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Audiología Clínica
y Electrodiagnóstico
Dr. César Rodríguez Medrano
Dr. Rubén Rodríguez Medrano
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
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A nuestra madre Josefina
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
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INDICE
Presentación.......................................................................................9
Generalidades
Psicoacústica......................................................................................12
Física del Sonido................................................................................14
Anatomía y Fisiología del oído...........................................................17
Fisiología de la audición.....................................................................26
Impedanciometría
Definición............................................................................................35
Compliancia e impedancia..................................................................35
Timpanometría....................................................................................36
Reflejo acústico estapedial.................................................................42
Reflejo acústico defensivo..................................................................45
Impedanciometría en las otitis externas.............................................45
Impedanciometría en otitis media aguda............................................45
Impedanciometría en otitis media secretora.......................................46
Impedanciometría en colesteatomas..................................................46
Impedanciometría en otoesclerosis....................................................46
Impedanciometría en miringitis...........................................................46
Impedanciometría en formaciones polipoideas..................................47
Impedanciometría en secuelas otorreícas..........................................47
Impedanciometría en cirugía de tímpanoplastías...............................47
Impedanciometría en las complicaciones tardías...............................47
Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedial...............................47
Impedanciometría en los procesos neurológicos centrales................48
Impedanciometría en niños................................................................48
Impedanciometría en la presbiacusia.................................................48
Reflejo estapedial en el diagnóstico y pronóstico de las
parálisis faciales idiopáticas...............................................................49
Impedanciometría en selección y adaptación de audífonos...............49
Audición normal y sordera
Definición............................................................................................51
Clasificación de las hipoacusias.........................................................51
Tipos de audición defectuosa.............................................................52
Audiometría y Logoaudiometría
Audiómetro y Audiograma..................................................................57
Audiometría........................................................................................
59
Audiometría por vía aérea..................................................................59
Audiometría por vía ósea...................................................................59
Logoaudiometría.................................................................................61
Enmascaramiento...............................................................................63
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
5
Pérdida auditiva..................................................................................65
Informe audiométrico..........................................................................66
Audiometría clínica
Hipoacusia de conducción..................................................................71
Hipoacusia de percepción..................................................................72
Presbiacusia.......................................................................................
73
Hipoacusia mixta................................................................................
73
Curvas hipoacúsicas..........................................................................74
Curvas de umbrales auditivos............................................................74
Examen de la capacidad auditva (pruebas de diapasón)..................74
Reclutamiento
Prueba de Sisi ...................................................................................77
Balance binaural monotonal...............................................................77
Prueba de umbrales de intensidad.....................................................78
Trauma acústico y fatiga auditiva
Clasificación del trauma acústico.......................................................81
Precedentes: adaptación y fatiga auditiva..........................................82
Prueba de Carhart..............................................................................83
Audiometría de Bekesy.......................................................................84
Adaptación de auxiliares auditivos
Evolución histórica.............................................................................89
Tipos de audífonos.............................................................................90
Funcionamiento del audífono.............................................................92
Rendimiento electroacústico de los audífonos...................................94
Cuándo equipar y qué oído................................................................95
Métodos de selección de audífonos...................................................96
Ajuste del audífono.............................................................................97
Equilibrio, vértigo y nistagmus
Investigación del equilibrio.................................................................101
Nistagmo.............................................................................................102
Movimientos oculares reflejos............................................................103
Registro electronistagmográfico........................................................106
Casos Clínicos...................................................................................
118
Patología vestibular
Anatomía y fisiología de las vías vestibulares....................................129
Topografía de las lesiones centrales..................................................133
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
6
Electroencefaloaudiometría
Potenciales Evocados Auditivos........................................................141
Electrococleografía.............................................................................142
Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral.........................147
Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable..........................155
Emisiones Otoacústicas
Descubrimiento..................................................................................160
Bases anatómicas y fisiológicas.........................................................160
Medición.............................................................................................
161
Tipos de emisiones otoacústicas.......................................................162
Emisiones otoacústicas espontáneas.................................................162
Emisiones otoacústicas transitorias....................................................162
Emisiones otoacústicas producto de distorsión..................................162
Aplicación clínica................................................................................
163
Interpretación......................................................................................164
Indice Alfabético..................................................................................165
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
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PRESENTACIÓN
Volver a recorrer las bases y fundamentos del mundo
del sonido y del equilibrio nos enfrenta a la necesidad de
ubicarnos con profesionalismo y compromiso ante una
oferta académica insuficiente y una actividad comercial poco
regulada.
Encontrar obras de comunicación que seleccionen y aclaren
conceptos, y que definan el lenguaje involucrado en el
comportamiento audiológico y otoneurofisiológico ha sido
nuestro interés primordial, creando recursos de capacitación
con material didáctico bañado de un profundo apoyo
profesional y humano.
Hemos ideado un concepto de expresión escrita cuya
intención es explorar la potencia de nuestra área, de forma
sencilla y amena; con conocimientos de fácil interpretación
y obvia lectura; que sustituye citas, bibliografía y aspectos
técnicos y complicados por orientación definida hacia las
bases físicas, médicas y psicológicas en los perfiles y en el
desarrollo del maravilloso mundo audiológico y vestibular.
El reconocer que existe un constante desarrollo de donde
surgen nuevos conocimientos, nos motiva a participar
en la elaboración informativa adecuada de un cúmulo de
experiencias para poner en sus manos un libro de redacción
agradable, en donde el lector no necesita de conocimientos
previos de la materia y en el que sólo su interés lo ubica en el
marco y en las señales para caminar, crecer y desarrollarse
en esta ciencia verdaderamente interesante, pretendiendo
que sea una obra autosuficiente en su transmisión y esencia
básica.
En esta nueva edición hemos agregado capítulos que nos
llevan a recorrer de manera más profunda el mundo de la
audiología y también hemos actualizado los contenidos del
área de neurootofisiología a partir de los avances tecnológicos
y médicos de los últimos tiempos, con lo que entregamos un
libro actualizado y ampliado acorde a nuestros tiempos.
Deseamos que disfruten de esta obra, encuentren la
resolución a sus inquietudes y que les despierte el interés
por conocer más allá de esta fuente.
¡Enhorabuena y adelante!
Dr. César Rodríguez Medrano
Dr. Rubén Rodríguez Medrano
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
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Capítulo 1
GENERALIDADES
En este capítulo desarrollamos
temas que nos presentan un
panorama general de los conceptos
y de las bases teóricas de la física
del sonido, de la psicoacústica y
de los componentes anatómicos y
fisiológicos del oído humano, que
en su conjunto realizan el proceso
del fenónemo de la audición.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
11
Psicoacústica
La audición humana es sumamente compleja; abarca
desde el momento en que la onda sonora golpea el
tímpano hasta que provoca una reacción en el ser
humano. En el proceso de la audición, el sonido es
convertido de variaciones en la presión del aire a una
serie de impulsos nerviosos; por lo tanto el sonido no es
un asunto solamente físico, sino también mental, dada la interpretación que el cerebro hace de el sonido y de las
reacciones de las personas ante él. La Psicoacústica es el estudio psicológico de la
audición, cuyo objetivo principal es descubrir cómo
procesan los sonidos el oído y el cerebro, y la forma que
aportan al oyente la información del mundo exterior.
Las pruebas utilizadas para describir y medir deterioros
de la audición son realmente psicoacústicas, por eso
es importante para nosotros el estudio de estos cuatro
grandes temas, propios de la psicoacústica:
El Umbral Diferencial es la mínima intensidad
con que un estímulo debe exceder a otro para que el
sujeto los reconozca como diferentes en un 50% de las
pruebas. Para la determinación del umbral diferencial
pueden utilizare los dos métodos anteriores, o bien el
método del error promedio. En éste el sujeto controla la
intensidad del estímulo variable y lo ajusta hasta hacerlo
“igual” al de un estímulo fijo. El error promedio cometido
es el umbral diferencial.
Los umbrales no son valores perfectamente
determinados; pueden variar de un momento a otro, al
cansarse el sujeto o bien al agudizar su percepción por
mas intentos.
En el caso del sonido buscamos los siguientes umbrales:
El Umbral de la audibilidad está definido por la mínima
intensidad o presión necesarias para que un sonido
pueda ser percibido y depende además de la frecuencia
del sonido senoidal de la prueba.
1. La relación entre la dimensión física del estímulo
auditivo y la magnitud de la sensación producida por el
sonido;
2. El umbral absoluto de la sensación;
3. El umbral diferencial
4) La valoración en el tiempo de la sensación del estímulo.
Dentro de esta área es importante conocer los siguientes
conceptos:
La Sonoridad es la sensación subjetiva de la
intensidad, dependiente de la frecuencia de banda y de
la duración del sonido. La escala de medida es el belio.
El decibel es una unidad de sensación acústica; no es
una unidad absoluta, sino proporcional, que expresa el
logaritmo de la excitación sonora
Existen dos tipos de umbrales en cualquier
prueba:
El Umbral Absoluto corresponde al sonido de
intensidad mas débil que se puede escuchar en un
ambiente silencioso.
Existen dos métodos para su determinación:
1. El de mínimos cambios, que consiste en aproximarse
gradualmente hasta que la persona indica que el sonido
está presente, y después, desde lo mas alto, hasta que
la persona señala que el sonido desaparece.
2. El de estímulos constantes expone al sujeto a estímulos
de intensidades fijas alrededor del posible umbral, los
cuales se repiten ordenados aleatoriamente. El umbral
corresponde al valor que el sujeto declare como presente
el 50% de las veces.
Nuestro sistema auditivo tiene una área de mayor sensibilidad entre los
500 y los 3000 Hz, producida, principalmente, por las curvas de respuesta
del sistema auditivo periférico (oído externo, medio e interno).
Umbrales de Frecuencia: Generalmente se toman
los valores entre 20 y 20000 Hz (20 KHz) como los
umbrales de frecuencia de la audición. Nuestro sistema
auditivo no percibe señales con frecuencias menores a
los 20 Hz o mayores a los 20 KHz. El umbral superior de
frecuencias es correlativo de la edad y de la exposición
al ruido, pues ambos deterioran las células capilares del
órgano de Corti, lo que ocasiona la percepción menor de
las frecuencias agudas. Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
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La Escala de Bandas Críticas muestra que nuestro
sistema auditivo esta dividido en 24 bandas críticas,
cada una de aproximadamente una tercera mayor de
dimensión (un tercio de octava).
Resolución Temporal: Todos los sonidos varían en
el tiempo. La información esta dada fundamentalmente
por el ordenamiento temporal de los sonidos y por las
trasformaciones que se producen en el tiempo. Nuestro
sistema auditivo puede detectar:
•
•
•
Interrupciones de un sonido,
Variaciones de la señal a lo largo del tiempo y
Variaciones en la duración de los estímulos.
Localización: Define la capacidad del individuo para
determinar la ubicación de una fuente sonora en el
espacio y solo es posible a partir de la audición binaural.
Con un solo oído no se localizan fuentes sonoras. Por lo
general se establecen tres planos característicos en los
experimentos a estudiar la localización por parte del ser
humano, y se realiza a partir de la determinación de una
dirección y de una distancia.
Duración: Existe una duración objetiva de los sonidos
posible de ser medida físicamente. La unidad usada
suele ser el segundo (s). Existe también la duración
subjetiva, que es la duración que nosotros percibimos
en los sonidos. La unidad “dura” se ha definido como la
duración subjetiva de un sonido senoidal de 1 KHz, con
60 dB de SPL y 1 s de duración objetiva. Duplicando y
reduciendo a la mitad podemos determinar la relación
existente entre las duraciones objetivas y subjetivas.
La Dirección de una fuente sonora se establece a
partir de la determinación de un ángulo lateral y de un
ángulo de elevación.
Lateralización: Para la ubicación lateral de una
fuente sonora, el sistema auditivo utiliza diferencias de
intensidad y tiempo con que las ondas sonoras llegan
a cada uno de nuestros oídos. Unas y otras son más
efectivas para distintos rangos de frecuencias.
La figura muestra la relación entre la duración objetiva y la subjetiva
(en escalas logarítmicas). Puede observarse que la relación de
proporcionalidad (curva de 45 grados) se mantiene para sonidos
de duración más larga, pero que a partir de los 100 ms, la duración
subjetiva aumenta un poco con respecto a la objetiva.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
13
Física del
Sonido
El sonido es la sensación que la
energía vibratoria produce en los
centros auditores del cerebro, al ser
transmitida por los nervios auditivos.
vibración de amplitud grande produce un sonido fuerte y
una de menor amplitud de onda refleja un sonido menos
intenso.
Frecuencia: Es el número de oscilaciones complejas
que un elemento que vibra realiza por unidad de tiempo.
La frecuencia se mide en hertz y se define como una
oscilación completa por segundo.
Potencia: Es la cantidad de energía por unidad de
tiempo radiada desde una fuente en forma de ondas
acústicas.
Psicológicamente lo podemos definir como una sensación
de carácter correlativo, estrictamente personal, producto
de nuestra experiencia.
Para fines prácticos abordaremos la definición del sonido
desde dos puntos:
a) Fenómeno físico (objetivo): Alteración mecánica que
provoca un movimiento ondulatorio a través de medios
elásticos (sólidos, líquidos o gaseosos), en todas
direcciones, en forma de ondas longitudinales de presión
sonora.
b) Sensación auditiva (subjetivo): Es aquélla que tiene su
origen en nuestro oído por medio de una onda acústica y
que depende de la experiencia previa del receptor.
Se admite que el oído humano percibe sonido cuya
frecuencia oscila entre los 16-20000 hertz (Hz) o
vibraciones por segundo (vd). Las vibraciones inferiores
a 16 Hz se llaman infrasonidos y las de frecuencia mayor
a 20000 Hz, ultrasonidos.
El aire es el principal vehículo del sonido, que se propaga
a una velocidad de 333 m/s a 0 'C y de 340 m/s a 15 'C,
aumentando la velocidad 0.6 m/s por cada grado. En el
vacío no se propaga el sonido, pues para su transmisión
es necesario un medio elástico, gaseoso, líquido o
sólido. En el agua la velocidad de propagación es de
unos 1435 m/s y en el hierro, de 4000 a 5000 m/s. Los
cuerpos esponjosos y blandos (algodón, tela y otros)
son malos conductores del sonido, por ello los salones
acolchonados poseen mejores condiciones acústicas.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL
SONIDO
Reflexión: Cuando la onda sonora encuentra en su
camino a un obstáculo con dimensiones mayores que
su longitud de onda, el rayo sonoro tropieza contra él
y se produce un “rebote”, gobernado por los mismos
principios de la luz (ángulo de incidencia del rayo con la
superficie = ángulo formado por el ángulo reflejado y la
superficie). Cuando un sonido que se transmite en un medio
determinado choca con los objetos, parte de la energía
es reflejada con la misma frecuencia y longitud de onda
inicial, aunque disminuye su amplitud y su intensidad.
Reflexión Plana: Ondas sonoras reflejadas acorde a
las leyes de la reflexión.
Reflexión Convexa: Ondas reflejadas sobre
superficies convexas provocan sonidos dispersos.
Onda: El sonido se produce por las vibraciones de un
cuerpo o elemento elástico, y por lo tanto, está sujeto
a las leyes físicas del movimiento ondulatorio. La forma
más sencilla de la onda acústica es la onda sinusal o
sinusoide.
Una señal acústica siempre se conoce como un tono
puro.
Amplitud de Onda: Es la distancia entre la posición
de la partícula y el punto en que choca con la otra, e
igualmente es la distancia entre el punto mas alejado
que alcanza después de chocar y su posición inicial. Una
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
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REFLEXIÓN CÓNCAVA.- Ondas sonoras reflejadas sobre superficies cóncavas producen sonidos
convergentes u ondas concentradas. Este fenómeno en el cuerpo humano tiene lugar en
senos faciales, boca, faringe y fosas nasales al vibrar las
cuerdas vocales. DISTORSIÓN es la falla de un sistema
transmisor, por la cual la reproducción de un sonido no es
igual a su forma original.
Las ondas sonoras experimentan fenómenos de:
1) Refracción, al atravesar capas de distinta densidad.
2) Interferencia o choque de ondas procedentes de
puntos diferentes.
3) Difracción o desviación que sufren cuando en su
trayectoria se encuentran con un orificio o un pequeño
obstáculo, al que contornean.
En el sonido hay que distinguir las siguientes cualidades:
A) Intensidad o Fuerza: depende de la amplitud de la
onda sonora, de la perceptibilidad auditiva, de la clase
del medio transmisor y de la frecuencia de vibración del
foco sonoro; para un mismo tono esta en relación inversa
al cuadrado de la distancia. La unidad de intensidad del
sonido es el belio (B), aunque comúnmente el decibel
(dB) es utilizado. El oído humano se puede adaptar
a intensidades diferentes, siendo 120 dB el máximo
tolerable. Intensidades mayores a 90 dB producen daños
auditivos temporales o permanentes.
Fenómenos de “absorción” influyen en la reflexión. Los objetos lisos,
pesados y rígidos son reflectantes, mientras que los rugosos y porosos
son absorbentes.
El Eco es un fenómeno de reflexión que se produce
cuando el sonido choca contra un obstáculo distante al
menos 17 m, pues para que se distingan dos sonidos
debe mediar una décima de segundo, y en ese tiempo
el sonido recorre 34 m entre ida y vuelta. Cuando la
distancia es menor de 17 m se confunden los sonidos
directos con los reflectados, y se produce lo que se
conoce como resonancia o reverberación del sonido.
Resonancia: Es la prolongación de un sonido cuya
intensidad disminuye gradualmente, o sea, es una
propiedad que hace aumentar su duración. Se produce
a causa de la reflexión sonora o de la repercusión de
otros cuerpos que entran en vibración.
B) Tono o Altura: Esta determinado por la frecuencia
vibratoria, o sea, el número de vibraciones por segundo. Los sonidos graves son los que corresponden a pocas
vibraciones, y los sonidos agudos, los que tienen
un mayor número de ellas. Como tono fundamental
para comparar a los demás se toma el sonido de 435
vibraciones por segundo (vd), llamado el “la” normal y el
“la” de 340 Hz; los sonidos cuyo número de vibraciones
es múltiplo del otro se llaman armónicos de éste.
Los armónicos son vibraciones subsidiarias que
acompañan a una vibración primaria. Normalmente
cuando un cuerpo vibra no se obtiene un sonido puro,
sino un compuesto de frecuencias diferentes. A estos se
les llama armónicos.
frecuencia de los armónicos es siempre un múltiplo
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRALa
COMPLETA
CONTÁCTANOS
de frecuencia mas baja, llamada primer armónico o
frecuencia fundamental.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
15
C) Timbre o Colorido Sonoro: Es la cualidad con la
que podemos distinguir dos sonidos de igual frecuencia e
intensidad transmitidos por dos focos sonoros diferentes. La forma de onda determinada por los armónicos es la
característica que nos permitirá distinguir una nota de la
misma frecuencia producida por medios o instrumentos
distintos.
Se llama BARRERA DEL SONIDO al conjunto de
fenómenos que se producen cuando un vehículo aéreo
adquiere en la atmósfera una velocidad superior a la del
sonido, que es de 1224Km/h (Mach).
Se dice que existen TONOS EN FASE cuando dos
movimientos vibratorios simultáneos coinciden con
exactitud en los momentos de máxima y de mínima
presión. Si los tonos están separados por medio
ciclo, o sea, por una vibración simple, los periodos de
presión coinciden inversamente y se les llama TONOS
DESFASADOS O TONOS EN FASE OPUESTA. Al
reunirse varios tonos con una determinada relación se
produce la llamada SENSACIÓN MUSICAL.
Tonos en fase
Tonos desfasados
Si hablamos de SENSACIÓN RUIDOSA nos estaremos
refiriendo a una reunión de varios tonos con relación
anárquica en el tiempo, con vibraciones irregulares en
frecuencia, amplitud y timbre.
Se conoce como RUIDO BLANCO O DE GAUSS al
ruido que carece de “memoria”, al utilizar una densidad
espectral constante e independiente de la frecuencia,
con un rango de 20 a 20000 Hz. Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
16
Anatomía
y fisiología
del Oído
Anatómicamente el oído se divide en tres áreas
que comprenden: el oído externo, el oído medio
y el oído interno.
El contorno de la concha está formado por una serie de
repliegues, cuyos nombres son: hélix, antihélix, trago,
antitrago y lóbulo.
El pabellón auricular está constituido por un esqueleto
cartilaginoso, el cartílago auricular que termina a nivel de
la cola del hélix, dejando sin cartílago al lóbulo de la oreja.
Los músculos extrínsecos del pabellón, importantes en
otras especies de mamíferos, están en regresión en la
especie humana. El conducto auditivo externo (CAE)
Es un tubo acodado en forma de S que comienza en el
fondo de la concha y termina en la membrana timpánica.
Tiene una longitud total de 22 mm a 27 mm, siendo la
pared inferior unos 5 mm más larga.
En su porción más externa tiene un esqueleto
fibrocartilaginoso, mientras que en la porción más interna
tiene un esqueleto óseo. Sus dimensiones exteriores
miden 10 mm de altura y de 7 mm a 9 mm de ancho. El
CAE óseo tiene menor calibre: 8 mm de altura y de 4 mm
a 5 mm de ancho.
El conducto óseo, excavado en el hueso temporal, tiene
un recorrido de 14 mm a 16 mm; es aplanado de delante
a atrás y está formado por el hueso timpanal y el hueso
escamoso.
El conducto fibrocartilaginoso está formado por una
lámina cartilaginosa que es continuación del cartílago
del pabellón.
El oído externo
Es el encargado de captar las ondas sonoras y dirigirlas
hacia la membrana timpánica.
Consta de un pabellón auricular u oreja, estructura con
forma de pantalla captadora, y el conducto auditivo
externo, formación tubular que se introduce en el hueso
temporal, cerrada en su extremo interno por la membrana
timpánica.
El CAE está tapizado de piel en toda su superficie interior.
Esta piel va adelgazándose de fuera a dentro, siendo
muy fina en las proximidades de la membrana timpánica.
Tiene pelos sólo en la mitad externa del conducto donde
también existen glándulas ceruminosas. El cerumen, que
protege el conducto, es una mezcla de la secreción de
estas glándulas, de las sebáceas y de la descamación
de la piel.
El pabellón auricular
Está situado entre la mastoides y la articulación temporomandibular a media distancia entre el ángulo externo del
ojo y la protuberancia occipital externa.
Los dos tercios posteriores del pabellón auricular son
libres; forman con la superficie lateral del cráneo un
ángulo de entre 20° a 30°, llamado ángulo cefaloauricular.
La oreja tiene dimensiones medias de 65 mm de eje
mayor vertical por 39 mm de eje transversal, y en su
configuración externa se aprecia la concha, depresión
central de 20 mm de altura por 15 mm de ancho; en la
zona anterior se abre el conducto auditivo externo (CAE)
mediante el meato auditivo externo.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
17
La caja timpánica
Helix
Canal del Helix
Raices del antihelix
Fosa Triangular
Raíz del Helix
(Pilar)
Fosita superior
de la concha
Tuberculo auricular
Antihelix
Escotadura ant.
(De la oreja)
Trago
Concha auricular
Antitrago
Escotadura
intertragica
Lobulo Auricular
El oído medio
Es un sistema cavitario, par y simétrico, contenido es su
totalidad en el espesor del hueso temporal, a excepción
del segmento faríngeo de la trompa. Hasta el oído medio
se llega desde el exterior por el CAE. Por dentro, en
profundidad a esta porción media del oído, se encuentra
el oído interno excavado en el peñasco del temporal.
El oído medio está compuesto por:
•
La caja timpánica.
El sistema neumático del temporal (antro y celdas mastoideas)
La trompa de Eustaquio.
Ático o epitímpano, en el que se alojan la cabeza del
martillo y el cuerpo del yunque.
Mesotímpano, ocupado por la membrana timpánica, el
mango del martillo, la rama larga del yunque y el
estribo.
Hipoatímpano, vacío de contenido.
La caja timpánica tiene cinco caras:
1. Pared inferior, suelo o pared yugular, formada por una
lámina ósea que separa la caja timpáni- ca del golfo
de la yugular.
Cavidad de la concha
•
•
Tiene forma de lente bicóncava, con15 mm de altura y 15
mm de eje anteroposterior y un volumen de 1 cc a 2.cc
2. Pared superior o tegmen tympani, que separa la caja
timpánica de la fosa craneal media.
3. Pared externa o miringiana, donde se encuentra la
membrana timpánica que posee dos zonas o porciones:
pars tensa y pars flácida.
La membrana timpánica está formada por un estroma
fibroso, recubierto en sus dos caras por epitelio. Las
fibras del estroma son de dos tipos: radiales y circulares.
Esta capa fibrosa no se encuentra en !a pars flácida. Pared interna o laberíntica. Es la estructura que separa
el oído medio del interno. Su parte central está ocupada
por el promontorio, que es una protrusión ósea que se
mete en el oído medio. Detrás y encima del promontorio
está la ventana oval, de aproximadamente 3 mm de
anchura por 1 mm de altura. Dicha ventana está ocluida
por la platina del estribo. Debajo y detrás del promontorio
se encuentra la ventana redonda, de unos 2 mm de
diámetro y obstruida por una membrana llamada falso
tímpano.
4. Pared anterior o tubo-carotidea, donde se encuentra el
orificio timpánico de la trompa ósea.
5. Pared posterior o mastoidea, en cuya parte superior
se encuentra el orificio del aditus ad antum, canal que
comunica la caja del tímpano con el antro mastoideo.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
18
El martillo y el yunque tienen cada uno un ligamento
suspensorio que les une al tegmen tympani. El martillo
tiene un ligamento externo que va desde su cuello hasta
el muro del ático. El yunque está unido a la fosa incundis
desde su rama corta y otros ligamentos anteriores y
posteriores del martillo forman un eje anteroposterior
sobre el que rota dicho huesecillo. Todos estos elementos
de fijación hacen que la cadena esté sólidamente sujeta
en el interior de la caja, condición indispensable para
poder cumplir su fundamental cometido mecánico. Músculos de la caja timpánica
El músculo del martillo se inserta en la cara interna del
mango del martillo y está inervado por el nervio del
músculo del martillo, rama que procede de la mandibular
del trigémino. El músculo del estribo se inserta en la cara
posterior de la cabeza del estribo y está inervado por el
nervio del músculo del estribo.
Rama del facial
El nervio de la cuerda del tímpano es una rama del nervio
facial que se desprende de éste después del nervio del
músculo del estribo.
Sistema neumático temporal
Contenido de la caja timpánica
La cadena de huesecillos. Extendiéndose de fuera a
dentro desde la membrana timpánica hasta la ventana
oval se suceden el martillo, el yunque y el estribo.
El martillo adhiere sólidamente su apófisis externa en
el espesor de la membrana timpánica, sujetándose a
las fibras del estroma. En la parte superior, la cabeza,
situada en el ático, tiene por atrás y dentro una carilla
articular semiesférica que se acopla a la cabeza del
yunque.
El yunque muestra en su cuerpo una superficie cóncava
para la carilla articular del martillo. Del cuerpo sale, hacia
atrás, la apófisis corta que va a anclarse en la pared
posterior de la fosa. La apófisis larga desciende vertical
y paralela al mango del martillo y se articula con la carilla
articular de la cabeza del estribo por medio del proceso
lenticular.
El estribo tiene una pequeña cabeza articular, dos ramas
o cruras y una platina que se aloja en la ventana oval.
Los ligamentos. El mango del martillo está sólidamente
unido a la membrana timpánica. La platina del estribo
está unida al borde de la ventana oval mediante el
ligamento anular de Rudinger.
Es un sistema cavitario excavado en el temporal,
fundamentalmente en la apófisis mastoides, construido
por una serie de celdas: una grande, llamada
antromastoideo, y otras numerosas y pequeñas,
denominadas celdillas mastoideas.
Antro mastoideo
Es una celda de dimensiones variables, que comunica
con el ático por un conducto excavado en !a parte
superior de la pared posterior de la caja, llamado aditus
ad antrum.
Celdas mastoideas
Comienzan a aparecer en el séptimo mes de vida fetal
y son muy variables en número. Se dividen en celdas
externas, situadas detrás del CAE; celdas superiores,
en e! techo del antro; celdas inferiores, por toda la
mastoides; celdas anteriores, en la pared superior del
CAE; celdas posteriores, entre el antro y el seno lateral,
y celdas internas o petrosas, desde el antro hasta el
peñasco.
La trompa de Eustaquio
Es un conducto osteo-condro-membranoso, que une
la pared lateral de la rinofaringe con la pared anterior
de la caja timpánica. Su función es fundamental ya que
proporciona ventilación a la caja timpánica.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
19
Mide aproximadamente 45 mm, 35 mm de ellos son
condromembranosos y el tercio posterior es óseo,
excavado en el temporal. Su punto más amplio es la
apertura faríngea (8 mm de alto por 5 mm de ancho
y el más estrecho la unión del fragmento óseo y
condromembranoso (2 mm de alto por 1 mm de ancho).
En la caja tiene 5 mm de alto por 2 mm de ancho.
El oído interno es la parte esencial del órgano de la
audición, en el laberinto anterior (cóclea o caracol) es
donde se produce la transformación de la onda sonora
(energía mecánica) en impulsos nerviosos (energía
eléctrica), y en él se realiza el análisis de los sonidos.
También en el oído interno, exactamente en el laberinto
posterior (conductos semicirculares, utrículo y sáculo),
se aloja el órgano periférico del sentido del equilibrio.
El laberinto óseo
Está formado por tres partes: vestíbulo, conductos o
canales semicirculares y caracol óseo. Las dos primeras
constituyen el llamado laberinto posterior, y la tercera el
laberinto anterior.
Vestíbulo
La trompa de Eustaquio está tapizada en su interior por
un epitelio mucoso que en su parte condromembranosa
es de tipo respiratorio, es decir, mucosa ciliada que
bate el tapiz de moco hacia la faringe. El espesor de
la mucosa es rico en tejido linfoíde que origina en los
niños la llamada amígdala tubárica de Gerlach, y realiza
una función valvular de cierre y apertura de la trompa, El
segmento óseo tiene una mucosa más similar a la caja
timpánica, con un epitelio dotado de escasos cilios, sin
elementos linfoides ni pliegues y, con escasas glándulas.
El oído interno
Se encuentra situado en el interior del peñasco
del temporal, dentro de la caja del tímpano. Por la
complejidad de su forma y estructura se le llama
laberinto; distinguiéndose un laberinto óseo, constituido
por una serie de espacios excavados en el hueso y en
comunicación unos con otros, y un laberinto membranoso,
formado por unas estructuras membranosas alojadas
dentro del laberinto óseo.
Es una cavidad ovoidea de aproximadamente 4 mm de
diámetro y con seis paredes.
•
La pared externa, se relaciona con la caja del
•
•
Pared interna.
Paredes posterior y superior, donde se
•
•
tímpano y en ella se encuentran la ventana redonda
y la ventana oval.
encuentran los orificios da entrada a los conductos
semicirculares.
Pared anterior, donde se comunica la rampa
vestibular de la cóclea.
Pared inferior.
Los conductos semicirculares
Son tres estructuras cilíndricas situadas en los tres
planos del espacio. El conducto semicircular superior
es vertical y perpendicular al eje del peñasco. El
conducto semicircular posterior es vertical y paralelo al
eje del peñasco. El conducto semicircular horizontal o
externo forma un ángulo de 25° con la horizontal, por
lo que si queremos que esté completamente horizontal
deberemos inclinar la cabeza hacia delante.
La cóclea o caracol
Su nombre hace referencia a la forma que presenta. En
la cóclea ósea distinguimos tres porciones:
1. Columela o eje del caracol. Está atravesada por
unos conductillos de la base a la punta, mostrando
un conjunto de perforaciones organizada en espiral,
criba espiroidea.
2. Lámina de los contornos o tubo del caracol.
Da dos vueltas y media alrededor de la columela. La
primera espiral da lugar al promontorio.
3. Lámina espiral. Divide al caracol en dos pisos o
uno superior y otroCONTÁCTANOS
inferior, vestíbulo y cavidad
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRArampas,
COMPLETA
subvestíbular, respectivamente. Al final de la lámina
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
20
espiral se encuentra el helicotrema, que une los dos
pisos descritos. Estos pisos también llamados rampas,
desembocan respectivamente en la ventana oval y la
ventana redonda.
El conducto auditivo interno tiene 1 cm de longitud y un
calibre de 0,5 cm, y por su interior discurren los pares
craneales VIII y VII y el nervio Intermediario de Wrisberg.
El fondo del conducto está dividido en cuatro cuadrantes,
el antero superior lleva al nervio facial y el intermediario
de Wrisberg, el antero inferior el nervio coclear, el postero
superior el nervio utricular y los nervios ampulares de los
canales semicirculares superior y horizontal y el postero
inferior el nervio sacular. 2. Superior, en relación con la rampa vestibular, que se
denomina membrana de Reissner.
3. Inferior, que prolonga la lámina espiral, está en relación
con la rampa timpánica y se llama membrana basilar, en
la que se asienta el órgano de Corti.
La lámina espiral y el conducto coclear separan las dos
rampas, pero quedan tres sistemas tubulares: la rampa
vestibular, la rampa timpánica y el propio conducto
coclear.
La membrana de Reissner tiene el cometido de separar
dos líquidos, peri y endolinfa, de características iónicas
diferentes. Debido a su escaso espesor y a sus diminutos
“poros”, puede facilitar el intercambio entre ambos
espacios.
Membrana basilar y órgano de Corti
La membrana basilar está formada por tres capas:
1. Capa media, formada por fibras elásticas y
colágenas de dirección organizada llamadas cuerdas
de Hensen-Nüel, que dan elasticidad y consistencia al
conjunto. El laberinto membranoso
El laberinto está ocupado por líquidos o linfas. Las
estructuras del laberinto membranoso están llenas de
endolinfa.
El laberinto membranoso ocupa sólo una parte de la
cavidad del óseo, existiendo entre ambos un espacio,
que por esta repleto de perilinfa, se le llama espacio
perilinfático.
2. Capa colindante con el conducto coclear que sirve
de apoyo a los elementos de sostén del órgano de Corti,
haciendo funciones de membrana basal. 3. Capa que mira hacia la rampa timpánica
constituida por células endoteliales bañadas por la
perilinfa de la citada rampa. El órgano de Corti debe considerarse como un epitelio
especializado, que se ha desarrollado sobre la cara
endolinfática de la membrana basilar.
En él distinguimos un laberinto posterior, constituido por
el utrículo, y el sáculo y los conductos semicirculares
membranosos, y un laberinto anterior compuesto por la
cóclea o caracol membranoso.
La cóclea membranosa
También se llama conducto coclear o ductos cochlearis.
Tiene forma de prisma triangular, está enroscado igual
que el caracol óseo. Ocupa el espacio comprendido entre
la lámina espiral y la lámina de los contornos, separando
completamente las dos rampas, vestibular y timpánica.
Al tener forma de prisma triangular, presenta tres caras
o paredes:
1. Externa, que es un espesamiento del periostio interno
de la lámina de los contornos, y recibe el nombre de
ligamento espiral.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
21
Sobre la membrana basilar se sitúan dos hileras de
células llamadas pilares de Corti; las internas inclinadas
sobre las externas de modo que la membrana basilar
y ambos pilares formen un conducto triangular llamado
túnel de Corti.
Las células de pilar tienen una zona basal ensanchada
donde se encuentra el núcleo y otra porción superior, que
es el pilar propiamente dicho, constituida por
sustancia hialina fibrilar Afuera de los pilares se disponen las células de sostén
o células de Deiters, sobre las que se apoyan las células
ciliadas. Estas células, en su extremo basal, descansan
sobre la membrana basilar, su otro extremo muestra
aspecto de copa y es donde se asienta la célula ciliada.
Las células ciliadas reciben su fibra nerviosa a través de
un canal perforado en estas células de sostén. Afuera de las células de Deiters se disponen unas
células cilíndricas, llamadas células de Hensen y células
de Claudius, que se continúan insensiblemente con el
epitelio del ligamento espiral.
Las células nobles del órgano de Corti son las células
neurosensoriales, células auditivas o células ciliadas,
situadas a ambos lados del túnel de Corti. Por fuera
hay tres hileras de células ciliadas llamadas células
ciliadas externas (CCE); por dentro una sola hilera
de células ciliadas, llamadas células ciliadas internas
(CCI). Se estima que en el órgano de Corti humano hay
aproximadamente 13 400 células ciliadas externas y 3
400 células ciliadas internas. Las células ciliadas externas son cilíndricas y delgadas,
con forma de dedal. En su extremidad superior
presentan de 100 a 200 estereocilios, que se encuentran
implantados en forma de W. Las células ciliadas externas son cilíndricas y delgadas,
con forma de dedal. En su extremidad superior
presentan de 100 a 200 estereocilios, que se encuentran
implantados en forma de W. Las células de Deiters las
rodean en su tercio inferior, estando el resto de la célula
bañada por un líquido llamado cortilinfa.
La extremidad inferior de la célula ciliada o extremidad
sináptica está en contacto con las fibras nerviosas.
A cada célula ciliada interna llegan cerca de 20 fibras
nerviosas, lo que supone de 90 a 95 por ciento de las
fibras del nervio coclear. Las fibras destinadas a las
células ciliadas externas tienen un recorrido espiral. Al
llegar a la región de las células ciliadas externas forman
plexos, uno debajo de cada hilera. Las prolongaciones de esos plexos son las encargadas
de recoger la información que transmiten las células
ciliadas externas. En general, cada fibra original inerva
cerca de diez células ciliadas externas. En el apartado
de la fisiología veremos lo que actualmente se piensa
de estas estructuras y el papel que desempeñan en el
proceso de la audición.
La membrana basilar vibra con el movimiento perilinfático,
transmitiendo la vibración al órgano de Corti; cuanto más
agudo es el sonido, vibra una zona coclear más basal,
más próxima al estribo; si el sonido es grave, estimula las
zonas mas próximas al helicotrema.
Las células ciliadas internas son de forma ovoide que
se estrecha en el ápex, lo que hace recordar la figura
de una vasija o redoma. En la extremidad apical
presentan aproximadamente 60 estereocilios, que
están implantados en dos o tres líneas. Las células de
Deiters rodean en su totalidad a las CCI, asomando
sólo a la superficie la zona donde van implantados los
estereocilios, por lo que prácticamente las CCI no están
bañadas por cortilinfa.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
22
Endolinfa y perilinfa
Todas las estructuras del laberinto membranoso se
comunican entre si y están repletas de un liquido incoloro
semejante al agua, llamado endolinfa. La endolinfa es
un liquido de tipo endocelular, pobre en sodio y rico en
potasio. Se produce y absorbe en la estría vascular y
en la vecindad de las células ciliadas de las crestas
ampulares. Entre el laberinto óseo y todas estas
estructuras del laberinto membranoso se constituye
el espacio perilinfático, ocupado por el liquido llamado
perilinfa. La perilinfa es un líquido de tipo extracelular,
de composición parecida al líquido cefaloraquideo,
pobre en iones potasio y rica en iones sodio. La perilin-fa
establece intercambios iónicos con la endolinfa a través
de la membrana de Reissner.
La cortilinfa o linfa del órgano de Corti es un líquido de
tipo extracelular con una concentración de iones de sodio
y potasio parecida a la perilinfa.
Los iones, junto con otras sustancias que se segregan en
la estría vascular, son los responsables de la aparición
de una energía bioeléctrica, ya que actúan como
condensadores biológicos.
Vías auditivas
Todas y cada una de las células ciliadas sensoriales del
órgano de Corti están conectadas con fibras nerviosas,
que caminan entre las dos hojas óseas de la lámina
espiral. Estas fibras confluyen en unos cúmulos de
neuronas que se conocen con el nombre de ganglio
espiral, del que surgirá el nervio acústico o nervio coclear.
que llegó. El paso de fibras acústicas de un lado hacía el
otro se realiza por tres caminos diferentes, que reciben el
nombre de estrías acústicas.
La principal vía ascendente por la que caminan los
impulsos auditivos es el lemnisco lateral. La inmensa
mayoría de los mensajes que ascienden por el lemnisco
lateral terminan en el colículo inferior, también llamado
tubérculo cuadrigémino posterior.
De ahí parte una nueva vía que llega al cuerpo geniculado
medial. Algunas fibras del lemnisco lateral pueden llegar
directamente al cuerpo geniculado medial sin pasar por
el colículo inferior.
Finalmente, desde el cuerpo geniculado medial parten
hacia la corteza cerebral del lóbulo temporal las fibras
geniculocorticales, también llamadas radiaciones
tálamocorticales o radiaciones auditivas, que llevan el
mensaje auditivo hasta su destino final. Centros de la audición
El córtex auditivo se sitúa en la circunvolución temporal
transversa anterior de Heschl, en la corteza insular
vecina y en el opérculo parietal.
Dentro de este conjunto existe un área auditiva primaria
rodeada de un cinturón que forman las áreas secundarias
y terciarias. Son las áreas 41,42 y 22 de Broadmann,
las que forman el córtex auditivo, pero a pesar de estas
adscripciones, la verdad es que es imposible determinar
anatómica y funcionalmente sus fronteras. Parece que
el área 41 es la primaria y allí llegan las fibras de la vía
auditiva. Está tonotópicamente organizada y a cada área primaria
llegan fibras de una y otra cóclea, aunque la representación
contralateral es más importante. No todas las neuronas
del área primaria responden al sonido, pero las que lo
hacen ofrecen una gran variedad en sus “tuning curves” y algunas neuronas parecen especialmente sensibles a
sonidos complejos. El nervio coclear, tras recorrer un pequeño trayecto
dentro del conducto auditivo interno, atraviesa el espacio
entre el hueso temporal y el tronco del encéfalo, y llega
a los núcleos centrales de la audición situados en el
bulbo. A partir de ese momento, los mensajes auditivos
ascenderán hacia la corteza del lóbulo temporal del
cerebro por dos vías: una directa, por el mismo lado por
el que han llegado, y otra cruzada, por el lado contrario.
La mayor parte de la información auditiva cruza la línea
media y asciende hacía el cerebro por el lado opuesto, al
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
23
Las áreas secundarias están conectadas con las
primarias, y las terciarias a su vez con las secundarias.
Se ha podido demostrar que no siempre la activación de
las áreas secundarias tiene lugar desde la primaria. Ésta,
a su vez, no siempre se excita por estímulos sonoros
y puede funcionar también como área secundaria. En
cualquier caso, se puede postular que hay una zona
cortical que capta el mensaje auditivo (área primaria) y
que la difusión del mensaje a las áreas secundarias y
terciarias está muy unida al reconocimiento de la palabra,
memoria auditiva, lenguaje, etcétera. Fisiología del oído
Fisiológicamente las diferentes zonas que conforman el
oído, realizan las siguientes funciones:
El pabellón auricular
El pabellón auricular no cumple en el hombre una función
importante, a diferencia de algunos animales, como
cérvidos, equinos y félidos, que mueven sus orejas a
180 grados, lo que les permite determinar la dirección
del sonido.
Sin embargo, sabemos que existen algunas claves de
localización con base en la posición y sombra de la
cabeza y la forma de la oreja en la audición monoaural
del hombre.
de 1 000 ciclos/s y los 3 000 ciclos/s y en el martillo,
directamente sobre los 4 000 ciclos/s.
El mecanismo de amplificación del sonido está
determinado por el tímpano, que es 17 veces más
grande que la ventana oval, lo que contribuye a mejorar
la audición en 27 dB. El mecanismo de palanca de los
huesecillos contribuye a mejorar la audición en 3 dB, lo
que permite ajustar la impedancia de la interfase airelíquido perilinfático del oído interno por medio de la
platina del estribo, que actúa como pistón.
Cuando el sonido que penetra al oído es muy intenso,
se activa un mecanismo de freno determinado por
los músculos del estribo y martillo, que aumentan la
resistencia a la vibración de los huesecillos, protegiendo
así las células ciliadas del oído interno. Para una adecuada vibración del tímpano, la presión
atmosférica en el conducto auditivo respecto a la del
oído medio debe ser igual, de lo contrario se producirá un
abombamiento o retracción de la membrana timpánica.
Esto se regula gracias a un adecuado funcionamiento
de la trompa de Eustaquio, que además de permitir el
drenaje de secreciones, impide el paso de éstas al
oído medio. La trompa se abre con la deglución y el
bostezo (músculos periestafilinos). La depuración de las
secreciones del oído medio se efectúa por el movimiento
de los cilios de la mucosa tubaria y de fuerzas de tensión
superficial determinadas por las características del
mucus.
Además, se ha observado que algunos hipoacúsicos
ponen sus manos en el pabellón, logrando un muy leve
aumento de la percepción sonora. También se sabe que
un individuo que carezca de pabellón oye, a grandes
rasgos, en forma normal.
Conducto auditivo externo
En cuanto al conducto auditivo externo (25mm a 30mm),
que por su posición protege el tímpano, sólo cumple la
función de resonador entre los 1 000 ciclos y los 3 500
ciclos.
También se sabe que la audición se mantiene aunque
exista un conducto auditivo filiforme y se alterara sólo
cuando la oclusión es total. Otra función del conducto
auditivo externo es la de producir cerumen, que actúa
como lubricante y protector.
Oído medio
El oído medio actúa como un multiplicador de la función
sonora, ya que existe una interfase aire-líquido entre
oído medio y oído interno, que provoca una reelección
de 99,9 por ciento de la energía sonora; es decir, sin oído
medio se pierden 30 dB (decibeles).
La vibración del tímpano es mayor según la frecuencia,
siendo mejor en la zona central, entre las frecuencias
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
24
Oído interno
Cuando se carece de huesecillos la onda sonora debe
llegar desfasada a las ventanas oval y redonda (juego
de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se
producirá el movimiento de los líquidos del oído interno,
impidiendo la vibración del órgano de Corti y produciendo
una baja de 30 dB en la audición.
En resumen podemos decir que una lesión del tímpano
producirá una pérdida de hasta 30 dB en la audición;
sobre 30 dB implica lesión de huesecillos, y si no existe
juego de ventanas hasta 60 dB; si la pérdida es mayor
implica, en general, que existe lesión en el oído interno.
20 000 ciclos por segundo. La intensidad del estímulo
dependerá del número de fibras estimuladas, lo cual es
función de las células ciliadas.
La primera neurona de la vía auditiva la constituyen las
neuronas del ganglio espiral que está en el modiolo,
cuyas dendritas envuelven a las células ciliadas. La vía
continúa a la corteza cerebral, donde existen dos áreas
primarias auditivas ubicadas en el fondo de la cisura de
Silvio de cada lado, en el llamado lóbulo de la ínsula.
Estas áreas son estimuladas simultáneamente siempre,
aunque se estimule un solo oído: Se cree que el
entrecruzamiento de la vía auditiva es un mecanismo
protector ante lesiones de tipo central.
Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en
el oído interno, se produce un movimiento de la perilinfa
determinando una onda llamada “onda viajera”, y que
tiene un punto de mayor vibración dependiendo de la
frecuencia de estÍmulo en una determinada zona de la
cóclea, existiendo así, una distribución tonotópica dentro
de las dos y media espiras de ésta. De éste modo, las
frecuencias altas estimulan mejor la membrana basal
que sostiene el órgano de Corti de la base de la cóclea,
y las frecuencias graves estimulan mas el ápice de la
cóclea que está más alejado.
El segundo fenómeno que ocurre es la transducción de la
energía mecánica en eléctrica, por medio de las células
ciliadas. Así, con la onda vibratoria, son estimulados
los cilios de estas células que están en contacto con
la membrana rectoría del órgano de Corti, generando
mediante este mecanismo un estímulo nervioso.
Las células ciliadas cumplen distintos roles: las células
ciliadas externas (aproximadamente 12 000) responden
a estímulos de poca intensidad y las células ciliadas
internas (aproximadamente 3 500) a estímulos intensos.
Además, las células ciliadas externas cumplen un rol de
filtro modulador y son capaces de contraerse y producir
estímulos sonoros provocados por la vía auditiva central,
que envía información a través de la vía eferente o haz
olivococlear (aproximadamente. 600 fibras). Las células ciliadas internas reciben 95% de la inervación
eferente y las células ciliadas externas 5%, lo que nos
revela la importancia de cada tipo celular.
En el nervio auditivo existe también una tonotopia, en
que las frecuencias agudas van por la periferia del nervio
y las graves van por el centro. Las frecuencias estimuladas dependerán de las fibras
(aproximadamente 25 000 en oído humano) que son
capaces de descargar, ya que cada una de éstas
descarga sólo a 1 000 ciclos por segundo.
Por este hecho se argumenta que al igual que en las
líneas telefónicas, existe un relevo de fibras en distintos
grados de excitación, lo que permite transportar hasta
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
25
Fisiología de
la Audición
El aparato auditivo realiza su función específica al hacer
perceptible el estímulo sonoro en tres etapas diferentes:
•
•
•
Transmisión o conducción de la energía física del
estímulo sonoro hasta el órgano de Corti.
Transformación en el órgano de Corti de la energía
mecánica en energía eléctrica, que después se
transfiere al nervio. Es el fenómeno bioeléctrico de
la transducción.
Vehiculación de esta energía eléctrica a través de
las vías nerviosas, desde el órgano de Corti de las
áreas corticales del lóbulo temporal hasta la corteza
cerebral.
Funciones del oído externo
El pabellón auricular, a la manera de una pantalla
receptora, capta las ondas sonoras, enviándolas a
través del conducto auditivo externo hacia la membrana
timpánica. La oreja del humano es prácticamente
inmóvil y se orienta hacia la fuente sonora mediante
los movimientos de la cabeza. El pabellón auricular
contribuye a la localización de la procedencia del sonido,
función que se ve afectada si el pabellón sufre cambios
en su morfología.
El conducto auditivo externo conduce la onda sonora
hacia la membrana timpánica y protege el oído medio
con su sinuosidad, sus pelos y la secreción glandular.
Contribuye también a que el aire tenga la misma
temperatura en uno y otro lado de la membrana timpánica.
Además, puede considerarse como un tubo sonoro que:
Funciones del oído medio
Es el encargado de transmitir la energía sonora recibida
por la membrana timpánica hacia el oído interno. El
sistema timpánico de transmisión es eminentemente
mecánico. La membrana timpánica entra en movimiento
desplazada por la vibración de las moléculas del aire
contenido en el conducto auditivo externo.
El mango del martillo se encuentra firmemente unido a la
membrana timpánica a nivel de unos de sus ejes radiales.
El martillo se enlaza sólidamente con el yunque por la
articulación incudo-maleolar. El yunque, por su rama
larga, se articula con la cabeza del estribo (articulación
inculdoestapediana). El estribo tiene su platina inserta en
la ventana oval, a la que se une mediante el ligamento
anular de Rudinger.
Al vibrar, la membrana timpánica traspasa su movimiento
al martillo, el martillo al yunque y éste al estribo que, a
través de la ventana oval, la transmite a su vez al oído
interno. La cabeza del martillo, con su peso, actúa de
equilibrador, para que los cambios de posición del cráneo
no modifiquen la tensión de la membrana timpánica.
El martillo está sustentado por un ligamento. Su mango
es fraccionado hacia dentro por el músculo del martillo
o tensor tympani, que mantiene tensa la membrana
timpánica. El músculo del estribo tracciona este hueso
hacia fuera. La acción de ambos músculos constituye un
mecanismo de adaptación y defensa.
• Transforma las ondas sonoras esféricas en planas.
• Refuerza la resonancia de las frecuencias comprendidas
entre 2 000 y 4000 Hz.
• En su espacio se producen interferencias al originarse
ondas estacionales.
Vibración del tímpano
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
26
Emparejamiento de la impedancia
La función del aparato timpánico —membrana y cadena
de huesecillos—- es transmitir la vibración recogida
en un medio aéreo a un medio líquido. Todo medio se
opone a la propagación del sonido por su densidad, su
elasticidad y la cohesión de sus moléculas.
La resistencia acústica que opone un medio (impedancia)
viene dada por su densidad y por su módulo de elasticidad.
Las moléculas del agua están más cohesionadas, más
apretadas, que las del aire, y a su vez las del aire tienen
más elasticidad. Por ello las moléculas del agua son más difícilmente desplazables de su posición de equilibrio,
muestran mayor. impedancia. Cuando la energía sonora
pasa del aire al líquido, gran parte de ella se refleja, es
decir, gran parte de la energía que viene del aire se
pierde al entrar en el medio líquido. Por ello es necesario
que existan sistemas de compensación de las distintas
impedancias presentes en el aire y en el liquido del oído
interno. Esto se lleva a cabo de dos maneras:
Diferencia de tamaño entre el tímpano y la ventana oval
El área del tímpano es de 60 mm2 y la superficie de la
platina del estribo de 3 mm2, es decir, las superficies
tienen una relación de 20/1. La energía que incide en el
tímpano resulta veinte veces más intensa cuando llega
a la platina del estribo, por acción de palanca de primer
grado con que actúa la cadena de huesecillos.
Considerando los desplazamientos del mango del
martillo, iguales a los de la membrana timpánica, y los
movimientos de la platina del estribo, puede observarse
que ha disminuido la amplitud de las vibraciones, pero ha
aumentado la potencia de su presión.
El papel de los músculos del oído
medio
La contracción de los músculos del oído medio, al fijar
el sistema de transmisión, aumenta la impedancia de la
cadena timpano-osicular, dificultando la transmisión de
los sonidos. Los sonidos intensos provocan la contracción
de los músculos, en una respuesta refleja bilateral y
sinérgica, con un tiempo de latencia muy breve entre
estímulo y respuesta (entre 10 msg y 150 msg). Esto
puede interpretarse como un sistema de acomodación,
ya que es un mecanismo de ajuste del aparato conductor
a la intensidad del sonido, acomodando y protegiendo el
resto del sistema ante intensidades sonoras.
Función de la trompa de Eustaquio
Para que el oído medio pueda transmitir adecuadamente
el sonido y ajustarlo como hemos explicado
anteriormente, es necesario que la presión aérea dentro
de la caja timpánica sea la misma que la exterior. La
trompa de Eustaquio es la encargada de realizar está
función. La porción faríngea de la trompa está ocluida
por el adosamiento de sus paredes, por lo que la caja
timpánica está aislada del exterior, sin capacidad de
ventilación. Estando cerrada, la mucosa de la caja
reabsorbe el contenido aéreo, fundamentalmente el O2.
Esto hace disminuir la presión endotimpánica y enrarece
el aire del oído medio.
La bajá presión y el enrarecimiento excitan la cuerda del
tímpano, rama del nervio facial que cruza la caja. Este
nervio, por medio de su conexión con el nervio lingual,
estimula las glándulas submaxilares y sublinguales,
aumentando la secreción de saliva.
Al llenarse la boca de saliva, se produce un movimiento
de deglución durante el cual se abren las trompas,
permitiendo que el aire penetre en la caja del tímpano y
se iguale la presión. Las trompas también se abren con
el estornudo y el bostezo. Por este mecanismo continuo
la trompa se abre una vez por minuto durante la vigilia y
cada cinco minutos durante el sueño.
Audición por vía ósea o transmisión
paratimpánica
Además de la transmisión por la vía aérea normal a
través del sistema timpano-osicular, el sonido puede ser
transmitido a los líquidos del oído interno por la masa
del cráneo , puesta en vibración al recibir la energía de
una fuente sonora. Aproximadamente a los 50 dB de
intensidad sé produce el estímulo, también por vía ósea.
Función del oído interno
La cóclea es el órgano periférico de la audición. En ella
se convierten las señales acústicas (energía mecánica)
en señales nerviosas (energía eléctrica). También en
la cóclea se discriminan los distintos sonidos según
su frecuencia y se codifican los estímulos en el tiempo
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
27
según su cadencia.
En la función coclear se distinguen: un primer periodo, en
el que lo fundamental es la mecánica coclear originada
por los movimientos de los líquidos y las membranas; un
segundo periodo de micromecánica coclear, en el que
ocurren desplazamientos del órgano dé Corti respecto a
la membrana tectoria, y un tercer período, en el que se
produce la transducción o transformación de la energía
mecánica en energía bioeléctrica.
Mecánica coclear
Los movimientos del estribo producen una onda líquida
en la perilinfa de la rampa vestibular. La membrana
vestibular de Reissner es tan sutil que se desplaza
fácilmente y no dificulta el paso de la onda sonora de
la rampa vestibular a la rampa media. La onda líquida
producida por el estribo se desplaza a lo largo de la
rampa vestibular-conducto coclear y pone en vibración a
la membrana basilar.
Ésta adquiere un movimiento ondulatorio que es
sincrónico con la frecuencia del estímulo sonoro. La
ondulación de la membrana basilar viaja desde la
ventana oval hasta el helicotrema.
La amplitud de la onda aumenta lentamente hasta
alcanzar un punto máximo. Sobrepasado éste, la amplitud
de la onda disminuye hasta desaparecer el movimiento
ondulatorio. Así, cualquier estímulo sonoro ocasiona un
movimiento ondulatorio de la membrana basilar.
El punto máximo de desplazamiento de la onda, la
amplitud máxima, se localiza en distintos lugares de
la cóclea dependiendo de la frecuencia del sonido que
la ha creado. En los sonidos agudos, el movimiento
ondulatorio se agota enseguida, ocurriendo el máximo
desplazamiento en un punto próximo a la ventana oval;
en los sonidos graves la onda viaja más y su amplitud
máxima se acera al ápex, cerca del helicotrema. Sólo el punto de máxima amplitud de la onda viajera
estimula al órgano de Corti. Por este mecanismo se
discriminan en la cóclea los diversos tonos del sonido.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
28
El oído interno está completamente lleno de líquido, y al no poderse comprimir, para que la platina del estribo pueda
introducirse en la ventana oval, necesita una zona elástica que se desplace en sentido opuesto. Esta función la cubre
la ventana redonda, obturada por el falso tímpano. Un movimiento del estribo hacia dentro se corresponde con un
movimiento hacia fuera, del falso tímpano y viceversa. Así pues, la membrana basilar hace de filtro, distribuyendo la onda sonora, según su frecuencia, en distintos lugares
de la cóclea. Se cree que la onda, aunque activa sólo en el sitio de máxima amplitud, estimula todavía un espacio
excesivo del órgano de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisita discriminación de frecuencias; en este primer
filtro se ejecutará sólo una diferenciación elemental inicial. Se necesitaría un segundo filtro para obtener la perfecta
percepción individualizada de las frecuencias, y se piensa que este filtro segundo pudiera estar ligado al mecanismo de
desplazamiento de los cilios de las células ciliadas externas en su relación con la membrana tectoria.
Micromecánica Coclear
Con la vibración de la membrana basilar, el órgano
de Corti, que se asienta sobre ella, se ve desplazado
sucesivamente arriba y abajo.
Movimiento del estribo
Este movimiento es mas amplio cuanto más externo es
el punto de la membrana que se considera. Con estos
movimientos, los cilios de las CCE, en contacto íntimo
con la membrana tectoria, se angulan, recuperando
luego su posición.
El movimiento hacia arriba de la membrana basilar
produce un desplazamiento o angulación de los cilios en
dirección a la stria vascularis; en cambio, el movimiento
hacia abajo de la membrana, basilar; produce un
desplazamiento o angulación de los cilios en sentido
opuesto: La angulación de los cilios hacía la stría
vascularis excita el sistema, y la angulación en sentido
contrario lo inhibe. Los cilios de las células ciliadas
internas no están en contacto con la membrana tectoria,
pero se verán desplazados
a) para sonidos moderados
b) para sonidos intensos
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
29
por los remolinos de líquido en el que están inmersos
(cortílinfa), producidos por la vibración de la membrana
basilar.
Las CCE recogen estímulos muy sutiles. Parece
que intervienen como moduladores acústicos en la
discriminación y el análisis fino de los sonidos.
Las CCI son el elemento principal. Se estimulan por los
vectores mecánicos fundamentales y son las principales
células receptoras. Dos realidades anatómicas validan
estas afirmaciones:
1. Las CCE están más próximas al centro de la membrana
basilar y a la lengüeta distal de la membrana
tectoria,
lugares que vibran con más facilidad.
2. Todas las fibras aferentes del nervio coclear hacen
sinapsis con las CCI, mientras que sólo la minoría
restante contacta con las CCE.
Transducción
Es la transformación de la energía mecánica que
actúa sobre los cilios de las células ciliadas en energía
bioeléctrica.
La stria vascularís mantiene el nivel electrolítico de
la endolinfa al suministrar y aclarar iones en la rampa
media o conducto coclear. La perilinfa intercambia iones
con la endolinfa por la permeabilidad de la membrana de
Reissner. Con ello se logra un nivel electrolítico de 140
mEq/l de Na y 4 mEq/l de K en la perilinfa, y de 13 mEq/l
de Na y 144 mEq/l de K en la endolinfa. Así, la estría
vascularís mantiene el potencial del conducto colear en
+80 mV, como si de una batería eléctrica se tratara. A su
vez, las CCE tienen un potencial de -70 mV y las CCI
de -40 mV, cuando están en reposo. Por ello, entre el
potencial endolinfático positivo de la rampa media y el
intracelular negativo de las células ciliadas, se establece
una diferencia de potencial de 120 mV. La membrana de las células ciliadas, al recibir el estímulo
mecánico producido por el movimiento de los cilios y
de la placa cuticular en que están ancladas, varía su
permeabilidad al paso de iones.
La permeabilidad de la membrana celular en las zonas
apicales de las células ciliadas se modifica en relación
directa con la deflexión de los cilios. Es decir, cuando se
angulan los cilios al ser proyectados contra la tectoria,
varía la resistencia eléctrica de la membrana celular,
ocurriendo fenómenos de despolarización en las células
ciliadas que conducen a una modificación del potencial
de reposo.
Cuando la modificación del potencial de reposo alcanza
su “umbral”, en el polo sináptico dé la célula se libera
un neurotransmisor que es captado por elemento
postsináptico y origina un potencial de acción en la fibra
nerviosa. Por este sistema las células ciliadas transforman la
energía mecánica que actúa sobre sus cilios en energía
bioeléctrica que, tras la transmisión sináptica, induce la
aparición de un potencial de acción en el nervio coclear.
El descubrimiento reciente de que los cilios contienen
moléculas de fibrina y actina, proteínas propias de fibras
contráctiles, presupone la posibilidad de que pueda variar
la rigidez de su filamento central en repuesta a órdenes
de fibras eferentes.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
30
Lo cierto es que en la
actualidad
se
están
modificando las teorías que
hasta ahora explicaban el
fenómeno de la transducción
y de la audición en general.
Es posible que dentro de
pocos años se conozcan
los mecanismos reales del
papel de la cóclea en la
audición, y sobre todo de
sus zonas más especificas,
como el órgano de Corti.
Transducción
Vía auditiva
Se diseñan así las llamadas “tunning curves” o curvas de
sintonización neural.
Cada curva de sintonización tiene dos partes: un pico y
una cola. El vértice del pico corresponde a la frecuencia
característica. Según Davis, es precisamente el pico
lo que el amplificador coclear aporta a la respuesta,
concretamente las células ciliadas externas. Cuando se
destruyen tales células desaparece el pico y la curva de
sintonización se hace roma, se ensancha, queda reducida
a su cola. Dentro del pico, pequeños incrementos de
intensidad hacen entrar por dicha unidad (tuning curve)
sonidos vecinos. Cuando se pasa a la cola, se admiten
muchos más sonidos de frecuencias cada vez mas
alejadas, que pueden llegar a distancias considerables
de la característica. Para que esto ocurra la intensidad
tiene que ser muy elevada.
Cada fibra neural, representada por su curva de
sintonización, es un filtro con carácter dinámico, es decir,
estrecho en el umbral y ensanchado a medida que nos
alejamos de éste. Las colas de las curvas se superponen
en gran medida, lo que quiere decir que a alta intensidad
la cantidad de frecuencias que puede entrar por una sola fibra nerviosa es considerable.
Los estímulos auditivos son vehiculados hasta los
centros analizadores superiores de la corteza temporal a
través de una vía específica. La vía auditiva es un camino
complejo con diversas estaciones sinápticas.
La respuesta de las neuronas cocleares se ha registrado
mediante la colocación de microelectrodos.
Ello ha permitido descubrir que existe una distribución
tonotópica en el nervio auditivo; cada fibra responde en
el umbral a una frecuencia característica y a medida que
nos alejamos de ella precisa una mayor intensidad para
su descarga. La recogida sistemática de estos datos
ha permitido diseñar las denominadas “tuning curves”
o curvas de sintonización, que representan la actividad
de cada fibra nerviosa. Fue Tasaki (1954) el primero en
llevar a cabo este tipo de registros.
Colocando un electrodo en una fibra del VIII par, se ha
comprobado que existe una distribución tonotópica, de
forma que cada fibra tiene una frecuencia característica
a la que responde en el umbral.
Manteniendo el electrodo en tal fibra, se observó que
si se estimula el oído con otra frecuencia en el umbral,
dicha fibra no responde, pero comienza a hacerlo si la
intensidad aumenta, de forma que débiles incrementos de
intensidad en frecuencias vecinas producen descargas
en la fibra en cuestión. A medida que nos alejemos de la frecuencia
característica, se necesitará mayor intensidad para que
la fibra responda.
Una neurona típica en la que se aprecian las denditras que reciben potenciales
de acción de las neuronas previas (o de las células sensoriales, como las células ciliadas) a través de la sinapsis. El cuerpo o soma con su núcleo, el axón
recubierto con mielina y sus terminaciones que conectan con las denditras de
nuevas neuronas.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
31
Además de la superposición de las curvas, hay que
señalar algunas de sus características morfológicas. En
las frecuencias graves, las curvas son una V bastante
abierta a ambos lados, con poca o ninguna separación
entre pico y cola; pero a partir de 1,0 kHz se va
marcando más la diferencia entre el pico y la cola y el
perfil recuerda al signo de la raíz cuadrada a la inversa.
Las fibras sintonizadas a tonos muy agudos tienen colas
muy largas pero en cualquier caso la cola se prolonga de
agudos a graves.
El área 22 está localizada en los dos tercios posteriores
de la primera circunvolución temporal y es el centro del
reconocimiento auditivo. El daño bilateral de esta área
origina la incomprensión y pérdida del significado del
lenguaje.
Conceptos básicos sobre la elaboración de la señal
sonora
La discriminación de la intensidad de un sonido se logra
por varios mecanismos: Cuanto más fuerte es el sonido
se excitan más las células ciliadas, se activan más fibras
nerviosas y existe un mayor número de descargas de
potencial por unidad de tiempo, además de estimularse
determinadas zonas cerebrales.
Los mecanismos que permiten la distinción entre sonidos
en sucesión cronológica, en sonidos simultáneos, en
adición, etcétera, no son bien conocidos, y pueden ser
debidos a la longitud dé las fibras nerviosas que los
conducen, así como al entrecruzamiento de las vías.
La dirección del sonido se reconoce por dos hechos.
Uno porque el sonido llega antes al oído más próximo, y
otro porque llega con más intensidad a dicho oído. Estas
diferencias son analizadas en las áreas primarias.
Centros corticales
El análisis final de los estímulos sonoros tendrá lugar en
determinadas zonas de la corteza del lóbulo temporal.
Las tres áreas auditivas principales son la 41, 42 y 22 de
Brodmann.
El área 41 es el centro auditivo primario. Los estímulos
sonoros se proyectan sobre esta área con una
organización tonotópica, situándose los agudos en la
parte más externa y los graves son la más interna, según
parece. En estudios a animales se han localizado las
frecuencias altas en la zona anterior y las bajas en la
zona posterior. Lo importante es que cada área 41 recibe
información de ambos oídos.
El área 42 y el área 22 constituyen la corteza auditiva
secundaria o de asociación. El área 42 rodea a la 41 y
recibe fibras directamente del núcleo geniculado medio,
cumpliendo funciones automáticas de atención auditiva.
Esta área realiza principalmente misiones de percepción
que permiten pasar de la simple discriminación de los
sonidos a la identificación de las palabras. Tiene también
una organización tonotópica, pero opuesta a la del área
41. Las frecuencias bajas se hallan en la parte anterior y
las altas en la posterior.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
32
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
33
Capítulo 2
IMPEDANCIOMETRÍA
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
34
Impedanciometría
La impedanciometría es el estudio objetivo de la función
del oído medio a través de la timpanometría y el reflejo
estapedial del complejo timpanoosicular (tímpano y oído
medio).
Por medio de la timpanometría se obtiene una
representación gráfica del complejo timpanoosicular
y del contenido de oído medio, consecuencia del
funcionamiento de la trompa de Eustaquio.
Con el estudio del reflejo estapedial (ipsilateral y
contralateral) se puede obtener información no sólo
del funcionamiento de la cadena osicular, sino también
proporciona elementos para el diagnóstico diferencial de
las hipoacusias neurosensoriales.
Se entiende por IMPEDANCIA la dificultad que pone un
sistema físico para que pase a través de él energía. Si
la energía que intenta pasar es sonora estamos ante la
impedancia acústica, que es la que nosotros vamos a
explorar.
El sistema físico por el cual pasa la energía acústica hasta
el oído interno es el oído medio. Se llama COMPLIANCIA
a la facilidad que cada sistema físico presenta para ser
atravesado por una energía. Por lo tanto impedancia y
compliancia son términos opuestos. Compliancia o admitancia o conductancia estática, es la
medida de movilidad del oído medio y con ello, la facilidad
con que el sonido se transmite a los líquidos del oído
interno. La compliancia estática se mide en centímetros
cúbicos de agua (ccH2O).
La primera medida es la del conducto auditivo externo y
se obtiene al introducir en éste una hiperpresión de 200
ccH2O por medio de la sonda del impedanciómetro.
La segunda medida es la del oído medio y se realiza con
la membrana timpánica en su punto de máxima movilidad,
producto de disminuir la hiperpresión inicialmente
aplicada en el conducto auditivo externo para llevarla a
presiones negativas con el control del impedanciómetro.
La diferencia entre la primera y la segunda medidas es la
compliancia estática del complejo timpanoosicular.
La medida del volumen de conducto auditivo externo
con tímpano íntegro es de 1.5 ccH2O en adultos y de
0.6 a 0.8 ce H2O en niños. En oído medio la medida
del volumen corresponde de 0.28 a 2.5 ccH2O. Si se
encuentra un conducto auditivo externo con tímpano
perforado se registra una medida del volumen de 4 a 5
ccH2O, análogamente correspondiente a 1.5 ccH2O de
conducto auditivo externo y 2.5 ccH2O de oído medio. Con el impedanciómetro se explora el estado de la
trompa de Eustaquio, la impedancia física, la medida del
reflejo estapedial y la timpanometría.
El impedanciómetro es un puente mecánico
electroacústico que permite medir la impedancia en un
oído.
La mayoría de la energía sonora que
llega a la membrana timpánica sigue
a través de la cadena de huesecillos
hasta el oído interno. Sólo una cantidad
mínima de energía es rechazada por el
tímpano. Cualquier cosa que afecte al
oído medio aumentará la impedancia
y disminuirá la compliancia. Por medio
de la impedanciometría medimos la
resistencia del oído medio al paso
de una energía sonora. Los aparatos
que miden la impedancia se llaman
impedanciómetros o timpanómetros.
Los factores de impedancia o
resistencia acústica actúan mediante los
mecanismos de rigidez, masa y fricción
(rozamiento) y son los siguientes:
membrana timpánica, cadena osicular,
músculos, articulaciones y ligamentos,
las dos ventanas y los líquidos
endolaberínticos.
Sonda para impedanciometría
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
35
El impedanciómetro dispone de tres unidades independiente
para realizar su función:
1. Emisor de sonido, que emite un tono a una intensidad siempre igual (220 Hz a
80/85 dB SPL), que moviliza al tímpano, mientras una onda reflejada residual queda
retenida en la cavidad.
2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el tímpano. Un sistema de
detección mide esta onda de reflexión, cuyo valor es inversamente proporcional a la
energía sonora absorbida por el oído.
3. Bomba de aire, que permite dar presiones de -600 mm a + 400 mm de agua.
Timpanometría
Es la medición indirecta de la función tubárica y registra
la hipopresión por luz tubárica insuficiente (aireación
anómala de caja timpánica) y colección de líquido en
oído medio.
Si la presión tubárica se encuentra normal, la presión
en oído medio corresponde con la atmosférica, que
es la misma del conducto auditivo externo y por ello la
diferencia de presión “delante” y “detrás” de la membrana
timpánica debe ubicarse en cero.
Si la abertura de la trompa de Eustaquio es irregular
o incompleta se produce una hipopresión de caja
timpánica, que es considerada patológica si supera los
-100 mm de columna de agua (mm CA). La hi perpresión
de oído medio es generalmente pasajera y se resuelve
con frecuencia al sonarse la nariz intensamente o
después de una maniobra de Valsalva. Si la hipopresión es persistente y prolongada se
produce en la caja timpánica un exudado acuoso o
seroso (serotimpanitis o mucotimpanitis) que ocasiona
la pérdida de flexibilidad o compliancia (compliance) de
la membrana timpánica. Si en la hipopresión de caja
no existe derrame timpánico es necesaria la aireación
de la trompa de Eustaquio o producir una hipopresión
equivalente en el conducto auditivo externo para
restaurar la capacidad vibratoria normal. Realización de la timpanometría
La timpanometría es un método confiable que tiene éxito
sólo cuando la membrana del tímpano está cerrada
herméticamente.
Colocación de la sonda
Para
realizar
la
timpanometría
se
jala
el
pabellón
auditivo
hacia
atrás y hacia arriba,
maniobra con la
cual se endereza el
conducto
auditivo
externo, en el cual
se coloca una oliva
plástica que obtura
totalmente el orificio.
La presencia de
cerumen
no
es
impedimento para
la realización de la
timpanometría
si
éste no obstruye en
forma completa el conducto o cierra la sonda en su luz
terminal; puede reconocerse por un trazado no habitual
e irregular del timpanograma.
La sonda se encuentra en conexión directa con el
aparato llamado impedanciómetro, al cual se le gira
su control para elevar la presión del conducto auditivo
externo hasta +200 o +300 mm CA, produciendo con ello
una hiperpresión y rigidez de la membrana timpánica.
Posteriormente se varía en forma progresiva la presión
de +300 mm CA a -300 mm CA, pasando por cero. (En
la actualidad la mayor parte de los impedanciómetros
manejan las presiones en forma automática).
Si la presión timpánica no se encuentra alterada la
compliancia alcanza su máximo al pasar por cero,
registrando un pico agudo en el trazado. Si existe
hipopresión en el tímpano la compliancia
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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
36
máxima se ubicará con un trazado de hipopresión
correspondiente al punto de igualdad de presión. Cuanto
más flexible esté el tímpano (por relajación cicatrical o
movimiento anormal) más alto será el pico y en cuanto
se encuentre con mayor rigidez o amortiguación se
observará un trazo de registro bajo. A mayor hipopresión la curva timpanométrica muestra
aspecto cada vez más plano, pudiendo desaparecer
el pico y trazar una línea completamente horizontal, la
cual indicaría la presencia de líquido en el tímpano o una
amortiguación o esclerosis cicatrizal de la membrana
timpánica. Las cicatrices laxas de la membrana timpánica
se registran en el timpanograma con picos muy altos
(tímpano monomérico).
Otras formas reconocidas en timpanometría como
hipopresión son los trastornos de la función tubárica, las
vegetaciones adenoideas obstructivas y situaciones no
comunes como las fisuras palatinas submucosas o las
producidas por la parálisis del velo del paladar.
Clasificación
de
timpanométricos
los
modelos
Tipo A: presión de compliancia máxima
en 0 mm H2O.
Tipo Ad: se obtiene un pico alto y abierto;
la presión se encuentra dentro de lo normal.
Tipo As: Compliancia limitada, manteniendo la presión dentro de la normalidad.
Tipo A: Presión máxima entre -10 y -100
mmH2O.
Tipo B: curva plana, con presiones negativas
superiores a -200 mmH2O.
Tipo C: compliancia bien definida a pre siones negativas, entre -100 y -150 mmH2O.
Tipo C: Presión de caja entre -150 y -400 mmH2O.
En el proceso otosclerótico la compliancia o altura del
pico es normal o disminuida. Si la membrana timpánica se
encuentra laxa por cicatrices puede incluso presentarse
una compliancia alta, a pesar de existir una fijación del
estribo.
En ocasiones el paciente examinado refiere “ruidos”
sincrónicos con el pulso o sensación pulsátil del oído con
características mayormente táctiles que auditivas. Se
registran variaciones sincrónicas de la impedancia con el
pulso y es muy sugestivo de un glomus del oído medio.
Función de la trompa con membrana timpánica perforada
Girar el control del impedanciómetro a +200 o +300 mm
CA e indicar al paciente que pase saliva enérgicamente
(maniobra de Williams), que pase saliva con la nariz
tapada (maniobra de Toynbee) o que realice una
maniobra de Valsalva (inflar los “cachetes” con la boca
cerrada y con la nariz ocluida). Con buena función
tubárica la presión se equilibra llegando a cero.
Estudio de la función tubárica
Las funciones de la trompa de Eustaquio son: protección
contra la secreción nasofaríngea, drenaje de la secreción
del oído medio y ventilación del oído medio. El estudio de la función tubárica en la impedanciometría
se basa en la valoración de la función ventilatoria de la
trompa de Eustaquio y en su capacidad para equilibrar
las presiones que se generan artificialmente sobre el
orificio timpánico de la trompa. Es posible realizarla en todo tipo de oídos, estén o no
perforados. La evolución de un síndrome de obstrucción tubárica
produce un desplazamiento progresivo hacia presiones
negativas, con una disminución del reflejo estapedial.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
37
Existen curvas en las que se dibuja una tienda de campaña con dos cúspides y que se interpretan como el timpanograma
de una cavidad timpánica tabicada debido a procesos cicatricales. Es la llamada curva M o W o en camello.
Estandarizando se considera normal la presión de caja entre 50 y -50 mm CA para adultos y entre 50 y -100 mm CA
para niños.
SITUACIONES
COMPLIANCIA
REFLEJO
Normal
Baja, muy baja
Presente
Falta o ausente
Modelo A derecha
PRESIÓN DEL
OÍDO MEDIO
0
Mayor de -100
ilegible
Positiva
Normal
Presente
Modelo Ad
Modelo As
Modelo A
0
0
0
Elevada
Ligeramente baja
Normal
Glomus oído medio
Característico
Ilegible
Hipoacusia sensorial
del oído interno
Modelo A
0
Muy baja oscila/
pulso
Normal
Presente
Falta
Sincronía con respiración
Ausente
Hipoacusia sensorial
nervio acústico
Modelo A
0
Normal
Falta o decae
Hipoacusia neurológica central
Modelo A
0
Normal
Presente
Nervio facial daño
intratemporal
Modelo A
0
Normal
Falta
Nervio facial daño
infratemporal
Modelo A
0
Normal
Presente
Normal
Problemas de oído
medio
Función tubárica
anómala
Defecto del yunque
Otoesclerosis total
Trompa abierta
TIMPANOGRAMA
Modelo A
Modelo C o B
Presente
Timpanograma normal
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
38
Timpanograma en O. Timpanograma
modelo A o timpanograma normal. Presiones iguales
en conducto auditivo externo y caja timpánica.
Timpanograma normal. Se localiza con
amplitudes de 0.3 a 1.5
Timpanograma desplazado a presiones positivas. Entra aire por la trompa
pero no sale con la facilidad debida. Se observa en
salpingitis de trompa de Eustaquio, maniobras de
Valsalva y otitis aguda.
Timpanograma modelo A´.
Timpanograma ligeramente desplazado a presiones
negativas.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
39
Timpanograma Ad. Timpanograma A largo. Se
localiza en cicatrices timpánicas, tímpano monomérico,
postimpanotomía, cadena interrumpida y luxación de
cadena.
Timpanograma As. Timpanograma A corto.
Se localiza en la disminución de la movilidad timpánica
(ligeramente disminuido). En los procesos otoescleróticos
se observa notablemente disminuido.
Timpanograma modelo C. Timpanograma
desplazado a presiones negativas mayores de -100.
Es indicativo de una insuficiencia tubárica.
Timpanograma modelo C´. En el gráfico
se observa un desplazamiento superior a -200.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
40
Timpanograma modelo C corto.
En el gráfico se presenta una línea casi plana pero
que rectifica o inicide nuevamente alrededor de los
-200. Es indicativa de un síndrome de ototubaritis.
Timpanograma modelo B. Línea
plana. Se localiza en los siguientes procesos: tumores de oído medio, colesteatomas de caja, tejido
granulomatosos inflamatorios, perforación timpánica,
síndrome de caja ocupada y timpanoesclerosis. En
algunas ocasiones la línea plana se observa con
una elevación discreta, sin llegar a la línea horizontal. Se considera prácticamente la presencia de una
línea plana o timpanograma tipo B cuando no existe
rectificación o descenso de la curva.
Glomus timpánico. Variaciones sincrónicas de la impedancia con el pulso.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
41
Reflejo acústico estapedial
El arco reflejo acústico facial está constituido por una
vía acústica estimulada y por una vía facial efectora. La
estimulación del oído sigue la vía acústica; los núcleos
cocleares se comunican con la oliva bulbar y a través de
la sustancia reticular con los núcleos del nervio facial. Los
nervios estapedianos son las primeras ramas motoras
del nervio facial.
Es un reflejo del tronco cerebral regulado por centros
nerviosos superiores y por receptores sensoriales
del oído. Mediante una o dos sinapsis, su arco reflejo
conecta el núcleo coclear de un lado con los núcleos
eferentes faciales a ambos lacios del tronco cerebral,
con lo que le da un carácter bilateral al reflejo, aunque se
desencadene en forma unilateral.
El reflejo estapedial es un reflejo cuyo aferente está
constituido por el oído medio, el oído interno y el nervio
auditivo; el eferente es el nervio facial.
El oído medio del lado estimulado debe ser capaz de vibrar
para captar los cambios de impedancia producidos por la
contracción del estapedio y la energía acústica debe ser
suficiente para que llegue al oído interno y transformar
el estímulo para producir un potencial apropiado en el
nervio acústico. Cabe decir que las conexiones del tallo
cerebral y el nervio facial deben encontrarse funcionales.
El reflejo estapedial es poco influenciable por fármacos
(se conserva por barbitúricos), desaparece con el uso de
ketamina, halotano o tiopental sódico.
Se detectan mayores umbrales del reflejo en los dos
primeros decenios de la vida, decayendo progresivamente
a edades mayores.
Para desencadenar el reflejo se utiliza el impedanciómetro
con la perilla de control en la posición correspondiente al
reflejo. Se emplean impulsos tonales de 1 a 2 segundos
(s) de duración. Por lo general se inicia en 80 dB HL (HL,
hearing level; nivel de audición) y se asciende de 5 a 10
dB, limitándose a las frecuencias de 500, 1 000, 2 000 y
4 000 Hz y a volúmenes hasta 115 dB HL.
El reflejo estapedial parece indicar amplitudes cinco
veces mayores del reflejo con frecuencia de 660 Hz con
respecto a la frecuencia de 220 hertz.
Si se sospecha un trastorno auditivo neurológico deberá
mantenerse durante 10 s el impulso tonal para observar
si existe fatiga auditiva o decaimiento del reflejo.
La prueba se realiza con amplificaciones supraliminales
de 10 dB encima del umbral. En el oído sano la amplitud
dentro de los 10 s en 4 000 Hz desciende a casi 0; a la
mitad con 2 000 Hz y a dos tercios con 1 000 Hz. Con
500 Hz la amplitud durante los 10 s permanece casi sin
cambios. No tiene sentido probar el decaimiento con 2
000 y 4 000 Hz. Se considera patológico que dentro de
los 5 s la amplitud de las variaciones de la impedancia
disminuya más de la mitad en 1 000 Hz o más de un
tercio en 500 hertz.
En personas con audición normal, en hipoacusia de oído
interno que no supere los 55 dB y en hipoacusia central
por encima del arco reflejo (rara), el umbral del reflejo
estapedial se encuentra entre los 70 y 90 dB HL y es
independiente de la frecuencia. Si se encuentra una hipoacusia de oído medio de hasta
40 dB con presencia del reflejo se debe sospechar una
fractura de la rama menor del estribo. Al interrumpirse
la articulación del yunque con el estribo se esperaría
una hipoacusia de hasta 60 dB con compliancia
sobreelevada y ausencia del reflejo estapedial.
En personas con audición normal el umbral
tonal para desencadenar el reflejo estapedial se
encuentra de 20 a 25 dB más alto que el provocado
por ruidos blancos. En los hipoacúsicos de oído
interno esta diferencia puede eventualmente
desaparecer por completo. De lo anterior se
deduce que cuanto más pequeña sea la diferencia
entre ambos umbrales reflejos, más elevado se
encuentra el umbral auditivo.
Glomus timpánico. Variaciones sincrónicas de la impedancia con el pulso.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
42
El reflejo estapedial funciona correctamente en las
hipoacusias neurológicas centrales, falta en los procesos
neurológicos periféricos y también en lesiones del tallo
cerebral (a pesar de que no exista hipoacusia).
Latencia, de contracción muscular. Es el
tiempo entre la presentación del estímulo y la contracción
muscular. Dentro de la estimulación tonal corresponde
a las frecuencias más graves una latencia mayor. Las
latencias con ruido blanco como estímulo oscilan entre
10 y 140 milisegundos.
Latencia de relajación muscular.
los ojos, abrir la boca, deglutir, hablar o reír, con lo que
se puede ocasionar cambios en la impedancia debidos a
la contracción
del músculo estapedial y del tensor del tímpano. Sin
embargo, los movimientos voluntarios de los músculos
no inervados por VII o V pares craneales no conducen a
cambios en la impedancia del oído. La estimulación del
músculo estapedial puede ser desencadenada tocando
la piel del conducto auditivo externo (estimulación táctil),
soplando a los ojos o subiendo los párpados.
Situaciones diversas del reflejo estapedial
Es el
tiempo entre la abolición del estímulo y el inicio de la
relajación muscular. Es independiente de la intensidad
del estímulo y su valor oscila entre 75 y 100 milisegundos.
1. Alteración de caja con ausencia del reflejo: ototubaritis,
otoesclerosis del estribo, afección de la cadena.
Respuestas de contracción.
2. Hipoacusia con ausencia del reflejo: hipoacusia del
nervio auditivo.
A mayor
intensidad, respuesta más rápida; sin embargo apenas
afecta a la respuesta de relajación. Adaptación del reflejo acústico.
Es la
tendencia a disminuir la respuesta en magnitud, a
pesar de la estimulación acústica. Los sonidos de bajas
frecuencias (500 Hz) presentan mínima adaptación
al reflejo; mientras que a frecuencias altas (4 000 a 6
000 Hz) la adaptación inicia casi inmediatamente tras
la respuesta de contracción y puede ser completa en
varios segundos. La adaptación es más rápida en bajas
intensidades, prolongándose cuando la intensidad
aumenta.
Tiempo de recuperación del reflejo. Es el
tiempo necesario para que el reflejo pueda manifestarse
con idéntica amplitud que en la estimulación previa. Se
establece para las frecuencias de 1 000, 2 000 y 4
000 Hz un periodo de recuperación de 10 s y dentro
de la frecuencia de 500 Hz el periodo de recuperación
es inexistente, puesto que no hay adaptación. Los
intervalos anteriores pueden ser reducidos si se cambia
sucesivamente la frecuencia del tono estimulante.
3. Hipoacusia con presencia del reflejo: hipoacusia del
tronco cerebral superior.
4. Persona normal con ausencia del reflejo: 0.5 a 2% de
individuos sanos.
EL UMBRAL PARA DESENCADENAR EL REFLEJO
ESTÁ AUMENTADO EN:
Hipoacusia de oído medio cuya diferencia ósea-aérea no
sea mayor de, 30 dB.
Hipoacusia de oído interno mayor de 55 dB.
Hipoacusia neurológica incipiente.
Formas atípicas del reflejo. La ausencia del
reflejo en personas con audición normal se presenta en
agenesia del músculo estapedial y acontece en 0.5% de
los pacientes examinados. La inversión del reflejo es el
cambio de impedancia en sentido negativo, la deflexión
negativa al inicio de la estimulación no es patológica y se
produce por el fenómeno de relajación de la latencia. Sin
embargo una deflexión negativa al final de la estimulación
es claramente patológica.
El efecto on-off detecta un reflejo bifásico, positivo y
negativo, característico de la otoesclerosis cuando el
estribo no ha fijado en forma total. El reflejo con sección
quirúrgica del músculo estapedial (estapedectomía)
puede ser debido a la existencia de adherencias que
mantengan una continuidad de la cadena osicular y
simulen la presencia del reflejo. Existen otros factores
que afectan el reflejo estapedial como la ansiedad, cerrar
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
43
NO SE PUEDE DESENCADENAR EL REFLEJO
ESTAPEDIAL CUANDO EXISTA:
Hipoacusia de oído medio con brecha ósea-aérea mayor
de 30 dB.
Hipoacusia avanzada de oído interno.
Hipoacusia neurológica de primera y segunda neuronas.
EL REFLEJO ESTAPEDIAL NO ES REGISTRABLE EN:
Hipoacusias de oído medio (excepto fractura de apófisis
corta).
Parálisis intratemporal del nervio facial.
Agenesia de músculo estapedial.
Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.
Reflejo acústico estapedial ipsilateral y contralateral normal. Un reflejo
estapedial normal alcanza en el gráfico ubicaciones entre -0.5 y -.2.
Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.
Reflejo estapedial presente muy deprimido y contralateral deprimido.
Reflejo estapedial ipsilateral ausente y contralateral presente.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
44
Estudio del reflejo acústico
defensivo
El reflejo acústico es el que se desencadena tras la
llegada de estímulos sonoros de fuerte intensidad al oído,
condicionando contracciones reflejas de los músculos
del oído medio, fijando el sistema tímpano-oscicular y
evitando lesiones vibratorias en la transmisión sonora e
incluso en la transmisión al laberinto. El reflejo limitará la
movilidad de la cadena, tensará la membrana timpánica
y reducirá la sensibilidad del oído. Cada uno de los dos
músculos insertados en la cadena osicular (estribo y
martillo) desarrolla su propio reflejo defensivo.
En el estudio de las otorreas, por definición de las mismas,
tendrá que existir una perforación timpánica y con ello el
valor de la timpanometría en esta afección será nulo. Sin
embargo, en la práctica se ve que hay otorreas en las
que no se presenta perforación timpánica o que en la
exploración otoscópica se duda de tal perforación.
En las otitis externas existe una otorrea y con la
timpanometría se puede obtener una prueba objetiva de
la integridad timpánica y con ello el no compromiso de
oído medio. El timpanograma generalmente aparece con
formas anárquicas.
Reflejo del músculo del estribo. El reflejo del músculo
del estribo presenta una vía aferente constituida por tres
neuronas y una vía eferente constituida por una neurona.
Vía aferente. La primera forma parte de las fibras del
nervio codear (ganglio de Corti), llega al núcleo coclear
ventral, donde hace sinapsis con la segunda neurona,
pasa por el cuerpo trapezoide, finalizando en el núcleo
olivar superior medial homolateral y contralateral, y
algunos axones pasan directamente al núcleo motor del
facial.
Vía eferente. La constituye una sola neurona que
proviene del núcleo motor del nervio facial, parte de éste
en el acueducto de falopio a nivel de su tercera porción,
penetra en el canal de la pirámide e inerva al músculo del
estribo que allí se inserta.
El umbral del reflejo acústico del estribo se desencadena
con diferente intensidad según las frecuencias, pero
suele generarse a los 70 dB o más sobre el umbral de
audición.
Reflejo del músculo del martillo o tensor tympani. Posee
una rama aferente análoga al reflejo acústico del estribo
hasta la segunda neurona, luego pasan por el cuerpo
trapezoide, pero no hay vía directa al núcleo motor del V
par o trigémino. Existen dos teorías;
Por interneuronas en o cerca del núcleo olivar superior
medial de ambos lados, que van hasta las neuronas motoras del V par.
Por el núcleo ventral del lemnisco lateral que recibe del
cuerpo trapezoide y envía axones desde este núcleo
hasta las neuronas motoras del V par. El umbral del
reflejo acústico del martillo precisa de 15 dB más que su
homólogo estapedial para desencadenarse. Impedanciometría en las otitis externas
Tomando en cuenta que en las timpanometrías lo que en
realidad se analiza son las variaciones de compliancia
al variar la presión en el conducto auditivo externo, el
primer punto reflector se localizará en la membrana
timpánica y su estado será lo primero que hará variar la timpanometría.
Impedanciometría en las otitis medias
agudas
Se observa generalmente lo siguiente:
•
•
•
•
Congestión, abombamiento timpánico, o ambos.
Vesículas hemáticas, única o múltiples.
Sensación de ocupación del oído.
Dolor, hipoacusia, autofonía y acúfenos.
Se observa una hipoacusia variable, pero en todos
los casos aparece sistemáticamente una caída en
las frecuencias agudas. No existen parámetros
timpanométricos
ni
curvas
timpanométricas
características de la otitis media en general, pero en
un mismo individuo los cambios en el proceso pueden
considerarse como elementos significativos. La timpanometría y el reflejo estapedial en el estudio final
de una otitis media aguda con cuadro clínico ausente de
sintomatología subjetiva hace suponer la superación del
proceso. Sin embargo, cuando aparentemente curada
una otitis media aparezca una curva plana, en lomo o
desplazada a presiones negativas, esto indica que aún
existe una patología presente capaz de evolucionar a
una otitis media secretora, o incluso adhesiva.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
45
Impedanciometría en la otitis media
secretora
La otitis secretora es el resultado del fracaso de la
trompa de Eustaquio para mantener la presión del oído
medio al mismo nivel que la presión atmosférica. Salvo
algunas excepciones las otitis secretoras siempre dan
curvas planas. La curva plana representa la inmovilidad
del tímpano, atribuida a la sustitución de la cámara aérea
del oído medio por un exudado. El problema a resolver
en los casos en que existe un desplazamiento del punto
de compliancia máxima a presiones negativas es poder
asegurar si existe o no exudado en oído medio.
Cuando hay líquido seroso o filante poco abundante en
oído medio sin rellenarlo en forma total, puede variar de
lugar con los movimientos de la cabeza, ocasionando
igualmente variaciones dé la audición referida por el
paciente al realizar dichos movimientos; esto se produce
según el exudado rellene o no la ventana redonda. Del
mismo modo que se efectúan variaciones en la audición
también se obtienen timpanogramas diferentes según
sea la posición de la cabeza.
presencia de un colesteatoma.
Lesiones aticales con otorrea activa. En estos
casos se tiene un pólipo apical segregante, o bien una
destrucción más o menos extensa del tímpano. En caso
de la existencia de un pólipo apical la timpanometría dará
una curva con presencia de un punto de compliancia
máxima, y si hay integridad de la cadena osicular el
reflejo estapedial estará presente. Si al mismo tiempo
existe un compromiso del oído medio, se observarán
curvas planas y ausencia del reflejo estapedial. En el
caso de haber una destrucción timpánica las curvas
serán totalmente planas o anárquicas, en las que existen
subidas o bajadas del punto de compliancia máxima y el
reflejo estapedial estará ausente. Examinando el oído izquierdo, en este estado intermedio
de líquido seroso o filante poco abundante, se podría
encontrar desde curvas planas hasta timpanogramas
normales. Con la cabeza en rotación
derecha se obtendría una curva A con ligero
desplazamiento. Con la cabeza en posición normal se
observará una curva B con mayor desplazamiento a
presiones negativas, y finalmente con la cabeza rotada
hacia la izquierda se estaría ante una curva tipo C.
La timpanometría ofrece un dato seguro del
funcionamiento del oído medio, no se puede considerar
curada una otitis secretora sin una normalización total
del timpanograma.
La presencia de una curva centrada en cero y con una
buena medida de compliancia máxima indicará que el
proceso tanto tubárico como de oído medio está curado.
Se puede decir categóricamente que la abolición del
reflejo estapedial es la norma siempre que exista
exudado en la caja timpánica.
Impedanciometría en colesteatomas
Uno de los datos más demostrativos que se pueden
obtener de la exploración timpanométrica en los
colesteatomas es el signo de la fístula, que se presenta
como una manifestación de vértigo al alternar en forma
de vaivén presiones positivas y presiones negativas a
través del impedanciómetro. La curva
timpanométrica, salvo raras excepciones, será totalmente
plana y horizontal. El reflejo estapedial, aún existente, no
será detectable.
El diagnóstico de colesteatomas se realiza en gran
parte por otoscopía y especialmente por la exploración
microscópica del tímpano. La presencia de lesiones
aticales, ya sean activas o alcámicas, es sinónimo de la
Lesiones atícales alcámicas. En los colesteatomas
sin otorrea estudiados se encontró una hipoacusia
de transmisión con imagen timpánica normal, que no
sospechaba ni por la historia clínica ni por la exploración la
existencia de ninguna otorrea antigua. El timpanograma
con curva plana aclaró la ocupación del oído medio,
que no podía ser una otitis secretora por la inexistencia
de un proceso catarral anterior. En, estos casos es
muy frecuente la existencia de una otitis seromucosa
concomitante en caja. La presencia de colesteatomas
sin otorrea estudiados fueron comprobados por cirugía.
Impedanciometría en la otoesclerosis
La otosclerosis es una enfermedad en la que se produce
una anquilosis estapediovestíbular. La existencia de
una curva timpanométrica con una compliancia máxima
baja o normal y con ausencia del reflejo estapedial
en una hipoacusia de transmisión será sinónimo de
otoesclerosis.
Impedanciometría en miringitis
Se observa curva normal y reflejo estapedial presente. Si
existe rigidez o disminución de la movilidad timpánica se
estará ante la presencia de ondas cortas.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
46
Impedanciometria en formaciones
polipoideas
Curva plana y reflejo estapedial ausente.
Impedanciometría en secuelas
otorréicas
Tímpano monomérico. Curva con compliancia alta o
curvas en M con picos puntiagudos y reflejo estapedial
presente. En el caso de que exista tímpano monomérico
y al mismo tiempo anquilosis osicular, la timpanometría
será idéntica pero con ausencia de reflejo. En los
casos de discontinuidad de la cadena oscicular se
observara una curva en M con picos ondulados. En los
procesos esclerosos del tímpano y la cadena osicular,
se encontrarán curvas planas. Pueden existir curvas
normales con falta de movilidad de la cadena osicluar,
en estos casos la ausencia del reflejo estapedial dará el
diagnóstico.
Impedanciometría en cirugía de
timpanoplastías
En muchos casos, a pesar de la buena recuperación
auditiva, la curva timpanométrica mostrará curvas planas
con ausencia de reflejo estapedial. Lo anterior se debe
a la existencia del neotímpano grueso que impide la
valoración del oído medio. Se debe de ser cauto en la
interpretación de los timpanogramas, ya que el primer
punto reflector del sistema del tímpano y el estado del
mismo anula, por así decirlo, el resto de los componentes
que actúan en la timpanometría.
Impedanciometría en las
complicaciones tardías
posestapedectomía, caída de prótesis
o desarticulación del yunque
La caída de la prótesis, una necrosis lenticular con
discontinuidad de la cadena osicular o un traumatismo
violento puede provocar una desarticulación del yunque,
produciendo una nueva pérdida auditiva.
La audiometría mostrará una pérdida de la audición
con conservación de la vía ósea. El timpanograma
mostrará una curva en O con un aumento superior en
comparación con la curva anterior y exige una nueva
intervención quirúrgica, con pronóstico satisfactorio.
Alteración de la permeabilidad tubárica. Un catarro en
un paciente posestapedectomizado puede producir
pérdidas auditivas. La curva timpanométrica en estos
casos no demostrará el punto de compliancia máxima
a presiones negativas. La prueba de Williams indicará
una alteración de la permeabilidad tubárica en el caso de
que el desplazamiento a presiones negativas sea poco
evidente. Un tratamiento médico adecuado será suficiente
para corregir la pérdida auditiva y la normalización de la
curva timpanométrica.
Otitis serosa y fibrosis adhesiva. Si el proceso catarral
es suficientemente intenso para producir exudado en
oído medio, el timpanograma dará una curva plana.
Es necesario un tratamiento médico adecuado o una
miringotomía en la inoperancia de éste. La existencia
de fibrosis adhesiva se puede distinguir de la otitis
serosa mediante la historia clínica; se producirá por
cuadros catarrales repetidos e incorrectamente tratados,
dando origen a fibrosis y adherencias en oído medio.
Es necesaria una nueva intervención quirúrgica, con
posibilidades limitadas. Reanquilosis o prótesis que
no contacta. La posibilidad de reanquilosis platinar
es frecuente en los focos otoesclerosos tumorales
cuando se trata de pacientes jóvenes. Existirá una
disminución progresiva de la audición y una menor
altura del punto de compliancia máxima centrada en 0.
Esta disminución de la movilidad de la cadena osicular
en un estapedectomizado se deberá a una reanquilosis
o a que la prótesis está desplazada en contacto con el
promontorio. Una nueva cirugía debe proponerse.
Se sabe de la frecuencia de laberintización con lesión
coclear en los casos en que se vuelve a abrir un foco
otoescleroso funcional. Si no se obtiene ganancia
auditiva y se observa un timpanograma con una
compliancia máxima mayor, se podrá suponer que la
falta de recuperación auditiva se deberá a una lesión
coclear. Ante una lesión coclear se debe ser cauto para
proponer una nueva intervención.
Fístula laberíntica. Cuando existe una fístula laberíntica
el paciente presenta episodios de vértigo al aplicar
alternadamente presiones positivas y
negativas. La fístula es susceptible de ser intervenida y
solucionada favorablemente.
Hipoacusia neurosensorial y el reflejo
estapedial
Se requieren 80 dB por encima del umbral de audición
para desencadenar el reflejo estapedial con estímulo
tonal y 20 dB menos si se utiliza ruido de banda ancha.
Hipoacusia neurosensorial y el
fenómeno de adaptación (“decay”)
Se entiende por decay la tendencia que tiene el reflejo a
declinar a pesar de mantener el estímulo desencadenante.
Esta caída del reflejo se puede observar de manera
fisiológica a las frecuencias de 2 000 y 4 000 Hz y es
raro que ocurra a la frecuencia de 500 Hz en sujetos
normales.
Clínicamente es de gran utilidad observar el
comportamiento del reflejo durante 10 s a 10 dB por
encima del umbral del reflejo a las frecuencias de 500
y 1000 Hz.
Un decay patológico a frecuencias de 500 y 1 000 Hz
debe hacer pensar seriamente en una hipoacusia
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
47
neurosensorial de carácter retrococlear. Es importante
señalar que el decay del reflejo estapedial presenta
un porcentaje relativamente alto de falsos positivos.
Así, cabe señalar que se puede encontrar decay en las
frecuencias de 500 y 1000 Hz en hipoacusias cocleares
graves (por encima de 85 dB) como consecuencia de
una degeneración retrógrada por daño importante de la
célula ciliada. La positividad de la prueba de tone decay
hará pensar en una alteración de tipo neural.
Impedanciometría en los procesos
neurológicos centrales
La valoración del reflejo estapedial, tanto ipsilateral
como contralateral, precisa la integridad de las fibras del
VIII par, núcleo del VIII par y sus sinapsis con el núcleo
olivar superior, y el núcleo del VII par, tanto del mismo
lado como del lado opuesto. Se puede hablar entonces
de lesiones intraaxiales cuando éstas se encuentran
situadas en el tronco cerebral, y extraaxiales cuando
la lesión se ubica afuera, bien afectando al VIII par
directamente o en el ángulo pontocerebeloso.
El reflejo estapedial tiene su importancia en el diagnóstico
de la patología del tronco cerebral (intraaxial: tumoral,
vascular, degenerativa, traumática, etc.) y en aquella
patología extraxial que da compresión por vecindad.
También está indicado
para diagnosticar lesiones del VIII par en el tronco
cerebral.
A continuación se indican patrones que, aunque no
son absolutamente axiomáticos, orientan sobre las
afecciones en las que interviene el reflejo estapedial.
Lesión del VIII par
configuración diagonal.
Ipsi o
Contra ●
afecta
una
●
o
Asimismo el patrón L invertida puede estar en relación
con diversas patologías, no sólo del VIII par sino por
afectaciones del VII par e incluso de una lesión de oído
medio unilateral. La presencia de reflejos estapediales
alterados o abolidos orienta sobre la posible existencia
de un cuadro neurológico no diagnosticado clínicamente
hasta entonces. Pero no siempre que se encuentren los
reflejos abolidos se debe pensar en afección neurológica,
pues en ausencia de ésta pueden existir otras numerosas
alteraciones de oído.
Impedanciometría en niños
Timpanometría. En el recién nacido la presión de caja
es ligeramente positiva. Los niños en edad preescolar
y párvulos presentan una presión de caja como término
medio situada en presiones negativas. Se considera
como límite de normalidad la cifra de -100 mm CA, pues
los oídos con esta presión, si bien es probable que no
contengan líquido en su interior, deben ser considerados
como riesgosos.
o
Sin afectación
Reflejo estapedial. En niños con oído medio normal y sin
pérdida neurosensorial es casi constante la presencia del
reflejo. Aunque el reflejo estapedial se puede registrar en
el neonato, es frecuente su ausencia.
●
Afectados
Impedanciometría en la presbiacusia.
Lesiones del tronco cerebral o periféricas tienen
configuración horizontal.
También hay tumores que no afectan directamente
ni al VIII par ni al tronco cerebral (meningiomas), pero
que secundariamente en su crecimiento afectan a
ambos. Cuando la afección es troncular y del VIII par los
patrones del reflejo estapedial pueden variar a patrones
horizontales, diagonales o de L invertida, pero nunca
con patrones normales.
Compliancia. El complejo timpanoosicular en los niños
puede presentar variaciones, cuyas cifras oscilan entre
0.25 y 1.72 ccH2O. o
ipsi
En una lesión exclusiva del tronco cerebral con
normalidad del VIII par se observarán pruebas audiológicas normales. Pueden estar afectados el tronco
cerebral y el VIII par conjuntamente, tratándose de un
proceso neurológico central (como en la esclerosis
múltiple), o puede existir una afectación del VIII par que
secundariamente afecte al tronco cerebral (tumor del VIII
par que por compresión ocasione un desplazamiento).
Contra ●
L invertida
Ipsi
o
●
Afectados contralaterales
de ambos
Presbiacusia es el envejecimiento del órgano de la
audición. Es una hipoacusia de evolución relativamente
lenta, que al inicio afecta a los tonos agudos para
continuar con los tonos graves de manera posterior y
progresiva. Las curvas audiométricas ósea y aérea van
paralelas con una diferencia de 5 a 10 dB y los dos oídos
son afectados al mismo tiempo.
La logoaudiometría responde en la mayor parte de los
casos a curvas con disminución de la inteligibilidad, no
superponibles a las pérdidas tonales correspondientes,
probablemente debido a los procesos involutivos
PARA
DISPOSICIÓN
DE
LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Contra ●
●
lados
y el ipsi
del oído afectado.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
48
ocasionados por la edad que producen afectación en
el sistema nervioso central y en el sistema periférico
cocleolaberíntico.
Reflejo estapedial en el diagnóstico
y pronóstico de las parálisis faciales
idiopáticas
Reflejo abolido en una parálisis facial supone una
afectación supraestapedial del mismo y será preciso
recurrir a una descompresión total del nervio facial.
Reflejo presente en una parálisis facial supone una
afección por debajo de ese límite.
Reaparición del reflejo como pronóstico. Si reaparece en
las tres primeras semanas pronostica una recuperación
completa del nervio facial. La aparición del reflejo en
el lapso comprendido de las tres semanas y los tres
meses presupone una descompresión quirúrgica del
trayecto del nervio facial para una recuperación total. Si
tarda más de tres meses en reaparecer NO se espera
ninguna recuperación total. En algunos casos en que
la recuperación sólo fue parcial, el umbral del reflejo
ipsilateral se encontró notablemente aumentado en
relación con el contralateral.
Impendanciometría en la selección y
adaptación de audífonos
En un sujeto normal el reflejo se presenta de 70 a 100
dB sobre el umbral de audición, con un promedio de 85
dB para tonos puros y a 60 dB para una estimulación con
ruido blanco. Si para un tono puro el reflejo se presenta
a menos de 60 dB por encima del umbral de audición,
se dice que existe reclutamiento. Si hay reclutamiento
se debe utilizar audífonos de compresión automática de
ganancia.
El empleo del reflejo no es necesario para obtener las
determinaciones en pacientes que colaboran en forma
eficaz, puede ser una ayuda para personas que no
son capaces de seleccionar por ellos mismos el nivel
más confortable, como es el caso de los niños y de los
ancianos. El volumen máximo del aparato es el que
no produzca el reflejo estapedial. Para determinar la
máxima potencia utilizable se estimula un oído a través
del audífono y se registra el reflejo en el oído contrario.
Esta técnica exige integridad del oído medio en el lado de
la sonda y capacidad de estímulo con nivel de intensidad
necesario.
Para un tono puro el umbral del reflejo acústico está en
promedio 14 dB por encima del nivel máximo confortable
y 5 dB por debajo del nivel de molestia. Para la voz
hablada el nivel del reflejo acústico está en promedio
11 dB por encima del nivel máximo confortable y 11 dB
por debajo del nivel de molestia. La prótesis auditiva
se adapta en el oído de peor audición si la pérdida se
encuentra entre 30 a 60 dB en ambos oídos. Si las curvas
están por debajo de 60 dB en forma bilateral, se coloca el
aparato en el oído mejor.
PATRONES DEL REFLEJO ESTAPEDIAL
Patrón vertical
Patrón diagonal
Patrón horizontal
Patrón único
Ausencia de ambos reflejos en el Ausencia cruzada de ambos Ausencia bilateral del reflejo Ausencia unilateral del reflejo
contralateral. Lesión supranuclear.
mismo lado. Lesión periférica o reflejos. Vía aferen-te derecha. contralateral. Lesión central.
Esclerosis múltiple.
parálisis facial izquierda.
Hipoacusia derecha.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
49
Capítulo 3
AUDICIÓN NORMAL
Y SORDERA
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
50
AUDICIÓN NORMAL Y SORDERA
Definición de audición normal.
Es la capacidad de discriminar cualquier sonido del habla
y cualquier combinación de ellos, independientemente
de su significado. Esto se traduce en tener la capacidad
de repetir palabras inventadas. La gente con audición
normal puede escuchar de 0 dB a 140 dB.
El oído humano con audición normal puede detectar un
amplio rango de frecuencias desde 20 Hz a 20 000 Hz.
Los tests estándar de audición se concentran en el rango
de frecuencias relevantes para la comprensión del habla:
250 Hz a 8 000 Hz.
Para la gente que oye normalmente, el sonido viaja
desde el oído externo por el canal del oído provocando
que el tímpano vibre. El tímpano esta conectado a tres
huesos pequeños en el oído medio, los cuales empiezan
a moverse y conducen la vibración desde el tímpano
hasta una parte llena de líquido del oído interno, que
se denomina cóclea. El movimiento del líquido hace
que se muevan las fibras de los vellos, o células, de
la cóclea. El movimiento de estas células de los vellos
envía una corriente eléctrica al nervio auditivo; entonces,
el nervio dirige la corriente al cerebro, en dónde el
estímulo eléctrico es reconocido como sonido. Existen
ciertos patrones de audición normal y se caracterizan
por presentar los umbrales (punto mínimo en donde la
persona escucha) de la audición entre 0 dBHL y 10 dBHL
en niños y entre 0 dBHL y 20 dBHL en adultos.
Audición alterada. Hipoacusias
Denominamos sordera o hipoacusia al déficit funcional
que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad auditiva,
en mayor o menor grado.
Para estudiar una sordera es necesario caracterizarla
según el grado de pérdida de audición (clasificación
cuantitativa), respecto al lugar donde se localiza la lesión
que produce el déficit (clasificación topográfica), de
acuerdo con la etiología de la hipoacusia (clasificación
etiológica) y por último en relación con el lenguaje
(clasificación locutiva).
normal; por ello, si se logra que el sonido llegue hasta él,
la hipoacusia está resuelta. En este caso la audición por
vía ósea es mejor que por vía aérea.
Hipoacusias de percepción (o sensorial)
Se llaman también hipoacusias neurosensoriales.
Ocurren bien por lesión del órgano de Corti (hipoacusias
codeares) o de las vías acústicas (hipoacusias
retrocleares o neuropatías).
Las hipoacusias de percepción ocasionadas por lesiones
cocleares no son curables por procedimientos médicos
o quirúrgicos, pero, y este ha sido siempre el gran error,
eso no quiere decir que no sean tratables sus secuelas.
Las sorderas cocleares pueden ser paliadas por medio
de prótesis auditivas y rehabilitación logopédica.
Las hipoacusias retrococleares generalmente son
ocasionadas por enfermedades del sistema nervioso;
la más frecuente, el neurinoma del acústico, proceso
tumoral benigno pero que necesita de tratamiento
quirúrgico.
Hipoacusias mixtas
Es frecuente que una sordera esté ocasionada por varias
causas, y si afectan al mismo tiempo al oído externo
medio y al oído interno producen lo que conocemos
como sordera mixta.
Hipoacusias centrales
Son las ocasionadas por trastornos a nivel cerebral
provocan la falta de decodificación del mensaje sonoro.
No forman parte del ámbito de la audiología, sino que
entran de lleno en la neurología o neuropsiquiatria.
Clasificación de acuerdo con el grado
de pérdida
Existen muchas clasificaciones pero nos limitaremos
a dar la que considerarnos más didáctica a efectos
prácticos.
Clasificación topográfica
Según el lugar donde se localiza la lesión que produce !a
hipoacusia, se clasifica en:
Hipoacusias de transmisión (o conductiva)
Éstas son producidas por lesión del aparato transmisor
de la energía sonora. Aparecen por alteraciones del
oído externo y medio y se llaman también hipoacusias
de conducción. En general, estas hipoacusias son
recuperables médica o quirúrgicamente.
En este tipo de sordera el oído interno es rigurosamente
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
51
Hipoacusia leve: pérdida entre los 20 y los 40 dB para las frecuencias centrales.
Hipoacusia moderada:
pérdida comprendida entre 40 y 60 dB.
Hipoacusia severa: pérdida comprendida entre 60 y 80 dB.
Hipoacusia profunda: pérdida superior a 80 dB.
Clasificación etiológica
Clasificación locutiva
Esta clasificación está basada en el origen de la sordera
y en el momento en que aparece:
Desde el punto de vista de la adquisición del lenguaje, si
la sordera ocurre antes de haberlo adquirido, se llamará
prelocutiva. Si la sordera aparece después de haber
adquirido el lenguaje, se llamará postlocutiva.
Hipoacusias hereditarias o genéticas
Son sorderas transmitidas por una alteración genética y
pueden ser:
Precoces: se manifiestan desde el mismo momento del nacimiento.
Tardías: se desarrollan a lo largo de la vida del paciente.
Sorderas adquiridas: originadas por enfermedades
sobrevenidas en algún momento de la vida.
Prenatales: El agente patógeno ha actuado en el periodo embrionario o fetal.
Perinatales: La enfermedad ha ocurrido en el momento del parto.
Postnatales: El daño se establece a lo largo
de la vida.
Las hipoacusias que se producen antes del nacimiento
del niño, sean hereditarias o adquiridas, reciben el
nombre de hipoacusias congénitas.
Tipos de audición defectuosa
Ahondaremos más en las hipoacusias siguiendo la
clasificación topográfica, que es la más didáctica. Hay
que tener en cuenta que la gravedad de una sordera
viene dada no sólo por su intensidad, sino también por
su localización, el que sea uni o bilateral y e! momento
de su aparición. Una sordera coclear, bilateral, profunda
y prelocutiva es una urgencia médica y rehabilitadora, ya
que sin una actuación inmediata puede degenerar en la
sordomudez.
Una sordera de transmisión, leve, unilateral y postlocutiva
puede pasar desapercibida incluso para el propio
paciente y raramente producirá secuelas.
Hipoacusia de transmisión o conductiva
Está provocada por una alteración en el oído externo o
el oído medio. Es decir, recordando la función que ellos
desempeñan, la amplificación sonora necesaria para
que se recupere la pérdida de presión por el paso de un
medio aéreo a un medio líquido no se produce, y con ello
la intensidad sonora llega a| oído interno unos 30 dB por
debajo de los emitidos por la fuente sonora.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
52
Si consideramos un aparato de radio, la hipoacusia de
transmisión seria semejante a la siguiente situación: el
aparato radiofónico está muy lejos de nuestro oído y el
volumen lo tenemos bajo. Basta acercarlo y elevar el
volumen para poder escuchar con toda nitidez al locutor.
Aunque parece una sordera sin importancia, no podemos
olvidarnos de ella.
Hipoacusia de trasmisión
Sordera neurosensorial coclear
En este tipo de sordera el órgano de Corti está dañado.
Generalmente son las células ciliadas externas las
primeras en lesionarse, y también en los primeros tramos
de la cóclea que corresponden a las frecuencias agudas
Tres características están presentes en este tipo de
sordera:
Afectación de la inteligibilidad. Hemos visto en
la fisiología de la cóclea que las células ciliadas y la
membrana tectoría hacen un estudio fino de las ondas
sonoras que las estimulan. Este estudio permite que
se inerven las fibras adecuadas del nervio auditivo sin
necesidad de aumentar el nivel sonoro que provocaría la
inervación de fibras correspondientes a tonos próximos.
Si no existen células ciliadas externas que amplifiquen o
reduzcan esta intensidad sonora, y se produce la estimulación de fibras adyacentes, existirá la falta de discriminación por
carecer del estudio fino de la onda sonora. Sonidos emitidos en una frecuencia llegan al territorio cerebral perteneciente
a otra frecuencia lo que provoca la confusión de los fonemas.
Existencia de reclutamiento positivo. Las personas con lesión coclear empiezan a oír después de las personas
con audición normal, y como no tienen el mecanismo de defensa de las células ciliadas, su umbral de molestia se
produce antes que en las personas con audición normal. Es decir, ruidos fuertes pueden producirles molestia a las
personas con esta lesión a una intensidad inferior a la de los individuos con audición normal. Este dato es importante
tenerlo en cuenta, sobre todo a la hora de equipar a las personas sordas con un auxiliar auditivo, máxime si estas
personas son niños pequeños que no tienen respuestas fiables en las audiometrías convencionales. Mayor alteración en las frecuencias agudas. En general, las hipoacusias cocleares empiezan o están afectando
más a las frecuencias agudas que a las graves, posiblemente por su situación
dentro de la cóclea, más próximas a la ventana oval y por tanto más cerca de sufrir cualquier tipo de agresión. Además, la resonancia, es decir la facilidad de
transmisión de las frecuencias agudas, es mayor en el
oído que las frecuencias graves, y por ello las hipoacusias
ocasionadas por traumas sonoros se asentarán siempre
en las frecuencias agudas y de allí se irán extendiendo
hacia las graves.
En el ejemplo del aparato radiofónico, el volumen está
bajo, el aparato lejos y la emisora mal sintonizada.
Cuando elevamos el volumen, llega un momento en que
no sólo no oímos más, sino que entendemos mucho
menos los sonidos.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
53
Sordera profunda bilateral prelocutiva
La sordomudez es un estado patológico bilateral del
órgano auditivo, de diversa etiología, heredado o
adquirido, que produce sordera en la primera infancia
y que impide la adquisición o hace olvidar el lenguaje
ya adquirido. Numerosos autores han protestado
contra el término de sordomudez, que, según ellos,
debe cambiarse por el de sordera prelocutiva, sordera
congénita o sordera prefásica. La sordomudez es sólo
un síndrome, no una enfermedad, ya que puede estar
ocasionada por diferentes enfermedades.
Sordera retrococlear
En este caso la lesión se localiza en las vías nerviosas,
fundamentalmente en el nervio coclear. Generalmente es
producida por una lesión tumoral del nervio (neurinoma
del acústico), por una lesión traumática o por una
enfermedad infecciosa.
La característica principal de este tipo de lesiones es la
fatigabilidad producida por existir menor número de fibras
nerviosas funcionantes. En este caso, la inteligibilidad
es bastante peor de lo que puede esperarse por la
audiometría tonal.
Si este tipo de sordera es producido por un neurinoma
del acústico, frecuentemente hay que intervenir
quirúrgicamente para extirparlo, no por la malignidad del
tumor, sino por la compresión que produce dentro del
cráneo. Este tipo de sordera no puede equiparse con
prótesis auditiva ni es susceptible de implante coclear.
Actualmente se está experimentando con un implante
troncular que parece estar dando buenos resultados en
los adultos.
Sordera mixta
En muchas ocasiones, sobre todo en los niños, además
de una hipoacusia coclear de fondo, en momentos
determinados se puede presentar una hipoacusia de
transmisión por una otitis serosa, un tapón, un catarro,
es decir, procesos del oído medio que pueden provocar
una dificultad en la transmisión del sonido hasta el
oído interno, agravando la hipoacusia que ya presenta.
Lógicamente, en los pacientes que tienen hipoacusia
coclear se debe extremar la vigilancia de posibles
patologías del oído medio, para evitar así que a una
hipoacusia se agregue otra.
Además de los niños, también en los adultos,
especialmente en los ancianos, la sordera suele ser
mixta sobre todo en el caso de la llamada presbiacusia,
en la cual realmente existe una sordera de transmisión,
coclear y retrococlear.
Tinnitus
El tinnitus es un sonido que se origina en el oído y no
en el ambiente. Se desconoce por qué se produce,
pero puede ser un síntoma de casi cualquier trastorno
auditivo, incluyendo los siguientes: infecciones auditivas,
obstrucción del canal auditivo, obstrucción de la trompa
de Eustaquio, otoesclerosis, tumores del oído medio,
enfermedad de Meniére, lesiones en el oído causadas
por ciertos fármacos (aspirina y algunos metabólicos),
pérdida de la audición, lesión producida por una explosión.
El tinnitus también se puede producir con otros trastornos,
incluyendo anemia, problemas cardiacos y de los vasos
sanguíneos, como hipertensión y arteroesclerosis, bajos
valores de hormona tiroidea (hipotiroidismo) y lesión en
la cabeza. El sonido puede ser un zumbido, silbido, rugido o siseo en
los oídos. Algunas personas oyen sonidos más complejos
que cambian con el tiempo. Estos sonidos puedan ser
intermitentes, continuos o palpitantes en concordancia
con el ritmo cardiaco. Un sonido palpitante puede ser
producido por el bloqueo de una arteria, un aneurisma,
un tumor en vaso sanguíneo u otros trastornos de los
vasos sanguíneos. Debido a que la persona que presenta
tinnitus por lo general sufre cierta pérdida auditiva, se
realizan estudios completos del oído, una resonancia
magnética de la cabeza y una tomografía computarizada
del hueso temporal (hueso de! cráneo que contiene parte
del canal auditivo, e! oído medio y del oído interno).
Los intentos de identificar y tratar los trastornos que
causan tinnitus por lo general resultan infructuosos.
Varias técnicas pueden ayudar a hacerlo tolerable, a
pesar de que la tolerancia varía de persona a persona.
Por lo general, los auxiliares auditivos suprimen el
tinnitus. Algunas personas utilizan un enmascarador
de tinnitus, un dispositivo al igual que los auxiliares
auditivos, produciendo sonidos placenteros. En las
personas profundamente sordas, el implante coclear
puede reducir el tinnitus.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
54
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
55
Capítulo 4
AUDIOMETRÍA Y
LOGOAUDIOMETRÍA
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
56
AUDIOMETRÍA Y
LOGOAUDIOMETRIA
Audiómetro
El audiómetro es un aparato de corriente eléctrica alterna
que produce diferentes frecuencias e intensidades y
que a través de auriculares irradia los tonos más puros
posibles. Es difícil producir tonos puros de suficiente
volumen menores de 125 Hz, por lo que los audífonos
inician su escala tonal desde 125 Hz, continuando
con 250, 500 (750), 1 000, 2 000, 4 000 y 8 000 Hz.
Su volumen se regula desde lo inaudible hasta el
límite superior propio del aparato, que en intensidades
extremas puede incluso llegar a provocar molestia y
dolor acústico.
La vibración sonora es una energía física completa que
difiere de la sensación de sonido, que es un fenómeno
orgánico de representación mental. La percepción del
volumen obedece a una graduación logarítmica y no
geométrica, por lo que es necesario encontrar una base
universal para la medición de los umbrales auditivos.
Esta unidad de sensación acústica fija que se utiliza en
forma determinada se le denomina decibel.
El decibel (dB) no es una unidad física como el milímetro,
el gramo o el mililitro, es decir, no es una medida absoluta,
sino que describe únicamente la relación que existe
entre dos presiones acústicas, siendo indispensable
determinar un valor de referencia cuando se trabaja con
decibeles. En el audiograma se inicia de la línea cero, es
decir, del umbral de audición humano promedio (dB HL,
hearing level).
El audiómetro posee un par de audífonos, marcado
uno en color rojo para el oído derecho y otro en color
azul para el oído izquierdo. A través de ellos se realiza
la estimulación para la vía aérea, la discriminación de
la logoaudiometría, las adaptaciones acústicas, la
acufenometría y el ensordecimiento del oído opuesto.
Cabina sonoamortiguada y audiómetro
Existe a la par un vibrador óseo, que conectado al
audiómetro indicará el umbral para la vía ósea. El
audiómetro para la vía aérea produce intensidades
máximas variables de 90 a 120 dB, dependiendo de las
frecuencias; para la vía ósea integra en 250 Hz 45 dB,
60 dB en 500 Hz, 70 dB en 1 000 y 2 000 Hz, 80 dB en
4 000 Hz y 50 dB para la frecuencia de 8 000 Hz como
estímulo de intensidad máxima transmitida.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
57
Audiograma
El audiograma es un gráfico que registra la pérdida de la
audición en decibeles y en su frecuencia correspondiente.
En el eje de las ordenadas se encuentran las marcas
de los decibeles con graduación de 10 en 10 dB y con
líneas intermedias de 5 dB, iniciando con el cero en la
parte superior para continuar en forma descendente
hasta alcanzar un registro inferior ubicado en 120 dB. En el eje de las abscisas se localizan las frecuencias
clásicas de percepción del oído humano, que en los
audiómetros comunes corresponden en general de 125
a 8 000 hertz.
La audición se valora como audición normal cuando se encuentra dentro del intervalo de cero a 20 dB. Una hipoacusia
se considera superficial o leve cuando el umbral auditivo se localiza de 20 a 40 dB, se le denomina media o moderada con cifras mayores de 40 dB y un límite máximo de 60 dB. De 60 a 80 dB se le conoce como severa y al exceder este parámetro se convierten en hipoacusias profundas.
En el audiograma se utilizan símbolos y colores unificados o estandarizados por la American Medical Association y
como regla óptica y nemotécnica utilizan el monigote de Fowler.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
58
Audiometría
Es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audición en relación con los estímulos acústicos. Esta
evaluación puede utilizarse para detectar la pérdida auditiva a una etapa temprana y también cuando se presenta
dificultad auditiva por cualquier causa. La audiometría eléctrica permite estudiar:
1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mínima audible para cada frecuencia, técnica que se conoce con el nombre
de audiometría tonal umbral.
2. Ciertos fenómenos fisiopatológicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales (pruebas supraliminares).
3. La comprensión de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el oído y la vía auditiva de discriminar un término de
otro.
Podemos dividir en tres las pruebas audiométricas:
1. Audiometría por vía aérea
2. Audiometría por vía ósea
3. Audiometría de la palabra o logoaudiometría
Audiometría por vía aérea
La transmisión sonora
por la vía aérea se
realiza a través del
aire colocando unos
auriculares
en
el
pabellón de la oreja, y
la estimulación sonora
por la vía ósea se
realiza colocando un
vibrador en la apófisis
mastoides.
Las
frecuencias
exploradas por medio
de esta técnica son
las de 250 Hz, 500
Hz, 1000 Hz, 2000 Hz,
4000 Hz y 8000 Hz y la
intensidad del estímulo
varía desde -10 a 110
dB.
Se
comienza
a
investigar la frecuencia de 1000 Hz con una intensidad
superior al umbral esperado para que el paciente
identifique el sonido. Una vez obtenida la respuesta del
paciente se van disminuyendo las respuestas de 10 en
10 dB hasta no obtener respuesta. La mínima intensidad
en la que se obtiene respuesta es la que se anota en el
audiograma.
Se continúa con las frecuencias de 2000, 4000 y 8000
Hz y luego 500, 250 y 125 Hz. Por cuestiones clínicas
se realizan también las frecuencias de 3000 y 6000 Hz,
sobre todo cuando estamos realizando estudios previos
a la adaptación protésica.
Si existe una diferencia de audición entre un oído y otro,
suele comenzarse con el oído mejor, si no existe mucha
diferencia o no la conocemos es mejor comenzar con el
oído derecho.
Audiometría por vía ósea
La estimulación sonora para esta prueba se realiza
colocando un vibrador en la apófisis mastoide.
Esta prueba la iniciaremos con el oído menos sordo
(de acuerdo al resultado de la vía aérea) y la primera
frecuencia a medir será la de 1000 Hz continuando con
2000, 4000 y 8000 Hz dejando para el último 500 y 250
Hz (la frecuencia de 125 Hz no se explora por vía ósea).
La vía ósea es difícil de interpretar por la transmisión
transcraneana, al comportarse todo el cráneo como una
sola pieza de transmisión de la vibración, por lo que
resulta frecuentemente indispensable ensordercer el oído
opuesto, técnica que se denomina enmascaramiento y
en la cual ahondaremos más adelante.
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59
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
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Logoaudiometría
La logoaudiometría es la prueba que más se acerca a
la realidad sonora del individuo. En ella no averiguamos
el umbral de su audición sonora, sino su capacidad
de comprensión del lenguaje; por ello estudiamos no
sólo su integridad auditiva, sino también su integridad
cerebral. La persona debe, además de oír las palabras,
comprenderlas para poder responder correctamente.
Es importante diferenciar los términos, oír, escuchar y
comprender. Oír significa percibir el sonido. Escuchar es
un acto de la voluntad y supone estar atento a lo que
se oye. Comprender es entender el significado de los
sonidos o palabras. Para comprender no es necesario
oír ni escuchar, se puede comprender a través de otros
lenguajes distintos al hablado.
Si una persona es capaz de entender seis palabras de
diez que escucha, puede lograr un esquema mental
representativo y mantener una conversación normal.
Los tonos más importantes que integran la formación de
la palabra son 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz.
El nivel acústico de 65 dB representa el volumen de una
conversación normal a una distancia de un metro.
La logoaudiometría es un estudio que se hace por
conducción aérea. Un estudio logoaudiométrico nos
indica:
1. Umbral a la voz, intensidad donde se oyen las palabras
pero no se entienden.
2. Umbral de la palabra, intensidad donde se empiezan a
entender las palabras.
3. Umbral de recepción verbal (URV), intensidad donde
se contesta correctamente a 50 por ciento de las palabras.
4. Umbral de máxima discriminación. Intensidad
necesaria para contestar el mayor número de palabras
correctamente, óptimamente esperaremos un 100% en
este umbral.
El propósito de la logoaudiometría es determinar el
umbral en el cual la persona identifica correctamente
50 por ciento de una lista de palabras. Esta prueba se
correlaciona con los tonos puros de 500 Hz, 1 000 Hz
y 2 000 Hz y sirve para saber si el paciente escucha las
palabras. Su principal aplicación clínica es la localización
y cuantificación de la disfusión en el sistema auditivo.
Es útil para la detección de los dos tipos de hipoacusia
(conductiva y perceptiva), pero particularmente de la
perceptiva, ya que nos indica el nivel de comunicación
que el paciente puede desarrollar.
Umbrales normales a la voz y a la
palabra
Son las pruebas en las que se busca el umbral, esto es,
el mínimo nivel de intensidad al que se percibe la señal
verbal 50 por ciento de las veces que se presenta. Las
dos más habituales son el umbral de detección de la voz,
en la que el paciente nos indica cuándo detecta una voz
humana, sin necesidad de que entienda su significado,
y el umbral de la recepción verbal, en la que el paciente
nos indica cuándo entiende una palabra.
Umbrales de la recepción verbal (URV)
Esta prueba se realiza con palabras especialmente
seleccionadas, fáciles de entender y difíciles de confundir,
pero de complejidad similar. El paciente debe estar en la
cabina audiométrica, y el examinador oye la grabación y
recibe la respuesta a través del audífono de control. La
prueba debe realizarse de la siguiente manera:
1. Explicar al paciente en qué consiste la prueba y lo que
esperamos de él con palabras, pidiéndole que las repita
una por una y cuando no las oiga con claridad debe
abstenerse de adivinar.
2. Se envían dos palabras de las listas de polisílabos
20 dB por encima del umbral que pensemos tiene el
paciente.
3. Si las contesta correctamente, se disminuye 10
dB la intensidad y se manda una palabra. Se sigue
disminuyendo 10 dB hasta que no repita correctamente
la palabra enviada.
4. Subir 15 dB y mandar cuatro palabras; bajar de 5 dB en
5 dB hasta que la persona sólo conteste correctamente
dos de las cuatro palabras. Ese será el URV.
Si en 5 dB pasa de oír más de la mitad a menos de la
mitad, el umbral estará a la mínima intensidad a la que
repitió correctamente más de la mitad de las palabras.
Nivel de inteligibilidad
Para esta prueba se utilizan listas de palabras
fonéticamente equilibradas, de manera que cada lista
represente lo más fielmente posible la distribución de
fonemas y la estructura silábica del español. Las listas
deben ser de dificultad similar, y compuestas de palabras
muy habituales, generalmente de 25 palabras. La prueba
debe realizarse de la siguiente manera:
El paciente está en la cabina audiométrica y el examinador
oye la grabación y recibe la respuesta a través del
audífono de control. Es importante recibir la respuesta
con la máxima calidad, a fin de juzgar correctamente los
aciertos y los errores.
1. Explicar al sujeto en qué consiste la prueba. Le
pedimos que repita las palabras una por una y la que no
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
61
entienda que la deje pasar.
2. Comenzar la prueba en el mejor oído, a 10 dB por
encima del umbral de recepción verbal.
3. Presentar al paciente una lista completa. Mientras
escucha y repite anotar los errores, contando igual las
palabras no repetidas y las confundidas. El número
de palabras correctamente repetidas, multiplicado por
4 (con listas de 25 palabras), será el porcentaje de
discriminación a esa intensidad.
resultado se expresa en la intensidad en el porcentaje de
máxima discriminación y a qué intensidad se ha hallado.
En la prueba de discriminación verbal se van marcando
con puntos, en una gráfica específica, el porcentaje de
discriminación obtenido a las diferentes intensidades.
Estos puntos se unen después en una curva, que se
ha de comparar con la curva patrón para esas listas
utilizadas. Se anota el oído derecho en rojo y el izquierdo
en azul.
4. Se sube la intensidad 10 dB y se repite el paso número
5. Se repiten los pasos 4 y 3 hasta llegar al umbral
incómodo del paciente o hasta el limite del audiómetro.
6. En muchos casos es conveniente medir la
discriminación en bajas intensidades. Para ello bajamos
10 dB desde la intensidad más baja comprobada.
7. Se repiten los pasos 3 y 4 hasta obtener 10 por ciento
de discriminación.
Nivel de discriminación máxima
Con frecuencia, sobre todo en las pruebas clínicas, será
suficiente saber si la discriminación del paciente en las
mejores condiciones llega a cien por ciento. Para ello
basta con probar una sola intensidad con una sola lista.
La prueba debe realizarse de la siguiente manera: 1. Sabiendo el URV se inicia la exploración 35 dB por
encima de dicho umbral.
2. Presentamos al sujeto una lista de 25 palabras.
3. Anotamos la intensidad enviada y el número de
palabras contestadas correctamente multiplicadas por
cuatro.
El resultado es el porcentaje de máxima discriminación.
Nota: En casos de pérdidas neurosensoriales
puede no ser conveniente subir 35 dB sobre el
URV. En ese caso comprobar cuál es la mejor
intensidad para el paciente y hacer ahí la medición.
El material utilizado son listas de palabras bisílabas, que
se van emitiendo a distintas intensidades en tandas de
25, aunque frecuentemente y para abreviar se utilizan
tandas de diez palabras que también puede ser útil, para
saber el porcentaje de respuesta que tiene el individuo.
Las listas de palabras son estándar, con palabras
familiares para el paciente y que posean una buena
diferenciación fonética (ejemplo: casa, vaso, perro, silla,
etcétera), es decir, que sean fonéticamente balanceadas
y representen lo mejor posible el espectro del lenguaje.
Gráficos
En las pruebas de umbral de recepción verbal el
resultado se expresa en la intensidad en dB a la que se
ha hallado. En la prueba de máxima discriminación el
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
62
Enmascaramiento
Existe un mismo mecanismo de excitación para la vía
aérea y para la vía ósea producido por el movimiento de
los flagelos de las células ciliadas internas y externas,
sólo es diferente la intensidad, que siempre será mayor
para la vía ósea que para la aérea.
En la conducción aérea el cráneo se encuentra en
posición fija y lo que se produce es un desplazamiento
de la platina, contrariamente a lo que sucede en la
conducción ósea donde los huesecillos suspendidos
por sus ligamentos y músculos producen un movimiento
inercial retrasado en relación con el movimiento del
cráneo, resultando una acción inversa del estribo donde
la platina se fija y lo que se desplaza es el cráneo. A esta
última acción se le conoce con el nombre de conducción
ósea inercial.
de un lado y el ruido del otro. Se requiere del término
de cubrimiento cuando el tono y el ruido se aplican al
mismo oído. El ensordecimiento se efectúa tanto para
la transmisión ósea como para la transmisión aérea,
utilizando en ambos casos auriculares para la transmisión
aérea, generalmente con ruidos de banda estrecha. Para
las frecuencias extremas es recomendable ruidos de
banda amplia, también llamados ruidos blancos, donde
están representadas todas las frecuencias.
Los tonos de transmisión aérea sufren una pérdida por
transmisión de aproximadamente 50 dB al llegar al oído
opuesto, ocasionando de igual manera una sobreaudición
por vía ósea. Los tonos de transmisión ósea pueden ser escuchados
por el oído contralateral sin ninguna pérdida por
transmisión.
El cráneo vibra de acuerdo con la frecuencia del sonido.
Hasta 800 vibraciones por segundo(vd) lo realiza con
rigidez y de manera indeformable. Con frecuencias de
800 a 1 600 vd se combina opuestamente la elasticidad
craneal, variando con la ubicación de los puntos
sonoros; se produce un movimiento hacia adelante en
uno de los extremos y un movimiento hacia atrás del
lado contralateral. Por arriba de 1 600 vd, dependiendo
de la aplicación del estímulo auditivo, el cráneo vibrará
por secciones, comprimiendo y dilatando las estructuras
craneales, siendo necesaria la integridad de las
ventanas laberínticas y la conjugación de su diferente
elasticidad para provocar una amplitud mayor en una
ventana y menor amplitud en la otra, originando con ello
el desplazamiento y movimiento de la membrana basilar. La sobreaudición importante ocurre siempre por
transmisión ósea. Por transmisión aérea se sobreoye
desde el lado peor sólo cuando la amplificación en ese
extremo está por arriba de 50 dB más que el umbral
para transmisión ósea del oído opuesto, por lo que
superando esta intensidad se produce estimulación
de la cóclea del lado opuesto y se ponen también
en vibración las estructuras óseas del cráneo. Esto
ocasiona un ensordecimiento contraproducente llamado
sobreensordecimiento o sobreaudición que indicará
falsos gráficos en el audiograma pues además del
enmascaramiento producirá una audición cruzada que
afectará también al oído en exploración.
Es importante conocer que la ventana redonda es cinco
veces más elástica que la ventana oval, pues esta última
debe su rigidez a la presencia del estribo y del ligamento
anular; contrariamente a la ventana redonda, constituida
por dos simples paredes mucosas que le confieren su
elasticidad característica. A este tipo de transmisión
basado en la compresión y dilatación craneal y en la
elasticidad de las ventanas se le conoce con el nombre
de conducción ósea compresiva. Si se buscara explorar
la agudeza visual de uno o de otro ojo, simplemente se
ocluiría alguno de ellos y con esto se lograría suprimir
la imagen, a fin de examinarlos en forma totalmente
separada.
Si existe en ambos oídos una diferencia por vía aérea
localizada entre 30 a 40 dB o mayor, se deberá enmascarar
el oído de mejor audición en forma proporcional a la
deficiencia en la audición. Esto no sucede con el órgano de la audición al realizar un
estudio audiométrico en cuyas ocasiones se encuentren
diferencias muy importantes de la capacidad auditiva
entre ambos lados. Es imposible estimular un solo oído
a la vez puesto que determinada cantidad de sonido
alcanzará siempre al oído no examinado, simulando
una sensibilidad auditiva falsa que audiológicamente
recibe el nombre de sobreaudición. Ante esta situación
es necesario utilizar un ruido agregado distinto al de la
frecuencia que se está aplicando, dirigido al oído más
normal o menos hipoacúsico, por lo que se recurre al
enmascaramiento o cubrimiento del oído opuesto.
Se habla de enmascaramiento cuando el tono se aplica
¿Cuándo y cómo enmascarar?
Por ejemplo, en una diferencia de 50 dB se deben utilizar
50 dB de ensordecimiento; en una de 60 dB proceder de
la misma forma aritmética al lado contrario, o sea aplicar
60 decibeles.
Cuando la transmisión aérea se ubica entre 50 dB o más
por debajo de la transmisión ósea del oído contrario se
requiere ensordecer el oído opuesto.
Se compara la transmisión ósea y la aérea con
la transmisión ósea del lado contrario. Cuando la
transmisión ósea no es mejor que la del lado opuesto
existe la posibilidad de sobreoír. Si además existe en ese
lado una diferencia ósea/aérea de 15 dB o mayor, deberá
ensordecerse el oído de mejor transmisión ósea.
La regla clásica es iniciar la audiometría en el oído que
por la clínica y el interrogatorio se considere el de mejor
audición. Una práctica muy útil es que siempre que se
tome la vía ósea de un lado se ensordezca el contrario
con 30 dB sobre el umbral. Cabe señalar la existencia de
hipoacusias con componentes conductivos y perceptivos
agregados donde se podrá encontrar la dificultad de
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
63
ubicar el enmascaramiento necesario, siendo la experiencia la que oriente en la intensidad del ruido utilizable en las
diversas hipoacusias. Se podrá prescindir del enmascaramiento en las condiciones especiales siguientes:
1. Cuando la vía aérea tenga igualdad en los dos oídos, la vía ósea será pareja en ambos lados sin la aplicación del
enmascaramiento. Se observa un Weber indiferente. Sin embargo, en algunos casos graves se observa igualdad en la
vía aérea de ambos lados con una disociación ósea-aérea o gap falso, donde la línea ósea se encuentra por arriba de
la aérea, produciéndose una vía ósea inexistente debida al efecto de oclusión que representa un fenómeno actualmente
no estudiado en su totalidad. Ante la presentación de esta problemática será prudente repetir la audiometría, pero
retirando los auriculares de ambos oídos. Lo anterior es de considerarse para evitar el informe gráfico que oriente a un
procedimiento quirúrgico erróneo, con el evidente resultado desagradable.
2. Cuando a pesar de que se deba ensordecer el oído contrario, se encuentre tan hipoacúsico que con el rendimiento
máximo del audiómetro no se produzca el enmascaramiento, obviamente se puede prescindir del ruido agregado que
se utiliza para ensordecer. Para realizar la toma de la vía ósea se requiere de un vibrador óseo transductor, que es una pastilla adherida a una
diadema fijada al contorno transverso parietal del cráneo, con su porción estimulante dirigida a la apófisis mastoidea
retroauricular. Al transmitirle corriente eléctrica a este dispositivo a través del audiómetro ésta se transforma en energía
mecánica, con lo cual se produce un sonido con movimiento vibratorio que se percibe de acuerdo con diversas variantes
dependientes del grosor de la piel, la neumatización del hueso y el tejido celular subcutáneo existente. Es necesario
explicarle al paciente que la pastilla producirá movimientos táctiles vibratorios con la subsecuente sensación de sonido
y que sólo es importante indicar la sensación audible y no el componente de movimiento que no alcanza a originar
sonidos perceptibles
El audiograma corresponde a un paciente
que presentó una hipoacusia de percepción. Nótese la alteración y su falso registro
en la segunda toma, ocasionando por la
falta de enmascaramiento de la vía ósea.
La primera inspección utilizó la técnica del
ensordecimiento del oído opuesto y evitó la
sobreaudición, proporcionando una curva
coherente. (Ambos gráficos corresponden
al oído derecho del mismo paciente).
Tipos de enmascaramiento
La mayoría de los audiómetros incorporan tres tipos de enmascaramiento:
•
•
•
Ruido blanco (white noise, WN): Es un estímulo de banda ancha, es decir, cubre toda la banda audible del oído.
Se define como una señal que tiene la misma energía en todas las frecuencias desde 125 Hz a 12.000 Hz. Es una
señal uniforme.
Ruido blanco de banda estrecha (W.N.E.B.): Estimula sólo una banda de frecuencias, la que corresponde a la
frecuencia explorada. Es un ruido blanco pasado por unos filtros paso-banda de 12 dB/octava, cuya frecuencia
central corresponde a la frecuencia del tono puro. Esta señal cambia con la frecuencia, es un estímulo selectivo.
Ruido vocal (speech noise, SN): Es una señal de banda ancha aunque recortada en los extremos. Filtrado con una
pendiente de 12 dB/octava a partir de 1000 Hz y 6 dB/octava a partir de 250 Hz. Enmascara de forma efectiva las
frecuencias que corresponden a la zona conversacional del oído.
Para las pruebas de conducción aérea y ósea tonales, se utilizará siempre el enmascaramiento de banda estrecha
(NBEM).
Para las pruebas vocales se utilizará con preferencia el ruido vocal (SN) o el ruido blanco (WN) en caso de no disponer
del primero.
PARA
DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
El ruido de enmascaramiento se presenta siempre por auriculares, vía aérea.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
64
Cálculo de las pérdidas auditivas
Existen diferentes métodos para el cálculo del porcentaje de la pérdida auditiva, aquí mencionamos algunos:
Indice de Kidney
Se suman los decibeles de las frecuencias de la palabra (500,1 000 y 2 000 Hz) y se dividen entre tres.
El resultado con un margen de 0 a 20 se considera audición normal, de 20 a 40 se encuentra en la categoría de
hipoacusia superficial o leve, de 40 a 60 se ubica una hipoacusia media o moderada, de 60 a 80 se ubica como una
hipoacusia severa de 80 en adelante como una hipoacusia profunda. Indice de la American Ophtalmology and Otolaryngology Academy
Utiliza las frecuencias de la palabra (500, 1 000 y 2 000 Hz). Una pérdida menor de 15 dB es descartada. Si la pérdida
supera los 90 dB se le considera como una sordera total para la conversación normal. Para calcular el porcentaje de
pérdida se añade 1.5% por cada decibel abajo del umbral, hasta alcanzar el máximo de 100%, que corresponde a 90
dB de la sordera total.
.
Fórmula Suma total de las frecuencias de la palabra entre tres
Menos 15 (decibeles descartados o no tomados en cuenta)
Multiplicarlo por 1.5 (1.5% por cada dB de pérdida)
Ejemplo Oído derecho 35
Oído izquierdo 40
Oído derecho
Oído izquierdo
500Hz 45
45
1000 Hz2000Hz
55
60
Total
135
145
135/3 = 45 – 15 = 30 x 1.5
= 45% de pérdida
145/3
= 48.33 (por aproximación 48) – 15
= 33 x 1.5
= 49.5% de pérdida
Para encontrar la pérdida auditiva binaural el porcentaje del oído mejor se multiplica por 5 y se le suma el porcentaje del
oído peor. El resultado se divide entre 6.
% oído mejor por 5
45 x 5 = 225
225 + 49.5 = 274.5
más % de oído peor entre 6 274/6= 45.75
pérdida binaural de 46%
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
65
Informe audiométrico
Un buen informe audiométrico tendrá que incluir los siguientes puntos dentro del mismo:
1.
Audición (normal, hipoacusia)
2.
Tipo (conducción, percepctiva o mixta)
3.
Grado (leve, moderada, severa o profunda)
4.
Perfiles (plano, descedente, en cima, en batea, irregular, ascedente)
5.
Compliancia estática (normal, alta, baja)
6.
Timpanograma (modelo)
7.
Reflejo acústico (presente, ausente, normal, deprimido)
8.
Logoaudiometría (normal, desplazada, porcentaje de discriminación máxima)
9.Conclusión
Caso Clínico A
Oído derecho: hipoacusia media de tipo neurosensorial. Perfil descendente. Escotoma en frecuencia alta
extrema. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo C. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral
ausente. Logoaudiometría desplazada con discriminación de 90% a 80 dB. Trompa no permeable. Oído izquierdo:
hipoacusia superficial de tipo mixta, de predominio conductivo. Perfil descendente. Membrana timpánica
perforada. Compliancia absoluta normal. Timpanograma modelo B. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral
ausente. Logoaudiometría desplazada con discriminación de 100% a 55 dB. Trompa permeable según maniobra
de Williams (+). Conclusión: cortipatía derecha probablemente secundaria a uso de ototóxicos (administración
reciente y prolongada). Insuficiencia tubárica derecha. Secuela de otitis media crónica perforada izquierda.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
66
Caso Clínico B
Audición bilateral normal a la suma de las frecuencias de la palabra con índice de Kidney derecho de 6.6
dB e izquierdo de 15 dB. Perfil derecho con muesca en los 4 000 Hz e izquierdo con caída de tonos agudos.
Compliancia estática bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acústico bilateral presente.
Logoaudiometría con discriminación de 100% derecha a 30 dB e izquierda a 40 dB. Trompas permeables.
Conclusión: Trauma acústico bilateral, Grado I derecho y grado III izquierdo.
Caso Clínico C
Restos auditivos en oído derecho. Hipoacusia superficial izquierda de tipo neurosensorial con factor de
rigidez presente. Compliancia estática derecha normal e izquierda discretamente baja. Timpanograma
derecho modelo A. Timpanograma izquierdo modelo C. Reflejo derecho ipsilateral ausente y contralateral
deprimido. Reflejo acústico izquierdo ipsilateral y contralateral muy deprimido. Logoaudiometría derecha
sin discriminación de la palabra a 100 dB. Logoaudiometría izquierda con discriminación del 100% a 60 dB.
Trompa no permeable. Conclusión: cortipatía derecha de probable causa heredofamiliar. Cortipatía izquierda
de fecha intermedia, de causa inespecífica, con insuficiencia tubárica agregada. Posterior a la remisión del
cuadro de ventilación anómala de oído izquierdo se sugiere adaptar en éste una prótesis auditiva intracanal
con excelentes expectativas de servicio.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
67
Caso Clínico D
Oído derecho: hipoacusia superficial de tipo conductiva con perfil descendente. Compliancia estática
baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría con
discriminación de 100% a 50 dB. Trompa permeable. Oído izquierdo: hipoacusia media de tipo mixto de
predominio conductivo. Perfiles planos. Compliancia estática baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acústico
ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría con discriminación de 85% a 70 dB. Trompa permeable.
Conclusión: otoesclerosis del estribo bilateral. Actualmente pura en oído derecho y sensorializada en oído
izquierdo.
Caso Clínico E
Oído derecho: audición derecha normal a la suma de las frecuencias de la palabra, con índice de Kindney de
11.5 dB. Perfil con caída notoria en agudos. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo
acústico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 35 dB. Trompa
permeable. Oído izquierdo: hipoacusia neurosensorial superficial izquierda, con índice de Kindney de 46.6
dB. Perfil descendente. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acústico ipsilateral
y contralateral presente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 65 dB. Trompa permeable.
Conclusión: cocleítis derecha sugerente de hidrops endolinfático idiopático. Cortipatía izquierda de fecha
antigua, de probable causa posviral. Se sugiere agotar batería de estudios de gabinete.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
68
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
69
Capítulo 5
AUDIOMETRÍA
CLÍNICA
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
70
AUDIOMETRÍA CLÍNICA
La clase de hipoacusia está determinada por la distancia existente entre la vía ósea y la vía aérea, y por la caída del
perfil de los tonos agudos. En términos generales se pueden distinguir tres audiogramas clásicos correlativos a las tres
sorderas esenciales: de conducción, de percepción y mixta.
Hipoacusia de conducción o de
transmisión
Resulta de la oclusión del conducto auditivo externo o de
una lesión del oído medio. Toda lesión que obstaculiza
el paso del sonido a través del meato auditivo produce
una caída de la audición por vía aérea. Las lesiones
pueden ser de tipo mecánico (tapones, cuerpos
extraños, atresias, agenesias, exostosis) y de causa
externa (otitis externas, localizadas o difusas). En el
oído medio pueden existir lesiones secundarias a mal
funcionamiento de la trompa de Eustaquio, infecciones,
virus, trastornos endocrinos, procesos heredofamiliares
y secuelas postraumáticas.
Presenta una pérdida, de audición por vía aérea, cuyo perfil se encuentra descendido, conservando una vía ósea normal o
ligeramente desplazada (disociación aérea-ósea). Siempre existen 10 dB de tolerancia para la vía ósea.
Otoesclerosis
La otoesclerosis es una anquilosis estapediovestibular
de evolución progresiva.
Otoesclerosis de tipo Bezold. En un primer periodo la
movilidad de platina es parcial, cuando comienza a
fijarse en la parte anterior del borde de la ventana oval. La audiometría muestra una curva típica de rigidez, que
indica la dificultad de la cadena para transmitir los tonos
graves, mientras que los tonos agudos se transmiten
relativamente bien, originándose una audiometría gráfica
de perfil ascendente. Otoesclerosis de Lermoyez
A medida que la platina se anquilosa, la curva se va
haciendo plana y cuando llega a la total cementación
adquiere la máxima impedancia. Si como es normal,
la lesión va penetrando al laberinto, desbordando la
ventana oval hacia adentro, produce trastornos en el
oído interno que se reflejan por una caída de los tonos
agudos en la vía ósea. Comienza la degeneración de la
cóclea presentándose un audiograma con hipoacusia de
tipo mixta.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
71
Otoesclerosis de Monosse
Existe la posibilidad, poco frecuente, de que la
otoesclerosis invada el oído interno desde que se inicia,
manifestándose como una hipoacusia perceptiva pura. Es casi imposible de diagnosticar, ya que es similar a las
demás sorderas neurosensoriales o de percepción.
Hipoacusia de percepción o sensorial
La transmisión por vía ósea es el reflejo del funcionamiento del oído interno. El sonido óseo directo alcanza al oído interno en
forma importantemente directa a través de las vibraciones compresivas y de la dilatación de la perilinfa, a partir de la cápsula
laberíntica, de donde se compensan hacia las ventanas.
Inicialmente el movimiento se dirige a la ventana redonda, debido a la carga de diferencias de masa, ya que a la ventana oval se
acoplan la membrana timpánica y la cadena osicular; a diferencia de la ventana redonda, cuya elasticidad es extrema.
El sonido osteotimpánico se realiza por la parte ósea del conducto auditivo externo y del oído medio, alcanzando en pequeña
proporción al oído interno. Las oscilaciones de los huesecillos contribuyen a la audición por transmisión ósea hasta un máximo
de 2 000 Hz y funcionalmente pertenecen al sonido óseo osteotimpánico.
En la hipoacusia de percepción el mecanismo de conducción está íntegro. La disociación de ambas vías no tiene lugar; o en todo
caso no hay más que 10 dB de diferencia.; La lesión se encuentra en el órgano de Corti, las vías, los centros o el área cortical. En
casi todos los casos la caída inicia por los tonos agudos, afectando a la zona basal del caracol, para extenderse a la zona media
y finalmente dañar a las bajas frecuencias. Algunas patologías involucran en forma inmediata a todos los perfiles a la vez, como
corresponde al hidrops laberíntico, entre otras lesiones otológicas.
La hipoacusia de oído interno indica un trastorno
funcional de las células ciliadas. Puede originarse en
forma primaria por trauma acústico, por dificultad en el
intercambio electrolítico del sistema endolinfático o por
obstrucciones mecánicas en la transmisión del estímulo
a la célula sensorial. Puede también producirse en forma
indirecta por una deficiencia en la estría vascular de las
células ciliadas, ocasionando trastornos del equilibrio
electrolítico, alteraciones vasomotoras, trastornos
enzimáticos (síndrome hereditario de Pended),
inmunológicos (síndrome de Alport: antígenos comunes
entre riñón y oído interno) o biológicomoleculares
(seudohipoparatiroidismo).
Toda sordera que corresponda al oído interno se representa gráficamente por una caída de la vía ósea, ya tenga lugar
en la cóclea, en la vía acústica o en la corteza cerebral. Los sonidos agudos o tonos altos son los primeros que se dejan
de percibir.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
72
Hidrops laberíntico
Es el antiguamente conocido síndrome de Meniére. Se
trata de un trastorno de las arterias que irrigan al laberinto
(dilatación, oclusión, espasmo). Existe vasodilatación
capilar con extravasación de líquido que produce una
hipertensión endolaberíntica que irrita al laberinto
posterior (vértigo, vómitos, sudor frío) y al laberinto
anterior (sordera, diploacusia, acúfenos). Al inicio es
fácil que se presente una hipoacusia de conducción con
predominio de los tonos graves, a lo que se denomina
sordera de conducción del oído interno (no hay que
olvidar que la hipoacusia neurosensorial comienza a
partir de las células diferenciadas del órgano de Corti).
A cada ataque la baja auditiva se hace más manifiesta,
cayendo por igual las dos vías, casi siempre de forma
más o menos plana. A medida que los ataques del
hidrops se producen, el periodo de latencia disminuye
hasta que el paciente queda en estado permanente de
vértigo, hipoacusia grave y acúfenos (hidrops laberíntico
crónico). Esta enfermedad es, con el trauma acústico, la
que presenta más reclutamiento.
Por la cocleografía se puede determinar la posibilidad de
un hidrops laberíntico. La aparición de un potencial de
suma (PS) superior a 30% del potencial de acción hace
sospechar un síndrome de Meniére. Presbiacusia
Es una degeneración progresiva de la cóclea, de causa
incierta, que produce un descenso progresivo de la curva
audiométrica, comenzando por los tonos más agudos y
con aparición frecuente a partir de los 40 años de edad.
Se considera como el envejecimiento del órgano de la
audición y es potencialmente atribuible a la aterosclerosis,
el ruido, la dieta y las cargas heredofamiliares.
Presbiacusia neurosensorial
Se caracteriza por tener principalmente atrofiadas las
células del órgano de Corti en su parte basal. En la curva
audiométrica se encuentra una caída brusca de los tonos
agudos.
avance lento. La curva audiométrica es generalmente
plana. Al contrario de la anterior, la discriminación es
buena si el nivel auditivo no sobrepasa los 50 dB. La
buena discriminación ocurre por no haber degeneración
de las células ciliadas del órgano de Corti.
Presbiacusia mecánica
Esta clase de presbiacusia no está bien definida. La
audiometría muestra una línea plana escendida con
discriminación acorde a la degeneración del órgano de
Corti. El perfil muestra una caída de tonos agudos para
ambas vías. En los casos típicos indica una hipoacusia
de percepción clásica. No existe reclutamiento, pues
se trata de una neuronopatía, aunque pueden existir
también trastornos en la cóclea, determinándose
entonces reclutamiento parcial.
Hipoacusia mixta
Es una alteración en la transmisión del sonido y una
función deficiente del oído interno.
El trastorno de la transmisión del sonido debido a
una inflamación crónica del oído medio se aprecia
por el daño tóxico de las porciones del órgano de
Corti cercanas a las ventanas, y en la otoesclerosis
involucra un compromiso de la cápsula laberíntica.
Cuando se presenta una sobrecarga adicional a la
membrana de la ventana redonda, secundaria a una
inflamación, secreción o derrame de oído medio que
produzca deterioro en la transmisión ósea, no refleja
necesariamente un compromiso permanente del oído
interno pues al restablecerse el proceso patológico de
caja osteotimpánica, se recupera el cuadro inflamatorio
del oído interno.
La hipoacusia mixta, con excepción del señalamiento
anterior, refleja una hipoacusia combinada de oídos
medio e interno con descenso bilateral de vía ósea y de
vía aérea.
Presbiacusia neural
Las lesiones principales están en las neuronas del
ganglio de Corti y generalmente está atacada la cóclea
en su totalidad. La curva audiométrica se encuentra casi
plana por el descenso combinado de los tonos agudos
y de los tonos graves. Es característica la pérdida
de discriminación. Existe la regresión fonémica de
Gaetz; no hay correlación entre la audiometría tonal y
la logoaudiometría. No suele existir reclutamiento, o es
poco marcado.
Presbiacusia metabólica
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Como las precedentes, es de comienzo indefinido y de
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
73
Curvas hipoacúsicas
Curva por masa
decaen los
Curva de rigidez
decaen los
Se oyen bien los graves y
agudos (perfil descendente).
Se oyen bien los agudos y
graves (perfil ascendente).
Curva de fricción
Se localiza con un descenso
leve en la
zona tonal media. No es una
curva tan
característicamente definida
como las
anteriores.
Curvas de umbrales auditivos
Vía ósea adecuada con vía aérea por debajo
del nivel de normalidad
Hipoacuia de oído medio
Vía aérea y vía ósea descendidas con respecto
al nivel de normalidad y las dos con la misma
intensidad.
Hipoacusía de oído interno
Vía aérea y vía ósea inferiores al intervalo
normal con vía aérea peor que la ósea.
Hipoacusía de oído medio
e interno
EXAMEN DE LA CAPACIDAD AUDITIVA, PRUEBA DEL DIAPASÓN Y PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS PARA EL ANÁLISIS DEL OÍDO
Las pruebas efectuadas con diapasones persisten en su valor para diferenciar las hipoacusias de oído medio de las
hipoacusias de oído interno.
En la prueba de Weber, por medio de la vía ósea, se realiza la comparación entre ambos oídos. El diapasón se coloca
en el vértex del cráneo, percibiéndose en forma difusa en toda la cabeza cuando la audición es idéntica en ambos oídos,
ya sea normal o disminuida.
En la prueba de Rinne se utiliza la escala comparativa de un mismo oído entre la vía ósea y la vía aérea. Se pregunta
al examinado si escucha mejor “delante de la oreja” (vía aérea) o “detrás de la oreja” (vía ósea). Si existe duda o poca
claridad para decidir cuándo se oye mejor se refuerza la prueba con el tiempo de extinción del sonido del diapasón.
La cantidad de vibraciones de los diapasones debe ser por debajo de 800 a 1 000 Hz, que es la frecuencia propia del
oído medio. Se recomienda utilizar un diapasón de 258 a 435 hertz.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
74
Prueba de Weber (diapasón en la frente)
Hipoacusia de conducción = Lateraliza al oído peor (CP)
Hipoacusia de percepción = Lateraliza al oído mejor (PM)
Prueba de Rinne (diapasón en la mastoides)
El examinado debe indicar el momento en que deja de percibir el sonido, para que en ese instante se aplique por la vía
aérea.
RINNE(+) AUMENTO AÉREO
Oído normal y en hipoacusia
de percepción = Oirá el diapasón por vía aérea, aunque haya dejado de
de percibirlo por vía ósea Rinne (+).
Hipoacusia de conducción
= Lo contrario de lo anterior. Después de que deja de
escuchar el sonido por vía aérea, lo seguirá escuchando
por vía ósea Rinne (-).
Rinne (+) normal
VA
+++
VO++
Oído normal
Rinne (+) absoluto
VA
+++
VO-
Lesión grave del oído interno
Rinne (+) acortado
VA
++
VO+
Lesión del oído interno
Rinne (-)
VA
++
VO+++
Lesión del oído medio
Rinne (-) absoluto
VA
-
VO+++
Lesión del oído medio con impedancia total
Rinne (-) acortado
VA
+
VO++
Falso Rinne (-) VA
-
VO++
Lesión mixta
Cofosis total
Audición Cruzada
Oclusión del conducto auditivo (prueba de Weber)
El mejoramiento de la transmisión ósea para los tonos graves indica funcionamiento correcto de la transmisión aérea.
La ausencia del efecto es indicativo de afección de la transmisión aérea en el oído
medio. Comprimir el trago para acoplar la columna aérea del conducto auditivo externo a la cadena
de transmisión sonora, con ello se obtiene una ganancia auditiva por transmisión ósea de aproximadamente 10 a 20 dB
hasta los 1 000 hertz.
Prueba de Faux-Bing.
Al ocluir el conducto auditivo externo de una persona de audición normal en ambos oídos, percibe el tono en el oído
ocluido. Si es hipoacúsico unilateral del oído medio se percibe el aumento de sonoridad en el oído no obturado, que es
el oído dañado.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
75
Capítulo 6
RECLUTAMIENTO
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
76
RECLUTAMIENTO
Reclutamiento
debe
comprenderse
como
la
“compensación sonora” o la “recurrencia a las reservas
sonoras”. Consiste en la capacidad de ciertos oídos
hipoacúsicos que no perciben el sonido a intensidades
normales, para oír a grandes intensidades con igual o
más potencia que el oído normal.
El paciente con reclutamiento presenta “distorsiones
dolorosas” en el oído cuando escucha a intensidades
fuertes. Son hipoacusias para tonos o ruidos relativamente
suaves. Es el paciente clásico que no oye bien y que
al elevarle la voz suele decir “no me grite que no estoy
sordo”. Caso contrario presentan los hipoacúsicos de
oído medio o neurológicos, quienes solicitan se les hable
fuerte pues son hipoacúsicos para los volúmenes altos.
El reclutamiento aparece cuando están alteradas las
células del órgano de Corti, no encontrándose lesiones
de la vía auditiva. Para mayor precisión, cuando hay
reclutamiento existe cortipatía o lesión del órgano de
Corti.
Prueba SISI
Debido a que la prueba SISI (short increment
sensitivity index) investiga sólo al oído interno, la única
amplificación puede ser la que alcanza o sobrepasa
los 60 dB, referidos a la transmisión ósea. Por lo tanto,
la pérdida para la transmisión ósea debe ser de por lo
menos 40 dB; puesto que si se tiene el nivel de medición
por debajo de 60 dB el índice no puede alcanzar 100%.
Por ello, pérdidas menores de 40 dB deben informar un
resultado de 0% en el examen.
Se aplican incrementos de volumen de 1 dB con una
duración de 250 milisegundos (ms) con intervalos de 5 s
durante un periodo de 100 s para informar 20 aumentos
en total.
parcial. Si los incrementos de 2 dB no son reconocidos
se debe pensar en una hipoacusia exclusivamente
neurológica.
El resultado del SISI de 100% con incrementos de 1 dB
indica un daño del oído interno, índices iguales o mayores
a 60% equivalen a 100%. Los valores intermedios no
son considerados, índices menores o iguales a 15%
equivalen a 0%. Cero por ciento se considera signo de
hipoacusia neurológica. Balance binaural monotonal
Sólo se puede realizar cuando existe una
diferencia de audición de por lo menos 30 dB
entre los dos oídos. No es de utilidad para
sorderas binaurales.
Procedimiento
Realizar audiometría normal y si existen más de 30 dB
de diferencia entre ambos oídos por vía aérea, efectuar
lo siguiente:
1. Se elige la frecuencia de 1 000 Hz, indicando al
paciente que se va a incrementar la intensidad en el oído
peor, hasta que se perciba por igual.
2. Una vez equilibrada la sensación de volumen se
eleva 10 dB en el oído mejor para que a continuación se
aumente la intensidad en el lado contrario, hasta que el
paciente manifieste igualdad de audición en ambos
lados.
Se anota la intensidad necesaria para igualar la
sensación y así se continúa hasta el límite máximo de rendimiento del audiómetro.
3. Seguir el procedimiento con las demás frecuencias.
Si se toma en cuenta que una hipoacusia es de relevancia
a partir de una pérdida de 40 dB, con esta pérdida (40 dB
+ 20 dB = 60 dB) se alcanza el intervalo de sensibilidad
de las células ciliadas internas. Al alcanzar las células
internas, aun el oído sano, percibe diferencias de 1 dB
sólo a partir de 60 dB. Si la hipoacusia es menor a 40
dB se permanece en el intervalo de las células ciliadas
externas y es necesario un umbral de diferenciación de
intensidades mayores de un decibel.
Se solicita al paciente que indique cuando note el
incremento, iniciando con aumentos de 5, 4 y 3 dB, para
posteriormente iniciar la verdadera secuencia con los
20 incrementos de 1 dB. Cuando el paciente examinado
reconoce los primeros incrementos se suspende la
prueba y se asigna 100%. Aunque el verdadero SISI no
utiliza incrementos de 2 y 3 dB, si la prueba registra 0%
con 1 dB, se puede repetir el examen con aumentos de 2
dB; si en este caso el índice informa 100% se estaría en
la posibilidad de un daño con participación neurológica
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
77
Anotación de Fowler
Líneas paralelas. Una vez equilibrada la sensación de
volumen se requiere el mismo aumento de dB para lograr
una misma sensación de volumen en el oído con mayor
hipoacusia.
70
65
Con lo anterior se encontrará el nivel de audición
confortable cuya curva se registra gráficamente con una
línea punteada.
El umbral de molestia o incomodidad auditiva se realiza
de forma similar, indicando el paciente cuando el sonido
empiece a resultar desagradable o molesto, pero
sin llegar a la algiacusia. Se representa con un trazo
continuo.
Resultados
Oído normal. Los umbrales de comodidad e incomodidad
forman dos líneas paralelas con una distancia mayor de
30 a 40 dB.
45
Hipoacusias de conducción, neuropatías, lesiones
extracocleares e hipoacusia de percepción sin
reclutamiento (presbiacusia). No se encuentran niveles
de incomodidad.
65
Oídoizquierdo
85
90
Líneas que tienden a unirse, Se requiere de una menor
intensidad para obtener la misma sensación de volumen
en ambos oídos.
Hipoacusia de percepción con reclutamiento. Se aprecia
un acercamiento de las líneas, con una diferencia entre
las curvas de alrededor o menor de 30 dB. En algunas
ocasiones es tan notable el acercamiento de las curvas
que con tan sólo 5 dB se pasa del nivel confortable al de
molestia.
Oídoderecho
Prueba de umbrales de intensidad
La ventaja de esta prueba es estimular los dos oídos
en forma independiente sin importar la diferencia de
audición.
Procedimiento
1. Encontrar el umbral mínimo de audición.
2. En el tono de 1 000 Hz iniciar con aumentos progresivos
de 5 en 5 dB con estímulos cortos hasta la localización
de un volumen agradable referido por el paciente, ni débil
ni fuerte, sino sutilmente confortable.
3. Presentarle a continuación las frecuencias de 2 000,
500, 250 y 4 000 Hz para realizar el mismo procedimiento.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
78
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
79
Capítulo 6
TRAUMA ACÚSTICO
Y FATIGA
AUDITIVA
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
80
TRAUMA ACÚSTICO Y FATIGA
AUDITIVA
El trauma acústico es una lesión del oído interno
ocasionada por impactos sonoros persistentes. Presenta
una caída en el tono de 4 000 Hz y se acompaña
generalmente de reclutamiento, siendo esta frecuencia y
la de 8 000 Hz las que lo muestran con mayor intensidad.
Se considera que se necesitan más de 90 dB para
provocar un trauma acústico.
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ACÚSTICO Primer grado
Presenta una caída a partir del tono 4 000 que oscila
entre 20 a 30 dB. No tiene trastorno auditivo y en un
principio sus lesiones cocleares son reversibles.
Segundo grado
Se aprecia una pérdida aproximada de 40 dB y se
acompaña de hipoacusia.
Tercer grado
El umbral desciende hasta cifras de 60 dB o mayores,
acompañándose de acúfenos y reclutamiento intensos.
En los trabajadores de ambiente contaminado por ruido
el umbral de incomodidad se encuentra elevado en los
tonos agudos, mientras que el reflejo estapedial está
normal. En las hipoacusias de oído interno que no son
provocadas por el ruido existen umbrales “normales” de
incomodidad y del reflejo.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
81
PRECEDENTES DEL TRAUMA
ACÚSTICO: ADAPTACIÓN Y FATIGA
AUDITIVA
El ruido intenso y persistente desarrolla cambios
inapropiados en la conducta personal y produce daño
al oído interno. El trauma acústico o lesión coclear por
ruido se produce con grado y tiempo completamente
diferentes entre uno y otro individuos aun cuando ambos
se encuentren en la misma área y con similar exposición
al estímulo acústico.
THRESHOLD TONE DECAY TEST
(CARHART)
Es importante investigar la sensibilidad o labilidad coclear
individual de las personas para que se les coloque
en un ambiente laboral adecuado y evitarles, de
esta forma, un posible trauma acústico.
La labilidad al trauma acústico se analiza con
dos fenómenos parecidos, pero completamente
diferenciables, denominados fatiga y adaptación
auditivas. Ambos se producen al realizar una
audiometría tonal, en la cual se observa un
deterioro pasajero de la audición al mantener un
estímulo acústico por tiempo prolongado.
0
1
30”
30”
2´
30”
30”
3¨
4¨
30”
5¨
30”
0
Tiempo
10
20
22”
33”
30
20”
34”
40
28”
35”
50
La adaptación auditiva se presenta como una
atenuación de la sensibilidad ante un estímulo
sonoro de larga duración. Su máxima caída se
localiza justo en la frecuencia estudiada, con un
espacio temporal menor que el del estímulo y sin
presencia de acúfenos.
60
12”
22”
40”
27”
29”
70
>60”
40”
50”
80
30”
>60”
90
110
Su origen es la porción sensorial del sistema
auditivo, donde produce un trastorno en la
transmisión del impulso de la célula sensorial
hacia la fibra nerviosa. Se acompaña de una alteración
metabólica con la participación de la acetilcolina y de una
saturación de los iones potasio en la scala vestibuli del
caracol.
La fatiga auditiva se presenta como un deterioro
inmediato del umbral auditivo comparado con su umbral
primario. No sólo afecta a una frecuencia determinada,
sino también a las inmediatas, especialmente a la
superior. Su máxima caída se ubica en los 4 000 Hz,
presentando una duración superior a la del estímulo y
acompañada frecuentemente con acúfenos. Se origina
en las fibras del nervio auditivo y de la neurona central
En el presente gráfico se identifica la desaparición del umbral medida
en las frecuencias de 1000 y 6000 Hz donde permanece audible el tono
correspondiente por un lapso mayor de 60s en 70 dB para la primera
frecuencia y en 85 dB para la última frecuencia excepcionalmente
alterada en este registro.
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
82
PRUEBA DE CARHART
También llamada Prueba de disminución del umbral
o Prueba de adaptación patológica. Se utiliza para
demostrar una adaptación, y más claramente, una fatiga
auditiva.
Se busca el umbral auditivo. Iniciar con un tono continuo
a 5 dB mayor que el umbral. El examinado indicará
cuando deje de percibir el tono. Se aumentan otros 5 dB
hasta que nuevamente el paciente indique que deja de
escucharlo. Repetir el procedimiento hasta que el tono
sea escuchado con un mínimo de 60 s. Se obtiene un
trazado en función del tiempo de escucha en segundos
y la escala en decibeles. De ser necesario, a fin de que
el tono de 5 dB desaparezca en forma inmediata, puede
elevarse el volumen a 10 decibeles.
En el audiograma se indica por medio de una línea
ondulada la migración del umbral en la frecuencia
correspondiente. Para registrar la migración rápida
del umbral en la frecuencia correspondiente se utiliza
(|) para el descenso en el lapso de 30s y ( ) para el
descenso dentro de los 60 s. Se usa un guión horizontal
(-) si el umbral tonal se estabiliza dentro de los límites de
medición audiométrica, y si llega más allá del intervalo de
intensidades se le registro por medio de una flecha ( ).
Un descenso del umbral de más de 10 dB en total es
un dato anormal. La migración del umbral que alcanza
30 dB o más indica fatiga auditiva. Si existe hipoacusia
de oído interno con reclutamiento y migración del umbral
de hasta 25 dB se considera adaptación patológica. Los
valores intermedios de 15 a 25 dB sin reclutamiento
son indicadores de fatiga auditiva no manifiesta de los
elementos neurales.
Representación gráfica de la desaparición del umbral, medida
en el audiograma
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
83
AUDIOMETRÍA DE BEKESY
Se utiliza un aparato que trabaja exclusivamente con
transmisión aérea, por lo que es un instrumento adaptado
en principio sólo para investigar formas neurales y
sensoriales de hipoacusias.
El tono puede aplicarse como tono continuo o impulso
tonal con una duración de 200 ms. La intensidad se
regula en fracciones de 0.25 dB en un intervalo de 120
dB con velocidad de 2.5 dB (despacio) o 5 dB (rápido) por
segundo. La frecuencia varía continuamente abarcando
dos órdenes de magnitud (100 a 10 000 Hz) en 400
(despacio) o 200 (rápido) segundos.
El examinado tiene en sus manos un manipulador con
un botón central que al oprimirse disminuye el tono y al
soltarlo se incrementa, registrándose en forma paralela
en un gráfico, en las ordenadas el volumen y en las
abscisas la frecuencia.
Se emplean dos métodos de registro, uno con frecuencias
constantes y otro con frecuencias deslizantes. Las
frecuencias deslizantes captan la frecuencia y el tiempo.
Las frecuencias constantes del umbral auditivo captan
exclusivamente el tiempo (representación gráfica
del umbral para un tono determinado en el tiempo,
generalmente 2 min). Con estas dos técnicas se
registran en cada trazo dos curvas, una para impulsos
tonales y otra para tonos continuos (para tonos continuos
es necesario un poco más de decibeles de volumen que
para los impulsos tonales).
amplitud y la separación, por ejemplo “separación de 25
dB con reducción de la amplitud desde alrededor de 10
dB a alrededor de 5 decibeles”.
En la fatiga auditiva la separación puede extenderse
ampliamente en el intervalo de decibeles, hasta alcanzar
el límite de amplificación del audiómetro. Es común
observar en la curva de tonos continuos una separación
mayor a 30 dB en el primer minuto.
La fatiga auditiva se manifiesta como una separación
ilimitada sin disminución de la amplitud del trazo.
La separación ilimitada puede correlacionarse con
alteraciones auditivas neurales.
Al encontrar fenómenos de adaptación y fatiga auditiva se
debe pensar en cambios fisiopatológicos por trastornos
auditivos neurales o sensoriales. Mas no se debe
descartar la ausencia de alteraciones del oído medio si
falta la reducción de la amplitud, o negar una alteración
neural si falta una separación clara. Los anteriores
son sistemas facultativos, mas no obligatorios, de los
trastornos neurales o sensoriales.
La curva de impulsos tonales sirve como valor de
referencia. Normalmente las dos curvas se encuentran
superpuestas, no así en las hipoacusias neurales o
sensoriales, donde las curvas se encuentran divergentes
una de la otra. La separación puede llegar a la saturación
o continuar en forma ilimitada.
El responsable mayor de la separación es el tiempo, más
que los cambios de frecuencia, por lo que es apropiado
utilizar el método con frecuencias constantes. Además de
la separación toma importancia relevante la amplitud de
la escritura. Al encontrar escrituras muy pequeñas, que
aparecen casi exclusivamente con separación limitada,
deben tomarse como condición de adaptación patológica
si se encuentran a menos de 5 dB. Esta amplitud es casi
constante en la curva de impulsos tonales, aunque varía
en la curva de tonos continuos. La amplitud de escritura minúscula orienta a un trastorno
funcional de las células ciliadas o sus sinapsis y se
evalúa corno un significado de adaptación patológica.
La adaptación patológica se presenta como una
separación limitada acompañada de una disminución en
la amplitud del trazo. La reducción de la amplitud puede
correlacionarse con trastornos del oído interno. Por
medio de la separación y de la pequeñez de la amplitud
se puede ofrecer la posibilidad de definir en decibeles la
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
84
Bekesy I. Gráfica con presencia
de trauma acústico.
Bekesy II. Reclutamiento
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
85
Bekesy III. Separación
Bekesy III. Disociación extrema.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
86
Bekesy III. Adaptación Patológica
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
87
Capítulo 8
ADAPTACIÓN DE
AUXILIARES
AUDITIVOS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
88
ADAPTACIÓN
AUDITIVOS
DE
AUXILIARES
Historia de los Auxiliares Auditivos
Prótesis mecánicas
Las primeras prótesis merecedoras de este nombre
fueron los tubos acústicos y las trompetillas. Los primeros
consistían en largas y delgadas estructuras cilíndricas
que transmitían el sonido lo más directamente posible
de la fuente sonora (boca) al órgano receptor (oído).
Aunque este mecanismo es conocido de antiguo, el
primer estudio científico sobre la transmisión del sonido
por tubos lo hizo el jesuíta Athanasius Kircher, en el siglo
XVII. En una de sus obras describe lo que llama tubus
oticuscochleatus, gracias al cual el sonido emitido en una
habitación podía ser escuchado en otra.
Las trompetillas eran instrumentos en forma de embudo,
en las que el extremo ancho estaba orientado hacia la
fuente sonora y el estrecho se introducía en el conducto
auditivo externo. De este modo, la onda sonora se
concentra y con ello se consigue una amplificación:
se traía de un perfeccionamiento del gesto natural
de colocarse la mano por detrás del pabellón, tan
característico de los sordos. Las trompetillas fueron
durante siglos el único mecanismo de ayuda auditiva
disponible, y su uso por personajes famosos, como
Beethoven, les ha dado cierta repercusión popular.
Las había disimuladas en el sombrero o claramente
ostentosas, como el sillón acústico construido para el
rey Juan VI de Portugal en 1819, en el que dos tubos
situados en los brazos acababan en forma de altavoz a
la altura de los oídos del monarca.
reina era sorda y gracias al invento de Hutchinson, una
especie de voluminoso teléfono portátil, pudo seguir la
ceremonia y atender a las preguntas de ritual con entera
corrección.
El siguiente paso en la evolución de las prótesis
eléctricas fue la sustitución de los granulos de carbón
por la más eficaz válvula termiónica inventada por
Lee de Forest en 1907: el primer aparato de válvula
apareció en 1920. Aunque el efecto amplificador hubiera
mejorado, persistían las interferencias y ruidos, así
como el desmesurado tamaño de los componentes,
especialmente con las baterías, lo que hacia imposible
su utilización continua.
Entre los años treinta y cuarenta se consiguió reducir
el tamaño de las pilas, y así se obtuvieron las primeras
prótesis más o menos portátiles. El advenimiento del
transistor en los años cincuenta fue el paso decisivo
hacia la miniaturización, permitiendo concentrar los
componentes de la prótesis en soportes muy pequeños
y al mismo tiempo ejercer una adecuada amplificación
por vía aérea y ósea. Finalmente, la introducción de
los circuitos integrados ha llevado a las miniprótesis
retroauriculares y sobre todo intraauriculares e
intracanales actuales.
Dentro de estas prótesis mecánicas hay que recordar las
que se apoyaban en la conducción ósea. El audiphone
de Richard Rhodes (1879) consistía en una lámina de
goma dura con mango que remedaba un abanico, y
se podía apoyar disimuladamente en los dientes para
que desde allí se transmitiera la vibración sonora a la
cobertura ósea del oído interno.
Prótesis eléctricas
A principios del siglo XX aparecieron los primeros
aparatos eléctricos. Su funcionamiento se basaba en el
teléfono: el sonido emitido ante un micrófono de granulos
de carbón convierte la onda sonora en señal eléctrica
que es transmitida hasta un auricular, donde tiene lugar
el proceso inverso. A pesar de este parentesco con el teléfono, no fue
Alexander Graham Bell el promotor de estos ingenios,
sino el también estadounidense Millar Reese Hutehinson.
Sus esfuerzos tuvieron una brillante repercusión
internacional en 1901, con motivo de la coronación de la
reina Alejandra, esposa de Eduardo VI de Inglaterra: la
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
89
Tipos de audífonos
completamente en desuso.
Según el modo de presentación de la señal acústica
Intrauricular
Audífono de conducción aérea
Está diseñado para convertir la energía eléctrica
(amplificada) en energía acústica (directamente en el
conducto auditivo externo). La mayoría de los audífonos
son de este tipo.
Audífono de conducción ósea
Está diseñado para convertir la energía eléctrica
amplificada en vibración mecánica que estimula la
totalidad del cráneo.
Según el
colocación
lugar
de
Audífono de caja
o bolsillo
Actualmente en desuso.
Retroauricular
Se coloca detrás del
pabellón de la oreja. La
señal sonora amplificada
llega hasta el oído
mediante un tubo de
plástico
conectado
a un molde que se
acopla a la entrada
del conducto auditivo
externo. Su principal
defecto es la proximidad
entre el micrófono y el
auricular, que a veces
provoca el efecto Larsen
(retroalimentación del sonido que sale por el audífono y
vuelve a entrar por el micrófono) con su molesto silbido.
Desde el punto de vista técnico, es el modelo que reúne
las mejores condiciones, pues permite una amplificación
muy potente y muy flexible. Se le pueden colocar todos
los controles que se deseen. El principal factor de
rechazo es su apariencia externa. Gafas auditivas
Se utilizan unas gafas para colocar los elementos del
audífono. Entre sus ventajas está la posibilidad de
separar micrófono y auricular de modo que se impida
la aparición del efecto Larsen, y que el auricular puede
transmitir el sonido amplificado por vía aérea, pero
también puede ser un vibrador óseo que envíe la señal
a través de los mastoides. Actualmente están casi
Ocupa la concha y el conducto. Este tipo de audífonos
ofrecen máxima fidelidad en las amplificaciones, y
consiguen una perfecta adecuación a las distintas
amplificaciones que cada ámbito de frecuencias requiere.
Son unidades que, por su ubicación dentro del conducto
auditivo, están protegidas contra golpes y agentes
exteriores como la humedad, la grasa, el sudor, el polvo,
etcétera, causas potenciales del mal funcionamiento de
algunos componentes de la prótesis auditiva.
El solo hecho de contar con la ubicación del micrófono
dentro del pabellón auricular supone una ganancia de 5
dB a 10 dB, lo cual permite usar un audífono intraauricular
en pérdidas severas y mejora la direccionalidad. El
audífono es así mucho más funcional. Cuanto más cerca
esté el micrófono
de la cóclea, mejor
recibirá el paciente
los
sonidos.
Son
más
aceptados
estéticamente, pues
al ir dentro del oído
son menos visibles;
también son más
cómodos por tener
menos peso y tamaño.
Intracanal
Ocupa
sólo
el
conducto
auditivo
externo.
Está
destinado a cubrir
pérdidas de audición
leves. Los intracanales
incorporan todos sus
componentes dentro
del pabellón auricular,
siendo menos visibles
que los anteriores.
Los hay de diverso
tamaños y se ubican en diferentes posiciones. Los de
“concha” son todavía visibles al alojarse en dicha parte
del pabellón auricular; los llamados de “canal” se alojan
en el interior del conducto auditivo, y los más invisibles
por ubicarse muy cerca del tímpano, en la parte más
interna del conducto auditivo, son los “microcanal” o de
inserción profunda. Este tipo de audífonos no se adaptan
a pérdidas muy severas, ni tampoco son utilizados
en niños cuyo conducto auditivo todavía está sujeto a
cambios por el crecimiento físico. Completamente en el canal
Sumamente discretos, pero están indicados solamente
para pérdidas pequeñas, de hasta 40 dB. Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
90
Según su tecnología
Analógicos
Son los audífonos convencionales que dominaron la
industria durante muchos años. Poseen controles de
regulación que permiten modificar su respuesta para
adaptarla a la pérdida auditiva de cada paciente.
Lineales
Por lo general sólo tienen control de tonos, y su
amplificación, tal como indica su nombre, es lineal, al no
existir ningún tipo de limitador de sonido y/o cortapicos.
Lineales con Cortapicos (PC)
Estos audífonos tienen un circuito que detecta los peaks
(picos) de intensidad que superan cierto nivel prefijado y
los elimina; con esto se consigue evitar niveles molestos.
El problema es que esto genera distorsión, ya que la
señal sonora, que es sinusoidal, se convierte en una señal cuadrada.
Digitales
Utilizan la misma tecnología digital que revolucionó
las industrias del vídeo y de la música. Contienen en
su interior verdaderas minicomputadoras que ofrecen
un sinnúmero de posibilidades nuevas y brindan mejor
solución a la mayoría de los problemas asociados con los
audífonos analógicos. Se caracterizan por su excelente
calidad de sonido, menor distorsión y mayor comprensión
del habla en ambientes de ruido. Los ajustes de sus
respuestas se realizan en forma digital, conectándolos a
una computadora.
Vibrador óseo
Es un vibrador que opera sobre el mastoides; transmite
por vía ósea el sonido que amplifica el audífono hacia el
oído interno. La mayoría de ellos se acopla a las varillas
de las monturas de las gafas.
Audífonos con Compresión Automática
{AGC)
Si bien existen todavía audífonos con compresión fija,
los más comunes hoy en día son los de compresión
automática. La compresión consiste en comprimir la onda
sonora cuando supera un nivel prefijado, con lo que esta
onda sigue manteniendo su característica sinusoidal;
el único problema es el tiempo de acción (ataque) y
recuperación del circuito de compresión (conectarse y
desconectarse) cuando éste detecta la señal alta. Existen
AGC de entrada, en los cuales el circuito de compresión
está a la entrada del circuito de amplificación del audífono
(AGC-I); y de salida, en los cuales está después del
circuito de amplificación (AGC-O). Este último sistema
es el más usado en audífonos de alta potencia.
Programables
El ajuste de los parámetros electroacústicos se realiza en
forma digital, conectándolo a una computadora. Permiten
un mayor rango de ajustes, por lo que es posible una
mejor adaptación a la hipoacusia del paciente.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
91
Funcionamiento del audífono
Es básicamente un proceso con tres pasos:
1. Conversión de la señal acústica en señal eléctrica por
medio de un transductor.
2. Amplificación de la señal eléctrica.
3. Conversión de la señal eléctrica amplificada en señal
acústica, por medio de otro transductor.
Los micrófonos pueden ser:
Direccionales: máxima sensibilidad en una dirección
concreta.
Omnidireccionales: misma sensibilidad en todas las
direcciones. Es el habitual en los audífonos, para percibir
todos los sonidos en todas direcciones, sin perder
sensibilidad.
Otras características importantes en un micrófono son:
Sensibilidad: Es la relación
que existe entre la tensión y la
presión acústica.
Fidelidad: Capacidad del
micrófono para reproducir
eléctricamente una señal
de entrada de la forma más
parecida posible.
Transductores de entrada
Micrófono
Efectúa la conversión entre energía acústica y eléctrica,
con un pasaje intermedio de energía mecánica. El sonido
a través de las comprensiones y rarefacciones del aire
incide sobre un diafragma, comunicándole un movimiento
que sigue a las variaciones de presión. Este movimiento
(energía mecánica) es, a su vez, transformado en
energía eléctrica por algún medio que dependerá del tipo
de micrófono de que se trate.
En los audífonos actuales, el más utilizado es el
micrófono electret por las cualidades que reúne en
cuanto a tamaño, ancho de banda, resistencia a los
golpes y alta sensibilidad, permitiendo la captación de
pequeñas presiones sonoras.
El micrófono tiene un condensador que tiene la propiedad
de almacenar energía eléctrica estática. En su forma más
simple se construye a base de dos placas conductoras
paralelas separadas por aire o algún material aislante
(dieléctrico). El funcionamiento del electret se basa en
lograr mantener una carga eléctrica constante entre las
placas del condensador. La presión sonora hace que las
placas se acerquen y alejen entre sí alternativamente,
generando diferencias de potencial, es decir, se logra una
señal eléctrica que sigue a la señal acústica causante.
Como esta señal eléctrica es muy pequeña, el micrófono
tiene un pequeño transistor que aumenta la intensidad
de esta señal eléctrica.
Una de las características más importantes en el
micrófono es la directividad: sensibilidad del micrófono
en función de la localización de la fuente sonora. En la fidelidad influyen tres
factores:
Ancho de banda: Gama de frecuencias para la cual
el micrófono tiene sensibilidad.
Estabilidad en frecuencia: Grado de estabilidad
del valor de sensibilidad para las diferentes frecuencias
comprendidas en el ancho de banda. Lo ideal es tener la
misma sensibilidad para todo el ancho de banda.
Linealidad: Grado en que se cumple que la tensión de
salida es proporcional a la tensión de entrada.
Bobina de inducción
Este transductor, también llamado bobina telefónica,
está incorporado en la mayoría de los audífonos actuales
y es utilizado en situaciones tales como: conversaciones
telefónicas, recepción de radio o televisión hogareñas
con sistema de aro magnético y recepción en salas de
espectáculos o aulas con sistema de aro magnético.
Su funcionamiento se basa en la ley física llamada de
inducción: un campo magnético origina en una bobina
o selenoide una corriente eléctrica proporcional a éste.
Lógicamente, la señal acústica es convertida en señal
magnética para poder ser captada por la bobina.
Los auriculares de los aparatos telefónicos de tipo
magnético producen, además de la señal acústica, un
campo magnético disperso que sigue exactamente a
aquella señal. Este campo es recogido por la bobina del
audífono y convertido en señal eléctrica. Esta situación
mejora notablemente la recepción de la conversación
telefónica.
Algunos audífonos incorporan una entrada de audio,
obteniéndose una buena calidad sonora.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
92
Se utiliza, principalmente, con fines educativos en
conexión con sistemas de FM o de transmisión de
infrarrojos.
Fuente de energía
Transductores de salida
Para poder aumentar la amplitud de la señal eléctrica de
entrada se necesita una fuente de alimentación, ya que
por si sólo el amplificador no puede crearla.
Una vez amplificada la señal elécrica, ésta debe volver al
tipo de energía original, es decir, el mecanismo inverso al
del micrófono. Hay tres tipos de transductores de salida: Hay dos tipos de batería:
No recargables
Recargables (acumuladores)
Auricular
Características de los audífonos
Un amplificador esquemático consta de un transistor que
tiene tres terminales que reciben el nombre
de colector, base y emisor, y se basa en el hecho de
que éste puede, mediante una pequeña señal eléctrica
aplicada entre la base y el emisor, obtener una señal
varias veces mayor entre las terminales del colector
y el emisor. Los transistores sustituyeron totalmente
a las válvulas de vacío de los antiguos audífonos, y
actualmente ellos mismos están siendo sustituidos por
circuitos integrados (chip), que permiten una mayor
miniaturización de los audífonos.
Existen varios tipos de amplificadores:
Clase A: Consumo alto y constante, invariablemente de
que reciba o no señal de los transductores. No permite
demasiada ganancia y tiene un consumo alto de batería.
Clase B: Llamado PP (Push Pull). Menor distorsión que
el A. El consumo variará dependiendo de la intensidad de la señal de entrada.
Clase D: Baja distorsión y menor consumo que los
A una señal de entrada mayor corresponde una salida
amplificada mayor (según la ganancia del amplificador y
hasta un límite).
Saturación / Distorsión
ad
1:
1
100
un
id
Es el verdadero corazón del audífono, ya que define
la respuesta en frecuencia, ganancia y salida máxima
del mismo, permitiendo calibraciones de ellas. El
amplificador recibe una señal eléctrica del micrófono y
entrega otra señal eléctrica al auricular (señal de entrada
amplificada), tomando la energía eléctrica necesaria de
una fuente (pila o batería).
Amplificación lineal
En este circuito la ganancia es constante para todos los
niveles de entrada, hasta llegar a los valores de máxima
presión de salida del audífono.
90
de
Amplificador
Tratamiento de la señal
en
te
Realiza la conversión entre energía eléctrica y vibratoria
de un modo similar al del auricular, sólo que el diafragma
del vibrador está unido rígidamente a la carcasa y el
campo magnético que produce la señal eléctrica hace
vibrar el conjunto y no sólo el diafragma, cómo ocurre
con el auricular.
A continuación veremos algunos de estos elementos: Pe
nd
i
Pastilla ósea
Casi todos los audífonos, incorporan elementos que
los hacen más flexibles para poder ajustarse mejor a la
pérdida auditiva de cada individuo.
Salida dB
Efectúa la conversión entre señal eléctrica y acústica con
un pasaje intermedio por energía mecánica. Sin señal
eléctrica, el diafragma del auricular se ve atraído por el
campo magnético del imán permanente; mientras que al
existir señal, se desarrolla un campo variable en la pieza
polar que se sumará o restará al de reposo, atrayendo o
repeliendo el diafragma.
80
50
60
70
80
Entrada dB
Amplificador no lineal
En un amplificador no lineal la salida amplificada no
aumenta en la misma proporción que la señal de entrada.
Varía la ganancia en función de unos parámetros
prefijados.
Esto se consigue a través de circuitos de “control”, como
los que enumeramos a continuación:
Sistemas reguladores de ganancia (AGC).
Es un circuito electrónico que lee una muestra de la señal
a amplificar para modificar la ganancia del audífono
de acuerdo con los cambios que se produzcan en el
nivel de la señal de entrada o de salida, produciendo
una compresión. La ventaja de este sistema es que no
produce distorsión, pero su desventaja es que no actúa
inmediatamente.
anteriores.DISPOSICIÓN
Alta eficacia.
PARA
DE LA OBRAExisten
COMPLETA
CONTÁCTANOS
dos tipos de sistemas reguladores de salida:
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
93
Circuito AGC de entrada (AGC-I) y Circuito AGC de
salida (AGC-O).
AGC-I
En este caso, el control de ganancia depende de la señal
de entrada.
Cuando esta supera un cierto valor prefijado (TK)
el circuito empieza a comprimir (RC) y se produce
una disminución de la ganancia proporcionada por el
amplificador.
AGC-O
El control de la ganancia depende de la señal de salida.
La compresión comienza cuando en la salida se detecta
un nivel de presión sonora superior a un umbral prefijado.
La señal se comprime después de haber sido
amplificada.
WDRC (Wide Dinamic Range Compression)
Aplica un ratio de compresión inferior a 5:1 que en
conjunción con un punto de disparo alrededor de los 40
dB SPL, permite que tenga un mayor rango de sonidos
de entrada. A medida que incrementa la señal de entrada
WDRC disminuye la ganancia, dando más ganancia a
los sonidos suaves que a los fuertes.
Este tipo de compresión se encuentra asociada a los
circuitos AGC de entrada.
CL (Compresión Limitante)
La compresión limitadora aplica un Ratio de Compresión
(RC) de 5:1 o superior y un punto de disparo (TK) de
la compresión alto. Tiene la ventaja de limitar la salida
máxima con menos distorsión de lo que da un Peak
Clipping.
Características de los sistemas AGC
Este tipo de compresión se encuentra asociada a los
circuitos AGC de salida.
TK: Punto de activación del AGC.
Controles de ajuste de los audífonos
RC: Relación de compresión, cantidad que comprime el
audífono.
El audífono puede disponer de unos “controles” que
pueden modificar la ganancia, respuesta en frecuencia
o la señal de salida.
Tiempo de ataque: Período que tarda el amplificador en
variar la ganancia cuando se produce un cambio en la
señal de entrada.
Tiempo de relajación: Período que tarda el amplificador
en volver a su posición, cuando desaparece esa señal.
Estos controles pueden encontrarse en cualquier tipo de
circuito expuesto anteriormente y permiten un ajuste más
fino del audífono.
Control de volumen
Permite graduar la ganancia del audífono al nivel de
audición más adecuado, y puede ser manejado por el
paciente.
Controles de tonalidad
Control H. Enfatiza los tonos de alta frecuencia frente a
los de baja frecuencia, filtrando estos últimos. Por ello
se produce una disminución de la ganancia media del
audífono, que puede ser compensada, si es necesario,
con un aumento de volumen del audífono.
Control L Enfatiza los tonos de baja frecuencia frente a
los de alta frecuencia, en forma análoga a la anterior.
Control N. En este caso no existe filtro ni de agudos ni de
graves, y ello permite la máxima ganancia del aparato.
Los circuitos AGC se encargan de proporcionar
comodidad de uso, ya que limitan la presión máxima
sonora y acomodan la variación de la ganancia de un
modo natural.
Tipos de compresión:
Existen dos grandes tipos de compresión: WDRC: (Wide
Dinamic Range Compression) Amplia compresión de
rango dinámico y Compresión limitante: CL.
Control de bobina telefónica
Algunos audífonos, especialmente diseñados, poseen
una posición que les permite usar el micrófono y la bobina
telefónica en forma simultánea. Se llaman generalmente
MI.
Sistemas limitadores
Permiten ejercer un control de la potencia de salida o de
la ganancia para meter el rango dinámico de la prótesis
dentro del rango del paciente.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
94
Sistemas limitadores de la potencia de salida
También llamados PC. Producen el recorte de uno
o ambos extremos en la amplitud de la señal, cuando
ésta alcanza un determinado nivel. La ventaja del PC es
su facilidad de ajuste, mantiene la amplificación lineal
sobre un amplio rango de potencias de entrada y actúan
instantáneamente. Su principal desventaja es que
produce distorsión armónica cuando se alcanza el nivel
EMISOR
Onda Original del
habla
La precocidad para instaurar de la amplificación es
fundamental para que se obtengan beneficios de ella,
es decir, cuando se diagnostica una hipoacusia no
susceptible de otro tratamiento
debe aconsejarse la prótesis
RECEPTOR
auditiva, pero considerando la
opinión del propio paciente, que
si no está de acuerdo es mejor
no equipar.
Onda con Picos
Cortados
de recorte de la señal de salida.
En resumen, las características fundamentales de los
audífonos son las siguientes:
Potencia acústica de entrada (input): se define como
la intensidad sonora aplicada sobre el micrófono del
audífono y en general está expresada en decibelios SPL.
Ganancia acústica (gain): es la cantidad por la cual
la intensidad sonora entregada por el auricular del
audífono excede a la intensidad sonora aplicada sobre
el micrófono.
Potencia acústica de salida (output): se define como
la suma en dB de la intensidad sonora aplicada sobre
el micrófono más la ganancia acústica prevista por el
audífono.
Nivel de presión sonora de saturación (SSPL):
máxima potencia de salida.
Respuesta en frecuencia: curva de ganancia en cada
una de las frecuencias para los distintos ajustes del
audífono o para distintos audífonos.
Distorsión: falta del sistema para
correctamente una señal de entrada.
Con pérdidas mayores de 90 dB, la prótesis permitirá
al hipoacúsico tener noción del sonido y realizar
el autocontrol de volumen de su voz, pero no la
discriminación de las palabras.
reproducir
Relación señal-ruido: diferencia en decibelios entre la
señal y el ruido producido por el sistema.
¿Cuándo equipar y qué oído?
Entre O dB y 20 dB no se necesita prótesis.
Entre 20 dB y 60 dB el resultado de la prótesis puede
ser bueno.
Entre 60 dB y 90 dB conviene que se asocie la
labiolectura para que el resultado de la prótesis pueda
ser beneficioso.
¿Cuál oído debe ser equipado?
Las reglas clásicas que se han
utilizado para determinar el oído
a equipar son:
1. Cuando un oído está por encima de 30 dB y el otro por
debajo, se equipa el peor.
2. Cuando los dos oídos están comprendidos entre los
30 dB y 60 dB se prueban ambos para equipar al de
mejor respuesta.
3. Cuando los dos oídos están por debajo de 60 dB se
equipa al mejor.
Existe una prueba básica en la cual basarse para
determinar el oído a equipar, siempre que no exista
indicación médica precisa por malformaciones,
infecciones, etcétera. Esta prueba es la logoaudiometría.
Lo fundamental del equipamiento protésico es la
posibilidad de mejorar la discriminación del paciente,
más que su audición, y por ello se debe valorar la curva
logoaudiométrica y utilizar el oído que más fácilmente
permita una buena discriminación y con ello una mejor
comprensión del lenguaje. También se debe valorar la
audiometría tonal, pues caídas frecuenciales irregulares
son más difíciles de equipar que caídas uniformes o
curvas audiométricas horizontales.
En la actualidad, se está imponiendo el criterio de
equipar los dos oídos. En el caso de niños con sorderas
bilaterales siempre se hace así. En el caso de adultos,
aconsejo que se adapte un audífono primero y si el
paciente lo admite y mejora se intente el equipamiento
del que falta.
La amplificación binaural cuenta con el apoyo teórico,
médico y de los usuarios. El progreso tecnológico de
los audífonos también ha contribuido a hacer realidad
algunas de las ventajas teóricas de la amplificación
binaural. Tales beneficios incluyen una mejor audición,
tanto en ambientes silenciosos como con ruido de fondo,
mejor calidad de sonido, mejor localización de sonidos y
mayor comodidad de audición en situaciones varias. La
adaptación binaural también es efectiva en el tratamiento
del tinnitus bilateral en algunos pacientes.
Para que personas con problemas de audición se
puedan beneficiar de la amplificación binaural, es
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
95
importante que los médicos especialistas escojan la
tecnología adecuada y que informen debidamente a sus
pacientes de los beneficios de la adaptación binaural. El
hipoacúsico debería saber por qué la adaptación binaural
es adecuada en todos los niveles de pérdida auditiva. La
eliminación de la sombra de la cabeza, la mejora potencial
en la comprensión del habla en entornos ruidosos y una
mayor calidad de sonido y comodidad de audición son
algunos de los beneficios corroborados.
Entre los candidatos apropiados para la amplificación
binaural se debería incluir a todos los individuos
hipoacúsicos con pérdidas de audición apreciables en
ambos oídos. El criterio preponderante es que el sistema
auditivo central puede integrar imágenes auditivas
procedentes de ambos oídos para formar una imagen en
linea media y sin distorsiones. Aun así, quien debe tomar
la decisión final sobre la binauralidad es el hipoacúsico.
A este efecto, es importante que el hipoacúsico tenga la
oportunidad de experimentar la amplificación monoaural
y la binaural fuera de la clínica antes de tomar una
decisión sobre el tipo de adaptación.
Se debería ofrecer a los posibles candidatos periodos
de prueba gratuitos (normalmente de 30 días, durante
los cuales pueden devolver uno o ambos audífonos sin
costo o con un costo mínimo) para fomentar la utilización
binaural de prótesis auditivas.
Métodos de selección de audífonos
Métodos subjetivos
Se realizan pruebas audiométricas al paciente y se le toma
la impresión para el molde del oído. Una vez realizada
la exploración audiométrica se pasa a la selección del
audífono y para ello es necesario contar con suficiente
cantidad de diversos audífonos de distintas marcas, a
fin de realizar un estudio comparativo del rendimiento de
cada uno de ellos, teniendo en cuenta:
a) Ganancia en intensidad.
b) Discriminación del lenguaje.
c) Tolerancia a los ruidos.
d) Calidad de la audición.
Para ello, y en síntesis, se realizan:
Porcentajes de discriminación sin audífono:
1. Ambiente común silencioso con audición sola.
2. Ruido de fondo con audición sola.
Porcentajes de discriminación con audífono:
1. Ambiente común silencioso con audición sola.
2. Ruido de fondo con audición sola con los dos audífonos que proporcionaron mayor ganancia en el
punto anterior.
3. Ambiente común silencioso y con ruido de fondo con
audición y lectura labial del audífono que proporcionó
mayor ganancia, comodidad y tolerancia a los ruidos.
Métodos objetivos
Se habla de métodos objetivos de selección de audífonos,
cuando se emplean los mismos equipos de medición que
en las exploraciones audiológicas. Los procedimientos
objetivos son:
1. Impedanciometría
Proporciona medidas cuantitativas que muestran
el estado del sistema auditivo. Consisten en la
timpanometría y el reflejo estapedial; la primera nos da
un dato importante, el volumen del CAE. En los adultos
oscila entre 1 cc y 1,4 cc. Los aparatos están regulados a
2 cc, que al acoplarse a un oído con un volumen de sólo
1 cc aumentan su presión sonora en 6 dB,
En cuanto al reflejo acústico, nos servirá para establecer
el nivel de presión sonora de saturación (SSPL),
transformando de HL a SPL el umbral para las frecuencias
500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz y 4 000 Hz.
También sirve para determinar la ganancia acústica
utilizando el audífono en un oído y la sonda del
impedanciómetro en el otro. Se envían estímulos a
distintas intensidades y se va ajustando el volumen
del audífono hasta que aparezca el reflejo por primera
vez, ajustando la ganancia por debajo de ese nivel.
La respuesta de frecuencia utiliza el mismo sistema
midiendo los reflejos con o sin amplificador. La ganancia
frecuencial es dada por la diferencia en dB entre los
umbrales con y sin audífono.
2. Audiometría por respuesta eléctrica.: Un método
consiste en comparar la intensidad de la onda V con y
sin audífono. El segundo método consiste en relacionar
la intensidad del estímulo y la amplitud de la onda V. Se
parte de una gráfica estándar y se le compara con l
a
amplitud de la onda V patológica.
3. Sistema computarizado de respuesta in situ.
3. Ambiente silencioso con audición y lectura labial.
4. Ruido de fondo con audición y lectura labial
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
96
Aplicaciones prácticas
•
•
•
•
Determinación de la resonancia natural del CAE del
paciente.
Determinación de la respuesta in situ, es decir, el
sonido que realmente llega hasta el tímpano.
Determinación de la ganancia de inserción, que es
la verdadera respuesta del sistema a u d í f o n o molde en el CAE del paciente.
Visualización de las variaciones obtenidas mediante
las distintas calibraciones del aparato.
En los últimos años, han tomado auge los métodos
que se fundamentan en el intento de especificar las
características electroacústicas necesarias del audífono,
basándose en los resultados audiométricos del paciente.
Es necesario conocer la relación entre el rendimiento del
audífono y su rendimiento real en el oído del paciente.
graves, para conseguir una buena discriminación del
lenguaje y no provocar una amplificación que pueda
molestar y disminuir la comprensión, es necesario
amplificar las frecuencias graves más que las agudas,
utilizando el canal de graves para amplificar y reduciendo
dicha amplificación en el canal de agudos.
Pero no siempre la frecuencia de corte ha de ser la de
1 500 Hz, ya que la disminución o el aumento puede ser
necesario a partir de cualquiera de las frecuencias. Como
anteriormente se ha dicho, existen prótesis auditivas con
dos, tres, cuatro y hasta siete posibilidades de corte
que permiten una adaptación muy personalizada de la
amplificación sonora.
La meta de la prescripción es delinear en términos
prácticos una correcta adaptación, ya que para una
pérdida auditiva concreta, solo existirán unas respuestas
audioprotésicas que permitan una buena inteligibilidad.
Los métodos prescriptivos de selección se basan en
principios científicos, la prescripción misma es objetiva, y
los resultados pueden ser verificables.
Ajuste del audífono
Los audífonos actuales, tanto analógicos como digitales,
han de ser ajustados para que la respuesta del paciente
sea la mejor posible. Ya se han descrito los métodos
prescriptivos utilizados para lograr esto. En la actualidad,
el uso de ordenadores con programas estandarizados
permite un ajuste fino con las nuevas tecnologías
usadas en los audífonos. A modo de resumen, y a
efectos didácticos, vamos a utilizar un circuito de doble
banda para explicar la flexibilidad. En el mercado existen
audífonos con posibilidad de ajuste de hasta siete bandas;
prácticamente permiten el ajuste de ganancia de cada
una de las frecuencias implicadas en la discriminación
del lenguaje.
Control de Cortapicos
Como la necesidad de ganancia es igual en frecuencias
agudas y graves, la amplificación es similar en agudos y
graves.
Cuando la hipoacusia es mayor en las frecuencias
agudas que graves, lo que suele ocurrir frecuentemente
en las hipoacusias codeares, la necesidad de
amplificación mayor en éstas y menor en aquéllas se
logra aumentando la ganancia en el canal de frecuencias
agudas y disminuyendo la ganancia en el canal de
frecuencias bajas.
Puede observarse en el caso de la hipoacusia en
frecuencias agudas que la ganancia de la parte derecha
del filtro, correspondiente al canal de agudos, tiene una
amplificación mayor que el canal de frecuencias graves
de la parte izquierda del filtro, que se conserva en la
frecuencia 1 500 Hz.
Cuando la hipoacusia predomina en las frecuencias
Control de agudos y graves
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
97
Auxiliares Auditivos. Según el lugar de colocación nos dan
resultados para diferentes tipos de pérdidas.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
98
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
99
Capítulo 9
EQUILIBRIO,
VÉRTIGO Y
NISTAGMUS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
100
EQUILIBRIO, VÉRTIGO Y
NISTAGMUS
Equilibrio es la sensación de la estabilidad corpórea,
con el conocimiento ubicado de la cabeza, el tronco y
las extremidades en su lugar que guardan en el espacio.
La actitud del cuerpo se mantiene a través de los reflejos
posturales originados por los núcleos vestibulares y
cerebelosos. Al existir una alteración de estas zonas
se produce una coordinación incorrecta del equilibrio
y de los movimientos corporales. En los trastornos del
equilibrio hay inestabilidad para mantenerse en posición
erecta adecuada y el desplazamiento motriz se realiza
en forma alterada, visualmente notoria. Si además de la
incoordinación se agrega la falta de tono muscular se
puede pensar en una alteración del fascículo longitudinal
medio, el cual conecta los núcleos laberínticos con los
motores del ojo, el cuello, el tronco y las extremidades.
Los indicadores de la posición en el espacio se conforman
por el utrículo, que informa sobre el estado de la cabeza
en el espacio; por el sáculo, que recoge información de las
velocidades lineales, y por los conductos semicirculares,
que informan los cambios angulares o rotación de la
cabeza.
Investigación del equilibrio
Para investigar el equilibrio bastan pruebas simples y
no existe la necesidad de estimular de forma externa
el laberinto. Las propuestas comúnmente utilizadas
son la Prueba de Romberg, la Prueba de Romberg
sensibilizada, la Prueba de la desviación y la Indicación
de Barany.
Prueba de Romberg
Paciente con los pies juntos y los brazos extendidos
Se dice, aunque no axiomáticamente, que las lesiones
centrales de la fosa anterior se convierten en trastornos
del equilibrio.
Vértigo es el conocimiento anárquico de la situación en el
espacio. Proviene de la palabra “verteré” cuyo significado
corresponde explícitamente a “girar”; sin embargo,
se considera vértigo a los desplazamientos lineales,
rotatorios, de hundimiento o de flotación referidos por el
paciente.
Mareo es una sensación acompañada de un complejo
sintomático de disfunción simpática con náusea,
taquicardia, vómitos y sudación fría, que puede ser de
origen gastrointestinal, de causa vestibular o debido a
lesiones de la fosa craneal posterior. Se considera un
mareo gastrointestinal cuando la sintomatología no es
lo bastante persistente en tiempo y se acompaña de
sensación de cabeza vacía.
Se podría decir que el mareo es un vértigo de
duración menor o intermedia que tiende rápidamente a
compensarse.
Vértigo patológico es una entidad de duración
generalmente prolongada que puede acompañarse
de alteraciones neurovegetativas y se desencadena
cuando los estímulos que proceden de las sensaciones
profundas y táctiles no corresponden con los recibidos
por las sensaciones vestibulares y ópticas. Se puede
decir, aunque esto no sea la regla exacta, que las
lesiones de origen periférico o de la fosa posterior son las causales de la producción de vértigo.
hacia el frente, con la cabeza hacia atrás; sostenido por
el examinador a la altura de los hombros, ordenándosele
el cierre de los ojos y disminuyendo paulatinamente
la presión de sostén. En el paciente sano no existe
movimiento de la posición original, en la persona
con alteraciones vestibulares o de origen central,
principalmente cerebeloso, lateraliza hacia el lado que
presenta la lesión.
La orientación se debe a una conjugación diversa en
la cual se implican el aparato vestibular, la visión, la
audición y la sensibilidad profunda.
El equilibrio es el resultado de la orientación acompañada
de la reacción refleja a la información recibida.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
101
Prueba de Romberg sensibilizada
Colocar a la persona con un pie detrás del otro en
línea recta con los brazos hacia el frente y con la rutina
exactamente igual a la correspondiente para la prueba de
Romberg simple. El paciente latera-liza hacia el laberinto
anulado o con menor respuesta. Si existe una lesión
derecha el paciente caerá hacia la derecha, al cambiar
el eje de los canales cambian también la dirección del
nistagmo y de la caída, por lo que si se gira la cabeza
90° a la izquierda, caerá ésta hacia adelante pues su
laberinto derecho se convierte en anterior en relación
con el eje de su cuerpo. En los cerebelosos la posición
de la cabeza no altera la posición de la caída.
Prueba de la desviación
Investiga las variaciones del tono en las extremidades
superiores. El investigador levanta sus brazos con los
dedos índices señalando hacia el frente del examinado,
que debe tener una posición idéntica de sus extremidades
superiores; se le pide tocar las puntas de ambos índices
del examinador, cerrar los ojos y bajar los brazos y las
manos a las rodillas. Después, con los ojos cerrados
aún, señalar con sus brazos e índices extendidos el lugar
donde se hallan los de la persona que realiza la prueba.
No deberá existir desviación alguna si el laberinto y el
cerebelo se encuentran sin alteración, en caso contrario
lateralizará al lado lesionado.
Nistagmo
Es el elemento que permite de manera importante
asociar una patología en la exploración vestibular de una
persona que refiere vértigo y que es sospechoso de una
alteración vestibular o central.
El nistagmo se refiere a una desviación conjugada, rítmica
y refleja de los ojos, que consta de un movimiento lento o
bradinistagmo y de otro movimiento rápido denominado
técnicamente taquinistagmo. El nistagmo se puede
observar en forma espontánea en algunas ocasiones, o
encontrarlo cuando se le provoca en forma artificial.
Los centros vestibulares regulan la tonicidad del ojo en
forma cruzada. Cuando un laberinto envía el estímulo
con menor frecuencia, o deja definitivamente de hacerlo,
el laberinto contrario aumenta el tono muscular ocular del
otro lado, con lo que el ojo produce una desviación lenta
hacia ese lado, con una corrección periódica y rápida
que lo regresa al lado sano.
Prueba de la indicación de Barany dedo-nariz
Es de utilidad para el análisis del reflejo postural activo
bajo el control del cerebelo. Se le pide al paciente que
con la palma de su dedo índice toque la punta de su nariz
y el dedo del examinador en forma alterna, repitiendo
el mismo esquema con el dedo contrario, colocado en
ambos casos a la altura de la cara del examinado y del
examinador. Si existe una distonía por déficit laberíntico
con control cerebeloso el paciente no podrá fijar
correctamente su dedo en el blanco de la persona que
realiza la prueba.
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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
102
movimiento lento o bradinistagmo y de otro movimiento rápido denominado técnicamente taquinistagmo. El nistagmo
se puede observar en forma espontánea en algunas ocasiones, o encontrarlo cuando se le provoca en forma artificial.
Los centros vestibulares regulan la tonicidad del ojo en forma cruzada. Cuando un laberinto envía el estímulo con menor
frecuencia, o deja definitivamente de hacerlo, el laberinto contrario aumenta el tono muscular ocular del otro lado, con
lo que el ojo produce una desviación lenta hacia ese lado, con una corrección periódica y rápida que lo regresa al lado
sano.
Parámetros de importancia en la investigación del nistagmo
•
•
Dirección. Derecha, izquierda, arriba, abajo, lateral o rotatorio.
•
Amplitud. Depende de la longitud de desplazamiento del ojo en cada sacudida.
•
Frecuencia o velocidad. Es la relación de sacudidas por minuto.
•
Ritmo. En algunas ocasiones se podrá observar descargas nistágmicas periódicamente en cierto lapso comprendido.
Grado. Primer grado. Si aparece sólo en la mirada extrema.
Segundo grado. Aparece en la mirada extrema y en el centro.
Tercer grado. Aparece en las tres posiciones: derecha, izquierda y centro.
Estudio del trazado
AMPLITUD
Isométrica: igual amplitud
Dismétrica: diferente amplitud
isométrica
INTERVALOS
Isocrónica: Disrítmica: Dismétrica
intervalos iguales
intervalos diferentes
Disrítmica
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
103
DURACIÓN
Es el tiempo transcurrido desde el primer nistagmo de
características normales hasta el último.
ASOCIACIÓN
FRECUENCIA: AMPLITUD Es la relación normal entre la frecuencia y la amplitud.
FRECUENCIA
Elevada
Poca Frecuencia
DISOCIACIÓN
FRECUENCIA: AMPLITUD
Poca amplitud
Demasiada frecuencia
Trazado de pequeña escritura
Demasiada amplitud
Poca frecuencia
Trazado inmaduro
Antinistagmo
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
104
Una serie nistagmográfica normal será aquella que sea
isométrica e isocrónica: con asociación, frecuencia y
amplitud normales y con ausencia de contranistagmo.
uno de los lados cambia su dirección al lado opuesto
es señal de una total destrucción laberíntica, con su
compensación del lado contralateral.
Nistagmo espontáneo
Nistagmo intermitente
En el sujeto normal no tiene por qué existir sin un estímulo
que lo provoque. Cuando se presenta es sospechoso
de patología vestibular o central. Hay que descartar el
origen ocular, el cual presenta ausencia del componente
lento y rápido y generalmente no es rítmico; se trata de
un movimiento pendular del ojo, excéntrico desde la
posición media de la mirada.
Se presenta cuando el examinado mueve la cabeza. Si
no es por este movimiento se debe sospechar una lesión
cerebelosa.
Nistagmo provocado
Cuando al laberinto se le aplica una excitación externa
para obtener un movimiento ocular reflejo se habla de
la presencia de un nistagmo provocado. Se le produce
principalmente con la rotación y la estimulación calórica.
Dentro de las respuestas al nistagmo provocado se
puede encontrar hipoexcitación, hiperexcitación y
preponderancia.
Hipoexcítación
Es una respuesta menor que el término medio, lo
importante es la comparación bilateral para poder
determinar la hipoexcitabilidad de alguno de ellos.
Hiperexcitabilidad
No representa una patología determinada y sólo
manifiesta una labilidad laberíntica.
Preponderancia del nistagmo
Se supone que al excitar ambos laberintos con un
estímulo similar la respuesta debe ser la misma. Si
alguno bate con mayor intensidad se estará entonces
hablando de una preponderancia, derecha o
izquierda, según corresponda a la respuesta.
Nistagmo pervertido
La respuesta calórica con agua fría bate al lado opuesto
y la respuesta calórica con agua caliente bate al mismo
lado (nemotecnia: FOCI =frío opuesto, caliente igual).
En el nistagmo pervertido la respuesta no corresponde
debidamente al estímulo. Si bate con un movimiento
anómalo o aparece un nistagmo vertical se sospecha
una lesión central.
Nistagmo invertido
Al igual que en lo anterior la fase rápida bate hacia el
lado contrario del debido.
Nistagmo compensatorio
Nistagmo oscilante
Representa un trazado en guarda griega y tiene la misma
amplitud en ambas fases. Al final de la prueba calórica
no posee significado. Si se encuentra en todo el trayecto
puede indicar lesiones centrales,
tipo esclerosis en placas.
Nistagmo pendular
Son movimientos suaves y regulares en el examen
posicional o que se presentan al final de la prueba
calórica. Probablemente se deban a relajación muscular
por depresión central.
Movimientos oculares reflejos
Sacadas oculares
Su finalidad es dirigir los ojos de un punto a otro del
campo visual en el tiempo más corto posible, éste es el
movimiento de mayor rapidez del sistema oculomotor.
Los movimientos oculares en un gran porcentaje se
componen de sacadas menores de 15° de amplitud
y en condiciones normales no exceden de 20°. Son
producto de las descargas neuronales de los núcleos
oculomotores. Requieren de la función de las vías
visuales.
Derivas oculares
Son los movimientos reflejos lentos del ojo originados
por el movimiento de los objetos, el de la cabeza o por
la desviación de la mirada. Requieren de igual forma de
un funcionamiento, total o parcial, del sistema óptico y no
existen derivas oculares producidas en forma voluntaria.
Reflejos oculomotores
Están constituidos por el reflejo vestíbulo-oculomotor y el
nistagmo optocinético (optoquinético).
El reflejo vestíbulo-oculomotor tiene como función
la estabilidad de la mirada ante un objeto cuando se
produce el movimiento de la cabeza. Genera él nistagmo
vestibular. Compensa las aceleraciones lineales y
angulares. Con velocidades bajas el sistema de deriva
retiniana es fundamental, con una compensación de
150 a 200 ms. Con velocidades altas se presenta una
compensación vestibular menor a 40 milisegundos.
Cuando después de batir el ojo durante un tiempo hacia
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
105
Si se estimula térmicamente al conducto semicircular
horizontal, colocado en posición vertical, se produce
un estímulo vestibular que reacciona ampulípetamente
(hacia arriba) con una temperatura mayor a 37°C o
ampulífugamente (hacia abajo) con un estímulo térmico
menor a 37°C.
El estímulo optocinético estabiliza los ojos frente a los
movimientos del entorno visual. Cuando los sensores
vestibulares se encuentran con movimientos de baja
frecuencia (transientes menores de 0.05 Hz) no los
ubican en su intervalo de sensibilidad y es necesario que
el estímulo optocinético proporcione dicha información
de movimiento a los núcleos vestibulares para retener la
imagen en el campo visual.
Consiste en un movimiento bifásico, con una primera
fase rápida, acompañada de un segundo tiempo lento
que retorna los ojos al punto central de fijación. Puede
ser horizontal, vertical u oblicuo.
El rastreo visual es una especialización cortical del
nistagmo optocinético que permite seguir en un entorno
inmóvil a un objeto en movimiento.
Registro electronistagmográfico
El estudio electronistagmográfico además de observar
las sacudidas individuales evalúa el trazado en su
conjunto y estudia el grupo de batidas en serie.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
106
Un registro ENG normal presenta un trazo hacia arriba, que señala el componente rápido, y una caída parabólica que
indica el componente lento.
REGISTROS ATÍPICOS
En almena o guarda griega desaparece el vértice y se sustituye por una línea recta o redondeada.
Bífida o de dos vértices.
Pendular, ocasionada en algunas situaciones por parasitación por comente alterna.
Bífida
Pendular
Sacadas oculares. “Prueba de calibración”
Es la primera acción a realizar para buscar un registro electronistagmográfico acorde con los desplazamientos oculares
a examinar. Se colocan objetos aproximadamente a 3 m del paciente, de donde pueda desviar su mirada del punto
central a una variación de 10° hacia la izquierda o hacia la derecha. Estos 10° deben corresponder a 10 mm de trazado
en el papel para conocer la relación entre el nistagmo y el gráfico. Se obtiene un registro en almenas. Cuando el ojo se
mueve hacia la izquierda la aguja toma una dirección descendente y cuando el movimiento se orienta hacia la derecha
la inscripción es hacia arriba.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
107
Sacada normal
Derivas oculares. “Prueba de rastreo visual”
Se presenta sin oscilaciones ni corrección detectable
cuando el ojo en cada movimiento rápido retorna de un
punto al otro.
Constituye otro de los métodos utilizados para la
investigación de la vía oculomotora. Se coloca al
examinado frente a un objeto esférico pendiente de un
cordel que le permita realizar movimientos de vaivén. Se
le pide al paciente que lo siga suavemente con la mirada
y se le registra en el electronistagmógrafo, donde se
ubica un gráfico con una línea senosoidal.
Sacada parética
Se realiza la corrección con movimientos de mayor
lentitud, aunque semejan aún a las sacadas normales.
Dismetría sacádica
Presenta dos tipos de movimientos, uno excesivo o
hipermétrico u otro hipométrico e insuficiente. Corrige
con movimientos pequeños y conserva la característica
sacádica.
En la experiencia de los autores se han encontrado
alteraciones del senosoide sin la existencia probada de
una patología central, pero jamás se ha localizado un
proceso central sin la alteración del rastreo visual.
Rastreo normal
Registra un senosoide de movimientos suaves y
progresivos, puede acompañarse de movimientos
pequeños, rápidos e inconstantes.
Dismetría glisádica
Corrección a base de movimientos lentos.
Sacada abolida
Ausencia total del retorno visual de un punto de fijación
al otro. Puede existir temblor, que se registra como
movimientos finos y constantes en todo el trazado, o
presentarse inestabilidad terminal, la cual consiste en
la imposibilidad del ojo para permanecer en el blanco
durante el desarrollo de las sacadas, por lo que regresa
a la posición central.
Rastreo sacádico
Aparece como un gráfico “en escalera” con sacudidas de
amplitud pequeña en la misma dirección del movimiento
del blanco, con un trazado fundamentalmente senosoidal
que denota movimientos rápidos, por lo general en todos
los ciclos y en el mismo punto.
Análisis
Son múltiples los procesos que alteran las sacadas,
desde una incoordinación de los músculos oculomotores
hasta una lesión o degeneración cortical, cerebelosa o
de tallo cerebral; además de las lesiones vestibulares
periféricas.
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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
108
Rastreo nistágmico
Informa un senosoide “en dientes de sierra” con sacadas
en dirección opuesta al movimiento del blanco.
El rastreo pendular puede alterarse por alcohol,
antidepresivos,
hipnóticos,
anticonvulsivantes,
hipertensión arterial, lupus, senilidad, diabetes,
estrabismo, desprendimiento de retina y el uso de lentes
corneales, entre otros.
Nistagmo optocinético
Rastreo atáxico
Se pierde el senosoide y sólo se pueden observar
escasos movimientos rápidos.
Es el movimiento ocular producido por la observación
constante de un objeto que se mueve en la misma
dirección. Es útil para investigar la coordinación de
ambos ojos a través de sus conexiones laberínticas con
las vías oculomotoras. Es el único nistagmo provocado
por estímulos visuales. Se coloca al examinado frente
a un tambor giratorio, llamado de Barany, con rayas
verticales de colores blanco y negro; se le solicita que
observe fijamente todas las de color negro que perciba
frente a él por un espacio aproximado de 30 s hacia la
derecha y un mismo tiempo posterior hacia la izquierda. Rastreo abolido
Anulación total del rastreo. El ojo, en forma voluntaria,
anticipa el movimiento de los puntos extremos donde el
objeto permanecerá en su punto inmóvil más estable,
presentando un movimiento rápido y aislado en una o en
las dos direcciones.
Parámetros
Rastreo normal
Puede encontrarse un rastreo normal en las alteraciones
laberínticas periféricas de fase aguda, alterando
discretamente el senosoide con pequeños movimientos
rápidos localizables en la curva.
Rastreo sacádico
Ocurre por administración de fármacos, en lesiones
degenerativas y vasculares cerebelosas así como en
las tumoraciones del ángulo pontocerebeloso o sus
proximidades.
Rastreo nistágmico
Es de gran importancia para ubicar el nistagmo congénito,
el mioclono ocular y la enfermedad de Parkinson.
Rastreo atáxico
Localizable en procesos tumorales, vasculares o
degenerativos del cerebro, cerebelo y tallo cerebral. Es
común en contrario acompañado del rastreo sacádico.
Rastreo abolido
Es el rastreo atáxico de expresión total que puede
observarse en encefalitis virales y en tumores e infartos
del tallo cerebral.
El registro demuestra una fase rápida contraria a la
dirección del giro del tambor, con un trazado rítmico y
armónico bilateral. En las lesiones periféricas aumenta
la frecuencia y se observa una disminución en la
amplitud y en la velocidad angular. En las lesiones
centrales el nistagmo puede estar ausente, alterarse el
ritmo, aumentar la frecuencia y la amplitud o encontrar
desigualdad en las respuestas. El nistagmo optocinético
es un nistagmo no agotable y se le puede localizar durante
todo el tiempo en que el estímulo se está aplicando.
El nistagmo optocinético (NOC) ausente o notoriamente
deprimido a uno de los lados es común en las lesiones
del tallo cerebral. Existe la preponderancia direccional
del NOC cuando la amplitud o la frecuencia, en un
patrón de características normales, se encuentra
considerablemente con mayor presencia en uno de los
lados, ya sea porque el padecimiento ocasione una
depresión ipsilateral o un incremento contralateral. Su
origen es cerebral, cerebeloso o laberíntico.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
109
Depresión bilateral
Imágenes profundamente disminuidas o ausentes en
ambas direcciones identifican un proceso cerebeloso o
del tallo cerebral.
Inversión de la dirección
Normalmente la fase rápida se dirige hacia donde
aparecen las imágenes. En la inversión de la dirección se
presenta proyectada hacia el lugar donde desaparecen.
Su significado es correlativo a la presencia del nistagmo
congénito y a la existencia del nistagmo latente.
Dirección pervertida
Es la imagen de un NOC oblicuo en lugar de horizontal.
Al encontrar un NOC oblicuo hacia abajo se sospecha
la existencia de alteraciones bulbares altas. Si el NOC
oblicuo tiene una presentación hacia arriba, se podrá
vincular con lesiones rostrales del tallo cerebral.
Nistagmo postural
Es un nistagmo de duración variable, generalmente de
30 s a 2 min, agotable, que tarda en promedio 10 s para
observar su aparición y se produce debido a una prueba
postural y a la rotación de la cabeza.
Existen tres grupos localizables en el nistagmo postural:
1. Nistagmo postural dorsal, derecho o izquierdo, y con
dirección siempre hacia el mismo lado. Indica una lesión periférica.
2. Nistagmo en distintas direcciones. Indica la existencia
de lesiones centrales.
3. Nistagmo en una posición primaria y con dirección
cambiante en tiempo corto. Indica le-
siones centrales.
Nistagmo postural periférico
Es un nistagmo breve, de latencia marcada,
acompañado de vértigo, sin presencia de cefalea ni
vómito, tan fácilmente agotable que al repetir la prueba
para su presentación lo hace con intensidad menor, o
simplemente no se observa. Se puede localizar en los
síndromes vestibulares agudos, en las otitis medias,
en los procesos quirúrgicos posestapedectomía, en
el trampa craneal, y en la mayor parte de las veces es
idiópático o de causa inespecífica. El nistagmo postural
periférico generalmente aparece en una sola posición de
la prueba.
Nistagmo postural central
Aparece en todas las posiciones y cuantas veces sea
repetida la prueba. Se presenta sin latencia, con vértigo
escaso o ausente y su significado clínico orienta a un
trastorno cerebeloso o cerebelovestibular. El síndrome
de Bruns es el nistagmo postural central acompañado de
náusea, vómito, cefalea y vértigo.
Nistagmografía por estimulación calórica
En esta serie
nistagmográfica
se utiliza sólo
la
frecuencia
y
demuestra
la
respuesta
bilateral de los
oídos ante la
presencia de dos
te mp e ra tu ra s.
Se coloca al
examinado con la cabeza a una altura superior a los 15°,
con lo cual se corrige la posición del conducto semicircular
lateral u horizontal, que es el punto a estimular. Se utilizan
20 ml de agua con temperaturas a 30 y 44°C, pasar en
forma alterna en uno y en otro oído durante un periodo
de 30 s, con el paciente conservando los ojos cerrados y
se le propone un tiempo de aproximadamente 2 min, en
el cual se le registran las series de batidas nistágmicas.
Transcurridos los 2 min se le pide al examinado que
abra los ojos y fije su mirada en un punto central, para
observar si existe la desaparición del nistagmo con la
fijación de la mirada. Es prudente esperar de 4 a 5 min
entre la estimulación de un oído y la siguiente.
Cuando se han tomado los dos oídos con ambas
temperaturas se busca el periodo culminante del registro,
o sea los 10 s del espacio del gráfico donde se informe
el mayor número de nistagmo y se le agregan los dos
adyacentes inmediatos, inferior y superior, para ubicar
un espacio de 30 s, contando en ellos el número total de
sacudidas.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
110
Ambos oídos se estimulan a una
temperatura primaria de 30°C para,
posteriormente en una segunda fase,
aplicar un estímulo de 44°C.
Los resultados de las cuatro
estimulaciones se informan en
un gráfico llamado mariposa de
Claussen.
El promedio de batidas en personas
sin trastornos vestibulares se localiza
entre las 20 y 60 sacudidas.
Paresia vestibular.
100
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
20
20
40
40
alteraciones del rastreo visual, denota
una lesión del tallo cerebral.
Preponderancia direccional
Es la respuesta de un tono vestibular
asimétrico producida por la lesión
de los elementos facilitadores de un
lado o por el daño de los elementos
nerviosos contralaterales inhibidores.
Los estímulos facilitadores del
tono vestibular son potencialmente
generados en el laberinto periférico,
en tanto que los inhibidores provienen
fundamentalmente del cerebelo, y en
menor grado del cerebro.
Respuestas aumentadas
Se producen por un trastorno de
los impulsos generados a nivel
cerebeloso.
Es la disminución de la respuesta a
60
60
la estimulación tanto con agua fría
como con agua caliente. Se produce
80
80
por un trastorno laberíntico con falla
en la generación de impulsos, por 100
100
una alteración conductiva del nervio
Izquierdo 44 G Derecho 30
acústico o por una afección entre los
núcleos oculomotores y vestibulares.
En el siguiente cuadro se describen
Una paresia unilateral es significativa de daño neural
algunas anormalidades electronistagmográficas.
o laberíntico. La paresia bilateral, acompañada de
Exploración
Nistagmo
espontáneo
De reojo
Parético
Congénito
Postural
Tipo
Espontáneo Vestibular Casi siempre hoperiférico
rizontal, sentido al
lado opuesto del
oído lesionado.
Espontáneo vestibular Vertical, horizontal o
central
rotatorio
Cambiante hacia el
lado de desviación
de la mirada
Aparece sólo en
algunas posiciones
oculares
Óptico
Predominancia horizontal, es pendular,
a veces fásico
Benigno (VPPB)
Central
Opotocinético
asimétrico
Periférico
Central
Disminuido
bilateralmente
Dirección y
Sentido
Componente lento
hacia el lado malo
(oído interior) no
cambia dirección
Cambia dirección
Intensidad
Se suprime con la
fijación al desviar la
mirada hacia componente rápido
No es suprimido por
la fijación
Fatigable
Evolución
Disminuye con el Periférico, localizado en
tiempo (compen- oído contrario al sentido
del nistagmo
sación)
Binocular
Dura
indefinidamente
Monocular
Aumenta con la
fijación.
Disminuye con ojos
cerrados.
Transitorio, tiene
latencia, se acompaña de vértigo
Larga duración, no
hay latencia, no hay
vértigo
Origen
Binocular
Binocular
La asimetría es a
favor del sentido del
nistagmo espontáneo
Asimetría a favor del
lado opuesto cerebro: mismo tallo
Central
Mono-Binocular
Binocular
Núcleos vestibulares o
tálamo
Fosa posterior, tallo, cerebelo
Núcleos oculomotores
(oftalmoplejía internuclear)
No
Permanente
Cóngenito benigno, casi
siempre hay defectos
retinianos
Binocular
Desaparece espontáneamente
Máculas, otolitos libres,
laberintitis agudas
Binocular
Según causa
Cerebelo, vías vestibulocerebelosas, intoxicación
alcohólica
Vestibular periférico
del lado deprimido, hay
nistagmo espontáneo
Cerebro o tallo
Disminución de
amplitud en ambos
sentidos
Tallo, ambas vías
oculomotoras afectadas
ANORMALIDADES ELECTRONISTAGMOGRÁFICAS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
111
ALTERACIONES
CARACTERÍSTICAS
Movimientos
sacádicos
Dismetría
Oftalmoplejía internuclear
Disminución de velocidad
(paresias)
Temblor o inestabilidad
Hipométrica o hipermétrica
En la desviación conjugada de
la mirada hay parálisis del ojo
aductor. y simultáneamente
nistagmo del ojo abductor
Cerebelo, Fascículo longitudinal
medio, entre núcleos III y par Vi
Núcleos oculomotores, tallo
Tallo (temblor,) o cerebelo
(inestabilidad)
Rastreo
Normal
Rastreo sacádico
Nistagmo añadido sobre curva
normal
Rastreo atáxico
Anormalidad monocular
Trazo senosoidal
Trazo “en escalera”
Trazo en “diente de sierra”, por
nistagmo central o periférico
Falta de seguimiento del blanco
Rastreo normal en un ojo
anormal o ausente en el otro
Enfermedad vestibular periférica
Cerebelo, ángulo
pontocerebeloso
Posible lesión vestibular
periférica aguda
Cerebelo y tallo
Lesión oculomotora periférica
Giro alternante
(estímulo
vestibular)
Preponderancia direccional
Depresión en ambos sentidos
Hay nistagmo sólo al lado
opuesto de la lesión
Nistagmo ausente o de baja
amplitud en ambas direcciones
del giro
Lesiones vestibulares periféricas
unilaterales o hay lesión en
núcleos vestibulares
Lesiones vestibulares periféricas
bilaterales
Estimulación
Calórica
Paresia canalicular (afecta
respuestas fásicas)
Unilateral: laberinto o nervio;
bilateral; tallo cerebral
Lesión que afecte al tono
vestibular de un lado
laberinto, nervio o tallo
Vías vestibulooculomotoras, o
lesión utricular
Preponderancia direccional
(afecta respuestas tónicas)
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
112
Izquierdo 30
G
Derecho 44
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
20
20
0
0
0
0
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
G
Derecho 30
Mariposa de Claussen. Margen de sacudidas normales
de 20 a 60.
Izquierdo 30
G
Derecho 44
Izquierdo 44
G
Derecho 30
100
Normoexcitabilidad calórica en ambos vestíbulos. Las frecuencias máximas se localizan dentro del campo normal.
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
20
20
0
0
0
0
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
G
Derecho 30
Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas que
sobrepasan el campo normal.
Izquierdo 44
G
Derecho 30
100
Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas menores a los límites del
campo.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
113
Izquierdo 30
G
Derecho 44
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
20
20
0
0
0
0
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
G
Derecho 30
Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de un oído excede al
parámetro. También se le conoce como preponderancia de oído.
Izquierdo 30
G
Derecho 44
Izquierdo 44
G
Derecho 30
100
100
Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de lado está disminuida mientras el lado contrario está en parámetro normal.
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
100
80
80
80
60
60
60
40
40
40
20
20
20
0
0
0
20
20
20
40
40
40
60
60
60
80
80
80
100
100
100
80 *************************
*************************
*************************
60 *************************
*************************
40 *************************
*************************
*************************
20 *************************
*************************
0 *************************
100
Izquierdo 44
G
Derecho 30
Preponderancia direccional a la derecha.
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
Izquierdo 44
G
Derecho 30
100
20
40
60
80
100
Preponderancia direccional a la izquierda.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
114
Izquierdo 30
G
Derecho 44
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
0
0
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
20
O
0
O
20
100
Izquierdo 44
G
Derecho 30
Anulación en la respuesta del oído derecho. Ausencia de respuesta en un laberinto.
Izquierdo 30
G
Derecho 44
O
O
O
O
Izquierdo 44
G
Derecho 30
20
0
20
100
Ausencia de respuesta bilateral. La parálisis total puede presentarse en un cuadro grave de lesión por ototóxicos o por una
parálisis bilateral de los músculos oculares.
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
60
60
60
40
40
40
20
20
20
20
0
0
0
0
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
G
Derecho 30
Nistagmo espontáneo a la derecha. El nistagmo espontáneo se
grafica con una línea punteada, colocada arriba o abajo según
sea la dirección de las sacadas. Se cuentan los nistagmos espontáneos en una ventana de 30 s y obviamente acompañaran
en número los originados po la estimulación térmica, por lo que
deberán restarse al final de la prueba para obtener un gráfico
correcto.
80
O
Izquierdo 44
G
Derecho 30
60
40
100
Anulación del laberinto derecho. La ausencia de la respuesta del
agua caliente acompañada de una pequeña respuesta al agua
fría es comúnmente localizable en la anulación laberíntica. Cuando es progresiva se sospecha de un neurinoma del acústico.
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
115
100
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
20
20
40
40
60
60
80
80
100
100
Izquierdo 44
G
Derecho 30
Pequeña mariposa. Se debe generalmente a lesiones por
ototóxicos, a endotoxinas destructoras del neuroepitelio o a
depresores vestibulares.
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
20
20
40
40
60
60
80
80
100
Izquierdo 44
G
Derecho 30
100
Mariposa asimétrica. Normal en un extremo y disminuida en otro.
Señala lesión parcial de un laberinto o de la primera neurona.
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
20
20
0
0
0
0
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
G
Derecho 30
Mariposa asimétrica. Aumento de un extremo y disminución del
otro. Es común encontrarla en los procesos centrales del lado de
la hipofunción.
Izquierdo 44
G
Derecho 30
100
100
Mariposa asimétrica. Aumento de un extremo y normal el otro.
Localizable en lesiones centrales.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
116
Izquierdo 30
G
Derecho 44
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
20
20
0
0
0
0
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
G
Derecho 30
Gran Mariposa. Se encuentran las cuatro respuestas exageradas. Puede observarse en una isquemia del tronco cerebral por
insuficiencia cardiaca o por trastornos vasculares y en ateroesclerosis.
Izquierdo 30
G
Derecho 44
Izquierdo 44
G
Derecho 30
100
100
Preponderancia direccional con nistagmo espontáneo de la misma
dirección. Puede significar una lesión del lóbulo temporal. Aparece
también en estados de recuperación de lesiones periféricas.
Izquierdo 30
G
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
20
20
0
0
0
0
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
G
Derecho 30
Liberación exagerada al agua caliente. Posibles lesiones
centrales.
Izquierdo 44
G
Derecho 30
100
Liberación exagerada al agua fría. Posibles lesiones centrales. Aunque el
agua fría generalmente produce el nistagmo con mayor intensidad, actúa
como un inhibidor del estímulo y puede aumentar un nistagmo espontáneo hacia el lado contrario por activación inesperada, aparentando una
excitabilidad normal cuando realmente no existe excitación alguna. El
agua caliente inhibe o llega a invertir el nistagmo espontáneo. La inexcitabilidad bilateral al agua fría es difícil de encontrar y tiene un significado
dudoso.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
117
CASOS CLÍNICOS DE ESTUDIO
ELECTRONISTAGMOGRÁFICO
Masculino de 50 años
Antecedentes
Acúfeno bilateral de tres años de evolución posterior a
traumatismo cráneo encefálico y refiere presencia de
vértigo tipo oscilatorio desde entonces. El vértigo ha
ido en aumento y actualmente presenta náuseas con
vómito ocasional y diaforesis. Niega patología anterior
ni antecedentes familiares, vasculares u otros de
importancia.
Audiometría
Audición bilateral normal con perfiles bilaterales
descendentes. Timpanograma bilateral modelo “A”.
Reflejo acústico bilateral presente. Compliancia estática
bilateral normal. Logoaudiometría bilateral paralela con
umbrales tonales con discriminación máxima del 100
%.Trompas permeables.
Pruebas de adaptación patológica bilateral negativas.
Indicación de barany abierta bilateral. Dismetría a la
prueba dedo nariz. Movimientos de adiadococinecia.
Romberg positivo (+). Presión arterial 120/80.
Electronistagmografía
Calibración
dismétrica.
Rastreo
pendular
con
interferencias sacádicas con algunas interferencias
bífidas. Nistagmus optoquinético bilateral deprimido,
disrítmico, simétrico. Interferencia tipo micrografía a
ojos cerrados. Nistagmus postural dirección a derecha,
buena amplitud y frecuencia, no agotable, sin latencia.
Nistagmus térmico bilateral de buena dirección, duración,
frecuencia, amplitud e intensidad, con preponderancia de
oído derecho, sin preponderancia direccional. Inhibición
visual bilateral deprimida.
Conclusión
Datos compatibles con proceso vertiginoso por alteración
de mecanismos de control de tono y freno vestibular
central probable secuela postraumática. Presbiacusia
incipiente.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
118
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
119
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
120
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
121
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
122
Femenino de 14 años
Antecedentes
Proceso vertiginoso incierto de años de evolución que
causa mucha incertidumbre, sin antecedentes auditivos,
no refiere antecedentes heredofamiliares ni personales
de importancia.
Audiometría
Audición bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo
“A”. Reflejo acústico bilateral presente. Compliancia
estática bilateral normal.
Logoaudiometría bilateral
paralela con umbrales tonales con discriminación
máxima del 100 %. Trompas permeables.
Pruebas de adaptación patológica bilateral negativas.
Indicación de barany normal. Roberg negativo (-).
Presión arterial 120/80.
Electronistagmografía
Calibración normal. Rastreo pendular normal con buena
velocidad de seguimiento. Nistagmus optoquinético
a la derecha notoriamente deprimido. Interferencia
tipo micrografía a ojos cerrados y al rastreo del
postural. Nistagmus térmico bilateral disrítmico, con
preponderancia de oído izquierdo y preponderancia
direccional hacia la derecha. Inhibición visual bilateral
presente.
Se practican potenciales auditivos evocados y se aprecia
aumento de latencia en la onda III y V de .30 milisegundos
en oído derecho con respecto a oído izquierdo, los
tiempos interlatencia I-V en oído derecho se encuentran
desplazados .33 milisegundos más que los registrados
para oído izquierdo.
Conclusión
Proceso vertiginoso inespecífico, se sugiere descartar
neurinoma del acústico en etapa inicial difícilmente detectable
con estudios por imagen por lo que se sugiere seguimiento
otoneurofisiológico semestral.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
123
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
124
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
125
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
126
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
127
Capítulo 10
PATOLOGÍA
VESTIBULAR
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
128
PATOLOGÍA VESTIBULAR
Anatomía y fisiología de las vías vestibulares
Las fibras de las neuronas aferentes que transmiten los
impulsos nerviosos desde las cc ciliadas de los receptores
del Sistema Vestibular (SV) al Sistema Nervioso Centrao
(SNC), se reúnen para formar el nervio vestibular. En
el conjunto del SV, el nervio vestibular es considerado
como parte del sistema vestibular periférico.
El VIII par craneal es denominado impropiamente nervio
auditivo, su nombre correcto es estatoacústico, ya que
está formado por la reunión anatómica de dos nervios
fisiológicamente distintos: el nervio coclear y el nervio
vestibular.
El nervio vestibular funcionalmente es una vía
esencialmente refleja para el equilibrio corporal que
además proporciona al cerebro información consciente
sobre la orientación de la cabeza, y que está constituido
por las primeras neuronas de la vía nerviosa vestibular.
El nervio vestibular es del mismo calibre que el coclear,
redondo, y discurre junto al tercio póstero-externo del
estatoacústico, es decir, que con relación al coclear
es póstero-inferior, ocupando la parte más lateral del
Conducto Auditivo Interno (CAI). Sale del CAI, atraviesa el
espacio pontocerebeloso y penetra en el troncoencéfalo.
Vías eferentes vestibulares
Están compuestas por los axones de protonueronas
bipolares que unen las cc sensoriales de las máculas y de
las crestas ampullares con los Nervios Vestibulares (NV)
bulboprotuberanciales. Son las únicas cc ganglionares
bipolares del organismo.
Sus cuerpos neuronales están situados en los ganglios
de Scarpa y Böttcher. Se trata de cc bipolares cuyas
fibras dendríticas provienen del epitelio sensorial y cuyas
fibras axonales acaban dentro del troncencefálico, en
los núcleos vestibulares centrales. El nervio posee unas
20.000 fibras mielínicas eferentes.
Las neuronas del ganglio de Scarpa forman dos grupos,
superior e inferior. El nervio vestibular superior proviene
de las crestas de los Conducto Semicircular Superior
(CSS)y del Condcuto Semicirular Externo(CSE), de
la mácula del utrículo y de la porción antero-superior
de la mácula del sáculo. El nervio vestibular inferior
nace de la cresta del Conducto Semicircular Posterior
(CSP) y la mayor parte de la mácula del sáculo. Esto
quiere decir que ambos nervios vestibulares, superior e
inferior, son portadores de información diferente. En la
porción proximal al ganglio de Scarpa los dos nervios
vestibulares forman un solo tronco que se une con el
coclear, transcurriendo como un solo tronco nervioso en
la porción medial del CAI.
Vías aferentes vestibulares
Están constituidas por el fascículo eferente de Petroff
y Gacek. Nacen en el sistema reticular muy cerca del
núcleo de Deiters. Sus fibras se distribuyen por las cc
sensoriales a razón de una fibra aferente cada 60 fibras
eferentes.
Origen Bulboproturobencial
El origen del nervio vestibular, al salir o entrar, en el
tronencéfalo es bulbo-protuberancial externo. Las dos ramas del VIII par aparecen pegadas, saliendo
de la fosita lateral del bulbo en el extremo externo del
surco bulbo-protuberancial por fuera del intermediario.
Trayecto del VIII par a través del espacio pontocerebeloso
Es el tramo más largo, unos 15 mm., y va desde el ángulo
pontocerebeloso a la entrada del CAI. Se dirige casi
transversalmente hacia fuera, un poco oblicuo de abajo
arriba. En su origen encefálico las fibras vestibulares
son póstero-superiores con relación a las cocleares y
después se van haciendo póstero-inferiores.
Junto con el VII par, el intermediario, y los vasos
sanguíneos auditivos internos constituye el pedículo
acústico-facial.
Trayecto en el conducto auditivo interno
El CAI es un conducto de un cm. de longitud y de 0´6 cm.
de diámetro que atraviesa el peñasco de atrás adelante
y de dentro afuera. Para comprender la situación de su
contenido se le divide en cuatro cuadrantes:
•
•
•
•
Cuadrante antero-superior, por el que circula el NF y
el intermediario de Wrisberg.
Cuadrante antero-inferior, por el que salen las raíces
del nervio coclear.
Cuadrante póstero-superior, por el que pasa el nervio
utricular y los nervios ampulares del CSS y del CSE.
Cuadrante póstero-inferior, ocupado por el nervio
sacular.
El nervio una vez que sale del CAI, penetra en el espacio
pontocerebeloso. En el CAI tiene un recorrido de una
longitud de 8 mm. A este nivel existe una anastomosis
entre intermediario y VIII par. En el fondo del CAI se
distribuye en sus ramas terminales. A este nivel, en el
fondo del CAI el nervio presenta un engrosamiento, el
ganglio de Scarpa.
Ramas nerviosas
El nervio se divide en tres troncos:
Nervio vestibular superior.
Este a su vez origina tres ramas que son, el nervio
utricular que es la más gruesa, el nervio ampullar
superior y el nervio ampular externo. Las tres ramas pasan por la fosita utricular. El nervio utricular atraviesa
la mancha cribosa de la fosita semiovoide y se distribuye
por la mácula utricular en la cara inferior del utrículo.
Los nervios ampullares superior y externo atraviesan la
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
129
mancha cribosa ampullar supero-externa, por delante de
la fosita semiovoide y acaban en las crestas ampullares
correspondientes.
fibras, y alcanza el cerebelo para distribuirse por el
núcleo del techo. Esta raíz se conoce también como vía
vestíbulocerebelosa directa.
Nervio ampullar posterior
Núcleos vestibulares
Que penetra por el foramen singular de Morgagni.
Atraviesa la mancha cribosa ampullar posterior y se
distribuye por la cresta ampular correspondiente.
Nervio vestibular inferior o nervio sacular
está adherido al tronco del nervio coclear que se dirige
hacia la fosita sacular. Este nervio atraviesa la mancha
cribosa de la fosita hemisférica y se distribuye por la
mácula sacular, situada en la cara interna del sáculo.
Cada uno de estos ramos nerviosos alcanza su lámina
cribosa correspondiente sin atravesar los espacios
perilinfáticos, debido a la gran adherencia que hay a este
nivel entre el laberinto óseo y el membranoso. Finalmente
las fibras de estos nervios vestibulares terminan en el
polo basal de las cc ciliadas de las máculas y crestas
ampullares, después de haber perdido la mielina.
El nervio vestibular entra en el surco bulbo-protuberancial
situándose por debajo y por dentro del nervio coclear.
Consta de una 15 a 20.000 fibras.
Raíces vestibulares
Las fibras del nervio vestibular alojan su primera neurona
en el ganglio de Scarpa, penetran en el troncoencéfalo
como nervio estatoacústico e inmediatamente se separa
la raíz coclear de la vestibular.
Cada fibra de la raíz vestibular, una vez en el
troncoencéfalo, se divide en una rama ascendente y otra
descendente, constituyendo el llamado tracto vestibular.
El nervio vestibular en el bulbo está situado entre la raíz
descendente del V par y el cuerpo restiforme. En el tracto
vestibular está formado por fibras nerviosas de distinto
grosor que están colocadas las finas lateralmente a las
gruesas, representando el 60% del total, tienen una
actividad espontánea continua y un bajo umbral de
excitabilidad. Las fibras gruesas son menos del 10% del
total, no tienen actividad espontánea y son necesarios
estímulos intensos para que entren en acción. Tanto la
rama ascendente del tracto como la descendente van
soltando ramos terciarios para los distintos NV.
Anatómicamente pueden considerarse tres raíces:
Raíz ascendente, oblicua hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba.
Alcanza el núcleo triangular y sobre todo los núcleos de
Betcherew y del techo cerebeloso.
Raíz descendente, vertical, descendente hacia lo alto del bulbo.
Forma parte del cuerpo yuxtarrestiforme, situado por
dentro del cuerpo restiforme. Alcanza el núcleo de Roller
y el núcleo triangular, atravesando el núcleo de Deiters.
Al atravesarlo deja alguna rama en el núcleo de Deiters.
Raíz dorsal, es muy corta, oblicua hacia adentro y hacia
atrás, atraviesa el núcleo de Deiters al que apenas emite
Constituyen los cuerpos celulares de las segundas
neuronas de la vía vestibular con las que van a hacer
sinapsis los nervios vestibulares ipsilateralmente.
Se encuentran agrupados, formado cuatro núcleos
principales y una serie de pequeños grupos neuronales
asociados a ellos. El área de localización de estos núcleos
se denomina área vestibular bulbo-protuberancial,
situada en el suelo del cuarto ventrículo. Los límites de
esta área son por detrás el ala blanca externa del suelo
del cuarto ventrículo, por fuera el pedúnculo cerebeloso
inferior, por delante la raíz descendente del V par, por
abajo el núcleo de Goll y de Burdach y por arriba el plano
del núcleo del VI par.
Núcleo triangular de Schwalbe, o núcleo mediano,
o núcleo medial, o núcleo interno (NM).
Es el más voluminoso y el más interno del piso medio.
Se encuentra situado por dentro del núcleo del VI par,
por fuera del núcleo de Deiters que constituye su límite
lateral rostralmente, por encima del núcleo de Betcherew
y por debajo de los núcleos de Goll Burdarch y von
Monakow. Es el núcleo con mayor concentración de
neuronas de tamaño pequeño y mediano. Además de
las aferencias vestibulares, en su parte caudal, recibe
aferencias espinales. Núcleo de Deiters: núcleo lateral (NL).
Es el más superficial del piso medio y se localiza
medialmente a la entrada del nervio vestibular. Está
situado entre núcleo triangular por dentro y el cuerpo
restiforme por fuera. Por encima está el núcleo de
Betcherew y por debajo del núcleo de Roller. Forma parte
en toda su extensión del suelo del IV ventrículo. Consta
de unas 25.000 neuronas y entre ellas el 12% son las
neuronas gigantes de Deiters, que son multipolares y
miden 50-100 micras de diámetro máximo.
Según sus conexiones aferentes que recibe se puede
dividir en dos áreas: una parte retroventral que recibe
aferencias utriculares y saculares y algunas aferencias
del CSS; otra parte dorsocaudal, que recibe aferencias
del cerebelo y de la médula espinal, siendo ésta la
única parte de los NV que no recibe aferencias del
nervio vestibular. Las aferencias que recibe del nervio
vestibular son algunas ramas colaterales del nervio
vestibular. De él parte el fascículo vestíbulo-espinal
lateral para las astas anteriores de la médula. La porción
retrovental se proyecta sobre la médula cervical y la
porción dorsocaudal sobre la médula lumbar y sobre los
músculos extensores cervicales.
Núcleo de Betcherew, o núcleo superior.
Por dentro se relaciona con la rodilla del VII par, por fuera
con el ángulo lateral del cuarto ventrículo y por delante
con la raíz descendente del V par. Contiene unas 22.000
neuronas.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
130
Núcleo de Roller o núcleo inferior, o núcleo de la
raíz descendente. (ND).
Está situado, por debajo del NL y pegado a él, de tal forma
que puede ser difícil diferenciar los límites entre ambos.
Se encuentra por dentro del cuerpo restiforme y por fuera
de la raíz descendente del nervio vestibular. Contiene
unas 56.000 neuronas. Recibe fibras vestibulares
primarias procedentes de los Conductos Semicirculares
(CS) y de ambas máculas.
Núcleo de Lewandowsky.
Es un pequeño núcleo situado por encima de del núcleo
de Betcherew y por debajo del núcleo de Deiters.
Núcleo del techo (o núcleo del techo del cerebelo).
Está situado por fuera del área vestibular, en el vérmix
cerebeloso, por encima de la oliva cerebelosa, por lo que
no ha sido incluido entre los NV, pero sus importantes
conexiones directas con los receptores vestibulares a
través de la raíz dorsal del nervio vestibular (vía vestíbulocerebelosa directa), hace que se encuentre relacionado
con los NV propiamente dichos.
Los diversos componentes sensitivos del laberinto
poseen una representación en los NV muy precisa:
•
Las fibras de los CS acaban en el núcleo de
Betcherew y en el núcleo triangular.
•
Las fibras utriculares van a la parte latero-ventral del
núcleo de Deiters.
•
Las fibras saculares van a la parte latero-dorsal del
núcleo de Roller.
El conjunto de los NV, desde el punto de vista de la
exploración vestibular, pueden ser considerados como un
único elemento antómico-funcional. Otoneurológicamente
no tiene demasiado interés individualizarlos. Conexiones de los núcleos vestibulares
Desde los NV se establecen conexiones multisinápticas
con el resto de las estructuras nerviosas centrales que
intervienen en el equilibrio corporal.
Aferencias vestibulares primarias.
El nervio vestibular emite proyecciones con destino a los
NV. El único núcleo que casi no las recibe es la porción
dorsocaudal del NL. Ninguna fibra procedente del órgano
terminal vestibular de un lado conecta directamente con
los NV del lado contrario.
En los NV se encuentran las segundas neuronas, y a
partir de ellos se establecen conexiones con diversos
centros nerviosos:
Conexiones intervestibulares: vías comisurales.
Si bien las aferencias vestibulares primarias son
unilaterales, las segundas neuronas situadas en los NV
de un lado se interconectan con las del lado contrario a
través de las llamadas vías comisurales.
Estas vías unen los NV homólogos simétricos.
Conexiones con el córtex cerebral.
La existencia de una vía vestíbulo-cortical es
fisiológicamente evidente, pero su trayecto anatómico,
e incluso el área de proyección cortical, no están bien
definidos. Parece que no sigue el mismo recorrido que
las vías cocleares-auditivas centrales.
Estas conexiones corticales de la segunda neurona
se dirigen a través del tracto ascendente de Deiters a
los núcleos y subnúcleos de transmisión del complejo
talámico (núcleo ventral intermedio), situados en el
diencéfalo. Desde el tálamo ascienden según unos
autores a través del FLP, y según otros a través de la
cinta de Reil externa, o lemnisco externo, proyectándose
en el lóbulo parietal ascendente y en el ápex temporal del
córtex cerebral, regiones donde convergen igualmente
los estímulos propioceptivos.
Conexiones con el cerebelo.
Estas conexiones son en doble sentido: eferentes,
vestibulofugas (vestíbulo-cerebelosas) y aferentes,
vestibulípetas (cerebelo-vestibulares).
Vías vestíbulo-cerebelosas: Estas vías son directas e
indirectas y discurren a través del pedúnculo cerebeloso
inferior. Las conexiones directas eferentes del SV con
el cerebelo se realizan a través del tracto vestibular y
son ipsilaterales. Constituyen la vía o fascículo vestíbulocerebeloso directo de Cajal, también denominado de
Edinger, que conforma la raíz dorsal del nervio vestibular
y acaba en el núcleo del techo cerebeloso.
Las conexiones indirectas se realizan a través de los NV.
Nacen de los tres núcleos situados más superiormente,
el triangular, el de Deiters y el de Bechterew, circulando
a través de la raíz descendente vestibular y acaban en el
córtex flóculo-nodular que forma el arquicerebelo.
Vías cerebelo-vestibulares: Los NV reciben aferencias
cerebelosas que parten del lóbulo flóculo-nodular. Estas
conexiones se realizan mediante una vía directa y otra
cruzada. La vía directa, o corta, es para los núcleos de
Deiters y de Roller. La larga cruzada (fascículo cruzado
de Russel), contornea el pedúnculo cerebeloso superior,
y es para los núcleos de Betcherew y triangular del lado
opuesto.
Conexiones con los núcleos oculomotores: vías
vestíbulo-oculares.
Estas vías transcurren por el Fascículo Longitudinal
Posterior (FLP) y se proyectan en los núcleos
óculomotores (III, IV y VI) a través de dos circuitos, uno
directo monosináptico y otro indirecto multisináptico.
El FLP está situado en la cara ventral de acueducto
de Silvio, en el suelo del cuarto ventrículo, cerca de la
línea media, limitado por la comisura blanca posterior
por arriba y la médula cervical por abajo. Está formado
por fibras de asociación ascendentes y descendentes
uniendo los NV a los núcleos oculomotores (III, IV, VI).
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
131
El FLP tiene unos centros de conexión anexos o grupos
neuronales accesorios que son:
•
•
•
•
•
•
El núcleo de Darkschewistch, vecino a la comisura
blanca posterior, es un centro muy importante para
la generación del nistagmus horizontal.
El núcleo de Cajal, que está en contacto con el núcleo
precedente y es el centro para el nistagmo rotatorio.
Tiene unas 2.000 neuronas situándose en la raíz
vestibular, recibe fibras de las máculas y las crestas,
proyectándose sobre los núcleos oculomotores y la
médula espinal del tal forma que funcionalmente se
asemeja al NL.
El núcleo rojo de Stilling que está en el pedúnculo.
Los núcleos de Foie y de Nicolesco que están
por detrás del precedente y son el centro para el
nistagmo vertical.
El locus Níger de Soemmering, peduncular.
Se han descrito además el grupo “x”, el grupo “f”, y el grupo “z”.
El FLP lleva fibras ascendentes y descendentes.
Las fibras ascendentes unen los NV a los núcleos
oculomotores, habiéndolas cortas, que hacen una
conexión directa, y largas, que van haciendo conexiones
en los centros de del FLP.
Se agrupan en dos fascículos.
El fascículo vestibulo-mesencefálico cruzado que nace
de los NV (triangular, Roller y Deiters). Cruza la línea
media ocupando la parte interna del FLP del lado opuesto,
para distribuirse por vía corta directa con los núcleos
oculomotores opuestos y por vía larga con los núcleos
del FLP homolateral de Cajal y de Darkkschewistsch.
El fascículo vestíbulo-mesencefálico directo nace de
los NV de Betcherew, es homolateral, discurre por la
parte externa del FLP distribuyéndose por los núcleos
oculomotores homolaterales mediante vía directa corta
y por los núcleos del FLP del lado opuesto mediante vía
larga.
conexionarse con el núcleo dorsal del X par.
Conexiones con el cuerpo estriado.
Comprenden fibras ascendentes y descendentes.
Las fibras ascendentes vestíbulo-estriadas, las hay con o
sin conexión en los núcleos de Cajal y de Darkschewits.
Las fibras descendentes o estrio-vestibulares hacen
conexiones en el núcleo rojo (asa lenticular de Gratiolet)
y en el locus Níger (fascículo pálido pontino).
Conexiones medulares: vías vestíbulo-espinales.
Estas conexiones son aferente y eferente, siendo
directas y cruzadas, agrupándose en tres fascículos:
lateral, medial y caudal.
Las conexiones directas están agrupadas en el fascículo
deitero-espinal o fascículo vestibuloespinal lateral.
Nace del núcleo de Deiters, el cual agrupa
conexiones de los órganos otolíticos, cerebelo y del
sistema somatosensorial, y sus axones descienden
homolateralmente por el cordón antero-lateral de la
médula que es más grueso y termina en las células
ciliadas motoras del asta anterior, motoneuronas alfa,
distribuyéndose por todos los segmentos medulares
pero especialmente en la región cervical y lumbar.
Las conexiones cruzadas están agrupadas en el
fascículo vestíbulo-espinal medial o cruzado que nace
de los núcleos triangular y del inferior de Roller. Sus
axones descienden de forma ipsilateral. Desciende por
el FLP y después por el cordón antero-lateral opuesto de
la médula, por dentro del fascículo lateral y con menos
cantidad de fibras que éste. La mayor parte de sus fibras
acaban a nivel cervical. Ambas conexiones terminan
a nivel del cuerno anterior de la médula. Estas fibras
vestíbulo-espinales tienen como función del control de
la musculatura del tronco, de los miembros y del cuello.
Las fibras descendentes del FLP son discutidas. Son
fibras que unen los núcleos del FLP con los núcleos
oculomotores homolaterales y con los NV. Estas vías
representan la mayor parte de las vías del nistagmo,
completándose mediante relaciones con el tálamo y con
la sustancia reticular.
Conexiones con la sustancia reticular.
Fisiológicamente está comprobado que existen relaciones
eferentes de los NV y las formaciones reticulares del
tálamo y pontinas que son centros nistagmógenos
conocidos, si bien anatómicamente no han podido ser
bien definidas. Estas eferencias son tanto ipsi como
contralaterales.
Conexiones con los núcleos bulbo-protuberanciales.
Son eferencias del núcleo triangular que discurren por la
sustancia reticular homolateral y contralateral (fascículo
triángulo-vestibular directo y cruzado de Spitzer), para
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
132
Patología Vestibular
El siguiente cuadro describe de forma breve la patología vestibular
LESIONES
ENDOLABERÍNTICAS
PERIFÉRICAS
ETIOPATOGENIA
Laberintitis vestibular
Infecciosa
LESIONES
EXOLABERÍNTICAS
(CENTRALES)
Neuronitis
Ototoxicosis
Tóxica
Neurinoma del acústico
Vértigo
postural Disfunción otolítica
paroxístico beningo
Hipertensión
Hidrops laberíntico
Síndrome basocervical
Isquemia
crónica
Parálisis laberíntica
súbita
Traumatismos
Síndrome
obstructivo
cerebeloso posterior
endolinfática
laberíntica Vascular
Tumores
ETIOPATOGENIA
Virosis del ganglio de
Scarpa
Glioma de la primera neurona
Síndrome Cerebeloso
Apoplética, virus, es- Degeneraciones espinocerepasmo
belosas hereditarias
Siringobulia
Esclerosis múltiple
Lesiones Vasculares
Traumatismos
Tumores
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
133
Topografía de las lesiones centrales
La capa fibrosa denominada tienda del cerebelo divide
en dos cavidades el contenido encefálico: región
supratentorial y región subtentorial.
Región supratentorial
En ella se encuentran los hemisferios cerebrales y
la parte superior del tronco cerebral. Las lesiones
que se localizan en esta cavidad apenas presentan
sintomatología laberíntica. El audiograma y las pruebas
vestibulares no presentan alteraciones de importancia.
Región subtentorial
Aloja al bulbo, a la protuberancia, a los pedúnculos
cerebrales y al cerebelo. Las lesiones localizadas en
esta área dan una profunda e intensa sintomatología
vestibular.
Síndromes supratentoriales
Se trata de lesiones de la fosa anterior y media, que
generalmente no producen síntomas otoneurológicos
bien definidos. Existen dos síndromes supratentoriales
clásicos:
1) la lesión de los núcleos centrales afectados por el
Parkinson, con presencia de signos neurológicos y, en ocasiones, nistagmo espontáneo.
No existe alteración del audiograma ni de las pruebas
vestibulares. La inestabilidad radica en los trastornos
neurológicos más que en los laberínticos.
2) La lesión del lóbulo temporal se caracteriza por
presentar una sintomatología neurológica con trastornos motores y sensitivos, acompañándose
de crisis convulsivas, signos piramidales, trastornos del
equilibrio y, ocasionalmente, nistagmo espontáneo.
estructuras nerviosas y es relativamente fácil de extraer;
más tarde la paresia se convertirá en parálisis y su
crecimiento y compresión presentarán otro panorama.
Posteriormente aparecen las lesiones del V par,
las parestesias de la córnea y de las hemifacies
correspondientes e indicarán que el tumor ha llegado
al ángulo pontocerebeloso. Cuando a la parálisis del
trigémino se añaden las lesiones del IX y X pares se
presentan los síntomas cerebrales característicos que
consisten en hipertensión, papiledema y vómito central.
En el neurinoma se puede observar una hipoacusia
neurosensorial sin reclutamiento con un tone decay muy
aumentado y con la presencia de curvas automáticas
de Bekesy tipos III y IV.
2. Síndrome de la línea media. Las lesiones de la
línea media en la fosa posterior están asentadas en
la región bulboprotuberancial y el vermis del cerebelo.
En el piso del IV ventrículo se encuentran los núcleos
vestibulares que dan origen a las vías oculomotoras
y vestibuloespinales. Las lesiones en estas cercanías
producen alteraciones en la conexión de dichas vías,
presentándose nistagmo espontáneo y postural por
los enlaces oculomotores y vértigo con alteración
del equilibrio por las conexiones vestibuloespinales y
demás vías vestibulares. Los síntomas son notorios
y el informe audiométrico puede estar normal. En el
electronistagmograma se observa una liberación del
lado contralateral con hiporreflexia y poca excitabilidad
del lado afectado.
3. Síndrome del cerebelo. Se encuentran las clásicas
alteraciones cerebelosas que consisten en los graves
trastornos del equilibrio, hipotonía, movimientos
incoordinados, disritmia y adiadococinesia. El
audiograma se encuentra en parámetros normales.
Síndromes infratentoriales
Las lesiones por debajo de la tienda del cerebelo
producen sintomatología neurológica marcada. De
acuerdo con su localización se pueden describir tres
síndromes: del ángulo pontocerebeloso, de la línea
media y del cerebelo.
1. Síndrome del ángulo pontocerebeloso. Aunque
pueden existir diversas patologías, el neurinoma del
acústico es su causa más frecuente. El compromiso del
VIII par es fundamental, con el coclear y el vestibular
frecuentemente lesionados, además de la lesión del
trigémino y del facial. El neurinoma del acústico es un
tumor benigno que por crecimiento exagerado de la
vaina de Schwann en la zona del ganglio de Scarpa y
su compresión sobre las estructuras adyacentes semeja
un comportamiento similar al de los tumores malignos.
En los primeros momentos, cuando el tumor es inicial y
se encuentra en el conducto acústico puede comprimir
al nervio facial y ocasionar una paresia. Este es un
síntoma importante y relevante, pues el neurinoma está
seguramente en la etapa otológica, no ha lesionado las
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
134
SINTOMATOLOGÍA
Vértigo
LESIONES PERIFÉRICAS
Rotatorio
LESIONES CENTRALES
Lateropulsión
Inicio
Súbito
Progresivo
Tiempo
Segundos, horas, días
Meses, años
Nistagmo
Siempre
Presente o ausente
Tipo de nistagmo
Horizontal, rotatorio
Cambiante, vertical
Nistagmo postural
No cambia la dirección de la mirada
Cambia la dirección de la mirada
Con el movimiento de la cabeza Aumenta el nistagmo
Apenas cambia
Con la fijación de la mirada
Disminuye el nistagmo
Aumenta
Hipoacusia
Frecuente
Poco frecuente
Prueba rotatoria
Menor respuesta en el lado afectado
Respuesta disarmónica o a veces
normal
Prueba calórica
Hiporreflexia en el lado afectado
Síntomas neurovegetativos
Intensos
Liberación en el lado opuesto
Hiporreflexia en el lado afectado
Ninguno
Síntomas neurológicos
No existen
Siempre presentes
Radiología
Negativa, excepto traumas
Positiva
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
135
VÉRTIGO DE ORIGEN PERIFÉRICO
ANTECEDENTES O
PRÓDROMOS
EDAD
LADO
DURACIÓN
VÉRTIGO
SORDERA
Meniére
Sensación
de plenitud
de oído
Más común
entre los 30
y 40 años.
Unilateral
60 a 80%
Bilateral
20 a 40%
Episodios
recurrentes
de minutos
a horas de
duración
Episódico,
acompañado de
náuseas y
vómitos
Fluctuante,
progresiva,
intolerancia
al ruido
Laberintitis viral
Infección
viral respiratoria o
gastrointestinal
Cualquiera
Más
frecuente
unilateral
Episodio
único de 48
a 72 horas
de duración
Neuronitis Vestibular
Infección viral, no hay
sensación
de plenitud
en el oído
Unilateral
Vértigo
Traumatismos
craneanos
leves (no
siempre).
Laberintitis
serosa, insuficiencia
vascular
Predomina en la
segunda
mitad de la
vida
Fístula
perilinfática
Vestibulopatía
autoinmune
ENG
AUDIOLÓGICO
Sí, disminuyen
cuando
mejoran
la audición
Hiporreflexia
unilateral
Pérdida
neurosensorial,
bajas frecuencias, mala
discriminación
y casi siempre
hay reclutamiento
Intenso,
Comúnque aumen- mente no
ta con los
movimientos de la
cabeza
No
Al principio Normal
nistagmo
irritativo por
inflamación,
después hiporreflexia
Recurrente
Intenso
No
No
Hiporreflexia
unilateral
Unilateral
Crisis
de corta
duración,
desaparece
espontáneamente
en varios
meses
Episodios
No
No
Maniobra
Normal
de Dix
Hallpike de
nistagmo
postural de
tipo periférico, hacia el
lado enfermo. Puede
haber hiporreflexia
o preponderancia
direccional
Cualquiera
Traumas
craneanos,
barotrauma,
esfuerzos,
lesiones
penetrantes
de oído.
A veces
se oye la
rotura
Unilateral
Persiste
hasta que
se corrige
quirúrgicamente.
Rara vez
cura espontáneamente
Desencadenado por
la actividad,
estornudos y
esfuerzos;
desaparece con el
reposo
Sí, pérdida
importante
unilateral
fluctuante
Sí, casi
siempre
es intenso
Prueba de
la fístula +
Repuestas
normales
o hiporreflexia
en el lado
afectado
Puede haber
hemotímpano
o perforación
timpánica.
Hipoacusia
mixta o
neurosensorial
a las frecuencias altas.
Unilateral y
fluctuante.
Datos de la
enfermedad
autoinmune
(artritis
reumatoide.
psoriasis,
etc).
Bilateral
Crónica
Pérdida
progresiva de la
función
vestibular
Progresiva
bilateral
Frecuentes
Hiporreflexia o
arreflexia
vestibular
Hipoacusia
neurosensorial
bilateral, progresiva
Normal
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
136
VÉRTIGO DE ORIGEN CENTRAL (causas más frecuentes)
Antecedentes o
pródromos
Edad
Lado
Insuficiencia vertebrobasilar
Historia de
vasculopatía (miocárdica,
pulmonar,
etc.)
60 años en
adelante
Puede ser
unilateral o
bilateral
Migraña
de fosa
posterior
Precedida
por aura,
antecedentes
familiares
migrañosos
Síndrome
de asa
vascular
Esclerosis
múltiple
Tumores
VIII par;
ANG, P.C.;
Cisticercos
Duración
Vértigo
Sordera
Acúfenos
Puede
haber
Puede
haber
Principio
súbito,
seguido de
cefalea
Poco frecuente
Puede
haber
Semejante
a Meniére
no
no o rara
vez pulsátiles
Principio
Vértigo
brusco
intenso con
varios
náuseas y
vómitos
minutos de
duración
5 a 60
minutos
Unilateral
ENG
Audiológico
Diagnóstico basado en
edad y antecedentes frecuentemente se encuentran síntomas visuales,
diplopía, alucinaciones
visuales y cefaleas
Normal
Alteraciones visuales,
diplopía transitoria,
disartria, parestesias de
cara y extremidades
Normal
El diagnóstico se hace
por exclusión, con RM
o TAC
Manifestaciones episódicas en
otras áreas
sensoriales
o motoras
Inicio más
común
entre los
19 y los 30
años
Más
frecuente
unilateral
Crónica,
ataques
repetidos
50% de casos tienen
vértigo
Casi siempre normal
no
Puede
haber
arreflexia.
Alteraciones de rastreo, OK,
nistagmo
central en
70%
Cualquiera
Unilateral
Evolución
lenta y
progresiva
Semeja
Meniére,
provocado
por flexión
del cuello,
síndrome
de Bruns
Sordera
progresiva,
a veces
súbita
Sí unilateral
Puede encontrarse
datos de
patología
central,
según la
localización del
tumor
Datos de
patología
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
137
VÉRTIGO DE ORIGEN PERIFÉRICO
ANTECEDENTES O
PRÓDROMOS
EDAD
Meniére
Sensación
de plenitud
de oído
Más común entre
los 30 y 40
años.
Laberintitis viral
LADO
DURACIÓN
VÉRTIGO
SORDERA
ENG
Unilateral
60 a 80%
Bilateral
20 a 40%
Episodios
recurrentes
de minutos
a horas de
duración
Episódico,
acompañado de
náuseas y
vómitos
Fluctuante,
progresiva,
intolerancia
al ruido
Sí, disminuyen
cuando
mejoran
la audición
Hiporreflexia
unilateral
Pérdida
InfecCualquiera
ción viral
respiratoria
o gastrointestinal
Más
frecuente
unilateral
Episodio
único de
48 a 72
horas de
duración
Intenso,
que aumenta con
los movimientos de
la cabeza
Comúnmente no
No
Al principio
nistagmo
irritativo
por inflamación,
después
hiporreflexia
Normal
Neuronitis Vestibular
Infección
viral, no
hay sensación de
plenitud en
el oído
Unilateral
Recurrente
Intenso
No
No
Hiporreflexia
unilateral
Normal
Vértigo
Traumatismos
craneanos
leves (no
siempre).
Laberintitis
serosa, insuficiencia
vascular
Predomina en la
segunda
mitad de la
vida
Unilateral
Crisis de
corta duración, desaparece
espontáneamente
en varios
meses
Episodios
No
No
Maniobra
de Dix
Hallpike de
nistagmo
postural
de tipo
periférico,
hacia el
lado enfermo. Puede
haber hiporreflexia
o preponderancia
direccional
Normal
Fístula
perilinfática
Traumas
craneanos,
barotrauma,
esfuerzos,
lesiones
penetrantes de
oído. A veces se oye
la rotura
Cualquiera
Unilateral
Persiste
hasta que
se corrige
quirúrgicamente.
Rara vez
cura espontáneamente
Desencadenado por
la actividad, estornudos y
esfuerzos;
desaparece con el
reposo
Sí, pérdida
importante
unilateral
fluctuante
Sí, casi
siempre
es intenso
Prueba de
la fístula +
Repuestas
normales
o hiporreflexia
en el lado
afectado
Puede haber
hemotímpano
o perforación
timpánica.
Hipoacusia
mixta o
neurosensorial
a las frecuencias altas.
Unilateral y
fluctuante.
Vestibulopatía
autoinmune
Datos de
la enfermedad autoinmune
(artritis reumatoide.
psoriasis,
etc).
Bilateral
Crónica
Pérdida
progresiva de la
función
vestibular
Progresiva
bilateral
Frecuentes
Hiporreflexia o
arreflexia
vestibular
Hipoacusia
neurosensorial
bilateral, progresiva
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
138
VÉRTIGO DE ORIGEN CENTRAL (causas más frecuentes)
Antecedentes o
pródromos
Edad
Lado
Insuficiencia vertebrobasilar
Historia de
vasculopatía (miocárdica,
pulmonar,
etc.)
60 años en
adelante
Puede ser
unilateral o
bilateral
Migraña
de fosa
posterior
Precedida
por aura,
antecedentes
familiares
migrañosos
Síndrome
de asa
vascular
Esclerosis
múltiple
Tumores
VIII par;
ANG, P.C.;
Cisticercos
Duración
Vértigo
Sordera
Acúfenos
Puede
haber
Puede
haber
Principio
súbito,
seguido de
cefalea
Poco frecuente
Puede
haber
Semejante
a Meniére
no
no o rara
vez pulsátiles
Principio
Vértigo
brusco
intenso con
varios
náuseas y
minutos de
vómitos
duración
5 a 60
minutos
Unilateral
ENG
Audiológico
Diagnóstico basado en
edad y antecedentes frecuentemente se encuentran síntomas visuales,
diplopía, alucinaciones
visuales y cefaleas
Normal
Alteraciones visuales,
diplopía transitoria,
disartria, parestesias de
cara y extremidades
Normal
El diagnóstico se hace
por exclusión, con RM
o TAC
Manifestaciones episódicas en
otras áreas
sensoriales
o motoras
Inicio más
común
entre los
19 y los 30
años
Más
frecuente
unilateral
Crónica,
ataques
repetidos
50% de casos tienen
vértigo
Casi siempre normal
no
Puede
haber
arreflexia.
Alteraciones de rastreo, OK,
nistagmo
central en
70%
Cualquiera
Unilateral
Evolución
lenta y
progresiva
Semeja
Meniére,
provocado
por flexión
del cuello,
síndrome
de Bruns
Sordera
progresiva,
a veces
súbita
Sí unilateral
Puede encontrarse
datos de
patología
central,
según la
localización del
tumor
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
Datos de
patología
139
Capítulo 11
ELECTROENCEFALOAUDIOMETRÍA
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
140
ELECTROENCEFALOAUDIOMETRÍA
Potenciales Evocados Auditivos
Evolución Histórica
Inicialmente Berger observó que las ondas del
electroencefalograma
sufrían
alteraciones
ante
estímulos sonoros, pero no logró obtener resultados
convincentes por la enorme cantidad de ondas eléctricas
acompañantes que se registraban en el procesador.
Las primeras respuestas evocadas auditivas corticales
(CERA) se registraron en 1963, pero después de una
década de limitados avances, investigadores y clínicos
centraron su interés en el extremo proximal de la vía
auditiva: la cóclea, dando origen a la electrococleografía.
La microfónica coclear ya había sido descubierta desde
1930 por Wever y Bray, pero no pudo desarrollarse
sino hasta la llegada de las computadoras. En 1967,
obtienen sus primeros registros Yoshie et all en Japón,
simultáneamente que Portman y su grupo en Francia,
y Spreng y Keidel en Alemania. El registro se hacía
punzando el tímpano por medio de un electrodo de
aguja. En busca de una técnica no invasiva, Sohmer y
Feinmesser, usan el lóbulo de la oreja o la mastoides
para el electrodo activo. El alejamiento del electrodo
produjo resultados poco fiables que tampoco se
resolvieron introduciéndolo en el CAE, quedando la
electrococleografía como técnica invasiva, y poco
práctica, cuyo valor radicaba en los resultados puros y
fiables. Hoy en día se dispone de sistemas que reportan
registros de la misma fidelidad, con técnicas no invasivas
y sin necesidad de sedación.
Gavilán y Sanjuan fueron los primeros en registrar el
microfónico coclear pero sin promediar, por lo que sus
resultados no tuvieron trascendencia.
En 1969 Mendel y Goldstein describen unas ondas de
bajo voltaje y latencia entre 25 y 50ms que parecen
generarse en la parte alta de la vía auditiva o quizás en
ciertas áreas corticales, denominándolas respuesta de
latencia media.
Con la introducción de los sistemas de cómputo integrados
al generador de estímulos acústicos se alcanzó una
valoración correcta de la prueba de los reflejos evocados,
explorando la físiopatología especializada del sistema
auditivo a nivel del tronco encefálico, e incluso a nivel de
respuestas corticales.
Achmer y posteriormente Jewett en 1970comunicaron la
obtención de las mismas respuestas con la colocación
de un electrodo de referencia en el vertex, y con el
electrodo activo en el lóbulo de la oreja o en mastoides,
que con la aguja transtimpánica sobre el promontorio,
con la ventaja de encontrar datos más sencillos y
concluyentes que los de la Electrococleografía y con una
técnica de exploración no invasiva en la investigación del
diagnóstico topográfico de las hipoacusias sensoriales,
neurales o centrales, así como en la búsqueda de
tumores de conducto auditivo interno, de ángulo
pontocerebeloso, de fosa craneana posterior y del nivel
intracraneal de la vía auditiva. Asimismo, encontraron
confiabilidad del método para determinar el umbral
auditivo en el intervalo de los tonos agudos y lo aplicaron
para la investigación acústica de lactantes, o de niños y
adultos de cooperación escasa.
Aplicación
Su área de aplicación incluye una vasta disciplina
médica que integra al otólogo, al pediatra, al fisiólogo, al
psiquiatra y al neurólogo. El otoneurofisiólogo concentra
su atención en las derivaciones del oído interno y del
tronco cerebral; el pediatra, conjuntamente con el
neurólogo, muestra mayor interés en las del tronco
cerebral y la corteza, y los psiquiatras en las respuestas
muy tardías de la corteza.
En principio se utiliza la misma técnica de registro para
la selección de determinados potenciales, aunque
no todas las respuestas del sistema auditivo puedan
registrarse simultáneamente y como reacción al mismo
estímulo, puesto que los indicadores individuales para el
estímulo, los parámetros de filtración y la representación
de la respuesta son diversos en cada caso.
Clasificación
Auditivos
de
Potenciales
Evocados
Los componentes de los sistemas para la producción
de estímulos que generan potenciales eléctricos por
el trayecto de la vía acústica desde la cóclea hasta la
corteza cerebral para el estudio de la ERA, consisten
en un generador de señales interconectado a una
computadora con sistema de filtros de alta y baja
frecuencias, acompañados de un mecanismo de
registro. La computadora analiza, promedia fielmente los
resultados repetidos, discrimina potenciales eléctricos
sin relación causa-efecto, aumenta las respuestas
correspondientes al impulso acústico y las gráfica como
un potencial evocado que se va sumando a sí mismo,
aumentando como trazado únicamente los resultados
originados por estímulos sonoros debido a que los
potenciales eléctricos ajenos, tras varias repeticiones,
se suman y restan hasta que desaparecen.
En 1976 Davis clasificó los potenciales de la vía auditiva
según su latencia.
Latencia es el tiempo que transcurre entre un estímulo
y la respuesta que produce. Desde que se estimula el
órgano de Corti hasta que la sensación sonora llega
a la Corteza Cerebral, pasan aproximadamente 300
milisegundos. Esta latencia depende de la intensidad del
estímulo, de tal manera que a mayor intensidad, menor
latencia.
Potenciales Microfónicos Cocleares, con latencia 0. Casi
no se han utilizado.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
141
Electrococleografía, con latencia entre 1 y 4 milisegundos.
Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral, con
latencia entre 2 y 12 milisegundos.
Potenciales de Estado Estable a Multifrecuencia.
Potenciales de Latencia Media, con latencias entre 12 y
50 milisegundos.
Potenciales de Latencia Larga, con latencias entre 50 y
300 milisegundos.
Las técnicas de exploración primordialmente otológicas
por interés particular para el diagnóstico se ubican
clásicamente con los potenciales derivados de la
Electrococleografía (ECocG) y de los Potenciales
Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC).
Electrococleografía
A partir de los trabajos de Wever y Bray en 1930 es
posible registrar actividad intracoclear en el hombre. Los
orígenes de esta técnica se remontan a la descripción de
los potenciales presinápticos o microfónicos cocleares
(MC). En la actualidad, mediante la electrococleografía,
obtenemos también la promediación de la actividad
electroencefalográfica hasta 5 ó 10 ms tras la presentación
del estímulo. En esta base de tiempo se identifica, a
parte del MC, el potencial de sumación coclear (PS) y el
potencial de acción del nervio auditivo (PA). Todos ellos
pueden ser registrados conjuntamente o por separado.
El MC es una respuesta de corriente alterna que
reproduce en morfología y polaridad al estímulo. Mientras
que el PS es una respuesta de corriente continua, de
polaridad positiva o negativa, que emerge desde la línea
base. El PA es registrado como una deflección producto
de la descarga sincrónica de un gran número de fibras
del nervio auditivo.
Otros parámetros también utilizados son la diferencia en
intensidad entre los picos de N1 para clicks con diferente
polaridad y la duración del complejo PS-PA.
Parámetros de estimulación y registro
La Ecocg puede ser llevada a cabo tanto con impulsos
tonales como con clicks. El estímulo más apropiado para
la elicitación de un PA es el clic, ya que desencadena
una respuesta de gran sincronía en un gran número
de fibras nerviosas. Los registros suelen llevarse a
cabo presentando clicks de rarefacción y condensación
alternativamente en orden a provocar la cancelación de
los MC y obtener una mejor definición del PS. El uso de
impulsos tonales presenta la ventaja de poder derivar
mayor información de la especificidad tonotópica de la
partición coclear.
Los registros electrococleográficos cuentan con dos
limitaciones importantes: en primer lugar, la parte
apical de la cóclea, correspondiente a las frecuencias
graves, produce una descarga eléctrica relativamente
asincrónica que conlleva a registros de componentes
de pobre definición; en segundo lugar, el PA elicitado a
altas intensidades, independientemente del contenido
frecuencial del impulso tonal, está representado en gran
parte por la actividad de la zona más basal de la cóclea. En la práctica, esto significa que sólo podemos obtener
información sobre la especificidad en frecuencia de la
partición coclear, a intensidades de presentación de los
estímulos por debajo de los 90 dBSPL (60 dB nHL).
Otro parámetro que afecta a la respuesta Ecocg, cuando
es desencadenada mediante tonos, es la duración del
estímulo. Ampliando la duración del estímulo, podemos
examinar el PS sin la superposición del PA, ya que el PS
persiste mientras el estímulo esté presente, en cambio,
el PA sólo aparece en el onset y offset de la respuesta.
Registro EcocG en un normoyente en
respuesta a un clic presentado a 95
dB HL. Parámetros que componen la
respuesta: el potencial de sumación
(PS) y el potencial de acción (PA).
Los parámetros con los que usualmente se cuantifican
los registros Ecocg son la amplitud del PS y el PA, el
ratio de amplitud PS/PA y la latencia del componente N1
del PA.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
142
Aplicaciones clínicas de la
electrococleografía
Determinación del umbral
Los
registros
electrococleográficos
pueden
ayudar
de
sustancial
forma
en
la
estimación
del umbral auditivo
(hasta
30
dBSPL
aproximadamente).
Tanto la latencia como la
amplitud del PA se ven
afectadas por cambios
en la intensidad del
estímulo.
En la siguiente figura se
observa cómo, a medida
que la intensidad del
estímulo
disminuye,
decrece la amplitud,
mientras que aumenta
la latencia de los PA.
La función que define
la relación intensidadamplitud
podemos
observar cómo la recta
está dividida en dos partes: una recta con una pendiente
muy pronunciada, en el rango de las altas intensidades,
y una recta de menor pendiente, en el rango de las
intensidades más bajas, con un punto de inflexión
alrededor de los 80 dB p.e. SPL. La razón de este punto
de inflexión es que los estímulos a altas intensidades
generan una mayor actividad sincrónica de las fibras
nerviosas de la parte basal de la cóclea, mientras que
a bajas intensidades la respuesta electrocoleográfica
está formada por la actividad de las fibras nerviosas
en la región más sensitiva de la cóclea en el hombre,
alrededor de los 2 kHz.
Representación gráfica de la función intensidad-amplitud e
intensidad-latencia de los registros electrococleográficos en un
sujeto con audición normal.
Diagnóstico y seguimiento de la enfermedad
de Meniére
La Enfermedad de Meniére (EM) es un trastorno del oído
interno que conlleva fluctuaciones en el umbral auditivo,
vértigo, acúfenos y sensación de taponamiento en el
oído. Aunque no se conoce la patofisiología específica
de la EM, su asociación con el hidrops endolinfático
(HE) está bien establecida. El registro Ecocg de un HE
conlleva un aumento de la amplitud del cociente PS/PA,
por aumento de la amplitud del PS.
Ecocg elicitada por clicks de un paciente con EM. Se observa
un aumento en el PS y en el cociente PS/PA. En el registro
superior se empleó un electrodo transtimpánico y en el inferior
un electrodo extratimpánico. Obsérvese la diferente escala de
registros (Ferraro y cols.).
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
143
Con este cociente se ha obtenido un criterio de normalidad
en un rango entre 0,30 a 0,50 µV para clicks10, El
aumento de los valores del PS es dependiente del grado
de hipoacusia del paciente.
Seguimiento intraoperatorio
La electrococleografía ha sido utilizada para monitorizar
la función coclear durante intervenciones quirúrgicas
. La primera aplicación quirúrgica ha sido en la cirugía
endolinfática.Los registros electrococleográficos pueden
indicar al cirujano sobre posibles riesgos de daño
coclear, así como ayudar a la identificación del saco
endolinfático. La descompresión del saco endolinfático
en ocasiones puede conllevar a la reducción del cociente
de la amplitud PS/PA. La Ecocg puede ser de utilidad en
la extirpación de neurinomas del acústico. En la práctica
se llevan a cabo registros simultáneos de PEATC y Ecocg
transtimpánicos y se monitoriza el tiempo de transmisión
central I-V durante la extirpación del tumor.
Identificación de la onda I
Toda vez que la identificación de la onda I mediante
registros de PEATC es confusa, la Ecocg puede ayudar
de forma sustancial en el reconocimiento de este
componente.
El registro de la onda I (PA del nervio auditivo) es de mucho
interés clínico, sobre todo nos permite establecer el
intervalo I-V.
PEATC registrados usando un montaje diferencial ipsilateral entre un
electrodo en Cz y un electrodo Ecg transtimpánico. En paciente con
pérdida auditiva neurosensorial. Ausencia de la onda I en los PEATC,
presente en los registros Ecocg, lo que permite la obtención del intervalo
I-V (Ferraro y Ferguson).
Realización de la electrococleografía
Anteriormente la electrococleografía consistía en un
método invasivo en el que se colocaba al paciente en decúbito supino, con infiltración de anestésico
en el cuadrante superior extremo del conducto en
los adultos y con anestesia en niños o personas con
sensibilidad extrema. del equipo de electrococleografía
el promediador, con lo que es posible usar electrodos a
distancia colocados de la siguiente manera: electrodo
negativo en el lóbulo de la oreja, neutro en la frente y un
electrodo activo de conducto auditivo externo colocado lo
más cerca posible de la membrana timpánica, que si bien
tienen una sensibilidad menor de alrededor de 20 dB, no
es de gran importancia en los resultados del registro.
Aplicar clicks a razón de 10 por segundo y con una
ventana aproximada de 10 ms Iniciar con estímulos
mayores del umbral que permitan obtener una imagen
clara en el registro, para posteriormente decrecer la
intensidad de 5 en 5 dB; con ello se observa que la
amplitud decae y aumenta el periodo de latencia. La
localizarían del umbral se ubica con la ausencia de
respuesta ante un estímulo sonoro. El CM incluyendo
PS, se desencadena con bursts tonales y sin alternancia
d fases. El PAC, incluyendo PS, se registra con clicks
alternos. Para el PAC la amplitud a nivel de promontorio
es de 0.2 microvolts Q*V) para 10 dB y de 10 a 30 M\ para
intensidades grandes. Si la colocación de los electrodos
se realiza en el conducto auditivo externo, para 10 dB
corresponden 0.1 µ V y 1 a 2 µV pa: intensidades.
Se realiza con un equipo de potenciales evocados,
actualmente se realiza mediante la técnica extratimpánica.
El campo se establece mediante un electrodo colocado
en el lóbulo de la oreja o mastoides, el otro en el vértex
y otro en la frente a tierra. Se obtiene el campo eléctrico
más próximo al oído y las respuestas más tempranas
posibles. Ante un estímulo acústico se genera una serie
de ondas, cada una de ellas con un significado especial:
a. Microfónicas Cocleares (CM): Su forma se
corresponde con el tipo de estímulo acústico aplIcado,
produciéndose ondas positivas o negativas de acuerdo
al estímulo, clicks de presión (condensación) y los de
succión (rarefacción). Se registran con altas intensidades
de estímulo,50 a 60 decibeles, y se originan en las espiras
más inferiores del caracol y provienen de las células
ciliadas externas. Mediante este método se ha podido estudiar en forma objetiva y gráfica el funcionamiento del
órgano de Corti.
b. Potenciales de Acción (AP): En este caso cualquiera
que sea la polaridad del Click la forma del potencial de
acción siempre será la misma. Son generados por la
primera porción del nervio auditivo. Se visualizan
hasta llegar al umbral de audición y de la suma de los
potenciales de muchas fibras nerviosas y representan la
actividad de la espira basal que es la que se dispara con
mayor sincronización.
c. Potenciales de Suma: Sólo se producen con estímulos
de altas intensidades, para verlos se hace que todas las
respuestas de CLICKS comprensivos vayan a la memoria
A y la de CLICKS descomprensivos vayan a la memoria
B. De esta manera adicionando estas respuestas, los
microfónicos
cocleares
se
borran,
quedando
el potencial
de
acción
doblemente
magnificado
y
dentro
de
él,
el
Potencial de
suma.
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
144
Resultados
La ausencia de microfónicos cocleares nos indica una lesión a nivel del órgano de Corti.
La presencia de microfónicos cocleares y ausencia de potenciales de acción, nos indica una lesión a nivel neural.
Enfermedad de Meniére
La electrococleografía transtimpánica puede mostrar evidencia de trastorno coclear. La electrococleografía mide el ratio
del potencial de suma, que probablemente se deba al movimiento de la membrana basilar y al potencial de acción del
nervio acústico en respuesta a un estímulo auditivo, El hidrops del Meniére esta sugerido cuando la ratio es mayor que
35%.
El coeficiente entre el potencial de sumación y el potencial de acción es mayor a 0.43 se trata de una cortipatía por
hidrops coclear.
STIMOLAZIONE
Orecchio
Ritmo
Intesita
Stimolo
Frequenza
Sustain
Dx
7 pss
120 dB
Click
Bipol
Mascheramento
Orecchio
Intesita
Filtro P.A.
Filtro P.B.
NOTCH
Waves
Amplitud
Latencies
Dx
Filtragio
0.2 Hz
2 Khz
1
Inter-latency
Notes:
2
3
Lat. 1-3 0,040
4
Hidrops Laberíntico
5
Lat. 1-5 0,580
6
7
Lat. 3-5 0,540
Relación PS con el PAC. El presente estudio electrococleográfico presenta PS superior a 30% del PAC. Es característico de un hidrops laberíntico.
Hipoacusias de transmisión
En las hipoacusias de transmisión hay una disminución de la amplitud de los y del potencial de sumación proporcional
al grado de hipoacusia.
El potencial de acción también disminuye su amplitud en estos casos a la par que su latencia aumenta.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
145
Hipoacusias endococleares
En las hipoacusias endococleares, disminuye la amplitud
de los potenciales microfónicos cocleares que pueden
llegar a desaparecer; los potenciales de sumación
pueden comportarse de forma distinta
ya que su amplitud puede estar disminuida pero también
aumentada sobre todo en presencia de reclutamiento,
como sucede con el hidrops endolinfático.
El potencial de acción también sufre modificaciones
adoptando una morfología difásica que es típica de
estas hipoacusias.
Hipoacusias retrococleares
En las hipoacusias retrococleares, el principal dato que
proporciona la electrococleografía es la indemnidad de
todos los potenciales cocleares. No obstante, en algunas
de estas lesiones pueden producirse alteraciones
retrógradas de la cóclea sobre todo del tipo vascular y
así es posible hallar ensanchamiento del potencial de
acción.
Neurinoma del acústico
Los hallazgos característicos a nivel electrococleográfico
en el neurinoma del acústico son:
•
Ensanchamiento del complejo PAC mayor a 4 ms.
•
CM claros mayores de 5 µV a 110 dB.
•
Umbral del PAC mejor que el umbral subjetivo.
Si el tumor ha invadido y dañado al oído interno se
encontrará que el umbral para el PAC no es mejor que
el umbral subjetivo y puede acompañarse con ausencia
de los micrófonos cocleares. Cuando el neurinoma del
acústico se encuentra en las proximidades de la ventana
redonda, dañando parcialmente a las células ciliadas,
presenta una pequeña onda positiva que precede al
complejo negativo PS-PAC y se considera, de igual
forma, como patognomónica del neurinoma de Schwann.
Implante coclear
Es recomendable hace un electrococleografía para
recomendar o no un implante coclear ya que con ella
se puede diferenciar (diagnóstico diferencial) entre la
degeneración de los terminales del nervio coclear o si
hay lesión en las células ciliadas.
Neuropatía Auditiva (NA)
La electrococleografía permite la clasificación de las
hipoacusias según el lugar de la lesión. Mediante esta
técnica electroencefalográfica se evalúa la integridad de
los generadores axonales, dendríticos y de las células
ciliadas en sujetos con neuropatía auditiva.
Existen dos patrones en la electrococleografía de los
pacientes con neuropatía auditiva:
1. Registros con una onda que muestra un potencial
de sumación (PS) con una latencia alargada y que en
la mayoría de los casos es seguida por un Potencial de
Acción (PA) de pequeña amplitud.
2. Una onda que muestra un PS con una latencia normal
seguida de un potencial negativo que supuestamente
refleja un Potencial Dendritico (PD). La mayoría de los sujetos con una latencia alargada
del PS pero no del PD se obtienen PEATC con una
morfología normal. Un PS normal con un PD negativo
obtienen unos PEATC ausentes o con una pobre onda V.
Este tipo de estudios sugieren que la electrococleografía
permite la clasificación de los pacientes con neuropatía
auditiva como lesiones pre y postsinapticas.
Típicamente, los pacientes con NA muestran alteraciones
severas en la discriminación auditiva que no va en relación
con su umbral tonal. Las emisiones otoacústicas (EOA)
se conservan indicando la normalidad funcional de las
CCE. Los potenciales evocados (PEA) están ausentes
o muestran grandes anormalidades comenzando con la
onda I. Estos hallazgos, junto con las alteraciones severas
en la discriminación del lenguaje se han relacionado con
una sincronía temporal auditiva de las fibras nerviosas
por desmielinización. Sin embargo, aunque no hay duda
de que la integridad de las CCE puede ser evaluada por
medio de EOA,
La única herramienta diagnóstica confiable para lograrlo
es la electrococleografía (ECG) que es un registro
cercano a la cóclea con una mucho mejor relación señal/
ruido que los PEA. El registro del potencial de acción
compuesto (PAC) es mucho más robusto en comparación
con la onda I de los PEA. Incluso las anormalidades de
los PEA además de que son resultado de la disincronía
de las fibras del nervio auditivo, también pueden ser el
resultado de una disfunción de un generador del tallo
cerebral.
Además de las respuestas de la evaluación neural, la
ECG aporta información de la microfónica coclear (MC)
y del potencial de sumación (PS) que se piensa que
son generados principalmente por las CCE y las CCI,
respectivamente. Como en la mayoría de los casos de
NA, se piensa que la lesión se encuentra en el nervio
auditivo y las EOA son normales, se espera encontrar
la MC y el PS en umbrales normales, mientras que el
PAC debe estar alterado tanto en el umbral como en
morfología por la disincronía de la activación neural.
Desde este punto de vista, no se puede pensar en una
correlación definida entre PAC y los umbrales tonales,
porque la disincronía de la respuesta neural no puede
adecuar la sensación auditiva
Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral
Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
(PEATC) son señales bioeléctricas que representan
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
146
la respuesta a una estimulación repetitiva de las fibras
del nervio auditivo y de las vías auditivas ascendentes
dentro del tronco cerebral. De su estudio se identifican
cinco ondas básicas y dos accesorias, a las cuales
denominan peaks o jewetts, y las registran por medio
de números romanos, con representación gráfica de las
ondas positivas hacia arriba. Con lo que se logra registrar
la amplitud y la latencia de las ondas de acuerdo con el
estímulo aplicado, observando el grado de dificultad del
paso del estímulo nervioso y correlacionando que una
mayor latencia refleja mayor dificultad de la transmisión
sonora a través del tronco cerebral.
La importancia del PEATC como instrumento diagnóstico,
reside no solo en la posibilidad de explorar funcionalmente
los distintos niveles de vía auditiva (topografía funcional)
sino también en las posibilidades que brinda para estimar
en forma objetiva el umbral de audición. Esto último se
debe a que la respuesta de PEATC es identificable hasta
niveles de intensidad sonora muy cercanos al momento
en que dejamos de oír el estímulo que lo provocó. De
manera que a partir del umbral electrofisiológico (mínima
intensidad sonora a la que se identifica un PEATC) se
puede predecir el umbral de audición (mínima intensidad
sonora perceptible), con un error de aproximadamente
12 a 15 dB.
Vía auditiva dentro del tronco cerebral
Antes de comentar los patrones de normalidad de los
potenciales evocados auditivos del tronco cerebral, es
importante conocer la vía auditiva como componente del
tronco cerebral, ya que cada uno de los componentes
del PEATC se generan en las estructuras neurales
correspondientes a los diferentes niveles ascendentes
de la vía auditiva desde la cóclea (nervio auditivo) hasta
el colículo inferior en el tallo cerebral.
La señales eléctricas se trasmiten por volumen
conductor a electrodos, donde se registran en forma
de una secuencia de ondas identificadas en números
romanos del I hasta el VII. Se ha establecido un esquema
clásico que ilustra el sitio de generación de los distintos
componentes del PEATC . Según este esquema la onda
I se origina a nivel del nervio auditivo, la II en los núcleos
cocleares, la III en la oliva superior la IV en el núcleo
ventral del lemnisco lateral y la onda V en el colículo
inferior. Las ondas VI y VII proceden de la actividad del
cuerpo geniculado medial y de las radiaciones acústicas
(tálamo corticales) respectivamente.
ONDA I
Se origina en las neuronas del primer orden coclear,
el nervio auditivo, concretamente dentro del órgano de
Corti. Es de amplitud reducida, con latencia de 1.5 ms
(1.3 a 1.9 ms) y se produce a 25 dB sobre el umbral.
Su prolongación indica un proceso patológico a nivel de
oído interno, demostrando un retraso en su condición
periférica.
Las células ciliadas internas hacen contacto sináptico con
10 a 30 dendritas de neuronas aferentes. Las neuronas
aferentes son de tipo bipolar y tienen su cuerpo ubicado en
el ganglio espiral. Sus dendritas distales hacen contacto
sináptico con las células ciliadas del ápex, recibiendo
información de las frecuencias bajas, correspondientes
a los sonidos graves, y con la espira basal de la cóclea,
que corresponde a las frecuencias altas de los sonidos
agudos. Las prolongaciones centrales de todas las
neuronas se ramifican en “T” para preservar la tonotopia
al llegar a los núcleos cocleares.
ONDA II
Se origina en los núcleos cocleares. En ocasiones no
se encuentra en el trazado. Su latencia corresponde a
2.5ms (2.3 a 2.8 ms)
Los núcleos cocleares son el anteroventral, el
posteroventral y el dorsal. Prácticamente todas las
neuronas aferentes proyectan a los tres núcleos
cocleares de forma ordenada de tal manera que en
estos núcleos existe una organización tonotópica que
refleja un estricto orden en el arribo de las neuronas a
los núcleos y en sus proyecciones. Las neuronas del
núcleo anteroventral parecen funcionar como una simple
estación de relevo de la información aferente asegurando
que las características temporales del impulso coclear
se transmitan fielmente. En contraste, las neuronas del
núcleo dorsal tienen patrones de respuesta mucho más
complejos. Su actividad se relaciona con el análisis de
las cualidades del sonido.
En los núcleos cocleares se han descrito al menos 9 tipos
de neuronas: esféricas grandes y pequeñas, globulares,
multipolares, células octopus (por su forma de pulpo),
gigantes, granulares, pequeñas y piramidales.
ONDA III
Se forma en el complejo olivar superior, es cuando la
vía auditiva presenta fibras contralaterales. Es una onda
bien definida en su trazado, con latencia de 3.5 ms (3.3
a 3.9ms)
El Complejo Olivar consta del núcleo olivar medial, bien
desarrollado, el núcleo olivar lateral, y un pequeño núcleo
del cuerpo trapezoide, todos rodeados por una formación
reticular que se denomina núcleos periolivares.
Las neuronas del núcleo coclear ventral proyectan
bilateralmente al núcleo olivar medial, o también al
núcleo olivar lateral ipsilateral y al núcleo del cuerpo
trapezoide contralateral, así como también a los núcleos
periolivares. A su vez, el núcleo del cuerpo trapezoide
proyecta al núcleo olivar lateral de su mismo lado.
Este mecanismo neural del núcleo medial del Circuito
Olivar Superior, le permite detectar adecuadamente la
fuente de un sonido en relación a la cabeza. Así, las
neuronas de uno y otro oído convergen en otro conjunto
neuronal incidiendo en cada elemento de la red a
diferentes tiempos, gracias a las diferentes longitudes de
sus ramificaciones dendríticas, formando así un circuito
que se denomina detector de coincidencia temporal.
En este proceso de detección de coincidencias juega
un papel importante el proceso de sintonización con la
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
147
frecuencia, particularmente el llamado enganche de
fases (phase locking), ya que porta información referente
a la temporalidad del sonido. Esto permite ubicar con
todo detalle la fuente del sonido.
y laterales del lóbulo temporal. La corteza auditiva
secundaria recibe proyecciones de la corteza primaria y
abarca la parte superior del lóbulo temporal rodeando el
córtex primario.
Las neuronas del núcleo olivar lateral también reciben
información binaural, pero de manera más indirecta y se
especializan en la detección de diferencias de intensidad
que permiten la localización de los sonidos de alta
frecuencia.
La corteza auditiva parece tener una organización
tonotópica. La parte basal de la cóclea está representada
en la parte medial, en tanto la parte apical de la cóclea
está representada en la porción lateral del córtex
auditivo. Por ende, las frecuencias más altas se localizan
medialmente.
ONDA IV
Se obtiene cuando la vía auditiva asciende hasta llegar
en el núcleo anterior del lemnisco lateral, apareciendo
frecuentemente como una muesca junto a la onda V, o
dentro de su rampa ascendente. Su latencia es de 4.5 m,
con variaciones hasta 5.2 ms.
Las neuronas del núcleo olivar medial proyectan de
modo fundamentalmente ipsilateral al núcleo ventral del
lemnisco lateral y al núcleo cortical del
colículo inferior. En cambio, las neuronas
del núcleo olivar lateral, ascienden
bilateralmente a través de ambos
lemniscos laterales.
El daño extenso de la corteza auditiva frecuentemente
produce un síndrome de agnosia auditiva caracterizado
CORTEZA AUDITIVA
COMPLEJO GENICULADO MEDIAL
ONDA V
Es posiblemente una de las más
importantes, se origina en el tubérculo
cuadrigémino posterior o colículo inferior.
Es la más persistente en su trazado,
con latencia de 5.5ms (5.3 a 5.9). Es la
referencia para determinar el umbral de
audición.
A nivel del mesencéfalo, el colículo inferior
constituye una estación obligatoria de
relevo de la información auditiva que va
a alcanzar el tálamo, así como el lugar
de donde parten circuitos descendentes
hacia el complejo olivar superior o los
núcleos cocleares (Geniec P. et al., 1971)
También parece haber una distribución espaciotópica
siendo los sonidos del lado contralateral los que
producen una mayor respuesta en algunas áreas. Se han
encontrado también regiones sensibles a la percepción
del timbre.
COLÍCULO INFERIOR
COMPLEJO OLIVAR
SUPERIOR
NÚCLEO AUDITIVO
CÓCLEA
Una proyección desde el colículo inferior
trasmite la información hacia la división dorsal del
geniculado medio.
ONDA VI
Se obtiene cuando la vía auditiva llega al cuerpo
geniculado medio.
La división dorsal proyecta a la corteza del área 42 en la
segunda circunvolución transversa (de Heschl) así como
la corteza asociativa auditiva del área 22 que se extiende
ampliamente en el opérculo temporal posterior, lateral y
rostralmente a las áreas 41 y 42 de Broadman.
por la incapacidad de identificar el significado de sonidos
verbales y no verbales. La corteza cerebral participa en
la localización del sonido de manera tal que pacientes
con lesiones amplias de toda la corteza auditiva de
un hemisferio presentan incapacidad para localizar el
sonido.
ONDA VII
Es la última en distinguirse, y la situamos en las
radiaciones que la vía auditiva realiza en la zona tálamocorticales.
La corteza auditiva primaria abarca las áreas ventrales
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
148
Estaciones del sistema auditivo a nivel del tronco
encefálico.
Violeta: Fibras del nervio coclear.
Verde: Núcleos cocleares y sus proyecciones.
Color ciruela: Complejo olivar superior.
Anaranjado: Lemnisco lateral.
Azul: Colículo inferior.
Amarillo: Cuerpo geniculado medial.
Patrones de normalidad de los P.E.A.T.C y características
Es importante conocer los distintos factores que afectan
la morfología de los P.E.A.T.C., siendo los de más
repercusión:
•
•
•
Parámetros de estimulación
Parámetros de registro
Parámetros debidos al sujeto
cóclea. Un potencial generado con un click puede ser
adecuado para un screening auditivo, pero no puede dar
información frecuencial específica a través de toda la
región del habla, la cual es necesaria para un adecuado
ajuste de audífonos, especialmente para las frecuencias
bajas. Sin embargo, sigue siendo la mejor elección para
evaluación de la integridad de la vía auditiva, ya que
por su rapidez, genera una buena sincronía neural que
produce una morfología claramente definida. Parámetros de estimulación
Se distinguen cuatro puntos:Tipo de estímulo, intensidad,
ritmo de presentación del estímulo y polaridad del mismo.
Tipo de Estímulo
Idealmente, el estímulo para PEATC debe tener :
Corta duración: para evitar interferencias por artefactos
del propio estímulo, y el fenómeno de adaptación que
producen los estímulos prolongados.
Especificidad tonal: para la detección objetiva del umbral
auditivo con especificidad frecuencial. Para lo cual la
energía debe concentrarse en una región muy angosta
del espectro.
En la práctica estos valores se contraponen, ya que las
señales de espectro angosto requieren una duración
considerable, y las de muy corta duración tienen un
espectro muy extendido.
Los estímulos más usados son click, burst y pip.
Tonos click
Un estímulo click es un impulso eléctrico rectangular,
de 50 a 200 microsegundos de duración. Cuanto más
corto sea el pulso más extenso será el espectro, por
lo que un click muy corto permite estimular toda la
Un click de 1 ms de duración. Espectro de frecuencias del click. Obsérvese
que aparece una gran cantidad de energía en las bajas frecuencias
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
149
Tono burst
Intensidad del Estímulo
Es el estímulo que mejor promedia la necesidad de
especificidad de frecuencia y corta duración.
Los cambios de intensidad del estímulo acústico, alteran
la latencia, la amplitud, y la morfología de la respuesta
de los P.E.A.T.C. Así pues, la latencia de todos los
componentes aumenta al disminuir la intensidad. Según
GALAMBOS Y HECOX (1978), y COATS (1978). El
componente más fácil de identificar de los potenciales
del tronco, es la onda V, que disminuye desde un valor
aproximado de 5,6 ms. a 80 dB.nHL, a un valor de 8,2
ms. a 10 dB.nHL. La onda V es la más resistente a bajar
la intensidad, siendo más difícil reconocer los otros
componentes al llevar a cabo esta maniobra. Los cambios
de amplitud de los diversos P.E.A.T.C., en función de la
intensidad, no han sido estudiados tan profundamente
como los de la latencia, principalmente por dos razones,
una de ellas por la gran variabilidad de los filtros de paso
alto usados y la otra razón, por la mayor variabilidad de
la amplitud respecto a la latencia, como parámetro de
medida.
Es un tono puro limitado a un número reducido de
ciclos. Aún siendo un estímulo muy breve, el tono burst
da respuestas para una estimación más precisa de la
sensibilidad auditiva que pueden correlacionarse mejor
con el audiograma, ya que concentra energía en una
frecuencia de tono puro. Las limitaciones del tono burst
es que siendo un estímulo con un comienzo muy corto,
puede generar respuestas en frecuencias aledañas a
la nominal del estímulo, perdiendo especificidad. Para
reducir la dispersión espectral y maximizar la sincronía, se
usan varios tipos de enmascaramiento y principalmente
funciones no lineares que permiten la manipulación del
número de ciclos al inicio, en la meseta y al final del
estímulo. La más usual es la ventana Blackman con
rampas 2-0-2 ó 2.5-0-2.5 las cuales tienen un tiempo
de elevación y descenso de 2 mseg cada una sin una
meseta presente.
Un tono burst de 500 Hz produce una respuesta de
morfología muy diferente comparada con una respuesta
a click. El tono burst produce una amplia onda V, más
fiable en cuanto a especificidad frecuencial, pero con
componentes redondeados, sin picos bien definidos,
haciendo más difícil su diferenciación.
Ritmo de presentación del estímulo
El ritmo del estímulo (stimulus rate) es el número de
estímulos por segundo (s/s) y afecta directamente la
latencia y amplitud de las ondas. El intervalo intraestímulo
(tiempo transcurrido entre un estímulo y el siguiente),
debe ser suficiente para dar tiempo a registrar la respuesta
antes de que se presente el estímulo siguiente. Cuando
el intervalo intraestímulo es muy breve, se superponen
las respuestas, ya que se presenta otro estímulo antes
que se haya registrado la respuesta del anterior. (ej.:
mayores a 50 s/s).
Un ritmo de estímulo adecuado será el que permita
obtener gráficas claras, en el menor tiempo posible.
Un tone burst formado de 1 ms de duración formado por
dos ciclos de una onda senoidal de 2 Khz
Espectro de frecuencias del tone burst. Obsérvese que si bien
la mayor parte de la energía se concentra cerca de los 2 Khz hay
también energía en otras frecuencias, tanto menores como mayores.
Un ritmo del estímulo lento produce ondas más definidas,
de mayor amplitud, pero aumenta el tiempo del estudio.
Un ritmo de estímulo más rápido reduce el tiempo del
estudio, pero también disminuye la amplitud de las ondas,
particularmente de sus primeros componentes, la onda
V es mucho más resistente al fenómeno de adaptación.
CHIAPPA (1979), demuestra que el ritmo del estímulo a
50 ms. la amplitud de la onda V es aproximadamente un
90% más de la que se obtiene a 10 ms. Típicamente,
se utilizan para aplicación clínica ritmos entre 17 y 27
s/s. Para valoración neurológica, generalmente se aplica
ritmo de estímulo menor a 20 s/s, para lograr una gráfica
clara de todos los componentes del PEATC.
Cuando se busca una estimación del umbral auditivo,
mediante la función latencia-intensidad de la Onda V, se
utiliza un ritmo de estímulo más rápido, por ejemplo de
37 o 39 s/s para acortar el tiempo total del estudio, ya
que la onda V seguirá graficándose con claridad, por ser
más resistente.
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
150
Es importante que el valor del ritmo de estímulo elegido
no sea divisible por 60 para evitar que coincida con
cualquier interferencia eléctrica de 60Hz de fase. Es
de uso común usar números con fracción decimal (ej.:
27.5 - 37.7 etc.) para lograr la máxima cancelación por
artefacto eléctrico.
De lo anterior se desprende otro concepto fundamental
para el correcto registro de los PEATC, que es la ventana
de registro (recording window/time window). La ventana
de registro es el período posterior al estímulo, durante
el cual se analiza y promedia la respuesta. Todos
los componentes de los PEAT se registran dentro de
los primeros 10ms posteriores a un estímulo click de
intensidad alta. Sin embargo se recomiendan ventanas
de registro de 20 y hasta 30 ms bajo condiciones donde
la latencia puede prolongarse notablemente como,
intensidad y/o frecuencia baja del estímulo, o con los
neonatos, ya que sus vías auditivas no han alcanzado
su maduración.
Generalmente es de 10 a 12ms y está íntimamente
relacionada con el ritmo de presentación del estímulo.
Debiendo ser por lo menos 1ms menor que el intervalo
intraestímulo (1/intervalo intraestímulo) para la
conducción aérea, y menor o igual que el mismo para la
conducción ósea.
Así para un ritmo de 37 s/s podría extenderse como
máximo a 26 ms. para evitar la superposición de las
respuestas y un mal registro.
Polaridad
La polaridad produce cambios en la latencia y la amplitud
de los componentes de los PEATC. Aunque no hay
parámetros que indiquen cual es la mejor, la mayoría
de los audiólogos e investigadores se inclinan por
Rarefacción, ya que esta polaridad genera latencias más
cortas y mayor amplitud de las ondas (Schwartz-1990),
haciendo la morfología del registro más fácil de
interpretar. En caso de que la resolución de las ondas
sea pobre, se puede cambiar la polaridad para intentar
lograr una mayor definición. La polaridad del estímulo no
afecta de manera significativa las ondas III y V, siendo
la Onda I la más afectada. La polaridad alternada es
la de elección cuando el objetivo es analizar la onda I
y para su estudio específico, la electrococleografía.
Al invertir sucesivamente la polaridad, la microfonía
coclear también lo hace, cancelándose a sí misma,
mientras que la señal de la respuesta del potencial no
se invierte, dejando un registro claro. Sin embargo, no
es aconsejable como primera elección, ya que genera
registros menos claros con ondas de menor amplitud
y picos menos definidos, sobre todo cuando se utiliza
tono burst de frecuencias bajas. Finalmente, debemos
tomar en cuenta que el cambio en la polaridad tiene más
incidencia con los clicks que con los tonos burst.
Párametros de registro
Regula las características de voltaje (+ ó -) del estímulo,
y puede ser de rarefacción, condensación o alternada.
En el registro de los PEATC, tendrán mayor relevancia la
ubicación de los electrodos, los filtros aplicados y el lado
del registro (Ipsi o contralateral)
Condensación
Ubicación de los Electrodos
El impulso inicial del estímulo es de voltaje positivo,
provocando un movimiento del auricular de “empuje”
hacia adentro de la membrana timpánica. Produciéndose
una “condensación” del volumen del aire en el oído
medio.
El registro de los PEATC se realiza midiendo la diferencia
de la actividad eléctrica entre dos electrodos cocados en
posiciones específicas. Es importante que la impedancia
no sea mayor a 5 kOhm. Se emplearán tres electrodos,
uno positivo, uno negativo y uno de tierra.
Aunque existen varios patrones de colocación, el más
recomendable para registro ipsilateral es:
•
Electrodo positivo: se coloca en la frente alta,
El impulso inicial del estímulo es de voltaje negativo,
provocando un movimiento del auricular que “jala” la
membrana timpánica. Produciéndose la consiguiente
“rarefacción” del volumen del aire en el oído medio.
•
Electrodo negativo: se coloca en el lóbulo o en
la mastoides del lado que se va a estimular. Se prefiere el lóbulo porque presenta menor interferencia
por artefacto miogénico de los músculos del cuello.
Alternada
•
Electrodo tierra: se coloca preferentemente en el
Rarefacción
Presenta consecutivamente estímulos de condensación
y rarefacción.
justo por debajo de la línea del cabello. En realidad
se prefiere esta ubicación por su practicidad, aunque
donde se registra mayor amplitud de onda es en el
vertex.
lóbulo, o en la mastoides contralateral, tam- bién puede colocarse en la nuca, en la frente baja
(Nasion).
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
151
Cz
Vertex
F z Frente alta
N z Frente baja (nasion)
A 1 Lóbulo izquierdo
A 2 Lóbulo derecho
M 1 Mastoide izquierdo
M 2 Mastoide derecho
Filtros
el de latencia aumentada.
Aunque los parámetros son aún un tema controversial,
existe un acuerdo generalizado de todos los
investigadores que los filtros de paso de banda tienen
una gran influencia sobre los PEATC, principalmente
en la amplitud de los componentes. Los parámetros
que generalmente se aplican en la clínica es un paso
de banda entre los 30 Hz y 3KHz o de 100Hz a 3KHz.
Existe más discrepancia sobre el filtro para las bajas
frecuencias (entre 30Hz y 200Hz), ya que cuando el filtro
es muy bajo, puede haber contaminación de la señal por
aumento de ruido. Generalmente se fija en 30Hz cuando
se quiere mejorar la definición al emplear conducción
ósea o tonos burst de frecuencia baja.
Parámetros debidos al sujeto
Hay dos tipos de filtros:
•
Filtro de alta frecuencia (o pasa bajos): permite
pasar los sonidos de baja frecuencia y corta los de
alta frecuencia. Generalmente se fijan en 1500 Hz
para infantes.
•
Filtro de baja frecuencia: permite pasar los sonidos
de alta frecuencia y corta los de baja frecuencia. A
menudo se fija en 30 Hz, otros autores prefieren
rangos más altos (100Hz /200Hz) para evitar mayor
artefacto por ruido.
Registro Ipsi o Contralateral
El lado de registro afecta directamente en la latencia y
la amplitud de las ondas y presentará un trazado muy
diferente, que se correlaciona con la morfología de la
vía auditiva. Así, de manera general, serán mayores
las amplitudes con registro ipsilateral, especialmente
la onda I y III. En cuanto a las latencias, la onda II
contralateral presenta un retraso promedio de 0,1ms.
La onda V, también presenta latencia contralateral
aumentada. La onda III es naturalmente la excepción,
ya que la vía auditiva presenta aferecias principalmente
contralaterales a este nivel, siendo el registro ipsilateral,
Varios son los parámetros atribuidos a las características
del sujeto al que realizamos los diversos P.E.A.T.C., entre
ellos podemos distinguir la edad, sexo, temperatura,
farmacología, y por último citar ciertos factores
psicológicos.
Edad
Los P.E.A.T.C., de un recién nacido difieren
morfológicamente a las respuestas de los que se obtienen
en un adulto. El cociente V/I, es menor en el recién nacido
que en el adulto. La latencia más prolongada de la onda
I se interpreta como una maduración incompleta en la
región de la alta frecuencia de la cóclea, según estudios
de STOCKARD (1979) y BARAJAS (1981). El cociente
V/I, es menor en el recién nacido con un valor de latencia
interonda I-V entre los 5 y 5,3 ms. La latencia de la onda
V en el recién nacido debe esperarse aproximadamente
a los 7,1 ms. a una intensidad de 60 dB. Y a unos 8,5 ms
si la intensidad es de 30 dB.
Sexo:
En el sexo femenino, se documenta a partir de la
adolescencia una mayor amplitud en las ondas III
y V. También registran latencias menores en estos
componentes, que resultan en un acortamiento del
intervalo I-V de 0.1 a 0.2 ms
Temperatura:
Diversos trabajos de investigación constatan que la
disminución de la temperatura corporal conlleva un
aumento de la latencia, aunque no se ha logrado
especificar la causa. Farmacología:
Los P.E.A.T.C. son resistentes a la mayoría de los
fármacos, no obteniéndose cambios significativos
después del uso de barbitúricos, pero sí se observa un
incremento de la latencia en los sujetos alcohólicos.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
152
Factores psicológicos
No existen alteraciones significativas para el registro de
potenciales auditivos, entre estados de vigilia y de sueño,
así como tampoco en estados esquizofrénicos.
Todos estos factores deben tenerse en cuenta para
determinar si las respuestas son normales o patológicas
al compararlos con una normativa. Ya que queda
demostrado que el registro cambiará si no se aplicaron
los mismos valores y condiciones de los registros de
referencia.
Respuestas normales
Además de las relaciones de amplitud es de utilidad
clínica la información complementaria analizada con la
latencia entre picos (LEP).
Interesa de manera concreta medir LEP MI (integridad
del VIII par craneal), LEP I-III (conducción auditiva
intracerebral hasta el complejo olivar superior), LEP III-V
(uniones neurales entre el núcleo olivar y el tubérculo
cuadrigémino inferior) y LEP I-V (conducción hasta el
tubérculo cuadrigémino inferior).
Los valores para MI son de 1.15 ms (± 0.12); para I-III, de
2.13 ms (± 0.15); para III-V corresponden 1.94 (± 0.38)
y un valor para J I-V de 4.31 ms para varones y 4.07 ms
para mujeres, con variación de ± 0.2 ms para uno y otro
sexo.
En algunas ocasiones es de importancia conocer la
maduración de la vía auditiva y se emplea el estudio del
tiempo de transmisión dentro del tronco cerebral, o sea
la LEP I-V. Aun cuando el oído medio esté neumatizado
y la latencia de la onda I sea normal, el LEP I-V está
prolongado en los lactantes en relación con los adultos. A
los tres meses de edad la LEP I-V se encuentra alrededor
de 4.6 ms; al año cercana a 4.1 ms, hasta alcanzar la
cifra aproximada de 4 ms del adulto. La maduración
completa de la vía auditiva se localiza aproximadamente
en el tercer año de vida. Sólo se puede considerar como
retardo en la maduración la suma de LEP alargados y una
pequeña amplitud de la onda V en relación con la edad.
La amplitud se mide basándose en la parte superior de la
altura del pico positivo hasta la depresión inferior del pico
negativo próximo.
nteresa en el estudio de la amplitud sólo las de la onda I y
las del complejo IV-V, ya que las demás fluctúan en forma
considerable. Puede demostrarse de forma confiable el
grado o la falta de maduración de las porciones inferiores
de la vía auditiva a través de la relación de amplitudes
V:I. La amplitud absoluta es de 0.4 uV a 60 dB para la
onda V y de 0.2 uV en 60 dB para la onda I. De lo anterior
se extrae un cociente para adultos de 2 (2.53). Los
cocientes V:I en los lactantes se encuentran menores de
1, y para un año de edad se ubican cocientes inferiores
a 2.
La onda I es indispensable para las LEP, puesto que
sin ella no se puede realizar la medición. Aunque puede
raramente faltar en forma completa en las hipoacusias
progresivas, se ha demostrado que se presenta a partir
de los 60 dB HL en forma independiente de la pérdida
auditiva.
Las ondas II y IV representan escasa importancia en las
investigaciones audiométricas.
Si existe una latencia normal entre picos I-V (4 ms) las
LEP I-III y I-V no sufrirán variaciones sustanciales. Al
localizar un alargamiento de la LEP I-V estaremos ante
la perspectiva de investigar si el defecto se localiza
entre el nervio auditivo y la oliva superior o en el espacio
comprendido entre la oliva superior y el tubérculo
cuadrigémino inferior. Esto se puede solucionar con
la búsqueda del reflejo estapedial, las lesiones entre
las ondas III y V no afectan al reflejo, mientras que
los periféricos a la oliva superior, o sea a la onda III,
generalmente lo inhiben.
La latencia en milisegundos para las respectivas ondas
es la siguiente:
ONDA I ONDA II ONDA IIIONDA IV ONDA V
1,5 MS 2,6 MS 3,6 MS 4,6 MS
5,5 MS
Estas latencias se obtienen a intensidades normales sin
patología.
La morfología característica en adultos se muestra en la
Fig. 1, donde se puede observar la secuencia de picos,
que se identifican con números romanos desde
el I hasta el VII. De éstos, los más importantes son los
picos I, III y V[2].
En la siguiente figura se muestra el espectro de
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
153
frecuencias de la señal de PEATC. El mismo tiene como
características que la energía de la señal está por debajo
de los 1.5 kHz y que se concentra en tres regiones del
espectro, una región de frecuencia baja alrededor de los
100 Hz, otra de frecuencia media alrededor de los 500
Hz y finalmente una de frecuencia alta alrededor de los
1000 Hz.
aumentada de los últimos componentes de los PEATC,
correlaciona con una hipoacusia coclear o retrococlear.
Cuando se quiere determinar el umbral de audición, es
importante tener en cuenta que los tipos de hipoacusia
relacionados a frecuencias altas, tales como trauma
acústico, o pérdida de frecuencias agudas (a partir de
los 4 kHz) e incluso reclutamiento, referirán un umbral
normal en PEATC con estímulo click, ya que este solo
correlaciona el rango entre 1 y 4 Khz. En el caso específico de reclutamiento, cuando se aplica
estímulos a altas intensidades no se registran anomalías,
solo se observará un aumento de la latencia de la onda V
al ir disminuyendo la intensidad.
Cada una de estas regiones aporta energía a
determinados picos de la señal. La energía de los picos
I y III corresponde en parte a la región de frecuencia
media y en parte a la de frecuencia alta. La mayor parte
de la energía del pico II corresponde a la componente de
frecuencia alta y la energía del pico IV corresponde a la
componente de frecuencia media, al igual que la mayor
parte de la energía del pico V.
Respuestas patológicas
Cuando se encuentra una latencia prolongada de la
onda I el daño posible tendrá su origen a nivel de la
cóclea, tratándose de una hipoacusia de percepción.
Una latencia aumentada entre la onda I y la onda V es
indicativa de una patología del tronco cerebral. Si existe
una latencia de la onda V superior a 5.7 ms con una
marcada diferencia de ambos lados, se presupone un
neurinoma del acústico.
Hipoacusias retrococleares o trastornos funcionales del
nervio auditivo
Tienen comúnmente su origen por una presión tumoral.
El neurinoma del acústico respeta la funcionalidad de
las células del ganglio espiral entre más central sea
su ubicación, y las daña en una mayor proporción en
cuanto más profundamente penetre al conducto auditivo
interno. Los PEATC pueden mostrar una prolongación
de la latencia a partir de la onda II, acompañados de
amplitudes más pequeñas o bien con una onda I de
menor amplitud y retrasada. Cuando existan tumores del
ángulo pontocerebeloso que por compresión del tronco
cerebral produzcan aumento de la presión intracraneana,
aparecerán en el lado sano unas ondas I-IV normales
con una onda V retrasada y más pequeña.
Hipoacusias de trasmisión
Se basan fundamentalmente en la exploración por
medio de la timpanometría y raramente son objeto de
estudios a través de los potenciales rápidos del tronco
encefálico. No presentan modificaciones significativas en
los intervalos entre picos de los componentes. Existe una
correlación entre la intensidad del daño del oído medio y
el desplazamiento sólo hacia las altas intensidades de
estimulación si el oído interno funciona adecuadamente,
pudiendo aparecer las cinco ondas con latencia y
amplitudes dentro de sus intervalos de normalidad.
Hipoacusia de oído interno
Principalmente presenta alteraciones en las latencias,
especialmente cuando están afectadas las frecuencias
agudas. A mayor pérdida auditiva, mayor latencia,
aumentando el cociente V/I.Las investigaciones de
OLAIZOLA(1983) han revelado que la curva de la onda V
en función latencia-intensidad, en normoyentes, presenta
un aumento de 0,004ms por cada dB que se disminuye,
de 0,006 en hipoacúsicos. Esto puede tomarse como
factor de corrección para diferenciar si la latencia
PEATC con neurinoma del acústico. (abajo) comparado
con un registro normal (arriba).
Los criterios del neurinoma del acústico en la PACT son:
• Prolongación de la latencia a partir de la onda II y, en
ocasiones, de la onda V en el lado opuesto.
• Onda V de amplitud pequeña.
• Umbral de respuesta a estímulos aumentado en relación
con el umbral auditivo subjetivo.
En los tumores de la protuberancia se encuentra una
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
154
latencia alargada ipsilateral a partir de la onda II y un
retardo contralateral a partir de la onda III.
Es importante tomar en cuenta que si el paciente
cursa con una hipoacusia con caída en agudos, puede
prolongarse la latencia de la onda I más que la onda
V, provocando un acortamiento de la interlatencia I-V
(Coats y Martin, 1977) esto puede compensar el retraso
típico que presenta la patología retrococlear, dando un
falso negativo.
Hipoacusia del sistema nervioso central
Generalmente existe una patología asociada, las
ondas se hallan muy deformadas y poco definidas con
alteraciones en las latencias y amplitud. La enfermedad
degenerativa más frecuente es
la esclerosis múltiple en placas
y afecta todo el trazado de los
potenciales evocados auditivos del
tronco cerebral.
Si utilizamos una frecuencia portadora de un tono de
1000 Hz, que es modulado en amplitud (AM) a 100 Hz.
La amplitud del tono va desde 0 hasta 100%, 100 veces
por segundo. Si este mismo estímulo lo modulamos sólo
en frecuencia (FM) de 10% alrededor de 1000 Hz, la
frecuencia variará desde 900 hasta 1100 Hz.
Al realizar un análisis espectral de este estímulo se
observa tanto con modulación de amplitud como de
frecuencia una mayor magnitud del espectro entre 900 y
1100 Hz, por lo tanto en el estímulo 1.000 Hz.
La menor amplitud en las bandas laterales (900 y 1.100
Hz), de la frecuencia portadora observada en el análisis
espectral aumenta la especificidad de la respuesta, ya
Potenciales
Evocados
Auditivos de Estado Estable
Se definen como “respuestas
periódicas
cuasi-sinusoidales,
cuyas características de amplitud
y fase se mantienen constantes en
el tiempo. Este tipo de respuesta
se genera cuando se presenta un
estímulo a una frecuencia tal que
se superpone a la originada por el
estímulo siguiente”.
Se les denomina estable en el tiempo porque a diferencia
de los potenciales transitorios mediante click, que se
extinguen tras un determinado período de tiempo, esta
respuesta se mantendrá en el tiempo así como lo haga el
estímulo que la provoca. Este tipo de respuesta continua
se genera cuando se presenta el estímulo acústico a
frecuencias de repetición lo suficientemente rápidas,
como para que se superponga la respuesta o potencial
evocado provocado por un estímulo, con el del estímulo
subsiguiente.
La respuesta cerebral auditiva al estímulo de condición
constante es también constante, es decir, se encontrará
presente durante la presentación del tono utilizado para
evocarla. Es por esto que no se grafican ondas medibles
en latencia o amplitud, sino ondas sinusoidales
Características del estímulo
El estímulo usado para evocar los PEAee es un tono
puro, similar al utilizado en la audiometría convencional,
pero este es modulado. El término “modular” se refiere
a que este tono puro (frecuencia portadora, carrier o
característica) va variando su frecuencia (FM) y/o su
amplitud (AM) en un porcentaje determinado, sin meseta
y con una frecuencia de modulación regular por segundo.
Un tono modulado se oye similar a los tonos “warbled”
usados en audiometría infantil.
que el estímulo desencadenará en la cóclea la actividad
neural en la región más específica de 1.000 Hz. [16,
43, 44]. En investigaciones se ha visto que un tono
combinado AM+FM (MM, modulación mixta) es mejor
que sólo AM o FM, para evocar los PEAee.
En los PEAee la frecuencia de modulación es importante
ya que nos da información sobre las estructuras que
están produciendo la respuesta. Cuando se usa la fase
para estimar el rango de latencia de la respuesta o
tiempo de aparición en milisegundos, los generadores
anatómicos que evocan las respuestas de potenciales
son similares a los PEAT:
1. Las tasas de modulación de 20 Hz o menos evocan
respuestas de latencia larga generadas a nivel de la
corteza auditiva primaria y en las áreas corticales de
asociación, lo que corresponde a la activación más
completa de la vía auditiva. Estos potenciales son muy
variables de sujeto a sujeto y además son afectados por
el estado de conciencia y cooperación del individuo.
2. Las tasas de modulación entre 20 Hz y 70 Hz
evocan respuestas similares a las de latencia media,
cuyos generadores anatómicos se encuentran en las
radiaciones tálamocorticales y corteza auditiva primaria.
La respuesta de estas zonas es de gran amplitud por lo
que se distingue al realizar un análisis visual del trazado.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
155
Estos potenciales son afectados por la sedación y el
sueño.
3. Las tasas de modulación mayores de 70 Hz evocan
respuestas de latencia corta cuyos generadores
anatómicos se encuentran en el tronco cerebral y es por
esta razón que no son afectados
por la sedación o sueño.
Los trastornos de la vía auditiva y las variables relativas al
sujeto que afectan los potenciales auditivos tradicionales
de latencia corta, media y larga, también afectan a los
PEAee en el rango correspondiente a las frecuencias de
modulación.
Utilizar frecuencias de modulación altas puede provocar
que la respuesta de las neuronas que se encuentra a un
nivel superior de las vía auditiva pueda disminuir, dado
que todas las neuronas de la vía auditiva pueden seguir
frecuencias bajas de modulación. Esas frecuencias bajas
pueden reflejar contribuciones de todos los niveles de la
vía auditiva, por lo tanto, las respuestas a frecuencias
altas de modulación, mayores de 70 Hz, únicamente
reflejan la actividad neural de las estructuras bajas del
tronco cerebral.
ausencia de un PEAee.
Las muestras son analizadas por cada prueba definiendo
el inicio de la prueba con una combinación del tono
en intensidad y frecuencia. Estas técnicas objetivas
aseguran el control de calidad en la evaluación de los
registros y eliminan resultados subjetivos a partir de
la interpretación de las formas de onda de parte del
examinador.
Las técnicas más usadas para analizar los
resultados de los PEAee son:
Trasformación rápida de Fourier (FFT)
Convierte los componentes digitalizados de amplitud
y tiempo en una relación amplitud y fase, lo que nos
permite cuantificar la amplitud y la fase de la actividad
EEG correspondiente a la frecuencia modulada del
estímulo.
Estos parámetros se presentan en forma de vectores
en un gráfico de coordenadas polares. La longitud del
vector corresponde a la amplitud de la respuesta EEG y
el ángulo del vector refleja la fase o el tiempo de retraso
entre el estímulo y la respuesta cerebral.
La forma de estimular la vía auditiva puede ser unilateral,
bilateral, con un estímulo o multifrecuencial, para esto
ultimo se debe estimular siempre con frecuencias de
modulación altas por sobre 70 Hz, con el fin de disminuir
la amplitud del ruido EEG. La frecuencia de modulación
al evaluar la misma frecuencia característica en ambos
oídos debe ser distinta, debido a que puede producirse
trasmisión transcraneana estimulándose el oído
contralateral.
se
presentan
varias
frecuencias
Cuando
simultáneamente, la amplitud de las respuestas puede
disminuir, lo que puede ser significativo y reducir la
probabilidad de confiabilidad, para solucionar esto se
aumenta el número de promediaciones.
Análisis de los PEAee
La detección de los PEAee se produce al ocurrir la
sintonización entre la activación de la fibra y el estímulo
acústico, se produce un potencial de acción que se repite
a una frecuencia igual a la frecuencia de modulación
en el registro electroencefalográfico (EEG) global. La
identificación de esta sincronía entre estímulo y nervio
auditivo se logra luego de un número determinado
de muestras que pretenden destacar la respuesta
auditiva de entre el ruido EEG. El número de muestras
seleccionadas generalmente es diferente para cada
programa según el fabricante.
Esta identificación no está basada en una interpretación
visual de las respuestas, sino esta es realizada utilizando
algoritmos computables los cuales son aplicados al
registro de la señal EEG analizando la magnitud y la
fase de la actividad EEG correspondiente a la frecuencia
modulada del tono en el tiempo real. Mientras el muestreo
está siendo realizado se va determinando la presencia o
Coherencia de fase cuadrada (PC2)
Nos permite comparar la relación entre la fase del
estímulo y la respuesta cerebral elicitada. Este valor se
calcula cada vez que se obtiene una nueva muestra del
EEG con un nuevo vector. Los valores de PC2 van desde
0.0 hasta 0.1. Los valores cercanos a 0 indican una baja
coherencia entre la fase del EEG y la frecuencia del tono
modulado, mientras que valores cercanos a 1.0 indican
una alta correlación entre el EEG y el estímulo.
Usando tablas estadísticas de varianza circular el
valor PC2 es evaluado para determinar la probabilidad
de que la coherencia entre las fases obtenidas sea
significativamente diferente de aquellas obtenidas en
ausencia de estimulación o por debajo del umbral auditivo
del paciente. Este es el nivel de significación estadística
de la prueba para determinar cuando esté presente una
respuesta.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
156
Cada vez que analiza una muestra EEG se calcula un
valor PC2 y determina un valor de probabilidad.
Los vectores analizados indican dos tipos de respuesta:
1. Cuando el tono modulado presentado y la respuesta
cerebral está sincronizada, los vectores se presentan
agrupados en el diagrama polar luego del muestreo.
A esto se le denomi-na “fase cerrada” y se considera
altamente probable la presencia de respuesta auditiva a la frecuencia portadora e intensidad evaluada.
2. Cuando el tono modulado presentado y la respuesta
cerebral no está sincronizada, los vec tores se presentan
al azar alrededor del diagrama polar luego del muestreo,
a esto se le denomina “fase abierta” y se considera
ausencia de respuesta auditiva ante la frecuencia
portadora e intensidad evaluada o imposibilidad para
registrarla debido al ruido EEG.
El PEAee al indicar respuesta tiene una probabilidad o
significancia estadística de la respuesta obtenida en
fase cerrada sea efectivamente una respuesta auditiva
elicitada por el estímulo. Esto significa que existe menos
de 3% de probabilidad que la respuesta que se obtiene
sea debida únicamente a ruido EEG, como ocurre al no
estimular la vía auditiva o cuando el tono está por debajo
del umbral.
Estimación del audiograma
El PEAee es capaz de estimar los resultados de una
audiometría de tonos puros. Los sistemas GSI (GrasonStadler Inc.), realizan esta estimación por medio de un
algoritmo que esta basado en investigaciones publicadas
por la Universidad de Melbourne, Australia. En estas
los umbrales auditivos medidos de los PEAee para
pacientes con distintos grados de pérdida auditiva fueron
correlacionados con sus audiogramas comportamentales.
Se concluyó que los umbrales de los PEAee tienen una
alta correlación, mayor del 90%, con los tonos puros y
una correlación mayor del 95% para aquellos sujetos con
pérdidas auditivas moderada y profunda.
Los umbrales de los PEAee comparados con los
umbrales comportamentales de tonos puros en pérdidas
moderadas a severas presentan una diferencia de 10 dB,
posiblemente por el fenómeno del reclutamiento lo que
aumenta la amplitud de las respuestas electrofisiológicas.
En los sujetos con pérdidas auditivas de grado medio o
que presentan audición normal la diferencia fue de 20
dB, posiblemente porque la amplitud de las respuestas
es menor.
La eficiencia de los PEAee se relaciona con la frecuencia
de modulación de los estímulos, el estado de alerta,
la relación señal-ruido considerando el ruido EEG, la
técnica de presentación de los estímulos frecuencia
por frecuencia o multifrecuencia, monoaural o binaural
y el número de promediaciones por registro. En otras
palabras el umbral obtenido en el PEAee disminuye su
dispersión conforme aumenta la pérdida auditiva y la
aumenta al acercarse al umbral normal. Se obtienen
mejores correlaciones en los sujetos con mayor grado de
hipoacusia que en los normales. Asimismo, vemos como
la dispersión es menor para las portadoras más agudas,
por lo que los valores obtenidos para frecuencias más
agudas tendrán una mejor correlación que con las
frecuencias graves.
En síntesis los umbrales auditivos obtenidos por medio de
los PEAee siempre estarán más altos que las respuestas
audiométricas. Esto es debido a que la detección de
respuestas electrofisiológicas a estas intensidades está
contaminada por el ruido de fondo del EEG y dificulta la
extracción de la señal, además de aumentar el tiempo
de registro.
Utilidad clínica
Los PEAee son un método doblemente objetivo, ya que
no requiere colaboración ni del paciente ni del examinador
en el análisis de la respuesta, a la hora de determinar el
umbral auditivo de la frecuencia específica, optimizando
el tiempo en la elección de los diferentes tratamientos.
Su máxima importancia la adquieren en el grupo de
niños pequeños y pacientes simuladores en los que es
muy difícil evaluar mediante métodos conductuales.
En este grupo de población los PEAT son los más
utilizados dado que no se afectan por la sedación ni
el sueño, pero presentan la limitación de que su rango
frecuencial queda limitado a los 2-4 KHz. Por esto es
que la especificidad en frecuencia de los PEAee, es un
valioso aporte de diagnóstico en este grupo a la hora de
valorar el tratamiento más adecuado en cada caso.
La información obtenida por los PEAee nos da
conocimiento acertado de la audición residual por lo
que es útil en el proceso de adaptación de una prótesis
auditiva o la determinación de si es candidato o no a
implante coclear. Los PEAee pueden detectar restos de
audición en casos en los que no se obtiene respuesta a
los PEAT mediante clicks.
En algunos niños es posible estimar sus umbrales
audiométricos para frecuencias desde 250 hasta 4.000
Hz con técnicas comportamentales apropiadas para
su edad, pero para otros niños esto suele ser difícil o
las respuestas pueden plantear serias dudas, En estos
casos, los umbrales audiométricos estimados a partir
de los PEAee pueden ser la única información confiable
disponible para establecer su audición para la toma de
decisiones en esa etapa crítica de tiempo.
Esto es importante porque los niños con pérdida auditiva
que reciben intervención terapéutica durante los primeros
seis a doce meses de vida presentan un desarrollo del
habla y lenguaje mejor que aquellos niños que reciben
tarde la rehabilitación auditiva.
necesario recordar que los PEAT y los PEAee son
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRAEs
COMPLETA
CONTÁCTANOS
exámenes complementarios, ya que los PEAT pueden
detectar o sugerir el lugar de una lesión, mientras que
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
157
el PEAee ayuda a determinar la severidad de la lesión.
Además la ausencia de respuesta en los PEAT que
puede correlacionarse con diversos grados de hipoacusia
mediante PEAee hace que la complementariedad de
ambas pruebas aumente la exactitud diagnóstica.
Los umbrales auditivos obtenidos mediante estos
procedimientos electrofisiológicos (PEAT y PEAee)
estarán siempre por sobre de los valores de las
respuestas audiométricas comportamentales. Esto se
debe a que la detección de respuestas electrofisiológicas
a estas intensidades estará contaminada por el ruido de
fondo del EEG por lo que se dificulta la extracción de la
señal a la vez que aumenta el tiempo de registro.
La ventaja de los PEAee no sólo radica en su especificidad
de frecuencia, sino en la posibilidad de obtener niveles
de intensidad de salida de los transductores más altos,
por su angosto espectro de frecuencia, permitiendo una
mejor diferenciación entre pérdidas auditivas severas
y profundas. Cuando un PEAT con clicks se encuentra
ausente, el sujeto evaluado puede todavía tener buenos
restos auditivos o incluso oír bien en los casos de
neuropatía auditiva.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
158
Capitulo 12
Emisiones
Otoacústicas
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
159
EMISIONES OTOACÚSTICAS
ORÍGENES
El descubrimiento de emisiones otoacústicas efectuado
por Kemp revolucionó los estudios del sistema auditivo,
aportando una nueva forma de evaluar el desarrollo de
este sistema y el grado de audición.
El estudio de las EOAE en neonatos nos provee de
información acerca del desarrollo del sistema auditivo.
Si bien los hallazgos encontrados en estos estudios
no son lo suficientemente claros, aún así la medición
de las EOAE dilucida algunas interrogantes acerca del
desarrollo de la función coclear .
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS
Las EOA son sonidos medidos en el conducto auditivo
externo que reflejan un proceso activo en la cóclea.
Desde 1948 Gold propuso un proceso de transducción
reversible de energía mecánica a eléctrica acoplado a
otro de eléctrica a mecánica, pero no fue sino hasta 1978
cuando David Kemp en el Instituto de Laringología y
Otología en Londres describió que como resultado de los
movimientos normales en la cóclea ciertas vibraciones
pueden propagarse hacia el oído medio donde se pueden
grabar y caracterizar, registrándose en un gráfico. A lo
que él denominó emisiones otoacústicas, proponiendo
que estas reflejan algún aspecto de los procesos activos
involucrados en la transducción del estímulo auditivo.
Las CCE contienen filamentos de actina y tienen
capacidad de contraerse.
El estímulo eléctico provoca en la CCE cambios
reversibles en su forma: la célula se acorta y se estira a
partir de su posición en reposo.
Posteriormente se estudiaron los sonidos que se
generan mediante la estimulación acústica del oído, los
que se clasificaron en Emisiones Otoacústicas evocadas
transientes (EOATE), sincronizadas (EOAS) y productos
de distorsión (EOAPD).
La motilidad de las células ciliadas externas provoca
energía mecánica dentro de la cóclea, que se propaga
a través del líquido del oído interno y se propaga a
través del sistema de conducción del oído medio hasta el
conducto auditivo externo.
La electromotilidad de la célula ciliada externa es la
responsable de la habilidad de la cóclea en generar
sonido como parte del proceso normal de la audición.
La evidencia de que la cóclea, además de
recibir y analizar los sonidos, es capaz de
producir energía
acústica de una forma activa fue demostrada
por Kemp (1978). Kemp comprobó la
existencia de estas emisiones en humanos,
tras la estimulación de la cóclea con un
estímulo click, registrándolas con un
micrófono implantado en el conducto auditivo
externo (CAE), tras un período de latencia
entre los 5-15 mseg .
Múltiples trabajos de investigación han
confirmado la existencia de estas EOA,
atribuyéndolas a las células ciliadas externas
(CCE); su existencia se relaciona con una
audición dentro de los límites de la normalidad. Dentro
de los estudios realizados se han encontrado numerosos
hallazgos que avalan la teoría de la responsabilidad
en la generación de las EOA por las CCE, dentro de
los cuales mencionamos que: a). se han registrado
EOA procedentes de cultivos de CCE en cavidades
tras estimulaciones con sonidos; b). en animales de
experimentación la presencia o ausencia de EOA está
en función de la existencia de las CCE; c). las cepas
de ratones mutantes w/w, que sólo poseen células
ciliadas internas (CCI), no generan EOA; en cambio, las
cepas homocigóticas “Bronx Waltzer”, en las que sólo
se identificas CCE, sí que se registran EOA a pesar de
existir una hipoacusia de percepción con ausencia de
potencial de acción y reducción del potencial microfónico
coclear; y d). la administración de ototóxicos que
lesionan selectivamente las CCE provocan hipoacusia y
desaparición de las EOA .
La vibración de la membrana timpánica produce
energía acústica que se detecta en forma de emisiones
otoacústicas por un micrófono sensible colocado en el
conducto auditivo externo.
El oído interno recibe información tanto aferente como
eferente. La estimulación eferente provoca cambios
mecánicos en las CCE que incrementan la rigidez
de la membrana basilar disminuyendo su vibración
y modificando así la actividad de las células ciliadas
internas y el estímulo auditivo aferente.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
160
Esta regulación de la función de las células ciliadas
actúa como un sistema de retroalimentación ayudando al
procesamiento y codificación del sonido, sobre todo en
presencia del ruido.
Las otoemisiones acústicas sólo ocurren en un cóclea
normal con sensibilidad auditiva normal. Si hay daños
en las CCE, que producen pérdida auditiva, entonces las
otoemisiones acústicas no estarán presentes.
Las emisiones otoacústicas estarán presentes si la audición
es de por lo menos 30 dB o mejor.
Hay tres tipos de otoemisiones otoacústicas:
1. Espontáneas (SOAEs): Éstas se registran sin ninguna
presentación de un estímulo y no son
normalmente de
uso clínico. Ocurren en aproximadamente 35 a 50% de los
oídos con audición normal.
2. Transitorias (TEOAEs): Éstas son respuestas evocadas
al estimularse la cóclea con una señal transitoria, tal como
una señal acústica de click o tono. Las TEOAEs son una
respuesta de frecuencia amplia en el margen de 500 a 5 000
Hz. Normalmente no ocurren en una pérdida de audición de
aproximadamente 30 dB o mayor.
3. Producto de distorsión (DPOAEs): Éstas son emisiones
otoacústicas de respuesta evocada producidas al
estimularse la cóclea con dos tonos puros de frecuencia
distinta presentados simultáneamente. Este tipo de emisiones otoacústicas puede registrarse en personas con un nivel
mayor de pérdida de audición a frecuencias más altas con más especificidad de frecuencia. Las DPOAEs se pueden
obtener en el margen de frecuencias de 500 a 8000 Hz. Normalmente no ocurren con pérdidas de audición mayores a
30 dB.
¿CÓMO SE MIDEN LAS EMISIONES
OTOACÚSTICAS?
El procedimiento de prueba normalmente toma
menos de 2 minutos para ambos oídos. No
es invasivo y no se requiere dar sedante al paciente.
Las emisiones otoacústicas, se miden
presentando al oído una serie de estímulos
acústicos muy breves, usualmente clicks, a
través de una sonda que se inserta dentro del
conducto auditivo externo.
Dentro de este conjunto de sonda hay un
autoparlante que genera el estímulo y un
micrófono que mide las emisiones otoacústicas
resultantes que se producen dentro de la cóclea
y luego se transmiten de regreso a través
del oído medio hacia el conducto auditivo
externo. La emisión resultante es captada
por el micrófono, analizada, digitalizada y
procesada por el hardware y el software sw
OAE especialmente diseñado. Las OAEs registradas, que
son de muy bajo nivel, son diferenciadas del ruido de fondo
ambiental por el mismo softwate.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
161
TIPOS DE EMISIONES OTOACÚSTICAS
Emisiones Otoacústicas espontáneas
Las emisiones otoacústicas espontáneas se presentan
en el 90% de las personas normoyentes, y son medibles
en el CAE en ausencia de un estímulo sonoro.
Se detectan mejor entre 1 000 y 2 000 Hz. Su papel
fisiológico no es aún bien entendido; se cree que su
presencia contribuye a la buena audición.
Una de las características más importantes de la
respuesta es que se encuentran en varias frecuencias,
pero es más frecuente hallarlas en frecuencias altas
(con una latencia corta) que en frecuencias bajas.
Esta dispersión en frecuencias ésta en relación con las
características tonotópicas de la membrana basilar.
Son inducidas por estímulos acústicos breves,
generalmente de clicks de 80 microseg., presentados a
una tasa de estímulos de 50 por segundo a 80 dB de
intensidad.
Las emisiones otoacústicas espontaneas pueden estar
presentes en zonas cocleares sanas de oídos enfermos.
Su amplitud varía de acuerdo a la edad y sexo, siendo
mayores a menor edad y en el sexo femenino.
El rango de frecuencias al que se puede detectar
respuestas es de 500 a 4500 Hz y son de mayor amplitud
entre 1 000 y 1 500 Hz.
Se presentan en el 97% de las mujeres y sólo en el 79%
de los hombres.
Las emisiones otoacústicas transitorias son las más
utilizados en el Tamizaje Auditivo Neonatal.
Actualmente se ha descartado la correación entre las
emisiones otoacústicas espontáneas y la presencia de
acúfeno. El rango de frecuencia del acúfeno es mayor al
que tienen las emisiones otoacústicas espontáneas.
La intensidad normal del click utilizado en las emisiones
otoacústicas transitorias es de un nivel de sensación
sonora de 55 dB, pero es suficiente para detectar pérdidas
de 15-20 dB o pérdidas por encima de 4 000 Hz.
Aunque tienen ventaja de no necesitar estímulo externo,
su uso es ilimitado y se presentan sólo cuando la audición
está con un umbral mejor a 20 dB.
Emisiones Otoacústica Producto de Distorsión
Registro de varias emisiones otoacústicas
espontáneas en un mismo oído (Blatix S.)
Emisiones Otoacúsitcas evocadas
Emisiones otoacústicas inducidas por estímulos
relacionados a frecuencias. Se producen con el estímulo
de un tono puro continuo y de baja intensidad.
Dentro de las emisiones otoacústicas evocadas tenemos
dos tipos:
Emisiones Otoacústicas transitorias.
Fueron el primer tipo de emisiones registradas por Kemp
(1978), ocurren en respuesta a un clic o tono y pueden ser
detectadas en todas las personas con audición normal.
Su registro es muy rápido, con una duración media de 75
segundos para cada oído.
Se presentan al estimular al oído con dos tonos puros
simultáneos en diferente frecuencia. El producto de la
distorsión corresponde a la respuesta acústica generada
frente a dos estímulos tonales cercanos en frecuencia (f1
y f2), distinta de los dos primeros y que está representada
por la ecuación matemática: PD=2(f1-f2)..
El método más común es manteniendo constante la
intensidad del estímulo y registrando las respuestas en
un rango de 1 000 a 8000 Hz, obteniendo una gráfica
denominada DP-Gram semejante a un audiograma.
Una amplitud de las DPOAE de 3dB por encima del nivel
del ruido para la misma región de frecuencia se considera
respuesta positiva. La intensidad del tino de prueba altera la amplitud de los
productos de distorsión. La intensidad no debe exceder
los 80 dB con el fin de no excitar el reflejo
estapedial, lo que afectaría la transmisión del oído
medio.
Hay dos formas de obtener las DPOAE:
1. La intensidad del estímulo se mantiene constante y
las DPOAE se registran para las dife-
rentes frecuencias, usualmente de las bajas a las altas.
Ésta es la forma más utilizada.
2. En el segundo método la frecuencia se mantiene
constante y varía la intensidad.
Las emisiones otoacústicas producto de distorsión son
utilizadas para:
Diferencía desordenes cocleares de retrococleares.
Confirma la sospecha de presencia de pérdida auditiva
sensorial.
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
162
Determina la función de la cóclea en
pacientes recién nacidos. Diferencía desordenes cocleares de
retrococleares.
Confirma la sospecha de presencia de
pérdida auditiva sensorial.
Determina la función de la cóclea en
pacientes recién nacidos.
Determina la función de la cóclea en
pacientes difíciles de evaluar
Screening infantil.
Monitoreo de medicamentos ototóxicos.
Detección temprana de pérdidas
auditivas inducidas por ruido (trauma
acústico)
Sospecha de neurinoma acústico.
Confirmación de alteraciones cocleares
asociadas a problemas vertiginosos.
Presbiacusia.
Las emisiones otoacústicas producto
de distorsión son más sensibles en la
patología que afecte a los estereocilios
de las CCE, debido a que exploran un
rango de frecuencias más altas que las
emisiones otoacústicas transitoria.
APLICACIÓN CLÍNICA
Las emisiones otoacústicas como parte de la exploración
audiológica ayudan a diferenciar entre las distintas
patologías y suministran información útil para le
tratamiento de las deficiencias auditivas.
Anteriormente no teníamos medios que nos informaran
de la elevación del umbral auditivo coclear que se
corresponde con una pérdida de respuesta de la
membrana basilar a la vibración sonora. Pérdidas de la
percepción del orden de los 40 dB pueden ser debidas
solamente a una pobre actividad de sensibilidad auditiva.
Las emisiones otoacústicas constituyen un método
diagnóstico de gran utilidad dada la susceptibilidad de las
CCE a padecimientos virales, bacterianos, enfermedades
genéticas y agentes externos como drogas ototóxicas o
químicos.
Cuando existe un daño estructural o funcional de las
CCE las emisiones no pueden evocarse por un estímulo
acústico. Como las CCe son elementos preneurales se
pueden emplear para diferencias entre una hipoacusia
coclear y nua retrococlear.
Por su objetividad es el método de elección para la
valoración auditiva en niños recién nacidos (en la
actualidad con factores de riesgo o no en la mayoría de los
países), niños discapacitados y pacientes simuladores.
En los ultimos años se han utilizado para hacer
seguimiento de pacientes con lesiones cocleares,
especialmente en pacientes con trauma acústico; para
valorar el pronóstico y el tratamiento de la hipoacusia
súbita y dar seguimiento de la audición pre y post
quimioterapia.
También son utilizadas clínicamente para determinar el
daño coclear secundario a lesión retrococlear;; valorar
la audición posquirurgica en cirugía de oído medio y
externo.
Las emisiones otoacústicas permiten a través del estudio
de su ampliación saber el estado de madurez de las vías
auditivas en recién nacidos prematuros.
También permiten valorar el sistema coclear eferente,
si durante la realización de la prueba se enmascara el
oído contralateral se induce la activación del sistema
olivo-coclear que modifica las respuestas de la CCE
produciendo una disminución en la amplitud de las
emisiones otoacústicas detectadas en el conducto
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
163
auditivo externo.
Es una minoría de pérdidas auditivas congénitas, la
función coclear permanece intacta. El suministro de
amplificación a una cóclea intacta debe ser seriamente
reconsiderado. La medida de las emisiones otoacústicas
debe hacerse siempre antes de adaptar un audífono en
niños, especialmente si no se han usado las emisiones
otoacústicas en el proceso de identificación.
INTERPRETACIÓN
Cuando se interpretan las emisiones otoacústicas se
debe recordar que la cóclea es un órgano específico en
cuanto a frecuencias, por lo que deben ser consideradas
frecuencia por frecuencia.
En general, si haya un problema auditivo y no hay otras
indicaciones, tiene sentido una exploración objetiva de
las emisiones otoacústicas ya que ayuda a confirmar
la normalidad del oído medio y la función coclear.
Excepto en los recién nacidos, la ausencia de emisiones
otoacústicas debe ir seguida de una timpanometría.
La ausencia de emisiones otoacústicas con una
timpanometría normal indica una disfunción coclear que
puede ser muy pequeña,
A menudo coexiste una patología de nervio con ausencia
de emisiones otoacústicas, de forma que la presencia
de una lesión coclear por ausencia de EOA no excluye
también una patología retrococlear. Sin embargo, la
presencia de EOA con patología retrococlear indica que
la cóclea está intacta, lo cual es criterio de conservación
coclear durante la cirugía.
Aunque ordinariamente las emisiones otoacústicas están
obtenidos en los rangos de frecuencia de la audiometría,
en ocasiones no hay concordancia entre los dos estudios.
Cuando el umbral auditivo muestra mayor pérdida a la
esperada por las emisiones otoacústicas, el daño celular
es proximal a las células ciliadas externas, células
ciliadas internas o elementos centrales.
Cuando la disminución de las emisiones otoacústicas no
es esperado por el mejor nivel del umbral auditivo, puede
deberse a una alteración súbita en la región del oído
medio o bien que la detección tonal sea dependiente de
las pocas células ciliadas externas.
Por ser una función directa de las células ciliadas
externas, la ausencia o disminución de la amplitud de
las emisiones otoacústicas en algunas frecuencias
puede preceder la caída tonal en fases tempranas de
la presbiacusia, ototoxicidad o enfermedad de Meniére.
Recordemos que las emisiones otoacústicas son más
sensibles que la audiometría.
Cualquier factor que limita al conducto auditivo externo,
afecte la movilidad de la membrana timpánica o de la
cadena osicular puede reducir la calidad del estímulo
acústico e impedir la obtención de emisiones otoacústicas.
Aunque hay amplías diferencias individuales en las
respuestas de las EOA, tienden a ser estables en el tiempo.
Si hay pequeños cambios en las emisiones otoacústicas
transitorias, no atribuibles a cambios de colocación de la
sonda, serán consecuencia de variaciones del estado
del oído o de la cóclea. Esto puede ser empleado para
monotorizar lesiones crónicas o controlar el efecto del
ruido o de medicamentos ototóxicos.
Si las emisiones otoacústicas están ausentes debe
sospecharse de una hipoacusia coclear o retrococlear
media a profunda y es necesario llevar a cabo una
valoración audiológica completa.
Emisiones otoacústicas presentes descartan la presencia
de hipoacusia significativa, obteniéndose información
valiosa acerca de la funcionalidad de la cóclea y se
infiere que la función del oído medio es normal. La ausencia de emisiones otoacústicas en un oído con
pérdida significativa es compatible con un componente
coclear de la pérdida, aunque no excluye la posibilidad
de una afección neural.
La presencia de emisiones otoacústicas en un oído
hipoacúsico indica una función coclear relativamente
normal, ello sugiere una pérdida de la función retrococlear.
PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
164
INDICE ALFABÉTICO
A
Acúfenos (vease tinnitud también)
194
Adaptación patológica, 117, 118
Afectación de la inteligibilidad, 75
Aferencias vestibulares primarias.,
186
AGC-I, 127, 131
AGC-O, 98, 127, 131
Ajuste del audífono, 6, 137
Alternada, 213
Amplificación lineal, 131
Amplificador, 130, 131
Analógicos, 127
Antro mastoideo, 23
Área 22 de Brodmann, 43, 207
Área 41 de Brodmann, 31, 43
Área 42 de Brodmann, 43, 207
Armónicos, 17, 18
Audición, 5, 12, 13, 14, 24, 29, 30, 31,
32, 33, 37, 40, 57, 58, 62, 63, 65, 66,
68, 72, 74, 75, 77, 81, 82, 83, 84, 86,
90, 91, 93, 101, 102, 104, 105, 107,
111, 112, 116, 126, 133, 134, 135,
136, 142, 199, 203, 204, 205, 207,
218, 223, 224, 228, 230, 231, 232,
236
Audición normal., 72, 75, 230, 232
Audífono de caja o bolsillo, 125
Audífonos
con
Compresión
Automática (AGC), 127
Audiograma, 81, 82, 83, 84, 91, 92,
102, 117, 190, 191, 210, 223
Audiometría Clínica 100
Audiometría de Bekesy 118
Audiómetro, 81, 87, 91, 92, 111, 118
Auricular, 130
Ausencia de emisiones otoacústicas,
236
B
Balance binaural 6, 111
Barany, 143, 153
Barrera del sonido 18
Bekesy 118
Binaural audición, 6, 14, 93, 111, 135,
207, 224
Bobina de inducción, 129
Brodmann., 43
Bursts 198, 200, 202, 203, 204
C
Cadena de huesecillos, 22, 35
Cadena osicular 46, 58, 62, 64, 65,
66, 102, 237
Cadena timpano-osicular, 36
Caja timpánica, 21, 22, 23, 36, 48, 64
Captación 128
Características de los audífonos, 130
Características del estímulo, 220
CARHART, 116, 117
CCE, 27, 38, 39, 228, 229, 230, 234,
236
CCI,, 29, 39, 228
Celdas mastoideas, 23
Células ciliadas, 27, 29, 30, 32, 33,
38, 39, 40, 43, 75, 90, 103, 104, 110,
118, 198, 199, 200, 204, 206, 228,
229, 237
Células ciliadas externas, 29, 33, 40,
75, 110, 198, 228, 237
Células ciliadas internas, 27, 29, 33,
38, 90, 110, 198, 206, 229, 237
Célutas ciliadas externas, 33
Centro auditivo primario, 43
Centros corticales, 43
Centros vestibulares, 145
Clasificación etiológica, 74
Clasificación locutiva, 74
Clasificación topográfica, 72
Clicks, 192, 198, 199, 200, 202, 203,
204, 210, 214, 224, 225, 231, 232
Cóclea, 24, 25, 31, 33, 37, 38, 40, 72,
75, 76, 91, 102, 103, 104, 126, 196,
197, 206, 208, 210, 215, 218, 220,
228, 229, 230, 231, 234, 236, 237
Colículo inferior, 30, 206, 207
Complejo Olivar, 207
Completamente en el canal, 126
Compliancia, 5, 46, 49, 67, 94, 97, 98,
168, 174
Comprender, 86, 183
Compresión Limitante, 133
Condensación, 213
Conducción aérea 86, 90, 92, 125,
213
Conducción ósea 90, 124, 125, 213,
215
Conducción ósea inercial 90
Conducto auditivo externo, 19, 20,
32, 34, 46, 48, 62, 102, 107, 124, 125,
126, 202, 228, 229, 231, 236
Conducto auditivo interno, 25, 30,
183, 196, 219C
conducto fibrocartilaginoso, 20
Conducto óseo, 20
Conductos semicirculares 24, 25, 142
Conexiones con el cuerpo estriado,
188
Conexiones con la sustancia reticular,
188
Conexiones
de
los
núcleos
vestibulares, 186
Conexiones intervestibulares: vías
comisurales., 186
Conexiones medulares, 188
Contralateral, 31, 46, 59, 60, 61, 62,
66, 68, 69, 90, 91, 94, 98, 147, 153,
188, 191, 207, 208, 214, 215, 219,
222, 236
Control de bobina telefónica, 133
Control de volumen, 133
Controles de ajuste de los audífonos,
133
Controles de tonalidad, 133
Córtex auditivo, 31
Córtex cerebral, 186
Corteza auditiva, 43, 208, 221
Cortilinfa, 29, 30
Cresta 182, 183
Cuerpo geniculado medio, 207
Curva de fricción, 105
Curva de impulsos tonales, 118
Curva de rigidez, 105
Curva por masa, 105
Curvas de umbrales auditivos, 6, 105
Curvas hipoacúsicas, 6, 105
D
Decibel (dB), 12, 14, 17, 32, 33, 36,
47, 57, 58, 59, 62, 66, 68, 72, 73, 74,
81, 82, 83, 84, 86, 87, 88, 90, 91, 92,
93, 94, 97, 98, 101, 102, 104, 107,
110, 111, 112, 115, 116, 117, 118, 125,
126, 131, 132, 134, 136, 198, 200,
202, 203, 204, 205, 206, 212, 215,
217, 218, 223, 230, 232, 234, 236
De conducción, 6, 72, 90, 92, 101,
102, 103, 106, 112, 125, 229
Depresión bilateral, 154
Derivas oculares, 148, 151
Derivas oculares. “Prueba de rastreo
visual”, 151
Determinación del umbral 193
Difracción, 17
Digitales, 127
Diploacusia 103
Dirección, 14, 157
Dirección pervertida, 154
Discriminación 38, 39, 43, 75, 81, 86,
87, 88, 94, 97, 98, 104, 134, 136, 137,
168, 174
Dismetría glisádica, 150
Dismetría sacádica, 150
Distorsión, 17
Duración, 14, 146
Duración objetiva, 14
Duración subjetiva, 14
E
Eco, 17
Electrococleografía, 7, 196, 197, 198,
202, 204
Electroencefaloaudiometría, 196
Electromotilidad, 228
Electronistagmografía, 168
Electronistagmógrafo, 151
Emisiones Otoacúsitcas evocadas,
232
Emisiones otoacústicas, 7, 228, 229,
230, 231, 232, 233, 234, 235, 236,
237
Emisiones Otoacústicas espontáneas,
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
165
231
Emisiones otoacústicas presentes,
237
Emisiones Otoacústicas Producto de
Distorsión, 234
Emisiones Otoacústicas transitorias.,
232
Endolinfa, 25, 27, 29, 30, 39, 204
Endolinfático, 39, 103, 199, 204
Enfermedad de Meniére 194, 196
Enmascaramiento, 5, 84, 90, 91, 92,
93, 210
Enmascarar, 91
Ensordecimiento, 81, 90, 91, 92
Equilibrio, 6, 9, 24, 35, 103, 142, 143,
182, 186, 190, 191
Escala de bandas críticas, 13
Escuchar, 12, 72, 74, 86, 106
Especificidad tonal, 209
Estimulación eferente, 229
Estímulo acústico, 195
Estímulo optocinético, 148
Estribo, 21, 22, 23, 29, 32, 34, 35, 37,
38, 49, 57, 58, 62, 90, 97
Examen de la capacidad auditiva, 105
F
Fatiga auditiva, 6, 57, 116, 117, 118
Filtrado, 92
Física del sonido, 15
Fisiología del oído, 5, 32
Fístula laberíntica, 66
Formas atípicas, 200
Formas atípicas del reflejo, 58
Fourier, 222
Fowler, 83, 111
Frecuencia, 15, 146
Frecuencias agudas, 13, 33, 63, 75,
76, 137, 218
Función tubárica, 48, 49
G
Gafas auditivas, 125
Glomus timpánico, 56
H
Helix, 19
Hidrops endolinfático, 194, 198
Hidrops laberíntico, 102, 103, 202,
204
Hidrops laberíntico., 204
Hiperexcitabilidad, 147
Hipoacusia, 57, 58, 59, 63, 64, 65, 66,
68, 72, 73, 74, 77, 83, 86, 92, 93, 94,
97, 98, 101, 102, 103, 104, 105, 106,
110, 111, 112, 115, 117, 127, 134, 137,
190, 198, 203, 204, 205, 218, 219,
224, 228, 236, 237
Hipoacusia bilateral, 98
Hipoacusia de oído interno, 58, 105,
203, 218
Hipoacusia de oído medio, 58, 59,
105
Hipoacusia de percepción, 6, 102,
106, 112
Hipoacusia
de
transmisión
(o
conductiva), 72, 74, 196
Hipoacusia del sistema nervioso
central, 220
Hipoacusias endococleares, 198
Hipoacusia leve o superficial, 94, 98,
73
Hipoacusia media, 93
Hipoacusia mixta, 6, 97, 104, 105, 192
Hipoacusia moderada, 73
Hipoacusia neural., 204
Hipoacusia neurológica, 58, 59
Hipoacusia neurosensorial, 5, 66, 192
Hipoacusia profunda, 73
Hipoacusia sensorial., 204
Hipoacusia severa, 73
Hipoacusias de percepción (o
sensorial), 72
Hipoacusias de trasmisión, 218
Hipoacusias retrococleares, 198, 219
Hipoexcítación, 147
I
impedancia, 5, 32, 35, 36, 46, 47, 49,
56, 57, 58, 102, 106, 214
impedanciometría, 46, 49, 65
Impedanciometría en colesteatomas,
5, 64
Impedanciometría en la otitis media
secretora, 63
Impedanciometría en la otoesclerosis,
65
Impedanciometría en la presbiacusia.,
68
impedanciometría
en
las
complicaciones
tardías
posestapedectomía, caída de prótesis
o desarticulación del yunque, 65
Impedanciometría en las otitis
externas, 5, 62
Impedanciometría en las otitis medias
agudas, 63
Impedanciometría en los procesos
neurológicos centrales, 5, 66
Impedanciometría en mringitis, 65
Impedanciometría en niños, 5, 67
Impedanciometría
en
secuelas
otorréicas, 65
impedanciometro, 47, 136
Impednaciometría en cirugía de
timpanoplastías, 65
Impendanciometria en formaciones
polipoideas, 65
Impendanciometría en la selección y
adaptación de audífonos, 68
Implante coclear, 198
Impulsos tonales, 192
Indice de Kidney, 93
Indice de la American Ophtalmology
and Otolaryngology Academy, 93
informe audiométrico, 94, 191
infrasonidos, 15
intensidad del estímulo, 12, 33, 57,
84, 197, 200, 201, 205, 212, 234
Intensidad o fuerza, 17
Intracanal, 126
Intrauricular, 125
Inversión de la dirección, 154
ipsilateral, 46, 59, 60, 61, 66, 68, 94,
98, 153, 188, 207, 214, 215, 219
L
Laberintitis, 158
Laberinto membranoso, 24, 25, 29, 30
Laberinto óseo, 24, 30, 184
Latencia, 36, 57, 58, 103, 154, 157,
168, 174, 192, 193, 195, 196, 198,
199, 200, 202, 203, 205, 206, 207,
212, 213, 215, 216, 217, 218, 219,
220, 221, 228, 232
Lateralización, 14
Lesión del órgano de Corti, 72, 110,
204
Lesiones centrales, 6, 142, 147, 153,
154, 165, 166, 190
Lesiones periféricas, 153, 166
Ligamentos, 22, 46, 90
Lineales, 127
Lineales con Cortapicos (PC), 127
Localización, 14
Logoaudiometría, 5, 86, 94, 98, 134,
168, 174
M
Mácula, 182, 183, 184, 185, 187
Mareo, 142
Mariposa de Claussen, 155
Martillo, 21, 22, 23, 32, 34, 35, 62
Mecánica coclear, 37
Membrana basilar, 27, 29, 37, 38, 39,
90, 198, 199, 200, 229, 232, 236
Membrana de Reissner, 27, 30, 39
Membrana timpánica, 19, 20, 21, 22,
32, 34, 35, 46, 48, 49, 62, 102, 202,
213, 229, 237
Meniere, 192, 193, 237
Métodos objetivos, 136
Métodos subjetivos, 135
Microfónica coclear, 192, 195 196,
199
Microfónicos cocleares, 191, 192,
195, 196, 197, 199
Micrófono, 128
Micrófonos cocleares, 199, 203, 204
Micromecánica Coclear, 38
Migraña de fosa posterior, 193
Modelos timpanométricos, 49
Movimientos oculares reflejos, 6, 148
Movimientos sacádicos, 159
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
166
N
Nervio acústico, 30, 50, 56, 156, 205
Nervio ampullar posterior, 183
Nervio auditivo, 33, 40, 56, 192, 194,
195, 199, 205, 206, 217
Nervio coclear, 25, 29, 30, 39, 40, 76,
183, 184, 209
Nervio facial, 50
Nervio sacular, 25, 183
Nervio vestibular, 182, 184, 185, 186
Nervio vestibular inferior, 183
Nervio vestibular superior, 183
Neurinoma del acústico, 73, 76, 77,
174, 190, 198, 204, 218, 219
Neuropatía Auditiva, 198, 199
Nistagmo, 143, 144, 145, 146, 147,
148, 149, 152, 153, 154, 155, 157,
158, 159, 160, 163, 166, 187, 190,
191, 192, 193
Nistagmo compensatorio, 147
Nistagmo espontáneo, 147, 157, 163
Nistagmo intermitente, 147
Nistagmo invertido, 147
Nistagmo optocinético, 153
Nistagmo oscilante, 147
Nistagmo pendular, 148
Nistagmo pervertido, 147
Nistagmo postural, 154, 191
Nistagmo postural periférico, 154
Nistagmo provocado, 147
Nistagmografía por estimulación
calórica, 155
Nivel acústico, 86
Nivel de discriminación máxima, 88
Nivel de inteligibilidad, 87
Núcleo de Betcherew, 185
Núcleo de Cajal, 187
Núcleo de Darkschewistch, 187
Núcleo de Deiters, 182, 184, 185, 188
Núcleo de Deiters, 185
Núcleo de Lewandowsky., 185
Núcleo de Roller, 185
Núcleo del techo (o núcleo del techo
del cerebelo)., 185
Núcleo rojo de Stilling, 187
Núcleo triangular de Schwalbe, 184
Núcleos de Foie y de Nicolesco, 187
Núcleos vesitbulares, 184
O
Oclusión del conducto auditivo, 101
Oído externo, 13, 19, 34, 72, 73, 74
Oído interno, 19, 21, 24, 32, 33, 34,
35, 36, 37, 38, 46, 50, 56, 57, 59, 72,
74, 102, 103, 104, 105, 106, 110, 115,
116, 117, 118, 124, 127, 197, 198,
204, 205, 206, 218, 229
Oído medio, 19, 21, 22, 32, 34, 36, 46,
48, 49, 50, 55, 56, 57, 59, 62, 63, 64,
65, 67, 68, 72, 74, 77, 101, 102, 104,
105, 106, 107, 110, 119, 213, 216,
218, 228, 229, 231, 234, 236, 237
Oír, 75, 86, 87, 110, 205, 225
Onda, 15, 206, 207, 208, 217
Onda I, 206, 217
Onda II, 206, 217
Onda III, 206, 217
Onda IV, 207, 217
Onda V, 207, 217
Onda VI, 207
Onda VII, 208
Onda viajera, 33, 37
Oreja, 19, 32, 34, 84, 106, 125, 196,
202
Órgano de Corti, 27, 34, 197
Orientación, 9, 142, 182
Origen Bulboproturobencial, 182
Osteotimpánico, conjunto, 102
Otitis serosa y fibrosis adhesiva, 65
Otoesclerosis, 50, 97
Otoesclerosis de Lermoyez, 102
Otoesclerosis de Monosse, 102
Otoesclerosis de tipo Bezold, 101
P
Pabellón auricular, 19, 32, 34, 125,
126
PAC, 198, 199, 200, 201, 202, 203,
204, 205
Parámetros de estimulación, 209
Parámetros de registro, 209
Párametros de registro, 214
Parámetros debidos al sujeto, 209,
215
Paresia vestibular, 156
Pastilla ósea, 130
Patología vestibular, 147, 182
Patrones de normalidad de los P. E.A.
T. C, 209
Pérdida auditiva, 65, 78, 83, 93, 127,
130, 135, 137, 218, 223, 224, 230,
234
Perilinfa, 25, 27, 29, 30, 33, 37, 39,
102
Platina, 22, 32, 34, 35, 38, 90, 101,
102
Polaridad, 213
Porcentaje de máxima discriminación,
88
Potencia, 15
Potenciales, 39, 40, 43, 56, 103, 128,
135, 197, 199, 200, 204, 210, 213,
220, 222, 228
Potenciales de acción, 192, 193, 194,
195, 198, 200, 203
Potenciales de acción del n ervio
auditivo, 192
Potenciales de acción compuesta,
200
Potenciales de Estado Estable a
Multifrecuencia., 197
Potenciales de suma, 103, 195, 198,
199, 200, 201, 202, 203, 204
Potenciales de sumación, 192, 193,
194, 195, 196, 198, 199
Potenciales Evocados Auditivos, 7,
196, 197, 205, 220
Potenciales EvocadosAuditivos de
Tronco Cerebral, 197
Potenciales Microfónicos Cocleares,
197,198
Potenciales presinápticos, 192
Preponderancia direccional, 156,
159, 162, 166
Presbiacusia, 68, 77, 97, 104, 112
168, 234, 237
Presbiacusia incipiente, 168
Presentación de la señal acústica,
125
Presión atmosférica, 32, 63
Programables, 127
Prótesis auditiva, 68, 77, 98, 125,
134, 224
Prótesis eléctricas, 124
Prótesis mecánicas, 124
Prueba de calibración, 149
Prueba de disminución del umbral,
117
Prueba de Faux-Bing, 107
Prueba de la desviación, 143
Prueba de la indicación de Barany,
144
Prueba de Rinne, 106
Prueba de Romberg, 143
Prueba de umbrales de intensidad, 6,
112
Prueba de Weber, 105, 107
Prueba del diapasón, 105
Prueba SISI, 110
Pruebas complementarias, 105
Pruebas de adaptación patológica,
168, 174
Psicoacústica, 12
R
Raices vestibulares, 184
Raíz
descendente,
vertical,
descendente hacia lo alto del bulbo.,
184
Raíz dorsal, 184
Rama del facial, 23
Ramas nerviosas, 183
Rarefacción, 213
Rastreo abolido, 152, 153
Rastreo atáxico, 152, 159
Rastreo nístágmíco, 152
Rastreo normal, 151, 152
Rastreo sacádico, 151, 152, 159
Realización de la electrococleografía,
202
Reanquilosis, 66
Reclutamiento, 68, 75, 103, 104, 109,
110, 112, 115, 117, 190, 192, 203,
218, 219, 223
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
167
Reflejo acústico, 56, 58, 62, 68, 136
Reflejo acústico del estribo, 62
Reflejo acústico estapedial, 5, 56, 59
Reflejo acústico ipsilateral, 94, 98
Reflejo estapedial, 5, 46, 47, 49, 56,
57, 58, 59, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 115,
136, 217, 234
Reflejo estapedial en el diagnóstico
y pronóstico de las parálisis faciales
idiopáticas, 68
Reflejo estapapedial presente y
contralateral ausente, 98
Reflejos oculomotores, 148
Reflexión, 16
Reflexión cóncava, 16
Reflexión convexa, 16
Reflexión plana, 16
Refracción 17
Región subtentorial, 190
Región subtentorial, 190
Región supratentorial, 190
Registros electrococleográficos, 192,
193, 194
Registro electronistagmográfico, 6,
148
Registro Ipsi o Contralateral, 215
Registros atípicos, 149
Resolución Temporal, 14
Resonancia, 17, 34, 76, 78, 137
Respuestas aumentadas, 156
Respuestas de contracción, 57
Respuesta electrococleográfica, 193
evocadas
auditivas
Respuestas
corticales, 196
Retroauricular, 125
Reverberación, 17
Ritmo de presentación del estímulo,
212
Ruido blanco, 57, 68, 92, 93
Ruido vocal, 92
S
Sacada abolida, 150
Sacada normal, 150
Sacada parética, 150
Sacadas oculares, 148, 149
Sáculo, 24, 25, 142, 182, 183
Screening infantil, 234
Sensación auditiva, 15
Sensación musical, 18
Sensación ruidosa 18
Señal sonora, 43, 125, 127
Síndrome de la línea media., 191
Síndrome del ángulo pontocerebeloso,
190
Síndrome del cerebelo, 191
Síndromes infratentoriales, 190
Síndromes supratentoriales, 190
Sistema neumático del temporal,
21,23
Sistemas limitadores de la potencia
de salida, 133
Sistemas reguladores de ganancia (A
GC), 131
Sobreaudición, 90, 91, 92
Sobreensordecimiento, 91
Sonda, 46, 48, 68, 136, 231, 237
Sonido, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18,
29, 31, 32, 34, 35, 36, 37, 43, 46, 47,
72, 77, 78, 81, 84, 86, 90, 92, 101,
102, 104, 105, 106, 110, 112, 124,
125, 127, 128, 134, 135, 137, 198,
206, 207, 208, 228, 229
Sonoridad, 12
Sordera, 5, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 93,
103, 105, 205
Sordera mixta, 77
Sordera profunda bilateral prelocutiva,
76
Sordera retrococlear, 76
T
Tamizaje Auditivo Neonatal, 232
Taquinistagmo, 145
Timbre, 18, 208
Timbre o colorido sonoro, 18
Tímpano, 12, 22, 23, 24, 32, 33, 35,
36, 38, 46, 47, 48, 53, 58, 62, 63, 64,
65, 72, 126, 137, 196
Timpanogramas, 63, 65
Timpanograma tipo A, 49
Timpanograma tipo Ad, 49
Timpanograma tipoAs, 49
Timpanograma tipo B, 49
Timpanograma tipo C, 49
Timpanometría,5, 46, 47, 48, 49, 62,
63, 64, 65, 67, 136, 218, 236, 237
Tinnitus, 77, 78
Tipo de Estímulo, 209
Tipos de audición defectuosa, 5, 74
Tipos de audífonos, 125
Tipos de compresion, 132
Tono, 15, 17, 47, 58, 68, 90, 92, 107,
112, 115, 116, 117, 118, 142, 143,
145, 156, 160, 168, 210, 214, 220,
222, 223, 230, 232
Tono burst, 210, 214
Tono o altura, 17
Tonos desfasados, 18
Tonos en fase 18
Tonotopia, 33, 206
Tonotópica, 33, 40, 43, 206, 208
Transducción, 39
Transductores de entrada, 128
Transductores de salida, 129
Transmisión paratimpánica, 36
Trauma acústico, 6, 103, 115, 116,
218, 234, 236
Trazado, 48, 117, 145, 147, 148, 149,
150, 151, 153, 206, 207, 215, 220,
221
Trompa de Eustaquio, 21, 23, 32, 36,
46, 47, 48, 49, 52, 63, 77, 101
Tuning curves, 31, 40
U
Ubicación de los Electrodos, 214
Ultrasonidos, 15
Umbrsl absoluto 12
Umbral auditivo, 83, 193, 194
Umbral a la voz, 86
Umbral de la palabra, 86
Umbral de máxima discriminación, 86
Umbral de recepción verbal, 86
Umbral de audibilidad, 13
Umbral diferencial, 12
Umbrales de frecuencia, 13
Umbrales de la recepción verbal
(URV), 87
Umbrales normales a la voz y a la
palabra, 86
Utrículo, 24, 25, 142, 182, 183
V
Velocidad, 15, 18, 118, 145, 153, 159,
174
Ventana oval, 22, 24, 25, 32, 33, 34,
35, 37, 38, 76, 90, 101, 102
Ventana redonda, 22, 24, 25, 38, 63,
90, 102, 104, 195, 204
Vértigo, 6, 64, 66, 103, 142, 144, 154,
157, 168, 191, 193
Vértigo de origen central, 193
Vestíbulo, 24, 25, 148, 185, 186, 187,
188
Vía aérea, 5, 36, 72, 81, 83, 84, 90,
91, 93, 101, 104, 105, 106, 111, 125
Via aferente, 62
Via auditiva, 30, 33, 40, 206
Vía auditiva dentro del tronco cerebral,
206
Via eferente, 62
Vía ósea, 5, 36, 65, 72, 81, 83, 84, 90,
91, 92, 101, 102, 103, 104, 105, 106,
127
Vías aferentes vestibulares, 182
Vías cerebelo-vestibulares, 186
Vías eferentes vestibulares, 182
vías vestibulares, 6, 182, 191
Vías vestíbulo-cerebelosas, 186
Vibración sonora, 81, 124, 200, 236
Vibrador óseo, 81, 91, 125, 127
VII par craneal, 66, 67, 183, 185
VIII par craneal, 40, 66, 67, 182, 183,
190, 193, 216
W
WDRC (Wide Dinamic
Compression), 132
Range
Y
Yunque, 21, 22, 34, 50, 57, 65
Audiología Clínica y Electrodiagnóstico
168