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CONSEJERÍA DE AGRICULTURA, PESCA Y MEDIO AMBIENTE
Dirección General de Prevención, Calidad Ambiental y Cambio Climático
AUTORIZACIÓN AL ORGANISMO DE VERIFICACIÓN PARA LA ENTREGA DE LOS
INFORMES DE NOTIFICACIÓN Y VERIFICACIÓN DE EMISIONES DE GASES DE
EFECTO INVERNADERO Y DOCUMENTOS RESULTANTES DEL PROCESO DE
VERIFICACIÓN
(Art. 22 de la Ley 1/2005, de 9 de marzo, modificada por la
Ley 13/2010, de 5 de julio)
__________________________________ con DNI: ___________, en nombre y
representación de la instalación ___________________________________________________ de la
sociedad _______________________________________ autoriza a ___________________________
[Organismo de Verificación] para la entrega de los informes de notificación y verificación de la
citada instalación, correspondientes al año 20__, utilizando la aplicación informática de la
D/Dña(1):
Consejería de Medio Ambiente.
En _______________________, a _______ de ________________ de 20__,
Firmado (1):
[Representante/s legal/es]
[Verificador]
(1) En el caso de que los representantes legales de la instalación tengan poder de representación mancomunado,
esta autorización al Organismo Verificador deberá estar firmada por todos ellos.
“Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que los datos
personales contenidos en este formulario son de carácter obligatorio y serán incorporados a un fichero cuyo responsable es la Dirección
General de Prevención, Calidad Ambiental y Cambio Climático de la Consejería de Agricultura, Pesca y Medio Ambiente, con la finalidad de
gestionar las autorizaciones para la emisión de gases de efecto invernadero.
Sus datos de carácter personal serán conservados por la Dirección General de Prevención, Calidad Ambiental y Cambio Climático de la
Consejería y podrán ser cedidos al Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente.
Al cumplimentar este formulario, usted autoriza expresamente a la Dirección General de Prevención, Calidad Ambiental y Cambio Climático
de la Consejería de Agricultura, Pesca y Medio Ambiente para recabar, tratar y ceder sus datos de carácter personal con las finalidades
arriba descritas.
Si desea ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en relación con sus datos personales podrá dirigir un escrito
a la Dirección General de Prevención, Calidad Ambiental y Cambio Climático de la Consejería de Agricultura, Pesca y Medio Ambiente a la
Avda. Manuel Siurot, 50. 41071 Sevilla, o a través de la dirección de correo electrónico [email protected].”
Avda. Manuel Siurot, 50. 41013 Sevilla
Teléfs. 95 500 35 00 – 95 500 34 00. Fax: 95 500 37 79