Download Cuáles son los hallazgos clínicos del asma ocupacional?

Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
PREGUNTA 6
¿Cuáles son los hallazgos clínicos del asma
ocupacional?
1
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Occupational asthma.
Aronica M
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/...
Tipo de studio: revision narrativa
Objetivo: Realizar una revisión narrativa de los principales aspectos del asma ocupacional con fines
educativos.
Cobertura










o alcance:
Definición
Clasificación
Prevalencia
Fisiopatología
Mecanismos
agentes
Signos y síntomas
Diagnóstico
Tratamiento
Resultados
Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla
Resultados principales:
1. La definición de consenso es que la patología corresponde a los pacientes con obstrucción
variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial en respuesta al ambiente laboral.
Existen dos tipos de AO, uno por mecanismo inmunológico, que ocurre después de un
periodo de latencia y causado por agentes conocidos como inmunoglobulinas (IgE) y por
agentes sin reacción inmunológica. El otro mecanismo es no inmunológico, también
conocido como AO inducido por agentes irritantes, después de una o más exposiciones a
altas concentraciones del irritante, no hay periodo de latencia. Otra forma de asma
ocupacional se conoce como asma agravada por el trabajo.
2. Prevalencia: AO es una parte del total de enfermedades conocidas como enfermedades
respiratorias ocupacionales, que incluyen rinitis, laringitis, traqueolitis, bronquitis, EPOC,
cáncer pulmonar y enfermedades intersticiales como fibrosis y formación de granulomas. AO
es la enfermedad pulmonar con mayor prevalencia en el mundo industrializado. En general,
el asma afecta al 5 a 10% de la población mundial y se estima que entre el 2 y el 15% es
de origen ocupacional.
3. La incidencia varía entre un 8 y un 12% entre los trabajadores con animales de laboratorio,
entre un 7 y un 9 % en los panaderos y en un 1,4% en los trabajadores de la salud
expuestos al látex. Estos porcentajes tienen un margen de variación dependiendo del
estudio.
4. Fisiopatología: El AO es el resultado de la interacción de muchos agentes ambientales y
factores genéticos. Algunos factores ambientales son la vía, la duración, la intensidad de la
exposición y el tipo de agente al cual el trabajador es expuesto.
5. Los agentes asociados a causas inmunológicas pueden ser divididas en agentes de alto
peso molecular (alergenos como proteínas) y agentes de bajo peso molecular como agentes
químicos (isocianatos).
6. Los agentes de alto peso molecular pueden inducir la respuesta inmunológica a través de
IgE en personas susceptibles y causar asma de forma similar a los pacientes con asma
atópica. Estos pacientes o aquellos con historia familiar de atopia tienen un mayor riesgo de
desarrollar asma ocupacional por exposición a agentes de alto peso molecular. El hábito
tabáquico también es un factor de riesgo.
2
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
7. El mecanismo patogénico de los agentes de bajo peso molecular es menos conocido, sin
embargo, participarían mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Estos agentes de
bajo peso molecular actuarían como haptenos, que combinados con proteínas humanas, se
transforman en inmunogenos. Atopia y el hábito tabáquico no son factores de riesgo
8. Las células T activadas también juegan un rol importante en la patogénesis y en la
inflamación del AO.
9. Los agentes de bajo peso molecular pueden también causar AO por una acción
farmacológica directa. Los isocianatos bloquean los receptores B adrenégicos y altas
concentraciones de ácido plicático pueden activar el complemento. Isocianatos y otros
agentes pueden estimular los nervios sensoriales, liberando sustancia P y otros
neuropéptidos. También pueden inhibir las endopeptidasas que normalmente inactivan estas
sustancias. Los efectos son tos, contracción muscular y producción de mucus.
10. El mecanismo de AO causada por agentes irritantes es poco conocido. Este tipo de asma
ocurre después de una exposición de alta intensidad seguido de la aparición de síntomas
respiratorios agudos persistentes y hiperreactividad bronquial. Agentes que comúnmente
causan AO por este mecanismo son los amonios y los cloruros, aunque la lista es extensa.
Este tipo de AO tiene características distintas. No hay periodo de latencia y los síntomas
aparecen pocas horas después de la exposición.
11. Los signos y síntomas del AO son similares a las otras formas de asma. Pacientes con AO
causada por agentes de Alto peso molecular, la rinitis y la rinoconjuntivitis, frecuentemente
preceden al inicio de los síntomas de asma, por al menos 1 año.
12. En el AO con periodo de latencia, la mejoría de los síntomas aparece después de una
semana con 24 a 48 horas de la ausencia laboral en alrededor de 70% de los pacientes y
sobre el 90% de los trabajadores con vacaciones entre 7 a 10 días.
13. El diagnóstico de AO debe ser considerado en todos los pacientes en edad laboral y que
comienzan con síntomas o empeoramiento del asma. Se debe realizar un historia detallada
de las posibles exposiciones de manera de poder identificar agentes probables. Muchas
veces los pacientes no reconocen o relacionan los síntomas con su patología; esto hace
necesario que el médico también realice una detallada historia ambiental.
14. El uso de metacolina o histamina puede ser realizada en todos los pacientes con sospecha
de AO. Los cambios negativos no excluye el AO si el paciente dejo el lugar de trabajo y en
el presente no presenta síntomas. Sin embargo, cambios negativos cuando los pacientes
están trabajando y son sintomáticos, puede razonablemente excluir el diagnóstico de AO.
15. Las mediciones seriadas de histamina pueden resultar útiles, dado que empeoran después
de un periodo de exposición. Se recomienda u mínimo de 10 a 14 días después de
removido el paciente del lugar de la exposición para repetir la prueba. Como mínimo un
tercio de los pacientes mejoran el PC20 (Dosis de histamina o metacolina necesario para
ocasionar un 20% de disminución en el FEV1, mientras que el paciente que está fuera de su
trabajo es significante. La ausencia de mejoría en le PC20 no excluye el diagnóstico de AO.
16. La medición seriada del flujo expiratorio con sujetos trabajando y fuera del trabajo por el
mismo periodo es útil para obtener información objetiva para el diagnóstico de AO.
Actualmente se recomiendan 4 mediciones diarias. El gold estándar para el diagnóstico y la
confirmación del AO es el cambio inhalatorio específico con el agente sospechoso. Sin
embargo, este test no es masivo. Este test es útil cuando el diagnóstico de AO permanece
en duda después de la monitorización seriada de PEF o con histamina.
17. El aspecto más importante en el tratamiento del AO es el control ambiental. Aparte de esto,
el manejo es similar a los otros tipos de asma. Sin embargo, el tratamiento farmacológico
no es efectivo en la prevención del deterioro de la función pulmonar en AO inducida por
agentes sensibilizantes si los pacientes permanecen expuestos al agente causal. Los
pacientes con AO producida por agentes irritantes pueden regresar a su trabajo si se aplican
medidas adecuadas, control farmacológico, medidas higiénicas, etc.
3
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
18. Los resultados del AO depende de varios elementos, como la naturaleza del agente, la
concentración, la duración de la exposición, la historia de hábito tabáquico. Los factores que
predicen un mal resultado son valores bajos de PC20, mayor duración de la exposición y los
intervalos entre la remoción del paciente a la exposición. Sacar tempranamente al paciente
de la exposición tiene mayor posibilidad de recuperación. Muchos pacientes con AO con
latencia no son recuperados, aún después de varios años alejados de la exposición. Los
sujetos con AO por agentes de alto peso molecular tienen resultados menos favorables.
19. Los resultados socioeconómicos del AO varían significativamente.
Referencias principales
1. Bernstein L, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo J-L. Definition and classification of asthma.
In: Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein DI (eds): Asthma in the Workplace. 2nd
ed 1999, New York: Marcel Dekker, 1-3
2. Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, et al: Canadian Thoracic Society guidelines for occupational
asthma. Can Respir J. 1998, 5:289-300.
3. Chan-Yeung M, Malo JL, Tarlo SM, et al: Proceedings of the first Jack Pepys Occupational
Asthma Symposium. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 450-471.
Grado de respuesta a las preguntas
P1 100%. Esta revisión entrega un detalle de la prevalencia e incidencia a nivel mundial,
especificando los distintos países.
P2 100%. Esta revisión entrega un detalle las fuentes de exposición, agentes y tipos de industrias
con mayor riesgo
P4 100%. Esta revisión entrega un detalle las características fisiopatológicas de los distintos tipos
de asma ocupacional
P5 100%. Esta revisión entrega un detalle de los mecanismos de acción involucrados en el AO con
sus respectivos periodos de latencia.
P6 100%. Esta revisión entrega las características clínicas de los diferentes tipos de AO.
P8 100%. Esta revisión entrega en detalle una revisión de los riesgos y factores de protección
relacionados con el trabajador con AO.
P13 100% Esta revisión entrega en detalle los criterios diagnósticos de asma ocupacional,
cuando se recomienda retirar al trabajador de la exposición
Global strategy for asthma management and prevention (2010 Update)
Bateman ED; Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible en el diagnóstico y tratamiento del asma.
Pregunta de Investigación: No aplicable. Múltiples.
Tipo de Estudio: Guía clínica
Resultados Principales:
La mayor parte de esta guía clínica está destinada al diagnóstico y tratamiento del asma
convencional. Sin embargo, existe mención a algunas características del asma ocupacional. Se
reconoce que esta última seria responsable de 1 en 10 casos de asma convencional y que se
detecta fundamentalmente en adultos. Entre las ocupaciones fundamentalmente asociadas a asma
ocupacional están los pintores en spray, fabricantes de plástico, granjeros y personal de limpieza.
La mayoría de los casos de asma ocupacional tienen un periodo de latencia de meses a años en
aparecer desde el inicio de la exposición. Algunos factores de riesgo que se asocian a la
sensibilización son atopia y tabaquismo.
Se menciona la existencia de 300 gatillantes conocidos a asma ocupacional, los que son clasificados
en moléculas de bajo peso molecular (isocianatos) y de alto peso molecular (productos biológicos
animales, por ejemplo).
4
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
El diagnóstico de asma ocupacional comienza con una historia clínica complementada con la
búsqueda de factores ocupacionales de riesgo de ser gatillantes. El diagnóstico se hace más
probable de reportarse deterioro clínico en relación a la exposición laboral acompañada de alivio de
las molestias al retirarse del ambiente laboral por periodos prolongados. Es necesario asociar
pruebas diagnósticas objetivas para el diagnóstico que van desde la prueba de provocación
bronquial específica a las mediciones de flujo espiratorio máximo en forma seriada (PEF).
El retirar a los trabajadores de la exposición es la medida terapéutica más importante en asma
ocupacional. La terapia farmacológica no difiere de la del asma convencional y no debe ser
considerada un sustituto del retiro de la exposición.
Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una guía clínica.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 50%: Se exponen las cifras reportadas de incidencia y prevalencia en asma ocupacional, si
bien éstas son altamente heterogéneas y no están del todo desglosadas por agente.
P2 50%: Se resumen las principales industrias y factores de riesgo en asma ocupacional.
P5 25%: Se establece que el tiempo de latencia para la aparición de manifestaciones es variable y
puede depender del mecanismo fisiopatológico primario detrás de la enfermedad. No hay muchos
detalles al respecto.
P6 50%: La revisión indica algunas características fundamentales en el diagnóstico clínico de
asma ocupacional.
P14 50%: Se hace mención que el retiro de la exposición es la medida terapéutica más
importante en la enfermedad y que ésta debe realizarse con celeridad, pero no se establecen
marcos temporales para su realización.








Asma ocupacional
Cebollero, P.; E. Echegoyen, M.A. Santolaria
An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 1
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Describe los avances en el tema del Asma Ocupacional.
Cobertura o alcance:
Clasificación del Asma Ocupacional
Epidemiología: prevalencia e incidencia
Patogenia
Fisiopatología
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
Pronóstico
Resultados principales:
Según Bernstein y col definen el AO como la presencia de una limitación variable al flujo aéreo y
de hiperreactividad bronquial atribuible a causas o condiciones derivadas de un determinado medio
laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo.
En el ambiente laboral podemos encontrar tanto agentes inductores como incitadores, siendo los
primeros capaces de producir además de la obstrucción bronquial, hiperreactividad inespecífica e
inflamación, mientras que los segundos sólo producen obstrucción a menos que la exposición sea a
altas dosis, produciéndose entonces un síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea (RADS) y
que es considerado por muchos autores parte del AO al no presentar siempre una reversibilidad
5
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
completa del cuadro obstructivo. Según los síntomas, aparezcan o no tras un período de latencia,
se distinguen dos tipos de AO:
1.- Inmunológico mecanismo con período de latencia.
Incluye dos subgrupos:
1.1.- Mediados por IgE: agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular
(BPM).
1.2.- No mediados por IgE: la mayoría de BPM.
2.- No inmunológico: sin período de latencia. RADS y de forma más amplia, asma por irritantes.
En los últimos años, a medida que otras patologías como la neumoconiosis han ido decreciendo, el
AO ha ido aumentando.
La prevalencia estimada varía según la definición de AO, los elementos diagnósticos empleados, la
obligatoriedad de la declaración o el objeto del estudio. Para determinar la incidencia hay pocos
estudios prospectivos, Destacan los realizados en trabajadores expuestos a enzimas, en
trabajadores de laboratorio, panaderos, en los que se detectó una incidencia acumulada de
sensibilización a harina y alfaamilasa del 10,1% y de síntomas respiratorios en el 9%. Gautrín y col
estudiando trabajadores expuestos a animales de laboratorio encontraron que la tasa de
sensibilización y la rinoconjuntivitis fue más alta en los 2 primeros años, si bien los síntomas
respiratorios aparecieron sobre el tercer año. La incidencia de AO probable fue 2,7%
La aparición, incluso las características de cada tipo de asma ocupacional, puede variar en función
de la interacción de los agentes ambientales y la susceptibilidad individual. Respecto a los
primeros, actúan de diferente forma dependiendo de sus propias características, de la
concentración y del tipo de fuente de exposición en el puesto de trabajo.
Tipos de agentes
1. Sustancias de alto peso molecular (APM). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Parece
que los que presentan actividad enzimática podrían potenciar la alergenicidad al facilitar el paso
transepitelial del alérgeno aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática que pueden
resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE. Hay
algunas sustancias de bajo peso molecular que unidos a proteínas transportadoras también pueden
originar una reacción mediada por IgE.
2. Sustancias de bajo peso molecular (BPM). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de
producir AO tienen componentes electrofílicos altamente reactivos que son capaces de combinarse
con grupos hidróxido, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios apuntan a
que los isocianatos se conjugarían con la keratina y con el glutatión intracelular
Un mismo agente puede producir distintas sensibilizaciones dependiendo de la forma de inhalación
como ocurre con la exposición a soja en las epidemias (sensibilización a alergenos de la cáscara) o
en los panaderos (sensibilización por la harina). Factores ambientales concomitantes como el
tabaquismo se ha visto que pueden aumentar el riesgo de sensibilización;
Hay diversos estudios en los que se han encontrado marcadores genéticos que marcarían la
susceptibilidad a padecer asma ocupacional como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los
HLA DRI y DR4 en el látex. Se ha encontrado también relación entre el asma por TDI y la presencia
de variaciones en alelos de la glutatión-S- transferasa
El período de latencia, es decir el tiempo que transcurre entre el inicio de la exposición a la
sustancia potencialmente sensibilizante y la aparición de síntomas de asma, es muy variable si bien
la mayoría de los pacientes desarrolla la mima en los dos primeros años.
Cuando un individuo comienza a trabajar en una industria de riesgo el desarrollo de la enfermedad
dependerá de los factores de exposición (intensidad, tipo de sustancia, duración de la exposición
etc.) y de la predisposición individual. La atopia es un factor de riesgo para la sensibilización a
sustancias de APM. El tabaquismo como ya hemos comentado lo es para las sales de platino entre
otras sustancias
Diagnóstico funcional: Cuando tengamos un paciente con sospecha de asma bronquial
relacionada con el trabajo el primer paso es demostrar que tiene obstrucción bronquial reversible o
hiperreactividad bronquial mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador.
6
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina
o histamina cuando el paciente esté trabajando ya que puede normalizarse tras un período sin
exposición. Una vez demostrada, hay que determinar la asociación que el deterioro funcional y
clínico guarda con la exposición laboral. El método más sencillo es el registro de Peak-Flow o del
FEV1, al menos cuatro veces al día durante dos semanas trabajando y otras dos fuera del trabajo.
Dado que la prueba es esfuerzo-dependiente es necesaria una adecuada supervisión.
Diagnóstico inmunológico
Pruebas cutáneas
Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata constituyen un método sencillo y asequible
que detecta la existencia de sensibilización frente a un determinado antígeno. El asma ocupacional
es más frecuente en pacientes atópicos, por lo que en todo paciente deberán realizarse pruebas
cutáneas con los aeroalergenos habituales, para definir el estado atópico.
Métodos de laboratorio
Una IgE total elevada sugiere la posibilidad de otra enfermedad pulmonar o la sensibilización a un
antígeno no detectado. Actualmente se dispone de diferentes técnicas para determinar la IgE
específica; RAST, CAP, ELISA, REIA, PTRI o la técnica de liberación histamina de los basófilos.
Aunque las técnicas del laboratorio tienen buena especificidad y presentan buena correlación con
las pruebas cutáneas, generalmente son menos sensibles. Son de gran utilidad; cuando no se
pueden retirar medicamentos que interfieren con las pruebas cutáneas, bien ante la presencia de
una reactividad cutánea inespecífica, o bien cuando se trate de un extracto irritante o tóxico
El FEV1 es el parámetro más fiable y reproductible para medir la obstrucción pulmonar. Se mide en
la primera hora cada 10 minutos y en las siguientes 8 h cada hora. Posteriormente en el domicilio
se mide el PEF durante las próximas 24-48 horas. El PEF es menos sensible, siendo más
dependiente del esfuerzo. Se considera una respuesta positiva un descenso del FEV1 superior o
igual a 20% o un descenso del 25% en caso del PEF, así como reducciones del FEV1 del 15%,
asociado a síntomas respiratorios
Los pacientes diagnosticados de AO deben ser revisados periódicamente aún habiendo cambiado de
puesto de trabajo. Aproximadamente en el 25% de ellos se observa una recuperación completa de
su función pulmonar, en un alto porcentaje persiste la hiperreactividad bronquial
Tratamiento: La primera medida a tomar es el cese de la exposición a la sustancia responsable. El
paciente debe ser reubicado en un puesto de trabajo diferente dentro de la empresa o si esto es
imposible precisará un cambio de trabajo.
Debe de seguir el tratamiento convencional recomendado por las guías y protocolos para el grado
de severidad de su asma y se le debe aconsejar encarecidamente que abandone el hábito
tabáquico.
PREVENCIÓN
Primaria: medidas de control ambiental e higiene industrial para reducir la exposición.
Secundaria: detección precoz del asma. Cuestionarios y controles clínicos y funcionales periódicos
entre los trabajadores. Terciaria: medidas terapéuticas y ambientales suficientes para controlar la
evolución de los pacientes ya diagnosticados.
Referencias principales
VANDENPLAS O, MALO JL. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach.
Eur Respir J 2003; 21: 706-712.
MATTE T, HOFFMAN R, ROSENMAN K, STANBURY M. Surveillance of occupational asthma under
SENSOR model. Chest 1990; 98: 173S-178S.
TARLO S, LISS G. Diisocyanate induced asthma: diagnosis, prognosis and effects of medical
surveillance measures. Appl Occup Environ Hyg 2002; 17: 902-908.
MAPP CE. The role of genetic factors in occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22: 173-178.
Análisis de validez interna.
No aplica por ser una revisión narrativa
7
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 50%. Se informan datos generales con poco detalle por nivel de actividad, tipo de agente, etc.
P2 100%
P4 50%. Se mencionan los efectos fisiológicos y fisiopatológicos pero no hace la diferencia entre
pacientes agudos y crónicos.
P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agente
P6 100%.
P8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitos
P13 100%
P14 100%
P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de
agente.
P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin
detallar ni indicar la efectividad ni publicaciones específicas de estudios relacionados.
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma
Ocupacional (GATISO-ASMA)
Lugar de origen: Colombia
Validez legal: Formal. Ministerio de Protección Social de República de Colombia
Año de aplicación: 2007
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción,
prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional
Campo de aplicación: La población objeto de esta Guía es aquella población trabajadora afiliada o
no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede
encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral
presente, pasada o futura a agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo
Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma
agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las
recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el
tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en
los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las
recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no
adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor
evidencia disponible.
Principal método a aplicar:
La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas,
realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de
preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el
diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de
acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y
finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo
conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
 Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los
trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario
de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos
8
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional












y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como,
las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar
un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es
necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que
se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos
agentes.
El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes
contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical
Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT).
Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía
dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto
Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).
Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los
sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos
portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de
análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los
que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que
pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de
cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la
medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y
del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.
Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el
ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief
scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible,
TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al
trabajador o sea el límite de menor valor numérico.
Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de
referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas
microscópicas.
Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados
debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.
Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a
partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA
2006, Rock J 1995).
Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a
agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general
consenso que resulta una manera confiable y económica.
Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente
de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada,
control de vertimientos y de emisiones, entre otros.
Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para
procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser
considerados en el control de la exposición y del riesgo.
Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado
de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de
estos organismos.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean
objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con
énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios,
examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de
9
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional










vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo
antitabáquico.
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería
contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen
preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la
presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo
(evaluación postocupacional).
Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el
diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c)
asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso
conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el
asma y el trabajo.
Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de
síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera
presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los
síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3
meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva
de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.
Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el
diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la
cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas
fuera del trabajo.
Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar
el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o
histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).
La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC),
pero su disponibilidad es escasa.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el
trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de
disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.
El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del
paciente con asma común.
El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente
causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la
exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.
Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones
(RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales
similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P2 100%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas
de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o
de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma
de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P5 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P6 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
10
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal)
Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o
de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con
muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)
Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos).
Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P9 75%.- Nivel de evidencia
Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de
confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de
casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P10 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P12 75%.- Nivel de evidencia
Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos).
Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de
cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta
calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una
relación causal)
Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P13 50%.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta
probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de
confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular
P14.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de
actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P17
75%.Nivel
de
evidencia:
4
Consenso
formal,
opiniones
de
expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P18
50%.Nivel
de
evidencia:
4
Consenso
formal,
opiniones
de
expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
11
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
u opiniones de expertos).
P20
50%.Nivel
de
evidencia:
4
Consenso
formal,
opiniones
de
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
u opiniones de expertos).
P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
u opiniones de expertos).
P22 50% .- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
u opiniones de expertos).
P24 100%.- Este es el ejemplo de Colombia
(consensos
expertos.
(consensos
(consensos
(consensos
Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002 (as amended in 2004).
General enforcement guidance and advice
Lugar de origen: Colombia
Tipo de estudio: Protocolo, guía, norma
Validez legal: Formal.
Año de aplicación: 2011
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción,
prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional
Campo de aplicación: La población objeto de esta es los Inspectores de HSE y la Autoridad Local
Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma
agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las
recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el
tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en
los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las
recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no
adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor
evidencia disponible.
Principal método a aplicar:
La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas,
realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de
preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el
diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de
acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y
finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo
conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
 Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los
trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario
de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos
y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como,
las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar
un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es
necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que
se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos
agentes.
12
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional













El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes
contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical
Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT).
Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía
dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto
Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).
Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los
sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos
portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de
análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los
que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que
pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de
cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la
medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y
del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.
Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el
ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief
scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible,
TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al
trabajador o sea el límite de menor valor numérico.
Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de
referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas
microscópicas.
Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados
debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.
Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a
partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA
2006, Rock J 1995).
Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a
agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general
consenso que resulta una manera confiable y económica.
Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente
de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada,
control de vertimientos y de emisiones, entre otros.
Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para
procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser
considerados en el control de la exposición y del riesgo.
Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado
de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de
estos organismos.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean
objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con
énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios,
examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de
vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo
antitabáquico.
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería
contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen
preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la
presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo
(evaluación postocupacional).
13
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional









Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el
diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c)
asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso
conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el
asma y el trabajo.
Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de
síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera
presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los
síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3
meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva
de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.
Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el
diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la
cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas
fuera del trabajo.
Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar
el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o
histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).
La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC),
pero su disponibilidad es escasa.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el
trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de
disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.
El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del
paciente con asma común.
El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente
causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la
exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.
Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones
(RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales
similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P2 75%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal
P5. 75% basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P6 75%.- Bbasado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal)
Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o
de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con
muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal).
Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de
recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o
la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones
de expertos) .
P9 75%.- Nivel de evidencia
14
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de
confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de
casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P10 50 %.-Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P12 75%.- Nivel de evidencia
Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos).
Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de
cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta
calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una
relación causal)
Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P13 50.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta
probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de
confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular
P14. 75%- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas
de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o
de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma
de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de
recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones
de expertos) .
P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos)
P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P20 50%. Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P22 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P24 100%.-Este es el l ejemplo de Colombia
15
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Occupational Asthma: A Review
Lynda J. Lombardo and John R. Balmes
Rev Mal Respir. 2008 Oct; 25(8):999-1012.
Tipo de studio: revision narrativa
Objetivo: Realizar una revisión dela epidemiología, diagnóstico, patogénesis, agentes, cuadro
clínico, mecanismos, manejo y vigilancia del asma ocupacional.
Cobertura o alcance:
 Epidemiología
 Diagnóstico
 Agentes
 Mecanismos
 Manejo
 Vigilancia
Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla
Resumen:
El AO es la enfermedad ocupacional más común dentro de las enfermedades pulmonares, que
causa morbilidad e incapacidad. Según lo reportado por programas de vigilancia del reino Unido,
representa el 26% de las enfermedades ocupacionales respiratorias. En estados Unidos este valor
es de un 15%. Algunos estudios de cohorte han señalado que la prevalencia depende del tipo de
agente, del nivel de exposición, y otros factores como la atopía y el tabaquismo. La atopía es un
factor importante para el AO cuyo mecanismo es inmunológico.
Más de 250 agentes causan AO. Los agentes se clasifican en los de alto peso molecular y los de
bajo peso molecular, Algunos agentes de bajo peso molecular como las sales de platino y los
anhídridos inducen asma por un mecanismo inmunológico mediado por IgE, sin embargo, el
mecanismo inmunológico puede no estar mediado por los IgE. Mientras que los agentes de alto
peso molecular actúan como antígenos, los de bajo peso molecular se unen a las proteínas para
formar un antígeno completo. Las células T juegan un importante papel en el proceso inflamatorio.
Las personas con AO presentan un cuadro clínico variado con distintos grado de compromiso
respiratorio, desde síntomas leves a broncoespasmo severo. Muchas veces es acompañado de
rinoconjuntivitis.
El diagnóstico de AO se realiza confirmado el diagnóstico de asma y evaluando la relación con el
ambiente laboral. En el AO mediada por un mecanismo inmunológico, los síntomas típicos se
desarrollan mese o años después de iniciada la exposición. El AO inducida por agentes irritantes
como gases, cigarro, irrita directamente las vías respiratorias. El diagnóstico requiere evaluar el
ambiente laboral, tiempo de exposición y el uso de equipos que protejan al trabajador. También
debe incluir una anamnesis del paciente y su historia familiar.
La mayoría de los pacientes con AO presentan una radiografía de tórax normal. La espirometría es
el mejor examen para evaluar la obstrucción de las vías aéreas. También puede realizarse el test
de metacolina y de histamina.
El manejo del paciente con AO incluye un buen diagnóstico y apartar al individuo de la exposición.
Deben recibir el tratamiento farmacológico del asma según los protocolos establecidos.
16
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
El AO puede originar desempleo, problemas sociales, aumentar la prevalencia de enfermedades
cardiacas, las tasas de hospitalización y una menos calidad de vida.
La prevención involucra un trabajo multidisciplinario y la voluntad de los empleadores. La primera
medida es la eliminación de la exposición, en segundo lugar la detección temprana del AO. Otro
punto importante es contar con sistemas o programas de vigilancia en el lugar de trabajo. Este
debe contener la evaluación de los trabajadores a través de exámenes.
Referencias:
1. Becklake MR, Malo J-L, Chan-Yeung M. Epidemiological approaches in occupational asthma.
In: Asthma in the Workplace (Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein Dl, eds).
New York:Marcel Dekker, 1999;27-65.
2. Jajosky RA, Harrison R, Flattery J, Chan J, Tumpowsky C, DavisL, Reilly MJ, Rosenman KD,
Kalinowski D, Stanbury M, et al.Surveillance of work-related asthma in selected U.S.
StatesCalifornia,Massachusetts, Michigan, and New Jersey, 19931995.MMWR 48:SS-3:1-20
(1999).
3. Dl, eds). New York:Marcel Dekker, 1999;565-593. 38. Chan-Yeung M, Brooks S, Alberts
WM, Balmes JR, Barnhart S, Bascom R, Bernstein IL, Grammer LC, Harber P, Main J-L, et al.
ACCP Consensus Statement: assessment of asthma in the workplace. Chest 108:1084-1117
(1995).
Análisis de validez interna: no aplica por ser revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 75%.- Esta revisión entrega datos generales de algunos paíse de Europa y Estados Unidos.
P4 100%.P6 100%. Detalla las presentaciones clínicas del AO
P8 100%.P9 50%.P13 100%.P15 25%.P21 100%
Occupational asthma: Clinical features and diagnosis.
Malo J-L, Lemiere C, Cartier A, Yeung MC.
UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre el diagnóstico del asma ocupacional.
Pregunta de Investigación: No aplicable
Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.
Resultados Principales:
El asma ocupacional es una forma de asma asociada al trabajo caracterizada por obstrucción
variable de las vías aéreas, hiperreactividad bronquial e inflamación atribuible a exposiciones del
ambiente laboral. Es distinguida del asma asociada al trabajo en que en esta última existe asma
preexistente o concurrente. El asma ocupacional corresponde a entre el 10 y 25% de los casos de
asma en la vida adulta.
Con el fin de determinar el agente causal del asma ocupacional, debe obtenerse una historia
laboral completa, idealmente conociendo todas las áreas de desempeño del trabajador,
17
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
considerando los tiempos de sensibilización variables que tienen los enfermos de asma
ocupacional.
Existen múltiples profesiones y agentes que han sido asociados a esta enfermedad. Entre los
últimos se cuentan el látex, psyllium, productos farmacéuticos, diversas enzimas, glutaraldehido y
formaldehido, todos frecuentemente encontrados en el ambiente de la salud; e isocianatos,
acrílicos y aminas diversas encontradas entre pintores con spray. Algunos factores de riesgo
encontrados en la literatura consideran al hábito tabáquico y los antecedentes de atopia en el
paciente, si bien éstos son inespecíficos para el desarrollo de la enfermedad.
Las manifestaciones clínicas son idénticas a los casos de asma convencional. Es importante buscar
el patrón de síntomas exacerbados en el trabajo u horas después de éste con alivio durante los
periodos de receso o vacaciones. Si bien esta historia no es infrecuente de encontrar, la ausencia
de este patrón no excluye la posibilidad de asma, por lo que su diagnóstico debe basarse en
pruebas objetivas. Entre estas últimas se cuentan:
•
Espirometría: Frecuentemente una prueba de primera línea, permite establecer la existencia
de obstrucción bronquial y hacer diagnóstico diferencial con enfermedades como la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Al igual que entre pacientes asmáticos, la
espirometría puede ser normal si dada la reversibilidad de la obstrucción bronquial, por lo que
frecuentemente debe ser complementada con otras pruebas.
•
Prueba de Provocación con Metacolina: Utilizada con el fin de determinar existencia de
hiperreactividad bronquial, se considera positiva si el VEF 1 cae al menos un 20% del basal
tras ser expuesto a una dosis de metacolina inhalada de 4mg/mL o menos. Entre 4 y
16mg/mL se considera hiperreactividad bronquial límite.
•
Flujo Espiratorio Máximo (PEF): Es útil para investigar asma ocupacional, pero para obtener
sensibilidades y especificidades óptimas deben hacerse medidas repetidas en el día y por
largos periodos de tiempo. Puede combinarse con la medición de eosinófilos en esputo para
incrementar la sensibilidad y especificidad.
•
Pruebas de Provocación Bronquial Inespecíficas: Entre pacientes con asma ocupacional existe
una reactividad bronquial incrementada causada por el agente causal. Esta hiperreactividad
persiste por al menos 1 o 2 días en casos de asma ocupacional leve y puede persistir por
años cuando la enfermedad está establecida. La medición posterior a una jornada laboral
ofrece evidencia objetiva de una causa ocupacional en casos de obstrucción bronquial. Al
emplear esta prueba, una caída en dos duplicaciones de dosis de metacolina (16 a 4mg/mL,
por ejemplo) capaz de causar la respuesta bronquial osbtructiva es considerado clínicamente
significativo. La ausencia de hiperreactividad bronquial virtualmente excluye al asma
ocupacional.
•
Pruebas Cutáneas: Son útiles para evaluar sensibilización a agentes sospechosos y están
disponibles para agentes de alto peso molecular y pocos agentes de bajo peso molecular
(Platino). Estas evidencias pueden encontrarse entre pacientes con rinoconjuntivitis y no
necesariamente entre asmáticos, por lo que siempre deben ir acompañados de pruebas
funcionales objetivas. La normalidad en estas pruebas excluyen la sensibilización al agente
sospechado, por no el diagnóstico.
•
Inflamación de las Vías Aéreas: En esta área se emplean al recuento de eosinófilos en el
esputo y al óxido nítrico exhalado. El rendimiento diagnóstico parece ser superior para la
18
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
primera, que además puede usarse en asociación a medición seriada de PEF para hacer el
diagnóstico.
•
Pruebas de Provocación Bronquial Específicas: Habitualmente se emplean en pacientes con
evidencias de hiperreactividad bronquial donde no es posible establecer la sensibilización por
test cutáneos. Esta prueba permite excluir el diagnóstico de asma ocupacional si el calibre de
las vías aéreas es informado como normal y no hay cambios en la celularidad del esputo,
pero debe considerarse que si es realizada en un laboratorio el agente puede ser errado o el
trabajador haberse “desensibilizado” si no ha tenido mayor exposición al agente sospechado.
Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 25%: Aporta información sobre los casos de asma ocupacional en relación a los casos totales
de asma.
P2 50%: Se mencionan algunas de las ocupaciones de mayor riesgo con sus correspondientes
agentes gatillantes vinculados.
P6 100%: Se enuncia la sintomatología y signología más importante en asma ocupacional y se
enuncia que ésta puede ser insuficiente para sostener el diagnóstico. Asimismo se incluye un
análisis y ofrece un algoritmo de integración de las principales pruebas de laboratorio que pueden
utilizarse para el diagnóstico.
P13 75%. Se indican los exámenes disponibles y la importancia de la historia clínica y ocupacional
Occupational asthma.
Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabbri LM.
Am J Respir Crit Care Med. 2005 Aug. 1;172(3):280–305.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible en asma ocupacional.
Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.
Resultados Principales:
El asma ocupacional se ha convertido en una de las causas más comunes de patología respiratoria
ocupacional, comprometiendo entre el 9 y 15% de las causas totales de asma. Se la define como
un asma que es causada por una exposición laboral, vale decir, debe presentarse en pacientes
previamente sanos desde una perspectiva respiratoria.
La epidemiología del asma ocupacional es difícil de estimar por diferencias metodológicas de los
estudios incluidos e inconsistencias en la definición de la enfermedad. Cifras tan dispares como 9.2
a 71/100.000 pacientes - año han sido citadas en la literatura. En estudios con inclusión de
pruebas objetivas para el diagnóstico, prevalencias de en torno al 5% para tanto agentes de alto y
bajo peso molecular han sido nombradas.
Existen dos tipos principales reconocidos en esta enfermedad. El asma ocupacional
inmunológica, caracterizada por un periodo de latencia desde el inicio de la exposición al desarrollo
de la enfermedad y frecuentemente mediada por mecanismos asociados a inmunoglobulina E (IgE)
, y la no - inmunológica que se caracteriza por la ausencia de este periodo de latencia; ocurriendo
por exposiciones accidentales a altas concentraciones del irritante. El asma ocupacional más
frecuente es la inmunológica involucrando al 90% de los casos.
Existen más de 300 agentes causales de asma ocupacional. Estos últimos son clasificados en
agentes de alto y bajo peso molecular, siendo el mecanismo ligado a IgE característico de los
primeros. Algunos ejemplos comunes de gatillantes de asma ocupacional incluyen diisocianatos,
19
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
harina, alérgenos de animales de laboratorio e insectos, enzimas, latex, madera, acrílicos y
glutaraldehido. Entre los agentes que más comúnmente causan asma asociada a irritantes están el
cloro, el dióxido de azufre, productos de combustión y amoniaco.
La exposición al gatillante es el factor de riesgo más importante en asma ocupacional. Sin
embargo, existen algunos factores de susceptibilidad que pueden modificar la probabilidad de
presentar asma ocupacional. Entre ellos se cuentan al antecedente de atopia (desarrollo de asma a
agentes de alto peso molecular), síntomas de rinoconjuntivitis y el hábito tabáquico. El género
parece jugar un rol en determinar las exposiciones laborales a través de las elecciones de
ocupación más que ser un factor de riesgo en sí en asma ocupacional.
La fisiopatología de la enfermedad habitualmente contempla mecanismos dependientes de IgE.
La unión de un alergeno con un anticuerpo IgE específico lleva a una cascada inflamatoria
responsable de la hiperreactividad bronquial y la inflamación de la vía aérea, la que en ocasiones
puede acompañarse de fibrosis subepitelial y remodelación. Para alergenos de bajo peso molecular
la respuesta no es necesariamente mediada por IgE, pero el proceso inflamatorio de las vías aéreas
es similar. En conjunto a evidencias histológicas de inflamación, existe un incremento importante
en la expresión de citoquinas tales como interleukina 2, 4 y 15, así como elevación de niveles de
factor de necrosis tumoral alfa y la proteína quemoatractante de monocitos 1, las que pueden tener
importante relevancia en explicar la enfermedad.
Dentro de la historia natural de la enfermedad debe mencionarse que ésta es altamente
heterogénea entre pacientes. Sin embargo, la mayoría desarrolla asma ocupacional entre 1 a 2
años desde la exposición y la mayoría de estos pacientes no se recuperan tras el diagnóstico. La
sintomatología e hiperreactividad bronquial inespecíficas persisten en torno al 70% de los pacientes
afectos, siendo esta proporción modificada por la duración total de exposición, función pulmonar,
severidad del asma y la duración de la sintomatología misma. Además la cesación de la exposición
se ha asociado a la mejoría en los síntomas al igual que el uso de corticoides, mas esta última
estrategia no ha demostrado capacidad de curar la enfermedad por sí sola. Reportes de la
Asociación Americana de Medicina refieren que la hiperreactividad bronquial puede persistir por dos
años desde el retiro del trabajo.
En cuanto al diagnóstico, éste debe ser confirmado mediante pruebas objetivas y debiera ser
estudiado mientras los trabajadores presentan su exposición activa. La historia clínica debe
considerar las exposiciones ocupacionales y la fluctuación de la sintomatología con el trabajador
expuesto y no - expuesto a los gatillantes sospechados en el ambiente laboral, mientras que las
pruebas objetivas pueden incluir mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo, pruebas de
hiperreactividad bronquial inespecífica, espirometría, eosinófilos en esputo, entre otras.
El diagnóstico se confirma mediante pruebas de provocación bronquial específicas, mas éstas sólo
están disponibles en centros especializados. Esta limitante mayor hace que no sean consideradas
como pruebas de rutina, si bien son el estándar de oro. Las pruebas inmunológicas son de utilidad
limitada en asma ocupacional, estimándose que en torno a un 60% de los trabajadores
presentarán una prueba positiva como eco de una respuesta mediada por IgE a agentes de alto
peso molecular. Esto implica que no son pruebas útiles para el diagnóstico de asma ocupacional a
agentes de bajo peso molecular, por cuanto habitualmente la respuesta inmune a estos agentes no
es mediada por IgE. En este último escenario la medición de quemokinas puede ser útil para asma
ocupacional.
La medida terapéutica más importante en asma ocupacional es el retirar al trabajador de la
exposición gatillante. Si bien esta medida es la que conlleva el mejor pronóstico médico de la
enfermedad, es la que peores resultados socioeconómicos conlleva. Si la sustitución no es posible,
el uso de controles ingenieriles, tales como mejorías en ventilación y aislar las fuentes de
exposición, pueden ser de utilidad. El tratamiento farmacológico del asma ocupacional no difiere
del del asma convencional.
Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura.
20
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 75%: Se exponen las cifras reportadas de incidencia y prevalencia en asma ocupacional, si
bien éstas son altamente heterogéneas y no están del todo desglosadas por agente.
P2 100%: Se resumen las principales industrias y factores de riesgo en asma ocupacional.
P3 75%: Se explica la alta variabilidad en el tiempo a la resolución tanto clínica como de función
pulmonar entre pacientes asmáticos.
P4 100%: Se hace una revisión de la fisiopatología general del asma ocupacional.
P6 75%: Se enuncian las principales manifestaciones clínicas y en el laboratorio de función
pulmonar detectables en pacientes con asma ocupacional.
P8 75%: Se muestran los principales factores de riesgo de los trabajadores para tanto asma
ocupacional como asma exacerbada por el trabajo.
P11 50%: Se mencionan pruebas de tamizaje en general, pero hay escasos reportes de la
sensibilidad y especificidad de estas últimas para en el diagnóstico de asma ocupacional.
P13 75%: Se enuncian las características más importantes en el diagnóstico de asma ocupacional.
P14 50%: Se menciona que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible de la exposición,
pero no se establece un flujograma de tiempo mínimo para aquello.
P15 50%: Se mencionan los principales factores de riesgo ambientales, si bien éstos están
fundamentalmente a la cuantía y tiempo de exposición al gatillante.
P21 25%: Las medidas ingenieriles son mencionadas como opciones complementarias al retiro de
la exposición, pero no se explicitan mayormente todas las opciones disponibles.
Guidelines for Occupational Asthma
Recommendations of The Spanish Society of Pulmonology
and Thoracic Surgery (SEPAR)
Martínez Orriols Ramon;Khalil Abu Shams,b Enrique Alday Figueroa,María Jesús Cruz
Carmona, Juan Bautista Galdiz Iturri,d Isabel Isidro Montes, Xavier Muñoz Gall,Santiago Quirce
Gancedo, and Joaquín Sastre Domínguez. Working Group of the Spanish Society of Pulmonology
and Thoracic Surgery (SEPAR).
Arch Bronconeumol. 2006;42(9):457-74
Lugar de origen: España
Validez legal: Normativa
Año de aplicación: 2006
Objetivo: proporcionar una ayuda clara y concisa en el diagnóstico y posterior manejo del
paciente en el que se sospecha AO.
Campo de aplicación: No especifica
Cobertura o alcance: Esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados
con la determinación diagnóstico y manejo de pacientes con sospecha de asma ocupacional.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
1. El AO es una enfermedad caracterizada por obstrucción variable al flujo aéreo y/o
hiperreactividad bronquial debidas a causas y condiciones atribuibles a un ambiente
ocupacional, no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo
2. Según su mecanismo patogénico, se distinguen:
1. AO inmunológica o por hipersensibilidad. Requiere un tiempo para que se produzca la
sensibilización al agente causal y, por tanto, existe un período de latencia entre la exposición y
la aparición de síntomas. Según el tipo de sustancias que la causen, se distinguen: AO
inmunológica causada por sustancias de alto peso molecular (APM). Habitualmente es
trascendental la intervención de un mecanismo inmunológico mediado por inmunoglobulina Ig
E. AO inmunológica causada por sustancias de bajo peso molecular (BPM). En general no
interviene de modo patente un mecanismo inmunológico mediado por IgE.
21
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
2. AO no inmunológica o por irritantes. Es aquella causada por un mecanismo irritante o tóxico.
Se distinguen 2 tipos: – Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS). Está
causado por exposición única o múltiple a altas dosis de un irritante. Su inicio, sin embargo, se
relaciona con una única exposición. Se denomina también AO sin período de latencia, ya que
los síntomas no aparecen más allá de las 24 h posteriores a la exposición. AO causada por
dosis bajas de irritantes. Se produce después de repetidos contactos con dosis bajas de agente
causal. Es una entidad de gran actualidad, pero aún sigue en discusión.
3. Otras variantes de AO. Se agrupan en este apartado AO con características especiales o
distintivas: – Síndromes asmatiformes (asthma-like disorders, en la bibliografía anglosajona).
Se deben a la exposición a polvo vegetal (grano, algodón y otras fibras textiles) y también a
polvo de animales confinados. – Asma en los productores de aluminio (potroom asthma en la
bibliografía anglosajona). Se produce en trabajadores durante la producción de aluminio.
3. Causas En el desarrollo del AO se ha implicado a más de 300 agentes
4. Incidencia y prevalencia: Los datos acerca de la prevalencia e incidencia suelen mostrar
importantes discrepancias en la bibliografía médica. Las diferencias en el diseño de los estudios
epidemiológicos, la definición de AO, el tipo de población y el país donde se realiza el estudio
son algunas de las razones de estas discrepancias y de la dificultad de realizar comparaciones.
Se ha mencionado que de un 4 a un 58% de todos los casos de asma pueden tener un origen
ocupacional. Una reciente revisión de la bibliografía estima un valor medio del 15%. El AO
inmunológica por sustancias de APM es la más la más frecuente. La enfermedad varía
dependiendo del agente causal y se ha demostrado su presencia en un 4-12% de los
trabajadores de laboratorios de animales, en un 79% de los panaderos y en un 1-7% de los
sanitarios expuestos a látex. Aún más difícil de concretar es la enfermedad originada por
sensibilización a sustancias de BPM, aunque algunos autores estiman que supone casi el 40%
de todos los casos de AO. Los agentes más frecuentemente implicados en países
industrializados han sido, en general, los isocianatos, que ocasionan asma en un 2-10% de los
trabajadores.
5. Los sistemas de vigilancia a través de registros permite estimar la incidencia del AO. Estos
programas se han desarrollado en muchos países. Asturias, Cataluña y Navarra constató unas
incidencias de 48,4, 77,2 y 75,8 casos por 1.000.000 de habitantes y año
6. Patogenia Predisposición genética. La atopia es un factor de riesgo para el asma inducida por
sustancias de APM. Por ejemplo, entre sanitarios expuestos al látex la presencia de AO es
mayor entre los atópicos que en los no atópicos. Sucede lo mismo entre los trabajadores
expuestos a animales de laboratorio y a detergentes. En el fenotipo de los individuos con AO
parecen involucrados los genes del complejo principal de histocompatibilidad en el cromosoma
6p, los cuales codifican las moléculas HLA clase II4. En el caso de los isocianatos se ha descrito
una asociación de esta enfermedad con el alelo HLA-DQBQ0503 y protección en presencia del
alelo HLA-DBQ0501. El marcador para la susceptibilidad es la sustitución del ácido aspártico
en el residuo 57 del HLA-DBQ. En el caso del asma por cedro rojo se ha encontrado un
aumento de los alelos HLA-DQBI*0603 y HLA-DQBI*0302 y una disminución de DQBI*050134.
Otros autores reafirman que los alelos HLA de clase II contribuyen a la susceptibilidad
individual para padecer asma por sustancias de BPM. En cualquier caso, las asociaciones
encontradas no son lo bastante importantes para emitir recomendaciones de carácter
preventivo. Otros tipos de genes que parecen participar en el AO, especialmente el causado
por isocianatos, son la superfamilia del glutatión--S-transferasa y la de la N-acetiltransferasa.
7. Agente causal. Las sustancias de APM capaces de producir sensibilización son proteínas que
se comportan como antígenos completos. Además, existen pruebas de que algunas de estas
proteínas están dotadas de actividad enzimática que podría facilitar la penetración antigénica.
En contraste con las proteínas alergénicas, los agentes de BPM capaces de producir AO son en
general antígenos incompletos (haptenos), que deben unirse a otras moléculas para llegar a
ser inmunógenos. Es conocido que estos agentes son componentes altamente reactivos
capaces de combinarse con algunas zonas específicas de la estructura de las proteínas de la
22
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
vía aérea. Por otro lado, es lógico pensar que la mayor o menor capacidad irritante de un
agente estará involucrada en la patogenia del RADS.
8. Forma de exposición. El grado de exposición parece el mayor determinante en el desarrollo
de AO producido por agentes que actúan a través de mecanismos mediados por IgE, como la
mayoría de las sustancias de APM, pero también en algunos casos de sustancias de BPM como
las sales de platino y los ácidos anhídridos. El riesgo de AO es mayor justo después del primer
año de exposición al agente causal y si aparecen síntomas de rinoconjuntivitis ocupacional
antes de los bronquiales. Existen también pruebas de que puede haber interacciones entre
irritantes y agentes sensibilizantes. El tabaquismo se ha asociado con un incremento de la
sensibilización al anhídrido tetracloroftálico y a las sales de platino, y la exposición al ozono
podría potenciar el desarrollo de hiperrespuesta bronquial al hexacloroplatino.
9. Mecanismos fisiopatológicos: Mecanismo dependiente de la inmunoglobulina E. Mecanismo no
dependiente de la inmunoglobulina E. Mecanismo irritativo o tóxico.
10. Diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional inmunológica requiere una serie de
pasos: historia clínica; examen físico, radiografía de tórax, analítica general y pruebas de
función respiratoria; pruebas inmunológicas; provocación bronquial en el trabajo; prueba de
provocación bronquial específica
Tratamiento y pronóstico En la mayor parte de los casos de AO inmunológica parece
obligado recomendar el cese de la exposición a los procesos o sustancias responsables. Donde
sea posible, la solución consistirá en un cambio en la ubicación laboral. Si esto no es posible y
el trabajador sigue expuesto, deberán estudiarse las condiciones higiénicas de la empresa y
evitar en lo posible la exposición mediante la protección de la vía aérea. En estos casos la
efectividad de la intervención ha de demostrarse regularmente con pruebas de función
respiratoria. En algunas situaciones, estabularios y trabajadores farmacéuticos, la limitación
del contacto con el uso de mascarillas protectoras se ha asociado a una cierta mejoría clínica y
funcional respiratoria. También se ha constatado un efecto beneficioso del tratamiento
broncodilatador y antiinflamatorio inhalado en este tipo de pacientes El cese de la exposición al
agente causal se asocia a una mejoría de los síntomas y de la función pulmonar que no suele
superar el 50% de los sujetos afectados. Sólo en aproximadamente un 25% se normaliza la
función pulmonar y desaparece la hiperreactividad bronquial inespecífica. En general, el
pronóstico de un determinado paciente si evita el contacto con el agente causal depende de la
mayor o menor afectación presente cuando se establece el diagnóstico. Por otro lado, si la
exposición al agente causal continúa, se produce casi siempre un deterioro clínico y funcional
del paciente
11. Tras el diagnóstico de AO, la información disponible indica que, desde el punto de vista
socioeconómico, se produce un deterioro importante si el paciente abandona el trabajo, ya que
el sistema de compensaciones parece insuficiente en los países occidentales. De hecho, tras el
diagnóstico, un tercio de los trabajadores no abandona la exposición al agente causal para
evitar los efectos económicos adversos
12. Diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional no inmunológica Síndrome de disfunción
reactiva de las vías aéreas A pesar de que se habían descrito algunos casos, el término RADS
no se utilizó hasta 1985, cuando Brooks et als describieron una serie de 10 pacientes. Los
criterios diagnósticos del RADS que dichos autores establecieron siguen vigentes en la
actualidad: 1. Ausencia de síntomas respiratorios previos. 2. Exposición a un gas, humo o
vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes. 3.
Inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al
menos 3 meses. 4. Síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea. 5. Evidencia
objetiva de asma bronquial. 6. Descartar otro tipo de enfermedad pulmonar.
13. Asma ocupacional por dosis bajas de irritantes La aparición de casos con síntomas asmáticos
después de repetidas exposiciones a concentraciones moderadas o bajas de irritantes
constituye un tema de actualidad y discusión. En 1989 Tarlo y Broder, al introducir el término
“asma inducida por irritantes”, ya incluyeron a los trabajadores que desarrollaban asma
23
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
después de una única o bien múltiples exposiciones al irritante, aunque fuera a
concentraciones bajas. También ChanYeung et al describieron casos de asma con estas
características Se llegó a proponer los términos “RAD de baja dosis” o “RADS tardío. Sin
embargo, las series mencionadas no demostraron con seguridad que las exposiciones
múltiples, pero de intensidad moderada pudieran causar asma. Además, hay estudios que
demuestran que las inhalaciones moderadas repetidas de un irritante no se relacionan con la
persistencia de la hiperreactividad bronquial; en cambio, sí se observa cuando existe
exposición a concentraciones altas, aunque sólo sea en una única ocasión.
14. Otras variantes de asma ocupacional Síndromes asmatiformes; Bisinosis que se presenta en
trabajadores de la industria textil expuestos al polvo de algodón, lino, cáñamo, yute y pita.
Asma por exposición a polvo de granos de cereales; Asma en trabajadores de granjas de
animales; Asma en los productores de aluminio.
15. Diagnóstico diferencial Asma agravada por el trabajo: hace referencia a la situación en que
se evidencia un empeoramiento de un asma preexistente como consecuencia de una
exposición ambiental en el lugar del trabajo. Si bien se manifiesta como un aumento de la
frecuencia y/o gravedad de los síntomas de asma y/o un aumento de la medicación necesaria
para controlar la enfermedad durante los días de trabajo, el diagnóstico debería realizarse
constatando cambios en el diámetro bronquial, en el grado de hiperrespuesta bronquial o en el
grado de inflamación de la vía aérea en relación con la exposición laboral. Algunos autores han
propuesto diferenciar entre asma agravada por el trabajo y síntomas de asma agravados por el
trabajo. Esta segunda entidad parece mucho más frecuente que la primera, aunque apenas
existan publicaciones sobre su patogenia, tratamiento y evolución
La bronquitis eosinofílica es una causa de tos crónica, expectoración, disnea y raramente de
sibilancias, cuya principal característica es la presencia de un alto número de eosinófilos en el
esputo y la ausencia de obstrucción variable al flujo aéreo y/o hiperrespuesta bronquial. Es
importante conocer que se han descrito casos de bronquitis eosinofílica relacionados con la
exposición a determinados agentes laborales. En estos casos, y en ausencia de una
hiperrespuesta bronquial valorable, el diagnóstico se realiza cuando se evidencian cambios
significativos y reproducibles en el número de eosinófilos en el esputo con relación a la
exposición laboral. Algunos autores clasifican la bronquitis eosinofílica como una variante de
AO; sin embargo, está claro que esta entidad no cumple los criterios de la definición de asma
bronquial.
El término bronquiolitis se aplica a diversas enfermedades que cursan con inflamación
bronquiolar. En cuanto a patología ocupacional se refiere, es importante conocer que la
bronquilolitis constrictiva se ha asociado a la inhalación de diferentes agentes del medio laboral
como, por ejemplo, el dióxido de nitrógeno, dióxido de sulfuro, amoníaco o ácido clorhídrico, y
más recientemente se ha descrito en trabajadores de una planta de producción de palomitas
de maíz, probablemente debido a la exposición al diacetilo, un componente orgánica usado en
su elaboración. Por otro lado, la inhalación de asbesto, óxido de hierro, óxido de aluminio,
talco, mica, sílice, silicatos y carbón puede ser causa de bronquiolitis secundaria a inhalación
de polvo mineral. Por último, recientemente se ha descrito una bronquiolitis linfocítica en
trabajadores de la industria del nailon.
La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad pulmonar que se produce como
resultado de la inhalación de antígenos a los que previamente se ha sensibilizado un paciente.
Muchos de estos antígenos pueden estar presentes en el medio laboral y ser causa de
enfermedad ocupacional., el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad, a diferencia del
asma, se sospechará y/o confirmará cuando existan síntomas sistémicos, descenso de la
capacidad de difusión con o sin restricción funcional, alteración radiológica difusa, linfocitosis
en el lavado broncoalveolar, reacciones patológicas granulomatosas y/o una prueba de
provocación específica con una respuesta de tipo alveolar positiva.
El síndrome de disfunción de cuerdas vocales se caracteriza por la aducción paradójica de las
cuerdas vocales durante la inspiración. Esta aducción anómala produce una obstrucción al flujo
24
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
aéreo que puede manifestarse como estridor, sibilancias, tirantez torácica, disnea y/o tos. El
diagnóstico diferencial con el asma es difícil y posiblemente muchos pacientes con disfunción
de cuerdas vocales son mal diagnosticados y tratado como si fueran pacientes asmáticos.
El síndrome de sensibilización química múltiple es una alteración adquirida tras una exposición
tóxica documentada, y habitualmente se caracteriza por síntomas recurrentes que afectan a
múltiples sistemas orgánicos108. Estos síntomas aparecen en respuesta a exposiciones a
compuestos químicos no relacionados entre sí a dosis inferiores a las conocidas como tóxicas
en la población general.
16. La medición de los posibles agentes causales del AO en el ambiente puede ser
importante por varias razones: a) en ocasiones es necesario confirmar en el laboratorio o lugar
de trabajo el diagnóstico de AO; b) la vigilancia para prevenir exposiciones a concentraciones
elevadas de determinados agentes debe asegurarse para que los trabajadores no desarrollen
AO, y c) debido a que los trabajadores que han desarrollado AO no deberían seguir expuestos
al agente causal, en ocasiones podría ser necesaria su medición tras las modificaciones
higiénicas o cambios de puesto de trabajo.
Es importante saber, no obstante, que la medición de un posible agente causal de AO no es un
aspecto aislado del trabajo y de los principios generales de la higiene industrial. Dentro de este
proceso suelen ser necesarias las siguientes acciones: 1. Diagrama del proceso o flujo de la
materia prima hasta el producto final. Consiste en hacer un seguimiento exhaustivo de la
materia prima, desde el momento en que entra en la empresa, pasando por los procesos que
la alteran y en los que pueden intervenir otros elementos químicos, y que pueden tener como
consecuencia la aparición de sustancias intermedias u otros subproductos antes de llegar al
producto o productos finales. 2. Inventario e identificación de sustancias que pueden estar en
el ambiente laboral. Además de nuestros propios conocimientos sobre la existencia de un
posible agente en un determinado ambiente laboral, las fichas de datos de seguridad de que
disponen las empresas sobre las sustancias que utilizan orientan en la gran mayoría de
ocasiones. 3. Control del estado de agregación del agente como polvo, aerosol, gas o vapor, ya
que esto puede afectar a su interacción con el organismo y la forma de realizar su análisis
17. Diversas instituciones, como el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, han
establecido valores límites de exposición (VLA) para proteger a los trabajadores de los efectos
tóxicos de exposiciones a contaminantes químicos. Estos límites parecen inadecuados tanto en
la prevención de la adquisición del AO inmunológica como en la protección de un trabajador
que ya hubiera adquirido la enfermedad. Sin embargo, podrían ser adecuados para proteger a
un trabajador tras haber sufrido un RADS y después del período suficiente para llegar a una
cierta estabilidad
18. Monitorización ambiental de proteínas aeroalergénicas La cuantificación de alergenos
ambientales tiene diversas aplicaciones que pueden ser de ayuda complementaria en el
diagnóstico de AO. Concretamente, esta cuantificación permite: a) monitorizar las
concentraciones de determinados alergenos en el lugar de trabajo o en el medio ambiente; b)
confirmar la exposición a un determinado alergeno como causa de enfermedad, y/o c) en
ocasiones, establecer las concentraciones de riesgo de un determinado alérgeno. En primer
lugar, deben recogerse muestras de las partículas presentes en el aire, para lo cual es
necesario disponer de muestreadores ambientales. Para medir la concentración ambiental de
los aeroalergenos se utilizan diversas técnicas. nmunoanálisis específicos – técnicas de
radioinmunoanálisis o enzimoinmunoanálisis (ELISA)– que pueden ser de captura (también
llamado métodos en sándwich) o competitivos –ELISA de inhibición y radioalergoadsorción
(RAST) de inhibición–. Entre los más recientemente descritos figuran inmunoanálisis como el
desarrollado para valorar la concentración ambiental de fitasa, enzima utilizada como aditivo
en los piensos animales. Cuando no se dispone de anticuerpos monoclonales y/o policlonales
purificados, los análisis recomendados para cuantificar alergenos ambientales son los de
competición o de inhibición. Los métodos de inhibición más comunes son el RAST y ELISAinhibición. Un inconveniente de los métodos de inhibición es que, en la mayoría de los casos,
25
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
no existe estandarización internacional y son métodos considerados semicuantitativos, con
problemas potenciales de reproducibilidad a largo plazo ocasionados por el uso de mezclas
heterogéneas de anticuerpos123 (p. ej., anticuerpos humanos). Esto dificulta la comparación
de medidas absolutas entre diferentes laboratorios, por lo que es necesario establecer la
eficacia de la técnica para cada alergeno.
El objetivo final de la monitorización de la concentración ambiental de aeroalergenos no sólo
sería la ayuda al diagnóstico, sino tratar de establecer un VLA por debajo del cual los
individuos sensibilizados no presentar síntomas.
19. Estudio de marcadores de la inflamación La inflamación puede evaluarse en pacientes con AO
mediante la obtención de biopsias bronquiales mediante fibrobroncoscopia. Sin embargo, a
pesar de tener una alta rentabilidad, se trata de una técnica invasiva que no puede aplicarse
de forma sistemática a estos pacientes
20. La inducción del esputo es una técnica segura que puede aplicarse sin complicaciones en la
práctica diaria. Varios autores han descrito la utilidad de este tipo de muestras como ayuda en
el diagnóstico y en la monitorización del AO. Algunos estudios han demostrado que un
incremento de eosinófilos en el esputo cuando el paciente está trabajando, con respecto a los
días de asueto, puede ser de ayuda en el diagnóstico de esta enfermedad. Además, un estudio
reciente ha evidenciado que la combinación de los estudios celulares en esputo inducido y la
monitorización del PEF incrementa la especificidad de este último. Finalmente, también ha
demostrado ser útil durante las pruebas de provocación específicas. En este sentido, Lemière
et al encontraron un aumento significativo del número de eosinófilos y neutrófilos tras la
prueba de provocación bronquial específica en pacientes con AO ocasionada por agentes tanto
de APM como de BPM.
21. Óxido nítrico exhalado: Si bien la medición del NO ha demostrado ser útil para el diagnóstico y
seguimiento de los pacientes con asma, su utilidad en el caso del AO es más dudosa. Algunos
autores han planteado la posibilidad de que la elevación de este marcador guarde relación con
el mecanismo fisiopatológico por el cual distintos agentes causan AO. En este sentido, se han
encontrado concentraciones elevadas de NO en el asma mediada por mecanismos
inmunológicos dependientes de la IgE; esta relación es más dudosa en los pacientes cuya
asma está mediada por un mecanismo irritativo no inmunológico. Además, recientemente se
ha apuntado la posibilidad de que la medición de NO durante las pruebas de provocación
bronquial específicas pueda ser de utilidad para establecer la positividad de la prueba
independientemente del descenso del FEV1.
22. Aspectos médico-legales: El concepto de prevención laboral es relativamente más reciente
que el de la indemnización de los trabajadores por lesiones causadas por su trabajo. Los países
europeos, encabezados por Suiza, Alemania y Austria, comenzaron a indemnizar por lesiones
laborales a finales del siglo XIX, y más tarde se sumaron otros países. Se trata de un sistema
en el que los empleados renuncia a demandar a quienes les contratan por las lesiones
laborales a cambio de una compensación económica, servicios médicos y de rehabilitación que
pagan aseguradoras privadas o estatales. Las normas que regulan las políticas de
compensación varían según los países o territorios. Las dificultades para definir y diagnosticar
la enfermedad, las interacciones de factores como la atopia o el tabaquismo con la causa del
asma o la dificultad en ocasiones para su detección, la posibilidad de asma previa, la
variabilidad y su persistencia tras dejar el trabajo son aspectos que dificultan esta regulación.
Validez interna: Es una recopilación de la bibliografía y se plantea como guía-protocolo pero no
una Guía de Práctica Clínica por lo que no aplica el análisis
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
Se realiza una revisión amplia sobre distintos tópicos relacionas con el asma ocupacional, sin
embargo, no se especifica la metodología utilizada. Abarca una completa revisión de la bibliografía
hasta el año de elaboración. Basado en esto se puede señalar que:
26
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P1 100%
P2 100%
P4 100%
P5 100%
P6 100%
P13 100%
P14 100%
P15 100%
P16 75%
P18 50%
Occupational asthma: Prevention, identification & management: Systematic review &
recommendations.
Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS & Boyle C.
British Occupational Health Research Foundation. London. 2010.
Objetivo: Crear una guía clínica que permita reducir la incidencia de asma ocupacional. Proveer a
profesionales una guía basada en evidencia relacionada a la prevención, identificación y manejo de
los casos de asma ocupacional.
Pregunta de Investigación: No aplicable.
Tipo de Estudio: Guía Clínica / Sumario
Resultados Principales:
El asma ocupacional es una forma de presentación del asma que es causada por la exposición a
polvos ambientales, vapores o humos entre trabajadores sin asma preexistente. Corresponde a 1
de cada 6 casos de asma y en el 90% es mediada por mecanismos alérgicos. Se distinguen dos
subtipos, el asma ocupacional inducida por un sensibilizador que es caracterizada por un periodo de
latencia variable y manifestaciones clínicas inmunomediadas, y el asma ocupacional inducida por
irritantes que ocurre típicamente horas después de una exposición a grandes dosis de un agente.
Los agentes irritantes que inducen asma por un mecanismo inmunomediado se pueden subdividir
en aquellos de alto y bajo peso molecular. Los de alto peso molecular son usualment eproteínas y
actúan mayoritariamente por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, mediado por IgE. La
mayoría de los agentes de bajo peso molecular están asociados con la producción de anticuerpos
tipo IgE específicos, pero en la mayoría de los casos el modo de generación del asma es
desconocido con este tipo de agentes.
La concentración de agente gatillante en el ambiente laboral es el determinante más importante en
el desarrollo de asma ocupacional (Recomendación SIGN B), con estudios que también muestran
una relación incremental con la probabilidad de sensibilización. El reducir la exposición reduce la
incidencia de sensibilización y/o casos de asma ocupacional, por lo que la prevención es el foco del
manejo.
Entre los factores de riesgo más importantes están el antecedente de atopia y el hábito tabáquico
para algunos agentes en asma (Isocianatos, productos marinos y sales de platino). La atopia sería
especialmente importante en facilitar el desarrollo de asma ocupacional a agentes de alto peso
molecular. Estos factores de riesgo no debieran ser considerados como criterios de exclusión de un
empleo por médicos (Recomendación SIGN D).
El asma ocupacional debe considerarse en todo trabajador con síntomas bronquiales obstructivos o
rinitis. El preguntar si síntomas mejoran con estar alejado del trabajo es importante para
establecer el diagnóstico y una de las interrogantes más importantes a responder por el profesional
de la salud, junto a potenciales gatillantes (Recomendación SIGN A). Se sugiere complementar el
diagnóstico con pruebas objetivas por las potenciales implicancias en empleabilidad ulterior
(Recomendación SIGN C).
27
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
El PEF es una herramienta que puede emplearse, pero tiene sensibilidad y especificidad variables
según el número de semanas laborales, días consecutivos en el trabajo y número de lecturas por
día. Para obtener un rendimiento óptimo se sugiere medirlo al menos 4 veces por día por un
mínimo de 3 semanas (Recomendación SIGN D).
Los sistemas de tamizaje tienen evidencia limitada a su favor en mejorar resultados en asma
ocupacional. Sin embargo, para los trabajadores en riesgo se sugiere un programa de tamizaje al
menos anualmente (Recomendación SIGN D). Asimismo debe agregarse que todos los trabajadores
debieran ser informados para reportar precozmente el inicio de síntomas de asma ocupacional
(Recomendación SIGN D). No hay evidencia para especificar qué componentes debe incluir un
programa de prevención, pero la espirometría parece ser una herramienta útil.
El pronóstico es pobre. Un tercio consigue obtener recuperación sintomática completa y en torno al
75% mantiene hiperreactividad bronquial persistente. La mejor posibilidad de mejorar el pronóstico
está en el diagnóstico precoz y el evitar mayores exposiciones en el futuro. Los empleadores deben
tomar medidas para proteger a sus empleados diagnosticados con asma ocupacional
(Recomendación SIGN C). El equipo de protección puede ayudar a prevenir síntomas, pero sólo
entre trabajadores entrenados y asegurando una buena técnica de almacenamiento y
mantenimiento. Aún así se considera que el uso de mecanismos protectores (máscaras, etc) no
protege completamente de asma ocupacional (Recomendación SIGN D).
Asimismo debe considerarse que aproximadamente un tercio de los trabajadores se mantienen
desempleados tras el diagnóstico.
Validez Interna:
Moderada. Estrategia de búsqueda aceptable con 2 bases de datos, pero los términos son
insuficientes considerando la gran cantidad de preguntas que se pretendieron responder. Existe
utilización de escalas para evaluación metodológica, así como abierta exclusión de estudios con
generalmente poco impacto en evidencia del análisis (revisiones narrativas, series de casos).
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 50%: Si bien hay limitaciones metodológicas en estudios previos que impiden dar estimativos
en prevalencia de asma ocupacional, la revisión aporta luces respecto a la incidencia y riesgo
atribuible en poblaciones expuestas.
P2 100%: La revisión enuncia los agentes de riesgo más frecuentes en asma ocupacional.
P3 50%: La guía establece que la recuperación es posible si el trabajador es retirado del
gatillante, si bien es relativamente infrecuente, y en tiempos variables.
P6 100%: Esta guía establece manifestaciones clínicas en la sospecha de asma ocupacional, así
como recomendaciones respecto a preguntas que todo profesional de salud debiera realizar en la
anamnesis para la detección de casos.
P8 50%: Existe una breve exposición de los factores más importantes para buena parte de
alérgenos en asma ocupacional.
P9 50%: Si bien hay escasez de evidencia respecto a esta pregunta, la guía ofrece lineamientos
generales respecto a actividades en detección de asma ocupacional.
P11 50%: Se establece el modo de aplicar pruebas respiratorias (PEF) para máxima sensibilidad y
especificidad, pero no se especifican sus valores.
P14 50%: Si bien no se establece un lapso de tiempo recomendable, se enfatiza marcadamente
que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible para mejorar el pronóstico.
P21 25%: La revisión enuncia que las medidas de protección del agente gatillante de asma
ocupacional sólo tienen una eficacia moderada en reducir la incidencia de ésta.
28
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
A Guide to the Diagnosis and Treatment of Occupational Asthma
Guía para el diagnóstico y tratamiento para el asma ocupacional
Rabatin, Jeffrey and Cowl, Clayton.
Mayo Clin Proc. 2001;76:633-640
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: se indica que es un artículo para revisar los factores que influyen en el desarrollo del
asma, para dar un marco que permita reconocerla y diagnosticarla, y para analizar los aspectos
relacionados con el tratamiento y la incapacidad permanente.
Resultados principales:
AO es el 52% de la patología respiratoria laboral en British Columbia y el 26% en el Reino Unido.
En la población general, los factores ambientales son responsables del 40% de los casos. En USA,
el 15% de tosas las asmas son por causa ocupacional. El riesgo atribuible para las causas laborales
de asma en la población general, en varias partes del mundo se ha calculado entre 7 y 11%.
Definición de AO: limitación de vía aérea y/o hiperreactividad bronquial debida a exposición laboral.
Asma agravada por el trabajo, es un asma no laboral preexistente que se exacerba por estímulos
presentes en el trabajo.
El diagnóstico de AO es importante terapéutica y administrativamente porque requiere retirar al
trabajador de la exposición y dar los beneficios de compensación económica, por lo que el médico
debe agotar la búsqueda de todas las otras causas de asma.
Clasificación: el asma inducida por irritantes es aproximadamente el 5% de los casos. Es más
común el AO por sensibilización mediada por IgE donde la aparición de síntomas tiene un período
de latencia de semanas a años.
Etiología: el 5% de los trabajadores expuestos a madera roja de cedro, el 20% de los panaderos y
el 2,5% del personal de salud expuesto a látex desarrollan AO. El 11% de los expuestos a
isocianatos desarrollan hiperreactividad bronquial. Los trabajos con más riesgo de desarrollar AO
son actividades del campo, pintores y personal de limpieza.
Los agentes etiológicos son muchos y se listan en la tabla diferenciándolos según respuesta a test
cutáneo o Ac específicos IgE y según tipo de actividad económica.
De alto peso molecular >5000 d son compuestos orgánicos como cereales, alimentos del mar,
látex, enzimas, alérgenos derivados de los animales, productos sintéticos como adhesivos, gomas
usadas en la industria de la imprenta. Estos agentes se asocian a AO con producción de Ac IgE.
De bajo peso molecular son los ácidos anhídridos y las sales de platino (<5000 d). Actúan como
haptenos en conjunto con proteínas que inducen respuesta específica de Ac IgE. En el caso de los
isocianatos no hay esta respuesta y se han postulado otros mecanismos. Se cree que exposiciones
cortas pueden llevar a hipersensibilidad retardada y exposiciones largas pueden producir respuesta
mediada por IgE que es más específica que sensible. Para TDI se han aislado Ac IgG específicos en
ausencia de IgE durante la prueba de broncoconstricción. Se piensa que los linfocitos T actúan
como mediadores directos en estos casos.
Fisiopatológicamente el AO independiente del agente etiológico presenta engrosamiento de la
pared bronquial e infiltración eosinofílica, edema, hipertrofia muscular, proliferación fibroblástica
subepitelial y obstrucción de la vía aérea con secreción excesiva. Los cambios epiteliales se asocian
con acumulación de mastocitos mientras que en las paredes se detecta aumento de linfocitos T y
activación de eosinófilos.
Diagnóstico: tiene dos etapas. La primera es establecer el diagnóstico de asma y luego establecer
la relación con el trabajo. Los síntomas son iguales en AO y no ocupacional, pero la presencia de
tos sin sibilancias es sospechosa de AO. Congestión sinusal, rinorrea, obstrucción nasal son
importante porque el asma puede ir precedida de rinitis que es precursora de casos de asma en
algunos agentes etiológicos. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías y una
historia cuidadosa de otras exposiciones no laborales domésticas o de hobbies.
Hay varios patrones de presentación. Una respuesta temprana se caracteriza por síntomas que
comienzan a los minutos post exposición, alcanzan su máximo en 30 minutos y ceden en 1 o 2
29
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
horas. Una respuesta tardía aparece 4 a 6 horas después, peak máximo a las 8 horas y resolución
a las 24 horas. Hay presentaciones bimodales con una respuesta precoz que cede y la aparición
posterior de una tardía. También hay presentación de respuesta permanente en que no existen los
períodos de recuperación. En general se ha visto que las AO mediadas por IgE tienen un patrón de
respuesta dual y temprana, en cambio las AO sin inmunomodulación tienen un patrón dual y
tardía.
La historia ocupacional es importante para el diagnóstico. Se usan preguntas de screening comunes
como cuáles son las exposiciones laborales, cuándo presenta los síntomas, éstos mejoran o no el
fin de semana, hay otros trabajadores en las mismas condiciones en su trabajo. Estas preguntas no
tienen especificidad pero ayudan si se detecta que hay mejoría de síntomas en el fin de semana o
con 24 a 48 horas fuera del trabajo o en vacaciones. También se requiere preguntar por EPP y
condiciones ambientales como ventilación u otras medidas ingenieriles.
Detectados los síntomas y sospechado el diagnóstico, no es suficiente para el diagnóstico de AO.
Se deben realizar otros estudios como estudio flujométrico (peak expiratory flow rate) que
correlacionan la exposición laboral y los síntomas. Este método tiene un 96% de sensibilidad y
89% de especificidad medidos en una cohorte de trabajadores expuestos a polvo de madera roja.
Se requieren 4 mediciones diarias por dos semanas, identificando y comunicando las caídas >30%.
También se debiera tener flujometría en período de vacaciones para observar la recuperación de la
función.
Hay nuevas tecnologías que miden la flujometría dando valores de VEF1 y VEF6 más CVF. Esta
evaluación debe completarse con un test de metacolina.
Los test cutáneos son necesarios para determinar el estado de atopia del trabajador ya que asmas
por agentes de alto peso molecular se asocian a atopia.
Los Ac IgE específicos se piensan que son marcadores sensibles, pero tienen bajo valor predictivo
positivo ya que muchos trabajadores asintomáticos tienen marcadores positivos. A pesar del hecho
de que los test de piel y serológicos documentan la exposición, no se puede deducir de ello, la
relación causal entre tests positivos y síntomas. El médico debe evaluar las pruebas en un contexto
de historia de exposiciones y de otros hallazgos.
El test de inhalación específica es el gold standard para la relación causal ya que confirma la
hiperreactividad bronquial especialmente cuando el trabajador ha estado un tiempo sin exposición.
Pueden haber falsos negativos.
Manejo ambiental: es el más importante. Exposiciones a pocas dosis pero repetidas pueden
producir un estado irreversible de asma. Muchas veces se requiere retirar definitivamente al
trabajador de la exposición y reubicarlo o reentrenarlo. Retiro temprano de la exposición puede
evitar la progresión del asma y hacer que el trabajador esté asintomático.
Los casos positivos se tratan con medicamentos: broncodilatadores, corticosteroides, inhibidores de
leucotrienios.
La evaluación de la incapacidad permanente se sugiere hacerla dos años después de diagnosticado
y tratado.
Grado de validez interna
No se aplicó pauta de guía, norma o protocolo a pesar de que el título indica guía, porque no
cumple con ninguno de los requisitos para ser guía. Tampoco se pudo aplicar la pauta para revisión
sistemática por no ser tal. No se describe el método de búsqueda de los estudios, ni criterios de
inclusión o exclusión, no se sabe de la calidad metodológica de los estudios primarios ni hay
comparación de los resultados de los estudios similares. Tampoco se conoce de las variables
resultados y si se consideraron todas. En general es un resumen del estado del arte sobre el asma
ocupacional.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 25%. Se listan porcentajes de prevalencias en distintos estudios pero no se refiere a la calidad
de estos estudios sino que se mencionan en un contexto de introducción
30
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P2 50%. Se mencionan fuentes de exposición y trabajos que las involucran en una tabla resumen
P4 50%. Se detallan los síntomas, los mecanismos fisiopatológicos y la diferencia en la respuesta
dependiendo si el agente es de alto o bajo peso molecular. También se definen los patrones de
respuesta.
P5 25%. Se mencionan los mecanismos según el peso molecular del agente de riesgo
P6 25%. Se mencionan los síntomas y signos, la necesidad de un diagnóstico diferencial y la
importancia de la rinitis previa a la aparición de AO con algunos agentes.
P11 50%. Hace referencia al seguimiento flujométrico como prueba de tamizaje junto al
cuestionario general. Da valores de sensibilidad y especificidad, pero no muestra un estudio
completo con la rigurosidad de un test diagnóstico.
P13 50%. Enumera la secuencia del estudio e indica la necesidad de contar con evaluación
completa para hacer el diagnóstico de AO
P14 25%. Se menciona la necesidad de sacarlo de la exposición y también el beneficio que se
obtiene con un diagnóstico temprano y un retiro temprano de la exposición para evitar el estado
irreversible
P5 25%. Solo menciona la pertinencia de evaluar como incapacidad permanente dos años después
del estudio diagnóstico y su manejo. Muestra la dificultad para el trabajador por los problemas
laborales que pueda tener y menciona que debe ser reubicado y reentrenado. Pero no hay estudios
de seguimiento que lo muestre.
Asma Ocupacional en la Asociación Chilena de Seguridad 1990-2006.
Salinas M, Rojas S, Abarca G, Contreras G.
Cienc Trab [Internet]. 2007;9(23):18–22.
Objetivo: Describir las características clínicas más importantes en asma ocupacional.
Pregunta de Investigación: ¿Cuál es la presentación clínica del asma ocupacional en la población
chilena?
Tipo de Estudio: Transversal
Resultados Principales:
Se estudiaron 136 casos de asma ocupacional entre 1990 y 2006. La enfermedad afectó
fundamentalmente a hombres (85,3%) jóvenes (40 años de edad, rango 19 a 75). El 94% de los
casos correspondieron a asma ocupacional con periodo de latencia y un 5,9% al síndrome de vías
aéreas reactivas. Hubo importante dispersión en los diagnósticos por año detectados, los que
fueron atribuidos a la formación de personal médico entrenado en salud ocupacional respiratoria.
Los agentes causales más frecuentemente detectados para el asma ocupacional entre estos
pacientes fueron la harina de trigo (44,5%), los isocianatos (17,2%), los polvos de madera (6,3%)
y otros misceláneos. Como agentes causales entre pacientes con síndrome de vías aéreas reactivas
se mencionaron fundamentalmente al cloro, amoníaco, formaldehido, e isocianatos, entre otros.
Los tiempos de latencia promedio entre las manifestaciones clínicas y los agentes detectados
fueron más largos entre pacientes con asma ocupacional causada por harina de trigo (12,3 años)
en comparación a quienes presentaron asma causada por isocianatos (5,3 años). Los tiempos de
exposición fueron similarmente diferentes. No se reportaron pruebas de inferencia estadística para
determinar significancia en estas comparaciones.
Validez Interna:
Baja. No se especifica la utilización de criterios diagnósticos o pruebas diagnósticas en forma
sistemática para el estudio de asma ocupacional. Tampoco existen criterios de exclusión definidos
para el estudio. La descripción demográfica de los pacientes incluidos es insuficiente y no se
emplean medidas de dispersión adecuadas para describir datos cuantitativos. Hubiera sido
31
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
interesante agregar comparaciones con estadística inferencial en el análisis para afianzar los
hallazgos.
Grado de Respuesta a Preguntas
P2 25%: Se muestran los agentes gatillantes de asma ocupacional más importantes en una
muestra chilena.
P5 50%: Hay datos parciales sobre el periodo de latencia de algunos alergenos desde la
exposición hasta la generación del asma ocupacional, si bien estos tiempos parecen ser
establecidos de forma retrospectiva.
P6 25%: Se informan algunas características básicas de asma ocupacional, pero falta información
sobre perfil de laboratorio de función pulmonar, manifestaciones más frecuentes, entre otras.
Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest
Physicians Consensus Statement.
Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, et al.
Chest. 2008 Sep.;134(3 Suppl):1S–41S.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre el asma asociada al trabajo (asma
exacerbada por el trabajo y asma ocupacional).
Pregunta de Investigación: No aplicable por tratarse de una guía clínica.
Tipo de Estudio: Guía Clínica (American College of Chest Physicians).
Resultados Principales:
El asma asociada al trabajo compromete dos entidades clínicas: el asma ocupacional y el asma
exacerbada por el trabajo. Su prevalencia es desconocida, pero se estima que compromete hasta el
25% de los casos de asma convencional.
Se define como asma exacerbada por el trabajo al asma que es gatillada por una sustancia del
ambiente (irritantes, alérgenos, etc.) entre trabajadores que tienen el diagnóstico de asma
preexistente. El término asma ocupacional se refiere al asma aparecida de novo o al gatillo de un
asma quiescente (pacientes que en la infancia eran asmáticos, pero que estaban en remisión hace
años). Esta última puede ser gatillada por sustancias de alto (>10 Kd) o bajo (<10 Kd) peso
molecular.
Los autores reconocen como una limitante esencial en el establecer recomendaciones sólidas para
el asma asociada al trabajo está en la poca disponibilidad de estudios de alta calidad metodológica
que permitan avalar recomendaciones en forma sólida. Sin embargo, se realizan las siguientes
recomendaciones respecto al diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional:
•
•
•
Toda persona con un diagnóstico de asma nuevo o con deterioro de un asma preexistente
debe ser interrogada en búsqueda de un componente asociado al trabajo.
En toda persona con sospecha de asma asociada al trabajo debe obtenerse una historia de
labores específicas, exposiciones, industria, uso de métodos de protección y presencia de
enfermedades respiratorias en sus colegas. Debe además consultarse el material en cartas de
seguridad respecto a las exposiciones a las que está sometido. La historia clínica debe
contener el inicio y temporalidad de los síntomas (especial énfasis en relación temporal con
periodos en y fuera del trabajo), uso de medicamentos y análisis de la función pulmonar.
Entre individuos que tienen asma que no era causada por una exposición laboral, pero que
subsecuentemente empeora durante el trabajo, debe considerarse el diagnóstico de asma
exacerbada por el trabajo, el que está usualmente basado en sintomatología, cambios en el
uso de medicamentos o pruebas de función pulmonar relacionadas con el trabajo.
32
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
•
•
•
•
•
•
•
•
•
En personas con sospecha de asma ocupacional inducida por un sensibilizador,
adicionalmente a la documentación de la historia ocupacional, se sugiere la realización de
pruebas objetivas complementarias (mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo,
pruebas de provocación con metacolina, evaluaciones inmunológicas, pruebas en esputo
inducido, entre otras) para mejorar la probabilidad de diagnóstico.
En individuos con sospecha de asma asociada al trabajo que están actualmente expuestos a
sus labores, el registro de mediciones seriadas de flujo espiratorio máximo como parte de la
evaluación diagnóstica es recomendable. Óptimamente las mediciones deben realizarse un
mínimo de 4 veces al día por al menos 2 semanas de exposición al trabajo y 2 semanas sin
exposición laboral.
Entre personas con asma ocupacional asociadas probablemente a un sensibilizador y que
están trabajando en el sitio de exposición, es recomendable realizar una prueba de
provocación con metacolina para obtener mediciones de reactividad inespecífica de vías
aéreas durante un periodo laboral activo. El test se debe repetir durante un periodo de al
menos 2 semanas sin exposición laboral para identificar cambios asociados al ambiente
laboral.
En individuos con un asma ocupacional supuestamente asociada a un sensibilizador se
sugiere realizar pruebas inmunológicas (test cutáneos o cuantificaciones de IgE específica in
vitro) para identificar la sensibilización a un alérgeno específico.
En personas con asma ocupacional asociada a un sensibilizador, una prueba de provocación
específica (si está disponible) es recomendable cuando existen dudas en el diagnóstico
etiológico específico. Sin embargo, esta prueba sólo debe realizarse en lugares especializados
y con supervisión médica durante la ejecución del examen.
Para todo paciente con asma asociada al trabajo debe intentarse el control de las
exposiciones. Se recomienda el retiro de pacientes con asma ocupacional asociadas a un
sensibilizador de mayores exposiciones al agente causal en adición a otras alternativas
terapéuticas en el manejo del asma.
En individuos con asma inducida por irritantes o asma exacerbada por el trabajo, el grupo de
trabajo sugiere optimizar el tratamiento del asma y reducir la exposición a gatillantes
laborales relevantes. Si esta estrategia no es exitosa, se sugiere el cambio a un ambiente
laboral con menos gatillantes para controlar el asma.
En trabajadores que están potencialmente expuestos a agentes sensibilizantes o niveles no
controlados de irritantes, el equipo sugiere realizar prevención primaria a través del control
de las exposiciones (eliminación, sustitución, modificación de procesos, uso de ventiladores y
control ingenieril).
Un individuo con asma ocupacional representa potencialmente un evento de salud centinela.
Se sugiere que frente a la detección de un caso se evalúe el ambiente laboral para identificar
y prevenir otros casos de asma ocupacional en el mismo ambiente y para ambientes laborales
con potencial exposición a agentes sensibilizantes, el panel sugiere la adopción de medidas
de prevención secundaria, incluyendo vigilancia médica con herramientas como cuestionarios,
espirometría y pruebas inmunológicas, si están disponibles.
Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una guía clínica. Los autores reconocen que por las limitantes en la
cantidad y calidad de publicaciones disponibles en asma asociada al trabajo, no fue posible tomar
una estrategia formalmente basada en evidencias y ésta fue reemplazada por un documento de
consenso.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 50%: Hay algunas cifras respecto a la magnitud del problema en esta revisión. Se detallan
limitantes metodológicas al respecto.
P2 75%: Se mencionan las industrias más comúnmente asociadas a asma asociada al trabajo.
33
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P3 75%: Se establece amplia variabilidad en el tiempo de recuperación de los trabajadores en
asma ocupacional
P4 75%: Se mencionan la clasificación del asma ocupacional.
P5 100%: Se especifican tiempos de latencia y agentes relacionados respecto al curso clínico de la
enfermedad.
P6 100%: Se mencionan las manifestaciones clínicas más relevantes en asma ocupacional.
P9 50%: Existen sugerencias para la realización de programas de vigilancia propuestos.
P13 75%: Se establecen las características clínicas básicas para el diagnóstico de asma
ocupacional y síndrome de vías aéreas reactivas, la forma mejor descrita de asma ocupacional
gatillada por irritantes.
P15 75%: Se especifican los factores de riesgo más comunes en asma ocupacional.
P21 75%: Se enuncian medidas de mitigación generales para el control de asma ocupacional.
P22 50%: Se especifican programas de prevención primaria para el control del asma ocupacional,
pero se indican también las limitantes en la evidencia disponible para su recomendación general.
Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma?
Tarlo S
Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90(Suppl):19–23
Objetivo: Describir las características del asma inducida por irritantes y discutir el diagnóstico en
relación con exposición a diferentes irritantes en el trabajo y las respuestas sintomáticas.
Pregunta de investigación o hipótesis: (deducido) ¿Cuáles son las características del asma inducida
por irritantes, en relación a las características establecidas para el síndrome reactivo de disfunción
respiratoria?
Tipo de estudio: Estudio de investigación.
Resultados principales
En la introducción se establece que los criterios para caracterizar el síndrome reactivo de disfunción
respiratoria (SRDR) son estrictos, son 3 y son los siguientes:
1.- Ausencia previa de quejas por problemas respiratorios.
2.- Aparición de síntomas de asma (tos, disnea, resuello) dentro de 24 horas luego de la exposición
a altas concentraciones de un gas irritante, vapor o humo (entre ellos hidracina, ácido caliente,
humo, fuego o niebla fumigantes, pintura en spray, sellante de suelos, y hexafluoruro de uranio), y
3.- Persistencia de los síntomas por al menos 3 meses con un incremento en la respuesta aérea a
metacolina y/o limitación del flujo aéreo en el test de función pulmonar con respuesta significativa
a broncodilatadores en pacientes sin enfermedad respiratoria subyacente conocida.
Adicionalmente, se han descrito cuadros de SRDR causados por dióxido de azufre, diisocianatos,
percloroetileno, cloro, ácido fosfórico, humo de soldadura, dietilaminoetanol y tetróxido de
nitrógeno.
Los resultados de la investigación se presentan como sigue:
Grado de exposición: Un estudio sugiere relación dosis-respuesta, mientras otro sugiere un grado
importante de variabilidad interindividual.
Ampliación de criterios de definición del cuadro: Cuando ello se ha producido, se ha utilizado el
término “asma inducida por irritantes” (AII), considerando un mayor número de exposiciones, un
periodo de 7 días para la aparición de los síntomas, y grados menores de exposición. Ello se ha
traducido e mayor sensibilidad pero menor especificidad en el diagnóstico, con menor capacidad de
diferenciar cuadros de asma coincidentes. No hay criterios diagnósticos apropiados para diferenciar
ambos cuadros. Sólo se pueden diferenciar por criterios epidemiológicos.
Incidencia y evolución: AII es un cuadro poco común luego de una exposición, alrededor de 1%.
Un 5% de ellos seguría con síntomas 7 meses después de la exposición.
34
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Prevalencia: En un estudio, la prevalencia de SRDR fue de 2 a 3%, mientras que la de AII sería el
doble, equivalente al 17% de los casos de asma ocupacional. Otro estudio señala que la
prevalencia de AII sería de 3%.
Dificultades diagnósticas: El diagnóstico de SRDR es relativamente certero. El de AII es más difícil
debido a que no hay test diagnósticos específicos para ello. Una espirometría que demuestre
limitación del flujo aéreo o un test de metacolina o histamina con hiperreactividad respiratoria es
suficiente para diagnosticar asma y es requisito para AII o SRDR pero no excluye cuadros
asintomáticos previos o hiperreactividad aérea sintomática; por lo tanto se requiere información de
exposición objetiva y de datos clínicos previos, lo cual es difícil disponer.
Análisis histológicos: No es distintivo para ambos cuadros.
Modelos animales: No han sido satisfactorios.
Exposiiciones ocupacionales a cloro como modelo humano: Ha sido poco clarificador.
Diagnóstico diferencial en un paciente individual: Requiere comprender las determinantes de
irritación respiratoria. Los irritantes respiratorios inhalados en el lugar de trabajo pueden afectar
las vías respiratorias de varias maneras, que van desde efectos irritantes en la nariz a edema e
inflamación laríngea, agravamiento de asma preexistente por la irritación, bronquitis irritantiva,
bronquiolitis, neumonía con bronquiolitis, o edema pulmonar. El lugar y extensión de los efectos
dependen de: (1) las propiedades físicas, químicas y biológicas de los irritantes, (2) el tamaño de
las partículas irritantes inhaladas, (3) la concentración (que puede ser reducida por equipo de
protección adecuado de las vías respiratorias), (4) la exposición a concurrente a otros agentes (por
ejemplo, alérgenos en un huésped susceptible) y (5) los factores subyacentes del paciente, como
atopia, asma pre-existente, y otro tipo de enfermedades nasales o pulmonares, o anormalidades
anatómicas subyacentes. Así, las partículas de 10 µm o más y los irritantes hidrosolubles causarán
problemas en vías respiratorias superiores, mientras aquellas entre 2 y 5 µm y los gases insolubles
o menos reactivos tienen potencial de dañar las vías respiratorias inferiores.
En un paciente con aparición reciente de sintomatología luego de una exposición, o con respaldo
objetivo para el diagnóstico de asma, el diagnóstico diferencial debe descartar:
1.- Aparición de sintomatología por exposición al irritante (SRDR o AII).
2.- Aparición de sintomatología por una alta exposición a un irritante que tiene capacidad irritante
respiratoria produciendo AII y sensibilización concurrente.
3.- Asma o hiperreactividad subyacentes con agravamiento por exposición (principal diagnóstico
diferencial para AII).
4.- Efectos irritantes simulando asma en pacientes con o sin hiperreactividad respiratorial
subyacente coincidente.
Todo ello acompañado de análisis de historial clínico.
Manejo: Habitualmente el manejo de corto plazo incluye corticoides, oxígeno suplementario y, para
aquellos con sospecha de SRDR o AII, corticoterapia y broncodilatadores por inhalación. El manejo
de largo plazo ha sido poco estudiado. Si no hay sensibilización de por medio, el trabajador puede
continuar en el lugar de trabajo, con medidas apropiadas para evitar futuras exposiciones
accidentales. El agravamiento del cuadro requerirá terapia más agresiva y remover al trabajador
del lugar de trabajo, como también si hay sensibilización de por medio. Si no hay certeza del
mecanismo, se requerirá monitoreo estricto.
Se concluye que es necesario seguir investigando en este tema, especialmente en torno a las
exposiciones de bajo grado.
Grado de validez interna: Una revisión en MEDLINE desde el 1 de enero de 1985 al 31 de
diciembre de 2001. El autor seleccionó los artículos relevantes para revisión. No se describe
método de búsqueda ni criterios de selección. Sin embargo, la revisión parece exhaustiva y
metódica.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
35
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P1 50%. Da cuenta de datos sobre prevalencia de dos variedades del cuadro.
P2 25%. Da cuenta de varios agentes que se han identificado de riesgo. Sin embargo, no aborda
las fuentes, o tipos de industria de mayor riesgo ni parece ser una revisión exhaustiva en este
sentido.
P5 25%. Aborda la importancia de considerar el mecanismo.
P6 25%. Aborda someramente hallazgos clínicos, especialmente en relación al diagnóstico.
P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma
subyacente.
P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma
subyacente.
P13 50%. Aborda criterios diferenciales en dos variedades de asma ocupacional.
P14 25%. Menciona la conveniencia de remover al trabajador según evolución o mecanismo del
cuadro.
Early markers of airways inflammation and occupational asthma: rationale, study design
and follow-up rates among bakery, pastry and hairdressing apprentices.
Tossa P, Bohadana A, Demange V, Wild P, Michaely J-P, Hannhart B, et al.
BMC Public Health. 2009;9:113.
Objetivo:
Determinarutilidad
de
pruebasdiagnósticas
en
detectarinflamación
de
víasaéreasquepredigan el desarrollo de asmaocupacional y comprender la relación entre
factoresconstitucionales (atopía) y conductuales (tabaquismo) con la inflamación de lasvíasaéreas y
desarrollo de asmaocupacional.
Tipo de Estudio: Protocolo de estudio (Cohorte prospectiva).
Resultados Principales:
Se trata de un protocolo de estudio que informa sobre algunos aspectos técnicos en la conducción
de un estudio de cohortes en esta área. Entre sus resultados relevantes está el que sólo un 24% de
las personas participaron en el estudio del total de elegibles y que la deserción es un fenómeno
frecuente (20%), frecuentemente por motivos distintos del asma ocupacional (sólo 1 de 90
pacientes)
Validez Interna:
Moderada. Se trata de un protocolo de estudio tipo cohorte prospectiva realizada en una población
de personas jóvenes y sanas, mas expuestas a factores de alto riesgo de asma ocupacional. El tipo
de diseño es ideal para la detección de factores de riesgo y se realizan múltiples pruebas
diagnósticas basales mediante técnicas estandarizadas para evaluar su capacidad predictora de
asma ocupacional. Existe un cálculo de tamaño muestral que espera alta deserción (25%) del
protocolo. Sin embargo, si bien la deserción fue menor a la esperada (20%), sólo el 24% de los
seleccionables fueron elegibles y problemas técnicos y financieros causaron la pérdida de
información de varios sujetos. No pudo realizarse espirometría durante el primer año de estudio,
herramienta ampliamente utilizada entre pacientes asmáticos. Hace falta además precisar mejor
las técnicas de control de variables de confusión, específicamente qué tipo de análisis multivariado
se considera realizar para responder las preguntas de investigación.
Grado de Respuesta a Preguntas
P6 25%: Entre los criterios de definición de sintomatología respiratoria consistente con asma
ocupacional se consideró a la presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: Sibilancias,
sensación de opresión toráxica, disnea en condiciones usuales o mientras se realizan ejercicios,
exposición a aire frío, olores fuertes, humo y polvo. Debía existir una relación temporal con la
sintomatología y el ambiente laboral, así como aliviarse estos últimos con la salida del trabajo.
36
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P11 50%: En el presente protocolo se proponen a la espirometría, la oscilometría de impulso, a
los test cutáneos y a la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FE NO) como posibles
candidatos en la predicción de asma ocupacional. El estudio está inconcluso, por lo que no hay
datos respecto a su sensibilidad y especificidad por el momento.
Asthma and Rhinitis in the Workplace
Vandenplas O
Curr Allergy Asthma Rep (2010) 10:373–380
Objetivo:
Resumir la evidencia científica reciente sobre rinitis y asma ocupacional inducida por sensitizantes
Pregunta de investigación o hipótesis: no se describe
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
El estudio comienza con una introducción donde se establecen algunos aspectos, como la definición
de asma ocupacional, que abarca el asma causada por condiciones relacionadas al trabajo como
aquella preexistente que se exacerba a causa de los mismos. El asma puede deberse a
mecanismos de sensibilización o a irritantes, y recientemente se ha propuesto un esquema similar
para la rinitis. La prevalencia del asma ocupacional se ha establecido recientemente en 17,6% de
todos los cuadros de asma aparecidos en adultos, y su incidencia se estima en 250 a 300 casos por
millón de personas al año. Tiene un alto costo en calidad de vida y en recursos.
La revisión aborda primero el diagnóstico, el cual no es sencillo y requiere una aproximación
multifactorial. Los agentes causales son múltiples y abarcan glicoproteínas de origen animal y
vegetal de alto peso molecular y agentes químicos de bajo peso molecular. Los primeros y algunos
de los segundos actúan a través de un mecanismo mediado por IgE. La historia clínica tiene una
alta sensibilidad pero una baja especificidad, y no todos los afectados reaccionan a la exposición
con los agentes causales bajo sospecha. Lo primero entonces, es confirmar el cuadro por
sintomatología y la presencia de hirperrespuesta inespecífica, pero no todos los casos pueden ser
detectados por este método. La relación causal entre un agente y el cuadro se puede confirmar con
test inmunológicos, mediciones seriadas del volumen de espiración forzada, niveles de flujo
espiratorio máximo, respuesta bronquial inespecífica, eosinófilos en el esputo, y test específicos de
provocación bronquial en el lugar de trabajo o en laboratorio. Ninguno de los tests inespecíficos por
sí solo es comparable al test de provocación bronquial, por lo cual el método diagnóstico debería
combinar ambos. La determinación de osinófilos en esputo es un método prometedor, habiéndose
determinado que un incremento superior al 3% en este valor predice el desarrollo de asma en
exposiciones posteriores con una sensibilidad de 67% y una especificidad de 97%. La
determinación de la fracción de óxido nítrico exhalado ha demostrado también utilidad como
examen complementario. El Gold estándar es el test de respuesta bronquial específica, pero por su
alto costo, riesgo, y posibilidad de falsos positivos y negativos no se recomienda su uso habitual. El
diagnóstico de asma ocupacional es en general tardío, a lo que contribuyen interrogatorios clínicos
no sistemáticos y registros de datos deficientes. Una medida relevante sería el derivar los casos a
especialistas oportunamente.
El manejo de los pacientes considera antes que nada evitar la exposición, aunque ello puede no
conducir siempre a la mejoría del cuadro. La exposición prolongada previo al diagnóstico empeora
el pronóstico.
La prevención se hace sobre todo eliminando los contaminantes del ambiente de trabajo, por
ejemplo, cambiando guantes empolvados por guantes libres de polvo o mejorando el ambiente
ecológico del lugar de trabajo. La prevención secundaria consiste primordialmente en sacar a los
trabajadores afectados del ambiente de trabajo contaminado. La detección temprana se logra con
programas de vigilancia médica en trabajadores expuestos por fuerza a un ambiente contaminado.
37
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
La revisión continúa con una aproximación a la rinitis ocupacional.
El estudio concluye remarcando la importancia de un diagnóstico precoz, y de una aproximación
multidisciplinaria. Asimismo, es relevante el cese precoz de la exposición al agente causal.
Grado de validez interna: La publicación no detalla el método de búsqueda y selección de los
trabajos utilizados en la revisión. De hecho, no se detalla una metodología. La revisión es ordenada
y práctica pero no aporta información novedosa relevante, y cae en muchos lugares comunes. La
bibliografía consultada parece razonable.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P2 25%. Menciona someramente cuáles son algunos de los agentes causales, pero sin mostrar
evidencia ni detallar su relevancia.
P3 25%. Aborda someramente el pronóstico de los pacientes según las características clínicas del
cuadro previo al diagnóstico.
P5 25%. Aborda el mecanismo por familia de causantes pero en forma general y sin especificar
periodos de latencia.
P6 25%. Menciona elementos útiles para el diagnóstico de asma ocupacional.
P13 50%. menciona métodos diagnósticos tanto clínicos como de laboratorio, su relevancia y
prioridad, pero en forma somera y con poca evidencia.
Occupational asthma: What can be done to prevent it?
Zacharien Michael C
Expert Rev. Clin. Inmunol. 3(1), 47-55 (2007)
Objetivo:Resumir la información existente sobre causas y prevención primaria, secundaria y
terciaria del asma ocupacional (AO).
No hay pregunta de investigación
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
Fisiopatología: inflamación de la vía aérea por mecanismo inmunológico (IG E dependiente o no
dependiente) y no inmunológico. Es importante conocer el mecanismo porque define la
metodología diagnóstica, el manejo y la prevención. La irritación por exposición aguda se ve en
gases como amoníaco, humo de incendio, ácido clorhídrico produce broncoconstricción
inmediatamente después de la exposición y el manejo preventivo se basa en medidas de control
ambiental (ventilación, manejo adecuado de productos) y equipos de protección personal.
Los casos IgE dependientes requieren de sensibilización previa, se producen por agentes de alto
peso molecular como harina, látex, enzimas y proteínas animales; comienzan dos años después de
la exposición y afectan a un porcentaje bajo de trabajadores; el diagnóstico es por test en piel y
determinación in vitro IgE específica para los alérgenos. En caso de que se una un agente de bajo
peso molecular (sales de platino) con proteínas que actúan como haptenos, podrían producirse Ac
IgE cuya determinación es controversial. Los agentes de bajo peso molecular actúan irritando el
epitelio y desencadenando una cascada proinflamatoria de citokinas y quimioquinas que reclutan y
activan varios tipos de células que producen finalmente inflamación de la vía aérea y fibrosis
subepitelial.
En el caso de inhalación de fibras de algodón existe un mecanismo inespecífico producido por la
liberación de histamina por los mastocitos en la vía aérea.
El resultado de la inflamación es la broncoconstricción que se caracteriza por tos, sibilancias,
disnea y sensación de opresión torácica.
Epidemiología: subdiagnosticada y subtratada por dificultad en el diagnóstico, en la relación
causal laboral y por las características propias del asma. El 93% de los casos de asma ocupacional
son IgE dependiente y el 7% son por mecanismo irritante o no mediado por Ige. El estudio de
38
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
NHANES muestra una prevalencia de 3,7% de AO. El grupo de mayor riesgo fueron los expuestos
a químicos de limpieza. La mayor frecuencia está en los trabajadores de la salud y de ventas
(“sales”) pero no constituyen el grupo de mayor riesgo (>OR). El Riesgo Atribuible Proporcional fue
26%. Estos estudios son complejos porque hay sesgo dependiendo de la definición de asma y de
exposición, lo que hace menos sensible el uso de encuestas autoadministradas para AO en estos
estudios.
Agentes de riesgo: 400 aproximadamente identificados. Isocianatos, látex y productos de limpieza
incluyendo desinfectantes, amonios cuaternarios y otros irritantes como amoníaco y cloro.
Diagnóstico: debe ser objetivo y se deben identificar los gatillantes. Los cuestionarios pueden
llegar a tener una especificidad de hasta 92% pero muy baja especificidad (14 a 32%).
Tempranamente los síntomas aparecen en el trabajo y ceden los fines de semana y vacaciones.
Posteriormente dejan de tener ese patrón. El diagnóstico requiere historia compatible,
reversibilidad de la obstrucción o test de metacolina positivo con disminución de un 20% del VEF1.
Un test negativo tiene un valor predictivo negativo fuerte. Modificaciones del nivel de
broncoconstricción de 3 veces o más son sugerentes de AO más que asma pre existente agravada.
En el caso de agentes de alto peso molecular, los trabajadores pueden presentar previamente
rinoconjuntivitis.
Para una confirmación objetiva se recomienda la flujometría seriada, 4 veces al día durante 4
semanas sin medicamentos tiene sensiblidad y mayor especificidad siempre que se logre adhesión
a las instrucciones. El gold estándar es el test de inhalación específica del alérgeno pero es poco
frecuente, requiere de personal especializado. En este tipo de test, una respuesta de
broncoconstricción inmediata
se asocia más a AO. También puede presentar falsos positivos y falsos negativos.
Los tests inmunológicos porque no hay agentes estandarizados y comercialmente disponibles para
test de piel y ensayos in vitro de IgE especialmente para agentes de bajo peso molecular.
Biomarcadores como Ac específicos indican exposición pero no enfermedad. También existen otros
métodos para evaluar la inflamación de la vía aérea, como broncoscopía, lavado broncoalveolar y
biopsia o métodos no invasivos como estudio de desgarro (eosinofilia, proteína eosinofílica
catiónica, eotazina), óxido nítrico exhalado (que tiene confundentes como tabaco, alimentos con
nitratos, infecciones respiratorias y el producido por el estómago y los senos paranasales y otros).
También se pueden medir niveles de isoprostanos, aldehídos, prostaglandinas y leucotrienos.
Diagnósticos diferenciales son reflujo gastroesofágico, insuficiencia cardíaca congestiva,
movimiento paradojal de cuerdas vocales, cuerpo extraño, tumor, enfermedad bronquial
obstructiva crónica, sinusitis y sarcoidosis.
Tratamiento: La prevención primaria se basa en la identificación y evitación del agente de riesgo
con sustitución del producto o medidas ingenieriles en el proceso.y su resultado es evitar la
sensibilización. La prevención secundaria es el diagnóstico temprano para evitar que la enfermedad
adopte un patrón permanente y la prevención terciaria es disminuir la discapacidad una vez
enfermo.
Los elementos de protección personal respiratoria disminuyen la exposición pero requieren de
personal entrenado en su uso adecuado. Los resultados del uso de estos EPP son variados. La
literatura reporta casos como el de dos trabajadores expuestos a polvo de granos que lograron
protección completa en el trabajo usando respirador 3M n°9920, pero no se describen las
variaciones en la espirometría. (Obase Y 2000 Two patients with occupational asthma who return
to work with dust respirator. Occup Environ M 57, 62-64).
Otro autor describe que hubo mejoría de síntomas en granjeros que usaron EPP respiratorios.
(Taivainen AI. 1998 Powered dust respirator helmets in the prevention of occupational asthma
among farmers. Scand. J. Work Environ. Health 24, 503-507). En trabajadores de empresas de
alumino, se describe que no hubo disminución de síntomas pero sí, mejora en la espirometríaKongeerud J 1994. Aluminium potroom asthma: the Norwegian experience. Eur. Respir. 7, 165172. En asma secundaria a maderas rojas los respiradores con cartridges dobles tuvieron mejores
resultados que los “cascos con corriente de aire”
39
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Grado de validez interna del estudio: no aplica por ser un estudio de revisión narrativa, por lo
que no es pertinente aplicar la pauta de análisis ni de protocolo ni de estudios primarios o
secundarios. Este artículo recopila información de distintos autores y hace un resumen para
explicar la epidemiología, fisiopatología, agentes de riesgo y medidas preventivas. No describe la
búsqueda de acuerdo a criterios ni realiza análisis de calidad ni de resultados agrupados de los
artículos.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 25%. Menciona el estudio de NHANES y menciona que hay 400 agentes de riesgo y algunas
actividades económicas. Pero no hay datos nacionales ni internacionales comparables. Indica el
RAP del estudio.
P2 75%. La revisión menciona los agentes de riesgo y algunos tipos de procesos productivos que
tienen exposición pero no hace un análisis acabado de otras fuentes probables de exposición.
P3 25%. Se menciona que mientras más precoz es el diagnóstico y tratamiento y las medidas
que eviten la exposición es más probable que el asma no evolucione a un cuadro permanente
irreversible. No menciona el tiempo que toma la recuperación una vez retirado de la exposición.
Hace referencia a artículos descriptivos de algunos autores donde se menciona remisión de
síntomas o de pruebas funcionales pero no se ahonda en más detalles.
P4 100%. La revisión describe claramente la fisiopatología del asma y la clasifica según el tipo de
respuesta al agente.
P6 50%. Describe los síntomas y la clínica en forma general.
P11 25%. Menciona cuestionarios como tamizaje y hace referencia a que las encuestas
autoadministradas tienen sesgos. Estos tamizajes los menciona en relación a estudios de
prevalencia más que a un sistema de vigilancia e indica que tienen alta sensibilidad pero poca
especificidad. El resto de las pruebas están descritas en el contexto del estudio para el diagnóstico.
P13 75%. Se mencionan los métodos diagnósticos desde la historia ocupacional, evaluaciones de
seguimiento, evaluaciones funcionales, métodos no invasivos de medición de sensibilidad específica
y métodos invasivos para estudio de células. Hace también referencia a los diagnósticos
diferenciales y las variables confundentes al interpretar los resultados de algunos exámenes como
el NO exhalado.
P21 75%. Menciona medidas de control ingenieriles como ventilación, cambio de productos,
elementos de protección personal pero no hay referencia a estudios que midan la efectividad de las
medidas. Se menciona remisión de síntomas y en algunos estudios mejora de parámetros
funcionales pero no se indican cuantitativamente estos efectos. Elabora una síntesis de las medidas
para la prevención primaria, secundaria y terciaria
40