, caracterizadas por
retognatia mandibular y/ o una estructura ósea dolicofacial con estrechamiento faríngeo.
Suspensión del Hueso Hioides
Van de Graaf y colaboradores, así como Patton, refiere la importancia de a posición de
hueso hioides para el aumento o disminución del volumen de la vía respiratoria; por
esto Riley, Nelson, Powell Y Guilliminault han sugerido procedimientos quirúrgicos a
base de suspensión modificada de hueso hioides en combinación con una osteotomía
mandibular, logrando una evolución clínica significativa en pacientes con síndrome de
apnea obstructiva durante el sueño y obstrucción de la vía respiratoria a nivel de
hipofaringe.
La osteotomía mandibular, de forma cuadrangular, se realiza mediante un acceso
intrabucal; en el segmento osteotomizado se inserta el músculo geniogloso. Y mediante
fijación rígida se protuye, como lo muestra la Fig. 25. Esta técnica en manos inexpertas
presenta un riesgo de fractura mandibular alto, si se extiende la osteotomía hacia los
alveolos dentales. Aunado a esto se debe descartar u defecto óseo parodontal que
complique el procedimiento.
La suspensión del hueso hioides es un procedimiento realizado bajo anestesia
general, a través de un acceso extrabucal. La disección se realiza por debajo de la
musculatura suprahioidea; se aísla una porción de cuerpo del hueso hioides en la línea
media, y se diseca limpiamente el borde inferior del cuerpo. El residuo muscular
suprahioideo se deja intacto y una incisión subcutánea expone la hendidura y lámina
superior del cartílago tiroides. Se coloca sutura metálica (Ticron no. 1) a través de la
porción superior del cartílago tiroides y alrededor del hueso hioides como se muestra
en la figura 25.
El hioides es suspendido en sentido anteroinferior sobre el cartílago tiroides fijándolo, y
la reconstrucción del tejido es por planos colocando un drenaje pasivo.
Las complicaciones que pueden presentarse en este procedimiento son infección
agregada. Fractura mandibular, edema intenso de piso de boca, parestesia transitoria de
órganos dentarios anteriores inferiores y ocasionalmente es necesario tratamiento de
conductos en los mismos.
Estos autores concluyen en sus estudios que el procedimiento de suspensión de
hueso hioides y la osteotomía mandibular pueden dar mejoría clínica significativa en
pacientes con síndrome de apnea obstructiva durante el sueño y obstrucción de vías
respiratorias a nivel de hipofaringe.
Avance Maxilomandibular
En 1979, Kuo PC y colaboradores describieron una osteotomía de avance mandibular en
tres pacientes con síndrome de apnea obstructiva durante el sueño y más adelante, en
1983, Witgimg R y colaboradores dieron a conocer un avance maxilomandibular
simultáneo, para tratar trastornos repiratorios relacionados con el sueño. Riley y
colaboradores perfeccionaron un tratamiento quirúrgico para pacientes con dicho
síndrome, constituido por una osteotomía tanto de maxilar como de mandíbula; no
obstante en el mejoramiento del posoperatorio inmediato, no llevan seguimiento a largo
plazo en sus estudios.
El tratamiento quirúrgico maxilomandibular se ha establecido primordialmente
para corregir deficiencias maxilares y ahora se ha ofrecido a los pacientes con
somnolencia diurna excesiva, un índice de apnea-hipopnea (IAH) mayor de 20 eventos,
y algún problema craneofacial. Por otro lado es bien sabido que el avance mandibular
favorece el desplazamiento de la musculatura lingual y suprahioidea insertada en este
hueso, en tanto que el avance maxilar logra un efecto similar sobre el velo palatino y
musculatura velofaríngea.
Indicaciones
Se han propuesto tres indicaciones básicas para llevar a cabo un procedimiento
quirúrgico maxilomandibular.

Síntomas excesivos de somnolencia diurna.

Un índice de apnea-hipopnea mayor de 20 eventos/ hora.

Estrechamiento faríngeo a nivel de base de lengua con retognatia
mandibular.
Generalmente hay estrechamiento faríngeo junto con retrognatia mandibular y un patrón
de crecimiento dolicofacial.
Contraindicaciones
1. Pacientes con edad avanzada (70 años en adelante).
2. Obesidad excesiva o índice de masa corporal mayor de 30.
3. Morbimortalidad física y psiquiátrica alta.
4. Abuso de fármacos o alcohol.
5. Falta de comprensión del procedimiento.
Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva durante el sueño, programados para un
avance maxilomandibular, deben de usar CPAP nasal por lo menos 3 meses antes de la
intervención quirúrgica, no sólo para verificar el mejoramiento de las síntomas
presentes, sino para minimizar el riesgo transoperatorio, normalizando los cambios
cardiovasculares ocasionados por las apneas obstructivas.
Osteotomía Lefort I
En 1864, Cheever creó la técnica quirúrgica de osteotomía Lefort I como un método
para resecar una masa nasofaríngea en dos pacientes. En 1921, un cirujano Alemán,
herman Wassmund, en un esfuerzo inicial por corregir deformidades dentofaciales,
practicó una osteotomía maxilar. En Auxhausen (1934), un estudiante de Wasmund
movió el maxilar para la corrección de una deformidad dentofacial, en la cual se
apreciaba mordida abierta, pero no fue hasta el año de 1952, que un cirujano
estadounidense, Converse dio a conocer la osteotomía maxilar como tal. Más adelante
esta técnica la modificaron varios cirujanos
maxilofaciales, entre ellos Wilmar,
Obwegesser y Bell.
Los mayores cuidados que debe de tener un cirujano al realizar una osteotomía
Lefort I para avance maxilar es el sangrado transoperatorio, revascularización y
cicatrización del maxilar. Nelson y otros autores refieren una reducción considerable del
flujo sanguíneo inmediatamente después de la osteotomía, sin embargo el riesgo se
aumentó durante la fase postquirúrgica. Bell ha efectuado algunos estudios sobre
revascularización es está técnica y señala que el maxilar puede ser seccionado y
movilizado después de un osteotomía como el pedículo residual del tejido blando lo
permita. Los problema de necrósis ósea, dental, no unión o movilización de los
segmentos óseos es un hallazgo raro en la osteotomía Lefort I.
Antes del acto opoeratorio puede infiltrarse una solución diluida, (generalmente
xilocaína al 2% con adrenalina al 1:100 000) en los tejidos intrabucales. Los tejidos
blandos palatinos no debes ser infiltrados con vasoconstrictores. En combinación la
infiltración del vasopresor, la elevación de la cabeza en la mesa quirúrgica
aproximadamente 15° y una anestesia hipotensiva, medinate el control de la presión
sistólica (alrededor de 90 mmHg), la pérdida sanguínes total puede verse reducida de
modo considerable. Debe de disponerse de sangre cuando se usa este tipo de
intervenciones quirúrgicas, siendo un recurso adecuado un conglomerado globular
autólogo.
La incisión se realiza a nivel de la apófisis piramidal del malar, sobre el primer
molar, hsata la línea media hasta los incisivos superiores, dejando un pedículo de tejido
sin incidir en la región posterior para favorecer el riego sanguíneo. No es recomienda
electrocauterio para hacer la incisión, debido a los efectos adversos que ocasiona al
cicatrizar sobre el labio superior y la base del ala nasal.
Una vez realizada la incisión a través de la mucosa, músculo y periostio, la pared
lateral del maxilar se expone en sentido superior, mediante un elevador de periostio
desde la apófisis piramidal del malar hasta la espina nasal anterior. El tejido residual
inferior no debe ser separado, ya que este pedículo favorece el riego del maxilar una vez
colocado de nuevo. La disección se continúa hacia la parte posterior del maxilar a través
de la tuberosidad del maxilar a ya apófisis pterigoides, con una dirección hacia adentro
abajo y atrás. Prevenir una disección hacia arriba entre la unión del maxilar y la
apófisis pterigoides minimiza el riesgo de un sangrado excesivo, así como daño
nervioso. Ocasionalmente, la bolsa de Bichat puede ser expuesta; por ello, puede
colocarse un gasa obturarla y permitir una adecuada visibilidad y acceso lateral.
Se expone la abertura nasal y se realiza una disección cuidadosa sobre el reborde
pririforme y pared lateral nasal, por debajo del cornete inferior. De manera similar, se
hace una incisión similar en el piso de la cavidad nasal, hacia la región posterior. Se
diseca el ligamento septopremaxilar y músculo nasal transversal para lograr la
exposición de la espina nasal anterior.
Se colocan puntos anatómicos verticales en el reborde pirirforme y en la apófisi
piramidal del malar, ya que la orientación del maxilar, se pierde una vez que se ha
osteotomizado. No, se necesitan puntos anatómicos horizontales, porque se usan tanto
los órganos dentales como la guarda de reposición maxilomandibular.
La osteotomía se inicia por la parte posterior de la apófisi proximal del malar
aproximadamente 35 mm sobre el plano oclusal, sobre una sierra reciprocante o una
fresa quirúrgica sobre toda la pared lateral del maxilar hasta el reborde piriforme. Se
coloca un elevador de periostio sobre el reborde piriforme para proteger las laceraciones
de la mucosa nasal y se secciona la pared lateral de la fosa nasal, con osteótomos; ésta
ofrece poca resistencia al seccionarla de los huesos palatinos pero si l osteotomía se
lleva demasiado posterior, puede ocasionarse daño a la arteria palatina descendente,
puede culminar en un sangrado que sea de difícil control hasta que descienda el maxilar.
Luego de una disección cuidadosa de la mucosa nasal, se coloca un osteótomo para
tabique nasal, liberando el tabique cartilaginoso y seccionando el tabique óseo del piso
nasal. Después se separa la unión de la apófisis pterigoides y la tuberosidad del maxilar
mediante visión directa y con un osteótomo curvo, que se dirije en sentido
posteroinferior hacia la articulación de estos dos huesos, minimizando el riesgo de daño
vascular, hacia la arteria maxilar interna o sus ramas terminales. El dedo índice se
coloca previo a la osteotomía en la región palatina, sobre la escotadura hamular para
sentir la punta del cincel; este procedimiento se efectúa de manera contralateral y el
maxilar está listo para fracturarse.
Al ejercer presión manual en sentido anterior, el maxilar se fuerza hacia abajo;
simultáneamente el resto de tejido blando nasal inserado en el piso nasal se eleva con
cuidado y con una gubia se elimina el residuo de la cresta nasal, del vómer; la espina
nasal puede requerir reducción, en especial si se coloca de nuevo el maxilar de manera
anterior o se impacta; de otro modo, no debe eliminarse. De manera similar se realiza la
misma acción sobre las paredes nasales laterales; permitiendo la visualización de la
porción perependicular delos huesos palatinos y así facilitar su desplazamiento.
Debe de tenerse cuidado de no dañar el conglomerado vasculonervioso palatino
descendente, el cual favorece el complemento sanguíneo o a través del pedículo
palatino. Este se observa una vez que se ha descendido el maxilar superior; sin embargo
si se presenta un sangrado por daño a la arteria palatina descendente como
complicación, debe de colocarse un taponamiento con gasa o bien se pinza la arteria
afectada. Cuando se quita el hueso de la región pterigopalatina, puede provocarse
sangrado del músculo pterigoideo, que es factible controlarlo mediante compresión o
bien infiltrando solución con vasopresor al 1:100 000.
La secuencia de realizar las diferentes osteotomías (pared lateral del maxilar,
tabique nasal, pared lateral nasal y unión pterigomaxilar) permite un fácil y rápida
movilización, disminuyendo el sangrado de la osteotomía.
Para ostesíntesis con miniplacas, es necesario colocar una guarda de reposición
mandibular y llevar la mandíbula a oclusión céntrica (teniendo especial cuidado en la
fabricación de la misma antes de la operación, utilizando articulador semiajustable, con
registros interoclusales, etc.) con fijación intermaxilar mediante ligadura de alambre o
tracción elástica.
Al suturar los tejidos, debe de tenerse en cuanta que la longitud del labio puede
alterarse, principalmente en la reposición anterior o ascenso del maxilar. Algunos
autores refieren que la tracción del labio superior es dada por la cicatriz residual en el
fondo de saco vestibular. Otros señalan que el fracaso de la sutura es que , la expresión
facial cambia, ya que se han seccionado los músculos de la expresión facial, y no sólo
acortan el labio superior, sino que se ensancha el ala nasal. Cosby y Wolfor informan
modificaciones en la estructura ósea de soporte del ala nasal y sugierenun
areconstrucción de los tejidos mucosos intrabucales junto con la colocación de puntos
de suturra que afecten las alas nasales en la línea media antes de completar la sutura en
la región anterior al maxilar, en tanto que turvey prefiere un cierre V –Y en la mucosa,
logrando mantener la longitud del labio.(Fig. 26).
La osteotomía sagital intrabucal de ramas ascendentes la describió el cirujano
estadounidense Obegesser, en 1965. Desde entonces en esta osteotomía ha sufrido
modificaciones en métodos de reducción, estabilización. Fijación pero los conceptos
básicos quirúrgicos y ventajas del procedimiento continúan vigentes:
1. Gran flexibilidad en la reposición del segmento distal osteotomizado.
2. adecuada coaptación posterior a la que los segmentos óseos mandibulares hayan
sido reposicionados.
3. Mínimas alteraciones en la posición de los músculos de la masticación y de la
articulación temporomandibular.
Se hace incisión en la parte anterior y media de la rama ascendente mandibular,
continuándola en dirección de la línea oblicua externa y finalizándola hacia el vestíbulo
bucal a nivel de la región del primer molar inferior. La retracción lateral de los tejidos
bucales previo a la incisión evitará la exposición de la bolsa grasosa de Bichat. Se
efectúa disección subperióstica lateralmente, con lo que se logra disecar el cuerpo
mandibular hasta su borde inferior, por debajo del segundo molar inferior, se continúa
hacia la parte anterior de la rama ascendente, y se desinsertan fibras del temporal a nivel
de la gran concavidad. La disección del músculo masetero y correspondiente al periostio
sobre la cara externa de la rama ascendente es mínima y suficiente para proveer acceso
y visión. La disección del segmento interno es subperióstica sobre la língula y el orificio
dental.
Es importante el uso de fijación rígida en estos procedimientos, ya que provee
una mejor estabilidad en los segmentos óseos, que el alambre de ostesíntesis. Riley,
Vansickels y colaboradores, Moenings y Rubens han publicado numerosos estudios;
señalan movimientos maxilomandibulares recidivantes que van desde 2 a 20% en un
rango entre 9 y 16 meses. Sin embargo, informes de Luyk y Ward-Booth, Carlotti y
Shendel y Louis coinciden en que el grado de movimientos recidivantes que han
presentado la casuística propia no es significativo. Louis estudió la estabilidad en la
cirugía maxilomandibular con avance en el hueso hioides, desplazamientos cortos y
largos, en 40 pacientes con síndrome de apnea obstructiva durante el sueño, no encontró
diferencia considerable en recidiva en ambos grupos. Nimkarn, miles y Waite
presentaron un estudio de sujetos con este síndrome diagnosticados mediante
polisomnografía, y que tenían alteraciones craneofaciales. La estabilidad de los
segmentos se efectuó mediante miniplacas en el maxilar y tornillos bicorticales en la
mandíbula. Se utilizó una guarda de reposición mandibular, al estudiar a los pacientes
de manera posoperatoria de 12 a 48 meses realizando estudios cefalométricos de
control. No hallaron diferencia significativa alguna en los puntos anatómicos
cefalométricos de las distintas cefalometrías, por lo que concluyen que o hay diferencia
importante entre la posición inmediata posquirúrgica y a largo plazo (48 meses).La
estabilidad lograda es estos estudios a diferencia de otros autores puede deberse a
terapia ortodóntica y al uso posoperatorio de un aguarda de reposiciónmandibular,
miniplacas, tornillos bicorticales y fijación intermaxilar con alambre, por el lapso de una
semana.
Para realizar este procedimiento es importante identificar la escotadura
sigmoidea con un instrumento que puede ayudar al cirujano a estar orientado
anatómicamente. La disección puede comenzarse con un elevador de periostio delgado
y una ves terminada se coloca un separador hasta el borde posterior favoreciendo la
osteotomía, teniendo cuidado de no ocasionar daño al conglomerado vasculonervioso
dental inferior.
La técnica tradicional incluye primero osteotomía horizontal, a través de la
cortical de la cara interna de la rama ascendente, por arriba del agujero dental inferior;
se extiende hasta la mitad o dos terceras partes de la longitud anteroposterior de la rama;
continúa el borde hacia abajo sobre el borde anterior de la rama ascendente mandibular
e forma sagital, y termina a través de la cara externa del cuerpo mandibular en el borde
inferior. Los segmentos óseis correspondientes a la articulación temporomandibular
deben dejarse en la misma posición, evitando así las complicaciones posoperatorias
articulares; el nervio dental inferior se deja intacto sobre la superficie ósea del segmento
externo mandibular. La osteotomía se termina mediante osteótomos, iniciando por el
corte horizontal en la cara interna de la rama ascendente, luego el sagital
correspondiente al borde anterior y, por último, el vertical realizado en el cuerpo
mandibular. Se ejerce moderada presión para separar los segmentos óseos, y al lograrlo
hay que visualizar el paquete vasculonervioso dental inferior y verificar que no se
encuentre en el segmento condilar. Se realiza el mismo procedimiento de maner
contralateral. Al avanzar la mandíbula, hay que separar el múculo pterigoideo interno en
la parte inferior del segemento distal, antes de la osteosíntesis debe colocarse un
aguarda de reposición mandibular, previamente fabricada, verificando que no haya
desplazamiento de los segmentos condilares, estabilizar estos últimos y colocar la
osteosíntesis con miniplacas o bien tornillos bicorticales; se colocan puntos de sutura
de manera simple, dándose por terminado el acto operatorio (Fig. 26).
El avance maxilomandibular no sólo logra alargamiento de las estructuras
velofaríngeas, sino que aún más importante, desplaza hacia adelnate músculos, tendones
suprahioideos y velofaríngeos insertados en los segmentos osteómizados, y de ser
necesario puede practicarse un a mentoplastía de avance adicional, logrando así mayor
permeabilidad de vías respiratorias.
El avance maxilomandibular realizado simultameamente debe de esr realizado
de 8 a 12 mm en ambos segmentos maxilares, suele ser más largo del que se observa
normalmente en cirugía ortognática para el tratamiento de deformidades dentofaciales.
Los pacientes al los que se les practican intervenciones de este tipo pueden
cursar con parestesia transitoria de las regiones mentonianas y genianas; 875 de estas se
resuelve dentro de los 6 a 12 meses de evolución. No hay tipo alguno de déficit motor
como resultado del procedimiento, y el sangrado o infección agregada durante el
posoperatorio es raro.
Conrado y colaboradores estudiaron la evolución posoperatoria de 210 pacientes
diagnosticados con síndrome de apnea obstructiva durante el sueño, mediante
polisomnografía posoperatoria, a quienes se le práctico avance maxilomandibular de 10
mm. Los hallazgos señalaron que las apneas obstructivas después del tratamiento
quirúrgico eran esporádicas. Dos pacientes presentaron un patrón de eventos
respiratorios dos años luego de la cirugía. La calidad del sueño mejor en la fase 1nMOR
y se acompaño de manera importante de un mejor estado de alerta durante el día. La
distribución de las fases del sueño fue normal durante el seguimiento; las alteraciones
de la SaO2 mejoraron notablemente.
Estos hallazgos en mejoría de síntomas pueden explicarse, ya que al realizar la
intervención quirúrgica maxilomandibular los músculos, ligamentos y tendones
insertados en las estructuras óseas no se pierden sino que avanzan junto con ellos. Esto
ocasiona un modificación en los músculos palatinos y faríngeos: así como en los
suprahioideos y linguales. Dentro de la fringe se reconocen la expansión
y
agrandamiento de los tejidos blandos, mostrando que el avance quirúrgico de estas
estructuras óseas combina cambios de tensión en los músculos suprahioideos y
velofaríngeos, así como desplazamiento mecánico, que hace que el espacios posterior de
vías respiratorias mejore.
Este tipo de procedimiento no está indicado en apneas centrales o hipopneas,
debido a la fisiopatología de estas puede estar relacionada con anormalidades de la
función de quimiorreceptores o mecanismos de control central,. Por este motivo siempre
se recomienda una valoración multidisciplinaria, disminuyendo así la morbinortalidad.
El avance maxilomandibular descrito debe ofrecerse como u tratamiento
alternativo en pacientes con deficiencias maxilomandibulares o con un patrón de
crecimiento dolicofacial en combinación con una estrechez del espacio posterior de las
vías respiratorias.
El CPAP nasal es muy aceptado por parte de un 35 a 80% de los usuarios, pero
el avance maxilomandibular es un procedimiento eficaz y una alternativa adecuada en
los pacientes que no toleran y que presentan anormalidades anatómicas dentofaciales.
Fig. 25 Osteotomía mandibular y suspensión de hioides.
FIg. 26. Osteotomía Lefort I y Osteotomía sagital intrabucal de ramas ascendentes.
Osteotomía de Avance Mandibular.