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Área de Salud Ocupacional
Evaluación sociofamiliar
Código: PA-GA-5.1.4-FOR-24
Fecha
Día
Mes
Versión: 0
Fecha Vigencia: 19-02-2014
Año
1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
Cédula
Lugar de Procedencia:
Área: Urbana:
Funcionario:
Administrativo:
Dependencia:
Antigüedad en el trabajo
Nivel Educativo:
Primaria:
Secundaria:
Maestría:
Doctorado:
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
Soltera
Casada
Número de Hijos:
Dirección Residencia:
Barrio:
Municipio:
Promedio de ingresos mensuales: $
EPS:
Rural:
Docente:
Cargo:
Universitario:
Otro:
Edad:
Viuda
Especialización:
Sexo: F
Unión libre:
M
Teléfono:
Departamento:
2. DINAMICA FAMILIAR
2.1 Composición Familiar
Nombre
2.2 Familiograma
Parentesco
Edad
Nivel
Educativo
Ocupación
Personas
a cargo
Área de Salud Ocupacional
Evaluación sociofamiliar
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Versión: 0
Fecha Vigencia: 19-02-2014
2.3 Relaciones Familiares
Pareja
Padres e hijos
Hermanos
3
ASPECTOS ECONOMICOS
3.1 La responsabilidad del grupo familiar es asumidas por:
Esposo
Esposa
Hijos
Suegro (a)
Otros
Cual:
3.2 las obligaciones Económicas de la familia son asumidas por:
Esposo
Esposa
Hijos
Suegro (a)
Otros
Cual:
3.3 los ingresos del grupo familiar:
a. Solo cubren gastos mínimos
b. No alcanzan a cubrir gastos mínimos
c. Cubre más que gastos mínimos
4. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
4.1 El tipo de vivienda es:
a. Casa independiente
c. Inquilinato
b. Casa compartida
4.2 Tenencia de la vivienda
Propia
Arrendada
Otra
Cual:
En Financiación
4.3 Estrato al que corresponde la vivienda:
a. 1
b. 2
c. 3
4.4 Aspecto Físico de la vivienda:
a. Terminada
d. Apartamento
e. Cuarto
d. 4
b. En Construcción
4.5 Servicios domiciliarios con que cuenta la vivienda:
Agua
Energía
Teléfono
Gas por tubería
Alcantarillado
Servicios Sanitarios
e. 5
c.
Deportivos
6
No. De cuartos
Recolección de Basuras
5. ASPECTO SOCIAL
5.1 Participa en grupos sociales:
Junta de Acción Comunal
Culturales
. Cual:
f.
Otros:
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5.2 En su tiempo libre realiza actividades:
Deportivas
Domésticas
Artísticas
Sociales
Otras
Educativas
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Culturales
Cuál:
6. DIAGNÒSTICO SOCIAL:
7. TRATAMIENTO SOCIAL A SEGUIR:
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FIRMA FUNCIONARIO
C.C.
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FIRMA PROFESIONAL
C.C