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FORMULARIO DE SOLICITUD DE LOS PREMIOS A JÓVENES INVESTIGADORES El formulario de solicitud consta de tres documentos que se especifican a continuación: la solicitud propiamente dicha, la memoria de la línea de investigación y el curriculum vitae del solicitante. I. SOLICITUD 1) DATOS IDENTIFICATIVOS: Nombre: Haga clic aquí para escribir texto. Apellidos: Haga clic aquí para escribir texto. DNI: Haga clic aquí para escribir texto. Titulación (año licenciatura y año doctorado): Haga clic aquí para escribir texto. Puesto de trabajo ocupado en el centro actual: Haga clic aquí para escribir texto. Datos identificativos del centro y de la entidad de gestión del mismo: Haga clic aquí para escribir texto. Aceptación del centro y aceptación del candidato: Haga clic aquí para escribir texto. 2) REQUISITOS SOLICITADOS: Área prioritaria a la que aplica. Elija entre las siguientes opciones: ☐ Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ☐ Diabetes tipo II. Obesidad ☐ Rehabilitación cardíaca post síndrome coronario agudo Oncología, Terapia personalizada e Inmunoterapia en: ☐ Cáncer de Pulmón ☐ Cáncer de Ovario ☐ Cáncer de Mama ☐ Cáncer Hereditario Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa): Haga clic aquí para escribir texto. 1 ¿Ha sido investigador principal de al menos un proyecto de investigación de convocatorias competitivas y/o ha recibido alguna ayuda de programas competitivos de recursos humanos de cualquier agencia financiadora o equivalentes? ☐Sí ☐ No ¿Ha realizado acciones de movilidad a través de estancias en centros de investigación de excelencia? ☐ Sí En este caso señale el centro/s y los meses de estancia en cada uno de ellos Haga clic aquí para escribir texto. ☐ No 2 II. MEMORIA DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN Adjuntar la siguiente información (Máximo 8 páginas) Línea de investigación: Haga clic aquí para escribir texto. Antecedentes: Haga clic aquí para escribir texto. Hipótesis: Haga clic aquí para escribir texto. Objetivos: Haga clic aquí para escribir texto. Metodología: Haga clic aquí para escribir texto. Plan de trabajo: Haga clic aquí para escribir texto. Infraestructuras y otros medios disponibles: Haga clic aquí para escribir texto. Resultados obtenidos en la línea: Haga clic aquí para escribir texto. Transferibilidad a la práctica clínica y difusión de resultados: Haga clic aquí para escribir texto. Potencial de Innovación: Haga clic aquí para escribir texto. Papel del solicitante en la línea: Haga clic aquí para escribir texto. 3 III. CURRICULUM VITAE DEL SOLICITANTE Adjuntar curriculum vitae junto a la solicitud, especificando la siguiente información (se podrá emplear el curriculum vitae normalizado, incluyendo la información solicitada, aportando, en este caso, documento aparte junto al formulario de solicitud). Trayectoria del solicitante, incluyendo acciones de movilidad (estancias en centros de investigación de excelencia) y realización de Formación Sanitaria Especializada Haga clic aquí para escribir texto. Contribuciones científicas del solicitante a través de las Publicaciones de los últimos cinco años indexadas en el «Journal Citation Report 2013», identificando aquellas en las que figure como autor principal y/o de correspondencia. Haga clic aquí para escribir texto. Proyectos de investigación obtenidos en convocatorias competitivas señalando aquellos en los que figure como investigador principal Haga clic aquí para escribir texto. Ayudas de programas competitivos de recursos humanos de cualquier agencia financiadora o equivalentes. Haga clic aquí para escribir texto. Participación en actividades docentes Haga clic aquí para escribir texto. Patentes, participación directa en Empresas de Base Tecnológica u otros supuestos de transferencia Haga clic aquí para escribir texto. 4