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TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
ALTERACIONES NEURALES Y ACTIVIDAD PSÍQUICA
Brianda García • Laura García • Luís Llamas • Alan Torres
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Traumatismo Craneoencefálico
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
• Los traumatismos craneoencefálicos ocupan el
primer lugar en cuanto frecuencia y gravedad
entre la gran de variedad de enfermedades
neurológicas.
• De acuerdo con la American Trauma Society se
calcula que cada año 500 000 estadounidenses
son admitidos en los hospitales después de un
trauma cerebral; 75 000 a 90 000 de ellos mueren
e inclusive un número más grande, la mayoría
jóvenes, los que sobreviven quedan con
incapacidades permanentes.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Mecanismos y Definiciones
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Traumatismo Craneoencefálico: Es la alteración en
la función neurológica u otra evidencia de patología
cerebral a causa de una fuerza traumática externa
que ocasione daño físico en el cerebro.
Conmoción: sacudida o estremecimiento violentos
del encéfalo y que causa trastorno funcional
transitorio (perdida de conocimiento).
Contusión: traumatismo directo del tejido cerebral
sin interrupción de su estructura (no penetrante).
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Características Básicas
- Generalmente por lo menos inducen a perdida
temporal del conocimiento.
- Aunque no se penetre el cráneo, el encéfalo
puede sufrir una lesión importante, es decir,
contusión, desgarro, hemorragia y edema.
- En casos graves coma prolongado.
- En general se calcula que la lesión encefálica
es 5 a 10 veces más frecuente con fractura del
cráneo que sin ella y quizá 20 veces más
frecuente con las lesiones graves.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Fracturas de la
base del cráneo
y lesiones de
los nervios
craneales
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
• La fractura del peñasco del temporal suele
deformar el conducto auditivo externo o
desgarrar la membrana timpánica.
• La fractura de la parte anterior de la base del
cráneo puede hacer que se fugue sangre hacia
los tejidos periorbitarios, lo que crea el
aspecto facial característico de “mapache” u
“oso panda”.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
• Fractura de la base del cráneo
•
Lesión Pares Craneales
• El olfatorio, el facial y el vestibulococlear son los
que están más expuestos a lesión.
• Lesión del oculomotor: se caracteriza por ptosis
(desprendimiento del parpado superior),
divergencia de los los globos oculares con
permanencia del ojo afectado en una posición de
abducción y elevación, pérdida de los
movimientos mediales y verticales del ojo, y
pupila fija dilatada
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
• Lesión del troclear: Percepción de dos imágenes en un
objeto e inclinación compensatoria de la cabeza.
• Las lesiones de las divisiones oftálmica y maxilar
superior del nervio trigémino: Adormecimiento y
parestesias de la piel inervada por el nervio o los
nervios lesionados
• Lesión del facial: puede afectarse de dos maneras:
• Fracturas transversales a través del peñasco del
temporal, ocurre parálisis facial inmediata, tal vez por
sección del nervio.
• Fracturas longitudinales del peñasco del temporal, la
parálisis facial se retrasa por varios días.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
• Lesión del vestibulococlear: pérdida de la
audición o vértigo postural con nistagmo que
sobreviene justo después del traumatismo.
• Distinguir de lesión coclear, sordera por
hemorragia hacia oído medio, trastorno de
cadena de huesecillos (sordera de conducción)
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Fístula carotideo-cavernosa
• La fractura de la base del cráneo a través del hueso
esfenoides puede desgarrar la arteria carótida interna
o una de sus ramas intracavernosas.
• Ojo puede quedar inmóvil de manera parcial o por
completo a causa de la presión sobre los nervios
oculomotores.
• Isquemia del nervio óptico y la retina puede ocasionar
pérdida de la visión; congestión de las venas retinianas
y glaucoma son factores adicionales en el trastorno
visual.
Fuga de liquido cerebroespinal
• Si la piel sobre una fractura
de cráneo se lacera y las
meninges subyacentes se
desgarran, las bacterias
pueden entrar en la cavidad
craneal, con meningitis o
abscesos resultantes.
Además puede fugarse CSF
hacia el seno y presentarse
como una descarga acuosa
de la nariz (rinorrea de CSF)
• La acumulación de
aire en la cavidad
craneal (aerocele) es
un signo frecuente
después de fracturas
del cráneo.
• Sirve como
advertencia de una vía
potencial de entrada
de bacterias en la
cavidad craneal
Conmoción Cerebral
• 1) la conmoción, que significa parálisis traumática
reversible de la función nerviosa, siempre es inmediata (no
se retrasa ni por unos segundos).
• 2) Los efectos de la conmoción sobre el funcionamiento del
encéfalo pueden persistir un tiempo variable (segundos,
minutos, horas o más).
• 3) La condición óptima para la producción de conmoción,
es un cambio en el movimiento de la cabeza mediante un
golpe o el movimiento de ésta se detuvo contra una
superficie dura o rígida. Estos dos tipos de lesión
craneoencefálica contusa (no penetrante) se denominan de
aceleración y desaceleración respectivamente.
Manifestaciones Clínicas de la conmoción
•
•
•
•
Perdida del conocimiento inmediata
Supresión de los reflejos
Paro transitorio de la respiración
Periodo breve de taquicardia y disminución de la
presión arterial.
• Muerte Instantánea o recuperación de signos vitales
segundos después
• Convulsiones conmocionantes
• Recuperación minutos, horas, días.
• Amnesia anterógrada, índice de gravedad de la
lesión.
Cambios patológicos asociados con lesiones
craneoencefálicas leves
•
•
•
•
•
•
Contusiones
Desgarros
Hemorragias
Tumefacciones Localizadas
Necrosis de la sustancia blanca
Herniación del tejido
•
•
•
•
•
12 a 72 horas después del trauma
Coma después de 24 horas produce hematomas cerebrales
Coágulos por hemorragia en corteza y sustancia blanca subyacente
Lesión de cuerpo calloso por impacto contra la hoz cerebral
Lesión axonica difusa mensencefalo rostral y área talamica caudalsustrato común de estado vegetativo
• Hemorragia primaria
del tallo cerebral
• Hemorragia
subaracnoidea,
extradural, subdural.
• Eventos isquémicos
secundarios a
espasmos vasculares.
Abordaje del paciente con lesión
craneoencefálica
• 7 o menos:
traumatismo grave
• 8 a 12:
• lesión moderada
• 13 a 15: lesiones leves
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Hemorragia epidural aguda
Hematoma subdural agudo y crónico
Higroma subdural
Contusión cerebral
Hemorragia intracerebral traumática
Tumefacción encefálica aguda en niños
Síndrome del bebé sacudido
Heridas penetrantes del cráneo
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Hemorragia epidural aguda
Hemorragia:
Epi:
Dural:
Aguda:
fuga de sangre fuera de su camino normal
preposición que significa “sobre”
Duramadre
enfermedades que tienen un inicio y un fin claramente definidos
• Fractura temporal o parietal con desgarro de la arteria o la vena meníngea media/en un
seno venoso dural.
• Perdida de conocimiento momentánea.
Presenta
• cefalea de intensidad creciente con vómitos
• somnolencia
• confusión
• afasia
• convulsiones (que pueden ser de un lado)
• hemiparesia
• signo de Babinski
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Hemorragia epidural aguda
Puede morir si el coágulo no se retira por medios quirúrgicos,
• Ocurre al final del periodo comatoso y se debe a paro respiratorio.
• El procedimiento quirúrgico consiste en efectuar orificios drenaje del hematoma e
identificación y ligadura del vaso sanguíneo.
Si sobreviene
• coma,
• signo de Babinski bilateral,
• espasticidad o rigidez de descerebración antes de la operación
Desplazamiento de las estructuras centrales
Trituración del mesencéfalo
Pronóstico es malo.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Hematoma subdural agudo y crónico
Hematoma: acumulación de sangre
Sub: debajo de
Dural: ?
Crónico: enfermedades de larga duración.
Hematoma subdural agudo
• unilateral o bilateral
• intervalo lúcido o comatoso desde el momento de la lesión
• el coma se profundiza en forma progresiva.
• síntomas causados por la compresión del cerebro por un coágulo de sangre fresca
en expansión.
Presenta:
• cefalea
• Vómito
• desigualdad pupilar
• Disfagia
• parálisis de nervios craneales
• rigidez de cuello
• ataxia del tronco
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Hematoma subdural agudo y crónico
hematoma subdural crónico
• etiología traumática menos clara
• Puede confundirse con lesión vascular, tumor cerebral, intoxicación por sustancias,
trastorno depresivo o enfermedad de Alzheimer.
Los signos focales
• Hemiparesia (Ipsilateral) y rara vez trastorno afásico
• La hemianopsia homónima
• la hemiplejía (indica lesión dentro del hemisferio)
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Hematoma subdural agudo y crónico
Presenta:
• Cefaleas
• Confusión
• lentitud del pensamiento
• apatía
• somnolencia
• crisis convulsivas
• dilatación de la pupila ipsilateral es un indicador
• Oftalmoplejía internuclear
•corea
Las manifestaciones en lactantes y niños son aumento de tamaño de la cabeza, vómitos y
convulsiones.
El EEG suele ser
•anormal en ambos lados
•reducción del voltaje o silencio eléctrico sobre el hematoma
•ondas lentas de alto voltaje sobre el lado opuesto.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Higroma subdural
Acumulación encapsulada de
Formado después de una lesión o meningitis (en un lactante o un niño pequeño).
puede ser provocado por un desgarro aracnoideo que permite que el líquido se
acumule entre la aracnoides y la duramadre
aparecen sin infecciones;
difícil diferenciación con un hematoma subdural
Presenta:
•Atrofia cerebral
•la somnolencia
•la confusión
•la irritabilidad
•fiebre ligera
Se alivian cuando el líquido se aspira o drena. En los adultos, los higromas suelen ser
asintomáticos y no requieren tratamiento.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Hemorragia intracerebral traumática
Hemorragias cerebrales después de la lesión craneoencefálica que ocurre en la sustancia
blanca subcortical de un lóbulo o en las estructuras más profundas, como los núcleos
basales o el tálamo.
La lesión casi siempre es grave; tanto los vasos sanguíneos como el tejido cortical están
desgarrados.
Presenta:
•coma con hemiplejía
•Dilatación pupilar
•signos de Babinski bilaterales
•respiraciones estertorosas e Irregulares
En pacientes ancianos a veces es difícil determinar si una caída fue la causa o el
resultado de una hemorragia intracerebral.
Es muy frecuente cierto grado de sangre subaracnoidea. La posibilidad de que el
acontecimiento inicial fuera un aneurisma roto y la caída resultante causara las
contusiones
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Síndrome del bebé sacudido
Sacudida violenta del cuerpo o la cabeza de un lactante,
•hematomas subdurales y hemorragias retinianas
•no se observa un traumatismo craneal directo
•lesiones adicionales en la sustancia blanca del cuerpo calloso y la región temporoparieto-occipital.
•microcefalia adquirida
•atrofia encefálica consecutiva a contusiones e infartos.
•Una calificación inicial baja de la Escala de Coma de Glasgow
•riesgo alto de retraso del desarrollo
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Heridas penetrantes del cráneo
lesiones por proyectil de arma de fuego
Produce lesion por los de alta velocidad que se disparan, por el aire que se comprime por delan
explosivo al entrar en los tejidos) produce daño a una distancia considerable alrededor de su tra
Los fragmentos o esquirlas, son partes de proyectiles que se desprenden
cuando estos artefactos hacen explosión y son las causas usuales
de lesiones craneales.
Purvis clasificó
1) lesiones tangenciales, con desgarro de la piel cabelluda, fracturas de cráneo hundidas y herid
cerebrales,
2) lesiones penetrantes, con introducción de partículas metálicas, pelo, piel y fragmentos de hu
orificios de entrada y salida.
el objeto causa una lesión por coagulación a temperatura alta que es estéril
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Heridas penetrantes del cráneo
La muerte es instantánea a causa de paro cardiorrespiratorio si el proyectil penetra el
encéfalo a la altura del tallo cerebral.
El daño a los centros vitales es suficiente para causar la muerte de inmediato o a los pocos
minutos en 80% de los casos.
Si los centros vitales quedan indemnes, los problemas inmediatos son hemorragia
intracraneal y presión intracraneal creciente por tumefaccióndel tejido encefálico
traumatizado.
Problemas quirúrgicos
1) prevención de la infección
2) control del incremento de la presión intracraneal y el desplazamiento de las estructuras
3) prevención de las complicaciones generales
Casi todos los pacientes con lesiones encefálicas penetrantesestán comatosos
La profundidad y la duración del coma parecen depender del grado de necrosis, edema y
hemorragias cerebrales
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
SECUELAS DE LAS LESIONES
CRANEOENCEFALICAS
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Epilepsia postraumática
• La secuela tardía mas frecuente
• Base contunsion o desgarro de la corteza
• Mayor probabilidad en lesiones
Parietal, frontal
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Epilepsia inmediata
Epilepsia temprana
Epilepsia
postraumatica/tardía
Convulsión generalizada
unos momentos después
de la lesión.
Convulsión en la primera
semana
Varias semanas o meses
después de la lesión
Extensión tónica de las
extremidades.
Sacudidas ligeras.
Entre mas pronto sea la epilepsia es mayor la
probabilidad a una remisión completa de los cuadros
convulsivos
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
• En los focos traumáticos se observa que las
zonas adyacentes a la cicatrices activas.
• En el microscopio, en estos focos se observa la
perdida neuronal e incremento de los
astrocitos
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Síndrome de disfunción autónoma en
coma traumático
• Crisis de posturas extensoras,
violentas,
hipertensión y taquicardia que duran de min a
horas .
• Epilepsia diencefálica: crisis convulsiva, como
resultado de descorticación que, permite al
hipotálamo funcionar con independencia e los
mecanismos inhibitorios normales.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Trastornos extrapiramidales y
cerebelosos posteriores al
traumatismo
• Síndrome de párkinson en ex boxeadores.
• Ataxia cerebelosa.
• Ataxia de la marcha, puede presentar la
presencia de una hidrocefalia comunicante.
• Hemorragia de ubicación en la profundidad
del mesencéfalo o el cerebelo
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Encefalopatías de los puglicistas
• Lesiones cerebrales repetidas
Habla disartica Mente olvidadiza Lentitud de
pensamiento Movimientos rigidos Marcha
pesada Base amplia
creciemiento de los ventriculos
adelgazamiento del cuerpo calloso
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Hidrocefalia postraumáticas
• Poco frecuente
Manifestaciones
• Cefaleas, vomito, confusión, somnolencia.
• Los exámenes de necropsia presentan
aracnoiditis basilar adherente
• Rotura del aneurisma secular con hemorragia
subaracnoidea
Rehabilitación cognitiva en
personas con Traumatismo
Craneoencefálico
* Rehabilitación de los problemas atencionales
* Rehabilitación de funciones ejecutivas
* Rehabilitación de la memoria
REHABILITACIÓN DE LOS
PROBLEMAS ATENCIONALES
Modelo clínico de la atención:
• Atención focal
• Atención sostenida
• Atención selectiva
• Atención alternante
• Atención dividida
* Apoyos ambientales
Crear un ambiente en el que se facilite el procesamiento
cognitivo de la información.
* Estrategias de autocontrol
Entrenar a la persona para darse autoinstrucciones para
que autorregule su propia conducta.
1. Orientación
La persona debe formularse una serie de preguntas para
controlar si propio nivel de atención y se autoobserve.
2. Control del ritmo de actividad
Toma de descansos a intervalos preestablecidos (con base
en la necesidad del paciente)
3. Registro de ideas clave
* Apoyo psicosocial
1. Psicoterapia individual y grupal para personas con TCE
2. Terapia familiar y grupos de apoyo a la familia.
Información y educación sobre repercusiones del TCE en
sentido físico, cognitivo y psicosocial
* Entrenamiento de los procesos
atencionales
NO compensar, SI restaurar función dañada.
"Es posible mejorar el funcionamiento de los componentes
del proceso atencional si se estimulan de manera selectiva y
repetida"
• Atención focal: respuesta ante estímulos
• Atención sostenida: tareas de cálculo mental
• Atención selectiva: tarea + estímulo distractor
• Atención alternante: Cambio de tarea (tachar número
pares luego impares)
• Atención dividida: Leer + conteo de determinada palabra.
REHABILITACIÓN DE FUNCIONES
EJECUTIVAS
•
•
Rehabilitar la capacidad de iniciar una tarea; seleccionar las
alternativas que se deben seguir; planear una secuencia de
acciones al fin de lograr el objetivo determinado;
seleccionar un curso de acción y autorregular la conducta a
fin de alcanzar la meta.
* Técnicas de modificación del
ambiente
* Técnicas dirigidas a la enseñanza
de rutinas de tareas específicas.
1. Análisis de la tarea que se va a ejecutar
2. Elaborar una lista de los pasos que se deben seguir
3. Llevar a la práctica los pasos.
4. Asegurar la motivación del paciente para cumplir la tarea
* Estrategias metacognitivas
Ayudan a que la persona pueda autorregular su
comportamiento.
•
•
•
•
1. Preguntarse a sí mismo; qué estoy haciendo?
2. Definir la tarea principal
3. Elaborar una lista de pasos a seguir
4. Preguntarse si sabe cuáles son los pasos a seguri?
Aprender
• 5. Ejecutar la tarea
• 6. Evaluar si lo que realizó fue adecuado
REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA
* Aprendizaje espaciado
• Repetición de información varias veces.
Codificación + procesamiento/ procesamiento/
procesamiento
• Repetición espaciada
Codificación + procesamiento / codificación +
procesamiento
* Técnica de desvanecimiento de
pistas
______
* Aprendizaje sin errores
•
•
Memoria explícita: capacidad para eliminar y corregir
errores durante el aprendizaje.
Evita que cometan errores y aprendan de forma correcta.
* El efecto de generación
Se reconoce más fácilmente la información autogenerada
que la información dada.
* Técnicas de imagenería visual
Formación de imágenes con el fin de establecer
asociaciones con la información que se requiere recordar.
•
•
Clara
Tomás