Download histerosalpingografía virtual con tc, una nueva tecnica

HISTEROSALPINGOGRAFÍA VIRTUAL CON TC, UNA NUEVA TECNICA
Walter Samaniego Dr.*, Eliana Arévalo Dra.**, Tatiana Angulo Dra.**.
* Médico Radiólogo Hospital Manuel Ignacio Monteros (IESS) de Loja.
** Médico Residente de Postgrado de Radiología de la Universidad Nacional de Loja.
Departamento de Imagen.
Dirección para correspondencia Dr Walter Samaniego [email protected]
Recibido 11 de diciembre del 2012, Aceptado 20 de diciembre del 2012
.
RESUMEN:
Los recientes avances en medicina reproductiva han generado la demanda de métodos de imagen que cada vez
sean más precisos para la identificación de una causa específica de la infertilidad femenina y otros trastornos
ginecológicos. La histerosalpingografía virtual (HSG-V) es una modalidad donde la histerosalpingografía
convencional se combina con la tecnología de tomografía computarizada multidetector (TC), para permitir una
evaluación integral y de alta precisión, tanto del sistema reproductor femenino como de la anatomía de la pelvis en
general. A diferencia del ultrasonido (US) y la resonancia magnética (RM), la TC multidetector es capaz de
representar tanto las superficies externas e internas del útero, las trompas de Falopio y otros órganos pélvicos,
proporcionando datos de alta resolución que son adecuados para reconstrucciones bidimensionales,
tridimensionales y endoscópica virtual. Así, la HSG-V puede llegar a ser superior a otras modalidades no invasivas
Palabras clave: histerosalpingografía virtual, infertilidad femenina.
ABSTRACT:
Recent advances in reproductive medicine have created a demand for more imaging methods that are more
accurate to identify the specific cause of female infertility and other gynecological disorders. Virtual
hysterosalpingography (HSG-V) is a mode where the established technique of hysterosalpingography technology
combined with multidetector computed tomography (CT) to allow a comprehensive evaluation and high precision,
both the female reproductive system and pelvic anatomy in genera (1)l. Unlike ultrasound (US) and magnetic
resonance imaging (MRI), multidetector CT is able to represent both the external and internal surfaces of the
uterus, fallopian tubes and other pelvic organs, providing high-resolution data that are suitable for threedimensional reconstructions and virtual endoscopic views. Thus, the HSG-V can be superior to other non-invasive
assessment of tubal patency. Furthermore, compared with conventional hysterosalpingography, which may involve
clamping cervical, HSG-V is painless. Because of the health risks associated with ionizing radiation, the use of
another modality (RM and US), May be preferred if a focal lesion suspected uterine. However, the HSG-V CT can
provide a diagnostic advantage in complex cases (2).
Keywords: virtual hysterosalpingography, female Infertility
INTRODUCCIÓN:
La histerosalpingografía virtual (HSG-V) es una
técnica tomográfica para evaluar el útero y las
trompas de Falopio. La principal indicación
clínica para esta prueba es la infertilidad
femenina; otras indicaciones son el aborto
espontáneo
recurrente,
la
evaluación
preoperatoria antes de la miomectomía y la
evaluación postquirúrgica (1).
Existen pocos trabajos publicados acerca de la
utilidad de estas nueva técnica en la
evaluación del tracto reproductor femenino que
tradicionalmente ha sido evaluado con
histerosonografía y HSG-C (2), por lo que la
HSG-V es un método diagnóstico descrito
recientemente
y
propuesto
como
un
procedimiento que pudiera considerarse de
primera elección ya que es mínimamente
invasivo, desarrollado sobre los fundamentos
de los tomógrafos computados de nueva
generación, que poseen una alta resolución
espacial y velocidad de escaneo.
Durante la última década, el desarrollo de la
tecnología de la TC multidetector con todas sus
capacidades ha revolucionado el estudio del
corazón, colon, y de las vías respiratorias,es
así que la HSG-V es una aplicación que
combina
estas
capacidades
de
TC
multidetector con la técnica establecida de
histerosalpingografía para permitir
una evaluación integral del sistema reproductor
femenino.
Las
reconstrucciones
bi–
tridimensionales y la endoscopia virtual facilita
una evaluación detallada y de alta precisión de
cuello uterino, útero, trompas y sus anomalías y
proporciona información adicional acerca de
otras estructuras pélvicas.
La HSG-V podría ser el estudio diagnóstico de
elección en caso de infertilidad femenina,
teniendo además
clínicas (3).
muchas otras indicaciones
Las anomalías del sistema reproductor son de
origen diverso, que van desde las variantes
normales,
hasta
las
malformaciones
congénitas, sin olvidar de las anomalías
adquiridas, algunas de ellas pueden estar
relacionados con abortos a repetición, o
simplemente no tener injerencia sobre causa
principal de infertilidad, por lo que se debe
diagnosticar con precisión para tratamiento
apropiado e incluso pudiendo evitarse cirugías
innecesarias (4).
Una ventaja de la HSG-V es su capacidad
para evaluar la pared uterina y delimitar el
contorno externo del útero, logrando un
diagnóstico preciso de las anomalías en un
único examen (6).
Las trompas de Falopio normales son tan
delgadas que pueden eludir la representación
por los medios ultrasonograficos y por HSG
convencional, por lo que la HSG-V con TC se
considera el mejor método con capacidad de
reconstrucción de imágenes para evaluar su
permeabilidad, y no sólo puede representar el
lumen de las trompas y la pared de las mismas
sino que también permite la navegación virtual
endoscópicas cuando están dilatadas (5).
Cuando la permeabilidad tubárica es normal, el
material de contraste es visto derramarse
libremente en la cavidad peritoneal y las
trompas de Falopio aparecen como delgadas
estructuras tubulares lisas, con diversos grados
de tortuosidad. La oclusión tubárica y la
estenosis
debido
a
complicaciones
postquirúrgicas o infecciones comunes son las
anomalías que están bien representados en la
HSG-V (9).
TÉCNICA
DE
LA
HISTEROSALPINGOGRaFÍA VIRTUAL (HSGV)
Es similar a la de la HSG convencional. La
diferencia radica en que es un examen
mínimamente invasivo, no necesita de fijación
cervical y no está indicada la administración
profiláctica de antibióticos (4).
Contraindicaciones:
El embarazo, la infección pélvica activa y
alergia al medio de contraste yodado son
contraindicaciones absolutas para la realización
de este estudio.
El examen se debe realizar en los días 7-10 del
ciclo menstrual y la paciente debe abstenerse
de tener relaciones sexuales desde el cese de
la menstruación hasta la finalización del
examen (5).
Procedimiento:
Para la HSG-V, la paciente debe colocarse en
posición ginecológica sobre la mesa del
tomógrafo. En primer lugar se realiza asepsia
del periné y luego se cubre con campos
estériles. Se procede a colocar el espéculo
vaginal (desechable de plástico) para obtener
acceso a la cérvix uterino, que también es
limpiado. El explorador obtiene una vista de la
pelvis antes de que el material de contraste se
introduzca. A continuación, una cánula de
plástico 10 F se coloca en el canal cervical y 15
ml de un medio de contraste yodado (2,5 ml
iopamiron diluido con 12,5 ml de solución
salina) se instila (de preferencia mediante el
uso de un inyector de alimentación a una
velocidad de 0,3 ml / seg.). La exploración se
inicia 45 segundos después de la instilación del
contraste y debe llevarase a cabo mediante el
uso de TC multidetector de mínimo 16-filas (3).
Herramientas post-procesamiento
Para reconstruir las imágenes y analizarlas
son:
Reformateo multiplanar
Las imágenes sagitales y coronales se
reconstruyen con ajustes de la ventana de
tejidos blandos para la evaluación del útero, las
trompas de Falopio y las estructuras
extrauterinas. Imágenes curvas multiplanares
son reconstruidas para permitir la evaluación
del cuello uterino, el útero y las trompas de
Falopio en un plano único y continuo; este
método permite una evaluación completa de su
anatomía, evitando la interposición entre las
estructuras. (Fig. 1) (2-3).
Fig 1, Imagen multiplanar curva de la imagen de
histerosalpingografía virtual, de paciente de 35 años que
permiten la valoración simultáneo tanto de la cavidad
uterina como de la pared, además se visualizan las
trompas con material de contraste derramado en la cavidad
peritoneal
Proyección de máxima intensidad (MIP)
Se lo utiliza para obtener imágenes en blanco y
negro tridimensionales del cérvix, el útero y las
trompas de Falopio, con excelente detalle
anatómico. Trompas de Falopio normales, que
son delgadas y difíciles de visualizar en vistas
bidimensionales, en las imágenes MIP son bien
representados (Fig. 2). Sin embargo, el método
no es útil para detectar lesiones intrauterinas
(2-3).
obtiene con la histeroscopía,
esto puede
permitir la verificación de los resultados
cuestionables obtenidos en las imágenes con
otros métodos de reconstrucción (Fig. 4) (2-3).
Fig. 4 Imagen de endoscopia virtual de HSG-V, en donde
se observan pólipos endometriales en el fondo uterino,
además se evidencia la entrada a las trompas.
Los artefactos técnicos son importantes
factores que deben tenerse en cuenta así las
burbujas de aire pueden ser involuntariamente
introducidas en la cavidad uterina durante la
HSG-V, que en la HSG convencional, podrían
confundirse con defectos de llenado debido
como pólipos, coágulos de sangre o miomas
submucosos. En HSG-V estos defectos de
llenado son Identificados con un alto grado de
confianza (Fig. 5) (2-3).
Fig 2,Imagen MIP de HSG-V proporciona una excelente
representación de las trompas de Falopio que aparecen
permeables con una adecuada cantidad de material de
contraste.
Volumen Rendering
Este algoritmo de reconstrucción proporciona
vistas exteriores tridimensionales de todo el
sistema reproductor femenino, lo que permite la
detección de estenosis, irregularidades de la
pared, los pólipos e hidrosálpinx (Fig. 3) (2-3).
Fig.3 Imagen de volumen Rendering de HSG-V, mostrando
las estructuras normales del cuello uterino, el útero y las
trompas de Falopio.
Endoscopia virtual
Este
complementa
la
representación
tridimensional volumétrica, proporcionando
información intraluminal similar a la que se
Fig, 5 (A) burbuja de aire en la HSG V, imagen multiplanar
curva que muestra una estructura redonda con
hipoatenuación, (B), vista endoscópica virtual que
representa la burbuja de aire.
Riesgos y complicaciones de la HSG-V:
De manera general la HSG-V está considerada
como un procedimiento muy seguro sin
embargo, existen una serie de complicaciones
conocidas, que pueden ocurrir en menos del
1% (2).
El problema más grave puede ser la infección
pélvica, esta se presenta por lo general, ante
una infección previa de las trompas que de
manera retrograda llega hasta la cavidad
pélvica diseminándose e incluso llegando a
complicarse con sepsis (6).
Frecuentemente la paciente se puede
marearse durante o inmediatamente después
del procedimiento, además existe la posibilidad
de pequeñas pérdidas de sangre durante uno o
dos días después, ocasionada por la
colocación de la sonda.
En pocos casos y por antecedentes previos la
paciente puede presentar alergia al medio de
contraste yodado, en este tipo de pacientes se
podrá utilizar otros métodos de estudios (US;
RM) (7).
CONCLUSIONES:
Los
nuevos
estudios
imagenológicos
tridimensionales y virtuales que se han
desarrollado en los últimos años constituyen
herramientas innovadoras en el campo de la
medicina, y tienen como
objetivo de
incrementar la exactitud diagnóstica en ciertas
patologías (1).
La
HSG-V
con
las
reconstrucciones
bidimensional, tridimensional y
navegación
virtual permite una evaluación integral del
sistema reproductor femenino pudiendo
convertirse en la única prueba de imagen para
el diagnóstico.
El uso de la TC multidetector es simple,
relativamente indoloro y bien tolerado, que
puede usarse con dosis baja de radiación. Sin
embargo, la exposición resultante de la
paciente a la radiación ionizante es una
desventaja relativa que debe ser valorada
según el riesgo-beneficio. Casos en los que se
sospecha la presencia de una lesión focal
uterina, el uso de otras modalidades que no
involucran radiación ionizante, puede ser
adecuadas para el diagnóstico.
Un diagnóstico preciso se puede lograr
mediante la correlación de los hallazgos de
imagen con la historia clínica y quirúrgica del
paciente.
La capacidad de la HSG-V para representar la
pared uterina permite la detección rápida y fácil
de crecimiento uterino, anormalidades de
contorno, y masas focales. Leiomiomas
subserosos e intramural, adenomiosis, y
cambios posquirúrgicos puede ser reconocidos
con un alto grado de precisión (8).
La HSG-V realizado con TC multidetector se
considera el mejor método con capacidad de
reconstrucción de imágenes para evaluar la
permeabilidad de las trompas de Falopio, no
sólo puede representar el lumen de trompas y
la pared de las mismas sino que también
permite la navegación virtual endoscópica
dentro de las trompas cuando están dilatadas.
La oclusión tubárica y la estenosis debido a
complicaciones postquirúrgicas o infecciones
comunes son también las anomalías que están
bien representados en la HSG-V.
Debido a que toda la pelvis se escanea durante
HSG-V, el útero y la anatomía extrauterino
puede evaluarse simultáneamente. Hallazgos
incidentales extrauterinos pueden incluir
lesiones anexiales sólidas y quísticas,
anomalías intestinales, masas pélvicas y
anormalidades óseas. La mayoría de estos
hallazgos carecen de relevancia clínica, y sólo
un pequeño porcentaje requieren una mayor
evaluación
diagnóstica
(7).
Conflicto de interés:
Ninguno declarado por los autores
BIBLIOGRAFIA:
1.
2.
3.
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5.
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7.
8.
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