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Examen Clínico
Intraoral
Capítulo 7
Manual de
Diagnóstico
P á g i n a | 40
Examen clínico Intraoral
Región Vestibular
Es llamada también región vestíbulo bucal, se extiende desde la región
retromolar de un lado hasta la misma región del lado opuesto. Está limitada por
las siguientes estructuras:




Límite posterior: De afuera para adentro, los bordes anteriores del
músculo masetero, rama ascendente del maxilar inferior y del músculo
pterigoideo interno.
Límite hacia arriba y abajo: Por los surcos yugales, que son el mucobucal superior e inferior respectivamente.
Límite hacia fuera y adelante: Por la superficie interna de la mucosa
de los carrillos y los labios.
Límite hacia adentro: Por las arcadas dentarias, la encía y la mucosa
alveolar.
Los carrillos figura 7.1 (forman la pared externa de la región) están tapizados por
membrana mucosa que forma parte del conjunto de la mucosa bucal. La
apariencia general es de color rosado oscuro aterciopelado húmeda y lisa en
algunos grupos raciales incluyendo al indígena guatemalteco, se pueden observar
con frecuencia zonas de pigmentación obscura, que son manchas de melanina en
el epitelio, se les conoce como MANCHAS MELANICAS figura 7.1. La raza negra es
la que más acentuada presenta esta característica, además de los carrillos, estas
manchas son fácilmente visibles cuando existe en encía adherida.
Carrillo
Manchas
melánicas
Figura 7.1
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El epitelio de la mucosa de los carrillos no tiene capa de queratina y el tejido
conjuntivo posee un número considerable de fibras elásticas. Con mucha
frecuencia por detrás de la comisura y del agujero del conducto de Stenon. Se
observan múltiples formaciones puntiformes un tanto elevadas y de color
amarillento, que corresponden a las glándulas sebáceas aberrantes llamadas
GRANULOS DE FORDYCE.
En la submucosa del área posterior a la salida del conducto de Stenon. Se
encuentra una buena cantidad de pequeñas glándulas salivales mixtas que en
conjunto forman las llamadas GLANDULAS BUCALES. Más profundamente se
encuentra el músculo buccinador y una acumulación de grasa llamada BOLA
ADIPOSA DE BICHAT. Figura 7.2
Bola adiposa
de Bichat
Figura 7.2
En la parte media superior de los carrillos, aproximadamente en una zona que
corresponde al punto donde el carrillo entra en contacto con la cara bucal del
segundo molar superior, se localiza el ORIFICIO DE SALIDA DEL CONDUCTO DE
STENON, que desagua a la glándula parótida. Este generalmente se encuentra por
debajo o encima de una pequeña eminencia o lengüeta piramidal llamada PAPILA
DEL CONDUCTO DE STENON figura 7.3. Más abajo y coincidiendo con la línea de
oclusión de los dientes, se nota una pequeña elevación horizontal longitudinal
que consiste en un engrosamiento de la mucosa conocida como LA LINEA ALBA
BUCAL figura 7.4. La cual frecuentemente posee una pequeña proyección o
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elevación en su extremo anterior. Que recibe el nombre de CALICULUS
ANGULARIA (más frecuente en el niño).
Figura 7.3
Figura 7.4
Los surcos yugales; El muco-bucal y el muco-labial figura 7.5, están revestidos por
mucosa de recubrimiento sostenido sobre tejido conjuntivo laxo bastante
vascularizado y muy movible, que da a ésta región un color rojo más intenso que
el de la mucosa de los carrillos, de los labios de la mucosa alveolar y encía
adherida con las cuales continúa la abundancia y tamaño de los vasos sanguíneos
de la región. Permite que sean fácilmente observables a través de la delgada
mucosa que los recubre.
Apéndice
fenicular
Surcos
yugales
Frenillos
Figura 7.5
En los surcos yugales se localizan varios repliegues llamados FRENILLOS siendo
más importantes el superior e inferior medios. Estos frenillos constituyen
fundamentalmente repliegues de la mucosa con tejido conjuntivo laxo que no
contienen fibras musculares. Están orientados en la misma dirección del eje largo
de las piezas dentarias y se localizan mejor al estirar la mucosa.
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Cavidad Oral Propiamente dicha
Está limitada en la parte superior por el paladar, en la parte inferior por la
lengua y el piso de la boca y en la parte posterior por el istmo de las fauces, por
medio del cual se comunica con la región faríngea. Figura 7.7
Paladar
Istmo de
las fauces
Lengua
Figura 7.7
El paladar es cóncavo en sentido transversal y antero posterior. Se divide en
paladar duro o anterior que tiene soporte óseo y paladar blando o posterior
con soporte exclusivamente muscular.
Paladar Duro
El paladar duro es llamado también bóveda palatina, presenta en la región
anterior, inmediatamente por detrás del espacio entre los dos incisivos centrales,
una pequeña eminencia de forma ovalada anteposteriormente llamada papila
palatina ó papila incisiva. Esta guarda en su interior el paquete vasculonervioso
naso palatino. Inmediatamente a los lados y atrás de la papila palatina hay varias
elevaciones longitudinales que se extienden a uno y otro lado a menudo
simétricamente formando la llamada Ruga Palatina. Esta está formada por tejido
conjuntivo de la mucosa del paladar.
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Atrás de la papila palatina se inicia una estructura lineal de color rosado pálido ó
blanquecino, ligeramente elevada que a menudo presenta una pequeña depresión
longitudinal en la línea media, la cual se extiende en sentido antero-posterior
hasta el límite del paladar duro. Esta se llama Rafé medio y está formado por
tejido fibroso denso sobre una leve elevación longitudinal ósea formada a nivel de
la sutura media de las apófisis palatinas del hueso maxilar superior y de las
porciones horizontales de los huesos palatinos. Figura 7.8
Papila palatina
Rugas
palatinas
Paladar
duro
Rafé medio
Paladar
blando
Úvula
Figura 7.8
En esta zona y a ambos lados de la línea media, así como en la mucosa alveolar
del recién nacido, se observa en el ochenta por ciento de ellos inclusiones
ectodérmaticas, llamadas Perlas de Epstein o nódulos de Bohn. Figura 7.9
Figura 7.9
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A cada lado del rafé medio en la unión del paladar duro con el paladar blando, se
localizan frecuentemente dos pequeñas depresiones bilaterales llamadas
Foveolas palatinas de Stieda producidas por la desembocadura de un grupo de
glándulas mucosas correspondientes a las glándulas palatinas.
Figura 7.10
El paladar duro es de color rosado pálido, frecuentemente con un tono gris
azulado. El epitelio que lo cubre presenta una gruesa capa de queratina. La
porción ósea del paladar duro está formada en la parte anterior por los procesos
palatinos del hueso maxilar superior y
posteriormente por las láminas
horizontales de los huesos palatinos. Estas estructuras se unen entre sí por la
sutura patina trasversal y con las del lado opuesto con la sutura mediana o
media. Esta última presenta en la parte anterior media el orificio de salida de
ambos conductos incisivos, el foramen incisivo o palatino anterior. Que
contiene los vasos y nervios naso-palatinos que a su vez presenta a menudo
orificios de dos parejas de conductillos nutricios llamados Scarpa y Stenon. El
resto del hueso está lleno de múltiples orificios que corresponden a conductos
nutricios en las partes lateral de la porción ósea del paladar. Figura 7.11
Foramen incisivo
Sutura
palatina media
Sutura palatina
transversal
Figura 7.11
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Paladar Blando
El paladar duro se continua hacia atrás con el paladar posterior o paladar
blando. Este se distingue del paladar duro por su movilidad de donde recibe el
nombre de velo del paladar. El límite posterior de esta región es una doble
concavidad que en la parte media tiene una prolongación apendicular cónica que
puede variar de forma y tamaño en distintos individuos llamada úvula o
campanilla del paladar. Figura 7.8
El borde posterior del paladar blando y la base de la lengua. Limitan un espacio
llamado Istmo de las fauces (Figura 7.7) que comunica la cavidad oral con la
orofaringe.
El borde posterior se continúa a cada lado con el arco palatogloso o pilar
anterior formado por el músculo palatogloso y el arco palatofaringeo o pilar
posterior, formado por el músculo palatofaringeo que deja este, la fosa o cavidad
amigdalina de forma triangular con vértice superior. En el cual se alojan las
amígdalas palatinas Figura 7.12. Frecuentemente estas no llenan completamente
la cavidad amigdalina dejando hacia arriba un espacio llamado fosita supraamigdalina.
Arco
palatogloso
Arco
palatofaringeo
Amígdalas
Figura 7.12
Con frecuencia hacia atrás del paladar blando en la vecindad de la última molar,
se observa o palpa una pequeña eminencia formada por la presión que hace en
esta región el proceso hamular de la apófisis pterigoides del hueso esfenoides.
Entre esta pequeña eminencia y la tuberosidad del maxilar hay una depresión
cóncava hacia abajo llamada Concavidad Hamular.
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Piso de la boca
El piso de la boca está situado por debajo de la porción movible de la lengua,
forma el límite inferior de la cavidad oral propiamente dicha y se extiende hasta
los músculos milohiodeos, que los separan de la región supra-hioidea. Está
tapizado por una mucosa de recubrimiento bastante delgada que se continúa en
la parte media con la mucosa ventral de la lengua.
A cada uno de los lados de la línea media del piso de la boca, se observan dos
eminencias longitudinales, que van de adelante hacia atrás y de adentro hacia
fuera, formadas por las glándulas salivares sub-linguales, las cuales reciben el
nombre de Eminencias sub-linguales. Por encima de estas se observa un
repliegue mucoso que presenta múltiples prolongaciones pequeñas de forma
triangular. El cual está constituido por el conducto de Wharton de las glándulas
sub-maxilares, que terminan a los lados del frenillo de la lengua en una pequeña
eminencia llamada Carúncula salivar u ostium umbilicale, a este conducto
frecuentemente se unen pequeños conductillos de las glándulas sub-linguales
tanto mayores como menores. Figura 7.13
Plica sublingual
Carúncula
salivar
Figura 7.13
El Conducto de Bartolin por donde desagua la glándula sub-lingual puede unirse
al conduto de Wharton y terminar conjuntamente con este o en orificio separado
en la vecindad de la carúncula sub-lingual. Los conductillos de rivini en números
de 15 a 20 que corresponden a las glándulas sub-linguales menores desembocan
en el Conducto de Wharton o bien independientemente abriéndose a lo largo de
una cresta o eminencia longitudinal que se extiende hacia atrás y afuera de las
carúnculas y que se conoce con el nombre de Plica sub-lingual. Figura 7.13
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La lengua
También forma parte del piso de la cavidad oral. Se divide en dos partes
principales:


La raíz o base: constituida por la porción fija poco visible y formada
esencialmente por inserciones musculares. Figura 7.14
El Cuerpo: que es la parte movible.
Ambas partes separadas por la llamada V lingual. Figura 7.14
Agujero
ciego
Amigdala
lingual
Base
Cuerpo
Figura 7.14
La base de la lengua es la porción colocada atrás del surco terminal el cual
constituye una depresión trasversal, poco profunda, que se encuentra
inmediatamente detrás de la V lingual y que es fácil de observar con la ayuda de
espejos y otros instrumentos.
Inmediatamente por detrás del vértice de la V lingual se encuentra una depresión
circular llamada agujero ciego o foramen cae cum figura 7.14, que
representan el inicio del conducto tirogloso. El resto de la base de la lengua está
formado por una gran cantidad de eminencias irregulares, más o menos ovaladas
que contienen folículos linfáticos, los cuales forman la llamada amígdala
lingual figura 7.14 y en conjunto con la amígdala palatina y otros núcleos
linfáticos en la faringe, forman el llamado Anillo de Waldeyer.
El cuerpo de la lengua , porción bucal del órgano o lengua propiamente dicha
se divide a su vez en superficie dorsal, bordes y superficie ventral.
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La superficie dorsal o dorso de la lengua está cubierta por epitelio
querantinizado de tipo especializado con múltiples elevaciones papilares, las
papilas linguales.
Papilas figura 7.15
 Papilas filiformes constituidas por prolongaciones queratinizadas del
epitelio con filamentos de tejido conjuntivo. Son las más numerosas y están
distribuidas prácticamente en toda la superficie dorsal del órgano, son de
forma cónica y de punta afilada, variando en tamaño de una a otra persona
y en una misma persona.
 Papilas fungiformes son menos numerosas que las anteriores y están
distribuidas esencialmente en el borde y punta de la lengua. Tienen una
forma redondeada como de hongo y un color rojo más encendido que el de
las papilas filiformes, debido a la gran vascularización que el del corium ya
que el epitelio que las recubre es más delgado, en el espesor del tejido
epiteleal que cubre a estas papilas se pueden encontrar frecuentemente
yemas gustativas.
 Papilas caliciformes se encuentran en la parte posterior inmediatamente
por delante del surco terminal en número de 8 a 10 dispuestas en línea y
formando un ángulo abierto hacia delante que se llama V lingual. Estas
papilas en forma de cono trucado poseen en todo su alrededor un surco
donde desembocan los conductos de pequeñas glándulas serosas
posteriores llamadas en conjunto las Glándulas de Von Ebner. Las paredes
de las papilas caliciformes poseen abundantes yemas gustativas.
Filiformes
Caliciformes
Fungiforme
s
Figura 7.15
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En el centro de la lengua, en sentido longitudinal de atrás hacia delante,
frecuentemente se encuentra una depresión o surco medio.
El dorso de la lengua posee un color rosa pálido, a veces blanquecino,
dependiendo esencialmente del grosor del epitelio, del número y tamaño de las
papilas y de una capa de color blanquecino que se deposita en la superficie
llamada saburra
figura 7.16, formada principalmente por mucina,
microorganismos, restos alimenticios y células epiteleales exfoliadas. El grosor de
esta varía de una persona a otra e incluso en una misma persona con el tiempo o
las diferentes horas del día. Por ejemplo, es más abundante por la mañana al
recién levantarse.
figura 7.16
El dorso de la lengua es de consistencia firme y muy a menudo se le encuentra
con múltiples surcos bilaterales que se desprenden generalmente del surco medio
llamados fisuras de la lengua .
Los bordes de la lengua (figura 7.17) corresponden a la porción del órgano que
entra en contacto con los arcos dentarios. Están recubiertos por epitelio
especializado y poseen en la parte o en su totalidad papilas del tipo filiforme y
fungiforme. Finalmente en la parte posterior, las papilas foliadas formadas por 10
a 13 repliegues verticales que frecuentemente poseen en la submucosa folículos
linfoides correspondientes a la amígdala lingual. Estas papilas son dos, una a cada
lado de la lengua y su tamaño varía de una persona a otra.
El vientre o superficie de la lengua corresponde a la parte del órgano que
entra en contacto con el piso de la boca propiamente dicho descrito
anteriormente. Esta superficie está tapizada por epitelio escamoso estratificado
que forma una mucosa del tipo de revestimiento bastante delgada, en la parte
central y teniendo su base en el piso de la boca y su vértice hacia la punta de la
lengua, está el frenillo lingual. Figura 7.18
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Figura 7.17
Figura 7.18 (Frenillo lingual corto)
Inmediatamente por fuera se traslucen a través del epitelio las venas raninas
(figura 8.19), que van de la base del órgano hasta la punta o polifurcándose en
múltiples ramas. Más afuera a cada lado del frenillo y comenzando también en la
base del órgano para terminar casi en la punta del mismo se encuentra un
repliegue bastante delgado con múltiples prolongaciones pequeñas de forma
triangular que se denominan repliegues fimbriados o plica fimbiata .
Figura 7.19
Región vestibular (limite interno)
La región vestibular está limitada hacia adentro por la encía y las piezas
dentarias.
La encía es la parte de la mucosa bucal que cubre los procesos alveolares de los
huesos maxilares y rodeando al mismo tiempo a los cuellos de los dientes. La
parte que da hacia la corona de las piezas dentarias que no está adherida al
diente ni tiene soporte óseo, se le conoce como collar de corona de los dientes
figura 7.21. En el niño, esta porción es más gruesa que en el adulto, dando la
apariencia de un rodete gingival .figura 7.20
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Figura 7.20 rodete gingival
Figura 7.21 collar de corona de los dientes
Entre la pared interna de la encía libre y la cara externa de los dientes hay un
surco en forma de V que mide de a 2 ó 3 milímetros de profundidad al cual se le
conoce como Surco gingival.
Surco
gingival
B
A
Figura 7.23
Figura 7.22
La encía libre generalmente está separada del resto de la encía por una pequeña
depresión o surco poco profundo que contornea a los cuellos de los dientes,
llamado surco de la encía libre figura 7.23(A) y 7.25. Por detrás de la última molar,
la encía libre se acentúa, especialmente en el adulto, formando la llamada Papila
retromolar. En el maxilar superior es común encontrar un surco que separa la
papila retromolar y la encía palatina de la mucosa del paladar que recibe el
nombre de Surco gingivo-palatino.
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Parte de la encía libre llena los espacios entre diente y diente, formando una
porción de la encía insertada o adherida la llamada Papila interdentaria figura
7.23 (B) y 7.25. La cual tiene forma piramidal y está constituida por el tejido gingival
que llena el espacio ínter dentario.
La forma de esta papila puede variar grandemente y mucho depende de la forma
de los dientes y el espacio interdentario. Por ejemplo, si los dientes están muy
separados, la papila adquiere forma de silla de montar. Especialmente entre las
piezas posteriores, la papila está formada por dos subpapilas, la bucal y la
lingual, separadas por una depresión o concavidad llamada col figura 7.24. Se
estima que la papila interdentaria es una porción de la encía que está entre dos
dientes y limitada por una línea que va de un punto colocado en la unión de la
encía libre y la encía adherida en el centro bucal o lingual del diente a otro punto
colocado en igual situación del diente vecino.
Col
Figura 7.24 ( la col es la depresión observada)
La mucosa inmediatamente adyacente a la encía libre, que está situada entre ésta
y la mucosa alveolar, está firmemente adherida al hueso, se le conoce como Encía
adherida o encía insertada figura 7.25. Esta zona es firme y resiliente,
estrechamente unida al cemento y hueso alveolar subyacente. Presentan en su
superficie una apariencia semejante a la de la cáscara de la naranja debido a
múltiples pequeñas depresiones y elevaciones lo que es conocido como punteado
de la encía. El ancho de esta zona es aproximadamente de 1 a 9 milímetros,
variando en diferentes regiones. En esta parte de la encía; entre diente y diente
hay una depresión longitudinal de arriba hacia abajo que se denomina surco
interdentario figura 7.25.
El final de la encía adherida está indicado por una línea ondulada y bien marcada
que separa está de la mucosa alveolar, denominada unión mucogingival figura
7.25. El color de la encía insertada varía del rosado pálido a rosado coral. Hasta
coloraciones oscuras o casi negras en distintos grupos étnicos. Es firme y
resistente en contraste con la mucosa de los carrillos y labios. El color de la encía
depende del grosor y queratinización del epitelio, del número y tamaño de los
vasos sanguíneos y del grado de pigmentación. La encía está recubierta por una
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mucosa del tipo de masticación formada por epitelio escamoso estratificado
paraqueratinizado o queratinizado que se apoya finalmente en la porción alveolar
de los maxilares.
Figura 7.25
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