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Hospitales y Pacientes Seguros
CAPITULO 3.
ESTRATEGIAS PARA HACER DE SU
HOSPITAL UN HOSPITAL SEGURO
Cada día, cientos de miles de personas son tratados con éxito, y de forma segura, en los
hospitales del mundo. Sin embargo los adelantos en la tecnología y el conocimiento de las
últimas décadas han creado un sistema de salud de enorme complejidad. Esta complejidad
conlleva riesgos, y la experiencia demuestra que las cosas pueden ir mal y que los eventos
adversos afectan, y afectarán en el futuro, a nuestros sistemas de salud. Los pacientes
pueden verse afectados a pesar de la dedicación y profesionalidad de nuestro personal.
Para desarrollar una estrategia cuya finalidad sea la de convertir un hospital en un ambiente
de seguridad para el paciente, es necesario cumplir una serie de pasos:
Paso 1. Construir una cultura de seguridad
Paso 2. Liderazgo del equipo
Paso 3. Integrar las tareas de gestión de riesgos
Paso 4. Promover que se informe
Paso 5. Involucrar y comunicarse con pacientes y público
Paso 6. Aprender y compartir lecciones de seguridad
Paso 7. Implementar soluciones para prevenir daños
Paso 1. Construir una cultura de seguridad
Cuando la cultura de una organización se conscientiza de la seguridad y se habla de los
fallos/errores, la seguridad mejora.
Pero ¿qué es una cultura de la seguridad?
Es tener conciencia de que las cosas pueden ir mal, es ser capaz de reconocer errores y
aprender de ellos, es actuar para mejorar las cosas.
Es una cultura abierta e imparcial (justa) para compartir información y para abordar al
profesional que ha cometido incurrido en un evento adverso.
Dicha cultura esta basada en un enfoque al sistema: las cosas no están sólo ligadas al
individuo, sino también al sistema en el que trabaja. Abordar qué fue mal en el sistema
ayuda a aprender lecciones y prevenir su recurrencia.
La cultura de seguridad está presente cuando: atiende a un paciente, se fijan objetivos,
desempeñan procesos, se compran productos, se rediseña...etc. Afecta la misión, visión y
objetivos de la organización.
De tal manera que la seguridad del paciente debe ser parte de la Estrategia, Misión, Visión,
Objetivos, Indicadores, Proyectos y forma de trabajar
Beneficios de una cultura de la seguridad
Impacto positivo en el funcionamiento de la organización. Transición desde análisis de
fallos a mejora continua (dado que la perfección no es posible).
El personal está informado de qué puede ir mal y qué ha ido mal (no rumor/temor), tiende a
reducir la recurrencia y severidad debido al aprendizaje. Impacta al paciente en la
prevención y comunicación.
Al existir seguridad, el personal manejara menores niveles de stress, culpabilidad, falta de
confianza, pues ocurrirán menos eventos adversos.
Beneficios adicionales incluyen reducción de costos extratratamiento, reducción de costos
de recursos requeridos para gestionar quejas y reclamaciones, reducción de costos sociales
(muerte de pacientes) y financieros (pagos por incapacidades).
Enfoque al sistema
Si un evento adverso ha implicado factores humanos, necesitamos considerar no solo qué
acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido
el profesional de la sanidad, sino también qué debilidades existieron en las situaciones y
estructuras de la organización. Estas debilidades habrán jugado parte del papel al permitir
que el evento adverso ocurriese.
¿Culpa individual vs. culpa del sistema en que trabaja?
La mayoría de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa.
Entre los componentes del sistema encontramos:
• Fallos activos: Acciones/Omisiones (actos inseguros) de personal en contacto directo con
paciente.
• Condiciones latentes en el sistema:
– Planificación no realista de turnos.
– Diseño no seguro/compatible.
– Procedimiento no robusto.
– Vías de comunicación atascadas.
• Violación de procedimientos
Paso 2. Liderazgo del equipo
¿Por qué es importante el liderazgo?
El tránsito desde: falta de liderazgo y pobre trabajo en equipo hasta políticas claras,
motivación, y entorno abierto a cambios, a escuchar, a la comunicación, a aprender, a la
mejoría continua, lo cual implica involucración y compromiso visible de los líderes (basado
en ejemplo)
El papel del líder
Fomentar una cultura abierta y justa:
• Realizar encuesta de seguridad del paciente
• Asegurar el uso de decisiones en eventos adversos
Liderazgo de su equipo
• Designar responsable ejecutivo de la seguridad del paciente dentro de la dirección de la
organización.
• Designar responsable operacional y responsables de la seguridad del paciente en cada
área.
• Mantener contactos directos.
• Reuniones de seguimiento.
• Incorporar la seguridad del paciente a la formación del personal nuevo y del actual.
• Formación especializada a responsables y especialistas.
Integrar la gestión de riesgos con la gestión global de la organización
• Desarrollar indicadores (numero de errores en la medicación, transfusión, etc.), objetivos,
seguimiento e implementación de planes de mejora.
Promover la comunicación de eventos adversos
• Ligar el sistema local de la organización con el sistema global.
• Generar informes de seguridad del paciente para el personal y la dirección.
Involucrar y comunicar a pacientes y familiares
• Obtener de la dirección su claro respaldo a la política de apertura a pacientes/familiares
tras un evento adverso.
Aprender de los errores y enseñar a aprender al personal de cómo y por qué los eventos
adversos suceden
• Formación básica en Análisis de Causa Raíz a todo el personal, y avanzada a responsables
de la seguridad del paciente.
• Revisar y participar de al menos un análisis de causa raíz al año.
Implementar soluciones que reduzcan el riesgo mediante cambios en prácticas, proceso o
sistema
• Revisar las prácticas vigentes en relación a las alertas de seguridad que se reciben.
• Mantener contacto con otras organizaciones y líderes que hayan implementado
soluciones.
Paso 3. Integrar las tareas de gestión de riesgos
Situación: La sanidad conlleva riesgos, innovación y los cambios conllevan riesgos. La
mayoría de los incidentes presentan patrones sistemáticos/recurrentes. La identificación,
valoración, cuantificación, el aprendizaje y una buena gestión de riesgos se traducen en una
mejor sanidad y seguridad del paciente.
Tipos de riesgos
• Clínicos: ligados a pacientes directamente
• No Clínicos: entre los que se encuentran tecnológicos, administrativos, seguridad,
finanzas, entre otros.
Todos pueden afectar potencialmente a paciente.
Se requiere de una visión no fragmentada e integrable en el sistema y alineada con los
objetivos
La gestión integrada de riesgos debe contar con una estructura que:
- Cuente con un comité, definiciones, responsables, reuniones, vías de comunicación.
- Este integrada e incorporada a objetivos, focos, y directrices de la entidad
- Cuente con un Comité Directivo para Riesgos más una Comisión Operativa local
Multidisciplinar
El personal encargado de la gestión integrada de riesgos serán quienes conformen el
Comité directivo, el coordinador responsable de Gestión de Riesgos y seguridad del
paciente, el Líder de seguridad del paciente en cada área y un Equipo de Expertos en cada
tipo de Riesgo. Sus funciones serán, entre otras de:
* Responsabilidad
* Promoción de cultura abierta y justa
* Facilitar medios para identificación y valoración de riesgos (formación)
* Facilitar herramientas e información
* Generalizar riesgos ya afrontados y riesgos multidepartamentales.
* Informe trimestral a dirección
Análisis y valoración de riesgos
El proceso de análisis y valoración de riesgos ayuda a la organización a entender los riesgos
que afrontan (internos y externos), su capacidad de controlarlos, su probabilidad de
ocurrencia e impacto.
Paso 4. Promover que se informe
Motivación para hacerlo:
Asegurar que se aprende de las lecciones y se actúa proactivamente para prevenir y
mejorar. Además disponer a nivel nacional de una fuente de base para análisis y
recomendaciones, todo considerando que las lecciones aprendidas localmente robustecen a
nivel nacional.
De otro lado, incluye aprendizaje, tanto de eventos que han producido daños como de los
que no.
Es necesario contar con la confianza en informar sobre el evento adverso dentro de un
entorno y cultura de apertura. Una cultura en la que el informar se potencie y agradezca y
que no culpe al individuo por hacerlo.
Conocer qué y cómo informar, y poder hacerlo de forma clara y sencilla.
Beneficios
Los recursos se podrán usar de forma más eficaz para mejorar la seguridad del paciente.
Ayudará a una mejor respuesta, análisis y contacto temprano con el paciente.
Servirá para prepararse proactivamente para quejas y/o demandas, e incluso informar al
paciente puede inducir menor probabilidad de quejas y/o demandas.
Reducción de costos (ligada a una reducción de los eventos adversos).
Barreras

Sensación de fallo: los altos niveles de desempeño pueden dificultar el admitir que algo
no fue según se esperaba

Miedo a ser culpado, a poder decir algo que pueda ser usado en su contra, a pasar
culpas a otros.

Que se pueda usar fuera de contexto, incorrectamente o sin tener en cuenta otros
factores

Miedo a riesgos médico-legales

No se ve el beneficio de informar: no se reconoce, no se ven resultados, interminable,
burocrático, etc.

Falta de recursos: personales, tiempo, dedicación, etc.

“No es cosa mía”: es la responsabilidad de alguien

No está claro qué, cómo y cuando informar
Paso 5. Involucrar y comunicarse con pacientes y público
Involucrar a los pacientes en los diferentes aspectos de la sanidad puede mejorar la
seguridad y el servicio prestado mediante:
- Identificación precoz de riesgos y problemas por parte de los pacientes
- Aportación de ideas y preocupaciones que puedan suponer mejoras
- Las soluciones serán más viables y realistas con su participación
Involucrar a los pacientes y al público en el desarrollo de servicios más seguros
Los pacientes son «expertos» en su estado y pueden ayudar a identificar riesgos y
soluciones a problemas de seguridad. Se puede lograr con unas simples estrategias, tales
como:
Reuniones, foros mixtos (profesionales de la sanidad y pacientes) para asignar prioridad a
asuntos de seguridad. Recoger aportaciones de representantes de pacientes para diseñar el
sistema de información de eventos adversos y cómo aprender de éstos. Participación de
pacientes en diseño de soluciones y productos, y en sus distintas fases de implantación.
Las organizaciones deben, además, proveer de un sistema formal de recoger “la voz del
paciente”.
Paso 6. Aprender y compartir lecciones de seguridad
La eficacia implica reportar y analizar causas originadas para aprender para a prevenir.
Las causas van mas allá del individuo y puede ser subyacentes o en contexto en que ocurrió
el incidente
El Análisis de Causa Raíz es una herramienta cronológica que evalúa:
- ¿Qué ocurrió?
- ¿Cómo y por qué ocurrió?
- ¿Qué reportar, qué datos incluir, cuándo reportar?
- Cómo analizar y llegar a acciones en base a la información?
Además permite encontrar una explicación usual del evento adverso, tal como: negligencia,
incompetencia, falta de cuidado, mala suerte, etc.
Paso 7. Implementar soluciones para prevenir daños
Trasladar las lecciones y cambios e incorporarlos a nuestros procesos y sistemas (la forma
en que trabajamos). Asegurar soluciones: realistas, sostenibles y efectivas en costos.
Introducción controlada: evaluación de riesgos.
Sin embargo, a menudo el aprendizaje se detiene en la fase de implementación. Se pueden
identificar dos tipos de aprendizaje
- Aprendizaje pasivo: Lecciones identificadas no puestas en práctica.
- Aprendizaje activo: Lecciones identificadas son embebidas en la cultura y práctica de la
organización
Problemas posibles: “Esto no tiene que ver con nosotros” o “Estas cosas sólo ocurren una
única vez.
Proceso de implementación
Claves
- Definir y establecer objetivos realistas y retadores: estimular cambios e innovación para
mejorar la seguridad del paciente.
- Potenciar entorno de aprendizaje y mejora continua: Identificar áreas de mejora, balance
de riesgos y oportunidades.
- Compartir guías de buenas prácticas y convertirlas en base de futuros servicios.
Procedimientos para asegurar que las lecciones aprendidas operan cambios en cultura y
prácticas
Identificar cambios necesarios: Eventos adversos o Riesgos potenciales; buscar áreas
débiles (quejas, litigios), reconocer la importancia de la Gestión Integrada de Riesgos.
Seguridad del paciente basado en evidencias.
Cambios sencillos: Se extienden más rápido. Concentrarse en 3 ó 4 cambios (de los 30
totales) que pueden implementarse de forma eficaz
Diseñar un plan de acción que incluya: el rediseño de sistemas y procesos y la adaptación
de formación y prácticas.
Demostrar que el cambio marca una diferencia: Comparar status previo y posterior al
cambio, y mostrar que satisface el balance Riesgo/Beneficio y que les ayuda a hacer su
trabajo.
Gestión del cambio: Compatibilidad del cambio con valores organizativos e individuales y
seguimiento de toda recomendación.
Demostrar liderazgo durante el cambio: Tiempo y dedicación para desplegar la buena
práctica. Dar prioridad a las acciones y asegurar el uso apropiado de los escasos recursos
(Posible resistencia / inercia).
Implicar a personal y pacientes afectados en: el diseño de nuevas soluciones y en la
comunicación de planes y cambios.
Algunos comentarios adicionales para tener en cuenta:
- Minimizar la componente “memoria de corto alcance” en el diseño de tareas/procesos
- Evitar FATIGA: Revisar cargas de trabajo
- Más formación no es siempre la solución
- Simplificar tareas, procesos, procedimientos, equipos, etc.
- Estandarizar procesos y equipos relevantes
Bibliografía
1. Wright J, Hill P. Gobierno clínico. España. 2006.
2. The Task Force: Quality interagency coordination (QuIC) Task Force. US Government;
1999.
3. US News & World report. America´s Best Hospitals, July 28-August 4; 2003. p. 51-72.
4. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS (Eds.). To err is human: Building a safer health
system. Washington, DC: National Academy Press; 1999.
5. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: Forward programme.
Geneva: WHO Library; October 2004
6. República de Colombia. Ministerio de Salud. Decreto 2309. Bogotá: Ministerio de
Salud; octubre 2002.
7. Shojania K, Duncan B, McDonald K, Wachter R (eds.). Making health care safer: A
critical analysis of patient safety practices. Rockville: AHRQ; July 2001.
8. The National Quality Forum. Safe practices for better healthcare: A consensus report.
Washington: The National Quality Forum. May 2003.
9. Estrategias para el cambio de conducta de los médicos. Madrid: MC Gestión Sanitaria;
2004.