Download Dra. Henar Rebollo Rodrigo.Moderadora. Conclusiones.

La Dra. Agra, Jefe del área de Calidad y Seguridad, de la Agencia de Calidad del SNSMinisterio de Sanidad, nos explicó las iniciativas en seguridad del Sistema Nacional
de Salud, pormenorizando los diferentes programas e intervenciones desde que en el
Plan de Calidad del 2006 se define la Seguridad del Paciente como estrategia
prioritaria. Se ha formado un número importante de profesionales con ofertas de
cursos diversos, que incluye, entre otros el Master en Seguridad del Paciente y
Calidad Asistencial y el curso de gestión de riesgos on-line . Para este año 2009 el
Ministerio dedicará más de 9 millones de euros que a través de convenios y fondos
para las CCAA financiarán, entre otras, las siguientes líneas: Prevención de
infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (incluye la intervención
Bacteriemia Zero y la campaña de higiene de manos),cirugía y anestesia segura, uso
seguro del medicamento, sistemas de notificación y aprendizaje, investigación y
evaluación de la práctica clínica y participación de los pacientes en la red de
ciudadanos formadores.
Como retos para el futuro inmediato el Ministerio se propone seguir expandiendo la
cultura de seguridad, reforzar alianzas con las CCAA, estandarizar la evaluación e
identificar líderes en Seguridad del Paciente, entre los clínicos y los directivos
sanitarios para impulsar de forma eficiente la implantación de las estrategias.
El Dr. Aibar nos expuso la experiencia de su CCAA, Aragón, referida a la participación
de los pacientes en la mejora de la seguridad. La percepción que tienen los
ciudadanos de lo que significa este tema, no sólo como ausencia de errores y daños,
sino asociado al trato y la comunicación con los profesionales, la coordinación entre
niveles asistenciales, el reconocimiento del riesgo y del error por los profesionales y la
confianza de los pacientes en los profesionales y el sistema.
Teniendo en cuenta esas premisas en Aragón organizan las I Jornadas de Pacientes
por la Seguridad de los Pacientes, dónde los participantes concluyen con una serie de
recomendaciones, un consenso: “la seguridad es una tarea compartida”, una norma
“preguntar siempre que se tengan dudas” y el compromiso de ayuda por parte de los
pacientes para que nuestros fallos y errores sean más improbables y menos
importantes.
En mayo de 2008 realizan otra jornada en la que se debate sobre seguridad y
corresponsabilidad de los pacientes, resaltando la importancia de la información que
se ofrece al paciente como clave de la seguridad. Por último nos comenta la
enriquecedora experiencia de escuchar “la voz del paciente” representada por 14
pacientes comprometidos al lado de “la voz del investigador”, en una Jornada de
Seguridad del Paciente en la Investigación Clínica,
La Dra. García nos expone la experiencia de los sistemas de notificación de eventos
adversos en Osakidetza. Este Servicio de Salud ha creado un Sistema de Información
y Aprendizaje en Seguridad de Pacientes (SNASP), voluntario, anónimo, no punitivo,
en formato electrónico y en papel y que se gestiona de manera local en cada una de
las Unidades Asistenciales; teniendo a nivel central el “Banco de Buenas Prácticas”
que se derivan del análisis de los incidentes declarados y que sirve, como fin principal,
para aprender de los errores cometidos en la tarea asistencial de los diversos centros.
Nos expuso una magnífica comparación entre sistemas de registros vs sistemas de
notificación, de la que destaco la principal característica de los sistemas de
notificación, y es que no son útiles para calcular tasas de aparición de un determinado
evento, pero sí permiten el aprendizaje basado en un análisis individual de los casos,
siendo éste su principal fin. Por último suscitó un interesante debate sobre un
necesario cambio legislativo para la protección de un posible registro de notificación a
nivel global.