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CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Informed Consent)
(Este formulario está diseñado para cumplir con la Ley de Consentimiento informado de Georgia O.C.G.A. 31-9-6.1)
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA: ______________________
HORA: ______________________
El diagnóstico que requiere este procedimiento es:
La naturaleza del procedimiento es:
El propósito de este procedimiento es:
ESTE PROCEDIMIENTO INVOLUCRA EL RIESGO MATERIAL DE SUFRIR UNA INFECCIÓN, UNA
REACCIÓN ALÉRGICA, LA PÉRDIDA GRAVE DE SANGRE, LA PÉRDIDA O LA PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN
DE CUALQUIER EXTREMIDAD U ÓRGANO, LA PARÁLISIS, LA PARAPLEJIA O LA CUADRIPLEJIA, UNA
CICATRIZ DEFORMANTE, UN DAÑO CEREBRAL, UN PARO CARDÍACO O LA MUERTE.
RIESGOS ADICIONALES: además de los riesgos materiales que se describen anteriormente, puede haber
otros riesgos potenciales involucrados en este procedimiento, incluyendo, pero sin limitarse a lo siguiente:
La posibilidad de éxito de este procedimiento es:  buena
 adecuada
 baja
LAS ALTERNATIVAS PRÁCTICAS PARA ESTE PROCEDIMIENTO SON:
Si elijo no someterme al procedimiento anterior, mi pronóstico (condición médica futura) es:
Entiendo que durante el transcurso del procedimiento que se describe anteriormente, puede ser necesario o
adecuado realizar procedimientos adicionales que no se prevén o no se sabe que serían necesarios al
momento en que se otorgue este consentimiento. Otorgo mi consentimiento y autorizo a las personas que se
describen aquí a que tomen las decisiones relacionadas con dichos procedimientos. Además, otorgo mi
consentimiento y autorizo a que se realicen dichos procedimientos adicionales si se consideran necesarios o
apropiados.
Otorgo mi consentimiento para los estudios de diagnóstico, pruebas, exámenes de rayos X y cualquier otro
tratamiento o curso de tratamiento relacionado con el diagnóstico o procedimientos descritos aquí. Además,
otorgo mi consentimiento y autorizo tomar fotografías o videograbaciones considerando que dichas imágenes
se incorporarán a mi registro médico.
Otorgo mi consentimiento para el uso de sedación consciente o profunda, según lo que planifique mi médico
tratante. Los riesgos, beneficios y alternativas de dicha sedación se me han explicado. Entiendo que los
riesgos específicos de la sedación incluyen, pero no se limitan a cambios en la presión arterial, reacción
alérgica, dificultad para respirar, paro cardíaco o respiratorio, ataques, coma o muerte.
Otorgo mi consentimiento para que cualquier tejido, muestra, órganos, extremidades que se extraigan de mi
cuerpo en el trascurso de cualquier procedimiento se pueda someter a exámenes o conservar para propósitos
científicos o educativos y luego desecharse de acuerdo a la discreción del médico, centro u otro proveedor de
atención médica.
*2-20580*
FORM 2-20580 REV. 01/2015
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Informed Consent)
Entiendo que el médico, personal médico y otros asistentes confiarán en las declaraciones sobre el paciente,
el historial médico del paciente y otra información para determinar si se realiza el procedimiento o el curso del
tratamiento para la condición del paciente y para recomendar el procedimiento que se ha explicado.
Entiendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que NO SE ME GARANTIZA NI ASEGURA
nada con relación a los resultados de este procedimiento.
AL FIRMAR ESTE FORMULARIO, RECONOZCO QUE LOS RIESGOS, BENEFICIOS Y ALTERNATIVAS
PARA EL PROCEDIMIENTO ANTERIOR SE ME HAN EXPLICADO, QUE HE LEÍDO O ME HAN LEÍDO
ESTE FORMULARIO Y/O ME LO EXPLICARON, QUE ENTIENDO PLENAMENTE SU CONTENIDO Y QUE
SE ME PROPORCIONÓ LA AMPLIA OPORTUNIDAD DE HACER PREGUNTAS Y QUE CUALQUIER
PREGUNTA SE ME HA RESPONDIDO SATISFACTORIAMENTE. TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO O
LAS DECLARACIONES QUE REQUIEREN QUE COMPLETE SE LLENARON Y TODAS LAS
DECLARACIONES CON LAS QUE NO ESTOY DE ACUERDO FUERON TACHADAS ANTES DE FIRMAR
ESTE FORMULARIO. ADEMÁS, HE RECIBIDO INFORMACIÓN ADICIONAL, INCLUYENDO, PERO SIN
LIMITARSE A LOS MATERIALES QUE SE DESCRIBEN A CONTINUACIÓN CON RELACIÓN AL
PROCEDIMIENTO AQUÍ DESCRITO.
Por el presente solicito y otorgo voluntariamente mi consentimiento para que el Dr. _____________________,
como mi médico, y cualquier otro médico y aquellos asociados, asistentes u otro personal médico involucrado
en realizar dichos procedimientos, realicen los procedimientos descritos e indicados aquí. Además, otorgo mi
consentimiento a la presencia de representantes de fabricantes de dispositivos o suministros en la sala de
operaciones que mi médico considere adecuados.
Los materiales adicionales utilizados, si los hay, durante el proceso del consentimiento informado para este
procedimiento, incluyen:
_____
Firma de la persona que otorga el consentimiento
Relación con el paciente, si no es el paciente
Razón por la que el paciente no puede firmar:
Declaración del Profesional responsable:
He revisado el contenido de este formulario, incluyendo los riesgos, beneficios y alternativas para este
procedimiento propuesto, con el paciente o la persona encargada de tomar decisiones por el paciente y he
dado al paciente/persona encargada de tomar decisiones la oportunidad de hacer preguntas.
_________________________________________
Profesional responsable
_________________________________________
Fecha/Hora
Consentimiento de emergencia:
Por el presente certifico que los siguientes elementos existen para justificar el consentimiento por emergencia
para el tratamiento o procedimientos médicos o quirúrgicos indicados anteriormente:
 de acuerdo con el criterio médico competente, el tratamiento o procedimientos quirúrgicos o médicos son
razonablemente necesarios;
 una persona autorizada para otorgar el consentimiento no esté disponible inmediatamente; y
 se podría esperar razonablemente que cualquier atraso en el tratamiento podría poner en peligro la vida o
salud de la persona afectada u ocasionar la desfiguración o disminución de las facultades.
_________________________________________
Profesional responsable
FORM 2-20580 REV. 01/2015
_________________________________________
Fecha/Hora
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