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ORIGINAL
¿Realizamos un adecuado
despistaje de la EPOC?
A. RODRÍGUEZ URGEL*, C. MORA CASADO**, P. SANTA
PERALTA**, A. GALGO NAFRÍA**, J. LAMOLDA POYATOS**,
F. MUÑOZ GONZÁLEZ*
* Centro de Salud Palacio de Segovia. Madrid
** Centro de Salud Espronceda. Madrid
Introducción
El consumo de tabaco se considera la causa más importante de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC ), y constituye la principal causa aislada de mortalidad evitable en los países desarrollados (1). En la actualidad, en nuestra Comunidad, el porcentaje de fumadores
supone alrededor de un 40% (2). Según diversos estudios,
un 10-15% de los fumadores son susceptibles de desarrollar EPOC (3-5).
En Atención Primaria (AP) es importante trabajar con
los pacientes fumadores que acuden a la consulta por
cualquier motivo. El abandono del tabaco es la decisión terapéutica de más trascendencia en la EPOC y la única que
puede cambiar positivamente la historia natural de la enfermedad (3). El consejo es la maniobra que ofrece mejor
coste-efectividad para la cesación del hábito de fumar
(4,6). Un consejo bien estructurado y sistemático desde la
consulta puede producir cambios positivos en un alto porcentaje de individuos (5). Según diversos estudios, el 5%
de las personas atendidas al cabo de un año abandonan el
hábito tabáquico cuando se les da consejo.
Por otro lado, el diagnóstico de la EPOC se realiza tardíamente, pues en general, el paciente no consulta hasta
que presenta síntomas que interfieren en su vida cotidiana, momento en que su función pulmonar ya se halla reducida a un tercio o la mitad (7) (figura 1). Un diagnóstico
precoz permitiría intervenir en fases más tempranas de la
enfermedad e iniciar un tratamiento adecuado. De ahí la
importancia de conocer el grado de aplicación de medidas
clínicas de despistaje de la EPOC (8,9).
La espirometría, por ser una prueba sencilla de realizar,
es la herramienta idónea para el despistaje de la EPOC.
516 OCTUBRE 2001
RESUMEN
Objetivos: Describir el consejo antitabáquico y el despistaje clínico y espirométrico de la EPOC. Determinar
la relación entre factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) con el consejo antitabaco y abandono de fumar.
Diseño: Estudio descriptivo transversal mediante
auditoría interna de 384 historias clínicas, para una
precisión de ±5% y un nivel de confianza del 95%.
Emplazamiento: Atención Primaria. Participantes: Población entre 40-65 años, fumadora y exfumadora, de
dos zonas urbanas de Madrid. Se excluyó pacientes con
diagnóstico previo de EPOC y de patología respiratoria
concomitante. Resultados: La edad media es de 52
años. El 51% mujeres. Fumadores activos 71%. Se registró anamnesis de bronquitis crónica en un 18% de
las historias. El 45% tenía un consumo medio entre 11
y 20 cig/día. El índice tabáquico (IT) constaba en un 1%;
se pudo calcular en un 63% siendo >10 un 82%. Se realizó espirometría a un 43% de pacientes con bronquitis
crónica y a un 22% con IT>10. En el 54% de las historias
no se registra consejo antitabáquico; 16% de intentos
de abandono. Consta consejo repetido en el 61% de los
pacientes que tienen otros FRCV asociados (p<0,05),
siendo este grupo el que más intento de abandono presenta (57%, p=0,035). Conclusiones: Registro escaso de
despistaje de EPOC. Insuficiente consejo antitabaco registrado. Destaca que la asociación con otros FRCV se
relaciona con un mayor consejo y tasa de abandonos.
Palabras clave: EPOC. Fumador. Índice tabáquico. Consejo antitabaco. Anamnesis.
ABSTRACT
Aims: To describe anti-smoking advice and the clinical
and spirometric screening for COPD. To assess the relationship between cardiovascular risk factors (CVRF) and
antismoking advice and cessation of smoking. Desing:
Descriptive cross-sectional study through internal audit
of 384 clinical files, for a ±5% accuracy and a 95% confidence level. Siting: Primary Health Care. Participants:
Smoker and formerly smoker population aged 40 to 65
years in two urban areas in Madrid. Patients with a previously known diagnosis of COPD and/or concomitant
airway disease were excluded. Results: The mean age
of the study population was 52 years; 51% were fema-
ORIGINAL
les, 71% were current smokers. An anamnesis suggestive of chronic bronchitis was recorded in 18% of the clinical files. 45% of the patients smoked an average of 11
to 20 cigarettes/day. The smoking index (SI) was stated
in 1% of the cases and could be calculated in 63%; the
value was >10 in 82%. Spirometry was performed in
43% of the patients with chronic bronchitis and in 22%
of those with a SI>10. There was no record of anti-smoking advice in 54% of the clinical files. There was a 16%
incidence of quitting attempts. Repeated anti-smoking
advice was recorded for 61% of those patients with
further associated CVRF (p<0.05), this group being the
one with the highest level of attempts at quitting (57%;
p=0.035). Conclusions: There is scare record of screening for COPD, and the recorded anti-smoking advice is
insufficient. It is noteworthy that the association of
further CVRF correlates with a higher rate of anti-tobacco advice and with a higher quitting rate.
Key words: COPD. Smoking index. Anti-smoking advice.
Anamnesis.
Evalúa el estado funcional del paciente, orienta el diagnóstico (10,11) y permite identificar a los pacientes asintomáticos (4). El médico de AP, en la etapa de diagnóstico precoz, no tiene presente el hábito de solicitarla (12), a pesar
de que varios autores afirman que todo fumador de más
de 40 años debería disponer de una espirometría, ya que
en España la mayor parte de la EPOC no está diagnosticada (13).
Junto con la anamnesis, exploración y radiografía de
tórax, la espirometría es la base para el estudio del pacien-
Figura 1. Curva de Fletcher. Modelo hipotético del progreso
de la obstrucción bronquial en fumadores susceptibles. La
función ventilatoria, a partir de los 20-25 años, desciende
unos 25cc/ año, pero en fumadores susceptibles este
descenso puede ser el doble o más. Los exfumadores
presentan una disminución del FEV1 parecida a la de los no
fumadores.
te en que se sospeche patología respiratoria (10). En casos de bronquitis crónica moderada, una disminución del
murmullo vesicular es un buen predictor de alteraciones
espirométricas (14).
Las indicaciones de realizar una espirometría según el
Programa del Área 7 (15) incluyen: fumadores mayores de
40 años con un Índice Tabáquico (IT) mayor a 10 (IT= Nº
de cig/día x Nº de años como fumador/10) y criterios clínicos subjetivos de la EPOC. Igualmente, el PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud)
hace referencia a las indicaciones del registro de hábito tabáquico. En el momento actual, en el Área 7 de Madrid no
existen datos sobre la calidad de los registros del hábito
tabáquico, realización de consejo y espirometría.
El objetivo principal de este estudio es describir el despistaje clínico y espirométrico de la EPOC en población fumadora y exfumadora, que demanda atención sanitaria, sin
patología respiratoria de base, de dos zonas urbanas del
Área 7 de Madrid. Como objetivos secundarios: Estudiar la
frecuencia del consejo antitabaco; conocer el porcentaje y
calidad del registro sobre hábito tabáquico; estudiar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
y su relación con el consejo y abandono del hábito.
Material y métodos
Se diseña un estudio descriptivo transversal, realizado
en los Centros de Salud Espronceda y Palacio de Segovia.
Se predetermina una muestra de 384 historias clínicas
(HC), que garantiza una precisión de ± 5% para un nivel
de confianza del 95%, en la situación más desfavorable
de p = q = 0,5.
Se estratificó por consultas, a partir del registro informático de edad, ordenado alfabéticamente. Se seleccionaron las HC por auditoría interna cruzada, mediante muestreo sistemático, hasta alcanzar el tamaño muestral.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: tener
HC abierta en uno de los dos centros anteriormente mencionados, fumadores entre 40 y 65 años (considerando fumador si aparece registrado como tal en la HC) o ex-fumador (si consta abandono de hábito de más de un año). Se
tomó como referencia la edad de 40 años por motivos
epidemiológicos, y los 65 por razones de dificultad a la hora de realizar e interpretar la espirometría (16).
Como criterios de no inclusión: diagnóstico previo de
EPOC antes de abrir historia en la consulta, diagnóstico
previo de patología respiratoria concomitante (apnea del
sueño, asma bronquial, obstrucción de vías aéreas superiores, bronquiectasias, fibrosis quística, tuberculosis pulmonar, bronquiolitis y cáncer pulmonar) y pacientes pertenecientes a medicina de modelo tradicional.
Se recogieron de cada paciente las siguientes variables: edad, sexo, fumador y exfumador, número de cigarrillos/día y número de años como fumador, índice tabáquico, intentos de abandono, anamnesis de bronquitis
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CENTRO DE SALUD
crónica (completa, parcial y no consta. Se considera completa si aparece reflejado en la historia tos y/o expectoración de más de tres meses al año durante dos años consecutivos o disnea lentamente progresiva y poco variable.
Si la anamnesis está incompleta se tomará como parcial),
contexto clínico en que se realiza la anamnesis (sintomático-asintomático, definiéndose sintomático como cualquier
proceso clínico intercurrente que no es diagnóstico de
EPOC), exploración física (válida si incluye auscultación
cardiopulmonar), realización de espirometría, contexto clínico en que se realiza la espirometría, consejo antitabaco
(único, repetido y no consta), y FRCV (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, cardiopatía isquémica y
no consta).
Se calculó una estimación puntual y por intervalos de
confianza al 95% por un método binomial exacto para cada una de las variables analizadas. Para las variables cuantitativas se calculó la media y la desviación típica, y para
las cualitativas la proporción. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa estadístico SPSS 9.0.
Resultados
La media de edad de la muestra analizada fue de 52
años (DE 7.65). Ciento noventa y siete eran mujeres, lo
que representa el 51%. Eran fumadores activos el 71%. El
mayor porcentaje de consumo estaba entre 11 y 20 cigarrillos/día (45%; IC (95) 40-50%), y la proporción de grandes fumadores (>20 cigarrillos/día) supuso un 30% (IC (95)
26-35%).
El número de años como fumador se registró en 241
HC que representa el 63% (IC (95) 57-67%) de la muestra, con una media de 26 años (DE 10.6). En el caso de
los exfumadores, el número de años sin fumar se registró
en el 95% de los informes (IC (95) 89-98%). El I.T. sólo
apareció descrito en 4 historias (1%;IC (95) 0.3-2.6%), se
pudo calcular a partir del registro en un 63%, siendo >10
en un 82% (IC (95) 77-87%).
Los intentos de abandono se registraron en un 14%
de los pacientes (IC (95) 10-17%). En pacientes con otros
FRCV se ha registrado un mayor número de intentos de
abandono (57%; IC (95) 42-70 ), con una p=0,035 y un
OR=1.87 (IC (95) 1.03-3.3).
En 207 HC (54%; IC (95) 49-59%) no se registró consejo antitabaco (figura 2). Del total de la muestra consta
como consejo único en el 22% (IC (95) 18-27%) y repetido en un 24% (IC (95)20-28%). De entre los que recibieron consejo repetido, 92 HC, un 61% (IC (95) 50-71%) tienen otros FRCV (p<0,001). Es dado por el médico en un
39% de los casos (IC (95) 32-47%), por el personal de enfermería en un 36% (IC (95) 29-43%) y por ambos en un
25% (IC (95) 19-32%).
Está registrada anamnesis completa de bronquitis crónica en 21 HC, 5% de la muestra (IC (95) 3-8%), parcial
en un 13% (IC (95) 10-16%) y no se registró en un 82%
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(IC (95) 77-85%) (figura 3); esta anamnesis se hizo dentro
de un contexto sintomático en un 32% de los casos (IC
(95) 22-44%).
La exploración física se realizó en el 100% de las historias que presentaban anamnesis de bronquitis crónica
(tanto completa como parcial). A 20 pacientes, que suponen un 5% (IC (95) 3-8%), se les realizó espirometría, la
mitad de ellos (50%; IC (95) 26-74%) en el contexto de un
proceso clínico intercurrente.
Presentaban criterios clínicos de BC 14 pacientes, un
20% (IC (95) 11-35%) de los pacientes con anamnesis
(70), y dentro de ellos se hizo espirometría a un 43% (IC
(95)18-71%). A los pacientes con un I.T.>10 se realizó espirometría a un22 % (IC (95) 11-38%).
Discusión
En la muestra analizada, el bajo porcentaje de anamnesis de BC completa y de espirometrías realizadas traduce
un infradiagnóstico de EPOC, ya que, por definición, el
diagnóstico es espirométrico.
El insuficiente registro sobre hábito y consejo antitabaco sugiere la poca disponibilidad de los médicos a la hora
de registrar y la escasa sensibilidad a la hora de advertir los
daños del tabaco y sugerir su abandono, frente al paciente
fumador, aunque como parece obvio el consejo es mayor
en pacientes fumadores (55%) que en los exfumadores
(24%) (figura 2). Hasta un 10% de los médicos españoles
nunca aconsejan en las consultas dejar de fumar, incluso
en pacientes con patología asociada al consumo. Ello puede deberse a múltiples factores; entre ellos, falta de información (tanto sanitaria como sobre implicaciones sociales,
psicológicas, farmacológicas), necesidad de formación específica, elevadas tasas de fumadores entre los propios
profesionales sanitarios (17,18) y problemas estructurales y
organizativos, que se traducen en disponer de poco tiempo
para realizar actividades preventivas de este tipo.
Figura 2. Consejo antitabaco en fumadores vs exfumadores.
sumario
ORIGINAL
2. Estudio del consumo de drogas y factores asociados en el
Municipio de Madrid. 1997. Ayuntamiento de Madrid. Plan Municipal contra las drogas.
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Completa
Parcial
No consta
3. Palau M, Escarrabill J. Hábito tabáquico en los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. Jano 1998; 54
(1249): 65-66.
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5. Protocolos de EPOC en Atención Primaria. FMC 2000.Enero.
Fumador
Ex-fumador
6. Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Recomendaciones de la SEPAR 1998: 117-133.
Figura 3. Anamnesis de BC en fumadores y exfumadores.
7. Angstman GL. Diagnosing COPD. How to identify patients with
irreversible obstruction of the airways. Postgrad Med 1992; 91: 61-67.
Sin embargo, destacamos que la asociación de otros
FRCV se relaciona con un mayor consejo y proporción de
abandonos, dato que no podemos explicar totalmente por
la limitación propia de un estudio descriptivo. Podría traducir una mayor conciencia del profesional frente al tabaco
como FRCV, y no tanto como factor de riesgo para la
EPOC, o quizá una elevada frecuentación de este grupo
de pacientes. Además, se registra en este colectivo una
tasa de abandonos superior, tal vez debido a una mayor
sensibilidad del paciente frente a los efectos perjudiciales
del tabaco. Probablemente este grupo de población sería
el que más se beneficiaría de un consejo repetido.
Se ha podido constatar que la mayoría de los consumidores tienen una media de número de años como fumador muy elevada. No sólo es importante el número de cigarrillos/día consumidos, sino también el número de años
como fumador (19). El IT como tal no aparece reflejado en
las historias estudiadas, a pesar ser un parámetro recogido
en el Programa de EPOC. Quizá la ausencia de este registro pueda deberse al desconocimiento por parte del profesional de este parámetro, o su utilidad como criterio de realización de espirometría.
Es necesario aprovechar cualquier motivo de consulta
para interrogar sobre el hábito tabáquico, y planificar una intervención. El aconsejar a los pacientes a que abandonen o
no inicien el hábito es, probablemente, una de las actividades más rentables en la medicina clínica preventiva (16,20).
Por ello, dadas las limitaciones de nuestro estudio, sería deseable analizar las razones y problemas de los profesionales de cara a la implantación de medidas correctoras
para mejorar esta situación en nuestras zonas básicas de
salud, sin olvidar destacar la importancia de las actividades
preventivas, muchas veces relegadas por el profesional
por priorizar la actividad asistencial.
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Correspondencia:
Cristina Mora Casado
Paseo de los Olmos nº 13, esc. C, 6ºA
28005 Madrid
E-mail: [email protected]
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