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CUENTAS DE SALUD DE COLOMBIA 1993-2003.
EL GASTO NACIONAL DE SALUD Y SU FINANCIAMIENTO
Autor: Gilberto Barón Leguizamón
Este extenso informe inicia enfocando históricamente el porqué y el cómo se llegó a la
ley 100 de 1993, partiendo de la década de los años 80, cuando se inició el proceso de
liberalización a gran escala de la economía mundial, promovido por el Banco Mundial y
el FMI. La liberacilación de la economía fué precedida por los cambios de
reorganización estatal e institucional necesarios para tal fin, como fue la iniciación del
proceso de descentralización administrativa en Colombia durante el gobierno del
presidente Virgilio Barco, que en materia de salud se dio con la ley 10 de 1990, con lo
cual se preparan las condiciones jurídico administrativas para la iniciación de la etapa
de cambio hacia la política neoliberal del estado colombiano y con ello la economía de
mercado al 100%.
Desde esa perspectiva es claro el documento en precisar que a partir de ese momento la
salud deberá considerarse como un problema de mercado y no de servicios. El aspecto
de los servicios se refiere a la competitividad en su prestación, lo cual está dado por la
economía de costos. El modelo propuesto como ideal para cumplir con estos criterios
es el aseguramiento. Llama la atención que en esta parte del estudio el ISS no fue tenido
como referencia en cuanto a las estimaciones de gasto público en salud, en cambio sí se
contó con las cajas de previsión y demás integrantes de la red pública de salud. En ese
sentido, iniciamos con sesgo.
Con base en análisis de políticas de salud desde la perspectiva del análisis económico
del modelo de mercado se redefine el papel del Estado en cuanto a su capacidad de
intervención en el proceso del mercado, llevando a que se cambie el criterio de
planificación por los de competencia, precios e incentivos económicos, convirtiéndose
estos en el núcleo propulsor del actual modelo de salud.
Lo demás viene expresado claramente en la legislación: luego de la ley 10 de 1990
viene la Constitución de 1991 que crea las condiciones posibilitadoras del proceso de
economía de mercado en la salud, lo cual es reglamentado por leyes sucesivas como la
ley 60 de 1993 que establecía las transferencias nacionales representadas en el situado
fiscal y la participación de los municipios en los ingresos corrientes de la nación,
asignando mayor disponibilidad de recursos y responsabilidad a los entes territoriales
para salud y educación; la ley 100 de 1993 y la ley 715 de 2001, entre otras.
Los datos del estudio expresados en tablas, cuadros y gráficas, muestran el incremento
de los recursos generales de salud que en 1993 era del 6,2% y alcanzaron a llegar a mas
del 9% del PIB para mantenerse en los años 2001, 2002 y 2003 en el 7,8%, es decir, un
incremento de recursos cercano al 50%; también cuantifican las cantidades de dineros
que aportan el estado y la sociedad, así como los recursos con que se queda la
intermediación de esos dineros.
Al revisar la evolución en el tiempo llama la atención que en la prestación de los
servicios hay incremento de lo privado con decremento de lo público, mientras que en la
financiación del sistema, el aporte privado sigue siendo del 30%, lo cual significa un
doble aporte puesto que los ciudadanos aportan impositivamente al sistema, impuestos
que hacen parte del erario público que asigna los dineros al Presupuesto General de la
Nación (PGN).
Por otra parte, la intermediación cuesta al sistema cerca del 16%, encontrando que los
costos de funcionamiento privado son mucho mas elevados que los públicos mientras
que la cobertura relativa es mayor en este sector. Los rubros de gastos del sector privado
del sistema en “inversión” y “otros” son de algo mas del 0,5% ($883.837’000.000). Si
de acuerdo con la ley 1122 de 2007 la integración vertical puede llegar hasta el 30%,
podemos decir que los colombianos estamos subsidiando para tal efecto a las
aseguradoras con algo mas de $265.000’000.000.
En el análisis general del flujo de recursos no se tiene en cuenta el problema de
corrupción y desviación de fondos por coacción armada, sobre todo en lo pertinente al
régimen subsidiado. En cuanto a Promoción y Prevención no simplemente se anota la
norma que establece un porcentaje de recursos para tal efecto, pero no se investigó ni se
cuantificó su ejecución, la cual fue cuando menos dudosa en los primeros 10 años, pues
muchas entidades intermediadoras privadas, tanto del régimen contributivo como del
subsidiado, desviaron dichos recursos para aumentar sus fondos propios.
Para terminar, los rubros correspondientes a investigación y capacitación están a cargo
de lo público en su totalidad. Ni un centavo proviene de lo privado. Y eso que estamos
hablando de cifras que llegan solamente hasta 2003.
Sin embargo, la ley de Talento Humano obliga a los profesionales y demás trabajadores
de la salud a cumplir con requisitos de actualización permanente sin que los
intermediadores y demás actores privados se obliguen a financiar con tiempo y dinero
dichos procesos.
Debemos esperar que las Cuentas de Salud, constituídas como instrumento de
seguimiento y control financiero del gasto público y privado, sirvan para poner orden en
casa.
Sólo falta la voluntad política para que se investigue si tan ingentes recursos redundan
en el mejoramiento real de indicadores de salud de la población. Ojalá el FMI, el BID y
la OMS-OPS fueran tan diligentes en ese mismo sentido y tuviéramos en unos años un
mapa epidemiológico nacional comparado contra gasto en salud y costos reales de la
carga de enfermedad.
Sergio Isaza, M. D.-Ped.
Presidente, FMC