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INTRODUCCIÓN - lesión cerebral traumática (TBI) es común y, aunque es generalmente benigno,
tiene un riesgo de secuelas graves a corto y largo plazo. Como resultado de ello, es uno de los más
importantes problemas de salud pública.
Consideraciones importantes en la gestión de la LCT leve incluyen [1]:
* Identificación de inmediato las situaciones de emergencia neurológica
* Identificación de individuos de alto riesgo para el síndrome del segundo impacto
* Reconocimiento y gestión de las secuelas neurológicas
* Prevención de lesiones cerebrales crónicas y acumulativo
Una visión general de la presentación clínica, evaluación y gestión de la LCT leve en adultos se
presenta aquí. La lesión cerebral traumática en niños se tratan por separado. (Ver "lesiones leves de
la cabeza en los bebés y los niños" y "enfoque inicial al traumatismo craneoencefálico grave en los
niños".)
DEFINICIONES - lesión cerebral traumática (TBI) se presenta con lesiones en la cabeza debido a un
contacto y / o la aceleración / desaceleración de las fuerzas. Generalmente se define como leve por
una Escala de Coma de Glasgow (GCS) Promedio de 13 a 15, medido en aproximadamente 30
minutos después de la lesión (cuadro 1). Algunos recomiendan clasificar a los pacientes con una
puntuación de 13, como lesión en la cabeza moderada (score de 9 a 12), ya que parecen más
similares en relación con el pronóstico y la incidencia de anomalías intracraneales [2-5].
La conmoción término se utiliza a menudo en la literatura médica como un sinónimo de
traumatismo cerebral leve, pero es probable que se describe un subconjunto de la lesión cerebral
leve. El Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología se define como
una conmoción cerebral inducida por trauma alteración en el estado mental que puede o no puede
implicar la pérdida de la conciencia [1].
Una conferencia internacional sobre la concusión multidisciplinario convocado en 2004 y reafirmó la
siguiente definición [6]: "Conmoción cerebral se define como un proceso fisiopatológico complejo
que afecta al cerebro, inducido por fuerzas biomecánicas traumáticas. Varias características en
común que incorporen clínicos, patológicos y lesiones biomecánicas construcciones que pueden ser
utilizados en la definición de la naturaleza de una lesión en la cabeza conmoción son las siguientes:
* Conmoción cerebral puede ser causada por un golpe directo a la cabeza, cara, el cuello o en
otras partes del cuerpo con una "fuerza impulsora" de transmisión a la cabeza.
* Concusión típicamente resulta en el rápido inicio de la corta duración deterioro de la función
neurológica que se resuelve espontáneamente.
* Conmoción cerebral puede resultar en cambios neuropatológicos, pero los síntomas clínicos
agudos reflejan en gran medida una alteración funcional en lugar de la lesión estructural.
* Los resultados de Concusión en una serie gradual de los síndromes clínicos que pueden o no
implicar la pérdida de la conciencia. Resolución de los síntomas clínicos y cognitivos generalmente
sigue un curso secuencial.
* Conmoción cerebral se asocia típicamente con macroscópicamente normal de estudios de
neuroimagen estructural ".
Es importante destacar que la alteración en las características del estado mental de la conmoción
cerebral puede ocurrir sin la pérdida de la conciencia. De hecho, la mayoría de las conmociones
cerebrales en el deporte ocurren sin pérdida de conciencia y son a menudo no reconocido [7].
Epidemiología - Hay aproximadamente 1,4 millones de incidentes de la lesión cerebral traumática
(TBI) en los Estados Unidos cada año [8]. La mayoría, 75 a 95 por ciento, son leves [9,10]. La
incidencia anual de traumatismo craneoencefálico leve por 100.000 habitantes se ha estimado en
131 para el Condado de San Diego, California [11], 149 para el Condado de Olmsted, Minnesota [12]
y 511 de Auckland, Nueva Zelanda [13]. Sin embargo, la incidencia del traumatismo craneoencefálico
leve puede ser tan alto como 640 personas por cada 100.000 habitantes, en muchos casos no se
denuncian [14].
Para un país industrializado como los Estados Unidos, las estimaciones de las causas respecto de la
LCT son los siguientes: accidentes automovilísticos (45 por ciento), caídas (30 por ciento), accidentes
de trabajo (10 por ciento), los accidentes de recreo (10 por ciento), y asaltos (5 por ciento) [15]. En
los ancianos, las caídas son la causa más probable, y los accidentes de tráfico son más comunes en
los jóvenes.
LCT leve se produce también en los deportes de contacto, el fútbol americano, hockey sobre hielo,
fútbol, boxeo, y el rugby tienen una incidencia especialmente alta. En el fútbol, se estima que 10 por
ciento de la universidad de EE.UU. y 20 por ciento de los jugadores de las escuelas de alta EE.UU.
sufren lesiones cerebrales cada temporada [16,17].
LCT leve también es una lesión común entre los soldados que han participado en el combate. En una
encuesta de 2525 soldados de infantería del Ejército realizaron tres o cuatro meses después de su
regreso de un despliegue de año en Irak, el 5 por ciento informó de lesiones con pérdida de
conciencia y el 10 por ciento de los daños reportados, con alteración de la conciencia [18]. Los
mecanismos de la lesión (en orden de frecuencia) incluyen explosiones o explosiones, caídas,
accidentes de vehículos de motor, y fragmento de metralla, y heridas de bala.
Los varones son la cabeza con más frecuencia con lesiones, con una relación de 2,0:1 y 2,8:1 entre
[10]. Cerca de la mitad de todos los pacientes con TCE leves son entre las edades de 15 y 34. Los
pacientes con riesgo moderado son los menores de 5 años y los mayores de 60 años [10]. Bajo nivel
socioeconómico es también un factor de riesgo de lesión en la cabeza.
FISIOPATOLOGÍA - traumatismo craneoencefálico leve puede producir contusiones corticales debido
al golpe y contragolpe lesiones [19]. Si bien la ruptura axonal de las fuerzas de cizallamiento y
tracción puede ocurrir en el momento de la lesión grave en la cabeza, los grados más leves de daño
axonal se postulan para desempeñar un papel en la lesión cerebral traumática (LCT). Perturbaciones
en la organización neurofilamento axonal altera el transporte axonal que conduce a la inflamación
axonal, la degeneración walleriana, y la sección transversal [20]. La liberación de neurotransmisores
excitatorios acetilcolina, el glutamato y el aspartato y la generación de radicales libres pueden
contribuir a la lesión secundaria [21]. Uno de ellos, algo controvertido, la teoría sobre la explosión
trauma es que la transferencia de energía cinética a través del sistema vascular del cerebro puede
conducir a la LCT en la ausencia de una lesión en la cabeza directo [22].
De que estos procesos ocurren en una LCT leve es apoyada por los resultados en modelos animales
de lesión cerebral [20,23]. La evidencia de lesión axonal microscópico, los bulbos de retracción
axonal y agrupaciones de la microglia, también se han descrito en el examen patológico de los
pacientes con lesión en la cabeza menor de edad que murió a causa de otras lesiones [24,25]. Tensor
de difusión de estudios de resonancia magnética del cuerpo calloso en los pacientes con TCE leves
muestran una mayor anisotropía fraccional y la disminución de la difusividad sugestivos de edema
citotóxico [26]. Otros estudios de neuroimagen han mostrado que los pacientes con traumatismo
craneoencefálico leve puede tener áreas más frecuentes y más extensas de la anormalidad, medida
por SPECT, PET y resonancia magnética funcional que puede ser visto en la TC, el apoyo a un papel
para difundir estructural y / o los trastornos fisiológicos en LCT leve [27-32].
CLÍNICA - los síntomas de conmoción cerebral son la confusión y amnesia, a menudo sin precedentes
pérdida de la conciencia [1]. Estos pueden ser evidentes inmediatamente después de la lesión en la
cabeza, o pueden aparecer unos minutos más tarde [33].
La amnesia casi siempre implica la pérdida de la memoria para el evento traumático, pero con
frecuencia incluye la pérdida de recordar a los acontecimientos inmediatamente antes y después del
trauma en la cabeza. Un atleta con la amnesia puede ser incapaz de recordar los detalles sobre las
obras recientes en el juego o los detalles de la actualidad bien conocido en las noticias. La amnesia
también puede ser evidenciado por el paciente en varias ocasiones de hacer una pregunta que ya ha
sido contestada.
Los detalles relativos a la presencia y la duración de la pérdida de la conciencia, confusión, amnesia y
se consideran potencialmente importantes para entender la gravedad de la lesión y el riesgo de
complicaciones posteriores. Síndrome del segundo impacto (ver 'más abajo.)
Otros signos y síntomas de una conmoción cerebral puede seguir inmediatamente el trauma en la
cabeza o evolucionar gradualmente durante varios minutos hasta horas. Los primeros síntomas de
conmoción cerebral (en cuestión de minutos a horas) incluyen dolor de cabeza, mareo, vértigo o
desequilibrio, falta de conciencia de los alrededores, y las náuseas y vómitos [33]. Durante las
próximas horas y días, los pacientes también se quejan del estado de ánimo y los trastornos
cognitivos, la sensibilidad a la luz y el ruido, y los trastornos del sueño [34].
Los signos observados en una persona con una conmoción cerebral pueden incluir los siguientes
[33]:
* Mirada perdida (confundido la expresión facial)
* Expresión verbal Tardías (más lento para responder preguntas o seguir las instrucciones)
* Incapacidad para concentrar la atención (se distrae fácilmente y es incapaz de seguir adelante
con las actividades normales)
* Desorientación (caminar en la dirección equivocada, sin saber la hora, fecha, lugar)
* Arrastrada o habla incoherente (toma de declaraciones inconexas o incomprensibles)
* Falta de coordinación bruto observables (tropezando, incapacidad para caminar en tándem /
línea recta)
* La emotividad fuera de proporción con las circunstancias (que figura angustiada, llorando sin
razón aparente)
* Déficit de la memoria (expuesto por el paciente en varias ocasiones la misma pregunta que ya ha
sido contestada o la incapacidad para memorizar y volver tres de tres palabras y tres de tres objetos
durante cinco minutos)
* La duración de la pérdida de la conciencia (coma, falta de respuesta a los estímulos)
En ocasiones, los déficit neurológicos transitorios asociados corticales, como la amnesia global o
ceguera cortical, puede ocurrir. Estos déficit se piensa que son secundarias a la hiperreactividad
vascular y puede ser inducida por el trauma, los fenómenos de la migraña equivalente [35-37].
Convulsiones - Early post-traumático son las convulsiones que ocurren dentro de la primera semana
después de la lesión craneal. Estas crisis se consideran incidentes agudos sintomáticos y la epilepsia.
Post-traumático convulsiones ocurren en menos del 5 por ciento de intensidad leve o moderada
lesión traumática del cerebro (TBI), y son más comunes con TBI más graves, especialmente si se
complica por un hematoma intracraneal [38,39].
Alrededor de la mitad ocurren en las primeras 24 horas de la lesión; cuarto lugar dentro de la
primera hora [39,40]. Cuanto antes se inicia una crisis, más probable será generalizado en el inicio,
después de la primera hora más de la mitad son parciales simples (motor puro) o convulsiones
focales con generalización secundaria [38,39]. Las convulsiones parciales complejas son raras en este
contexto.
Las primeras ocupaciones de aumentar el riesgo de epilepsia postraumática por cuadruplicado, a
más de 25 por ciento [39]. Aunque los anticonvulsivantes pueden ser utilizados en el tratamiento de
crisis convulsivas tempranas, que no son útiles en la prevención de la epilepsia postraumática.
(Véase "Post-traumático convulsiones y epilepsia".)
Una conmoción cerebral complicada - Con complicaciones, LCT leve, limitada lesión axonal
estructurales puede estar presente, pero no evidente en el diagnóstico por tomografía
computarizada (TC) o resonancia magnética (MRI). Sin embargo, LCT leve puede complicarse por la
coexistencia de contusiones corticales y el desarrollo de hemorragia intracraneal.
Contusiones cerebrales son las áreas de hematomas con isquemia localizada asociados, edema y
efecto de masa [41]. Son el resultado directo de las fuerzas de contacto externo o desde el cerebro
que se golpeó contra intracraneal superficies con aceleración / desaceleración trauma. Los signos de
contusiones corticales variar en función de su número, tamaño y ubicación dentro del cerebro, pero
son signos de focalidad neurológica, así como la confusión y la alteración de la conciencia.
Contusiones cerebrales pueden retrasar la recuperación de una conmoción cerebral.
Deterioro neurológico después de la LCT leve es altamente sugestiva de un hematoma intracraneal
en evolución, que puede ser intracerebral o sub-o epidural y generalmente es secundaria a un
desgarro en una vena o la arteria intracraneal [42]. Los signos incluyen empeoramiento de la cefalea,
síntomas neurológicos focales, confusión y somnolencia, que puede progresar a la pérdida de la
conciencia o incluso la muerte.
Hemorragia subdural se produce cuando los resultados de trauma en el desgarro de las venas
puente o la duramadre. La presentación puede ser aguda, subaguda o crónica. Epidural o
hemorragia intracerebral suele arterial en origen y tiene una enfermedad aguda, de presentación
brusca, lo que podría ser retrasado por minutos a horas de la lesión original. Se estima que antes de
que el deterioro neurológico, de 20 a 50 por ciento de las personas con hemorragia epidural tienen
un "intervalo lúcido" tras una breve pérdida de consciencia o período de confusión. En el contexto
de la hemorragia secundaria de fondo con el deterioro en la GCS, la LCT sería reclasificada como
moderados o severos.
Además de la conmoción cerebral, traumatismo craneal puede dar lugar a lesiones en otras partes
de la cabeza o cuello, incluyendo cráneo o fracturas de los huesos faciales, la columna o lesiones de
la médula espinal, lesiones en los ojos, y daño a los vasos sanguíneos principales en el cuello. Una
fractura de cráneo puede ir acompañada de hallazgos patológicos subyacentes, incluidas las
contusiones cerebrales, desgarros de la duramadre, y el trauma vascular [43].
EVALUACIÓN Y GESTIÓN DE GRAVE - Los pacientes que han tenido una conmoción cerebral o lesión
cerebral traumática (LCT) debería ser evaluado médicamente. La evaluación aguda de una persona
incluye una evaluación neurológica y las pruebas del estado mental [6]. La inconsciencia prolongada,
la persistencia de las alteraciones del estado mental, o anormalidades en el examen neurológico
requieren de neuroimagen y la consulta de neurocirugía de urgencia [1].
La evaluación cognitiva - LCT leve y conmoción cerebral puede ser reconocida tanto por los heridos y
no médico de observadores capacitados, en particular si no hay pérdida de conciencia. Las preguntas
simples de la orientación tienen una sensibilidad adecuada para detectar después de una LCT leve
lesión en la cabeza [44]. Algunas encuestas han encontrado que más del 80 por ciento de las
personas con una conmoción cerebral el pasado no lo reconocieron como tal [45,46].
Evaluación estandarizada de Concusión - La evaluación estandarizada de Conmoción (SAC) fue
desarrollado como una herramienta estandarizada para la evaluación del margen de los atletas que
sufren una lesión en la cabeza [1,44]. El SAC incluye medidas de orientación, memoria inmediata, la
concentración, retraso recordar, el examen neurológico, y las maniobras de esfuerzo (tabla 2). Los
pacientes con conmoción cerebral tienen puntuaciones significativamente más bajos que los que no
[44]. El SAC se ha evaluado en dos cohortes prospectivas de los jugadores de fútbol:
* Una investigación del SAC administra la universidad a 1313 hombres y atletas de secundaria
antes de la temporada de competición, entonces reanalizada 68 atletas no lesionada 60 a 120 días
más tarde, y comparó la diferencia de puntaje con la diferencia obtenida por repetir las pruebas 50
atletas heridos inmediatamente después de conmoción cerebral [47 ]. Un descenso de 1 punto en el
SAC a nuevas pruebas clasificadas lesionado y no lesionado atletas con una sensibilidad y
especificidad de 94 y 76 por ciento, respectivamente.
* En un National Collegiate Athletic Association (NCAA) estudio patrocinado, 1631 jugadores
fueron estudiados en tres temporadas [48]. Los 79 jugadores con conmoción cerebral había una
disminución en la puntuación de SAC de 2,94 puntos menos que los no-con traumatismo craneal
compañeros de equipo también examinó de forma aguda. En los exámenes de serie, la función
cognitiva, medida por el SAC volvió a los niveles de referencia dentro de siete días.
El SAC puede ser utilizado como una herramienta para la evaluación de pacientes con sospecha de
conmoción cerebral, pero no debe utilizarse de forma aislada para determinar la disposición de los
atletas para volver a jugar. Volver (Ver 'jugar' a continuación.)
Otras medidas - Otras medidas estandarizadas para evaluar la amnesia post-traumática y otros
déficits cognitivos asociados con TCE leves incluyen el puesto de Westmead escala amnesia
traumática (WPTAS) y la orientación de Galveston y prueba de amnesia, pero estos no han sido
validados [49, 50].
Dos estudios han demostrado que una versión revisada de la WPTAS es simple de realizar, en menos
de un minuto en el servicio de urgencias, y se correlaciona con los resultados en las pruebas
neuropsicológicas más detallado [49,51]. Esta versión de la WPTAS consta de las preguntas
siguientes tareas:
* ¿Cuál es tu nombre?
* ¿Cuál es el nombre de este lugar?
* ¿Por qué estás aquí?
* ¿En qué mes estamos?
* ¿En qué año estamos?
* ¿En qué ciudad / barrio se encuentra usted?
* ¿Qué edad tienes?
* ¿Cuál es su fecha de nacimiento?
* ¿A qué hora es? (mañana, tarde, noche)
* Tres fotos se presentan para su recuerdo posterior
Cualquier respuesta es incorrecta, se considera una prueba positiva para el deterioro cognitivo
después de un traumatismo craneal.
Neuroimagen - Mientras que la neuroimagen es normal en pacientes con traumatismo cerebral o
una conmoción cerebral leve, existe una incidencia de anomalías definidas, algunas de las cuales son
clínicamente importantes, aunque indica una intervención neuroquirúrgica.
Una revisión sistemática de la literatura estima una prevalencia de TC anomalías del 5 por ciento
entre los pacientes que acuden a un hospital con un GCS por ciento = 15 y 30 para los que presentan
un GCS = 13 [52]. La incidencia de anomalías que conducen a una intervención neuroquirúrgica es de
aproximadamente 1 por ciento.
Comparado con la TC, la RM es más sensible al mostrar pequeñas áreas de contusión o hemorragia
petequial, lesión axonal, y los pequeños hematomas extra-axiales [28,53,54]. En la serie de casos de
pacientes con traumatismo cerebral leve, anomalías en la RM fueron reportados en el 30 por ciento
de los casos con una CT normal [28,55]. La mayoría de estas anomalías adicionales fueron las
lesiones "compatibles con lesión axonal." Estos hallazgos no son específicos, puede estar relacionado
con TBI, y no tienen una correlación significativa con la gravedad de TBI o resultado.
Estos datos indican que la TC cerebral es la prueba de elección para la evaluación de urgencias. Si
bien la RM es más sensible, de mayor importancia clínica y de todas las anomalías de neurocirugía
son visibles en la TC [56]. La RM puede tener un papel más importante en la evaluación de pacientes
con secuelas post-traumáticas persistentes. (Véase: "Secuelas" a continuación.)
Hay pruebas de que los pacientes con TCE leves pueden ser seleccionados para tomografía
computarizada basada en criterios clínicos. Dos de esos criterios se han desarrollado y validado de
forma prospectiva. La norma canadiense TC de la cabeza requiere una TC de la cabeza para los
pacientes con traumatismo cerebral leve y alguno de los siguientes:
* GCS <15 dos horas después de la lesión
* Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimido
* Cualquier signo de fractura de base de cráneo: hemotímpano, ojos de mapache (intraorbitaria
hematomas), signo de Battle (equimosis retroauricular), o pérdida de líquido cefalorraquídeo, oto-o
rinorrea
* Dos o más episodios de vómitos
* 65 años de edad o más
* Amnesia antes del impacto de 30 o más minutos
* El mecanismo de peligrosas (peatón golpeado por los automóviles, los ocupantes expulsados de
vehículo de motor, caída de ≥ 3 pies o ≥ 5 escaleras)
Los pacientes con déficit neurológico, convulsiones, presencia de diátesis hemorrágica, o el uso con
anticoagulantes orales, se excluyeron de la población en la que estos criterios fueron desarrollados y
probados. La presencia de cualquiera de ellos es también una indicación de TC de la cabeza.
Los criterios de Nueva Orleans se aplican a pacientes con GCS de 15 y requieren TC si hay dolor de
cabeza, vómitos, edad> 60 años, intoxicación por drogas o alcohol, amnesia anterógrada persistente,
o trauma visible por encima de la clavícula.
Dos estudios han validado y comparó estos criterios dentro de las poblaciones de un mismo
paciente:
* En un departamento de emergencia basado en el estudio de 2707 pacientes con TCE leve (GCS
13 a 15), ambos criterios se alta sensibilidad (100 por ciento) para la detección de neurocirugía y
alteraciones clínicamente importantes lesiones cerebrales [57]. La norma canadiense TC de la cabeza
fue significativamente más específica que resulta en menores tasas de CT (52,1 frente a 88,0 por
ciento).
* Otro estudio realizado en 3181 pacientes con TCE leves presentar a los hospitales universitarios
neerlandesa también ha demostrado una sensibilidad del 100 por ciento para la detección de
anomalías de neurocirugía [58]. En este estudio, la sensibilidad de cualquier anormalidad
intracraneal (incluidos los resultados no se consideran clínicamente importantes en el estudio
anterior) fue mayor con los criterios de Nueva Orleans (99,4 frente a 87,2 por ciento), y la
especificidad fue mayor con el Estado canadiense TC de la cabeza (39,7 frente a 3,0 por ciento).
La menor especificidad asociados con los criterios de Nueva Orleáns es probable que en gran parte
debido a la inclusión de los pacientes intoxicados. El Colegio Americano de Médicos de Emergencia
ha aprobado la indicación de los criterios de Nueva Orleans de neuroimagen [59]. Un enfoque
conservador de la selección de personas para la neuroimagen basada en estos criterios se presenta
(algoritmo 1).
Los factores de riesgo señalados por estos criterios para predecir clínicamente importantes CT scan
anomalías también se aplican a pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico leve, sin
conmoción (sin pérdida de conciencia o la amnesia post-traumática) [60]. Mientras que la odds ratio
para los factores de riesgo individuales son similares, la incidencia global de CT scans anormal es
menor en este grupo, y de la sensibilidad y la especificidad de estos criterios de neuroimagen en este
grupo de pacientes no se han evaluado de forma prospectiva.
Además de la utilidad de diagnóstico, la TC es útil para el pronóstico y para determinar el destino del
paciente. Pacientes neurológicamente normal, con un TC normal están en bajo riesgo de deterioro
neurológico posterior [2,61,62]. En un estudio, por ejemplo, ninguno de los 542 pacientes ingresados
en el hospital con una "lesión leve" la cabeza y una exploración normal TC inicial mostró un
deterioro posterior, y ninguno requirió cirugía [2].
La observación y la disposición - de observación se recomienda por lo menos 24 horas después de un
traumatismo cerebral leve a causa del riesgo de complicaciones intracraneales [61,63].
El ingreso hospitalario se recomienda para pacientes con riesgo de complicaciones inmediatas de la
lesión en la cabeza [2,43,64]. Estas incluyen pacientes con:
* GCS <15
* Anormal TC: hemorragia intracraneal, edema cerebral,
* Convulsiones
* Sangrado anormal de los parámetros de diátesis hemorrágica subyacente o la anticoagulación
oral
Si bien el servicio de neurocirugía del hospital disponibles en la admisión puede ser preferible, puede
no ser necesarias, en particular si el TC es normal. Las decisiones relativas a la transferencia a un
hospital con servicio de neurocirugía debe ser individualizado. La mayoría de los pacientes con un CT
scan anormal debe tener un estudio de seguimiento dentro de las 24 horas, independientemente de
los cambios clínicos [65].
La admisión también debe ser considerado responsable si no se encuentra disponible en el hogar
para vigilar al paciente para la progresión de los síntomas. En estos pacientes, una TC normal puede
obviar la necesidad de ingreso y se debe considerar específicamente para este propósito, aunque no
se indique lo contrario, según los criterios discutidos anteriormente. En un estudio, 575 pacientes
con GCS = 15 fueron aleatorizados a CT scan inmediata versus en la observación de un hospital.
Similares resultados clínicos se observaron en los dos grupos de la tomografía axial computerizada
es la estrategia más costo-efectiva [62,66]. Ningún paciente con una tomografía inmediata
exploración normal, las complicaciones neurológicas después sufrió.
La observación de pacientes ambulatorios se podrá permitir que el paciente cuyo estado neurológico
es muy poco probable que se deterioran. Hay pruebas sustanciales de que los pacientes con un
examen GCS = 15, normal y la TC de la cabeza, y sin predisposición a la hemorragia no sufren un
deterioro neurológico posterior [59,61,63,67].
El observador debe ser explícita y comprensible dado instrucciones sobre el control de los pacientes
y cómo y cuándo buscar ayuda médica [63]. El paciente debe ser despertado de su sueño cada dos
horas para la primera noche y debe evitar la actividad vigorosa durante al menos 24 horas. Las
siguientes señales de advertencia que el cuidador debe llevar a buscar ayuda médica inmediata:
* Incapacidad para despertar al paciente
* Dolor de cabeza severo o que empeora
* Somnolencia o confusión
* Inquietud, falta de equilibrio o convulsiones
* Dificultades con la visión
* Cuello, vómitos, fiebre, rigidez o
* La incontinencia urinaria o intestinal
* Debilidad o entumecimiento de que impliquen en cualquier parte del cuerpo
Estos signos pueden indicar que la hemorragia intracraneal o la evolución de edema cerebral
asociado con contusiones en el cerebro que está ocurriendo. Si la condición del paciente se deteriora
durante la observación, un examen neurológico completo debe ser realizado, y el cerebro de
inmediato la TC se debe realizar una vez que la condición del paciente se ha estabilizado [61].
Consulta con subespecialistas caso se debe obtener si un TAC cerebral repetir análisis indica nuevos
hallazgos patológicos intracraneales.
Un enfoque conservador para el enfoque inicial para la evaluación y la disposición de los pacientes
con TCE leves se presenta (algoritmo 1) [9,52].
SECUELAS - El pronóstico de recuperación completa es bueno de una conmoción cerebral gestión
adecuada [68,69]. Sin embargo, hay una variedad de corto y secuelas a largo plazo que tienen
implicaciones importantes.
En segundo lugar síndrome de impacto - difuso edema cerebral es una complicación rara pero
generalmente mortales de traumatismo craneoencefálico leve [70,71]. La causa es la hipótesis de
que la autorregulación cerebral con trastornos cerebrovasculares causan la congestión y edema
cerebral maligno con la presión intracraneal [33,72]. El término "síndrome del segundo impacto" se
utiliza cuando el edema cerebral difuso se produce después de una conmoción cerebral en segundo
lugar, mientras que un atleta es aún sintomático de una conmoción cerebral anterior [73-75].
El síndrome del segundo impacto es una complicación poco frecuente y algo controvertido [76,77].
Una revisión de 1998 de los 17 casos publicados hasta la fecha reveló que en 12 de estos casos, no
había documentación insuficiente de un segundo impacto y / o patología cerebral de tal manera que
el diagnóstico de síndrome del segundo impacto parecía cuestionable [76]. Por otra parte, no está
claro por qué esto no es una ocurrencia más frecuente en los boxeadores que parece un riesgo muy
alto para las conmociones cerebrales repetidas en un período de tiempo corto.
Volver a jugar - A pesar de esta incertidumbre, la sugerencia de que un segundo impacto puede ser
un factor de riesgo para esta complicación grave, ha llevado al desarrollo de una serie de pautas que
la gravedad de conmoción dirección y volver a jugar para los atletas [74]. Tres de las directrices más
comúnmente utilizados son los siguientes:
* Las directrices Cantú fueron desarrollados para proporcionar una orientación básica para la
gestión en materia de concusión (Tabla 3) [34,78]. Estas directrices se basan en la experiencia de
Cantú como un neurocirujano y una revisión de la literatura sobre el traumatismo craneoencefálico
leve.
* Las Directrices de Colorado fueron publicados por la Sociedad Médica de Colorado después de la
muerte de un jugador de fútbol (Tabla 4) [79].
* Las Directrices de Colorado fueron modificados por un panel de expertos en múltiples
especialidades reunidos por la Academia Americana de Neurología (AAN) (tabla 5) [1].
Cada uno de estos grados de las directrices de la gravedad de la lesión de acuerdo con medidas que
incluyen la presencia y la duración de pérdida de la conciencia y amnesia post-traumática.
Todas las directrices de acuerdo en que los atletas sospechosos de haber una conmoción cerebral
debe ser removido de la participación deportiva de inmediato, que los atletas no deben volver a
jugar mientras que los signos o síntomas de conmoción cerebral están presentes, y que los atletas
que tienen pérdida de la conciencia, los síntomas duran más de una conmoción cerebral de 15
minutos, o que tienen amnesia post-traumática, no se debe permitir a reanudar la participación en
deportes asintomática hasta por lo menos una semana. Un servicio de evaluación de emergencia
está indicada para cualquier atleta que sufre la pérdida de la conciencia [1,79].
Ninguna de las orientaciones se basan en sólidos datos científicos, y ninguna ha sido validada de
forma prospectiva. Ellos no permiten la variabilidad individual en la presentación de los síntomas, ni
de los diferentes vulnerabilidades a las lesiones en las diferentes edades. Las pautas difieren con
respecto a la gestión de una conmoción cerebral de segundo o tercero del mismo grado que en un
atleta. Como ejemplos, las directrices recomiendan Cantú concluido para la temporada después de
una concusión tercio de todos los grados, mientras que el AAN permite volver al juego después de
un intervalo de tres y cincuenta y nueve minutos a la semana (dependiendo de la calidad de la
conmoción cerebral) [1,34]. No hay recomendaciones se ofrecen en volver a jugar para los atletas
que han sufrido conmociones cerebrales en serie de varios grados.
Una Declaración de Consenso sobre la concusión en el deporte, escrito por un multi-disciplinaria,
propone un grupo internacional de seis días se graduó volver a jugar protocolo en el que el atleta
hace un aumento gradual en la actividad funcional, se evalúa a los síntomas, y se le permite pasar a
la siguiente etapa cada día sucesivos si asintomáticos (cuadro 6) [80]. Aunque estas directrices
sugieren además que un regreso más rápido al juego puede ser posible que los atletas adultos
asintomáticos, sugieren que un enfoque más conservador debe seguirse para adolescentes y niños.
(Ver "lesiones leves de la cabeza en los bebés y los niños", sección "volver a jugar.) Como ocurre con
las otras directrices publicadas en volver a jugar, se basan en la opinión de consenso y no el bien
validados los estudios.
Otras consideraciones importantes son el hecho de que el regreso prematuro a jugar por un atleta
lugares sintomático que el atleta en mayor riesgo de conmoción cerebral y lesiones cerebrales
posteriores acumulativo [7,33,81]. Deterioro neuropsicológico (Véase «en cascada» a continuación.)
En un estudio prospectivo de cohorte de 2.905 jugadores de fútbol americano, 1 de cada 15
jugadores con conmoción cerebral había contusiones adicionales en la misma temporada, la mayoría
se producen 7 a 10 días después de la primera conmoción cerebral [82]. Con cada conmoción
cerebral, el riesgo de conmociones futuras aumentado. Las personas con tres conmociones
cerebrales tenían tres veces más riesgo de conmoción cerebral futuro, en comparación con aquellos
sin conmoción cerebral.
Síndrome posconmoción - Post Conmoción síntomas puede ser consecuencia de una lesión cerebral
o de un traumatismo de cabeza y participación de las estructuras del cuello [69]. Estos incluyen dolor
de cabeza, mareos, síntomas neuropsiquiátricos, y el deterioro cognitivo [83]. Estas se desarrollan
típicamente en los primeros días después de lesión cerebral traumática (TBI) y generalmente se
resuelven en pocas semanas a algunos meses. (Véase el "síndrome de Post Conmoción".)
Los dolores de cabeza post-traumático - dolores de cabeza ocurren en 25 a 78 de los pacientes
después de una LCT leve [84-86]. Según la International Headache Society (IHS) los criterios, el inicio
de la cefalea post-traumática debe ser el plazo de siete días después de la lesión [87]. El inicio de
siete días es arbitraria, algunos sugieren que tres meses es un tiempo de latencia más razonable
para el inicio que lo hace siete días [88]. Los dolores de cabeza puede representar un daño específico
a la cabeza o el cuello, puede ser de carácter no específico, y puede tener un patrón de síntomas
indistinguibles de otros síndromes de dolor de cabeza no traumáticas, como la migraña y la cefalea
tensional. (Véase el "síndrome de Post Conmoción", la sección sobre "Los dolores de cabeza".)
La epilepsia postraumática - LCT leve se asocia con un incremento del doble en el riesgo de epilepsia
durante los primeros cinco años después de la lesión [89]. Epilepsia, convulsiones que ocurren
dentro de la primera semana de la lesión son eventos agudos sintomático y no son considerados. La
mitad de las incautaciones de conformidad con la epilepsia postraumática se producirá en el primer
año, el 80 por ciento se producirá dentro de dos años. El tratamiento profiláctico con
anticonvulsivantes no impide que la epilepsia postraumática y no es recomendable. (Véase "Posttraumático convulsiones y epilepsia".)
Post-traumático vértigo - La incidencia de vértigo post-traumático no ha sido bien caracterizada en
estudios prospectivos. Lesión en la cabeza puede llevar al vértigo por una variedad de mecanismos
[90,91]:
* La lesión directa a la cóclea y / o estructuras vestibulares ocurre generalmente en la fijación de
las fracturas transversales del hueso temporal. Hemotímpano y la pérdida neurosensorial ocurren a
menudo. Los síntomas son máximos en el inicio y mejorar progresivamente en la mayoría de los
pacientes durante las últimas semanas y meses, debido a los sistemas CNS indemnización.
* Concusión laberíntica se puede producir de una lesión contuso en el laberinto membranoso en
contra de la cápsula ótica.