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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
PREGUNTA 15
¿Cuáles son los factores de riesgo
ambientales?
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Guidelines for Assessing and Managing Asthma Risk at Work, School, and Recreation.
American Thoracic Society Documents
Subcomité de la Asamblea de las ciencias del comportamiento y salud ambiental y ocupacional
Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 873–881, 2004
Lugar de origen: Estados Unidos
Validez legal: no detalla
Año de aplicación: no detalla
Objetivo: revisión de los aspectos de la salud pública, ético, legal, comportamiento e impacto del
manejo del asma. Desarrollo de un consenso para evaluar a los pacientes con asma en ambientes
de trabajo. Esta guía se focaliza en reducir los síntomas de asma y prevenir las exacerbaciones del
asma en pacientes que ya la tienen.
Campo de aplicación: Se incluyen a todos los trabajadores de la salud, administradores de
colegio y al público en general.
Cobertura o alcance:
 Factores de prevención
 Factores ambientales
 Factores del comportamiento
 Intervenciones
Efecto en diferentes poblaciones:
 Colegios
 Actividades recreacionales
 Regulación
 Consideraciones Políticas
Principal método y/o técnica propuesta por etapa cubierta por el documento según lo establecido
en el campo 7 (descripción método). No lo detalla
Resultados principales
La prevención se focaliza en medidas ambientales y de comportamiento. Medicamentos y
eliminación de los agentes gatillantes se han visto como las medidas más eficaces. Estas son
medidas de prevención primaria con el mayor impacto en mejoría del pronóstico y ahorran los
gastos de enfermedad. La prevención secundaria se focaliza en el diagnóstico precoz con tests
sensibles y específicos que pueden ser cuestionarios, prick tests, medición de la función pulmonar y
tests de provocación bronquial para medir respuesta de hiperreactividad o de sensibilización. La
prevención terciaria se focaliza en el manejo de la enfermedad en pacientes con asma, previniendo
las exacerbaciones con medicamentos y eliminación de la fuente.
Factores ambientales. Polvos, nieblas, humos, vapores, exposición al aire frío en presencia de
niveles altos de ozono. Para prevenir el agravamiento del asma se requieren cambios de conducta
familiares y ambientales en la comunidad además de educación al paciente.
Respecto al asma en el trabajo, la guía define AO como el asma causada por exposición laboral
y el concepto AO relacionada con el trabajo incluye AO y asma agravada por el ambiente laboral.
Indica que en los países desarrollados es la patología pulmonar más frecuente. En estudios
poblacionales se ha estimado que del total de asmas en el adulto, son AO entre el 5-15% en
Europa, 10-23% en USA y 17-29% en Finlandia. En países donde existe vigilancia para AO se ha
reportado un aumento de casos. La evidencia indica que el AO tiene gran impacto socio-económico
debido a que se produce cesantía y disminución del ingreso económico en las personas
diagnosticadas con AO.
El mecanismo de producción es por 1.- sensibilización por agentes de alto peso molecular (plantas,
animales, microorganismos, proteínas). 2.- por agentes de bajo peso molecular (isocianatos, cedro
rojo, sales de platino) que producen una inflamación y broncoespasmo. Con exposición continua los
síntomas de asma persisten incluso después de suspender la exposición 3.- RADS por exposición
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aguda intensa a un irritante que se inhala. También hay reportes que sugieren que exposiciones
repetidas a dosis bajas de irritantes pueden producir hiperreactividad de la vía aérea. 4.- Irritación
de la vía aérea por irritantes en asma preexistente (materiales de limpieza, cloro, SO2). Los
síntomas también se pueden desencadenar cuando hay diferencias entre la capacidad ventilatoria
del trabajador y el requerimiento ventilatorio de un trabajo físico intenso, especialmente en
presencia de aire frío y seco. 5.- Contaminantes biológicos presentes en los domicilios y en oficinas
pueden gatillar síntomas de asma (hongos, bacterias, contaminantes del muebles y de sistemas de
ventilación), pero no se conocen los mecanismos.
La guía recomienda un sistema ABCs para la evaluación de un paciente con asma considerando el
tipo de empleo
Efectos adversos: exposición a sensibilizantes, a irritantes no específicos, temperaturas y
humedad extremas, altitud, trabajo con requerimientos energéticos y ventilatorios altos, dificultad
para acceder a medicación SOS (buzo bajo el agua)
Factores beneficiosos: calidad del aire en el trabajo mejor que en su casa, mejor acceso a
medicamentos, mejoría en el estatus socioeconómico (disminución del estrés), acceso a seguro de
salud
Consecuencias del asma: seguridad laboral vs riesgos de la salud (espacios confinados). Uso de
EPP. Severidad del asma y control de ésta
Frente a un paciente que ya está trabajando el médico debe evaluar la situación para aumentar las
probabilidades de un buen pronóstico de la enfermedad. 1° debe identificar los agentes de riesgo.
La tabla 2 de la guía muestra diez grupos de agentes de riesgo productores o agravadores de
asma. 2° debe conocer la información relacionada con los efectos de la exposición (MSDS, higiene
industrial y un listado de sitios e instituciones en la tabla 3) y 3° debe evaluar clínicamente para
medir el impacto de la exposición. Se requiere conocer el patrón de hiperreactividad en el trabajo y
fuera del trabajo, los síntomas que preceden como oculares y de vía aérea superior. Cuando el
asma es causada por un agente sensibilizante, la probabilidad de mejora es más alta si el
diagnóstico es precoz y la exposición se suspende.
El rol del médico es controlar el asma y mantener el trabajador productivo. Se pueden sugerir
reubicación laboral, control de la exposición ambiental, EPP y monitoreo de la salud del trabajador.
Se debe definir, qué es lo que el paciente puede hacer, lo que no puede hacer y los cambios
laborales que puedan mejorar las habilidades para seguir trabajando. Se debe mantener la
confidencialidad de la información médica y evitar el daño a la salud y el daño económico
Los elementos de protección personal pueden ser respiradores que reducen la exposición.
Requieren adherencia, aprender a usarlos y un programa para asegurar la correcta elección del
EPP, test de ajuste, mantención y entrenamiento en el buen uso. Estos EPP son más útiles en caso
de agentes irritantes y no en el caso de los agentes sensibilizantes, aunque hay estudios que
sugieren que su uso ayuda a disminuir la carga del sensibilizante y puede ser útil.
El médico debe controlar periódicamente al trabajador para evaluar los síntomas y la función
pulmonar, ya que se han reportado fallecimientos en trabajadores con AO que han seguido
expuestos.
Respecto de la evaluación de la discapacidad, la guía indica que existen distintos programas en
USA que dependen de seguros privados o gubernamentales.
Referencias principales:
1.- Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, Cockcroft D, Cote J, Hargreave FE, Holness L, Liss G, Malo JL,
Chan-Yeung M. Canadian Thoracic Guidelines of Occupational Asthma. Can Respir J 1998;5:289–
300
2.- Institute of Medicine, Division of Health Promotion and Disease Prevention, Committee on the
Assessment of Asthma and Indoor Air. Clearing the air: asthma and indoor air exposures.
Washington, DC: National Academies Press; 2000.
3.- Kogevinas M, Anto J, Sunyer J, Tobias A, Kromhout H, Burney P. Occupational asthma in
Europe and other industrialised areas: a population- based study. European Community
Respiratory Health Survey Study Group. Lancet 1999; 353:1750–1754.
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Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P14 25%. Menciona que el pronóstico es mejor cuando el diagnóstico se hace más temprano y el
trabajador es retirado de la exposición
P15 25%. Menciona los agentes de riesgo
P21 25%. No menciona los tipos de EPP sino que la necesidad de elegir el adecuado y la
capacitación para lograr adherencia. Menciona que se deben seguir las indicaciones de The
American Thoracic Society guidelines on respiratory protection y las regulaciones OSHA
Asma ocupacional
Cebollero, P.; E. Echegoyen, M.A. Santolaria
An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 1
Tipo de estudio: revisión narrativa








Objetivo: Describe los avances en el tema del Asma Ocupacional.
Cobertura o alcance:
Clasificación del Asma Ocupacional
Epidemiología: prevalencia e incidencia
Patogenia
Fisiopatología
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
Pronóstico
Resultados principales:
Según Bernstein y col definen el AO como la presencia de una limitación variable al flujo aéreo y
de hiperreactividad bronquial atribuible a causas o condiciones derivadas de un determinado medio
laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo.
En el ambiente laboral podemos encontrar tanto agentes inductores como incitadores, siendo los
primeros capaces de producir además de la obstrucción bronquial, hiperreactividad inespecífica e
inflamación, mientras que los segundos sólo producen obstrucción a menos que la exposición sea a
altas dosis, produciéndose entonces un síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea (RADS) y
que es considerado por muchos autores parte del AO al no presentar siempre una reversibilidad
completa del cuadro obstructivo. Según los síntomas, aparezcan o no tras un período de latencia,
se distinguen dos tipos de AO:
1.- Inmunológico mecanismo con período de latencia.
Incluye dos subgrupos:
1.1.- Mediados por IgE: agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular
(BPM).
1.2.- No mediados por IgE: la mayoría de BPM.
2.- No inmunológico: sin período de latencia. RADS y de forma más amplia, asma por irritantes.
En los últimos años, a medida que otras patologías como la neumoconiosis han ido decreciendo, el
AO ha ido aumentando.
La prevalencia estimada varía según la definición de AO, los elementos diagnósticos empleados, la
obligatoriedad de la declaración o el objeto del estudio. Para determinar la incidencia hay pocos
estudios prospectivos, Destacan los realizados en trabajadores expuestos a enzimas, en
trabajadores de laboratorio, panaderos, en los que se detectó una incidencia acumulada de
sensibilización a harina y alfaamilasa del 10,1% y de síntomas respiratorios en el 9%. Gautrín y col
estudiando trabajadores expuestos a animales de laboratorio encontraron que la tasa de
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sensibilización y la rinoconjuntivitis fue más alta en los 2 primeros años, si bien los síntomas
respiratorios aparecieron sobre el tercer año. La incidencia de AO probable fue 2,7%
La aparición, incluso las características de cada tipo de asma ocupacional, puede variar en función
de la interacción de los agentes ambientales y la susceptibilidad individual. Respecto a los
primeros, actúan de diferente forma dependiendo de sus propias características, de la
concentración y del tipo de fuente de exposición en el puesto de trabajo.
Tipos de agentes
1. Sustancias de alto peso molecular (APM). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Parece
que los que presentan actividad enzimática podrían potenciar la alergenicidad al facilitar el paso
transepitelial del alérgeno aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática que pueden
resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE. Hay
algunas sustancias de bajo peso molecular que unidos a proteínas transportadoras también pueden
originar una reacción mediada por IgE.
2. Sustancias de bajo peso molecular (BPM). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de
producir AO tienen componentes electrofílicos altamente reactivos que son capaces de combinarse
con grupos hidróxido, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios apuntan a
que los isocianatos se conjugarían con la keratina y con el glutatión intracelular
Un mismo agente puede producir distintas sensibilizaciones dependiendo de la forma de inhalación
como ocurre con la exposición a soja en las epidemias (sensibilización a alergenos de la cáscara) o
en los panaderos (sensibilización por la harina). Factores ambientales concomitantes como el
tabaquismo se ha visto que pueden aumentar el riesgo de sensibilización;
Hay diversos estudios en los que se han encontrado marcadores genéticos que marcarían la
susceptibilidad a padecer asma ocupacional como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los
HLA DRI y DR4 en el látex. Se ha encontrado también relación entre el asma por TDI y la presencia
de variaciones en alelos de la glutatión-S- transferasa
El período de latencia, es decir el tiempo que transcurre entre el inicio de la exposición a la
sustancia potencialmente sensibilizante y la aparición de síntomas de asma, es muy variable si bien
la mayoría de los pacientes desarrolla la mima en los dos primeros años.
Cuando un individuo comienza a trabajar en una industria de riesgo el desarrollo de la enfermedad
dependerá de los factores de exposición (intensidad, tipo de sustancia, duración de la exposición
etc.) y de la predisposición individual. La atopia es un factor de riesgo para la sensibilización a
sustancias de APM. El tabaquismo como ya hemos comentado lo es para las sales de platino entre
otras sustancias
Diagnóstico funcional: Cuando tengamos un paciente con sospecha de asma bronquial
relacionada con el trabajo el primer paso es demostrar que tiene obstrucción bronquial reversible o
hiperreactividad bronquial mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador.
De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina
o histamina cuando el paciente esté trabajando ya que puede normalizarse tras un período sin
exposición. Una vez demostrada, hay que determinar la asociación que el deterioro funcional y
clínico guarda con la exposición laboral. El método más sencillo es el registro de Peak-Flow o del
FEV1, al menos cuatro veces al día durante dos semanas trabajando y otras dos fuera del trabajo.
Dado que la prueba es esfuerzo-dependiente es necesaria una adecuada supervisión.
Diagnóstico inmunológico
Pruebas cutáneas
Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata constituyen un método sencillo y asequible
que detecta la existencia de sensibilización frente a un determinado antígeno. El asma ocupacional
es más frecuente en pacientes atópicos, por lo que en todo paciente deberán realizarse pruebas
cutáneas con los aeroalergenos habituales, para definir el estado atópico.
Métodos de laboratorio
Una IgE total elevada sugiere la posibilidad de otra enfermedad pulmonar o la sensibilización a un
antígeno no detectado. Actualmente se dispone de diferentes técnicas para determinar la IgE
específica; RAST, CAP, ELISA, REIA, PTRI o la técnica de liberación histamina de los basófilos.
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Aunque las técnicas del laboratorio tienen buena especificidad y presentan buena correlación con
las pruebas cutáneas, generalmente son menos sensibles. Son de gran utilidad; cuando no se
pueden retirar medicamentos que interfieren con las pruebas cutáneas, bien ante la presencia de
una reactividad cutánea inespecífica, o bien cuando se trate de un extracto irritante o tóxico
El FEV1 es el parámetro más fiable y reproductible para medir la obstrucción pulmonar. Se mide en
la primera hora cada 10 minutos y en las siguientes 8 h cada hora. Posteriormente en el domicilio
se mide el PEF durante las próximas 24-48 horas. El PEF es menos sensible, siendo más
dependiente del esfuerzo. Se considera una respuesta positiva un descenso del FEV1 superior o
igual a 20% o un descenso del 25% en caso del PEF, así como reducciones del FEV1 del 15%,
asociado a síntomas respiratorios
Los pacientes diagnosticados de AO deben ser revisados periódicamente aún habiendo cambiado de
puesto de trabajo. Aproximadamente en el 25% de ellos se observa una recuperación completa de
su función pulmonar, en un alto porcentaje persiste la hiperreactividad bronquial
Tratamiento: La primera medida a tomar es el cese de la exposición a la sustancia responsable. El
paciente debe ser reubicado en un puesto de trabajo diferente dentro de la empresa o si esto es
imposible precisará un cambio de trabajo.
Debe de seguir el tratamiento convencional recomendado por las guías y protocolos para el grado
de severidad de su asma y se le debe aconsejar encarecidamente que abandone el hábito
tabáquico.
Prevención
Primaria: medidas de control ambiental e higiene industrial para reducir la exposición.
Secundaria: detección precoz del asma. Cuestionarios y controles clínicos y funcionales periódicos
entre los trabajadores. Terciaria: medidas terapéuticas y ambientales suficientes para controlar la
evolución de los pacientes ya diagnosticados.
Referencias principales
VANDENPLAS O, MALO JL. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach.
Eur Respir J 2003; 21: 706-712.
MATTE T, HOFFMAN R, ROSENMAN K, STANBURY M. Surveillance of occupational asthma under
SENSOR model. Chest 1990; 98: 173S-178S.
TARLO S, LISS G. Diisocyanate induced asthma: diagnosis, prognosis and effects of medical
surveillance measures. Appl Occup Environ Hyg 2002; 17: 902-908.
MAPP CE. The role of genetic factors in occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22: 173-178.
Análisis de validez interna.
No aplica por ser una revisión narrativa
Grado
de
respuesta
a
la
pregunta
por
la
cual
fue
seleccionado.
P1 50%. Se informan datos generales con poco detalle por nivel de actividad, tipo de agente, etc.
P2 100%
P4 50%. Se mencionan los efectos fisiológicos y fisiopatológicos pero no hace la diferencia entre
pacientes agudos y crónicos.
P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agente
P6 100%.
P8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitos
P13 100%
P14 100%
P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de
agente.
P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin
detallar ni indicar la efectividad ni publicaciones específicas de estudios relacionados.
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Asma Ocupacional
Chan-Yeung, Moira
Ciencia y Trabajo. 2007. Año 9 N°2 ene-mar, p.1-12
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: realizar una descripción de la definición de AO, los tipos de AO, los factores de riesgo, el
diagnóstico y la prevención.
Resultados principales:
Definición: El AO corresponde a aquella inducida en el lugar de trabajo. Se caracteriza por una
limitación variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad por causas y condiciones atribuibles a un
ambiente ocupacional específicos y no a estímulos encontrados fuera del trabajo. De acuerdo al
período de latencia, hay dos tipos de asma:
Inmunológica, con período de latencia y por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo peso
molecular.
No inmunológica, inducida por irritantes, llamada RADS y que ocurre por exposiciones únicas o
múltiples a altas concentraciones de agentes irritantes cuyos síntomas aparecen dentro de 24
horas post exposición.
Agentes productores de AO:
Las tablas 1 y 2 muestran los agentes de riesgo para AO y las ocupaciones. Los agentes
sensibilizantes son proteicos de alto peso molecular como harinas, enzimas, látex, mariscos o
químicos de bajo peso molecular < 1000 daltons como isocianatos, polvo de madera, anhidridos,
aniones, fundentes, cloramina T, colorantes, persulfato, formaldehído, glutaraldehído, acrilato,
medicamentos y metales. Los agentes irritantes productores de RADS son ácidos como acético,
sulfúrico, hidrociónico, gases como amoníaco, cloro, SO2, diesel, mostaza, fosgeno, óxido de
etileno, fuegos y humos y pintura y otros como formalina, removedores de metal, sellantes de piso
etc.
AO inducida por sensibilizantes.
Los síntomas comienzan con rinoconjuntivitis a la que sigue tos, sibilancias y disnea al final del
turno, síntomas que mejoran el fin de semana y en vacaciones. Estos síntomas pueden ser
permanentes a pesar del retiro de la exposición por lo que se recomienda la remoción temprana del
trabajador con AO. Aproximadamente el 70% no se recupera y cuando lo hacen esta mejoría es
por dos años o más. La latencia en la aparición de los síntomas depende del agente, dos años para
animales de laboratorio, más prolongado para harina de trigo. En general, más prolongado para los
agentes de alto peso molecular que los de bajo peso molecular. La mortalidad por enfermedad
respiratoria en AO fue mayor que la esperada comparada con la población general SMR 1.3.
Patología del AO. Independiente del agente etiológico, se produce una hiperreactividad e
inflamación de la vía aérea. Hay descamación de células epiteliales con alteraciones de los cilios,
hiperplasia del músculo liso, fibrosis subepitelial, células inflamatorias con eosinófilos y linfocitos.
En RADS hay exudado fibrinohemorrágico de la mucosa con proliferación celular que lleva a
engrosamiento de la vía. La estructura química condiciona la capacidad del agente de producir AO
como por ejemplo, la presencia de halógeno en los complejos o la naturaleza básica de los
compuetos de bajo peso molecular que aumenta la sensibilización. Muchos agentes de bajo peso
molecular “unen” otras moléculas grandes formando enlaces con ellas y dándoles capacidad
adhesiva y probablemente causantes de asma.
Patogénesis del AO
1.- Estructura química del agente. Hay asociación entre la estructura y el potencial para producir
AO. Las sales complejas de platino, vanadio, níquel, cobalto y cromo, contienen ligandos de
halógeno reactivos; en los compuestos de bajo peso molecular, la naturaleza básica del agente; los
compuestos azo y los que tienen dos grupos funcionales reactivos y también la capacidad de unir
moléculas grandes formando enlaces.
2.- Mecanismos inmunológicos
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IgE mediados donde se producen anticuerpos IgE específicos. Se ve en los de alto peso molecular y
algunos de bajo peso molecular que actúan como haptenos y se unen a proteínas para formar
antígenos. Después de la sensibilización, el contacto con el agente lleva a reacción IgE específico
en la superficie de los mastocitos, basófilos, macrófagos y eosinófilos produciéndose liberación de
mediadores y de células inflamatorias hacia la vía aérea.
No IgE mediados. Sólo en el 20% de las AO por cedro rojo presentan Ac. Se sugiere que los
linfocitos T median la respuesta inflamatoria ya que biopsias bronquiales muestran cantidades de
estos linfocitos que también se observan en sangre periférica. Linfocitos CD8+ y eosinófilos en
sangre se detectan en crisis asmática en pacientes con AO por isocianatos.
3.- Mecanismos no inmunológicos
Producida por irritantes. Hay -denudación del epitelio -inflamación de la vía aérea
-pérdida de factores relajantes -inflamación neurogénica por exposición de las terminaciones
nerviosas de la mucosa –activación de mastocitos con liberación de citoquinas y otros mediadores
inflamatorios. El daño epitelial lleva a remodelación de la vía aérea y fibrosis subepitelial
responsable de la carencia de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. También se han
descrito para agentes específicos como el cloro –aumento de neutrófilos en lavado broncoalveolar –
oxidación de proteínas; para diisocianatos –bloqueo de receptores beta 2 adrenérgicos
Epidemiología
Se asume que 1 de cada 10 o 20 asmas del adulto son de causa ocupacional.
El riesgo atribuible de exposición ocupacional para AO según estudios poblacionales de distintos
países oscila entre 2 y 19%, según estudios de la práctica médica, entre 2 y 33% y entre 1,7 y 8,2
en estudios de vigilancia y registros médico legales. La prevalencia según estudios para tipo de
industrias se muestran en tabla 5. Para enzimas 50%, procesamiento cangrejo de la nieve 25%,
animales de laboratorio 7-8% y otros. Estudios de cohorte muestran tasas de civilización de añospersona según trabajos específicos: para aprendices de técnicos en animales 7,9%, para alumnos
de panadería 4,2%, para alumnos higienistas dentales 2,5%.
Factores de riesgo
1.- Exposición. La relación dosis respuesta se ha documentado para harina, alfa amilasa fúngica,
látex de caucho natural, caspa de vaca, orina de ratas, aserrín de cedro rojo, diisocianatos y
anhídridos ácidos. Es difícil la determinación de límites permisibles especialmente porque no están
estandarizadas las metodologías para la cuantificación de los agentes.
2.- Factores del huesped
-atopia para sensibilización por agentes de alto peso molecular y para irritantes
-tabaco para exposiciones a animales de laboratorio y anhidro tetracloroftálico junto a atopia.
-predisposición genética. La susceptibilidad genética no difiere entre el AO y el asma común.
Antígeno clase II HLA se asocia a protección contra el AO en trabajadores de refinerías de platino,
laboratorios de animales, diisocianatos, cedro rojo y anhídrido trimetílico. Polimorfismo GSTP1 se
asocia a asma por isocianatos.
Diagnóstico
Diagnóstico del AO. Síntomas sugerentes que aparezcan en la etapa de adulto deberían hacer
sospechar AO. La historia laboral tiene una sensibilidad de 96% pero una baja especificidad de
25%.
Establecimiento de la causa laboral. -monitoreo seriado del flujo espiratorio máximo PEF, con
medidores electrónicos o portátiles del flujo. Es un método útil pero requiere instrucción al
trabajador. Se sugiere tres veces por vez, cuatro veces al día en días laborales y no laborales
incluidas las vacaciones. Si el registro muestra un patrón sugerente de relación con el trabajo, se
ha demostrado que es sensible y específico. Se deben considerar los factores confundentes como
uso de medicamentos, infecciones virales respiratorias en semanas previas y exposiciones a
alergenos no ocupacionales.
-monitoreo seriado de hiperreactividad no específica. Es útil realizarla después de un período de
vacaciones cuando hay un test de metacolina o histamina positivo previo y se considera positivo un
aumento de tres veces la PC20.
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-prueba de provocación bronquial específica. Cuando se realiza con el antígenos específico la
respuesta puede ser una reacción aislada temprana, o bifásica o atípica. Es el gold standard para el
diagnóstico.
-pruebas inmunológicas. Detección de anticuerpo IgE para agentes de alto peso molecular es útil
siempre y cuando haya kit disponible. Pruebas cutáneas positivas son útiles si se asocian a cambios
en la función pulmonar. Ac IgE de suero con medición in vitro tuvo buen valor predictivo en un
estudio de Grammer
Manejo del AO
Una vez diagnosticado, el trabajador debe ser retirado de la exposición ya que esto se asocia a un
mejor pronóstico. Los esteroides inhalatorios aceleran la mejora de la respuesta bronquial
inespecífica. Si se continúa expuesto, se deteriora el cuadro de AO a pesar del uso de EPP y
medicamentos (Obasse 2000). La remoción debe acompañarse de un programa de rehabilitación.
Prevención
Prevención primaria: Reducción de la exposición. Examen preocupacional para excluir susceptibles,
pero el problema radica en que el 50% de los jóvenes son atópicos y el antecedente de atopia tiene
bajo valor predictivo para rinoconjuntivitis y AO. Desincentivar el hábito tabáquico.
Prevención secundaria: retiro de la exposición
Análisis de la validez interna:
No aplica por ser revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue seleccionado
P1 100%. Muestra los estudios de prevalencia disponibles
P2 100% Lista los agentes de riesgo y las ocupaciones involucradas conocidas
P3 100% Indica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición una vez diagnosticada el AO
ya que se asocia a un mejor pronóstico.
P4 100%. Describe los mecanismos fisiológicos y la clasificación del AO según el mecanismo de
producción
P5 100% Describe los mecanismos según el tipo de agente de riesgo
P8 100%. Indica los factores de riesgo como atopia y tabaco y los factores genéticos que se
asocian a protección o a producción de AO
P10 50%. Indica la dificultad de medir y definir las concentraciones de alergenos y la poca
estandarización existente que permita establecer límites de permisibles de exposición
P11 25%. No explicita pruebas de tamizaje sino que menciona los distintos tests secuenciales a
realizar cuando se sospecha el AO y da su sensibilidad y especificidad para algunos.
P13 100%. Se establecen los criterios para definir un AO indicando los exámenes a realizar
P14 100%. El trabajador debe ser retirado de la exposición cuando se haya diagnosticado el AO
por ser un elemento de mejor pronóstico
P15 50%. Indica que los factores de riesgo ambientales son la concentración del agente y la
duración de la exposición
P16 25%. Indica la dificultad de definirlos.
P21 50%. Menciona la prevención según niveles primaria y secundaria
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
The prevention of occupational asthma
Cullinan, P.; Tarlo, S.; Nemery, B.
Eur Respir J 2003; 22: 853–860
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Describir las estrategias de prevención del asma ocupacional.
Resultados principales:
El AO debiera ser prevenible. Se conocen los mecanismos del AO pero no se ha logrado disminuir
su incidencia. Los factores que influyen en la prevención son:
-Factores sociales entre los que se destacan la frecuencia, naturaleza de la enfermedad, percepción
de ésta y los costos asociados.
-Factores técnicos como la fuerza de la evidencia epidemiológica y clínica en la asociación causaefecto, la identificación del riesgo que sea factible de ser manejado, la disponibilidad de medios para
reducir eficazmente los factores de riesgo y la disponibilidad de métodos para la prevención
secundaria
-Factores relacionados a la actividad del negocio: la frecuencia, el impacto en consumidores,
reputación pública, los costos de la enfermedad, la eficiencia y efectividad de los medios técnicos y
organizacionales en reducir el riesgo, el efecto en la competitividad y la presión de empleados y
consumidores.
Como el AO no se distingue del asma común, los esfuerzos en influir en las políticas han sido poco
fructíferos como se ha visto en el intento de estrategias preventivas en los panaderos.
Como definición se ha planteado que el AO es la producida por la sensibilización a un agente
presente en el trabajo lo que la circunscribe a una definición médico legal y clínica. Autores como
Wagner y Wegman indican que debiera incluirse el asma agravada por el trabajo. Se conoce poco de
la relación entre asma y exposición crónica a niveles bajos de irritantes.
¿Vale la pena la prevención en el AO?
El 10% de las asmas son AO. Es la más frecuente de las enfermedades ocupacionales respiratorias y
los sistemas de vigilancia de UK y de Finlandia muestran que en 10 años no ha disminuido la
incidencia. Los costos en USA, usando un riesgo atribuible poblacional de 15%, ascienden a US $ 1.6
billones, que podrían ser redirigidos a mantener ambientes limpios, educar al personal y capacitar a
los nuevos contratados.
Prevención primaria. Evaluación preocupacional utilizando marcadores de susceptibilidad para
elegir a quienes tienen memos riesgo, conducta que tiene sus detractores porque induce a que se
hagan menos esfuerzos en el control del riesgo ambiental. El AO es compleja y multifactorial por lo
que no es posible que un grupo de marcadores de susceptibilidad eviten que las personas
desarrollen AO. Sexo y edad son variables independientes pero a más edad, el pronóstico es peor.
La presencia de atopia no sirve ya que el 30-40% de los jóvenes en los países industrializados tienen
atopia. Hay publicaciones de la importancia del rol HLA, de antígeno de leucocito humano, pero aún
no hay evidencia consistente. No se han identificado marcadores individuales de susceptibilidad
sensibles ni específicos. Esta susceptibilidad es importante en condiciones de bajos niveles de
exposición. Si hubiera un marcador genético disponible, hay que entender su uso. En el caso de
beriliosis, el screening con Glu69 en HLA-DPB1, está disponible, siendo éste de alta sensibilidad y
poca especificidad. Se ofreció a los empleados en forma voluntaria, con privacidad de la información
y son ellos quienes deben tomar su decisión ya que el retiro del trabajo no es la única opción. Se
verá con el tiempo qué sucede con esta experiencia en términos de disminución de la incidencia y
del entendimiento de si esta práctica es aceptable. Se sugiere que en un primer empleo es razonable
poner criterios de exclusión como el estar sensibilizado al agente presente en la faena. En el caso de
AO por un agente específico, no contraindica para otro trabajo con presencia de otro agente, pero el
problema es que los empleadores también discriminan para cualquier agente y no solo para el
especifico de la persona. No hay evidencia que la exposición a otro agente, que no sea aquel para el
que se está sensibilizado, tenga más riesgo de desarrollar AO secundaria al nuevo agente. En el caso
de asma como enfermedad común, para asma moderada o severa, no debiera exponerse a otro
10
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
agente que pueda aumentarles su déficit funcional respiratorio. Para asmas leves o asmas que están
controladas el screening no es válido sobre todo que cada vez hay más niños catalogados como
asmáticos. De todas maneras es un tema a abordar en la educación y orientación vocacional para la
elección de un empleo. Screening del producto a nivel de “pre-producto”. Es un método que apunta
a la prevención primaria. Actualmente se usan test en animales usando la vía nasal y midiendo si se
produce un aumento de 60 veces de los niveles de IgG1. La evaluación de agentes de bajo peso
molecular incluye test dérmico. A nivel de ganglio linfático se mide la habilidad de los agentes
tópicos de inducir una respuesta linfocítica proliferativa. La huella de citoquinas “figerprinting
cytokine” también puede ofrecer un índice del potencial de sensibilización respiratoria del producto.
Al estado de la investigación actual, los químicos que dan pruebas dérmicas positivas debieran ser
considerados como sensibilizantes incluyendo la vía respiratoria. Por otro lado tampoco está claro si
los químicos con test de sensibilización dérmica negativa, no producen sensibilización respiratoria;
para ello, se requiere test en humanos voluntarios, como se usó en el testeo de enzimas de
productos de limpieza personal.
Control de la exposición en el trabajo. Para agentes de alto peso molecular hay suficiente evidencia
epidemiológica de la relación exposición y gradiente de respuesta, pero también hay algunos
considerandos. 1. La evidencia apunta a la sensibilización en términos de producción de IgE más que
a asma y la relación entre estas dos variables resultados no es clara. De todas maneras se asume
que la sensibilización a IgE es un predictor de asma. 2. La forma de la relación exposición y
gradiente de respuesta no se conoce y no hay evidencia en humanos que permita determinar el
límite NOEL (no effect level). 3. Hay evidencia de que exposiciones altas y continuas llevan a una
“tolerancia” inmunológica aunque no es claro que este efecto sea reflejo de “sobrevivencia”. 4. Se
sabe que la relación exposición respuesta se evidencia mejor cuando se considera la intensidad de la
exposición en relación con el tiempo en que aparece la enfermedad más que cuando se hizo el
estudio.
Todo apunta a que la prevención primaria controlando el agente es lo más importante. Eliminación,
sustitución del producto, encerramiento, ventilación, elementos de protección personal, monitoreo y
medidas administrativas son medidas de prevención de la higiene industrial. La determinación de
niveles de exposición es difícil porque hay pocos estándares médicos y legales para ello. Cuando
existen, se han basado en otras propiedades de la sustancia, por ejemplo, en isocianatos se usó el
efecto irritante, o bien se tiene duda de ellos como es el caso del standard def 60 ng*m-3 para
detergentes. También hay dificultades técnicas para medir niveles bajos de alergenos en el aire, que
probablemente también producen efectos.
Eliminar o disminuir tiene un elevado costo económico y social por lo que los niveles que se aceptan
son por razones pragmáticas más que por razones de salud. Otras opciones de prevención son las
legales en términos de multas por no cumplimento, o de incentivos cuando se logra disminuir la
exposición.
Prevención secundaria. Retirar de la exposición lo más precozmente posible aumenta las
posibilidades de recuperación, pero también dependiendo de la edad. Cuando se encuentra un caso,
se encuentran otros más también. Vigilancia médica en los expuestos para reducir la morbilidad a
través del diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno. Se usan cuestionarios de síntomas
respiratorios aunque no están estandarizados ni validados. La frecuencia es anual o cada 6 meses y
se sugiere que la vigilancia sea más intensa en los primeros dos años de la exposición. Como no se
conoce el período de latencia de todos los agentes, la vigilancia continúa en el tiempo en forma
indefinida. Los autores no conocen evidencia de que síntomas oculares, nasales u otros no
respiratorios ayuden en la prevención del AO. De todas maneras, la rinoconjuntivitis es un indicador
de sensibilización y debe ser prevenida. La interpretación del cuestionario es difícil porque el
trabajador tiene distintas actitudes para contestar dependiendo de si está o no amenazada su fuente
laboral. Es necesario que el trabajador sepa cuáles son las consecuencias que tiene el responder el
cuestionario. Por ello, la adherencia y la sensibilidad de estos cuestionarios es mayor en las
empresas grandes donde hay más probabilidad de reubicación. Se requieren adicionalmente medidas
cuantitativas para aumentar la especificidad. Se ha usado la espirometría en la vigilancia pero no
11
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
hay información sobre su rendimiento diagnóstico. Se mencionan dos estudios en que la
espirometría sirvió para detectar panaderos con alteraciones bronquiales y cuestionario negativo
cuyas respuestas al cuestionario de síntomas estaban sesgadas por miedo a perder el trabajo; en el
otro estudio, la espirometría no agregó más especificidad ya que correspondía a una empresa en que
no había riesgo de pérdida de fuente laboral. La espirometría permite encontrar otras enfermedades
respiratorias no laborales. Prick test o medición plasmática de IgE específica sirve para expuestos a
sales de platino complejas, anhídridos ácidos y expuestos a alergenos de alto peso molecular como
látex, enzimas y harinas. Puede haber prick test positivo en trabajadores asintomáticos, debido a
otros alergenos o irritantes. El prick test es altamente predictivo de AO en los expuestos a sales de
platino complejas y anhídridos ácidos, lo que debiera conducir a sacar al trabajador de la exposición.
En la industria de detergentes con exposición a enzimas, se han implementado sistemas de
vigilancia con cuestionario y test cutáneos y se usan como un indicador de buen manejo ambiental.
Los programas preventivos ¿son efectivos?
La variable que mide el programa en AO es el cambio en la incidencia de la enfermedad. No es fácil
porque la línea basal es baja y porque tener un grupo control es difícil. Sólo en grandes empresas
podría ser posible medirlo, por ello, el análisis debe ser hecho con datos de vigilancias de distintas
partes.
En pocas industrias se ha evaluado sistemáticamente la prevención del AO. Las publicaciones no son
muchas y los estudios no tienen un buen diseño ya que realizan mediciones antes después, sin una
identificación clara de casos incidentes y prevalentes, con incertezas en los denominadores falta de
grupo control, e inclusión de lo que pudiera considerarse como prevención terciaria.
Enzimas en la industria de detergentes. Con las dificultades metodológicas que el autor describe, el
resultado es que la reducción de la exposición es altamente efectiva en la prevención primaria del
AO. 20 años después al cambiar las enzimas, encapsularlas y ahora disponer de proteasas con
amilasa, celulasa o lipasa más la presión a las empresas (dada por el mercado) de producir distintos
detergentes hizo cambiar la exposición, por lo que la vigilancia debe ser permanente ya que nuevos
alergenos pueden introducirse.
Disiocianatos. 5ppb en 8 horas y 20 ppb en exposición puntual era la legislación, más la vigilancia
médica con un examen preempleo consistente en un cuestionario de síntomas más espirometría
repetido cada 6 meses/1año. La indicación era que síntomas positivos o cambios en la espirometría
requerían una evaluación médica. Con estos requerimientos, la industria de los isocianatos, fue la
que más casos de AO detectaba y tuvo un aumento de incapacidades permanentes por AO debido a
la pesquisa de casos, seguido posteriormente por una baja de los casos. A ello, se agregó el
diagnóstico temprano ya que en el grupo de trabajadores con alta adherencia, el promedio de
detección fue de 1.7 años después de la aparición de síntomas versus 2.7 años en trabajadores con
poca adherencia. También disminuyó el tiempo para realizar el diagnóstico de 3 años a 2.2 años
(p=0.014), por lo que se supone que se detectaron los casos en una etapa menos severa de la
enfermedad. Los niveles ambientales de isocianatos también fueron menores. Estos hallazgos
sugieren que una combinación de disminución de los niveles de exposición, mas la vigilancia médica
pueden ser exitosos como medidas de prevención secundaria del AO.
Alergia en laboratorios animales. Una cohorte retrospectiva de 3 años en UK mostró que con la
introducción de buenas prácticas, más la capacitación y toma de conciencia significó una reducción
de la incidencia de AO. Otro estudio en una industria farmacéutica en USA mostro que buenas
prácticas, EPP, capacitación, medidas ingenieriles y vigilancia médica pueden disminuir la incidencia
de AO. Se usaron mediciones de anticuerpos IgE específica. El valor predictivo positivo del reporte
de síntomas fue bajo, sólo 30% y para los Ac IgE específica el autor indica que tiene un alto valor
predictivo para alergia clínica.
Látex. En Canadá, una vez que Ontario Workplace Safety e Insurance Board, sugirieron para los
hospitales cambiar a guantes sin polvo o sin látex disminuyó la tasa de AO. En Alemania también se
impusieron regulaciones para disminuir la exposición a látex en establecimientos de salud. Datos
entre 1996 y 2001 de un universo de aproximadamente el 50% de los hospitales de Alemania,
mostró una disminución de los casos a los dos años de implantada la medida. En 15 años, lo que se
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
llamó la epidemia de la alergia al látex en los trabajadores de la salud, pareciera que está llegando a
su fin.
Conclusión. Los autores indican que la prevención primaria se debe concentrar en la reducción de
la exposición más programas educacionales intensivos. Los scrreenings preocupacionales son
ineficientes y ética y legalmente dudosos, situación que no tendría cambios en un futuro cercano,
pero que podría ser relevante en la medida de que aumenten los alergenos comunitarios. La
prevención secundaria es útil en la disminución de la incidencia del AO pero los métodos requieren
de más refinamiento.
Análisis de validez interna. Es una revisión narrativa y no corresponde a una revisión sistemática.
No se definen los métodos de búsqueda, ni los criterios de inclusión y exclusión ni la calidad
metodológica de los estudios. No corresponde por lo tanto aplicar la pauta de análisis crítico, sino
que debe ser considerada como una revisión narrativa con los sesgos que pueda tener
Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue elegido
P3 25%. Menciona que una vez removido el trabajador de la exposición al agente causal puede
haber recuperación, pero no se explaya más allá en análisis de otros estudios
P8 50%. Menciona las variables genéticas y patología preexistente que pueden aumentar el
riesgo de AO frente a la exposición a agentes de riesgo específicos e irritantes en forma crónica.
P9 25%. Menciona un par de protocolos que se han seguido en industrias con exposición a
isocianatos y a animales de laboratorio.
P11 50%. Menciona estudios en que se ha medido la sensibilidad y el valor predictivo positivo de
la encuesta de síntomas, del test cutáneo y de Ac IgE específicos. Es importante indicar que
menciona que las encuestas de síntomas no están validadas.
P12 25%. Los expuestos no los define, pero sí indica que los seguimientos deben hacerse cada 6
meses/1 año y por períodos largos de tiempo en la industria ya que los alergenos pueden ir
cambiando debido a las presiones del mercado.
P14 25%. El retiro del trabajador se indica una vez hecho el diagnóstico, como medida
preventiva para mejorar el pronóstico de la enfermedad.
P15 25%. Menciona los agentes de riesgo más frecuentes y la necesidad de aplicar medidas de
higiene industrial.
P16 25%. Indica la dificultad de tener valores ambientales y los que están, son por razones
pragmáticas más que de salud debido al impacto económico y social de la medida.
P21 25%. Menciona en todos los agentes la importancia de la prevención primaria y secundaria
que tiendan a reducir la exposición y a controlar los trabajadores para un diagnóstico precoz.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS
SOCIEDAD ESPAÑOLOA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORAXICA
ASMA OCUPACIONAL
Coordinación: Dr. Xavier Muñoz, Sra. María Dolores Untoria
Lugar de origen: España
Validez legal: Manual de Procedimientos,.
Año de aplicación: 2009
Objetivo: Entregar información sobre estudios de función pulmonar como la espirometría, la
prueba broncodilatadora, las pruebas de provocación bronquial inespecíficas y los estudios de
inflamación por métodos no invasivos como pueden ser el esputo inducido, la determinación de NO
exhalado o el estudio del condensado de aire exhalado.
Campo de aplicación: No especifica
Cobertura o alcance:
Historia clínica
Estudios inmunológicos
Determinación del pico de flujo espiratorio máximo
Pruebas de provocación bronquial específicas
Análisis ambientales
Prevención
Resultados principales:
El AO es la enfermedad más frecuente de origen laboral en los países industrializados, llegando a
representar, según distintos registros voluntarios, hasta el 50% de los casos de patología
respiratoria de origen laboral Recientemente, Kogevinas et altri han evidenciado que hasta un
25% del asma que aparece en la edad adulta, puede tener un origen laboral. La trascendencia de
esta enfermedad no se limita únicamente a los aspectos clínicos, sino que además tiene
importantes consecuencias socioeconómicas tanto para el individuo afectado como para la sociedad
en general. Efectivamente, a nivel clínico, la ausencia de diagnóstico de esta entidad conlleva una
persistencia de la exposición del individuo afectado al agente causal, que en la mayoría de
ocasiones condiciona un empeoramiento del asma y un peor pronóstico para el paciente. Según
nuestros conocimientos actuales, cuando a un individuo se le diagnostica un AO, el mejor
tratamiento es intentar el cese de la exposición. Esto comporta una serie de repercusiones
socioeconómicas que en ocasiones pueden ser tan importantes como las clínicas.
Efectivamente, estudios recientes han puesto de manifiesto que la mayoría de individuos con AO
que son apartados de su puesto de trabajo presentan dificultades en la reincorporación laboral así
como un deterioro de su nivel de vida
Al hacer una historia laboral para la sospecha de AO se debe preguntar si:
- Antes de comenzar el trabajo tenía los síntomas que refiere
- Disminuyen los síntomas los días de descanso o en vacaciones
- Los signos y/o síntomas reaparecen a la vuelta del trabajo o de las vacaciones
- Los compañeros de trabajo se quejan de los mismos síntomas
- Existe relación con hechos puntuales en el lugar de trabajo
- Qué otras actividades realiza fuera de la jornada laboral ya que hay que tener en cuenta que la
exposición a una sustancia puede ser fuera del ambiente laboral.
- Exposiciones conocidas en el lugar de trabajo (humos, gases, vapores, polvos, aerosoles).
Se debe preguntar también por los antecedentes familiares de enfermedades alérgicas: asma,
rinitis, dermatitis o alergia a medicamentos
14
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
En la historia actual se debe preguntar por síntomas compatibles con asma: tos, disnea, opresión
torácica, sibilancias y también por síntomas compatibles con rinitis o dermatitis (síntomas nasales
y oculares, prurito, estornudos, hidrorrea) y por síntomas de infección de las vías respiratorias.
Si tiene clínica de asma, hay que preguntar frecuencia de las crisis, intensidad, horario (día, noche,
al principio de la semana, al final de la semana), relación con la jornada laboral (al inicio, a media
jornada, al final), si existen otros trabajadores con los mismos síntomas y si lo relaciona con
alguno de los productos a los que esta expuesto. En general, se comprueba mejoría durante los
fines de semana o en vacaciones, aunque esto es más frecuente al inicio del cuadro clínico, ya que
si los síntomas progresan no se llega a notar mejoría los fines de semana. Sin embargo, tienen
mayor rentabilidad diagnóstica las preguntas sobre mejoría de los síntomas los fines de semana o
en vacaciones que las referidas a empeoramiento en el trabajo.
El periodo de latencia, que comprende desde la primera exposición hasta la aparición de los
síntomas, puede ser variable, desde 2 años para el 50 % hasta 10 años o más para los expuestos a
sustancias de APM
La historia clínica por sí sola no es suficiente para diagnosticar AO, ya que esta es sensible pero de
baja especificidad en el diagnóstico, siendo preciso otras pruebas para confirmarlo.
Por razones prácticas, se distinguen dos tipos de agentes etiológicos ocupacionales, los
de APM y los de BPM. Esta división se basa en que las sustancias de BPM no pueden desarrollar una
respuesta mediada por IgE por sí mismas, debiendo unirse a proteínas transportadoras para actuar
como antígenos completos. Los alérgenos de APM son generalmente polipéptidos, proteínas o
glucoproteínas procedentes de animales, vegetales, bacterias u hongos, y a menudo poseen un
peso molecular entre 20 y 50 kDa. Los agentes de BPM suelen ser sustancias químicas, la mayoría
de menos de 5 kDa.
La distinción entre alérgenos de APM y BPM marca una diferencia importante a la hora de realizar
el estudio inmunológico, siendo relativamente fácil demostrar una respuesta inmunológica mediada
por IgE en los casos de APM, y difícil para la mayoría de los agentes de BPM.
La presencia de IgE frente a alérgenos se puede investigar mediante pruebas in vivo
(fundamentalmente pruebas cutáneas) o mediante las pruebas in vitro (técnicas de laboratorio). A
continuación se analizarán brevemente estos procedimientos.
La metodología empleada en las pruebas cutáneas con agentes ocupacionales no difiere de la
utilizada para los aeroalérgenos comunes (pólenes, ácaros, etc.),
1.
Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata con alérgenos ocupacionales están
indicadas en las fases iniciales del estudio diagnóstico del AO, siempre y cuando existan extractos
alergénicos comerciales disponibles, preferiblemente estandarizados. Si no existieran extractos
comerciales (lo que es habitual), pueden elaborarse en el laboratorio en condiciones adecuadas de
asepsia y a concentraciones subirritantes. Estos extractos, generalmente acuosos, vienen
preparados en solución de glicerina al 50% o albúmina al 0,3%. La glicerina, además de dar mayor
estabilidad, da más viscosidad a la solución, permitiendo que las gotas se mantengan mejor sobre
la piel del paciente.
2.
Prick test o prueba de punción cutánea intraepidérmica
La presencia de una prueba positiva no indica necesariamente alergia clínica
y viceversa. Una prueba positiva sólo indica presencia de anticuerpos IgE fijadosen la piel para un
alérgeno determinado, pero no que haya una relación con los síntomas.
Los resultados de las pruebas deben interpretarse, siempre, en relación con lahistoria clínica. Así,
una prueba positiva con aeroalérgenos junto a una historia de sensibilidad clínica compatible es
indicativa de que el alérgeno es la causa de la enfermedad y a la inversa, una prueba negativa con
una historia no compatible descarta la enfermedad alérgica.
3. Intradermorreacción
Se utiliza fundamentalmente cuando las pruebas intraepidérmicas (prick) son negativas y se sigue
sospechando la implicación del alérgeno por la historia clínica.
15
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Las pruebas cutáneas son muy seguras y carecen prácticamente de contraindicaciones.
No obstante, no deben realizarse cuando la piel esté afectada o lesionada, si el paciente está
tomando antihistamínicos u otros medicamentos que inhiban la respuesta cutánea, si el paciente
presenta dermografismo, o en el caso de antecedentes de reacción anafiláctica o broncoespasmo
grave por pruebas cutáneas previas (por ej., se han descrito reacciones graves con el látex, pero
éstas son excepcionales).
Generalmente, las pruebas cutáneas con los alérgenos de APM utilizando extractos apropiados
suelen ser positivas cuando son la causa del AO y, de este modo, son útiles para identificar el
agente responsable. Cuando se prueban antígenos ocupacionales de APM apropiados, la
sensibilidad y especificidad son similares a las encontradas con los aeroalérgenos habituales.
En los trabajadores con asma por exposición a animales de laboratorio se han encontrado pruebas
cutáneas positivas en más del 80% de los pacientes (5, 6).
Resultados similares se han obtenido con extractos de otras fuentes antigénicas, como harinas de
cereales semillas de café verde, haba de ricino, isphagula, maderas, enzimas, etc. (revisado en 8).
Actualmente, aunque se consideran útiles para identificar el agente responsable del asma
ocupacional, sigue siendo desconocido el valor diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo, etc.) que tienen tanto las pruebas cutáneas como los tests in vitro en la
evaluación del asma ocupacional. En líneas generales, la asociación de respuesta positivaentre las
pruebas cutáneas y las serológicas es buena.
La ID es más sensible y menos específica que el prick, su interpretación es más difícil y presenta
más falsos positivos, lo que condiciona un peor valor predictivo positivo. Con ambas pueden
aparecer falsos positivos y falsos negativos debidos a una mala técnica, y aún cuando la técnica
sea correctamente realizada, pueden aparecer falsos positivos y negativos debido a la utilización de
un material inadecuado.
Esto es más frecuente en el estudio del asma ocupacional porque la mayor parte de las veces los
extractos utilizados no están estandarizados y son preparados por un investigador que no conoce
su composición, actividad inmunológica ni potencia.
Aún disponiendo de extractos bien caracterizados y estandarizados, suelen cometerse con cierta
frecuencia dos errores:
1.-Basar el diagnóstico etiológico del asma en el resultado de las pruebas. La principal limitación de
las pruebas cutáneas radica en que una reacción positiva no necesariamente significa que la
enfermedad sea de naturaleza alérgica. No todos los individuos que responden con la producción
de anticuerpos IgE específicos frente a un alérgeno muestran alergia clínica al contacto con el
alérgeno en cuestión. Algunos desarrollan alergia clínica más tarde, y en otros las pruebas pueden
permanecer positivas durante años después de que los síntomas clínicos hayan desaparecido. Este
fenómeno se conoce como alergia latente para el estado de sensibilización, sin síntomas
demostrables.
2.- No probar todos los alérgenos a los cuales el trabajador está expuesto. La ausencia de
positividad en las pruebas cutáneas no descarta la enfermedad. Cuando la historia es compatible,
es necesario probar todos los antígenos a los que está expuesto en su medio laboral. Con los
agentes de BPM las pruebas cutáneas tienen menos valor, y dado su comportamiento como
haptenos, en la mayoría es necesaria la unión a una proteína transportadora, generalmente HSA.
Existen agentes de BPM frente a los cuales se han descrito pruebas cutáneas positivas sin
necesidad de precisar la unión a la proteína transportadora, como las sales de platino y el
persulfato. Se han obtenido pruebas cutáneas positivas con un gran número de agentes
ocupacionales de BPM, como anhídridos ácidos, isocianatos, metales, fármacos, etc. Además de
tener un valor limitado por las razones expuestas anteriormente para los agentes de APM, su valor
diagnóstico es menor, ya que una pequeña proporción de los pacientes con AO demostrada por
prueba de provocación tienen pruebas cutáneas positivas.
La fiabilidad de las pruebas cutáneas depende de varios factores, sobre todo de la calidad de los
extractos alergénicos empleados, y de efectuar la técnica correctamente y seguir el procedimiento
16
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
con rigor. La lectura de las pruebas se hace habitualmente con “papulímetros” o reglas
transparentes que permitan medir el habón, y en su caso el eritema, en mm.
Tests In Vitro
En la actualidad, la aplicación de los métodos de laboratorio para la detecció de anticuerpos séricos
se utiliza de rutina en la evaluación alergológica, siendo las técnicas más utilizadas la cuantificación
de la IgE sérica total y la detección de anticuerpos específicos de la clase IgE. Estos procedimientos
presentan una serie de ventajas e inconvenientes respecto a las pruebas cutáneas mencionadas
anteriormente.
Ventajas
• No hay riesgo para el paciente.
• Los resultados no están influenciados por la toma de fármacos y están más indicados en ciertos
grupos de pacientes, como los pacientes con dermografismo o con dermatitis atópica.
Inconvenientes
• Menor sensibilidad
• Mayor coste
• Necesidad de infraestructura de laboratorio
• Los resultados no se obtienen inmediatamente.
Para la cuantificación de IgE total e IgE específica en suero, se han desarrolladob distintos métodos
de inmunoanálisis basados en el RIA o en el EIA. La mayoría de ellos son técnicas tipo sándwich,
siendo las más utilizadas en la actualidad las técnicas de EIA. Son determinaciones
semicuantitativas o cuantitativas en las que se emplea una mezcla de sueros de referencia del que
se conoce la cantidad de IgE total que contiene. Estos sueros se han referenciado respecto a un
patrón estándar de la OMS cuantificado en UI. De esta forma, las determinaciones de IgE se
realizan en UI/ml o ng/ml (1 UI= 2,44 ng/ml.
Actualmente disponemos de distintas técnicas capaces de demostrar la presencia de un mecanismo
inmunológico mediado por IgE frente a antígenos ocupacionales; bien mediante la demostración de
anticuerpos específicos por RAST, CAP,
ELISA, entre otros, o bien mediante la liberación de mediadores como la técnica de liberación de
histamina de basófilos y el test de activación de basófilos. En estas técnicas, como ocurre con las
pruebas cutáneas, el estudio con agentes de BPM debe realizarse acoplando el hapteno a una
proteína transportadora, generalmente HSA, aunque en casos particulares pueden existir otros
ligandos más apropiados.
El FEM o pico flujo es un índice de flujo espiratorio que ocurre normalmente durante los primeros
0.1 segundos de la maniobra de la capacidad vital forzada
Por ello, realizarlo de manera correcta no requiere una espiración prolongada, pero sí depende de
la técnica y del esfuerzo. Aunque detecta obstrucción de vías aéreas de gran calibre, más que de
pequeño calibre, no se utiliza para el diagnóstico de la obstrucción, ya que hay otros índices
funcionales más eficientes. Se utiliza especialmente, además de en el AO, como medida de
seguimiento en el tratamiento del asma bronquial de difícil control
Diferentes estudios, recomendaciones y guías basadas en la evidencia consideran que la
sensibilidad y especificidad de la medida seriada del FEM es alta. Además, en la mayoría de
artículos existe una buena concordancia entre diferentes expertos (4,17). Esto puede suponer la
confirmación de la enfermedad cuando la historia clínica es sugestiva, existe evidencia de un
agente causal sensibilizante y el registro del FEM es concluyente
La prueba seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica y de marcadores inflamatorios,
como la citología de esputo, durante los periodos laborales y no laborales, permiten mejorar el
rendimiento diagnóstico del FEM.
El diagnóstico del Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas es clínico, por lo que el
registro del FEM no es útil (20). El AO causado por bajas dosis de irritantes está en discusión y por
tanto, de confirmarse, los criterios diagnósticos de esta entidad aún estarían por definir. El registro
del FEM, por sí solo, no puede distinguir AO por hipersensibilidad de asma exacerbado en el
17
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
trabajo. No obstante, en un estudio se comprobó una significativa mayor variabilidad del FEM en el
asma ocupacional que en el asma exacerbada por el trabajo. La medición del FEM no debe de
suprimirse en todos los pacientes una vez se ha concluido el estudio diagnóstico
AO por hipersensibilidad o inmunológico
- En caso de que el diagnóstico fuera afirmativo: a/ Si el paciente quisiera continuar trabajando en
el mismo ambiente laboral, a pesar del consejo médico, el registro del FEM puede resultar una
señal objetiva, inmediata y de fácil compresión por parte del paciente de empeoramiento de su
estado de salud.
b/ Si el paciente se hubiera podido recolocar en la misma o incluso en otra empresa fuera del
ambiente en el que había la sustancia causal, la medición del
FEM nos informaría que realmente es así y que puede continuar en aquel nuevo puesto de trabajo.
- En caso de que el diagnóstico fuera negativo:
La medición del FEM al introducir de nuevo al paciente en su ambiente laboral nos confirmaría que
no existen cambios valorables y, por tanto, puede continuar en aquel puesto de trabajo. Si por el
contrario se detectan cambios, deberíamos reevaluar el diagnóstico del paciente.
AO por irritantes o no inmunológico
La medición del FEM al introducir de nuevo al paciente en su ambiente laboral, una vez la
enfermedad ya estuviera estabilizada, nos confirmaría que no existen cambios valorables y, por
tanto, puede continuar. Si por el contrario se detectan cambios, deberíamos modificar el plan
terapéutico del paciente.
El registro del FEM es un modo absolutamente realista de hacer el diagnóstico de AO por
hipersensibilidad, ya que la prueba se realiza cuando el trabajador está realizando sus labores
habituales.
- Es sencillo y casi siempre posible de realizar. No precisa un entorno tan instrumentalizado ni un
personal tan especializado como otras pruebas.
- Desde el punto de vista económico, en la mayoría de ocasiones parece menos costoso
Limitaciones
- Se precisa motivación y una colaboración honesta del paciente.
- En algunas ocasiones es necesario un periodo corto de aprendizaje.
- Para algún paciente puede ser un inconveniente realizarlo durante el periodo laboral.
- El tiempo de estudio en algunos casos puede ser más prolongado que cuando se realiza una
prueba de provocación específica.
- En algunos casos, como cuando el paciente ya no trabaja o cuando existe realmente peligro de
reexposición en el ambiente laboral, no es posible realizar la prueba.
- No indica la causa exacta del asma
Se recomendará, si resulta prudente desde el punto de vista médico, que el paciente continúe en
su ámbito laboral hasta la finalización del estudio ya que esta y otras pruebas en este contexto
poseen mayor eficiencia.
- Es preciso motivar al paciente. Se ha de comentar que no olvide el periodo no laboral, ya que
algunos pacientes creen que es menos importante que el laboral.
- Se debe adaptar el registro al turno o turnos de horario del trabajador.
- Aquellos pacientes que tengan inconvenientes para realizar la maniobra durante el periodo laboral
pueden seguir un horario no tan fijo y estricto. Por ejemplo, en vez de cada 6 horas podría
realizarlo al levantarse, antes de trabajar, en los descansos laborales, al finalizar el trabajo y antes
de dormir.
- La adaptación al paciente de los periodos de exposición y evitación puede mejorar los resultados
de la prueba. Es mejor aceptado por parte del paciente y se puede acortar el tiempo de estudio.
Así, si el paciente está trabajando se empezará la prueba con este periodo, mientras que si está de
baja laboral se empezará el registro con el periodo de evitación del ambiente ocupacional. Se
pueden también aprovechar todas las etapas vacacionales del paciente como los periodos de
editación.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
El propósito de la realización de las PBE es valorar el efecto sobre el aparato respiratorio de un
agente presente en el medio laboral de una forma controlada, lo que incluye la generación de
aerosoles en forma de líquidos, gases o polvo en una concentración estable y segura). En el caso
del asma o de la bronquitis eosinofílica, el órgano específico serán las vías respiratorias, y en el
caso de las neumonitis, el tejido pulmonar periférico. Cuando sea posible, la exposición debería ser
lo más parecida a cómo el sujeto se expone en la vida real. Además del propósito diagnóstico de
estas pruebas también se pueden utilizar para investigar los mecanismos patogénicos, valorar los
efectos antiasmáticos de los medicamentos o evaluar dispositivos protectores como máscaras. La
PBE se sigue considerando la prueba de referencia (en inglés gold standard) para confirmar un AO
o una neumonitis ocupacional. Pero no siempre es necesario realizarla
1.- Si un paciente tiene una anamnesis sugestiva, hiperreactividad bronquial inespecífica positiva y
se demuestra una relación con su trabajo mediante seguimiento con pruebas funcionales
respiratorias como el FEV1 o el pico flujo máximo, y si presenta una respuesta inmunitaria frente al
agente sospechoso, la posibilidad de que el paciente tenga asma ocupacional es muy alta, de
alrededor del 90%. Cuando alguna de estas pruebas falla o no se puede realizar, como, por
ejemplo, la demostración de anticuerpos específicos IgE o IgG frente a muchas sustancias de peso
molecular bajo, estaría indicada la realización de una PBE para demostrar la causalidad de la
sustancia. Si no la realizamos, podríamos diagnosticar al paciente de un asma relacionada con su
trabajo pero sin poder filiar el agente responsable, lo que tendrá implicaciones importantes a la
hora de evitar un producto determinado en el futuro, además de posibles implicaciones legales.
2.- Otras indicaciones de realización de la PBE serían si el paciente ha perdido su trabajo y no
puede volver a él para realizar el control del FEV1 o el flujo máximo o si se requiere una
confirmación inmediata, ya que para las pruebas de control de la función respiratoria en el lugar de
trabajo necesitamos varias semanas trabajando y sin trabajar.
1.
Si el agente causal no ha sido identificado.
2.
Si el paciente presenta reacciones graves en el lugar de trabajo, en cuyo caso es
conveniente realizar las pruebas en el laboratorio con un estricto control de las concentraciones.
3.
En el estudio de nuevos agentes sensibilizantes.
4.
En el estudio de mecanismos patogénicos de estas enfermedades.
5.
En la confirmación de estudios epidemiológicos en grandes poblaciones mediante PBE en un
subgrupo de pacientes.
6.
En la valoración de la eficacia de aparatos protectores o de los medicamentos antiasmáticos.
Contraindicaciones
1- Asma inestable: fluctuación espontánea del FEV1>10%; Espirometría basal con FEV1 <70% y/o
< 1,5 l.
2- Otras contraindicaciones: infarto agudo de miocardio o accidente cerebro vascular reciente (< 6
meses), Hipertensión arterial no controlada, embarazo, otras patologías que no permitan utilización
de adrenalina.
Medicación a evitar
1.-Broncodilatadores: -agonistas de corta duración ( más de 8 horas), -agonistas de larga duración
(>12 horas), anticolinérgicos de corta duración ( > 6 horas) y de larga duración ( >48 horas),
teofilinas ( > 24 horas)
2.- Cromoglicato disódico, nedocromil ( > 12 horas).
3.- Los esteroides tópicos u orales pueden afectar a las reacciones tardías. Si son necesarios para
mantener un asma estable, se pueden seguir utilizando, teniendo en cuenta su posible efecto sobre
las reacciones tardías
Las PBE se deben realizar en centros especializados y con personal entrenado en la realización de
las mismas
Métodos De Exposición
Dependiendo de la sustancia, elegiremos distintos métodos de exposición.
19
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Sustancias hidrosolubles de peso molecular bajo o alto
Se realiza un extracto acuoso (harinas, enzimas, sustancias de origen animal o vegetal) en una
concentración entre 10 y 20 p/vol. Se realizan varias diluciones para empezar con aquella que
produce una pápula en la prueba del prick de 3 mm. Si la hiperreactividad bronquial inespecífica es
muy elevada, se puede comenzar con diluciones más altas. Los métodos de nebulización pueden
ser a volumen corriente o con dosímetro.
Polvos no hidrosolubles
Pepys et altri. (5) describieron un sistema, que ahora es uno de los más utilizados por su sencillez,
para realizar provocaciones con polvo. Consiste en pasar de una bandeja a otra el polvo en
cuestión, generalmente mezclado con lactosa, para producir una nube de polvo que respirará el
paciente en un lugar cerrado, generalmente un cubículo de unos 6 m3 y con un sistema de
extracción de aire al exterior. Uno de los motivos de usar lactosa es poder realizar la provocación
con placebo a simple o doble ciego. Se utilizan unos 250 gramos de lactosa desecada, con la que
se mezclan cantidades crecientes del producto a probar, si es que sequiere realizar la prueba en
varias sesiones. Generalmente, se hacen exposiciones de pocos minutos, y si son negativas se
termina por exposiciones máximas de 15 o 30 minutos. Durante la realización de la prueba se debe
monitorizar la concentración de polvo en el aire (por ej. con un aparato Dust-Track®), sin
sobrepasar los 10 mg/ m3.
También se han utilizado aparatos de inhalación de medicamentos en polvo.
Para ello se introduce en una cápsula vacía una determinada cantidad de polvo con o sin lactosa y
se inhala directamente. Durante esta provocación también se debería comprobar el tamaño de la
partícula, pues si es muy grande se impactará en la faringe y no llegará al pulmón.
La mejor manera de generar una atmósfera controlada de polvo es hacerlo en un cilindro en un
circuito cerrado de donde el paciente respira a través de un adaptador nasal o una mascarilla facial
(6,7). Por medio de un medidor se conoce de forma instantánea la concentración de polvo en
mg/m3. Con este sistema se puede llegar a generar una concentración de hasta 10 mg/m3, que
suele ser el máximo requerido para cualquier sustancia. El paciente respira al principio en
intervalos de un minuto varias veces y posteriormente en intervalos de hasta 5-10 minutos;
después se puede incrementar el tiempo y la concentración sin sobrepasar los 10 mg/ m.
9.3. Gases o vapores
Los métodos para generar una concentración conocida de un gas se pueden dividir en sistemas
estáticos y dinámicos o de flujo continuo. En los sistemas estáticos se mezcla una cantidad
conocida de gas con una cantidad conocida de aire para producir una determinada concentración.
Los sistemas estáticos tienen limitaciones. Una es la adsorción del gas a las paredes de la cámara y
otra es el volumen finito de la mezcla. En estos sistemas estáticos también es importante asegurar
que el gas se mezcle adecuadamente.
9.4. Provocación en el lugar de trabajo
Es otro método al que se puede recurrir para realizar una provocación. Es importante para ello
saber a qué sustancias está expuesto el trabajador y su concentración. Si es posible, se debe
realizar una monitorización de la sustancia sospechosa de forma paralela.
Monitorización Y Seguimiento De Las Pruebas De Provocación
El FEV1 es el parámetro más fiable y reproducible como parámetro de obstrucción pulmonar y se
considera de referencia. El PEF es menos sensible, depende más del esfuerzo y refleja cambios en
la porción más proxima de la vía respiratoria. El FEV1 se mide cada 10 minutos durante la primera
hora y cada hora durante 8 horas.
En el caso de las reacciones asmáticas, también pueden observarse aumentos-de los eosinófilos en
la sangre, de la proteína catiónica del eosinófilo en el suero y sobre todo variaciones en los
eosinófilos o neutrófilos en el esputo inducido
También del óxido nítrico, aunque para este último parámetro el valor diagnóstico, en la
actualidad, es limitado (12, 14). Para esto hay que disponer de valores basales para su
comparación posterior. Es muy recomendable vigilar la hiperreactividad bronquial inespecífica
20
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
antes y a las 24 horas de la provocación bronquial específica. El aumento o la positivización de la
prueba de hiperreactividad bronquial con metacolina o histamina después de una prueba de
provocación inhalativa nos puede confirmar la especificidad de la prueba de provocación con el
agente sospechoso.
La variación de 2 o más concentraciones de metacolina o histamina se considera significativa,
aunque un autor lo considera a partir de 1,8 veces .Si la prueba de provocación con al agente
sospechoso es negativa, pero aparece una disminución significativa de la PC20 metacolina o
histamina a las 24 horas de la provocación, debemos sospechar que el paciente ha perdido de
forma parcial su capacidad de respuesta al agente causal y debemos, realizar una nueva prueba de
provocación específica a los pocos días, o en su defecto, arreglar su vuelta al puesto de trabajo con
una monitorización del FEV1 y del flujo máximo durante varias semanas. En muchos de estos
casos, la nueva prueba de provocación específica se positiviza, lo que evita un falso negativo.
Es tan recomendable la monitorización de la HRBI (hiperreactividad bronquial inespecífica) antes y
después de la prueba de provocación específica que en caso de no realizarla estaríamos perdiendo
un 20% de casos de AO.(
Aunque las PBE se consideran la prueba de referencia del diagnóstico del asma ocupacional, se
pueden obtener falsos resultados positivos por reacciones irritativas pulmonares o por la presencia
de un asma inestable.
La Bronquitis eosinofílica ocupacional se caracteriza por tos crónica sin obstrucción bronquial y sin
HRBI pero con eosinofilia en el esputo, que varía de forma significativa y reproducible en relación
con la exposición laboral o tras
PBE. Por tanto, para su diagnóstico es imprescindible incluir la monitorización de los eosinófilos en
el esputo (17,18).
Durante las PBE en las que el paciente también inhala las sustancias por vía nasal, se deberían
monitorizar los síntomas nasales (rinorrea, estornudos, obstrucción nasal) mediante puntuación del
0 al 3, y además, lo ideal es realizar una espirometría acústica o rinomanometría para valorar
objetivamente la obstrucción.
Análisis Ambientales
La cuantificación de sustancias en el medioambiente laboral tiene diversas aplicaciones que pueden
ser de ayuda complementaria en el diagnóstico de AO. Conocer la concentración ambiental de la
sustancia a la que el paciente está expuesto cuando está en el lugar de trabajo, además de
confirmar la exposición, puede contribuir a establecer una correlación entre la respuesta del
paciente al realizar PBE y la exposición en el trabajo.Los avances en los sistemas de muestreo y en
los métodos de laboratorio para la cuantificación de estas sustancias han hecho posible determinar
la concentración ambiental de numerosos agentes causantes de AO y establecer para algunos de
ellos valores de referencia.
La cuantificación de sustancias en el medioambiente laboral permite:
a) Confirmar la exposición a la sustancia sospechosa de causar AO.
b) Prevenir exposiciones a concentraciones elevadas.
c) Monitorizar la eficacia de las medidas correctoras aplicadas en el lugar de trabajo para disminuir
o evitar la exposición.
d) Estudiar curvas dosis-respuesta para una determinada sustancia.
e) Establecer los niveles de riesgo a una determinada sustancia.
En general, los agentes químicos son sustancias de BPM que pueden hallarse en el ambiente en
forma de gas, humo vapor, polvo, niebla o bruma. Para la mayoría de sustancias químicas existen
VLA que no deben ser superados. En general, la cuantificación de los agentes químicos se realiza
en dos etapas: muestreo y análisis. La valoración de estas sustancias debe basarse en las leyes y
reglamentos.
La primera etapa en la cuantificación de sustancias ambientales es el muestreo del aire. Este
consiste en obtener una muestra del aire del lugar de trabajo. El método de muestreo más
21
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
adecuado dependerá de la forma en la que se encuentre la sustancia y de la intensidad de
exposición del trabajador.
Existen distintas técnicas analíticas para la medición de agentes químicos. La utilización de las
mismas dependerá del agente que se desea determinar y de la sensibilidad requerida. Siempre se
debe tener en cuenta que la combinación de método de muestreo y técnica analítica ha de ser
compatible:
-Técnicas cromatográficas
-Técnicas espectrofotométricas
-Rayos
-Microscopía
-Técnicas electroquímicas
-Técnicas gravimétricas.
En general, los aeroalérgenos son sustancias de APM que se hallan en el ambiente en forma de
partículas. Para la mayoría de alérgenos no se dispone de VLA, ya que la patología producida viene
desencadenada por un mecanismo de sensibilización que depende de la susceptibilidad individual y
existe una elevada heterogeneidad en las propiedades inmunogénicas de los alérgenos. A esta
diversidad se le suma el hecho de que la concentración necesaria para sensibilizar a un individuo es
mayor que la que provoca síntomas a un individuo ya sensibilizado Por ello, se requieren valores de
referencia diferentes para evaluar los lugares de trabajo en función de si el trabajador está o no
sensibilizado. Por lo tanto, en el caso de los aeroalérgenos, la cuantificación ambiental es útil para:
a) Demostrar la exposición
b) Valorar la eficacia de las intervenciones encaminadas a reducir esta exposición
c) Establecer relaciones dosis-respuesta
Para medir la concentración ambiental de los aeroalérgenos se utilizan diversas técnicas:
1.- La cuantificación de algunos pólenes en el aire, que presentan una morfología característica,
puede realizarse mediante técnicas de microscopía óptica utilizando criterios morfológicos. Estas
técnicas, junto con las de cultivo, son las utilizadas también para la cuantificación ambiental de
microorganismos; son métodos muy sensibles y tienen la ventaja de permitir clasificaciones
taxonómicas.
2.- En mezclas complejas que contienen, entre otras sustancias, proteínas alergénicas que no
pueden ser identificadas morfológicamente, se debe recurrir a inmunoensayos específicos (técnicas
de RIA o ELISA) que pueden ser de captura (también llamados métodos en sandwich) o
competitivos (ELISA-inhibición Ym RAST-inhibición).
Prevención:
El asma de origen laboral es la entidad más frecuente entre las enfermedades respiratorias de
origen ocupacional. Su incidencia se sitúa alrededor de 17,4 casos, por cada 100.000 trabajadores
(1). En la actualidad existen más de 450 sustancias implicadas en su etiología (2-4), y cada día se
incorporan nuevas sustancias.
Se estima que hasta un 25% de los casos de asma que se inician en la vida adulta tienen una
causa relacionada con la ocupación laboral (5).
Piénsese que un diagnóstico correcto y un abordaje clínico laboral precoz van a condicionar el
pronóstico de la enfermedad y con ello sus consecuencias socioeconómicas tanto para el trabajador
como para la empresa en que trabaja y la sociedad en general. La repercusión de estas
actuaciones no solo afectará al caso particular implicado, sino que en ocasiones la modificación de
las condiciones de trabajo evitará la aparición de la enfermedad en otros trabajadores.
Niveles De Prevención
3.1. Prevención Primaria
Tiene como objetivo disminuir la probabilidad de que ocurra una enfermedad.
Desde un punto de vista epidemiológico, lo que pretende es reducir su incidencia.
22
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Las medidas de prevención primaria actúan en el periodo prepatogénico, antes de que la
interacción de los agentes o factores de riesgo con el huésped den lugar a la enfermedad.
En la actualidad existen dos tipos de actividades en la prevención primaria:
- Las dirigidas a la protección de la salud, que actuarían sobre el medio laboral mediante acciones
encaminadas hacia la seguridad e higiene en el puesto de trabajo.
- Las dirigidas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que actuarían sobre las
personas tratando de reducir la incidencia de las enfermedades, mediante intervenciones concretas
aplicadas sobre todo por el personal sanitario.
Entre estas, destacan actividades como la educación sanitaria y aplicaciones legislativas que
regulan las condiciones de los trabajos con riesgo de enfermedad (6).
3.2. Prevención Secundaria
Una vez se ha enfermado, la única posibilidad preventiva consiste en interrumpir o enlentecer la
progresión de la enfermedad mediante su precoz detección y tratamiento.
Desde un punto de vista epidemiológico, la prevención secundaria intenta disminuir la prevalencia
de la enfermedad. Para conseguir un diagnóstico precoz, se consideran útiles los cribados
(cuestionarios validados y exámenes físicos) en trabajadores aún asintomáticos
3.3. Prevención Terciaria
Una vez establecida la enfermedad y habiendo causado secuelas, consiste en enlentecer el curso de
la enfermedad y atenuar sus secuelas intentando evitar la progresión hacia la invalidez. Estamos
refiriéndonos a medidas de reinserción y rehabilitación social.
Procedimientos Técnicos
Medidas ambientales
La más eficaz es la reducción de la exposición ambiental a las sustancias implicadas.
Se considera pertinente:
1.- Definir los niveles de exposición a sustancias químicas (7) de alto y BPM.
2.- Sustituir agentes nocivos, siempre y cuando sea posible, por otros inocuos o por otros menos
nocivos.
3.- Aumentar la ventilación en los puestos de trabajo y fomentar la limpieza estricta y el
mantenimiento mecánico adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes.
4.- Aislamiento o confinamiento del proceso industrial para reducir o eliminar la exposición del
trabajador.
5.- Modificar los procesos o los agentes implicados para disminuir el riesgo de sensibilización.
Medidas de protección personal
1.- Realizar rotaciones periódicas del personal en los puestos de trabajo en los que la exposición
sea mayor.
2.- Utilizar EPIS, máscaras y equipos de respiración que, por otra parte, no deberían ser
recomendados una vez diagnosticada la enfermedad asmática si esta obedece a mecanismos de
hipersensibilidad, aunque si pueden ser recomendados cuando el AO esté ocasionado por un
mecanismo irritante
Procedimientos Médicos
En prevención primaria
1. Examen de salud de inicio al trabajo. Identificando y excluyendo a los trabajadores de alto
riesgo en los reconocimientos de aptitud laboral obligatorios para trabajos con riesgo de
enfermedad profesional (8). Para ello realizaremos una anamnesis completa que constará de:
- una historia laboral (véase procedimiento de elaboración en esta misma publicación) que nos
permitirá intuir si el paciente estuvo expuesto a productos
sensibilizantes o irritantes respiratorios.
- una anamnesis clínica en la que es fundamental conocer todos aquellos antecedentes familiares
relacionados con la fisiopatología respiratoria (atopía en donde está demostrada la existencia de
predisposición genética en la génesis del asma, hiperreactivaidad bronquial, EPOC, alergias, rinitis,
23
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
etc.). Interrogar sobre antecedentes patológicos personales de atopía, asma, urticaria, dermatitis,
rinitis, rinoconjuntivitis, hiperreactividad bronquial, alergia a medicamentos y alimentos, etc.)
- Interrogar acerca de la situación actual de salud, sobre síntomas como disnea, opresión torácica,
existencia de sibilancias, tos, aumento de la expectoración y prurito rinoconjuntival y cutáneo.
- Valorar el hábito tabáquico (una exposición igual o superior a 10/años paquete, se considera
factor de riesgo de morbilidad asociada al tabaquismo).
- En la exploración clínica es fundamental la auscultación respiratoria, ya que la auscultación de
sibilancias inspiratorias y expiratorias son signos a tener en cuenta
- Como pruebas complementarias, son imprescindibles en un examen médico de inicio al trabajo de
riesgo la espirometría basal forzada y la prueba de broncodilatación, que nos orientaran, en el caso
de patrones obstructivos y respuestas significativas a la broncodilatación, hacia posibles incipientes
problemas de hiperespuesta bronquial en trabajadores asintomáticos.
2. Cuestionarios de salud. Para detectar síntomas relacionados con el asma, o detectar personas
muy susceptibles de desarrollarla, debido a sus antecedentes médicos, en poblaciones
presuntamente sanas antes de iniciar un trabajo de riesgo.
En prevención secundaria
1. Exámenes de salud periódicos. Para la detección temprana de la enfermedad asmática en
trabajadores de industrias de alto riesgo. La periodicidad de estos exámenes de salud deberá ser a
criterio médico, pero creemos que nunca superior a un año. Se basará en la misma anamnesis que
en el examen de salud de inicio al trabajo, perfilando con mayor detalle el puesto de trabajo que ya
ocupa, y los riesgos ambientales a los que está expuesto.
2. Cuestionarios de salud para la detección de síntomas relacionados con el asma en trabajadores
ya expuestos al riesgo (9). Se podrá utilizar el mismo cuestionario que para los trabajadores que
todavía no hayan iniciado el trabajo de riesgo.
3. Realizar mediciones periódicas espirométricas (valoración del descenso del
FEV1) en trabajadores asintomáticos para diagnosticar precozmente a los afectados
y pruebas de broncodilatación para demostrar hiperrespuesta bronquial.
Aconsejamos periodicidad de 6 meses en trabajadores que ocupan puestos de riesgo para
desarrollar asma ocupacional.
4. Medidas de información: dejar de fumar, vigilar la toma de salicilatos y otros
antiinflamatorios no esteroideos, así como la ingesta de alimentos que contengan
tartracina y otros colorantes y conservantes en asmáticos diagnosticados.
5. Indicación de vacunación antigripal y antineumocócica.
6. Tratamiento precoz de las exacerbaciones bronquiales.
En prevención terciaria
Procedimientos encaminados a la prevención del asma permanente
1. Cambio de puesto de trabajo, en la misma empresa si es posible, a otro puesto donde no esté
presente el producto al que se ha sensibilizado. La empresa está obligada a cumplir con el
dictamen que emita el ICAM (Institut Català d’Avaluacions Mèdiques) o EVI (equipos de valoración
de incapacidades), en cuanto a cambio de puesto de trabajo en el caso que esto sea posible.
2. Cambio de empleo, cuando no sea posible el cambio de puesto de trabajo.
Previa conformidad con la Inspección de Trabajo, el trabajador será dado de baja en la empresa e
inscrito en el INEM con derecho preferente para ser empleado.
Mientras no tenga trabajo percibirá, con cargo a la empresa, un subsidio equivalente al salario
íntegro durante un periodo de 12 meses, prorrogable por 6 meses más (que pagará el Instituto
Nacional de la Seguridad Social).
3. Incapacidad permanente, en el caso de que exista una invalidez permanente, después de haber
agotado todos los tratamientos posibles, susceptible de ser definitiva.
Esta podrá ser total para su trabajo habitual o absoluta para cualquier tipo de trabajo. El tipo de
incapacidad permanente por enfermedad profesional, así como la cuantía de la indemnización, se
establece en la vigente Ley General de la Seguridad Social y sus normas reglamentarias.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
4. Medidas de información: dejar de fumar, vigilar la toma de salicilatos y otros antiinflamatorios
no esteroideos, así como la ingesta de alimentos que contengan tartracina y otros colorantes y
conservantes en asmáticos diagnosticados.
5. Tratamiento escalonado del asma por neumólogo siguiendo las guías vigentes
Referencias principales:
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international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet. 2007; 370(9584):336-41.
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25
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21.
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3th Ed. New York, Marcel Dekker Inc, 2006;pp. 161-178.
Grado de validez interna:
Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se detalla
el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin embargo, al
revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se conocían y realiza
una buena síntesis de la situación actual al año 2000.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P5 25%. Menciona los períodos de latencia entre la exposición y los síntomas
P9 50%. En el contexto de la prevención secundaria se definen los pasos a seguir y se menciona
cuestionario a aplicar.
P10 25%. Se mencionan las técnicas de medición de los agentes ambientales.
P11 50%. Se mencionan pruebas de cuestionarios, pruebas dérmicas y funcionales
P13 100%. Se refiere extensamente a las pruebas diagnósticas para el AO
P15 100%
26
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
COMISIÓN DE SALUD PÚBLICA. CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
ASMA LABORAL
España
Lugar de origen: España
Validez legal: Formal. Ministerio de Sanidad y Consumo, España
Año de aplicación: 2000





Objetivo: ilustrar acerca de la cumplimentación del protocolo correspondiente para la detección de
sospecha de asma en el puesto de trabajo.
Campo de aplicación: El protocolo se aplicará a todos los trabajadores con exposición a alérgenos
de elevado y bajo peso molecular, de los que se incluyen listados orientativos
Cobertura o alcance:
Definición del problema
Evaluación del riesgo
Protocolo de vigilancia específica
Normas para el cumplimiento del protocolo médico
Conductas a seguir
Principal método y/o técnica propuesta por etapa cubierta por el documento según lo
establecido en el campo 7 (descripción método). Para la elaboración de los protocolos, se
constituyeron varios gruposde trabajo, que, coordinados por los representantes de las
Comunidades Autónomas, permitiese la elaboración en paralelo de varios de ellos. Finalmente, una
vez concluido el procedimiento interno de elaboración delos mismos, han sido sometidos a consulta
y adecuadamente informadospor Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y
Sociedades
Científicas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyosrepresentantes se mantuvieron
reuniones al efecto, en el Ministeriode Sanidad y Consumo, habiéndose incorporado a la redacción
final loscomentarios recibidos que se consideró mejoraban el texto presentado.









Resultados principales:
El asma laboral se define como un cuadro de obstrucción bronquial reversible al flujo aéreo
asociado a una hiperreactividad bronquial, provocado por la exposición a polvo, vapores, gases o
humos presentes en el lugar de trabajo
Si se trata de un posible Síndrome de Disfunción Reactiva de Vías Aéreas, habrá que tener en
cuenta los siguientes criterios diagnósticos
Ausencia de enfermedad respiratoria previa.
Comienzo de los síntomas tras una exposición única accidental.
El agente causante es un gas, humo o vapor en altas concentraciones, con propiedades irritantes.
Los síntomas pueden comenzar durante las 24 horas siguientes a
la exposición y persisten un mínimo de 3 meses.
Presencia de síntomas de broncoespasmo: tos, disnea y sibilancias
Posible obstrucción bronquial en las pruebas funcionales respiratorias.
Prueba de provocación bronquial con metacolina positiva.
Se han descartado otras enfermedades pulmonares.
En 1980 se conocían ya más de 200 agentes capaces de provocar asma en el medio laboral, pero
es difícil todavía conocer su prevalencia e incidencia real. En general, se estima que la prevalencia
de asma en la población general es de un 5-10% y, de éste, un 5% puede ser de tipo ocupacional.
Sería quizás más exacto hablar de prevalencia de asma ocupacional para cada agente y tipo de
27
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
industria, pero faltan aún datos y estudios al respecto. La incidencia real del asma laboral depende
de factores ambientales y de algunas características del huésped que lo harían más susceptible.
La prevalencia del asma en España se sitúa entre el 5 y el 14% de la población, de la que el
porcentaje correspondiente a asma ocupacional podría ser entre el 2 y el 15%. Japón es el país con
mayor prevalencia con un porcentaje estimado próximo al 25% de todos los casos, posiblemente
relacionado con el alto nivel de industrialización
El cuestionario es siempre un elemento clave como primer paso para la identificación de nuevos
casos de asma laboral. Se suele establecer la separación entre alergenos de Elevado Peso
Molecular (EPM) y de Bajo Peso Molecular (BPM) por encima y por debajo de 10 kilodaltons. El
dalton es la unidad de peso molecular (masa atómica) definido como el equivalente a 1.657×10-24
g. Como dato de utilidad, añadiremos que en los antígenos de Bajo Peso Molecular se suelen
diferenciar aquellos en los que el mecanismo inmunológico se conoce o en los que sólo se supone,
división que, aunque ficticia, suele resultar útil. Los de EPM incluyen moléculas tipo proteínas,
glicoproteínas y péptidos de origen animal, vegetal, bacteriano y micótico, que oscilan entre pesos
moleculares de 20.000 a 50.000 Kda
No se conoce con exactitud por qué un individuo se sensibiliza y otro no. Aparte de la índole del
alergeno, existen otros factores que favorecen una posible sensibilización, como son la historia
previa de atopia, una hiperreactividad bronquial preexistente, el hábito de fumar y el llamado
timing de la exposición, o sea, la frecuencia, intensidad y duración de la exposición al posible
antígeno
Los alergenos inducen producción de IgE específica frente al agente en cuestión, y a veces de IgG,
lo que constituye la base de una respuesta de Hipersensibilidad tipo I. Los de BPM son moléculas
generalmente de < 1 Kda, que pueden producir reacciones de hipersensibilidad tipo I Gell y
Coombs, mediadas por IgE, y a veces por otros mecanismos no siempre bien establecidos.
Se ha propuesto que la exposición a un agente irritante en altas concentraciones desencadena un
proceso de inicio rápido que produce una lesión y destrucción masiva del epitelio bronquial. El daño
epitelial tiene diversas consecuencias nocivas como alteración en las funciones de las células del
epitelio El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas, como alteración en las funciones de
las células del epitelio, disminución de la síntesis de factor relajante derivado de las mismas y
liberación de mediadores con propiedades tóxicas e inflamatorias. Con todo esto se desencadena el
mismo proceso inflamatorio que tiene lugar en el asma. Como consecuencia de todo ello, pueden
aparecer finalmente cambios irreversibles en la estructura de las vías respiratorias, con lesiones
crónicas y persistencia de los síntomas de broncospasmo (7). El estatus asmático es el asma
prolongada (28). Alivia sólo parcialmente con el tratamiento y es con frecuencia incapacitante.
Puede evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria crónica con aumento de la pCO2 arterial.
Complicaciones tardías frecuentes son su asociación con EPOC y la aparición de arritmia ventricular
Cuando la clínica que presenta el trabajador sea sugestiva de asma, se compruebe con las
exploraciones enumeradas más adelante (espirometría basal sugestiva de patrón obstructivo o que
responda a pruebas de broncodilatación) y se confirme en el estudio específico la implicación causal
del agente en cuestión, se llegará al diagnóstico de asma laboral.
La aplicación del protocolo de detección de una posible asma laboral estará indicada cuando exista
la posibilidad de que el trabajador pueda sensibilizarse por exposición a cualquiera de las
sustancias descritas hasta la actualidad, precisando para ello la exposición a la sustancia y un
período de latencia que es variable según el agente y que no existe en el RADS, unidos a factores
inmunológicos personales inexcusables y, ocasionalmente, a hábitos coadyuvantes.
Factores de riesgo ambientales: Tendrán riesgo de padecer este tipo de asma laboral aquellos
trabajadores expuestos a altas concentraciones de sustancias inhaladas irritantes para las vías
respiratorias en lugares donde las medidas de ventilación y aireación sean insuficientes para la
cantidad de agente en el ambiente. Deberá existir necesariamente un tiempo de latencia de meses
o años hasta que se produzca la sensibilización.
A) Concentración: cuanto mayor sea, aumentará el riesgo de sensibilización a la sustancia.
28
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
B) Tiempo de exposición: será necesario para dar pie a que se desarrollen los mecanismos
inmunitarios en los trabajadores. La experiencia clínica muestra que el paso de los años no hace
desaparecer el riesgo de enfermedad pero sí la hace menos habitual.
C) Ventilación y aireación del lugar de trabajo: las condiciones
deficitarias favorecerán la
sensibilización.
Factores de riesgo de susceptibilidad individual
1. Asociación de Atopia y agentes de EPM: la mayoría de los agentes ocupacionales de elevado
peso molecular inducen asma por este mecanismo. La asociación previa de ambos facilita la
aparición del síndrome.
2. Asociación de Hiperreactividad bronquial (HRB) previa y agentes de BPM. Muchos de los agentes
manejados en el medio laboral pueden ser irritantes para las vías respiratorias, sobre todo los de
bajo peso molecular.
3.
Hábito de fumar y otros antecedentes (32): en general, el riesgo de padecer HRB tras la
exposición a alergenos laborales es mayor en fumadores, y parece claro que el tabaco favorece la
sensibilización. Si se combina el rasgo atópico con el tabaquismo, todavía se incrementa más este
riesgo. Antecedentes personales como inhalación de drogas, infecciones respiratorias de repetición,
reflujo gastroesofágico y asma bronquial previo pueden cursar con hiperreactividad bronquial
facilitando el desarrollo de asma laboral.
VALORES LÍMITE AMBIENTALES (VLA) E ÍNDICES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN (BEIs)
Para la valoración de los niveles de riesgo hay que decir que no resulta fácil delimitar el nivel de
seguridad de la concentración de un determinado agente ocupacional. Son conocidos y manejados
los TLV (Threshold limit value) o valor límite umbral de concentración ambiental de un agente, por
encima del cual podrían aparecer alteraciones para la salud, aunque carecen de valor como prueba
de diagnóstico clínico. Lógicamente, este TLV es diferente para cada sustancia y sólo se dispone de
algunos de los agentes que se manejan. Lo delimitan las entidades gubernamentales pertinentes y
puede ser variable de un país a otro, según conocimientos científicos y disposiciones legislativas.
De cualquier modo, estos TLV tienen valor de recomendación y no es obligatorio su cumplimiento
por ley. Los valores TLV más conocidos y respetados son los de la ACGIH (American Conference of
Governamental Industrial Hygienists), entidad federal de los EE.UU.
Para llegar al diagnóstico de un asma laboral a través de la Historia
Clínica (17) es importante:
1. Establecer una sospecha clínica de asma (37-38). Resaltar la existencia de síntomas sugestivos
de broncospasmo: tos, opresión torácica, disnea y/o sibilancias, tras la exposición al agente
durante un tiempo de latencia variable, que oscilará entre meses y años. Cuando el paciente está
sensibilizado, la clínica se desencadena con exposiciones muy pequeñas, inmediatamente después
del contacto o unas horas más tarde. Es habitual que el paciente empeore al finalizar la jornada
laboral y conforme avanza la semana, para mejorar en fines de semana o en períodos vacacionales
Otros datos de la historia clínica que pondrían en la pista de estar ante un asma de origen laboral
son: asociación con otras enfermedades atópicas como rinoconjuntivitis o urticaria, paciente
asmático conocido que empeora en la edad adulta, presencia de otros compañeros de trabajo con
clínica similar en presencia de un posible agente sensibilizante, hobbies sugestivos, cría o
convivencia con mascotas,
2. Establecer el diagnóstico de asma bronquial. Basta con hallarnos ante una clínica típica y una
espirometría basal que se ajuste a un patrón obstructivo, con test de broncodilatación positivo
(aumento del VEMS porencima de un 20% respecto al valor basal tras administración de un
broncodilatador como salbutamol o terbutalina).
Si el estudio funcional es normal, hay que demostrar la hiperreactividad bronquial por medio de un
test de histamina o metacolina que será practicado en la consulta del especialista, por tratarse de
una prueba no exenta de riesgo de reproducir un broncospasmo grave.
CONTROL BIOLÓGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS
— Analítica general: Puede ser normal, pero a veces puede detectarse
eosinofilia con/sin leucocitosis.
29
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
— La radiografía de tórax puede ser normal.
— Espirometría basal (39).
PATRÓN VENTILATORIO OBSTRUCTIVO (34)
— CVF normal o descendida.
— VEMS: descendido por debajo del 80% del valor de referencia.
— FEF 25-75%: descendido por debajo del 60% del valor de referencia.
— VEMS/CVF: porcentaje inferior al 70% del valor real
GRADOS DE ALTERACIÓN OBSTRUCTIVA
1. Ligera: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 80 y
el 65%.
2. Moderada: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 64
y el 50%.
3. Grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 49 y
el 35%.
4. Muy grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, por
debajo del 35%.
Para llegar a demostrar que el ambiente laboral es el responsable de la clínica se consideran
principalmente los siguientes métodos (17-40):
— Medición seriada del pico-flujo espiratorio: se realiza por medio de un medidor de pico-flujo,
pidiendo al paciente que haga 3 registros cada 2 horas aproximadamente, apuntando el mejor de
ellos, desde que se levanta hasta que se acuesta, durante 2 ó 3 semanas en el trabajo durante 2 ó
3 semanas en el trabajo y durante te otras 2 ó 3 semanas fuera de él, incluyendo siempre los fines
de semana.
Para facilitar el trabajo al paciente, se admite reducir el número de lecturas diarias a unas 4 ó 6. La
valoración se efectuará de la siguiente manera: se considera el registro como sugestivo de asma
cuando existe una variación diaria entre la mejor y peor medición de un 20%, y será un registro
típico de asma ocupacional en el caso de observarse un empeoramiento en los días de trabajo, con
mejoría los días de fiesta, fines de semana o vacaciones
— Medición de la función pulmonar mediante espirometría, antes y después de cada turno laboral.
Es menos práctico que el método anterior.
— Medición seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica, con test de metacolina o
histamina efectuado tras un período continuo de trabajo comparándolo con otra determinación
realizada tras 4 semanas de descanso. Como se ha dicho antes, éste es un test no exento de
riesgos, y que es preferible manejar en la consulta del especialista.
Demostrar que el paciente está sensibilizado a un agente que se encuentra en el lugar de trabajo
es una tarea laboriosa, que requiere la colaboración del servicio de prevención, directivo y técnico,
recogiendo las medidas de protección e higiene industrial que se aplican en la empresa.
De todas formas, han de conocerse, al menos de manera somera, las maniobras que permiten
detectar un mecanismo inmunológico en el diagnóstico de asma profesional debido a un agente
determinado
Detección de anticuerpos específicos tipo IgE (y a veces IgG4) por medio de técnicas in vivo e in
vitro:
— Técnicas in vivo: Son las pruebas cutáneas, principalmente pricktest y, en algunos casos,
intradermorreacción (ID). Para realizar este tipo de pruebas se requiere que el posible alergeno
esté preparado de forma estandarizada y estable con una composición, potencia y estabilidad
conocidas.
Notar que los alergenos de bajo peso molecular suelen comportarse como haptenos, y para hacer
las pruebas será necesario asociarlos a un carrier tipo albúmina sérica humana. Tienen la ventaja
de ser pruebas rápidas, relativamente baratas y bastante sencillas de realizar, pero su
interpretación tiene algunos problemas ya que todavía hoy existen numerosos agentes, sobre todo
de bajo peso molecular, para los que las pruebas son negativas, bien porque no actúan por un
30
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
mecanismo IgE, porque su preparación no sea la adecuada, o incluso por desconocimiento del
verdadero agente responsable (13-45).
— Técnicas in vitro: Permiten demostrar de forma directa la presencia del anticuerpo específico
contra el antígeno sospechado en suero
Las técnicas más empleadas son:
• RAST: Radioallergosorbent Test y RAST-inhibición (una variante delmismo).
• Pruebas de ELISA.
• TLH: Test de Liberación de Histamina.
Confirmación de la relación causal entre asma y uno o varios agentes ocupacionales: Test de
Provocación Bronquial Específica con Antígeno
(46):
— Estudio de paciente expuesto a un agente todavía no reconocido como agente causal de asma
ocupacional.
— Determinar causa concreta de asma ocupacional en un paciente expuesto a un ambiente laboral
complejo.
Por razones médico-legales.
— Cuando el diagnóstico no queda claro por historia clínica, pruebas funcionales y serológicas.
Resumen de la sistemática de esta prueba: no existe un solo método uniformemente estandarizado
a causa de las grandes diferencias clínicas,
físico-químicas y patogénicas entre agentes. En general, el sistema variará según la naturaleza del
agente: líquido, sólido o gaseoso, volátil, soluble en agua, etc., y también si existe o no un
mecanismo inmunológico conocido. El alergeno se administrará por medio de nebulizadores,
inhaladores de polvo seco o cabinas de inhalación, siendo este último el ideal por reproducir las
condiciones del medio de trabajo, y sobre todo si se trata de agentes en forma de humo, vapores o
gases. Es recomendable que este tipo de prueba se realice con personal adecuadamente entrenado
y bajo la supervisión del especialista, que será quien realizará la prueba en las condiciones óptimas
para el paciente, y dado que no están exentas de riesgo, como por ejemplo reproducir un
broncospasmo grave.
El control de los Índices Biológicos de Exposición (BEIs) no puede servir como orientación clínica de
la evolución pero sí de los riesgos potenciales en el puesto de trabajo. Por otra parte, la mayoría de
las sustancias implicadas carecen de índice recomendado.
Si el paciente refiere o se detectan signos o síntomas de alarma de padecer asma bronquial en el
medio de trabajo, se realizará un estudio exhaustivo de higiene industrial, para reducir al máximo
los límites de exposición al agente sospechoso o confirmado por el estudio pertinente
— Medidas para reducir la concentración ambiental de contaminantes
(17-47):
— Actuar con una adecuada ventilación sobre el foco emisor y el entorno laboral de riesgo.
— Limpieza estricta y mantenimiento adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes.
— Sustituir agentes de riesgo por otros que no lo sean o lo sean en menor grado.
— Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalación no sea posible. Es típico el caso
del Bacillus subtilis en la industria de detergentes, que ha sido prácticamente erradicado al pasar a
elaborar detergentes en forma de grano grueso en lugar de polvo fino, tal como se fabricaba antes.
— Medidas de protección personal para reducir o, si es posible, evitar la exposición:
— Realizar rotaciones periódicas de los puestos de trabajo donde la exposición es mayor.
— Usar guantes y mascarillas apropiados para cada agente según se indica en guías apropiadas.
— Realizar los controles médicos periódicos dirigidos a detectar sensibilizaciones y/o afectación
clínica.
Se apartará al trabajador de la fuente de exposición si existe sensibilización al agente.
El servicio de prevención deberá implantar medidas de información y formación de los trabajadores
con el fin de minimizar el riesgo detectado.
31
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
— Seguimiento postocupacional:
Muchos individuos que padecen asma laboral persisten con hiperreactividad bronquial y síntomas
asmáticos en muchos casos durante mucho tiempo, a veces años incluso, tras alejarse del medio
de trabajo causante de su enfermedad, especialmente si el agente es de bajo peso molecular. Por
tanto, es necesario el seguimiento periódico mediante historia clínica y pruebas funcionales
respiratorias. Puede ser recomendable la monitorización de Peak-Flow.
Grado de validez interna:
Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se detalla
el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin embargo, al
revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se conocían y realiza
una buena síntesis de la situación actual al año 2000.
Referencias principales:
1. Austen HF. Diseases of immediate type hypersensitivity. Harrison’s Principles of Internal Medicine,
XIV ed. New York, McGraw Hill, Health Professions Division, 1998, 310: 1860-1868.
2. Malo JL, Chan-Yeung MM. Occupational Agents. Asthma. PJ Barnes, MM Grunstein, AR Leff, AJ
Woolcock. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia© 1997.
3. Sen D, Wiley K, Williams G. Occupational asthma in fruit salad processing. Clin Exp Allergy 1998;
28: 363-367.
4. Venables KM, Farrer N, Sharp L et al. Respiratory symptoms questionnaire for asthma
epidemiology: validity and reproducibility. Thorax, 1993; 48: 214219.
5. Hinojosa Macías M: La prevención en el asma ocupacional. Rev. Esp Alergol Inmunol Clín, 1997,
Vol. 12, nº 4: 211-217.
6. Guidelines for the evaluation and impairment/disability in patients with asthma. American Thoracic
Society. Position Paper. Am Rev Resp Dis, 1993; 147, 1056-1061.
7. Vandenplas O, Delwiche J-P, Evrard G, Aimont P, van Der Brempt X, Jamart J, Delaunois L.
Prevalence of occupational asthma due to latex among hospital personnel. Am J Resp Crit Med,
1995; 151: 54-60.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 75%. Se hace mención a la prevalencia en España y Japón.
P2 100%
P4 50%. Se hace una revisión de los efectos del asma con la información con la que se contaba al
año 2000
P5 50%. Se realiza una clasificación del asma con los antecedentes con que se contaba a la fecha
P8 100%
P9 25%. No se hace mención específica de esto a nivel internacional, todo se relaciona con la
realidad española.
P10 100% Se entrega una lista con los valores límites de exposición.
P13 100%.
P14 100%
P 15 100%
P21 25% Se entregan recomendaciones generales para disminuir el riesgo especifico de
exposición pero no se especifican los EPP precisos para cada agente o grupo de agentes ni su grado
de certificación.
32
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Occupational asthma in the developing and industrialized world: a review
Jeebhay MF; Quirce S.
Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Feb;11(2):122-33
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Artículo State of the Art Series que describe los avances en el tema del Asma
Ocupacional.
Resultados principales:
Datos epidemiológicos. En los últimos 20 años, las enfermedades ocupacionales pulmonares
como EBOC, asma y neumoconiosis producidas por material particulado, son la causa más
frecuente de discapacidad y mortalidad en los países en desarrollo y son el 10% de las
enfermedades ocupacionales en los países industrializados como Reino Unido.
El AO es la patología ocupacional más común en los países industrializados y la segunda causa en
los países en desarrollo, después de la neumoconiosis. Entre el 10 y 15% de las asmas del adulto,
son ocupacionales. La fracción atribuible poblacional es semejante en ambos tipos de países (13 a
15%) pero es menor en los países en desarrollo que tienen poca industrialización (6%). En el
primer grupo de países los agentes de riesgo más frecuentes son isocianatos, granos, humos, polvo
de maderas, tinturas de pelo y la incidencia de AO es de 18 * 100.000 habitantes (datos de los
países Escandinavos). En los menos desarrollados, son los agentes de limpieza y pesticidas y
presentan una incidencia de 2 * 100.000 habitantes. La tabla 3 muestra en detalle los agentes de
riesgo y las ocupaciones de los diferentes estudios epidemiológicos. Cabe hacer notar que las
estadísticas no son completas y dependiendo de los países ha diferencias interregiones. También se
observan diferencias por género, en unos países es más alta en varones y en otros en mujeres,
dependiendo de los registros. Respecto de las ocupaciones hay resultados según los estudios. Para
plantas procesadoras de alimento se reportan prevalencias de 17% si hay granos, de 11% para
exposición a harina en panaderías, 3% para pescados. En exposición a isocianatos, la prevalencia
es de 15 a 30%. Para procesos con madera, 3 a 7%.
Definiciones. Asma relacionada con el trabajo es aquella producida por un agente específico y
presente en el trabajo. Incluye también aquella asma pre-existente que se agrava en el trabajo por
exposición a agentes.
Dos formas de presentación: asma alérgica con mecanismo inmunológico, en que hay un período
de latencia para desarrollar la sensibilización antes de la aparición de los síntomas. Son entre el 70
y 90% de las AO. Asma por irritación inducida, sin mecanismo inmunológico, caracterizada por
aparición de síntomas post exposición única o múltiple a altas concentraciones de irritantes.
Los criterios diagnósticos dependen de los países. En la tabla 1 se presentan las definiciones
claramente. Para asma inmunológica se requieren 4 criterios: diagnóstico médico de
hiperreactividad de la vía aérea, temporalidad entre los síntomas y la exposición, asociación de
síntomas y exposición laboral, evidencia de exposición a un agente conocido productor de asma, o
cambios en el VEF1, test de metacolina positivos y con cambios frente a la exposición laboral, prick
test dérmico positivo al agente sospechoso y test positivo de hiperreactividad específica.
Par el asma ocupacional por irritantes se requieren 5 criterios: historia médica sin antecedentes de
asma, aparición de síntomas post exposición aguda, exposición a agente reconocido como irritante,
aparición de ellos en las 24 post exposición con persistencia durante 3 meses, presencia de
obstrucción pulmonar con tests realizados a los 3 meses post exposición.
Para el asma agravada por el trabajo se requiere tener antecedentes de asma previa, presencia de
exposiciones que preceden al empeoramiento de los síntomas, presencia de agentes como frío,
polvos, químicos o biológicos irritantes, aumento de síntomas o de medicamentos o cambios en
VEF1 después de la contratación y reversibilidad de la obstrucción bronquial.
El uso de cuestionarios para identificar a los trabajadores expuestos tiene gran sensibilidad pero
poca especificidad. Aunque no hay cuestionarios validados para el diagnóstico de AO, los últimos
estudios sugieren que se pueden estandarizar y mejorar la especificidad de algunos ítemes. Para
33
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
agentes de alto peso molecular, se pueden incluir síntomas el fin de semana y en vacaciones, más
la presencia de sibilancias durante la jornada laboral y la presencia de síntomas nasales y oculares.
La medición seriada del peak espiratorio máximo, flujometría, tiene distintos grados de uso en los
países (25-38% en Francia y 51-56% en Sud Africa y UK). Se usa porque no hay tests
inmunológicos disponibles para muchos agentes, especialmente los de bajo peso molecular.
Algunos estudios indican que combinar este examen con la espirometría que da el VEF1 y la CVF,
con los cuales se puede obtener una razón, aumenta la sensibilidad y especificidad para la
detección de la hiperreactividad bronquial no específica y puede ser el primer nivel de estudio del
AO en trabajadores sintomáticos. Puede haber variaciones en la interpretación del PEmáximo y
conducir a diagnósticos erróneos de AO.
Los tests inmunológicos prick tests e IgE específica, son ampliamente usados pero no existe
disponibilidad de todos los reactivos para diferenciar el AO irritativa de la inmunológica. El gold
standard es el test de hiperreactividad específica pero no se esa en todos los lugares. En USA, solo
el 12% de las instituciones lo realizan. La tabla 5 da detalles de los diferentes métodos
diagnósticos en los países. Otros estudios sugieren el uso de marcadores inflamatorios como óxido
nítrico exhalado, recuento celular en esputo o marcadores solubles de activación celular, que
pueden ayudar a diferenciar el AO por agentes de alto y bajo peso molecular, pero se requieren
más estudios para validar.
Historia natural y determinantes. Interacción de aspectos genéticos, ambientales y
conductuales. Se produce en varias etapas. Exposición, desarrollo de la sensibilización, aparición
del AO, remoción de la exposición al agente, remisión de la enfermedad o persistencia del AO. La
sensibilización a agentes de bajo peso molecular requiere de menos tiempo que la de los agentes
del alto peso molecular. El período de latencia es menor para alergenos provenientes de
laboratorios animales que para cereales. La rinoconjuntivitis generalmente precede la aparición del
asma mediada por IgE y se debe considerar como un factor de riesgo. Los aspectos más
determinantes son cuatro:
Nivel de exposición a agentes de riesgo específicos. Es directamente proporcional. La intensidad de
la exposición al inicio es mayor que la requerida cuando el trabajador ya está sensibilizado.
Atopia. Definida como historia de trastornos alérgicos o prick test positivo a alergenos comunes, es
un factor de riesgo para AO por agentes de alto peso molecular productores de AO mediada por
IgE. Los trabajadores atópicos tienen mayor riesgo de desarrollar AO pero la atopia por sí misma
es un predictor de asma muy débil. Para agentes de bajo peso molecular, la atopia no es un factor
de riesgo.
Uso de tabaco. Es un factor de riesgo para el desarrollo de Ac IgE específicos pero no para AO. Los
fumadores tienen más riesgo de sensibilización. El tabaco, no aumenta el riesgo de AO por agentes
de bajo peso molecular. Esta relación tabaco y AO depende del alergeno.
Genética. Genotipo HLA influye en la sensibilización. HLA clase II son factores importantes para la
especificidad de la respuesta como por ejemplo en ácidos anhídridos, di-isocianatos, sales de
platino, maderas rojas, látex y proteínas animales. Otros genes involucrados son los
correspondientes a la familia de Glutatión S transferasa que son importantes protectores celulares
contra el estrés oxidativo. La n acetil tranferasa en acetiladores lentos es un factor de riesgo. Pero
estos resultados tienen que ser replicados en distintas poblaciones para ser validados como
factores de riesgo para AO.
El AO está subdiagnosticada y también manejada en forma incompleta en los casos en que está
diagnosticada, incluso está subcompensada económicamente.
Las guías de manejo del AO indican que el mejor pronóstico está dado cuando se suspende la
exposición al agente en trabajadores con función pulmonar normal al momento del diagnóstico y
con poco tiempo de presencia de síntomas previo al diagnóstico y retiro de la exposición. Por ello,
los pilares fundamentales son el diagnóstico temprano y el retiro precoz de la exposición. El uso de
respiradores es inefectivo. La reubicación a un lugar con menor nivel de exposición, puede ayudar
a prevenir el daño pero su efectividad es desconocida. En los casos de AO por irritantes, estas
medidas pueden servir. El tratamiento farmacológico es igual al asma de causa no laboral.
34
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Inhaladores con corticosteroides, evitar el tabaco y aeroalergenos comunes. En el caso de
sensibilización por látex se puede usar inmunoterapia subcutánea pero es de alto riesgo por la
posibilidad de reacciones sistémicas.
La evaluación de la discapacidad se debe hacer apenas el asma se estabilice y dos años
después los pacientes deben ser aconsejados sobre los trámites de compensación. El test de
metacolina puede mejorar más allá de dos años post suspensión de la exposición. La
hiperreactividad bronquial persiste en el 70% de los trabajadores. Dos años después de removidos
de la exposición, el 60& tiene un descenso persistente de la hiperreactividad bronquial inespecífica
a agentes de alto y bajo peso molecular. El asma post retiro de la exposición se debe a la presencia
de inflamación de la vía aérea.
Las estrategias preventivas primarias y secundarias deben ir dirigidas al control ambiental,
medidas gerenciales y educación.
Prevención primaria: retiro de la exposición. No hay evidencia de los límites en los cuales no hay
efecto. Control de la atopia y el tabaco. Educación, sistemas de alerta ambiental, monitoreo y
programas de manejo ayudan a la prevención primaria y son un requisito. La evaluación
preocupacional, es ineficiente ya que no hay marcadores que discriminen y tiene problemas
técnicos y legales. El valor predictivo positivo del scrrening es muy pobre, especialmente en atopia,
dado que el 30-40% son individuos atópicos. Lo que sí importa es identificar a los individuos
sensibilizados previamente o con síntomas causados por agentes específicos que estarían presentes
en el trabajo. El control ambiental. Estándares de límites permisibles casi no hay. Los programas
de manejo ambiental para reducir la exposición son los que han tenido éxito. Buenas prácticas,
medidas ingenieriles, reemplazo del agente (látex) uso de EPP, educación y capacitación y un
sistema de vigilancia estandarizado son medidas que ayudan.
Prevención secundaria. Consiste en la vigilancia médica de los trabajadores para la detección
precoz de sensibilización, de rinitis ocupacional y de asma. Los cuestionarios de síntomas
respiratorios, no están estandarizados ni validados. Prick test, tests serológicos para detección de
Ac IgE sirven para detectar sensibilización.
Prevención terciaria. Su objetivo es disminuir las consecuencias del AO en el trabajador. Consiste
en la atención médica, rehabilitación y los beneficios económicos por discapacidad.
El tratamiento adecuado significa sacar al trabajador de la exposición manteniendo su ingreso
económico. Sin embargo un tercio de ellos, sigue expuesto al agente causal o pierde su trabajo o
tiene discriminación y riesgo de cesantía.
Análisis de validez interna.
No aplica por ser una revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 50%. Se informan datos generales de distintos países
P2 100%. Menciona los agentes y las ocupaciones con detalle.
P3 75%. Menciona la reversibilidad de síntomas una vez removido de la exposición al agente y
también el % que no revierte sus síntomas.
P4 50%. Describe y clasifica las AO.
P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agente
P8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitos
P9 50%. Describe los elementos de un programa de vigilancia pero no ahonda en programas de
distintos países.
P10 25%. Indica que no hay límites en los casos de agentes sensibilizantes.
P11 75%. Describe que hay cuestionarios de síntomas respiratorios y que no tienen validación ni
estandarización. Los test de screening que menciona son los test serológicos para detectar
individuos sensibilizados pero no necesariamente asmáticos. Los programas de vigilancia van
dirigidos a la detección de síntomas para estudiar a los posibles asmáticos.
P13 100%. Detalla en una tabla los criterios diagnósticos para cada tipo de asma
35
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P14 100%. Insiste en que si se quiere asegurar la función pulmonar, el trabajador debe ser
retirado de la exposición con período corto de síntomas, función pulmonar normal y apenas
realizado el diagnóstico.
P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de
agente.
P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin
detallar ni indicar la efectividad de las medidas.
An official American Thoracic Society statement: work-exacerbated asthma.
Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB, Harber P, Lemière C, Martin J, et al.
Am J RespirCrit Care Med. 2011 Aug. 1;184(3):368–378.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la epidemiología descriptiva, características
clínicas, manejo y tratamiento del asma asociada al trabajo, proponer una definición para el asma
exacerbada por el trabajo y discutir necesidades en prevención e investigación.
Pregunta de Investigación: No bien definida. Múltiples.
Tipo de Estudio: Revisión sistemática de la literatura, sin meta-análisis.
Resultados Principales:
La exacerbación del asma asociada al trabajo es una complicación frecuente, afectando entreel 13
y 58% de los adultos con asma. Disminuye la calidad de vida y puede asociarse a menores
ingresos y desempleo. En comparación con personas con asma no asociada a exposiciones
laborales, los pacientes con asma asociada al trabajo pierden más días laborales y requieren más
cuidados médicos.
Validez Interna:
Pobre. Existen problemas en la definición de pregunta clínica, estrategia de búsqueda y es
necesario especificar la evaluación de calidad de los estudios incluidos. La falla en estos pasos pudo
haber sido responsable de los múltiples problemas de heterogeneidad apreciados en la ejecución
de la revisión. Se detalla más información en la tabla:
Criterio
¿La revisión pretendió dar respuesta a una pregunta clínica
sensible?
¿La búsqueda de estudios relevantes fue detallada y
exhaustiva?
¿Los estudios primarios fueron de alta calidad
metodológica?
¿La evaluación de los estudios fue reproducible?
¿Fueron los resultados similares entre los estudios?
¿Cuáles son los resultados generales de la revisión?
¿Fueron precisos los resultados?
¿Fueron todos los desenlaces importantes considerados?
No. Búsqueda de múltiples conceptos
asociados a factores ocupacionales en
asma.
No. Sólo búsqueda en PubMed.
Métodos de búsqueda no claros en
cuanto a terminología.
No hay evaluación de calidad de
estudios.
No especificado.
No. Importantes diferencias en
definiciones de asma y asociaciones
detectadas.
El asma asociada al trabajo es común
y puede tener eventos
socioeconómicos adversos. El manejo
debiera centrarse en limitar
exposiciones.
No.
No.
36
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Grado de Respuesta a Preguntas:
P1: 25%: La prevalencia del asma ocupacional es difícil de estimar por problemas en su definición.
Los estudios más rigurosos al respecto sitúan la prevalencia en torno al 13%, pero ésta oscila entre
el 13 y 58%, con una media de 21,5%.
P2: 25%: Las condiciones que exacerban el asma son comunes. Las ocupaciones industriales
(operadores, fabricantes y obreros) parecen ser las con más riesgo, así como el personal con
tareas en ventas, administración y aspectos técnicos. Una encuesta incluida en la revisión también
detectó que los trabajos en mayor riesgo de asma asociada a trabajo corresponden a comercio,
administración pública, transporte y servicios públicos. Sin embargo, debe indicarse que estos
gatillantes son para exacerbaciones asmáticas de acuerdo a la definición de los autores, y que
deben separarse del asma ocupacional.
P13 25%: El asma asociada al trabajo corresponde a dos entidades. El asma ocupacional y el
asma exacerbada por el trabajo. No se define mayormente al asma ocupacional, sólo se
distingue que el asma ocupacional es aquella que resulta de exposiciones ambientales o irritantes.
Se estipulan 4 criterios diagnósticos para el asma exacerbada por el trabajo:

Asma Preexistente o Concurrente: Existencia de asma previo al ingreso a un nuevo lugar de
trabajo o a cambios significativos en un lugar de trabajo preexistente, como exposiciones a nuevos
procesos o materiales. El asma concurrente o coincidente es el asma cuyo inicio comienza al
ingresar a un trabajo de interés, pero no secundario a las exposiciones en este lugar.

Relación temporal asma - trabajo:Debe existir relación temporal entre la exacerbación del
asma y el trabajo, ya sea a través de reportes de síntomas o uso de medicamentos en el trabajo, o
bien a través de mediciones de flujo espiratorio forzado (PEF).

Existencia de condiciones en el trabajo que puedan exacerbar el asma.

Es poco probable que se trate de asma ocupacional
P15 50%: Dentro de las exposiciones, exposición a ozono, diesel, humo de segunda mano,
endotoxinas, dióxido de azufre, aerosoles ácidos, cloro, perfumes, acetaldehido, compuestos
orgánicos volátiles, factores físicos como la temperatura del aire, el ejercicio y estresores
emocionales son citados como posibles gatillantes de un episodio de asma exacerbada por el
trabajo. La mayoría de estos agentes son descritos como evidencia indirecta a partir de modelos
fisiopatológicos en animales y humanos.
P24 75%: El asma ocupacional por el trabajo se asocia a mayores costos laborales manifestados
en pérdidas de días de trabajo, tasas de desempleo y disminución en ingresos. Los resultados en
distintas series han sido variables, reportándose cambios de sitio trabajo entre el 33 y 90% y
disminución en ingresos entre el 55 y 63% de los encuestados.
37
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Occupational Asthma: A Review
Lynda J. Lombardo and John R. Balmes
Rev Mal Respir. 2008 Oct; 25(8):999-1012.
Tipo de studio: revision narrativa
Objetivo: Realizar una revisión dela epidemiología, diagnóstico, patogénesis, agentes, cuadro
clínico, mecanismos, manejo y vigilancia del asma ocupacional.
Cobertura o alcance:
 Epidemiología
 Diagnóstico
 Agentes
 Mecanismos
 Manejo
 Vigilancia
Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla
Resumen:
El AO es la enfermedad ocupacional más común dentro de las enfermedades pulmonares, que
causa morbilidad e incapacidad. Según lo reportado por programas de vigilancia del reino Unido,
representa el 26% de las enfermedades ocupacionales respiratorias. En estados Unidos este valor
es de un 15%. Algunos estudios de cohorte han señalado que la prevalencia depende del tipo de
agente, del nivel de exposición, y otros factores como la atopía y el tabaquismo. La atopía es un
factor importante para el AO cuyo mecanismo es inmunológico.
Más de 250 agentes causan AO. Los agentes se clasifican en los de alto peso molecular y los de
bajo peso molecular, Algunos agentes de bajo peso molecular como las sales de platino y los
anhídridos inducen asma por un mecanismo inmunológico mediado por IgE, sin embargo, el
mecanismo inmunológico puede no estar mediado por los IgE. Mientras que los agentes de alto
peso molecular actúan como antígenos, los de bajo peso molecular se unen a las proteínas para
formar un antígeno completo. Las células T juegan un importante papel en el proceso inflamatorio.
Las personas con AO presentan un cuadro clínico variado con distintos grado de compromiso
respiratorio, desde síntomas leves a broncoespasmo severo. Muchas veces es acompañado de
rinoconjuntivitis.
El diagnóstico de AO se realiza confirmado el diagnóstico de asma y evaluando la relación con el
ambiente laboral. En el AO mediada por un mecanismo inmunológico, los síntomas típicos se
desarrollan mese o años después de iniciada la exposición. El AO inducida por agentes irritantes
como gases, cigarro, irrita directamente las vías respiratorias. El diagnóstico requiere evaluar el
ambiente laboral, tiempo de exposición y el uso de equipos que protejan al trabajador. También
debe incluir una anamnesis del paciente y su historia familiar.
La mayoría de los pacientes con AO presentan una radiografía de tórax normal. La espirometría es
el mejor examen para evaluar la obstrucción de las vías aéreas. También puede realizarse el test
de metacolina y de histamina.
El manejo del paciente con AO incluye un buen diagnóstico y apartar al individuo de la exposición.
Deben recibir el tratamiento farmacológico del asma según los protocolos establecidos.
El AO puede originar desempleo, problemas sociales, aumentar la prevalencia de enfermedades
cardiacas, las tasas de hospitalización y una menos calidad de vida.
38
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
La prevención involucra un trabajo multidisciplinario y la voluntad de los empleadores. La primera
medida es la eliminación de la exposición, en segundo lugar la detección temprana del AO. Otro
punto importante es contar con sistemas o programas de vigilancia en el lugar de trabajo. Este
debe contener la evaluación de los trabajadores a través de exámenes.
Referencias:
1. Becklake MR, Malo J-L, Chan-Yeung M. Epidemiological approaches in occupational asthma.
In: Asthma in the Workplace (Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein Dl, eds).
New York:Marcel Dekker, 1999;27-65.
2. Jajosky RA, Harrison R, Flattery J, Chan J, Tumpowsky C, DavisL, Reilly MJ, Rosenman KD,
Kalinowski D, Stanbury M, et al.Surveillance of work-related asthma in selected U.S.
StatesCalifornia,Massachusetts, Michigan, and New Jersey, 19931995.MMWR 48:SS-3:1-20
(1999).
3. Dl, eds). New York:Marcel Dekker, 1999;565-593. 38. Chan-Yeung M, Brooks S, Alberts
WM, Balmes JR, Barnhart S, Bascom R, Bernstein IL, Grammer LC, Harber P, Main J-L, et al.
ACCP Consensus Statement: assessment of asthma in the workplace. Chest 108:1084-1117
(1995).
Análisis de validez interna: no aplica por ser revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 75%.- Esta revisión entrega datos generales de algunos paíse de Europa y Estados Unidos.
P4 100%.P6 100%. Detalla las presentaciones clínicas del AO
P8 100%.P9 50%.P13 100%.P15 25%.P21 100%
Occupational asthma.
Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabbri LM.
Am J Respir Crit Care Med. 2005 Aug. 1;172(3):280–305.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible en asma ocupacional.
Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.
Resultados Principales:
El asma ocupacional se ha convertido en una de las causas más comunes de patología respiratoria
ocupacional, comprometiendo entre el 9 y 15% de las causas totales de asma. Se la define como
un asma que es causada por una exposición laboral, vale decir, debe presentarse en pacientes
previamente sanos desde una perspectiva respiratoria.
La epidemiología del asma ocupacional es difícil de estimar por diferencias metodológicas de los
estudios incluidos e inconsistencias en la definición de la enfermedad. Cifras tan dispares como 9.2
a 71/100.000 pacientes - año han sido citadas en la literatura. En estudios con inclusión de
pruebas objetivas para el diagnóstico, prevalencias de en torno al 5% para tanto agentes de alto y
bajo peso molecular han sido nombradas.
Existen dos tipos principales reconocidos en esta enfermedad. El asma ocupacional
inmunológica, caracterizada por un periodo de latencia desde el inicio de la exposición al desarrollo
39
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
de la enfermedad y frecuentemente mediada por mecanismos asociados a inmunoglobulina E (IgE)
, y la no - inmunológica que se caracteriza por la ausencia de este periodo de latencia; ocurriendo
por exposiciones accidentales a altas concentraciones del irritante. El asma ocupacional más
frecuente es la inmunológica involucrando al 90% de los casos.
Existen más de 300 agentes causales de asma ocupacional. Estos últimos son clasificados en
agentes de alto y bajo peso molecular, siendo el mecanismo ligado a IgE característico de los
primeros. Algunos ejemplos comunes de gatillantes de asma ocupacional incluyen diisocianatos,
harina, alérgenos de animales de laboratorio e insectos, enzimas, latex, madera, acrílicos y
glutaraldehido. Entre los agentes que más comúnmente causan asma asociada a irritantes están el
cloro, el dióxido de azufre, productos de combustión y amoniaco.
La exposición al gatillante es el factor de riesgo más importante en asma ocupacional. Sin
embargo, existen algunos factores de susceptibilidad que pueden modificar la probabilidad de
presentar asma ocupacional. Entre ellos se cuentan al antecedente de atopia (desarrollo de asma a
agentes de alto peso molecular), síntomas de rinoconjuntivitis y el hábito tabáquico. El género
parece jugar un rol en determinar las exposiciones laborales a través de las elecciones de
ocupación más que ser un factor de riesgo en sí en asma ocupacional.
La fisiopatología de la enfermedad habitualmente contempla mecanismos dependientes de IgE.
La unión de un alergeno con un anticuerpo IgE específico lleva a una cascada inflamatoria
responsable de la hiperreactividad bronquial y la inflamación de la vía aérea, la que en ocasiones
puede acompañarse de fibrosis subepitelial y remodelación. Para alergenos de bajo peso molecular
la respuesta no es necesariamente mediada por IgE, pero el proceso inflamatorio de las vías aéreas
es similar. En conjunto a evidencias histológicas de inflamación, existe un incremento importante
en la expresión de citoquinas tales como interleukina 2, 4 y 15, así como elevación de niveles de
factor de necrosis tumoral alfa y la proteína quemoatractante de monocitos 1, las que pueden tener
importante relevancia en explicar la enfermedad.
Dentro de la historia natural de la enfermedad debe mencionarse que ésta es altamente
heterogénea entre pacientes. Sin embargo, la mayoría desarrolla asma ocupacional entre 1 a 2
años desde la exposición y la mayoría de estos pacientes no se recuperan tras el diagnóstico. La
sintomatología e hiperreactividad bronquial inespecíficas persisten en torno al 70% de los pacientes
afectos, siendo esta proporción modificada por la duración total de exposición, función pulmonar,
severidad del asma y la duración de la sintomatología misma. Además la cesación de la exposición
se ha asociado a la mejoría en los síntomas al igual que el uso de corticoides, mas esta última
estrategia no ha demostrado capacidad de curar la enfermedad por sí sola. Reportes de la
Asociación Americana de Medicina refieren que la hiperreactividad bronquial puede persistir por dos
años desde el retiro del trabajo.
En cuanto al diagnóstico, éste debe ser confirmado mediante pruebas objetivas y debiera ser
estudiado mientras los trabajadores presentan su exposición activa. La historia clínica debe
considerar las exposiciones ocupacionales y la fluctuación de la sintomatología con el trabajador
expuesto y no - expuesto a los gatillantes sospechados en el ambiente laboral, mientras que las
pruebas objetivas pueden incluir mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo, pruebas de
hiperreactividad bronquial inespecífica, espirometría, eosinófilos en esputo, entre otras.
El diagnóstico se confirma mediante pruebas de provocación bronquial específicas, mas éstas sólo
están disponibles en centros especializados. Esta limitante mayor hace que no sean consideradas
como pruebas de rutina, si bien son el estándar de oro. Las pruebas inmunológicas son de utilidad
limitada en asma ocupacional, estimándose que en torno a un 60% de los trabajadores
presentarán una prueba positiva como eco de una respuesta mediada por IgE a agentes de alto
peso molecular. Esto implica que no son pruebas útiles para el diagnóstico de asma ocupacional a
agentes de bajo peso molecular, por cuanto habitualmente la respuesta inmune a estos agentes no
es mediada por IgE. En este último escenario la medición de quemokinas puede ser útil para asma
ocupacional.
La medida terapéutica más importante en asma ocupacional es el retirar al trabajador de la
exposición gatillante. Si bien esta medida es la que conlleva el mejor pronóstico médico de la
40
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
enfermedad, es la que peores resultados socioeconómicos conlleva. Si la sustitución no es posible,
el uso de controles ingenieriles, tales como mejorías en ventilación y aislar las fuentes de
exposición, pueden ser de utilidad. El tratamiento farmacológico del asma ocupacional no difiere
del del asma convencional.
Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 75%: Se exponen las cifras reportadas de incidencia y prevalencia en asma ocupacional, si
bien éstas son altamente heterogéneas y no están del todo desglosadas por agente.
P2 100%: Se resumen las principales industrias y factores de riesgo en asma ocupacional.
P3 75%: Se explica la alta variabilidad en el tiempo a la resolución tanto clínica como de función
pulmonar entre pacientes asmáticos.
P4 100%: Se hace una revisión de la fisiopatología general del asma ocupacional.
P6 75%: Se enuncian las principales manifestaciones clínicas y en el laboratorio de función
pulmonar detectables en pacientes con asma ocupacional.
P8 75%: Se muestran los principales factores de riesgo de los trabajadores para tanto asma
ocupacional como asma exacerbada por el trabajo.
P11 50%: Se mencionan pruebas de tamizaje en general, pero hay escasos reportes de la
sensibilidad y especificidad de estas últimas para en el diagnóstico de asma ocupacional.
P13 75%: Se enuncian las características más importantes en el diagnóstico de asma ocupacional.
P14 50%: Se menciona que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible de la exposición,
pero no se establece un flujograma de tiempo mínimo para aquello.
P15 50%: Se mencionan los principales factores de riesgo ambientales, si bien éstos están
fundamentalmente a la cuantía y tiempo de exposición al gatillante.
P21 25%: Las medidas ingenieriles son mencionadas como opciones complementarias al retiro de
la exposición, pero no se explicitan mayormente todas las opciones disponibles.
Guidelines for Occupational Asthma
Recommendations of The Spanish Society of Pulmonology
and Thoracic Surgery (SEPAR)
Martínez Orriols Ramon;Khalil Abu Shams,b Enrique Alday Figueroa,María Jesús Cruz
Carmona, Juan Bautista Galdiz Iturri,d Isabel Isidro Montes, Xavier Muñoz Gall,Santiago Quirce
Gancedo, and Joaquín Sastre Domínguez. Working Group of the Spanish Society of Pulmonology
and Thoracic Surgery (SEPAR).
Arch Bronconeumol. 2006;42(9):457-74
Lugar de origen: España
Validez legal: Normativa
Año de aplicación: 2006
Objetivo: proporcionar una ayuda clara y concisa en el diagnóstico y posterior manejo del
paciente en el que se sospecha AO.
Campo de aplicación: No especifica
Cobertura o alcance: Esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados
con la determinación diagnóstico y manejo de pacientes con sospecha de asma ocupacional.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
1. El AO es una enfermedad caracterizada por obstrucción variable al flujo aéreo y/o
hiperreactividad bronquial debidas a causas y condiciones atribuibles a un ambiente
ocupacional, no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo
41
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
2. Según su mecanismo patogénico, se distinguen:
1. AO inmunológica o por hipersensibilidad. Requiere un tiempo para que se produzca la
sensibilización al agente causal y, por tanto, existe un período de latencia entre la
exposición y la aparición de síntomas. Según el tipo de sustancias que la causen, se
distinguen: AO inmunológica causada por sustancias de alto peso molecular (APM).
Habitualmente es trascendental la intervención de un mecanismo inmunológico mediado
por inmunoglobulina Ig E. AO inmunológica causada por sustancias de bajo peso
molecular (BPM). En general no interviene de modo patente un mecanismo inmunológico
mediado por IgE.
2. AO no inmunológica o por irritantes. Es aquella causada por un mecanismo irritante o
tóxico. Se distinguen 2 tipos: – Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas
(RADS). Está causado por exposición única o múltiple a altas dosis de un irritante. Su
inicio, sin embargo, se relaciona con una única exposición. Se denomina también AO sin
período de latencia, ya que los síntomas no aparecen más allá de las 24 h posteriores a
la exposición. AO causada por dosis bajas de irritantes. Se produce después de repetidos
contactos con dosis bajas de agente causal. Es una entidad de gran actualidad, pero aún
sigue en discusión.
3. Otras variantes de AO. Se agrupan en este apartado AO con características especiales o
distintivas: – Síndromes asmatiformes (asthma-like disorders, en la bibliografía
anglosajona). Se deben a la exposición a polvo vegetal (grano, algodón y otras fibras
textiles) y también a polvo de animales confinados. – Asma en los productores de
aluminio (potroom asthma en la bibliografía anglosajona). Se produce en trabajadores
durante la producción de aluminio.
3. Causas En el desarrollo del AO se ha implicado a más de 300 agentes
4. Incidencia y prevalencia: Los datos acerca de la prevalencia e incidencia suelen mostrar
importantes discrepancias en la bibliografía médica. Las diferencias en el diseño de los
estudios epidemiológicos, la definición de AO, el tipo de población y el país donde se realiza
el estudio son algunas de las razones de estas discrepancias y de la dificultad de realizar
comparaciones. Se ha mencionado que de un 4 a un 58% de todos los casos de asma
pueden tener un origen ocupacional. Una reciente revisión de la bibliografía estima un valor
medio del 15%. El AO inmunológica por sustancias de APM es la más la más frecuente. La
enfermedad varía dependiendo del agente causal y se ha demostrado su presencia en un 412% de los trabajadores de laboratorios de animales, en un 79% de los panaderos y en un
1-7% de los sanitarios expuestos a látex. Aún más difícil de concretar es la enfermedad
originada por sensibilización a sustancias de BPM, aunque algunos autores estiman que
supone casi el 40% de todos los casos de AO. Los agentes más frecuentemente implicados
en países industrializados han sido, en general, los isocianatos, que ocasionan asma en un
2-10% de los trabajadores.
5. Los sistemas de vigilancia a través de registros permite estimar la incidencia del AO. Estos
programas se han desarrollado en muchos países. Asturias, Cataluña y Navarra constató
unas incidencias de 48,4, 77,2 y 75,8 casos por 1.000.000 de habitantes y año
6. Patogenia Predisposición genética. La atopia es un factor de riesgo para el asma inducida
por sustancias de APM. Por ejemplo, entre sanitarios expuestos al látex la presencia de AO
es mayor entre los atópicos que en los no atópicos. Sucede lo mismo entre los trabajadores
expuestos a animales de laboratorio y a detergentes. En el fenotipo de los individuos con AO
parecen involucrados los genes del complejo principal de histocompatibilidad en el
cromosoma 6p, los cuales codifican las moléculas HLA clase II4. En el caso de los
isocianatos se ha descrito una asociación de esta enfermedad con el alelo HLA-DQBQ0503 y
protección en presencia del alelo HLA-DBQ0501. El marcador para la susceptibilidad es la
sustitución del ácido aspártico en el residuo 57 del HLA-DBQ. En el caso del asma por cedro
rojo se ha encontrado un aumento de los alelos HLA-DQBI*0603 y HLA-DQBI*0302 y una
disminución de DQBI*050134. Otros autores reafirman que los alelos HLA de clase II
42
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
contribuyen a la susceptibilidad individual para padecer asma por sustancias de BPM. En
cualquier caso, las asociaciones encontradas no son lo bastante importantes para emitir
recomendaciones de carácter preventivo. Otros tipos de genes que parecen participar en el
AO, especialmente el causado por isocianatos, son la superfamilia del glutatión--Stransferasa y la de la N-acetiltransferasa.
7. Agente causal. Las sustancias de APM capaces de producir sensibilización son proteínas
que se comportan como antígenos completos. Además, existen pruebas de que algunas de
estas proteínas están dotadas de actividad enzimática que podría facilitar la penetración
antigénica. En contraste con las proteínas alergénicas, los agentes de BPM capaces de
producir AO son en general antígenos incompletos (haptenos), que deben unirse a otras
moléculas para llegar a ser inmunógenos. Es conocido que estos agentes son componentes
altamente reactivos capaces de combinarse con algunas zonas específicas de la estructura
de las proteínas de la vía aérea. Por otro lado, es lógico pensar que la mayor o menor
capacidad irritante de un agente estará involucrada en la patogenia del RADS.
8. Forma de exposición. El grado de exposición parece el mayor determinante en el
desarrollo de AO producido por agentes que actúan a través de mecanismos mediados por
IgE, como la mayoría de las sustancias de APM, pero también en algunos casos de
sustancias de BPM como las sales de platino y los ácidos anhídridos. El riesgo de AO es
mayor justo después del primer año de exposición al agente causal y si aparecen síntomas
de rinoconjuntivitis ocupacional antes de los bronquiales. Existen también pruebas de que
puede haber interacciones entre irritantes y agentes sensibilizantes. El tabaquismo se ha
asociado con un incremento de la sensibilización al anhídrido tetracloroftálico y a las sales
de platino, y la exposición al ozono podría potenciar el desarrollo de hiperrespuesta
bronquial al hexacloroplatino.
9. Mecanismos fisiopatológicos: Mecanismo dependiente de la inmunoglobulina E. Mecanismo
no dependiente de la inmunoglobulina E. Mecanismo irritativo o tóxico.
10. Diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional inmunológica requiere una serie de
pasos: historia clínica; examen físico, radiografía de tórax, analítica general y pruebas de
función respiratoria; pruebas inmunológicas; provocación bronquial en el trabajo; prueba de
provocación bronquial específica
Tratamiento y pronóstico En la mayor parte de los casos de AO inmunológica parece
obligado recomendar el cese de la exposición a los procesos o sustancias responsables.
Donde sea posible, la solución consistirá en un cambio en la ubicación laboral. Si esto no es
posible y el trabajador sigue expuesto, deberán estudiarse las condiciones higiénicas de la
empresa y evitar en lo posible la exposición mediante la protección de la vía aérea. En estos
casos la efectividad de la intervención ha de demostrarse regularmente con pruebas de
función respiratoria. En algunas situaciones, estabularios y trabajadores farmacéuticos, la
limitación del contacto con el uso de mascarillas protectoras se ha asociado a una cierta
mejoría clínica y funcional respiratoria. También se ha constatado un efecto beneficioso del
tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio inhalado en este tipo de pacientes El cese de
la exposición al agente causal se asocia a una mejoría de los síntomas y de la función
pulmonar que no suele superar el 50% de los sujetos afectados. Sólo en aproximadamente
un 25% se normaliza la función pulmonar y desaparece la hiperreactividad bronquial
inespecífica. En general, el pronóstico de un determinado paciente si evita el contacto con el
agente causal depende de la mayor o menor afectación presente cuando se establece el
diagnóstico. Por otro lado, si la exposición al agente causal continúa, se produce casi
siempre un deterioro clínico y funcional del paciente
11. Tras el diagnóstico de AO, la información disponible indica que, desde el punto de vista
socioeconómico, se produce un deterioro importante si el paciente abandona el trabajo, ya
que el sistema de compensaciones parece insuficiente en los países occidentales. De hecho,
tras el diagnóstico, un tercio de los trabajadores no abandona la exposición al agente causal
para evitar los efectos económicos adversos
43
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
12. Diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional no inmunológica Síndrome de
disfunción reactiva de las vías aéreas A pesar de que se habían descrito algunos casos, el
término RADS no se utilizó hasta 1985, cuando Brooks et als describieron una serie de 10
pacientes. Los criterios diagnósticos del RADS que dichos autores establecieron siguen
vigentes en la actualidad: 1. Ausencia de síntomas respiratorios previos. 2. Exposición a un
gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades
irritantes. 3. Inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y
persistencia durante al menos 3 meses. 4. Síntomas similares al asma con tos, sibilancias y
disnea. 5. Evidencia objetiva de asma bronquial. 6. Descartar otro tipo de enfermedad
pulmonar.
13. Asma ocupacional por dosis bajas de irritantes La aparición de casos con síntomas
asmáticos después de repetidas exposiciones a concentraciones moderadas o bajas de
irritantes constituye un tema de actualidad y discusión. En 1989 Tarlo y Broder, al introducir
el término “asma inducida por irritantes”, ya incluyeron a los trabajadores que desarrollaban
asma después de una única o bien múltiples exposiciones al irritante, aunque fuera a
concentraciones bajas. También ChanYeung et al describieron casos de asma con estas
características Se llegó a proponer los términos “RAD de baja dosis” o “RADS tardío. Sin
embargo, las series mencionadas no demostraron con seguridad que las exposiciones
múltiples, pero de intensidad moderada pudieran causar asma. Además, hay estudios que
demuestran que las inhalaciones moderadas repetidas de un irritante no se relacionan con
la persistencia de la hiperreactividad bronquial; en cambio, sí se observa cuando existe
exposición a concentraciones altas, aunque sólo sea en una única ocasión.
14. Otras variantes de asma ocupacional Síndromes asmatiformes; Bisinosis que se presenta
en trabajadores de la industria textil expuestos al polvo de algodón, lino, cáñamo, yute y
pita. Asma por exposición a polvo de granos de cereales; Asma en trabajadores de granjas
de animales; Asma en los productores de aluminio.
15. Diagnóstico diferencial Asma agravada por el trabajo: hace referencia a la situación en
que se evidencia un empeoramiento de un asma preexistente como consecuencia de una
exposición ambiental en el lugar del trabajo. Si bien se manifiesta como un aumento de la
frecuencia y/o gravedad de los síntomas de asma y/o un aumento de la medicación
necesaria para controlar la enfermedad durante los días de trabajo, el diagnóstico debería
realizarse constatando cambios en el diámetro bronquial, en el grado de hiperrespuesta
bronquial o en el grado de inflamación de la vía aérea en relación con la exposición laboral.
Algunos autores han propuesto diferenciar entre asma agravada por el trabajo y síntomas
de asma agravados por el trabajo. Esta segunda entidad parece mucho más frecuente que
la primera, aunque apenas existan publicaciones sobre su patogenia, tratamiento y
evolución
La bronquitis eosinofílica es una causa de tos crónica, expectoración, disnea y raramente de
sibilancias, cuya principal característica es la presencia de un alto número de eosinófilos en
el esputo y la ausencia de obstrucción variable al flujo aéreo y/o hiperrespuesta bronquial.
Es importante conocer que se han descrito casos de bronquitis eosinofílica relacionados con
la exposición a determinados agentes laborales. En estos casos, y en ausencia de una
hiperrespuesta bronquial valorable, el diagnóstico se realiza cuando se evidencian cambios
significativos y reproducibles en el número de eosinófilos en el esputo con relación a la
exposición laboral. Algunos autores clasifican la bronquitis eosinofílica como una variante de
AO; sin embargo, está claro que esta entidad no cumple los criterios de la definición de
asma bronquial.
El término bronquiolitis se aplica a diversas enfermedades que cursan con inflamación
bronquiolar. En cuanto a patología ocupacional se refiere, es importante conocer que la
bronquilolitis constrictiva se ha asociado a la inhalación de diferentes agentes del medio
laboral como, por ejemplo, el dióxido de nitrógeno, dióxido de sulfuro, amoníaco o ácido
clorhídrico, y más recientemente se ha descrito en trabajadores de una planta de
44
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
producción de palomitas de maíz, probablemente debido a la exposición al diacetilo, un
componente orgánica usado en su elaboración. Por otro lado, la inhalación de asbesto, óxido
de hierro, óxido de aluminio, talco, mica, sílice, silicatos y carbón puede ser causa de
bronquiolitis secundaria a inhalación de polvo mineral. Por último, recientemente se ha
descrito una bronquiolitis linfocítica en trabajadores de la industria del nailon.
La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad pulmonar que se produce como
resultado de la inhalación de antígenos a los que previamente se ha sensibilizado un
paciente. Muchos de estos antígenos pueden estar presentes en el medio laboral y ser causa
de enfermedad ocupacional., el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad, a diferencia
del asma, se sospechará y/o confirmará cuando existan síntomas sistémicos, descenso de la
capacidad de difusión con o sin restricción funcional, alteración radiológica difusa,
linfocitosis en el lavado broncoalveolar, reacciones patológicas granulomatosas y/o una
prueba de provocación específica con una respuesta de tipo alveolar positiva.
El síndrome de disfunción de cuerdas vocales se caracteriza por la aducción paradójica de
las cuerdas vocales durante la inspiración. Esta aducción anómala produce una obstrucción
al flujo aéreo que puede manifestarse como estridor, sibilancias, tirantez torácica, disnea
y/o tos. El diagnóstico diferencial con el asma es difícil y posiblemente muchos pacientes
con disfunción de cuerdas vocales son mal diagnosticados y tratado como si fueran
pacientes asmáticos.
El síndrome de sensibilización química múltiple es una alteración adquirida tras una
exposición tóxica documentada, y habitualmente se caracteriza por síntomas recurrentes
que afectan a múltiples sistemas orgánicos108. Estos síntomas aparecen en respuesta a
exposiciones a compuestos químicos no relacionados entre sí a dosis inferiores a las
conocidas como tóxicas en la población general.
16. La medición de los posibles agentes causales del AO en el ambiente puede ser
importante por varias razones: a) en ocasiones es necesario confirmar en el laboratorio o
lugar de trabajo el diagnóstico de AO; b) la vigilancia para prevenir exposiciones a
concentraciones elevadas de determinados agentes debe asegurarse para que los
trabajadores no desarrollen AO, y c) debido a que los trabajadores que han desarrollado AO
no deberían seguir expuestos al agente causal, en ocasiones podría ser necesaria su
medición tras las modificaciones higiénicas o cambios de puesto de trabajo.
Es importante saber, no obstante, que la medición de un posible agente causal de AO no es
un aspecto aislado del trabajo y de los principios generales de la higiene industrial. Dentro
de este proceso suelen ser necesarias las siguientes acciones: 1. Diagrama del proceso o
flujo de la materia prima hasta el producto final. Consiste en hacer un seguimiento
exhaustivo de la materia prima, desde el momento en que entra en la empresa, pasando
por los procesos que la alteran y en los que pueden intervenir otros elementos químicos, y
que pueden tener como consecuencia la aparición de sustancias intermedias u otros
subproductos antes de llegar al producto o productos finales. 2. Inventario e identificación
de sustancias que pueden estar en el ambiente laboral. Además de nuestros propios
conocimientos sobre la existencia de un posible agente en un determinado ambiente laboral,
las fichas de datos de seguridad de que disponen las empresas sobre las sustancias que
utilizan orientan en la gran mayoría de ocasiones. 3. Control del estado de agregación del
agente como polvo, aerosol, gas o vapor, ya que esto puede afectar a su interacción con el
organismo y la forma de realizar su análisis
17. Diversas instituciones, como el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, han
establecido valores límites de exposición (VLA) para proteger a los trabajadores de los
efectos tóxicos de exposiciones a contaminantes químicos. Estos límites parecen
inadecuados tanto en la prevención de la adquisición del AO inmunológica como en la
protección de un trabajador que ya hubiera adquirido la enfermedad. Sin embargo, podrían
ser adecuados para proteger a un trabajador tras haber sufrido un RADS y después del
período suficiente para llegar a una cierta estabilidad
45
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
18. Monitorización ambiental de proteínas aeroalergénicas La cuantificación de alergenos
ambientales tiene diversas aplicaciones que pueden ser de ayuda complementaria en el
diagnóstico de AO. Concretamente, esta cuantificación permite: a) monitorizar las
concentraciones de determinados alergenos en el lugar de trabajo o en el medio ambiente;
b) confirmar la exposición a un determinado alergeno como causa de enfermedad, y/o c) en
ocasiones, establecer las concentraciones de riesgo de un determinado alérgeno. En primer
lugar, deben recogerse muestras de las partículas presentes en el aire, para lo cual es
necesario disponer de muestreadores ambientales. Para medir la concentración ambiental
de los aeroalergenos se utilizan diversas técnicas. nmunoanálisis específicos – técnicas de
radioinmunoanálisis o enzimoinmunoanálisis (ELISA)– que pueden ser de captura (también
llamado métodos en sándwich) o competitivos –ELISA de inhibición y radioalergoadsorción
(RAST) de inhibición–. Entre los más recientemente descritos figuran inmunoanálisis como
el desarrollado para valorar la concentración ambiental de fitasa, enzima utilizada como
aditivo en los piensos animales. Cuando no se dispone de anticuerpos monoclonales y/o
policlonales purificados, los análisis recomendados para cuantificar alergenos ambientales
son los de competición o de inhibición. Los métodos de inhibición más comunes son el RAST
y ELISA-inhibición. Un inconveniente de los métodos de inhibición es que, en la mayoría de
los casos, no existe estandarización internacional y son métodos considerados
semicuantitativos, con problemas potenciales de reproducibilidad a largo plazo ocasionados
por el uso de mezclas heterogéneas de anticuerpos123 (p. ej., anticuerpos humanos). Esto
dificulta la comparación de medidas absolutas entre diferentes laboratorios, por lo que es
necesario establecer la eficacia de la técnica para cada alergeno.
El objetivo final de la monitorización de la concentración ambiental de aeroalergenos no sólo
sería la ayuda al diagnóstico, sino tratar de establecer un VLA por debajo del cual los
individuos sensibilizados no presentar síntomas.
19. Estudio de marcadores de la inflamación La inflamación puede evaluarse en pacientes con
AO mediante la obtención de biopsias bronquiales mediante fibrobroncoscopia. Sin
embargo, a pesar de tener una alta rentabilidad, se trata de una técnica invasiva que no
puede aplicarse de forma sistemática a estos pacientes
20. La inducción del esputo es una técnica segura que puede aplicarse sin complicaciones en la
práctica diaria. Varios autores han descrito la utilidad de este tipo de muestras como ayuda
en el diagnóstico y en la monitorización del AO. Algunos estudios han demostrado que un
incremento de eosinófilos en el esputo cuando el paciente está trabajando, con respecto a
los días de asueto, puede ser de ayuda en el diagnóstico de esta enfermedad. Además, un
estudio reciente ha evidenciado que la combinación de los estudios celulares en esputo
inducido y la monitorización del PEF incrementa la especificidad de este último. Finalmente,
también ha demostrado ser útil durante las pruebas de provocación específicas. En este
sentido, Lemière et al encontraron un aumento significativo del número de eosinófilos y
neutrófilos tras la prueba de provocación bronquial específica en pacientes con AO
ocasionada por agentes tanto de APM como de BPM.
21. Óxido nítrico exhalado: Si bien la medición del NO ha demostrado ser útil para el
diagnóstico y seguimiento de los pacientes con asma, su utilidad en el caso del AO es más
dudosa. Algunos autores han planteado la posibilidad de que la elevación de este marcador
guarde relación con el mecanismo fisiopatológico por el cual distintos agentes causan AO.
En este sentido, se han encontrado concentraciones elevadas de NO en el asma mediada
por mecanismos inmunológicos dependientes de la IgE; esta relación es más dudosa en los
pacientes cuya asma está mediada por un mecanismo irritativo no inmunológico. Además,
recientemente se ha apuntado la posibilidad de que la medición de NO durante las pruebas
de provocación bronquial específicas pueda ser de utilidad para establecer la positividad de
la prueba independientemente del descenso del FEV1.
22. Aspectos médico-legales: El concepto de prevención laboral es relativamente más
reciente que el de la indemnización de los trabajadores por lesiones causadas por su
46
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
trabajo. Los países europeos, encabezados por Suiza, Alemania y Austria, comenzaron a
indemnizar por lesiones laborales a finales del siglo XIX, y más tarde se sumaron otros
países. Se trata de un sistema en el que los empleados renuncia a demandar a quienes les
contratan por las lesiones laborales a cambio de una compensación económica, servicios
médicos y de rehabilitación que pagan aseguradoras privadas o estatales. Las normas que
regulan las políticas de compensación varían según los países o territorios. Las dificultades
para definir y diagnosticar la enfermedad, las interacciones de factores como la atopia o el
tabaquismo con la causa del asma o la dificultad en ocasiones para su detección, la
posibilidad de asma previa, la variabilidad y su persistencia tras dejar el trabajo son
aspectos que dificultan esta regulación.
Validez interna: Es una recopilación de la bibliografía y se plantea como guía-protocolo pero no
una Guía de Práctica Clínica por lo que no aplica el análisis
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
Se realiza una revisión amplia sobre distintos tópicos relacionas con el asma ocupacional, sin
embargo, no se especifica la metodología utilizada. Abarca una completa revisión de la bibliografía
hasta el año de elaboración. Basado en esto se puede señalar que:
P1 100%
P2 100%
P4 100%
P5 100%
P6 100%
P13 100%
P14 100%
P15 100%
P16 75%
P18 50%
Cleaning agents and asthma.
Quirce S, Barranco P.
J InvestigAllergolClinImmunol. 2010;20(7):542–50
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible respecto a los agentes de limpieza y el asma
ocupacional.
Pregunta de Investigación: No aplicable.
Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.
Resultados Principales:
El asma ocupacional es frecuente, afectando en torno al 10% de los pacientes asmáticos. En
España, las profesiones en más riesgo de presentar esta enfermedad son las enfermeras (RR: 2.2,
IC95%: 1.3 - 4.0) y el personal expuesto a utensilios de aseo (RR: 1.6 IC95% 1.1 - 2.3). Dentro
de esta última categoría, debe considerarse que un 3% de la población finlandesa, un 4% de la
estadounidense y el 10% de las mujeres sobre 16 años en España trabajan en limpieza tanto
industrial como doméstica, implicando una importante proporción de población expuesta a esta
enfermedad.
Existen múltiples sustancias que pueden ser responsables de la respuesta asmática entre
trabajadores. El más frecuente parece ser el cloro o los productos clorados, seguidos por amonio,
agentes desengrasantes, productos en spray y desodorantes ambientales. La mayoría de estos
agentes tienen capacidad de generar sintomatología y signología irritativa en vías aéreas y
47
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
mucosas fuera de sus acciones sensibilizantes, por lo que pueden ser involucrados en el origen de
la sintomatología crónica.
Con respecto al cloro, hay que considerar que las cifras de exposición promedio son 0.5 ppm por
cada 8 horas de trabajo, con peaks de concentración ocasionales entre 1.22 y 1.41 ppm en el
ambiente doméstico. Puede ser detectado por olfato al llegar a niveles de 1 ppm. Sin embargo,
existen trabajos que vinculan respuestas de hiperreactividad bronquial, tanto temprana como
tardía, entre pacientes sometidos a dosis inferiores a la promedio (0.4ppm).
Otro elemento que debe considerarse es que los trabajadores con funciones de limpieza doméstica
han demostrado déficits significativos en cuanto a entrenamiento laboral, exposiciones a químicos y
competencias al respecto en relación a sus contrapartes empleadas en ambientes industriales. Esto
también fue acompañado a mayor exposición a irritantes y agentes sensibilizadores, por lo que
podría inferirse que los trabajadores domésticos tengan más probabilidad de presentar
sintomatología respiratoria que los industriales.
Validez Interna:
No corresponde, por cuanto se trata de una revisión narrativa de la literatura.
Grado de Respuesta a Preguntas
P2 25%: Esta revisión aporta lineamientos generales de la importancia del asma ocupacional
entre trabajadores con funciones de limpieza, que sería una de las de mayor riesgo.
P8 25%: El realizar funciones de limpieza en un ambiente doméstico se asocia a mayor
sintomatología en comparación al industrial.
P10 50%: Existen comentarios respecto a la concentración de cloro promedio y aquella capaz de
generar una respuesta asmática.
P16 25%: Existe referencia a las concentraciones permisibles de etanolaminas (3ppm, a corto
plazo hasta 6ppm) en el texto.
Outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review.
Rachiotis G, Savani R, Brant A, MacNeill SJ, Newman Taylor A, Cullinan P.
Thorax. 2007 Feb.;62(2):147–52.
Objetivo: Determinar el pronóstico de los pacientes con asma ocupacional respecto a su
recuperación sintomática y en parámetros fisiológicos. Asimismo detectar factores clínicos y de
exposición asociados al pronóstico.
Pregunta de Investigación: ¿Cuál es la probabilidad de recuperación clínica y en parámetros
fisiológicos de los pacientes con asma ocupacional que son retirados de la exposición? ¿Qué
factores se asocian a la recuperación de estos pacientes?
Tipo de Estudio: Revisión sistemática de la literatura.
Resultados Principales:
Se detectaron 39 artículos publicados hasta 2004 que potencialmente respondían las preguntas de
investigación. La incidencia reportada de recuperación sintomática completa entre pacientes con
asma ocupacional varía entre 0 y 100%, con un estimador global del 32% (IC95%: 26% - 38%).
La enfermedad parece afectar fundamentalmente a pacientes jóvenes y en plena edad activa, con
una media observada de 39 años (IC95%: 31 - 53), en base a la edad observada en la mayoría de
los estudios incluidos.
Varios factores se asociaron a la probabilidad de recuperación sintomática completa. Entre ellos, la
edad afectó negativamente la probabilidad de recuperación, así como el provenir de un ambiente
clínico o asociado a cuidados de salud. Los autores reconocen que en esto último existe una alta
probabilidad de sesgo de selección, por cuanto pacientes que provienen de estos entornos
48
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
probablemente tienen casos de asma ocupacional más severos que aquellos enfermos provenientes
detectados directamente de su ambiente laboral.
Entre los factores pronóstico favorables se consideró a la permanencia corta en el trabajo (<76
meses) y exposiciones a gatillantes cortas (<26 meses). Sin embargo, debe considerarse que la
relación entre el tiempo laboral y la probabilidad de recuperación de la enfermedad no fue lineal,
así como que el tiempo de exposición corto bordeó la significancia estadística (p=0.12). El
antecedente de tabaquismo mostró resultados contradictorios entre los estudios incluidos, por lo
que no hay claridad respecto a su rol en la enfermedad.
Respecto a la recuperación de parámetros fisiológicos, éstos fueron medidos a través de una
prueba de hiperreactividad bronquial inespecífica (HBI) en 28 estudios. Se detectó que la
persistencia de HBI es considerablemente más alta que los episodios de asma sintomáticos, con
una frecuencia media medida de 73% (IC95%: 66% - 79%). Los pacientes que presentaban asma
ocupacional a un agente de bajo peso molecular y europeos tuvieron una menor propensión a
presentar HBI persistente (p=0.006 y p=0.018, respectivamente). Al igual que en el caso anterior,
las exposiciones más cortas a gatillantes se asociaron con menor frecuencia de HBI, pero no se
entregaron resultados de pruebas de inferencia estadística para esta comparación.
Validez Interna:
Moderada. Si bien hay una estrategia de búsqueda suficiente (2 bases de datos, sin restricción
idiomática), no hay evaluación de calidad de trabajos y, concordantemente, la heterogeneidad
estadística es un problema mayor. Se utiliza un modelo de efectos aleatorios para hacer el metaanálisis basado en lo anterior, mas no hay información de estadísticos Q o I 2 para la medición de la
heterogeneidad. No existe evaluación de sesgo de publicación.
Grado de Respuesta a Preguntas
P3 75%: La revisión estima probabilidades de recuperación clínica y fisiológica entre pacientes con
asma ocupacional, así como factores asociados a ello. Sin embargo, no se establecen tiempos
establecidos para la recuperación.
P8 25%.Existe un análisis de factores de riesgo laborales y del trabajador que impidan la
recuperación del asma ocupacional, pero no de predisponentes directos.
P15 25%. Hay referencia a que las exposiciones prolongadas a gatillantes en el ambiente laboral
afectan el pronóstico de los pacientes.
British Guideline on the Management of Asthma. British Thoracic Society Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.
Reino Unido
Thorax. 2008. p. iv1–121.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la evaluación y el tratamiento del asma en
general, incluyendo la forma ocupacional.
Tipo de Estudio: Guía Clínica.
Resultados Principales:
El asma ocupacional correspondería aproximadamente entre el 9 y 15% de los casos de asma en
adultos. Es económicamente importante por cuanto se ha visto que aproximadamente un tercio
está desempleado hasta 6 años después del diagnóstico.
Diagnóstico
El diagnóstico debe sospecharse entre pacientes con clínica de asma expuestos a una de las
profesiones de alto riesgo de presentarla. Entre estas últimas se menciona a pintores (spray),
49
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
panaderos, enfermeras, químicos, personal que trabaja con animales, personal dedicado al
procesamiento de alimentos, leñadores y soldadores.
Dentro de la clínica, se recomienda buscar mejoría de la sintomatología asmática durante periodos
alejados de la exposición laboral (Vacaciones) más que deterioros asociados al trabajo, puesto que
ocasionalmente la clínica aparecerá horas después de la exposición. En cuanto a las pruebas
diagnósticas, la medición del flujo espiratorio máximo (PEF) en forma seriada es considerada como
una prueba altamente disponible y con buen rendimiento diagnóstico (Sensibilidad: 80% y
Especificidad:90% en promedio). Para obtener los mejores resultados, el PEF debe ser medido al
menos 4 veces en el día. No es recomendable utilizar pruebas inespecíficas de hiperreactividad
bronquial, puesto que su rendimiento diagnóstico no es el suficiente como para ser consideradas
clínicamente útiles. El estándar de oro para diagnóstico de asma ocupacional son las pruebas de
provocación bronquial específicas, pero una prueba negativa no excluye el diagnóstico de asma
ocupacional.
Manejo
El objetivo del tratamiento es identificar la causa de asma ocupacional y retirar al trabajador de la
exposición para asegurar una vida laboral plena. El retiro de la exposición puede o no puede aliviar
la sintomatología, siendo más probable el alivio de la clínica si el trabajador es retirado
precozmente de la exposición (<12 meses del inicio de síntomas)
Validez Interna: Esta revisión tiene un proceso de sistematización de la búsqueda y evaluación de
trabajos al momento de hacer recomendaciones, por lo que puede responder algunas preguntas
clínicas.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1: 50%. No ha sido posible estimar fidedignamente la incidencia de asma ocupacional, pero
correspondería entre el 9 y 15% de los casos de asma en el adulto.
P2: 75%.Los empleos con más riesgo son pintores (spray), panaderos, enfermeras, químicos,
personal que trabaja con animales, personal dedicado al procesamiento de alimentos, leñadores y
soldadores.
P3: 50%. Tras el retiro de la exposición no hay garantías de la recuperación de los síntomas de
asma.
P11 25%. Más que pruebas de tamizaje, plantea la sensibilidad y especificidad de los tests para
hacer el diagnóstico de asma
P14: 75%. El retiro del trabajador a la exposición debe ser lo antes posible desde el inicio de los
síntomas de asma, idealmente antes de 12 meses de iniciado el cuadro clínico. Nivel de
recomendación: D.
P15: 100%. Las exposiciones más frecuentemente reportadas son los isocianatos, harina y
polvos de grano, látex, animales, aldehídos y partículas de madera aerosolizadas.
P23: 75%. Los costos de asma ocupacional son medidos indirectamente en las tasas de
desempleo asociadas al diagnóstico. Aproximadamente un tercio de los pacientes afectos
permanecerán desempleados por hasta 6 años después del diagnóstico.
50
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest
Physicians Consensus Statement.
Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, et al.
Chest. 2008 Sep.;134(3 Suppl):1S–41S.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre el asma asociada al trabajo (asma
exacerbada por el trabajo y asma ocupacional).
Pregunta de Investigación: No aplicable por tratarse de una guía clínica.
Tipo de Estudio: Guía Clínica (American College of Chest Physicians).
Resultados Principales:
El asma asociada al trabajo compromete dos entidades clínicas: el asma ocupacional y el asma
exacerbada por el trabajo. Su prevalencia es desconocida, pero se estima que compromete hasta el
25% de los casos de asma convencional.
Se define como asma exacerbada por el trabajo al asma que es gatillada por una sustancia del
ambiente (irritantes, alérgenos, etc.) entre trabajadores que tienen el diagnóstico de asma
preexistente. El término asma ocupacional se refiere al asma aparecida de novo o al gatillo de un
asma quiescente (pacientes que en la infancia eran asmáticos, pero que estaban en remisión hace
años). Esta última puede ser gatillada por sustancias de alto (>10 Kd) o bajo (<10 Kd) peso
molecular.
Los autores reconocen como una limitante esencial en el establecer recomendaciones sólidas para
el asma asociada al trabajo está en la poca disponibilidad de estudios de alta calidad metodológica
que permitan avalar recomendaciones en forma sólida. Sin embargo, se realizan las siguientes
recomendaciones respecto al diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional:
•
•
•
•
•
•
Toda persona con un diagnóstico de asma nuevo o con deterioro de un asma preexistente
debe ser interrogada en búsqueda de un componente asociado al trabajo.
En toda persona con sospecha de asma asociada al trabajo debe obtenerse una historia de
labores específicas, exposiciones, industria, uso de métodos de protección y presencia de
enfermedades respiratorias en sus colegas. Debe además consultarse el material en cartas de
seguridad respecto a las exposiciones a las que está sometido. La historia clínica debe
contener el inicio y temporalidad de los síntomas (especial énfasis en relación temporal con
periodos en y fuera del trabajo), uso de medicamentos y análisis de la función pulmonar.
Entre individuos que tienen asma que no era causada por una exposición laboral, pero que
subsecuentemente empeora durante el trabajo, debe considerarse el diagnóstico de asma
exacerbada por el trabajo, el que está usualmente basado en sintomatología, cambios en el
uso de medicamentos o pruebas de función pulmonar relacionadas con el trabajo.
En personas con sospecha de asma ocupacional inducida por un sensibilizador,
adicionalmente a la documentación de la historia ocupacional, se sugiere la realización de
pruebas objetivas complementarias (mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo,
pruebas de provocación con metacolina, evaluaciones inmunológicas, pruebas en esputo
inducido, entre otras) para mejorar la probabilidad de diagnóstico.
En individuos con sospecha de asma asociada al trabajo que están actualmente expuestos a
sus labores, el registro de mediciones seriadas de flujo espiratorio máximo como parte de la
evaluación diagnóstica es recomendable. Óptimamente las mediciones deben realizarse un
mínimo de 4 veces al día por al menos 2 semanas de exposición al trabajo y 2 semanas sin
exposición laboral.
Entre personas con asma ocupacional asociadas probablemente a un sensibilizador y que
están trabajando en el sitio de exposición, es recomendable realizar una prueba de
provocación con metacolina para obtener mediciones de reactividad inespecífica de vías
aéreas durante un periodo laboral activo. El test se debe repetir durante un periodo de al
51
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
•
•
•
•
•
•
menos 2 semanas sin exposición laboral para identificar cambios asociados al ambiente
laboral.
En individuos con un asma ocupacional supuestamente asociada a un sensibilizador se
sugiere realizar pruebas inmunológicas (test cutáneos o cuantificaciones de IgE específica in
vitro) para identificar la sensibilización a un alérgeno específico.
En personas con asma ocupacional asociada a un sensibilizador, una prueba de provocación
específica (si está disponible) es recomendable cuando existen dudas en el diagnóstico
etiológico específico. Sin embargo, esta prueba sólo debe realizarse en lugares especializados
y con supervisión médica durante la ejecución del examen.
Para todo paciente con asma asociada al trabajo debe intentarse el control de las
exposiciones. Se recomienda el retiro de pacientes con asma ocupacional asociadas a un
sensibilizador de mayores exposiciones al agente causal en adición a otras alternativas
terapéuticas en el manejo del asma.
En individuos con asma inducida por irritantes o asma exacerbada por el trabajo, el grupo de
trabajo sugiere optimizar el tratamiento del asma y reducir la exposición a gatillantes
laborales relevantes. Si esta estrategia no es exitosa, se sugiere el cambio a un ambiente
laboral con menos gatillantes para controlar el asma.
En trabajadores que están potencialmente expuestos a agentes sensibilizantes o niveles no
controlados de irritantes, el equipo sugiere realizar prevención primaria a través del control
de las exposiciones (eliminación, sustitución, modificación de procesos, uso de ventiladores y
control ingenieril).
Un individuo con asma ocupacional representa potencialmente un evento de salud centinela.
Se sugiere que frente a la detección de un caso se evalúe el ambiente laboral para identificar
y prevenir otros casos de asma ocupacional en el mismo ambiente y para ambientes laborales
con potencial exposición a agentes sensibilizantes, el panel sugiere la adopción de medidas
de prevención secundaria, incluyendo vigilancia médica con herramientas como cuestionarios,
espirometría y pruebas inmunológicas, si están disponibles.
Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una guía clínica. Los autores reconocen que por las limitantes en la
cantidad y calidad de publicaciones disponibles en asma asociada al trabajo, no fue posible tomar
una estrategia formalmente basada en evidencias y ésta fue reemplazada por un documento de
consenso.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 50%: Hay algunas cifras respecto a la magnitud del problema en esta revisión. Se detallan
limitantes metodológicas al respecto.
P2 75%: Se mencionan las industrias más comúnmente asociadas a asma asociada al trabajo.
P3 75%: Se establece amplia variabilidad en el tiempo de recuperación de los trabajadores en
asma ocupacional
P4 75%: Se mencionan la clasificación del asma ocupacional.
P5 100%: Se especifican tiempos de latencia y agentes relacionados respecto al curso clínico de la
enfermedad.
P6 100%: Se mencionan las manifestaciones clínicas más relevantes en asma ocupacional.
P9 50%: Existen sugerencias para la realización de programas de vigilancia propuestos.
P13 75%: Se establecen las características clínicas básicas para el diagnóstico de asma
ocupacional y síndrome de vías aéreas reactivas, la forma mejor descrita de asma ocupacional
gatillada por irritantes.
P15 75%: Se especifican los factores de riesgo más comunes en asma ocupacional.
P21 75%: Se enuncian medidas de mitigación generales para el control de asma ocupacional.
P22 50%: Se especifican programas de prevención primaria para el control del asma ocupacional,
pero se indican también las limitantes en la evidencia disponible para su recomendación general.
52
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
An international prospective general population-based study of respiratory work
disability.
Toren K, Zock J-P, Kogevinas M, Plana E, Sunyer J, Radon K, et al.
Thorax. 2009 Apr.;64(4):339–344.
Objetivo: Determinar la frecuencia de discapacidadasociadaaenfermedadrespiratoria en la
población general y estimar el impacto de lasexposicioneslaboralescomofactores de
riesgoparanuevasdiscapacidadeslaboralesasociadas a enfermedadrespiratoria.
Pregunta de Investigación:¿Cuál es la incidencia de discapacidad asociada a causas respiratorias
y cuáles son los principales factores de riesgo para desarrollarla?
Tipo de Estudio:Cohorte prospectiva.
Resultados Principales:La discapacidad asociada a enfermedades respiratorias fue más frecuente
asociada entre los asmáticos, presentándose en 5.7/1000 personas - año (IC95%: 4,1 a 7,8).
Extrapolado a una vida laboral estándar, un asmático tendría entonces un 25% de probabilidades
de tener una discapacidad laboral (definida como tener que dejar un trabajo por dificultades
respiratorias).
Entre los pacientes asmáticos, una alta probabilidad de ser expuesto a polvo biológico, mineral o
gases se asoció a un HR de 3,5 (IC95%: 1,4 - 9,0) de tener que dejar un trabajo. En este mismo
grupo de pacientes, las mujeres tuvieron más riesgo de tener que dejar su ocupación (HR2,8
IC95% 1,3 - 5,9). Los antecedentes de atopía y el tabaquismo (activo o pasivo) no modificaron la
probabilidad de discapacidad laboral asociada a enfermedad respiratoria en forma significativa.
Validez Interna: Buena. Estudio de cohortes con técnicas de análisis multivariado en base a un
modelo de Cox para el control de variables de confusión. El tamaño muestral es importante y
permite estimar el peso de diversos factores de exposición con precisión. Entre las limitantes debe
mencionarse a la utilización de pacientes con clínica de asma dentro del grupo de pacientes
"control", el que es apropiadamente mitigado mediante análisis estratificado, y la falta de
validación de los reportes de discapacidad con registros oficiales, si bien éstos parecen ser
similares a los autoreportados en base a estudios previos. Los índices de discapacidad pueden ser
subestimados, dado que la población ya era laboralmente activa, por tanto potencialmente ya
podría haber seleccionado una ocupación en base a su propia clínica respiratoria. Asimismo debe
considerarse que la utilización de una definición más amplia de discapacidad asociada a
enfermedad respiratoria puede sobreestimar la magnitud del problema.
Grado de Respuesta a Preguntas
P15 100%:La exposición a polvos biológico, minerales o gases ambientales se asociaron a mayor
probabilidad discapacidad laboral entre pacientes asmáticos. Las mujeres parecen estar en mayor
riesgo que los hombres dentro de este estudio.
P23 50%:El asma ocupacional se asoció a mayor probabilidad de tener que retirarse de un trabajo
determinado, presentándose en 5.7/1000 personas - año (IC95%: 4,1 a 7,8).
Time trends in occupational asthma in Belgium.
Vandenplas O, Lantin A-C, D’Alpaos V, Larbanois A, Hoet P, Vandeweerdt M, et al.
Respiratory Medicine. 2011 Sep.;105(9):1364–1372.
Objetivo: Evaluar los cambios en el tiempo de la incidencia y causas de asma ocupacional
inmunológica en Bélgica.
Pregunta de Investigación: ¿Cuáles la incidencia y causas del asma ocupacional inmunológica
en Bélgica?
Tipo de Estudio: Estudio de corte transversal en una población asalariada belga.
53
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Resultados Principales:
La incidencia de asma ocupacional osciló entre 183 y 188/100.000 trabajadores en la población
estudiada. El asma ocupacional fue atribuida a la exposición a harina, isocianatos, látex, maderas,
metales y enzimas en el 87% de los casos.Existieron evidencias de una disminución en el número
de casos de asma ocupacional, especialmente en aquellos casos causados por harina, enzimas e
isocianatos, fundamentalmente encontrados en industrias alimenticias (Coeficiente beta en
regresión binomial negativa: -0.064, p=0.039) y construcción (Coeficiente beta en regresión
binomial negativa: -0.173, p=0.027). Otras industrias que apreciaron una reducción en la
incidencia de asma ocupacional fueron las ventas de productos farmacéuticos, médicos, cosméticos
y artículos de baño (Coeficiente beta en regresión binomial negativa:-0.199; p = 0.039); y la
manufactura de fármacos, químicos médicos y productos botánicos (Coeficiente beta en regresión
binomial negativa:-0.171; p = 0.038). Sin embargo, en el área de la salud y sector social la
incidencia de asma ocupacional se incrementó significativamente con el tiempo (Coeficiente beta
en regresión binomial negativa:0.077; p=0.011), atribuyéndose la mayoría de estos casos al latex.
Análisis de validez interna:
Moderada. El estudio considera a la población expuesta a un asma ocupacional, utilizando un
registro que no queda del todo claro contenga a la mayoría de las solicitudes de incapacidad por
asma ocupacional en el artículo. Se utilizó una prueba de Spearman para hacer relaciones entre
cambios en la incidencia de asma ocupacional y años de vigilancia. Esta última no es apropiada
para tal escenario, puesto que detecta relaciones monotónicas entre variables, la que no
necesariamente aparece entre asma y tiempo. Sin embargo, los autores complementan el análisis
con una regresión binomial negativa para los resultados más importantes. Dada la naturaleza
retrospectiva en la recopilación de la información, hubiera sido deseable contar con más variables
de control en el análisis en un análisis multivariado. No se detalla información completa de las
funciones de regresión creadas más allá de los coeficientes beta y valores p.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 75%: La incidencia de asma ocupacional en Bélgica es aproximadamente de 183/100.000
trabajadores.
P13 75%: Se proponen 3 criterios diagnósticos para asma ocupacional:
1. Asma Ocupacional Definitiva: Evidencia de una prueba de provocación bronquial específica
positiva a un agente causal, cambios relacionados con el trabajo en mediciones de PEF
seriadas o cambios en el nivel de hiperreactividad bronquial en relación a una exposición.
2. Asma Ocupacional Probable: Evidencias de sensibilización mediada por IgE a un agente
causal específico, ya sea mediante pruebas cutáneas y/o mediciones de IgE específica en
asociación a evidencia funcional de asma (mejora del VEF1 en >15% post broncodilatador o
concenctración de histamina causando una caída del 20% en el VEF1 de 8mg/mL o menos).
3. Asma Ocupacional Posible: Historia clínica sugerente de asma ocupacional asociada a
evidencias fisiológicas de asma.
P15 75%: Entre los factores de riesgo ambientales se cuentanla exposición a harina, isocianatos,
látex, maderas, metales y enzimas. Estos últimos explicaríana la mayoría de los casos de asma
ocupacional, puntualmente el 87% de los casos en el presente estudio.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Survey of symptoms, respiratory function, and immunology and their relation to
glutaraldehyde and other occupational exposures among endoscopy nursing staff
Vyas A; Pickering,CAC; Oldham, LA; Francis, HC; Fletcher,AM; Merrett, T; McL Niven R.
Occup Environ Med 2000;57:752–759
Objetivo: Conocer síntomas e incidencia en enfermeras de endoscopía que trabajan en hospitales
con mezcla de GA, látex. Recolectar información de exposición a vapores de glutaraldehído (GA) y
relacionarla con prácticas laborales. Caracterizar la relación dosis-respuesta entre GA y síntomas
Tipo de estudio: cross sectional, transversal
Resultados principales.
La población estudiada fueron 348 EU de 59 unidades de endoscopía y 18 ex EU retiradas por
razones de salud. Se detectó dermatitis de contacto en el 44% de los expuestos actuales y 44,6%
de los expuestos antiguos a GA, en el 6,7% de los expuestos a succinaldehido-formaldehído (SF).
La prevalencia de síntomas en ojos fue de 13,5%, en nariz de 19,8% y en aparato respiratorio bajo
de 8,5% en los trabajadores actualmente expuestos a GA y de 50%, 61.1% y 66.6%
respectivamente en los ex trabajadores.
El porcentaje promedio de VEF1 en ex trabajadores expuestos a GA fue de 93.82% (IC 88.5399.1), cifra significativamente menor (p<0.01) a la de los actualmente expuestos, cuyo valor fue
104.08 (IC 102.3-105.7). El seguimiento flujométrico realizado en las EU con síntomas
respiratorios bajos, no mostró evidencia de asma bronquial (<15% de variación). 6% tuvo test de
látex positivo. 1 EU con IgE específica para GA y 4,1% con IgE especifico para látex. No hubo
correlación entre IgE específico y prick test positivo. Los prick tests positivos se relaconaron con
dermatitis y síntomas oculares. En 8 de las unidades estudiadas, los niveles ambientales superaban
el límite máximo de exposición de 0.2 mg/m3, 0.05 ppm. Hubo correlación entre las
concentraciones máximas de GA con bronquitis crónica y síntomas nasales (después de ajustar por
ventilación). La presencia de síntomas respiratorios bajos en ausencia de cambios de la función
pulmonar indica que la etiología de los síntomas es debida a irritantes
Este estudio documenta síntomas asociados a la exposición dado que no hay evidencia de cambios
fisiológicos asociados a asma. Hay un resultado no esperado que muestra que las unidades de
descontaminación con ventilación que extraía vía presión negativa tuvieron peaks de GA y aumento
de síntomas nasales. El GA, en estado gaseoso, tiene una densidad mayor que el aire y si las
dependencias no están bien diseñadas, el GA pasa justo por la zona respiratoria del trabajador. Por
ello, el diseño ambiental es de la mayor importancia.
Análisis de validez interna. 376 EU de 59 unidades de endoscopías de hospitales de UK. Mediciones por
cuestionario, espirometría, prick test, medición de IgE e IgE específica para látex y GA. Medición ambiental
personal de muestras de GA y concentraciones ambientales de la mezcla de biocidas. Hubo criterios de
inclusión claros. Se usó el cuestionario Medical Research Council respiratory questionnaire, se recolectaron los
datos de salud anteriores y actuales y los biodemográficos. Cuando hubo valores altos ambientales, se
recolectaron los datos de ventilación, duración de la exposición, los agentes utilizados y los datos ambientales
necesarios para caracterizar el aspecto ambiental. Al final de la endoscopia se realizó una espirometría
midiendo CVF (capacidad vital forzada) y VEF1 en forma estandarizada. La flujometría también fue
estandarizada, con capacitación previa, eligiendo la mejor de 3 mediciones y realizada durante 1 mes en
distintas condiciones. Se consideraron los sesgos en el análisis. El autor hace mención a la necesidad de
contar con grupo control para establecer OR, pero indica que este estudio da información para conocer los
síntomas asociados a esta exposición
Grado de respuesta a las preguntas para las cuales fue seleccionado
P2 25%. Relata un estudio cross sectional referido a agentes de riesgo de unidades de endoscopia
en hospitales
P15 25%. Hace referencia al diseño ambiental y los sistemas de extracción que consideren la
densidad del agente en estado gaseoso y el recorrido de éste en relación con la zona respiratoria
del trabajador. Un mal diseño puede aumentar la exposición ambiental.
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