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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
DICLORURO DE XOFIGO Ra-223
Medicina Nuclear
Informed Consent for Xofigo Ra-223 Dichloride Nuclear Medicine
(This form is designed to comply with the Georgia Informed Consent Law O.C.G.A. 31-9-6.1)
NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________ FECHA: __________ HORA: __________
Patient Name
Date
Time
El diagnóstico que requiere este procedimiento es: Cáncer de próstata resistente a la castración (cáncer que ya no
responde a la terapia hormonal) con metástasis al hueso.
La naturaleza del procedimiento es: Tratamiento con dicloruro de Xofigo Ra-223 intravenoso
El propósito de este procedimiento es: Para destruir las células cancerosas en el hueso, lo que podría retrasar
potencialmente el avance del cáncer y, posiblemente aliviar el dolor asociado con el cáncer en el hueso.
Posibles efectos secundarios de la terapia con dicloruro de Xofigo Ra-223:
Las reacciones adversas más comunes del Xofigo incluyen (más del 10%)
 Náuseas y vómitos
 Diarrea
 Edema periférico (hinchazón de las extremidades)
 Infección o sangrado por descenso del recuento sanguíneo (anemia, linfocitopenia, leucopenia,
trombocitopenia y neutropenia)
Efectos secundarios menos probables (menos del 10%)
 Deshidratación
 Reacciones en el sitio de la inyección (enrojecimiento, dolor e hinchazón en el sitio de la
inyección)
 Aumento del riesgo futuro de cáncer debido a la exposición a la radiación
 Insuficiencia de la médula ósea y la muerte
La probabilidad de éxito de este procedimiento es:  buena
 regular
 mala
LAS ALTERNATIVAS PRÁCTICAS A ESTE PROCEDIMIENTO SON: Analgésicos (medicamentos para aliviar el dolor),
quimioterapia u otras terapias médicas, radioterapia paliativa, participación en un ensayo clínico.
Si elijo no tener el procedimiento anterior, mi pronóstico (condición médica futura) es: Incierto.
Entiendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que NO SE ME HAN OFRECIDO GARANTÍAS
O ASEGURAMIENTOS sobre los resultados de este procedimiento.
He leído este consentimiento o me lo han leído. He tenido la oportunidad de tener todas mis preguntas respondidas de
manera satisfactoria. Sé que puedo llamar a mi médico o al departamento de Medicina Nuclear del GHS con cualquier
pregunta que pueda surgir. Por la presente voluntariamente solicito y consiento al Dr. __________________________,
como mi médico y cualquier otro médico, y los asociados, asistentes u otro personal médico involucrado en el
desempeño de dicho procedimiento, para realizar el procedimiento descrito o referido en el presente documento.
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Fecha
_____________ _____________________________________ _____________________________
Hora
Persona que da su consentimiento
Relación con el paciente
Paciente incapaz de firmar debido a Patient unable to sign because of:____________________________________________
Declaración del profesional responsable: Responsible Practioner’s Statement:
He revisado el contenido de este formulario, incluyendo los riesgos, beneficios y alternativas al procedimiento propuesto,
con el paciente o el tomador de decisiones del paciente, y he proporcionado al paciente/tomador de decisiones la
oportunidad de hacer preguntas. I have reviewed the contents of this form, including the risks, benefits and alternatives to the proposed
procedure, with the patient or the patient’s decision-maker, and have provided the patient/decision-maker with an opportunity to ask questions.
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*1-42500*
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FORM 1-42500
REV. 12/2016
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DICLORURO DE XOFIGO Ra-223
Medicina Nuclear
Informed Consent for Xofigo Ra-223 Dichloride Nuclear Medicine
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*1-42500*
Physician Signature
FORM 1-42500
REV. 12/2016
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