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PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA HISTERECTOMÍA PROCESO: QUIROFANO CODIGO: QUI-AQ-00-M08 VERSION: 01 PAGINA: pagina 1 de 1 FECHA: 21 de abril 2008 SUB PROCESO: ATENCION QUIRURGICA CUIDADO DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RELACIONADO CON ETIQUETA DIAGNOSTICA R/C ANSIEDAD PROCEDIMIENTO: PLANES DE MANIFESTADO POR E/P Cambios en le estado de salud Angustia Cambios en el entorno Inseguridad Proceso quirúrgico Miedo al procedimiento RESULTADO ESPERADO. Al permitirle al paciente expresar sus sentimientos sentirá confianza y así disminuirá su ansiedad. ACTIVIADES DE ENFEMERIA minimizar la presión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Proporcionar información objetiva que le den claridad al paciente del procedimiento Escuchar con atención Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. CODIGO: QUI-AQ-00-M08 VERSION: 01 PAGINA: pagina 1 de 1 FECHA: 21 de abril 2008 PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA HISTERECTOMÍA PROCESO: QUIROFANO SUB PROCESO: ATENCION QUIRURGICA PROCEDIMIENTO: PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RELACIONADO CON ETIQUETA DIAGNOSTICA MANIFESTADO POR R/C E/P: Intervención Quirúrgica. Procedimientos invasivos quirófano y en urgencias. DOLOR. en Expresión verbal y gesticular de dolor. Aspectos psicológicos. Conducta de protección y de defensa. Tocarse la zona dolorida. Cambios de postura (Antialgica). Facies de dolor. Respuesta positiva a la palpación. Respuestas vegetativas autónomas al dolor (cambios en la presión arterial y en el pulso, incremento o disminución del PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA HISTERECTOMÍA PROCESO: QUIROFANO SUB PROCESO: ATENCION QUIRURGICA CODIGO: QUI-AQ-00-M08 VERSION: 01 PAGINA: pagina 1 de 1 FECHA: 21 de abril 2008 PROCEDIMIENTO: PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA ritmo respiratorio, diaforesis, dilatación pupilar). Ansiedad e inquietud. Conducta expresiva. Alteración del tono muscular. Cambios en el apetito y en la ingesta. RESULTADO ESPERADO: Por medio de las intervenciones de enfermería el Dolor del usuario disminuirá durante su estancia en el servicio. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Valorar LA escala de Dolor Cuantitativa para el usuario en la cual nos ubique el dolor de 1 a 10. Valorar la presencia de indicaciones no verbales del dolor tales como agitación, tensión, diaforesis, taquipnea, taquicardia, Indagar sobre otras características del dolor como ubicación, irradiación, tipo de dolor, con que disminuye. PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA HISTERECTOMÍA PROCESO: QUIROFANO SUB PROCESO: ATENCION QUIRURGICA CODIGO: QUI-AQ-00-M08 VERSION: 01 PAGINA: pagina 1 de 1 FECHA: 21 de abril 2008 PROCEDIMIENTO: PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA Valorar los signos vitales del paciente (Frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria), para determinar si el dolor es tan intenso que causa respuestas vegetativas en el usuario. Colocar al paciente en la posición mas cómoda para él y en la cual se disminuya o desaparezca el dolor. Si no existe contraindicación medica, utilizar medios físicos como el calor o el frió cerca de la zona de la herida quirúrgica para ayudar a disminuir el dolor del paciente. Brindar un ambiente de tranquilidad y descanso al paciente en el cual se encuentre alejado de estímulos externos intensos, del ruido o del transito excesivo de personas, lo cual puede aumentar la ansiedad del paciente e incrementar el dolor. Administrar los medicamentos en los horarios correspondientes debido que si respetan los horarios el dolor estará controlado, si el paciente requiere una dosis extra de analgésico se debe aplicar coordinadamente con el equipo medico. Educar al personal auxiliar de enfermería para que le den importancia a la verbalización de dolor del usuario y avisen oportunamente para tomar las medidas de cuidado y terapéuticas necesarias y apropiadas. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RELACIONADO CON ETIQUETA DIAGNOSTICA RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN R/C DE LÍQUIDOS. MANIFESTADO POR E/P: Intervención quirúrgica. Incisión quirúrgica. Perdida abundante de líquidos Aumento del gasto metabólico. CODIGO: QUI-AQ-00-M08 VERSION: 01 PAGINA: pagina 1 de 1 FECHA: 21 de abril 2008 PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA HISTERECTOMÍA PROCESO: QUIROFANO SUB PROCESO: ATENCION QUIRURGICA PROCEDIMIENTO: PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA durante la cirugía. Aumento de las perdidas insensibles. Sed. Disminución de la presión arterial. Disminución de la rata urinaria. Tiempo quirúrgico prolongado. Mucosas deshidratadas. Falta de energía. Tiempo prolongado de ayuno y sin ingesta de líquidos RESULTADO ESPERADO: Por medio de las intervenciones de enfermería el usuario mantendrá su volumen de líquidos adecuado y no presentara complicaciones relacionadas con el balance hídrico, durante su estancia en el servicio. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Valorar en cada turno el estado de conciencia del usuario lo cual puede determinar un estado de déficit de volumen de líquidos en el usuario. Valorar cada 2 horas los signos vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura), para establecer si se encuentra un déficit de volumen de líquidos perceptible en los signos vitales. PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA HISTERECTOMÍA PROCESO: QUIROFANO SUB PROCESO: ATENCION QUIRURGICA CODIGO: QUI-AQ-00-M08 VERSION: 01 PAGINA: pagina 1 de 1 FECHA: 21 de abril 2008 PROCEDIMIENTO: PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA Realizar un estricto control de líquidos administrados y líquidos eliminados, controlando la eliminación urinaria cada hora para establecer la rata urinaria y determinar si el usuario esta reteniendo líquidos o si el aporte de liquido es insuficiente. Administrar adecuadamente los líquidos parenterales al usuario que estén indicados y no suspender su administración por causas ajenas al paciente, en especial si el paciente esta in consiente o no esta recibiendo vía oral. Si se esta administrando alguna reposición especial de electrolitos al paciente por ejemplo sodio o potasio se debe vigilar el patrón cardiovascular constantemente para evitar alguna complicación derivada por el exceso de estos electrolitos. Si el usuario tiene algún sangrado activo o una herida que todavía sangra o tiene drenes que provienen de la cavidad abdominal, estos se deben contemplar como perdidas importantes y el usuario necesita un aporte extra de líquidos para evitar una disminución del volumen de líquidos que se ve reflejado en su estado general. Si el usuario presenta vomito o diarrea, estos líquidos deben ser medidos preferiblemente y tomarse en cuenta como perdidas importantes debido a que el vomito tiene un alto contenido de sodio y la diarrea tiene un alto contenido de potasio. Conjuntamente con el equipo medico realizar la toma e interpretación oportuna de electrolitos para evitar complicaciones asociadas e iniciar la reposición oportunamente. Valorar las perdidas de líquidos de forma insensible del usuario, vigilando la sudoración excesiva del usuario, esta perdida permite una gran eliminación de líquidos muchas veces no medible. Conjuntamente con el equipo medico realizar el control metabólico (glucómetria), debido a que es un indicador de la regulación hídrica del usuario. CODIGO: QUI-AQ-00-M08 VERSION: 01 PAGINA: pagina 1 de 1 FECHA: 21 de abril 2008 PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA HISTERECTOMÍA SUB PROCESO: ATENCION QUIRURGICA PROCESO: QUIROFANO PROCEDIMIENTO: PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA Teniendo las cifras del Sodio, la Glucosa central y el Bun; realizar el control de la os molaridad sérica, la cual es un indicador del estado hídrico del usuario, el cual se ve indicado en la presencia de retención de líquidos o en un déficit de líquidos en el organismo del usuario. Tener en cuenta en el registro de líquidos administrados, el volumen de líquidos que se administran con los medicamentos y los que el usuario reciba por vía oral, para poder establecer si realmente el paciente tiene un déficit de líquidos o si por el contrario los esta reteniendo. APROBACIONES ELABORÓ REVISÓ APROBÓ CAROLINA CUELLAR FERNANDEZ Enfermera Servicio de cirugia FABIOLA MENDEZ SUAREZ Coordinadora departamento Enfermería GRUPO PRIMARIO DE ENFERMERIA BITÁCORA DE ACTUALIZACIÓN Número Fecha Aprobación Ítem Alterado Motivo Realizado por
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