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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Vol. XXV Núm. 98 octubre-diciembre 2011
ISSN 1405-0749
EDITORIAL
Tos ferina, una enfermedad reemergente
Marte Hernández Porras
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA
Alteraciones metabólicas secundarias al tratamiento antirretroviral en niños
infectados por VIH (primera parte)
Antoni Noguera-Julian, Claudia Fortuny
HIGHLIGHTS EN INVESTIGACIÓN
Ascariasis y antihelmínticos
Oscar Vázquez Tsuji, Teresita Campos Rivera
Legionelosis, una enfermedad olvidada en México
Dayna Guadalupe Compañ Diaz, Iván Renato Zúñiga Carrasco, Janett Caro Lozano,
Jesús Iván Ávila Cahuich
TEMAS DE ACTUALIDAD
El rol de los azoles en el tratamiento de la micosis invasiva: revisión de las guías
de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas. Primera parte
Irma Virginia Díaz Jiménez
ARTÍCULOS ORIGINALES
Frecuencia de neumonía asociada con ventilación mecánica en un grupo de
pacientes pediátricos atendidos en un hospital general
Patricia Torres Narváez, Berenice Flores Martínez, Lorena Hernández Delgado,
Genoveva Vázquez Zavala, Gerardo Flores Nava
Características clínicas y paraclínicas de la mononucleosis infecciosa por virus de
Epstein-Barr en 162 pacientes en el Instituto Nacional de Pediatría, 1970-2011
Napoleón González Saldaña, Víctor Antonio Monroy Colín, Georgina Piña Ruiz
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Breve aproximación clínica y terapéutica a enfermedades infecciosas frecuentes
en la urgencia pediátrica
Álvaro Bustos González
Polimixinas en la era de la multidrogorresistencia
José de Jesús Coria Lorenzo, Alfredo Morayta Ramírez, Yetzamin Gutiérrez Muñoz
Vol. XXV Núm. 98 octubre-diciembre 2011
CASOS CLÍNICOS
Neumonía comunitaria por Streptococcus pyogenes complicada con derrame
pleural. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Arianna Huerta Martínez, Valeria Gómez Toscano, Víctor Antonio Monroy Colín,
Agustín de Colsa Ranero
Uso de la prueba LightCycler® SeptiFast en un recién nacido y un lactante para el
diagnóstico etiológico rápido de sepsis nosocomial por Candida parapsilosis
Karla Maldonado-Silva, Jesús Reyna-Figueroa, Federico Javier Ortiz-Ibarra, Ema Valenzuela-Méndez,
Ana Elena Limón-Rojas
EVENTOS Y CONGRESOS
Indexada en Artemisa-Cenids, Lilacs,
Bibliomex-Latindex y Anuario
Bibliográfico de Investigación
en Salud
Órgano oficial de la Sociedad
Latinoamericana de Infectología
Pediátrica, órgano oficial de la
Asociación Mexicana de Infectología
Pediátrica y órgano difusor de la Sociedad
Española de Infectología Pediátrica
Editor científico
DR. NAPOLEÓN GONZÁLEZ SALDAÑA
Coeditor
DR. MARTE HERNÁNDEZ PORRAS
Sociedad Latinoamericana de
Infectología Pediátrica
Mesa Ejecutiva 2011
Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica
Dr. José Brea Del Castillo
Dra. Luiza Helena Falleiros Dr. Luis Alam Lora
Dra. Rosa Acevedo Saladín
Presidente
Vicepresidenta
Secretario
Tesorera
Vocales
Sociedad Española de Infectología Pediátrica
Mesa Directiva
Sociedad Española de Infectología Pediátrica
Dr. Fernando Baquero Artigao
Dra. María José Cilleruelo Ortega
Vocal
Dra. María José Mellado Peña
Presidenta
Dra. Concepción Figueres Nadal
Vocal
Dra. Teresa Hernández Sampelayo
Dra. Cristina Calvo Rey
Expresidenta
Vicepresidenta
Dr. David Moreno Pérez
Vocal
Dr. Pablo Rojo Conejo
Vocal
Dra. María Luisa Navarro Gómez
Secretaria
Dr. Jesus Saavedra Lozano
Vocal
Dra. María Jesús García de Miguel
Tesorera
Dr. Pere Soler Palacín
Vocal
Dr. Abiel Mascareñas
Dr. Pablo Tregnaghi
Vocal
Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, A.C.
Dr. Ernesto Benjamín Pleités
Comité Consultivo
Dr. Marco Del Pont Dr. Ricardo Arteaga Dr. Eitan Berezin Dra. Leonor Joffre Dra. Sandra Beltrán Dra. Alejandra Soriano
Dra. Mabel González Dra. Mildred Zambrano
Dr. Mario Gamero Dr. Javier Aristegui Dr. Olbeg Desinor Dr. Renato Valenzuela Dr. Mario Melgar Dra. Lucila Martínez Dr. Víctor Granja Dra. Tirza De León Dra. Sonia Arza Dr. Eduardo Verne Dra. Carmen Deseda Dr. Luis Alam Lora Dra. Janet Galazka Dra. Olga Castillo (Argentina)
(Bolivia)
(Brasil)
(Chile)
(Colombia)
(Costa Rica)
(Cuba)
(Ecuador)
(El Salvador)
(España)
(Haití)
(Honduras)
(Guatemala)
(México)
(Nicaragua)
(Panamá)
(Paraguay)
(Perú)
(Puerto Rico)
(República Dominicana)
(Uruguay)
(Venezuela)
Mesa Directiva 2011-2012
Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, A.C.
Dr. Alfredo Morayta Ramírez
Presidente
Dra. Amalia Becerra Aquino
Vicepresidente
Dra. Jetzamin Gutiérrez Muñoz
Secretaria General
Dr. Francisco J. Alvarado Riveros
Tesorera
Dr. José de Jesús Coria Lorenzo
Vocal por el D.F
Dr. Carlos Humberto Castellanos González Vocal de Provincia
Dr. Armando Rentería Cárdenas
Vocal de Provincia
Dr. Ulises Reyes Gómez
Vocal de Provincia
Dra. Patricia Saltigeral Simental
Secretaria Académica
Dra. Lucila Martínez Medina
Secretaria Académica
Dra. Mirella Vázquez Rivera
Secretaria Académica
Dra. Lourdes Patricia Ramírez Sandoval Secretaria Académica
Dra. Rocio Arias Cruz
Secretaria Académica
Consejo Asesor Permanente
Dra. Lucila Martínez Medina
Dr. Napoleón González Saldaña
Dr. Andrés Noe Torales Torales
Dr. Luis Eguiza Salomón
Dr. Marte Hernández Porras
Dra. Patricia Saltigeral Simental
Dr. José Carlos Pérez Escobedo
Dra. Mercedes Macías Parra
Dr. José Luis Castañeda Narvaez
Dr. Carlos Nesbitt Falomir
Dr. Francisco J. Ávila Cortés
Dr. Francisco J. Ortíz Ibarra
Delegados Estatales de la AMIP
Dra. Lucila Martínez Medina (Aguascalientes)
Dr. Benjamín Madrigal Alonso
(Aguascalientes)
Dr. Enrique Rodríguez Barragán (Cd. Juárez, Chih.)
Dr. Carlos Nesbitt Falomir Dr. Ramón Cárdenas Barragán Dr. Jorge Field Cortazares
Dr. Joaquín Rincón Zuno
Dr. Francisco Álvarez Chávez
Dr. Antonio Luévanos Velázquez Dr. Arturo Plascencia Hernández Dr. Manuel de Anda Gómez
Dra. Mónica L. Reyes Berlanga Dr. Rafael Hernández Magaña Dr. José Manuel Juárez Soto
Dr. José Carlos Pérez Escobedo Dr. Obed Zamora Sánchez Dr. Carlos H. Castellanos González Dr. Enrique Fuente Florencia Dra. Evangelina Briones Lara Dr. Abiel Mascareñas De Los Santos Dr. Francisco Ávila Cortés Dr. José Luis Calderón Rodríguez Dra. Juana del Carmen Chacón Sánchez
Dr. Ángel C. Martínez Ramírez Dra. Amalia G. Becerra Aquino Dr. Ulises Reyes Gómez Dra. Rocío Arias Cruz
Dr. José Luis Gutiérrez Ledesma Dr. Germán Sorchini Barrón Dr. Ismael Herrera Benavente Dr. Armando Rentería Cárdenas Dr. Humberto Acosta Sánchez Dr. Ramón Cárdenas Barragán Dr. Manuel Ybarra Muñiz Dr. Antonio Osuna Huerta Dr. Marco Antonio Macías Flores (Chihuahua, Chih.)
(Coahuila)
(Ensenada, BC)
(Edo. de México)
(Edo. de México)
(Guadalajara, Jal.)
(Guadalajara, Jal.)
(Guanajuato)
(Guanajuato)
(Guanajuato)
(Hidalgo)
(Veracruz)
(Veracruz)
(Jalisco)
(Mérida, Yuc.)
(Monterrey, NL)
(Monterrey, NL)
(Morelia, Mich.)
(Morelia, Mich.)
(Morelia, Mich.)
(Morelos)
(Nuevo León)
(Oaxaca, Oax.)
(Oaxaca)
(Querétaro)
(Saltillo, Coah.)
(San Luis Potosí, SLP)
(San Luis Potosí, SLP)
(Tamaulipas)
(Torreón, Coah.)
(Veracruz, Ver.)
(Villahermosa, Tab.)
(Zacatecas, Zac.)
Dr. Óscar Vázquez Tsuji Dra. Hilda Guadalupe Hernández Orozco Dr. Luis Carbajal Rodríguez Dr. Raymundo Rodríguez Herrera (ULSA)
(INP)
(INP)
(INP)
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Comité Editorial Internacional
Dr. Raúl O. Ruvinsky Dra. Ángela Spagnulo De Gentile Dr. Miguel Tregnaghi Dra. Luiza Helena Carvalho Falleiros Dr. Ernani Miura Dr. Patricio Herrera Labarca Dr. Enrique Fanta N. Dra. Rosanna Lagos Z. Dra. Valeria Prado Dr. Pío López Dr. Jorge Mauricio Palau Dr. Hugo Trujillo Soto Dra. Carla María Odio (Argentina)
(Argentina)
(Argentina)
(Brasil)
(Brasil)
(Chile)
(Chile)
(Chile)
(Chile)
(Colombia)
(Colombia)
(Colombia)
(Costa Rica)
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(España)
(España)
(Rep. Dominicana)
Comité Editorial Nacional
Dr. Demóstenes Gómez Barreto Dr. Pedro Gutiérrez Castrellón Dra. Griselda Hernández Tepichín Dr. José de Jesús Coria Lorenzo Dr. Agustín de Colsa Ranero Dra. Mercedes Macías Parra Dr. Gerardo Palacios Saucedo Dr. Luis Xochihua Díaz
Dra. Patricia Saltigeral Simental (HIM)
(INP)
(SS)
(HIM)
(INP)
(INP)
(IMSS)
(INP)
(INP)
Colaboración Especial
Dra. Virginia Díaz Jiménez Dr. Iván Renato Zuñiga Carrrasco Dra. Janett Caro Lozano Dra. Ilse María Julia Herbas Rocha Dr. Joel Villanueva Domínguez Dr. Agustín de Colsa Ranero (México)
(México)
(México)
(México)
(México)
(México)
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría es el Órgano Oficial de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica y la SLIPE y Órgano difusor de la SEIP. Se publica
trimestralmente por EDICIONES FRANCO S.A. de C.V., Alfonso Esparza Oteo 153, colonia Guadalupe Inn, México D.F. 01020. Tel.:3000-4600 y Fax: 3000-4612. Certificado de reserva al
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Vol. XXV Núm 98 octubre-diciembre 2011
Contenido
Contents
EDITORIAL
EDITORIAL
Tos ferina, una enfermedad reemergente
Marte Hernández Porras ...................................................................................................33
LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA
Alteraciones metabólicas secundarias al tratamiento
viral en niños infectados por VIH (primera parte)
antirretro-
Antoni Noguera-Julian, Claudia Fortuny .........................................................................35
HIGHLIGHTS EN INVESTIGACIÓN
Pertussis, a reemerging disease
Marte Hernández Porras ...................................................................................................33
SPANISH SOCIETY OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES
Metabolic disturbances secondary
HIV-infected children (first part)
to
Legionelosis, una enfermedad olvidada en México
Legionellosis, a forgotten disease in Mexico
TEMAS DE ACTUALIDAD
El rol de los azoles en el tratamiento de la micosis invasiva: revisión de las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas. Primera parte
Irma Virginia Díaz Jiménez ................................................................................................43
ARTÍCULOS ORIGINALES
in
RESEARCH HIGHLIGHTS
Ascariasis and anthelmintic agents
Dayna Guadalupe Compañ Diaz, Iván Renato Zúñiga Carrasco, Janett Caro Lozano,
Jesús Iván Ávila Cahuich ....................................................................................................39
therapy
Antoni Noguera-Julian, Claudia Fortuny .........................................................................35
Ascariasis y antihelmínticos
Oscar Vázquez Tsuji, Teresita Campos Rivera ..............................................................38
antiretroviral
Oscar Vázquez Tsuji, Teresita Campos Rivera ..............................................................38
Dayna Guadalupe Compañ Diaz, Iván Renato Zúñiga Carrasco, Janett Caro Lozano,
Jesús Iván Ávila Cahuich ....................................................................................................39
CURRENT AFFAIRS
The role of azoles in the treatment of invasive fungal infection:
a review of the guidelines of the Infectious Diseases Society of
America. First part
Irma Virginia Díaz Jiménez ................................................................................................43
ORIGINAL ARTICLES
Frecuencia de neumonía asociada con ventilación mecánica en un
grupo de pacientes pediátricos atendidos en un hospital general
Frequency of ventilator associated pneumonia in a group of pediatric patients treated at a general hospital
Características clínicas y paraclínicas de la mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr en 162 pacientes en el Instituto
Nacional de Pediatría, 1970-2011
Clinical and paraclinical features of infectious mononucleosis
by Epstein-Barr virus in 162 patients at the National Institute of
Pediatrics, 1970-2011
Patricia Torres Narváez, Berenice Flores Martínez, Lorena Hernández Delgado,
Genoveva Vázquez Zavala, Gerardo Flores Nava ..........................................................46
Napoleón González Saldaña, Víctor Antonio Monroy Colín, Georgina Piña Ruiz ....50
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Patricia Torres Narváez, Berenice Flores Martínez, Lorena Hernández Delgado,
Genoveva Vázquez Zavala, Gerardo Flores Nava ........................................................46
Napoleón González Saldaña, Víctor Antonio Monroy Colín, Georgina Piña Ruiz ....50
REVIEW ARTICLES
Breve aproximación clínica y terapéutica a enfermedades infecciosas frecuentes en la urgencia pediátrica
Brief approach to clinical and therapeutic infectious diseases prevalent in the pediatric emergency room
Polimixinas en la era de la multidrogorresistencia
Polymyxins in the era of multidrug resistance
Álvaro Bustos González ......................................................................................................57
José de Jesús Coria Lorenzo, Alfredo Morayta Ramírez, Yetzamin Gutiérrez
Muñoz ......................................................................................................................................66
CASOS CLÍNICOS
Álvaro Bustos González ......................................................................................................57
José de Jesús Coria Lorenzo, Alfredo Morayta Ramírez, Yetzamin Gutiérrez
Muñoz ..................................................................................................................................... 66
CLINICAL CASES
Neumonía comunitaria por Streptococcus pyogenes complicada
con derrame pleural. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pyogenes
complicated with pleural effusion. Case report and literature review
Uso de la prueba LightCycler® SeptiFast en un recién nacido
y un lactante para el diagnóstico etiológico rápido de sepsis
nosocomial por Candida parapsilosis
Using the LightCycler® SeptiFast test in a newborn and an infant for the rapid etiological diagnosis of nosocomial sepsis by
Candida parapsilosis
Arianna Huerta Martínez, Valeria Gómez Toscano, Víctor Antonio Monroy Colín,
Agustín de Colsa Ranero ....................................................................................................71
Karla Maldonado-Silva, Jesús Reyna-Figueroa, Federico Javier Ortiz-Ibarra, Ema
Valenzuela-Méndez, Ana Elena Limón-Rojas ..................................................................75
EVENTOS Y CONGRESOS
Arianna Huerta Martínez, Valeria Gómez Toscano, Víctor Antonio Monroy Colín,
Agustín de Colsa Ranero .................................................................................................. 71
Karla Maldonado-Silva, Jesús Reyna-Figueroa, Federico Javier Ortiz-Ibarra, Ema
Valenzuela-Méndez, Ana Elena Limón-Rojas ..................................................................75
EVENTS & CONGRESS
Editorial
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):33-34.
Tos ferina una enfermedad reemergente
Dr. Marte Hernández Porras
Médico adscrito al departamento de Infectología
Instituto Nacional de Pediatría, México.
A
ntes de la introducción de la vacuna de Bordetella
pertussis en 1940, la tos ferina (B. pertussis) fue una
enfermedad muy común en niños como causa de muerte. A través de la vacunación global contra B. pertussis
la enfermedad mostró una reducción en la morbilidad
y mortalidad. Sin embargo, la enfermedad ha resurgido
como un problema de salud pública.
Se estiman de 20 a 50 millones de casos y 300,000 muertes anuales en todo el mundo. El mayor porcentaje de los
casos es en países en vías de desarrollo y en menores de
seis meses.
En países con una buena cobertura de vacunación como
Canadá, Estados Unidos y Reino Unido, la tos ferina está
resurgiendo, probablemente porque se subestima la enfermedad, en particular en adolescentes y adultos o porque no
se reconoce en forma adecuada la enfermedad. Se estima
que de 1 a 36% de los casos de tos ferina son reportados;
los casos no se reportan por diversas causas como: formas
atípicas de la enfermedad, pacientes no diagnosticados en
forma adecuada, baja asistencia a la consulta médica por
tos, no solicitar los exámenes de laboratorio adecuados o
inconsistencias en las definiciones de casos.
Cada año ocurren aproximadamente 48.5 millones de casos
de infección por B. pertussis, de los cuales 9.4 millones son
en niños menores de un año de edad reportándose además
295,000 muertes donde la mayoría son en menores de 6
meses de edad los cuales ocurren anualmente.
Para países con baja cobertura de vacunación (menor de
70%) se considera que el número de individuos susceptibles en el primer año es de 30%, 80% en los primeros
cinco años y 100% a los 15 años de edad.
En países con buena cobertura de vacunación (≥ 70%),
la proporción de pacientes susceptibles en el primer año
de vida es de 10%, de 60% en los primeros cinco años y
100% a los 15 años de edad. La efectividad de la vacuna
para B. pertussis se estima entre 80 y 85% para prevenir
infecciones y 95% para prevenir muertes.
Las complicaciones de un niño hospitalizado por tos ferina
son neumonía, apnea, bronquitis y cianosis; en sistema nervioso central son convulsiones, encefalopatía y nistagmus.
Algunos estudios muestran que de 60 a 65% de los niños
hospitalizados son menores de ocho semanas.
Estrategias para control de la tos ferina
A partir de la vacuna contra B. pertussis de célula entera
hubo una disminución importante de la enfermedad,
pero con frecuencia aparecían efectos adversos sistémicos, por lo que se desarrolló una vacuna acelular al
inicio del decenio de 1980 con componentes bacterianos
purificados (subunidades) que son bien tolerados por
los niños.
Un estudio de Cochrane sugiere una importante unión entre
la seguridad de la vacuna y las coberturas de vacunación,
una posibilidad para el no cumplimiento son los efectos
colaterales de la vacuna. Esta falla en la aplicación es
más evidente cuando se aplica la vacuna de célula entera.
La Organización Mundial de la Salud concluye sobre las
vacunas de pertussis: las mejores vacunas de pertussis
acelulares tienen la misma eficacia protectora que la mejor
vacuna de célula entera ≥ 85%.
El resurgimiento de B. pertussis es aparente en las últimas
décadas y comenzó a notarse un aumento de la enfermedad a partir de 2000; para 2004 la tasa aumentó a 8.8
casos/100,000 habitantes, lo que representa alrededor de
25,000 casos anuales en Estados Unidos.
octubre-diciembre 2011
33
Editorial
B. pertussis también ha aparecido en forma de brotes en
México. En este repunte de la enfermedad en 2009 se
reportaron 2,375 casos probables, 579 casos confirmados
y 44 defunciones asociadas, el mayor número de casos fue
en menores de un año.
En 2010 ocurrió otro brote de B. pertussis en California.
Entre el 1 de enero y 31 de diciembre de 2010 hubo 9,744
casos confirmados, probables y sospechosos, el mayor
número reportado en los últimos 60 años.
En México hasta la semana epidemiológica 11 de 2011 se
reportaron 365 casos probables y 50 casos confirmados.
Los adultos y adolescentes son los principales causantes
de la transmisión de la enfermedad. Por todo lo anterior, se
constituyó la Iniciativa Global de Pertussis cuyos objetivos
son: analizar el estado mundial de la enfermedad, evaluar
nuevas estrategias de vacunación y reducir la morbilidad
y mortalidad en lactantes.
Todo esto es consecuencia de la pérdida de la inmunidad,
que tiene como promedio de duración seis a ocho años, a
partir de la última vacuna de DPT o DPaT recibida. Con la
infección natural por pertussis, la inmunidad puede durar
entre 12 y 15 años.
Otro proyecto de prevención de la enfermedad por B.
pertussis es la prevención y control de la enfermedad
en menores de tres meses. Con este objetivo, el 22 de
junio de 2011 se reunió la ACIP (Advisory Committe in
Immunization Practice) reconoció la vacunación en la
mujer embarazada a partir de la semana 20.
34
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Con base en la información anterior, es notorio un
resurgimiento de la tos ferina por B. pertussis como un
problema de salud pública en el mundo y se deberá utilizar
un sistema epidemiológico para el diagnóstico (sospecha
clínica en menores de cinco años y en adolescentes y
adultos, cultivo, PCR con detección de fluorescencia
en tiempo real de los productos amplificados) además
de aumentar la prevención según la población objetivo:
vacunación ‟de capulloˮ, a la mujer embarazada, a los
adolescentes, adultos y a los trabajadores de la salud.
Bibliografía
•
•
•
•
•
CDC. ACIP Junio 22, 2011.
Aquino-Andrade A, Martínez-Leyva G, de Colsa-Ranero A.
Aspectos genómicos de Bordetella pertussis y el camino
hacia el nuevo estándar de oro en el diagnóstico de tos
ferina. Rev Enf Inf Ped Mex 2011;24(96):139-146.
Manual para la aplicación y manejo de vacunas. 3ª Ed.
México, Nieto Editores; 2011.
Grupo de expertos en vacunación contra tos ferina.
Consenso para el diagnóstico clínico y microbiológico y la
prevención de la infección por Bordetella pertussis. Salud
Pública Mex 2011;53:57-65.
Hernández-Porras M. ¿Vacunar contra tos ferina al
adolescente? Rev Enf Inf Ped Mex 2007;21:1.
Correspondencia
Dr. Marte Hernández Porras
Insurgentes sur 3700-C, colonia Cuicuilco. Delegación Coyoacán, México 04530 D.F. Tel. (55) 1084 09 00 Ext. 1366.
Sociedad Española de
Infectología Pediátrica (SEIP)
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):35-37.
Alteraciones metabólicas secundarias al tratamiento
antirretroviral en niños infectados por VIH (primera parte)
L
a generalización del tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA) ha disminuido drásticamente la
morbimortalidad asociada con la infección por VIH en la población pediátrica de nuestro medio. Sin embargo, el TARGA no está exento de efectos adversos. A largo plazo, el desarrollo de síndrome de lipodistrofia es el más prevalente e
incluye la redistribución de grasa corporal, las dislipidemias
y las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos.
1. Cambios en la distribucion de la grasa corporal
Los cambios en la distribución de la grasa corporal afectan de
18 a 33% de los niños infectados por el VIH, y los estudios
longitudinales demuestran que una vez que ocurre suele permanecer estable en la mayoría de los casos. Al igual que en
adultos, se proponen tres patrones clínicos de presentación:
• Lipoatrofia. Pérdida de grasa en el tejido celular subcutáneo evidente en la cara con un pronunciamiento de
los pómulos y pérdida de las bolsas de Bichat. En los
glúteos los cuales se muestran aplanados (síndrome de
las nalgas tristes) y en los miembros, adelgazamiento
y venas pronunciadas
• Lipohipertrofia. Acumulación de grasa intraabdominal
visceral y subcutánea, cervical (giba de búfalo) y en
las mamas.
• Aparición de lipomas únicos o múltiples o síndrome
mixto que incluye los dos anteriores.
Cada uno de los patrones afecta a un tercio de los pacientes.
Se identifican los siguientes factores de riesgo para la redistribución de la grasa corporal: estadio clínico C, sexo femenino,
terapia con inhibidores de proteasa (IP) y estavudina (d4T), edad
puberal y un mayor tiempo de uso de TARGA. En los adolescentes, los cambios en la imagen corporal y la estigmatización
consiguiente tienen una repercusión psicológica y social que
afecta la calidad de vida de estos niños; y puede contribuir al
fracaso terapéutico por falta de adherencia al TARGA.
Su diagnóstico es complejo por la escasez de medidas estandarizadas y porque en los niños coexisten modificaciones
dinámicas de la composición corporal que forman parte del
propio desarrollo, y que tienen su máxima expresión en la
adolescencia. Los métodos diagnósticos más usados en la
práctica clínica habitual para su estudio son: la valoración
subjetiva del médico, del paciente y de sus cuidadores, las
medidas antropométricas (peso, talla e índice de masa corporal, pliegues subcutáneos y perímetros abdominales), la
impedancia bioeléctrica (BIA), la densitometría de Rx de
doble fotón dual (DXA) y las técnicas de determinación de
la grasa regional (TAC, RMN y ECO). En la práctica clínica
se recomienda la valoración subjetiva y la determinación de
medidas antropométricas cada 6-12 meses y, en caso de disponer de pruebas complementarias, la realización periódica
de una densitometría de doble fotón dual cada dos años, que
nos informe también del estado óseo.
No existe ningún tratamiento que demuestre eficacia para esta
alteración en el paciente pediátrico; en el adulto se obtienen
excelentes resultados, aunque transitorios, con la cirugía plástica
reparadora, especialmente en la lipoatrofia facial. En el paciente
pediátrico, se deberán mantener hábitos de vida saludables:
dieta equilibrada, práctica habitual de ejercicio físico y evitar
otros tóxicos como el tabaco). Cuando sea posible, el TARGA
deberá incluir los fármacos con mejor perfil de seguridad. En el
niño con alteraciones establecidas, existe la opción de sustituir
alguno de los fármacos más tóxicos (d4T o IP). Otras estrategias
terapéuticas se encuentran en estudio y no se validado, por lo
que no deben plantearse de rutina, como el uso de hormona de
crecimiento o la interrupción del TARGA.
2. Alteraciones del metabolismo de carbohidratos: resistencia
a la insulina
Antoni Noguera-Julian, Clàudia Fortuny
Unidad de Infectología Pediátrica, Servicio de Pediatría,
Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona.
En representación del Grupo Colaborativo Español de la Infección
por VIH pediátrica (CEVIHP) de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica de la Asociación Española de Pediatría - Plan
Nacional de SIDA del Ministerio de Salud y Consumo del Gobierno
de España.
octubre-diciembre 2011
35
Sociedad Española de
Infectología Pediátrica (SEIP)
La resistencia a la insulina es la disminución en la respuesta
fisiológica a la insulina en los tejidos diana de la hormona
(hígado, músculo, adipocitos), que obliga a las células beta
pancreáticas a secretar una mayor cantidad de insulina para
mantener la glucemia dentro de la normalidad. La prevalencia
de alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos es
mayor en los adultos infectados por VIH que reciben TARGA,
aunque también ocurre en la edad pediátrica; probablemente
esta alteración está infradiagnosticada por falta de una definición universal. En algunos estudios, al administrar una carga
oral de glucosa se observan datos de resistencia a la insulina
hasta en 19% de los niños tratados con IP.
En el adulto con infección por VIH, los factores de riesgo de
resistencia a la insulina descritos son: redistribución de la grasa
corporal, uso de inhibidores de proteasa y, en menor medida,
de análogos de nucleósidos (AN), historia familiar de diabetes
y la coinfección por hepatitis C. En el paciente pediátrico, los
estudios muestran resultados similares, aunque menos concluyentes; y añaden el desarrollo puberal como un factor de riesgo.
En cualquier caso, la diabetes establecida es excepcional.
No existe ningún método perfecto para la estimación de la
sensibilidad a la insulina. Dentro de los exámenes rutinarios,
se recomienda la determinación de la glucemia en ayuno, sobre
todo en niños tratados con IP. Los valores anormales (glucemia
> 110 mg/dL) en dos ocasiones, indican la necesidad de una
prueba de carga oral de glucosa, que es el método con mayor
experiencia en pacientes con VIH.
El tratamiento de la resistencia periférica a la insulina en el
niño con infección por VIH, no es diferente al de la población
general. Los cambios en el estilo de vida dirigidos a perder
peso con aumento de la actividad física (ejercicio aeróbico
frecuente) y restricción calórica (con perfil glucémico bajo)
son fundamentales en los pacientes con sobrepeso. En casos de
diabetes franca debe emplearse insulina. También son posibles
los cambios en los regímenes de TARGA como retirar los
inhibidores de proteasa o utilizar atazanavir. El uso de otros
fármacos (tiazolidinodionas o metformina) es excepcional y
deberá consultarse siempre al endocrinólogo pediátrico.
36
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
3. Las dislipidemias
Los cambios en el perfil lipídico son las alteraciones metabólicas observadas con mayor frecuencia más en los pacientes
con TARGA. El tratamiento puede afectar las concentraciones
de colesterol total y sus componentes o los triglicéridos. Esto
puede ocurrir de forma aislada o conjunta con la redistribución
grasa y resistencia a la insulina. La prevalencia de dislipidemia
en el niño con infección por VIH varía según diferentes estudios entre 27 y 62% para la hipercolesterolemia y alrededor de
25% para la hipertrigliceridemia. Entre sus factores de riesgo,
se identifican los siguientes: sexo femenino, mayor edad, uso
de inhibidores de proteasa (principalmente ritonavir para triglicéridos y colesterol total), y análogos de nucleósidos (principalmente d4T para colesterol total), y estadios clínicos C o B.
También es más frecuente en pacientes con lipohipertrofia. En
el Cuadro 1 se muestran las concentraciones normales de los
lípidos en el niño, según la Academia Americana de Pediatría.
El aumento del riesgo cardiovascular en pacientes adultos con
infección por VIH en TARGA es bien conocido y se dispone
de estudios pediátricos específicos que demuestran el aumento
del riesgo cardiovascular, que tienen como marcador subrogado al engrosamiento de la capa íntima en la arteria carótida,
asociado con el aumento sostenido de los lípidos sanguíneos.
Si tenemos en cuenta el tiempo de exposición previsible en
la población pediátrica a estas terapias, se comprende la
necesidad de prevenir y tratar la dislipemia de forma precoz.
La estrategia de intervención para prevenir o corregir la dislipidemia se resume en tres niveles de acción que se implementan
Cuadro 1. Valores normales de las determinaciones en ayuno de los
principales lípidos en el niño y el adolescente.
Elevado
Aceptable
Normal
Colesterol total (mg/dL)
Colesterol LDL (mg/dL)
> 200
> 130
170-199
110-129
< 170
< 100
Niveles de triglicéridos por debajo de 200 mg/dL se consideran
aceptables
Sociedad Española de
Infectología Pediátrica (SEIP)
de forma escalonada cuando el nivel anterior, correctamente
aplicado durante un tiempo prudente, no muestran eficacia.
Nivel 1: dieta y estilo de vida. Antes de introducir modificaciones en el TARGA o de utilizar medicación con la intención
de corregir una dislipidemia, deben recomendarse hábitos de
vida saludables durante 6 a 12 meses, por lo menos. Estos
incluyen una dieta equilibrada, la práctica regular de ejercicio
físico y evitar el tabaco y otros tóxicos. Estos hábitos de vida
deberán mantenerse aun cuando no hayan sido eficaces y se
requiera el siguiente nivel de acción.
Nivel 2: modificación del TARGA. Existen numerosos estudios en adultos que demuestran que la sustitución de fármacos
con mayor efecto hiperlipemiante, por otros más seguros en
el TARGA, es útil para disminuir el colesterol total y los triglicéridos, al tiempo que se mantiene la seguridad virológica.
Deben evitarse los inhibidores de proteasa (cambiar por no
análogos de nucleósidos, atazanavir o antirretrovirales de las
nuevas familias) y el d4T (cambiar por tenofovir o lamivudina/
emtricitabina). Algunos estudios más discretos en pacientes
pediátricos, muestran resultados equivalentes. Otras estrategias con el TARGA, como la interrupción del tratamiento,
sólo se justifican en casos graves y bajo estrecha supervisión.
Nivel 3: fármacos hipolipemiantes. El empleo de fármacos
hipolipemiantes debe reservarse para pacientes en los que la
asociación de medidas higiénicas y estrategias de sustitución
del TARGA no son suficientes, pero existen pocos datos de
la eficacia y seguridad que avalen su uso en niños. Las concentraciones confirmadas de triglicéridos > 500 mg/dL, son
una indicación no diferible de tratamiento farmacológico por
el riesgo añadido de pancreatitis.
Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) son los medicamentos de primera elección en casos de hipercolesterolemia
y tienen un efecto menor sobre los triglicéridos. En los niños se
puede utilizar atorvastatina (aprobada en niños mayores de 10
años a dosis de 10 mg/día). También se puede utilizar pravastatina en niños mayores de ocho años (20 mg/día entre 8 y 13
años y 40 mg/día en mayores de 14 años). El tratamiento con
estatinas debe iniciarse con la dosis mínima y, aumentarla cada
cuatro semanas si es bien tolerada y no se consigue la reducción
deseada de las concentraciones de colesterol total. Deben tenerse
en cuenta sus interacciones farmacocinéticas con los no análogos
de nucleósidos e inhibidores de proteasa. El uso concomitante de
gemfibrozilo se asocia con el riesgo de rabdomiolisis.
La ezetimiba inhibe la absorción del colesterol en las vellosidades intestinales, sin tener efecto sobre la absorción de
triglicéridos ni de las vitaminas liposolubles. Aparenta ser
seguro y eficaz en niños mayores de 10 años (10 mg/día).
Puede asociarse con estatinas y con fibratos.
El tratamiento con fibratos (gemfibrozil, bezafibrato o fenofibrato), reduce las concentraciones de triglicéridos (30-55%) y
tiene un leve efecto sobre las LDL. Su uso no está aprobado en
pediatría por lo que sólo deben utilizarse cuando han fracasado
otros tratamientos y, en los casos de hipertrigliceridemia con
concentraciones mayores de 500 mg/dL. No tienen interacciones con el TARGA.
Bibliografía
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37
Highlights en investigación
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):38-42.
EPIDEMIOLOGÍA
Ascariasis y antihelmínticos
E
n casos de ascariasis intestinal no complicada y que se
sospecha de ascariasis masiva (antecedente de geofagia
intensa, expulsión espontánea de helmintos por recto y boca o
abdomen voluminoso) o en pacientes que se confirme la masividad con exámenes de laboratorio cuantitativos (≥ 50,000
huevos de Ascaris lumbricoides por gramo o mililitro de
heces) se prefiere el esquema de tratamiento con piperazina.
Lo anterior, debido al mecanismo de acción de este antihelmíntico que produce parálisis flácida en los helmintos y permite que sean expulsados por la peristalsis del paciente.
En el Instituto Nacional de Pediatría se realizaron estudios
que demostraron que la administración de antihelmínticos
que producen muerte espástica del helminto se pueden
asociar con cuadros de suboclusión y oclusión intestinal
con mayor frecuencia que en los pacientes que no recibieron
antihelmínticos de uno a tres días previos al inicio del
cuadro de oclusión intestinal. En pacientes embarazadas
no se recomienda administrar imidazoles, en estos casos es
preferible administrar pamoato de pirantel como dosis única.
En las zonas geográficas que tienen tasas altas de reinfección
y existe una gran cantidad de pacientes con ascariasis masiva
y en pacientes en los que se sospeche o se confirme por
laboratorio una infección masiva, el tratamiento de elección es
la piperazina. La piperazina bloquea la placa neuromuscular
del parásito para que no responda a la acetilcolina. La
hiperpolarización de la membrana, ocasiona parálisis flácida
del helminto. Cuando no existe la sospecha de infección
masiva se pueden usar otros antiparasitarios con seguridad.
En todos los casos deberá realizarse examen coproparasitoscópico seriado en 3 muestras, 2 a 3 semanas después de concluído el tratamiento para verificar la cura parasitológica. En
los casos con antecedente de cuadro respiratorio con fiebre o
febrícula en las cuatro semanas previas, deberá solicitarse un
exámen coproparisitoscópico de concentración-flotación, seis
semanas después, para descartar ascariasis en fase migratoria
al momento de iniciar el tratamiento.
En los casos de ascariasis intestinal complicada y el
proceso obstructivo es de reciente aparición, si el paciente
se encuentra en buen estado general, se tiene como opción
el tratamiento conservador antes de la cirugía, que incluye
38
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
control hidroelectrolítico adecuado por vía intravenosa,
succión nasogástrica por 12 a 24 horas, antibióticos y
tratamiento antihelmíntico con piperazina administrada de
forma repetida a través de la sonda nasogástrica.
El inicio del tratamiento médico inmediato en estos casos es
con la introducción de una sonda de Miller-Abbott, comenzar
con aspiración y después aplicar a través de la sonda piperazina
a dosis de 100 a 150 mg/kg con 15 a 30 mL de aceite mineral
o vaselina líquida. Para iniciar este tratamiento, el paciente
debe ser medicado con antimicrobianos y antipiréticos, puesto
que horas después de que termina el efecto del antihelmíntico
puede haber migraciones retrógradas estimuladas por la fiebre
con la consecuente asfixia por obstrucción de vías respiratorias
altas que puede ser fatal. Después, se suspende la aspiración
de una a dos horas. Si después de algunas horas, el paciente
no muestra una resolución de la obstrucción, se indica el
tratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica debe
realizarse inmediatamente cuando exista evidencia clínica o
radiológica de obstrucción completa, con signos de abdomen
agudo o datos de perforación, volvulus o infarto intestinal.
El tratamiento convencional con antihelmínticos cada dos
meses es necesario en regiones hiperendémicas donde las
tasas de reinfección son muy altas para asegurar que el
tubo gastrointestinal está libre de helmintos y es necesario
realizar cps antes de iniciar el tratamiento.
Bibliografía
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Dra. Teresita Campos Rivera**
* Jefe del servicio de Parasitología del Instituto Nacional de
Pediatría.
** Médico adscrito al servicio de Parasitología del Instituto
Nacional de Pediatría.
EPIDEMIOLOGÍA
Legionelosis, una enfermedad olvidada en México
L
egionella pneumophila fue identificada por primera
vez en 1977 como el agente causal de un brote de
neumonía que ocasionó la muerte de 34 personas en la
Convención de Legionarios de 1976, por lo que se le llamó la “enfermedad de los legionarios”. En la actualidad
se conocen dos formas clínicas y epidemiológicas de la
infección por Legionella: la “enfermedad de los legionarios” (forma neumónica) y la “fiebre de Pontiac” (forma
no neumónica). Se han identificado 42 especies y más de
64 serogrupos. Legionella pneumophila serogrupo 1 es
responsable de más de 90% de los casos de legionelosis.
Es un bacilo gram negativo de 0.3 a 0.9 μm de ancho y de
1.5 a 15 μm de largo. Puede aparecer como cocobacilo en
los tejidos infectados y con formas bacilares alargadas en
los medios de cultivo. Su actividad metabólica es aerobia
estricta, capnófila y poco sacarolítica. Los aminoácidos
son su principal fuente de energía.1
A esta bacteria se le ha aislado en América (norte y sur),
Australia, África y Europa. Legionella se encuentra en
pequeñas colonias en fuentes naturales de agua como
ríos, lagos, aguas termales y arroyos; puede sobrevivir
en condiciones ambientales muy diversas. Para que su
concentración aumente lo suficiente y cause riesgo a los
humanos (más de 10,000 UFC/mL), se requieren condiciones de temperatura idóneas para su multiplicación (25
a 45° C). En estos sitios, la Legionella puede infectar a
las personas si el agua se disemina en forma de aerosoles,
de manera que la bacteria viaja por el aire en pequeñas
gotas y es inhalada por las personas. Por lo tanto, la vía de
transmisión es aérea. No existen evidencias de contagio
de persona a persona.
La Legionella afecta con frecuencia a personas previamente sanas, principalmente varones. También los pacientes de
edad avanzada con comorbilidades (enolismo, enfermedad
Epidemiología
octubre-diciembre 2011
39
pulmonar obstructiva, tabaquismo), o con inmunodepresión son especialmente susceptibles. Los pacientes con
déficit en inmunidad celular y los trasplantados son particularmente susceptibles frente a L. pneumophila.
El porcentaje de casos de neumonía nosocomial por especies de Legionella varía de 1 a 50%. La incidencia de
neumonía nosocomial depende en gran medida del grado
de colonización del sistema de distribución de agua y del
número de huéspedes susceptibles. Los pacientes con alto
riesgo de infección son los que se encuentran severamente
inmunocomprometidos, en particular las personas trasplantadas. Los factores de riesgo adicionales son cirugías
recientes, intubación endotraqueal y el uso de equipos
de terapia del tracto respiratorio. La colocación de sonda
nasogástrica se tomó como un factor de riesgo en pacientes
intubados en dos estudios prospectivos. La letalidad suele
ser baja (< 5%) en pacientes inmunocompetentes tratados
adecuadamente. Los brotes de legionelosis son muy comunicados por los medios de comunicación, sin embargo,
ocurren casos aislados no asociados con ningún brote.
Los brotes son más frecuentes en el verano e inicio del
otoño, pero los casos aislados pueden ocurrir en cualquier
momento del año. La letalidad es de 5 a 30%.
Se debe sospechar de legionelosis en los casos de neumonía vinculados a datos epidemiológicos como: un
viaje reciente, hospitalización o asistencia a reuniones.
Se observa que las instalaciones de distribución de agua
sanitaria particular e industrial pueden favorecer el estancamiento del agua y la acumulación de productos que
sirven de nutrientes tanto para protozoarios como para
bacterias, que con una temperatura adecuada crecen hasta
alcanzar concentraciones infectantes para el hombre. El
biofilm tiene un rol importante en el anidamiento y es un
foco de reinfección de las instalaciones. Las instalaciones
con mayor frecuencia de contaminación por Legionella y
se identifican como fuentes de infección son: sistemas de
agua sanitaria caliente y fría, torres de refrigeración y condensadores evaporativos, spas y jacuzzis. En la bibliografía
científica también se describe el ambiente hospitalario
con infecciones relacionadas con equipos utilizados en
terapia ventilatoria. Otras instalaciones implicadas en la
infección por Legionella son las fuentes ornamentales,
humidificadores e instalaciones de hidroterapia.
La tendencia actual de los programas de prevención y
control de las instalaciones de riesgo, se orienta a que los
40
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
responsables directos de las mismas sean los que asuman
la evaluación de riesgos y establezcan sistemas de control
y vigilancia. Desde estos reservorios naturales la bacteria
pasa a colonizar diversos sistemas de agua artificiales
como son los abastecimientos de agua de las ciudades.
Una vía importante de expansión, aunque no la única, sería
la red de distribución de agua, ya que a través de ella se
incorpora a los sistemas de agua sanitaria (fría o caliente) u
otros que requieran agua para su funcionamiento y puedan
generar aerosoles.
En México sólo se han reportado dos casos con diagnóstico clínico de neumonía por Legionella, sin pruebas de
laboratorio confirmatorias y ninguno por aislamiento del
agente causal, estos fueron del Estado de México, Guerrero
y Quintana Roo. Hasta el momento, no se ha notificado
ningún brote de legionelosis en México, ni la bacteria se
ha aislado de ningún caso de neumonía.2-6
Fisiopatología
L. pneumophilia, causante de la mayoría de las infecciones
por Legionella en humanos, es un patógeno intracelular
facultativo principalmente de los monocitos y macrófagos
alveolares. El patógeno ingresa por inhalación en el pulmón y afecta principalmente a los alveolos y bronquiolos
terminales, donde son fagocitados por los macrófagos
alveolares e introducidos en vesículas u organelos especializados llamados fagosomas. Estos no se funden con los
lisosomas y eluden los mecanismos microbicidas. Dentro
del fagosoma, la bacteria se multiplica hasta destruir al
macrófago y entonces se liberan las bacterias. Los daños
hísticos se pueden atribuir tanto a los productos tóxicos
liberados por las propias bacterias como a las sustancias
liberadas por los propios leucocitos.
Las manifestaciones extrapulmonares de la infección por
Legionella son raras y posiblemente se producen por diseminación hematogena. Existen reportes anecdóticos de
celulitis, sinusitis, pericarditis, miocarditis, endocarditis de
válvula protésica, peritonitis, pancreatitis y pielonefritis
aguda con abscesos renales. Las infecciones en heridas
son resultado de la exposición al agua que contiene Legionella.3,6
Cuadro clínico
No es posible distinguir clínicamente la neumonía
causada por Legionella de otros tipos de neumonía. El
Highlights en investigación
periodo de incubación es de tres a seis días. Se caracteriza
inicialmente por anorexia, vómito, mialgia y cefalea;
12 a 24 horas después aparece fiebre en aumento que
puede alcanzar de 39 a 41º C y escalofrío. Los signos y
síntomas gastrointestinales ocurren hasta en 50% de los
pacientes. En la forma neumónica son frecuentes el dolor
abdominal, la diarrea con moco y sangre y los cólicos
abdominales. Después aparece tos con esputo mucoide,
hemoptisis en 20 a 40% de los pacientes, dolor torácico
de origen pleurítico y disnea. El examen físico muestra a
un paciente en estado de enfermedad aguda, diaforético
y taquipneico. La confusión y desorientación en algunos
pacientes está desproporcionada a la fiebre o al grado de
hipoxemia, lo que indica que existe encefalopatía tóxica.
También existen reportes de casos de pericarditis, rash
y broncoespasmo. La hipotensión y la bradicardia son
frecuentes. Con frecuencia, requiere hospitalización. El
patrón radiológico es similar al de otras neumonías, por
lo que el diagnóstico de la enfermedad debe realizarse
por métodos microbiológicos. La mortalidad es muy alta
si el paciente no es diagnosticado y no recibe tratamiento
oportuno.
Dentro de los estudios de laboratorio la leucocitosis con
predominio de polimorfonucleares con formas inmaduras
es común en pacientes con legionelosis. También son frecuentes otras alteraciones leves como: azoemia, disfunción
hepática e hipofosfatemia. La hiponatremia ocurre con
una frecuencia significativamente mayor en pacientes
con enfermedad de los legionarios que en pacientes con
neumonía de otro origen.4,8,9
Tratamiento
Agente antimicrobiano
Dosisa
Azitromicina
500 mgb VO o IV c/24 h
Claritromicina
500 mg VO o IV c/12 h
Roxitromicina
500 mg VO c/12 h
Eritromicina
1000 mg IM c/6 h
500 mg VO c/6 h
Diritromicina
500 mg VO c/24 h
Levofloxacino
500 mgb VO o IV c/24 h
Ciprofloxacino
400 mg IV c/12 h
750 mg VO c/12 h
Ofloxacino
400 mg VO o IV c/12 h
Doxiciclina
100 mgb VO o IV c/12 h
Minociclina
100 mg VO o IV c/12 h
Tetraciclina
500 mg VO o IV c/12 h
Trimetoprim/Sulfametoxazol
Rifampicina
160/800 mg IV c/8 h
160/800 mg VO c/12 h
300-600 mg VO o IV c/12 h
a
Dosis basadas en experiencia clínica, no en estudios
b
Se recomienda doble dosis la primera vez
Las guías vigentes recomiendan de 10 a 21 días de tratamiento. La decisión final debe sustentarse no sólo en
el perfil farmacocinético del antibiótico sino también en
las características del paciente y la infección, el estado
inmunitario, complicaciones supurativas extrapulmonares,
retraso en el inicio del tratamiento y en la respuesta al
antibiótico elegido.4
Diagnóstico
El diagnóstico confirmatorio depende del aislamiento
del microorganismo en medios especiales de muestras
ambientales o humanas, por medio de inmunofluorescencia directa en la tinción del tejido afectado o
detección de antígenos de L. pneumophila serogrupo
1 en orina por radioinmunoanálisis. También se puede
diagnosticar por el aumento al cuádruple o más del
título de anticuerpos inmunofluorescentes entre las
muestras de suero de la fase aguda y el extraido tres a
seis semanas después. Para las muestras ambientales se
utiliza el cultivo de agua y aerosoles o la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR).4
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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Dayna Guadalupe Compañ Diaz*
Iván Renato Zúñiga Carrasco**
Janett Caro Lozano***
Jesús Iván Ávila Cahuich****
*Médico interno de pregado. Hospital General de Zona C/M.F.
Núm. 4, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad del Carmen, Campeche.
**Jefe del departamento de Epidemiología. Miembro del Comité
de Infecciones Nosocomiales del H.G.Z. núm. 18, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Playa del Carmen, Quintana Roo.
***Jefa del departamento de Epidemiología. Miembro del
Comité de Infecciones Nosocomiales del H.G.Z. C/M.F. Núm. 1,
Instituto Mexicano del Seguro Social, Chetumal, Quintana Roo.
****Director Médico de la U.M.F. Núm. 2, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Champotón, Campeche.
Temas de actualidad
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):43-45.
El rol de los azoles en el tratamiento de la micosis invasiva: revisión
de las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas.
Primera parte
Introducción
L
as infecciones micoticas aumentaron en los hospitales por las estancias prolongadas, uso de antibióticos
de amplio espectro, catéteres de permanencia prolongada
y el aumento de la sobrevida de los pacientes inmunocomprometidos, motivos por los que el médico deberá
tener claro el uso de los diferentes antimicóticos para las
micosis invasivas.
Candidemias
Las guías recomiendan el uso de fluconazol con una dosis
de carga de 12 mg/kg/día, seguido de una dosis diaria de
6 mg/kg/día o una equinocandina para el tratamiento inicial de pacientes adultos no neutropénicos, con infección
demostrada o sospecha de candidemia.
Se sugieren las equinocandinas para pacientes con infección de moderada a severa con exposición reciente a
fluconazol (con un aumento del riesgo de infección con
especies de Candida resistentes a fluconazol) con la opción
de cambiar a fluconazol cuando el paciente se encuentre
estable, se cuente con el aislamiento y reporte de sensibilidad a los triazoles.
La anfotericina B y sus formas lipídicas se recomiendan
como tratamiento alternativo para los pacientes no neutropénicos con infección demostrada o probable candidemia,
cuando existe intolerancia o disponibilidad limitada a otros
antifúngicos.
Respecto a la infección documentada de especies de Candida como C. glabrata se prefiere el uso de equinocandinas;
para Candida parapsilosis, fluconazol.
Para los pacientes adultos neutropénicos con candidemia
demostrada, las guías recomiendan un tratamiento inicial
con una equinocandina o con una formulación lipídica de
anfotericina. El fluconazol con una dosis de carga de 12
mg/kg, seguido de una dosis de 6 mg/kg/día deberá considerarse como una alternativa de tratamiento en pacientes
con infección menos severa y que no hayan recibido
triazoles. También puede utilizarse voriconazol cuando se
requiera ampliar la cobertura a hongos sistémicos.
Las equinocandinas se prefieren en pacientes neutropénicos con candidemias por Candida glabrata y el fluconazol
o anfotericina B lipídica en pacientes neutropénicos con
candidemia por C. parapsilosis. En pacientes neutropénicos con candidemia por C. krusei, se recomiendan
como primera línea de tratamiento: una equinocandina,
anfotericina B lipídica o voriconazol.
Los triazoles tienen una excelente actividad en contra
de C. albicans, C. tropicales, C. parapsilosis y Candida
lusitaniae. La C. krusei es poco susceptible a fluconazol y
no es susceptible a intraconazol pero es susceptible a los
nuevos triazoles: voriconazol y posaconazol.
Pfaller y colaboradores estudiaron la resistencia in vitro
de Candida sp a fluconazol de 1997 a 2007 con discos de
acuerdo con el CLSI (Clinical and Laboratory Standards
Institute). La resistencia de Candida albicans a fluconazol
de 1997 a 2000 fue de 0.9%, de 2000 a 2004 de 1.4% y de
2005 a 2007 fue de 1.4%. La resistencia de C. glabrata
a fluconazol durante los mismos periodos fueron: 19.2%,
15.9% y 15.4%. Se concluyó que no debe utilizarse en los
casos de Candida no susceptibles. Respecto a C. krusei, el
fluconazol no tiene actividad real contra este germen por
lo que no debe usarse sin pruebas de susceptibilidad y se
deberá evaluar el uso de los nuevos triazoles, voriconazol
y posaconazol.
octubre-diciembre 2011
43
Aspergillus
Criptococosis
El tratamiento de primera elección para Aspergillus es el
voriconazol en la mayor parte de las formas invasivas,
que incluyen la infección pulmonar, invasión a senos
paranasales, invasión traqueobronquial, aspergilosis
invasiva necrosante e infección del sistema nervioso
central. Las guías recomiendan una dosis de 6 mg/kg
cada 12 horas el primer día, posteriormente 4 mg/kg cada
12 horas o 200 mg cada 12 horas por vía oral. Se pueden
considerar otros antimicóticos como la anfotericina
liposomal, anfotericina asociada con complejo lipídico o
caspofungina en los pacientes refractarios al tratamiento o
con intolerancia al tratamiento primario con voriconazol.
Es una infección grave ocasionada por Cryptococcus
neoformans var grabii (serotipo A) y C. neoformans var gatti
(serotipos B y C) o C. neoformans var neoformans (serotipo D).
El voriconazol produce menores secuelas en los pacientes,
ofrece una mayor respuesta al tratamiento, mejora la
sobrevida y tiene menos efectos adversos al compararlo
con el desoxicolato de anfotericina B.
La duración del tratamiento no está definida por completo
pero los clínicos continúan con el tratamiento hasta la
estabilización o resolución de los síntomas clínicos y
radiológicos de la aspergilosis. Las guías recomiendan un
mínimo de 6 a 12 semanas de tratamiento en la mayoría
de los pacientes o hasta que se resuelva la lesión en los
pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor. La
resección quirúrgica se sugiere en los pacientes con
afectación critica de vasos sanguíneos, pericardio o
lesiones que causan hemoptisis o invasión de la pared
torácica.
Los Aspergillus invasivos más frecuentes son: Aspergillus
fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger y
Aspergillus terreus. El Aspergillus terreus es resistente
a los polienos (anfotericina B). Los triazoles son el
tratamiento de eleccion para los pacientes infectados por
este hongo.
44
El uso de quimioterapia y medicamentos inmunosupresores
se relaciona con el aumento de criptococosis en los últimos
30 años.
Esta infección se manifiesta clínicamente como meningitis,
meningoencefalitis, criptococomas en cerebro, cerebelo
y médula espinal o como enfermedad pulmonar. Las
publicaciones en la bibliografía internacional se enfocan en
el uso óptimo de los diferentes antimicóticos (anfotericina
B, fluconazol, y 5-fluocitosina).
Criptococosis pulmonar: En pacientes inmunocompetentes
e inmunocomprometidos con enfermedad moderada y no
complicada, el tratamiento de elección recomendado en las
guías de 2010 es fluconazol a 400 mg/día por 6 a 12 meses.
Se proponen como medicamentos alternativos: itraconazol
(200 mg cada 12 horas por vía oral), voriconazol (200 mg
cada 12 horas) o posaconazol (400 mg cada 12 horas).
Los casos de afectación pulmonar grave o diseminación
al sistema nervioso central (SNC) se deberán tratar como
criptococosis en sistema nervioso central. En los pacientes
inmunocomprometidos se deberá realizar una punción
lumbar para descartar afectación del sistema nervioso
central, independientemente de si hay datos clínicos o
de los resultados de la detección de antígeno. En caso
de persistir con afectación pulmonar, deberá evaluarse
lanecesidad de una intervención quirúrgica.
Posaconazol es el único antimicótico con uso profiláctico
en Estados Unidos para los pacientes con alto riesgo
para infección por Aspergillus, como los pacientes con
inmunocompromiso severo por tiempo prolongado.
Criptococosis en sistema nervioso central. Las guías de
2010 recomiendan el tratamiento en tres fases: inducción,
consolidación y mantenimiento. En todos los grupos el
tratamiento de inducción recomendado es anfotericina B
y 5-fluocitosina con retiro de este último en pacientes con
intolerancia al antimicótico. En todos los pacientes, la fase
de inducción deberá continuar en la etapa de consolidación
con la reducción en el esquema de fluconazol y continuar
durante las fases de consolidación y mantenimiento.
No se recomienda la combinación rutinaria de antifúngicos
puesto que no existe información suficiente para sugerirla.
Debe evaluarse su uso en casos refractarios al tratamiento
inicial (equinocandinas más anfotericina B o voriconazol).
Las recomendaciones para pacientes con criptococosis con
afectación del sistema nervioso central son tratamiento
de inducción con anfotericina B y 5-fluocitosina (dos
semanas en pacientes infectados por VIH y trasplantados;
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Temas de actualidad
por más de cuatro semanas para pacientes sin VIH
o no trasplantados. La fase de consolidación es la
misma para ambos grupos (fluconazol 400 mg/día por
8 semanas) aunque las guías sugieren que las dosis
pueden incrementarse hasta 800 mg/día para receptores
de trasplante. La fase de mantenimiento, en general, es
la misma para todos los pacientes: fluconazol 200 mg/
día (aumentar a 400 mg/día en pacientes trasplantados)
durante 6 a 12 meses para los pacientes trasplantados
o sin infección por VIH. Los pacientes con VIH
deberán de recibir tratamiento por lo menos durante 12
meses. Existen antimicóticos, sin aprobación hasta el
momento, para tratamiento primario como voriconazol
y posaconazol. Las equinocandinas no son efectivas
para las diferentes especies de criptococos por lo que no
deberán usarse.
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September 1, 2011
Bibliografía
Pappas PG. The role of azoles in the treatment of invasive mycoses:
review of the Infectious Disease Society of America guidelines.
Current Opinion in Infectious Disease 2011:24:S1-S13.
Correspondencia
Dra. Virginia Díaz Jiménez
Insurgentes sur 3700-C, colonia Cuicuilco. Delegación Coyoacán, México 04530 D.F. Tel. (55) 1084 09 00 Ext. 1377.
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*Congress bag
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octubre-diciembre 2011
45
Artículo original
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):46-49.
Frecuencia de neumonía asociada con ventilación mecánica en un
grupo de pacientes pediátricos atendidos en un hospital general
Patricia Torres Narváez1
Berenice Flores Martínez2
Lorena Hernández Delgado3
Genoveva Vázquez Zavala4
Gerardo Flores Nava2
1
Departamento de Neonatología
Jefe de la divisón de Pediatría Clínica
3
Departamento de Infectología Pediátrica
4
Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica
Hospital General Dr. Manuel Gea González
2
Correspondencia:
Dr. Gerardo Flores Nava Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Calzada de Tlalpan 4800, colonia Sección XVI,
México 14080 D.F.
Correo electrónico: [email protected]
www.nietoeditores.com.mx
Resumen
Antecedentes: la neumonía asociada con ventilación mecánica en niños y adultos es la infección nosocomial más frecuente
en las unidades de terapia intensiva y contribuye a la mortalidad.
Objetivo: determinar la frecuencia de neumonía asociada con ventilación mecánica en las unidades de terapia intensiva
neonatal y pediátrica de un hospital general.
Material y método: estudio retrospectivo, transversal y descriptivo. Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes
con ventilación mecánica para determinar la frecuencia de neumonía asociada con ventilador. Se analizaron los datos
demográficos, descripción radiológica, resultado de la citología hemática, características de las secreciones, tiempo de
ventilación mecánica y microorganismos reportados en los cultivos de secreciones bronquiales.
Resultados: se revisaron 300 expedientes clínicos de un periodo de dos años. Se encontraron 80 casos con criterios
diagnósticos de neumonía asociada a ventilador con prevalencia de 26%. De los casos reportados, 61 (76%) fueron recién
nacidos y 19 (24%) lactantes, escolares y adolescentes. De los recién nacidos, 48 (79%) fueron de pretérmino. Los estudios
radiológicos mostraban un infiltrado intersticial bilateral en 100% de los casos. El promedio de días con ventilación mecánica
fue de 11. Las secreciones eran espesas en 45% de los pacientes. Se utilizó la técnica cerrada de aspiración de secreciones
en 80% de los pacientes. En los análisis de laboratorio se reportó leucocitosis en 46%, bandemia en 31% y leucopenia
en 23%. Los agentes causales aislados en los cultivos de secreciones bronquiales fueron Klebsiella pneumoniae en 43%
de los pacientes, Enterobacter cloacae en 18%, Escherichia coli en 13%, Acinetobacter calcoaceticcus baumanii en 12%,
Streptococcus viridans en 8%, Pseudomonas aeruginosa 3% y Candida sp en 3%.
Conclusiones: se encontró una prevalencia de 26% de neumonía asociada con ventilador en la población estudiada.
Klebsiella pneumoniae fue el agente causal más frecuente.
Palabras clave: neumonía nosocomial, ventilación mecánica, unidad de terapia intensiva neonatal, terapia intensiva
pediátrica
Abstract
Background: ventilator associated pneumonia in children and adults is the most common nosocomial infection in intensive
care units and contributes to mortality.
Objective: To determine the frequency of ventilator associated pneumonia in neonatal and pediatric intensive care units at a
general hospital.
Material and methods: Retrospective, transversal and descriptive study. We reviewed the medical records of patients
with mechanical ventilation to determine the frequency of ventilator-associated pneumonia. We analyzed demographic
data, radiological description, hematic cytology result, characteristics of secretions, duration of mechanical ventilation and
microorganisms reported in cultures of bronchial secretions.
46
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Results: We reviewed 300 medical records of a period of two years. We found 80 cases with diagnostic criteria for ventilatorassociated pneumonia and found a prevalence of 26%. Of the reported cases, 61 (76%) were neonates and 19 (24%)
infants, schoolchildren and adolescents. Of the newborns, 48 (79%) were preterm. Imaging studies showed bilateral interstitial
infiltrate in 100% of cases. The average days on mechanical ventilation was 11. The secretions were thick in 45% of patients.
We used the closed technique of suctioning in 80% of patients. In laboratory tests were reported leukocytosis in 46%,
bandemia in 31% and leukopenia in 23%. The causative agents isolated from cultures of bronchial secretions were Klebsiella
pneumoniae in 43% of patients, Enterobacter cloacae in 18%, 13% Escherichia coli, Acinetobacter baumannii calcoaceticcus
12%, Streptococcus viridans in 8%, Pseudomonas aeruginosa in 3% and Candida sp in 3%.
Conclusions: We found a prevalence of 26% of ventilator-associated pneumonia in the population studied. Klebsiella
pneumoniae was the most common causative agent.
Key words: nosocomial pneumonia, mechanical ventilation, neonatal intensive care unit, pediatric intensive care unit
L
a neumonía asociada con ventilación mecánica en
niños y adultos es la infección nosocomial más frecuente en las unidades de terapia intensiva y contribuye
de forma importante a la mortalidad. Tiene una incidencia de 9 hasta 65% y una mortalidad hasta de 70%. La
tasa de incidencia es de 6 por 1,000 día/ventilación.1-6
En la edad pediátrica los factores que se asocian con este
tipo de neumonía son: edad menor a dos años, hospitalización prolongada, severidad de la patología de base,
procedimientos invasivos, falta de higiene por el personal
de salud y en el área física.
El diagnóstico de neumonía asociada con ventilación
mecánica se establece cuando en un paciente con asistencia ventilatoria mecánica por más de 48 horas, aparecen
datos clínicos y de laboratorio de respuesta inflamatoria
sistémica, cambios radiográficos de neumonía y cultivos
de secreciones bronquiales con crecimiento de algún microorganismo; con frecuencia, la asistencia ventilatoria se
tiene que prolongar.7
Las bacterias aisladas con mayor frecuencia son las Gram
negativas como Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, y Escherichia coli. Los pacientes con ventilación mecánica se pueden colonizar con las bacterias
intrahospitalarias que se encuentran en cada unidad de
terapia intensiva con un riesgo 21 veces mayor de padecer
neumonía comparado con los pacientes no ventilados.5
González. Se revisaron los expedientes de los pacientes
egresados de dichas unidades de agosto de 2004 a agosto
de 2005. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con
más de 48 horas de ventilación mecánica, diagnóstico de
neumonía asociada con ventilación mecánica por datos
clínicos, estudio radiográfico con infiltrado intersticial
bilateral y crecimiento de alguna bacteria en el cultivo de
secreciones bronquiales. Se registraron también los datos
demográficos como: género, edad de recién nacido hasta
los 15 años, antecedentes perinatales, tiempo de duración
de la ventilación mecánica, características de las secreciones bronquiales, los resultados del hemograma y los
procedimientos invasivos. Se excluyeron los niños con
malformaciones múltiples, infiltrado intersticial en estudio
radiológico pero sin crecimiento bacteriano en el cultivo.
El análisis estadístico de los datos se realizó con estadística
descriptiva como frecuencias simples, rangos y promedios.
El estudio fue aprobado por las comisiones de Ética e
Investigación del Hospital.
Resultados
Durante el periodo de estudio, ingresaron 301 pacientes
y se estableció el diagnóstico de neumonía asociada con
ventilación mecánica en 89 pacientes de NAV, una incidencia de 26%; 80 pacientes cumplieron con los criterios
de inclusión.
Material y método
La mayor parte de los casos fue en el grupo de recién
nacidos con 76% (n=61), seguido de los adolescentes con
10% (n=8), lactantes 5% (n=4), preescolares 5% (n=4) y
escolares con 4% (n=3). La mayoría de los recién nacidos
(79%) fueron de pretérmino (n=48).
Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal que se
realizó en dos unidades de terapia intensiva, una neonatal
y otra pediátrica en el Hospital General Dr. Manuel Gea
La frecuencia en el género femenino fue de 52% y en el
género masculino, 48%; la relación femenino:masculino
es de 1.1:1.
El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia
de neumonía asociada con ventilación mecánica en la
población pediátrica de un hospital general.
octubre-diciembre 2011
47
Torres Narváez P y col.
El promedio de días con ventilación mecánica fue de 11
con límites de 2 a 47. Las características de las secreciones al momento del diagnóstico de neumonía asociada
con ventilación mecánica fueron: blancas en 45% de los
pacientes, amarillas en 22%, verdes en 22% y hialinas
en 11%.
El reporte radiológico fue de infiltrado intersticial bilateral
en todos los casos.
Las bacterias aisladas en los cultivos de secreciones
bronquiales fueron Klebsiella pneumoniae en 43% de los
pacientes, Enterobacter cloacae en 18%, Escherichia coli
en 13%, Acinetobacter calcoaceticcus baumanii en 12%,
Streptococcus viridans en 8%, Pseudomonas aeruginosa
en 3% y Candida sp en 3%. (Cuadro 1) Los hallazgos
en la citometría hemática fueron bandemia en 31% de los
pacientes y leucopenia en 23%. Se utilizó la técnica cerrada
de aspiración en 80% de los pacientes.
Discusión
La incidencia de neumonía asociada con ventilación mecánica en este estudio fue de 26%, cifra que se encuentra
dentro de los reportes bibliográficos internacionales,
aunque es superior a un reporte de 8.8% en un hospital
latinoamericano.4
La mayoría de los pacientes fueron recién nacidos, de
estos cerca de 80% fueron de pretérmino; se considera
que el nacimiento pretérmino es un factor que participa
en la aparición de este tipo de neumonía, pues la mayoría
de los pacientes de pretérmino requieren de ventilación
mecánica asistida por tiempo prolongado.8
Los factores de riesgo que se mencionan para la neumonía asociada con ventilación mecánica son: nacimiento
pretérmino, inmadurez pulmonar, enfermedad de base,
Cuadro 1. Bacterias aisladas en los cultivos de secreciones
bronquiales
48
ventilación mecánica prolongada, colonización del tracto
respiratorio, virulencia del microorganismo causal, fallas
técnicas en el manejo de la vía aérea, ausencia de lavado
de manos y deficiencias del área física.9
Algunos investigadores consideeran que también es un
factor de riesgo el uso indiscriminado de antibióticos y la
adición de lípidos a la nutrición parenteral.10
Para la aspiración de secreciones, la técnica cerrada es la
más recomendada. Se usa un circuito cerrado de aspiración
que permite menor manipulación y exposición de la vía
aérea a contaminación. Esta técnica se usa en las unidades
de terapia intensiva de nuestro hospital. Es necesario mantener programas de capacitación y vigilancia de su uso.11,12
La mayor parte de las bacterias aisladas son Gram negativas, características del ambiente intrahospitalario y de la
mayor parte de las unidades de terapia intensiva neonatal
y pediátrica. En este estudio la bacteria aislada con mayor
frecuencia fue Klebsiella pneumoniae, en casi la mitad de
los casos, ésta se asocia con sepsis nosocomial y en ocasiones causa brotes con alta mortalidad, lo que eleva los
costos para las instituciones de salud afectadas.13
La neumonía asociada con ventilación mecanica es una
infección de origen nosocomial, por lo que es recomendable que el personal médico y paramédico esté actualizado
en el tema. En México existe la norma de emergencia para
la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las
infecciones nosocomiales (NOM-EM-002-SSA2-2003)
en la que se mencionan los criterios para el diagnóstico
de neumonía nosocomial.14 (Cuadro 2)
Cuadro 2. Criterios para el diagnóstico de neumonía
nosocomial*
1.
Fiebre, hipotermia o distermia
2.
Tos
3.
Esputo purulento o drenaje purulento de cánula endotraqueal que al examen microscópico en seco débil muestra
< 10 células epiteliales y > 20 leucocitos por campo
Bacteria
n
%
4.
Signos clínicos de infección de vías aéreas inferiores
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter cloacae
Escherichia coli
Acinetobacter calcoaceticcus baumanii
Streptococcus viridans
Pseudomonas aeruginosa
Candida sp
Total
35
14
11
9
6
2
2
80
43.9
17.8
13.9
11.6
7.6
2.6
2.6
100
5.
Radiografía de tórax compatible con neumonía
6.
Identificación de microorganismo patógeno en esputo,
secreción endotraqueal o hemocultivo
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
* Cuatro criterios son suficientes para establecer el diagnóstico.
Pero si sólo existen los criterios 4 y 5, son suficientes para el
diagnóstico.
Fuente: NOM-EM-002-SSA2-2003
Artículo original
En conclusión, se encontró una incidencia de 26% de
neumonía asociada con ventilación mecánica en pacientes
pediátricos hospitalizados en unidades de terapia intensiva, que se encuentra dentro de la media reportada en la
bibliografía mundial.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Abramezyc ML, Werther BC, Carvallo ES, Madeiros E. Nosocomial infection in a pediatric intensive care unit in develop