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Buenos Aires, Marzo 2014
Guía diagnóstica terapéutica en Reproducción.
Prof.Dra.Liliana S. Voto y Dr. Ignacio Zuñiga
Como debe interpretarse esta Guía? La idea es poder asesorar a quien la lea en
como se estudian a los pacientes con problemas reproductivos, entendiendo que
no son situaciones estáticas ni estructuradas y además cambiantes en el tiempo.
Verán que cada factor tiene varios sub tipos y existen muchas combinaciones
posibles. La edad por si sola va a sugerir tratamientos mas agresivos a medida
que la misma avanza. Se debe entender que la decisión del paciente
conjuntamente con el consejo médico son muy importantes. En este último caso,
el criterio del médico especialista debe ser tenido muy en cuenta, no solo en la
elección de los estudios, de tratamientos primarios, de la prescripción de las
drogas (de por sí complejas) sino también para apresurar algunos pasos
terapeúticos, cambios rotundos, cancelarlos o sugerir otras alternativas (donación
de ovulos y de espermatozoides, adopción, etc).
A. Definición: Se define esterilidad a la dificultad en el logro del embarazo de una
pareja luego de relaciones no protegidas a lo largo de un año. Ese lapso de
tiempo es menor (6 meses) en pacientes mayores de 38 años. Se define a
infertilidad o aborto recurrente a aquellas parejas que tenido 3 o más gestaciones
no evolutivas.
B. Diagnóstico: Incluye
1- Primer Consulta con Especialista: Asesoramiento y consejo preconcepcional
2- Estudios específicos:
a) Perfil hormonal: Incluye FSH, LH, Estradiol, TSH, T3, T4,T4 libre,
Prolactina,Testosterona libre/ total,
SDHEA, 17 OH progesterona, insulina: Según Criterio médico.
Progesterona dia 21 ciclo: Según Criterio médico.
Hormona Antimulleriana: Según Criterio médico.
NOTA: debe realizarse del 1 al 5 día del ciclo femenino .
b) Ecografia Transvaginal de Reserva Ovárica (Conteo de folículos) :
Realizada por médico especialista.
NOTA: debe realizarse del 1 al 5 día del ciclo femenino.
c) Histerosalpingografia: Sirve para evaluar la cavidad uterina y la
permeabilidad de las trompas (para descartar hidrosalpinx)
NOTA: debe realizarse entre los días 6 y 11 del ciclo, Por Centros de
Radiología experimentados.
d) Ecografía Transvaginal (Monitoreo de la Ovulación) :
Realizada por médico especialista.
NOTA: debe realizarse entre los días 11 y 15 o según criterio médico.
e) ESPERMOGRAMA COMPLETO: Evalúa el Factor Masculino, debe ser
realizado por Laboratorios de Reproducción (Alto porcentaje de errores en
los laboratorios no específicos) Debe Incluir:
Espermograma, Morfología OMS/ Kruger, Percoll / Swim up.
Espermocultivo (Según Criterio Médico).
NOTA: Según la Morfología se solicitaría estudio de fragmentación de ADN y
túnel/caspasa.
f) Laparoscopía Diagnóstica: Este estudio se realiza según criterio médico
en pacientes que por tener una Histerosalpingografía alterada o por
sospechas de Endometriosis, adherencias post quirúrgicas, etc.
C- Tratamientos:
NOTA: Según los diferentes resultados y fundamentalmente de acuerdo al factor
edad de la mujer (principal variable a tener en cuenta) surgen los diversos
tratamientos, su continuidad en el tiempo y su eficacia posterior.
1- La edad como variable es la más importante a tener en cuenta al
momento del consejo. Los pacientes mayores de 38 años deben apresurar
sus tratamientos independientemente de que NO se encuentren otros
factores asociados. El principal factor por el cual ese grupo etareo no se
embaraza o aborta es por la escasa y mala calidad de sus óvulos.
2- Perfil hormonal: Para evaluar la Reserva del Ovario
FSH < 8 UI satisfactoria
FSH >8 y < 10 UI regular
FSH > 10 UI baja reserva
Estradiol < 50 pg/ml satisfactoria
Estradiol > 50 pg/ml baja reserva
HAM > 1 ng satisfactoria
HAM < 1 ng baja
HAM < 0,5 ng muy baja reserva
Conteo Folículos antrales por ecografia > 8 satisfactoria.
Conteo Folículos antrales por ecografía > 5 y < 8 regular.
Conteo Folículos antrales por ecografía < 5 baja reserva.
NOTA: la apreciación de estos valores son dinámicos y pueden ser
cambiantes, debe ser analizado en su completo contexto clínico y con
otras hormonas.
3- Histerosalpingografía (HSG):
Según el estudio pueden observarse diferentes condiciones:
HSG normal
HSG con obstrucción de una sola trompa o ambas y al mismo tiempo ser
proximal o distal. Confirma o descarta Hidrosalpinx. También evalúa la
cavidad uterina.
NOTA: de acuerdo a la apreciación del médico especialista puede requerir
una LAPAROSCOPÍA DIAGNOSTICA o aconsejarse realizar directamente
una Fertilización in Vitro (FIV / ICSI).
4- ESPERMOGRAMA (ESP):
Al tener varios parámetros las posibilidades de combinaciones son
múltiples y variadas. Como resumen práctico se aconseja:
Parametro
Volumen
Concentración
Motilidad (a+b)
Morfología kruger
Valores
< 2 ml
< 20 x 10(6)
< 50 %
< 14%
Diagnostico
hipospermia
oligospermia
astenospermia
teratospermia
Nota: puede haber muchas combinaciones posibles de Factor Masculino (FM).
OPCIONES TERAPÉUTICAS:
PACIENTES MENORES DE 38 AÑOS
1- Si
Edad < 38 años
Perfil hormonal normal
HSG normal
ESP normal - FM normal
Interrogatorio normal
Nota: se lo denomina Esterilidad sin causa aparente (ESCA) Requiere tratamiento
debido a que los pacientes ya llevan tiempo de búsqueda.
Sugerencia: INDUCCIÓN DE OVULACIÓN.
Médico: Especialista
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: 4 ciclos (según criterio médico)
Nota: Dosis según criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con
Progesterona (micronizada vaginal, IM o vaginal).
2- Si
Edad < 38 años
Interrogatorio normal
Perfil hormonal normal
HSG normal
ESPERMOGRAMA alterado en forma leve: FM LEVE
Nota: se lo denomina FM LEVE a:
Volumen: < 2 ml
Concentración: > 10 pero < 20 x 10(6)
Motilidad: > 25% pero < 50%
Formas normales: > 10 % pero < 14 %
Sugerencia: INSEMINACIÓN INTRAUTERINA.
Médico: Especialista
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: 4 ciclos (según criterio médico)
Nota: Dosis según criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con
Progesterona (micronizada vaginal, IM o vaginal).
3- Si
Edad < 38 años
Interrogatorio normal
Perfil hormonal normal
HSG normal
ESP alterado en forma moderada: FM MODERADO
Nota: se lo denomina FM MODERADO a:
Volumen: < 1 ml
Concentración: > 5 pero < 10 x 10(6)
Motilidad: > 10 % pero < 25 %
Formas normales: > 5 % pero < 10 %
Sugerencia: FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV).
Médico: Especialista
Institución: Centro de Reproducción Asistida de Alta complejidad (Autorización
Ministerial)
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Inhibidoras de la ovulación: agonistas o antagonistas del GnRH (según
criterio médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: 3 intentos o (según criterio médico)
Nota: Tipo de medicación, esquemas de combinación y Dosis según
criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con Progesterona
(micronizada vaginal, IM o vaginal).
4- Si
Edad < 38 años
Interrogatorio normal
Perfil hormonal normal
HSG normal
ESP alterado en forma: FM SEVERO
Nota: se lo denomina FM SEVERO a:
Volumen: < 0,5 ml
Concentración: < 5 x 10(6)
Motilidad: < 10%
Formas normales: < 5 %
Sugerencia: INYECCIÓN INTRACITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES
(ICSI).
Médico: Especialista
Institución: Centro de Reproducción Asistida de Alta complejidad (Habilitación
Ministerial)
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Inhibidoras de la ovulación: agonistas o antagonistas del GnRH (según
criterio médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: 3 ciclos (según criterio médico)
Nota: Tipo de medicación, esquemas de combinación y Dosis según
criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con Progesterona
(micronizada vaginal, IM o vaginal).
5- Si
Edad < 38 años
Interrogatorio normal
Perfil hormonal normal
HSG normal
ESP alterado en forma: FM AZOOSPERMIA
Nota: se lo denomina FM AZOOSPERMIA:
Volumen: < 0,5 ml
Concentración: 0
Motilidad: 0
Formas normales: 0
NOTA IMPORTANTE: En caso de hacerse biopsia de testículo y ser positiva
(se encuentran espermatozoides) se realiza ICSI con esos zoides y si no
se encuentran zoides negativa se puede realizar la fertilización con
SEMEN DONADO.
Nota: Cuando la biopsia se realiza previo a la hiperestimulación y resulta
ser negativa, si las características de la pareja lo permiten se pasa a
inseminación con semen de donante.
Sugerencia: INYECCIÓN INTRACITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES
(ICSI).
Médico: Especialista
Institución: Centro de Reproducción Asistida de Alta complejidad (Habilitación
Ministerial)
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Inhibidoras de la ovulación: agonistas o antagonistas del GnRH (según
criterio médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: 3 ciclos (según criterio médico)
Nota: Tipo de medicación, esquemas de combinación y Dosis según
criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con Progesterona
(micronizada vaginal, IM o vaginal).
PACIENTES DE 38, 39 y 40 AÑOS.
6- Si
Edad 38, 39 y 40 años
Perfil hormonal normal o Alterado
HSG normal
ESP normal o FM normal
Interrogatorio normal
Nota: se lo denomina Esterilidad sin causa aparente (ESCA)
Sugerencia: INDUCCIÓN DE OVULACIÓN.
Médico: Especialista
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: hasta 3 ciclos (según criterio médico)
Nota: Tipo de medicación, esquemas de combinación y Dosis según
criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con Progesterona
(micronizada vaginal, IM o vaginal).
7- Si
Edad 38, 39 y 40 años
Interrogatorio normal
Perfil hormonal normal o alterado
HSG normal
ESPERMOGRAMA alterado en forma leve: FM LEVE
Nota: se lo denomina FM LEVE a:
Volumen: < 2 ml
Concentración: > 10 pero < 20 x 10(6)
Motilidad: > 25% pero < 50%
Formas normales: > 14 %
Sugerencia: realizar INSEMINACIÓN INTRAUTERINA.
Médico: Especialista
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: Hasta 3 ciclos (según criterio médico)
Nota: Tipo de medicación, esquemas de combinación y Dosis según
criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con Progesterona
(micronizada vaginal, IM o vaginal).
8- Si
Edad 38, 39 y 40 años
Interrogatorio normal
Perfil hormonal normal o alterado
HSG normal
ESP alterado en forma moderada: FM MODERADO
Nota: se lo denomina FM MODERADO a:
Volumen: < 1 ml
Concentración: > 5 pero < 10 x 10(6)
Motilidad: > 10 % pero < 25 %
Formas normales: > 10 % pero < 14 %
Sugerencia: FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV).
Médico: Especialista
Institución: Centro de Reproducción Asistida de Alta complejidad (Autorización
Ministerial)
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Inhibidoras de la ovulación: agonistas o antagonistas del GnRH (según
criterio médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: Hasta 3 intentos o (según criterio médico)
Nota: Tipo de medicación, esquemas de combinación y Dosis según
criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con Progesterona
(micronizada vaginal, IM o vaginal).
9- Si
Edad 38, 39 y 40 años
Interrogatorio normal
Perfil hormonal normal o alterado
HSG normal
ESP alterado en forma: FM SEVERO
Nota: se lo denomina FM SEVERO a:
Volumen: < 0,5 ml
Concentración: < 5 x 10(6)
Motilidad: < 10%
Formas normales: < 5 %
Sugerencia: INYECCIÓN INTRACITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES
(ICSI).
Médico: Especialista
Institución: Centro de Reproducción Asistida de Alta complejidad (Autorización
Ministerial)
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Inhibidoras de la ovulación: agonistas o antagonistas GnRH (según criterio
médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: Hasta 3 ciclos (según criterio médico)
Nota: Tipo de medicación, esquemas de combinación y Dosis según
criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con Progesterona
(micronizada vaginal, IM o vaginal).
10-
SI
Edad 38, 39 y 40 años
Interrogatorio normal
Perfil hormonal normal o alterado
HSG normal
ESP alterado en forma: FM AZOOSPERMIA
Nota: se lo denomina FM AZOOSPERMIA:
Volumen: < 0,5 ml
Concentración: 0
Motilidad: 0
Formas normales: 0
NOTA IMPORTANTE: En caso de hacerse biopsia de testículo y ser positiva
(se encuentran espermatozoides) se realiza ICSI con esos zoides y si no
se encuentran zoides negativa se puede realizar la fertilización con
SEMEN DONADO.
Nota: Cuando la biopsia se realiza previo a la hiperestimulación y resulta
ser negativa, si las características de la pareja lo permiten se pasa a
inseminación con semen de donante
Sugerencia: INYECCIÓN INTRACITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES
(ICSI).
Médico: Especialista
Institución: Centro de Reproducción Asistida de Alta complejidad (Autorización
Ministerial)
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Inhibidoras de la ovulación: agonistas o antagonistas GnRH (según criterio
médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: Hasta 3 ciclos (según criterio médico)
Nota: Tipo de medicación, esquemas de combinación y Dosis según
criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con Progesterona
(micronizada vaginal, IM o vaginal).
I) APARTADO ESPECIAL Edad Reproductiva Avanzada E.R.A
PACIENTES MAYORES DE 41 AÑOS.
11-
Si
Edad > 41 años
Perfil hormonal normal o alterado
HSG normal
Interrogatorio normal
ESP alterado en forma. FM LEVE
Nota: se lo denomina FM LEVE a:
Volumen: < 2 ml
Concentración: > 10 pero < 20 x 10(6)
Motilidad: > 25% pero < 50%
Formas normales: > 14 %
Sugerencia: INSEMINACIÓN INTRAUTERINA.
Médico: Especialista
Institución: Centro de Reproducción Asistida de Alta complejidad (Autorización
Ministerial)
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Inhibidoras de la ovulación: agonistas o antagonistas (según criterio
médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: Hasta 2 ciclos (según criterio médico) Muy bajas posibilidad de éxito
con esta técnica en este grupo de mal pronóstico por la edad reproductiva
avanzada (E.R. A)
Nota: Tipo de medicación, esquemas de combinación y Dosis según
criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con Progesterona
(micronizada vaginal, IM o vaginal).
12-
Si
Edad > 41 años
Perfil hormonal normal o alterado
HSG normal
ESP alterado en forma. FM LEVE, MODERADO o SEVERO
Interrogatorio normal
Nota: INDEPENDIENTEMENTE DEL FM, LA EDAD DE LA MUJER
CONDICIONA EL TIPO DE TRATAMIENTO.
Sugerencia: FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV) o INYECCIÓN
INTRACITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI).
Médico: Especialista
Institución: Centro de Reproducción Asistida de Alta complejidad (Habilitación
Ministerial)
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Inhibidoras de la ovulación: agonistas o antagonistas (según criterio
médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: 1 o 2 ciclos (según criterio médico) EVALUAR LA DONACIÓN DE
OVOCITOS EN ESTE GRUPO DE PACIENTES.
Nota: Tipo de medicación, esquemas de combinación y Dosis según
criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con Progesterona
(micronizada vaginal, IM o vaginal).
13-
SI
HSG: OBSTRUCCIÓN TUBARIA BILATERAL o ALTERACIONES ANATOMICAS
OBSERVADAS DURANTE UNA LAPAROSCOPIA (Ej: ENDOMETRIOSIS EDT
AVANZADA)
Edad CUALQUIERA
Interrogatorio normal
Perfil hormonal normal o alterado
ESP CUALQUIERA EL FM
Sugerencia: FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV) o INYECCIÓN
INTRACITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI).
Médico: Especialista
Institución: Centro de Reproducción Asistida de Alta complejidad (Habilitación
Ministerial)
Medicación:
-
Estimulante: Citrato de Clomifeno o HMG o FSH recombinante (según criterio
médico)
-
Inhibidoras de la ovulación: agonistas o antagonistas GnRH (según criterio
médico)
-
Descarga ovulatoria: hCG urinaria o hCG recombinante (según criterio
médico)
Duración: 3 intentos o (según criterio médico)
Nota: Tipo de medicación, esquemas de combinación y Dosis según
criterio médico. Puede requerir soporte de fase lutea con Progesterona
(micronizada vaginal, IM o vaginal).
II) APARTADO ESPECIAL Edad Reproductiva Avanzada E.R.A
PACIENTES MAYORES DE 45 AÑOS.
Se sugiere en este Grupo etareo de pacientes realizar donación de
ovocitos.
ANEXO 1: MEDICAMENTOS.
1. Las Drogas utilizadas para la estimulación ovárica deben estar estrictamente
monitorizadas por médicos especialistas.
2. Dado que los esquemas de estimulación son adaptados a cada paciente, de
acuerdo a el tipo de edad, reserva ovárica y antecedentes NO DEBE HABER
MONO ESQUEMAS NI MONO DROGAS.
3. Dosis recomendadas:
A. CITRATO DE CLOMIFENO:
BAJA COMPLEJIDAD:
De 50 a 100 mg por día durante 5 días (durante 5 días). Dosis máxima 150
mg/día. Debe empezarse SIEMPRE por la menor dosis 50 mg/día. Debe
contemplarse además de la respuesta folicular de los folículos maduros,
también aquellos de tamaño entre 14 y 16 mm (pueden también llegar a
ovular) y generar gestaciones múltiples no deseadas.
Debe prestarse atención al GROSOR y TIPO de endometrios por efecto
antiestrogeno.
Debe prestarse atención al MOCO cervical por el mismo efecto
antiestrogeno.
ALTA COMPLEJIDAD: Se lo utiliza combinado con FSH recombinante o HMG
En general 100 mg del 2do al 6to día del ciclo.
B. FSH recombinantes:
BAJA COMPLEJIDAD: De 37.5 a 150 unidades (Promedio 50 a 75 ui por día
durante 5 días) Estas aplicaciones subcutáneas son MUY utilizadas en la
práctica médica. La dosis, el día de comienzo y el número de aplicaciones es
INDICADA por el médico especialista. Habitualmente se inicia el 5to día del
ciclo durante 5 días consecutivos. Debe contemplarse además de la
respuesta folicular de los folículos maduros, también aquellos de tamaño
entre 14 y 16 mm (pueden también llegar a ovular) y generar gestaciones
múltiples no deseadas.
Debe prestarse atención al GROSOR y TIPO de endometrios NO tienen efecto
antiestrogénico.
ALTA COMPLEJIDAD: Dosis van desde 50 a 400 ui en general se utilizan
entre 250 a 300 ui por día, comenzando el 2do día del ciclo en forma
INITERRUMPIDA durante todo el ciclo de estímulo. La duración depende
EXCLUSIVAMENTE del tamaño folicular. Cuando se llega a folículos de 18
mm se decide finalizar el mismo. Días promedio de medicación entre 9 y 11
dias.
C. HMG (Urinarias) 37.5 a 150 unidades en Baja Complejidad (Promedio 50 a
75 ui por día durante 5 días) Estas aplicaciones subcutáneas son MUY
utilizadas en la práctica médica. La dosis, el día de comienzo y el número de
aplicaciones es INDICADA por el médico especialista. Habitualmente se inicia
el 5to día del ciclo durante 5 días consecutivos. Debe contemplarse además
de la respuesta folicular de los folículos maduros, también aquellos de
tamaño entre 14 y 16 mm (pueden también llegar a ovular) y generar
gestaciones múltiples no deseadas.
ALTA COMPLEJIDAD: Dosis van desde 50 a 400 ui en general se utilizan
entre 250 a 300 ui por día, comenzando el 2do día del ciclo en forma
INITERRUMPIDA durante todo el ciclo de estímulo. La duración depende
EXCLUSIVAMENTE del tamaño folicular. Cuando se llega a folículos de 18
mm se decide finalizar el mismo. Días promedio de medicación entre 9 y 11
dias.
D. INHIBIDORES DE LA AROMATASA: Se utilizan en caso de pacientes que no
pueden tener niveles de estradiol supra fisiológicos.
Agregar PGD
1- Agregar tasa de éxito en cada tratamiento.
2- Exponer bien ERA y FIVs Vs OD
3- Tasa acumulada de éxito
4- Mandar C/E
5- Mandar informe de CC para sector público.
6- Mandar programa de enseñanza para sector público.