Download Nombre del paciente: Fecha de nacimiento:______ El número de

Nombre del paciente:______________________
Fecha de nacimiento:_____________
El número de historia clínica: _________________
El número de teléfono de la paciente:___________________
Paciente Email:___________________________
Nombre del proveedor de atención primaria :
Información de contacto del proveedor de atención primaria:
Dirección______________________________
____________________________________
Número de teléfono: _______________________
Diabetes Cuestionario Para Paciente Nuevo
El siguiente cuestionario está diseñado para ayudarnos a evaluar mejor y tratar su condición médica.
Apreciamos que termines las repuestas en su totalidad. Si no desea contestar una pregunta, déjela en
blanco y discutir en privado con su médico en la visita hoy. Por favor, entregue cuestionario
completado a la enfermera al comienzo de la visita inicial.
Historia de la diabetes:
1. Cuando le han diagnosticado por primera vez con diabetes?__________________
2. ¿Qué tipo de diabetes le diagnosticaron?_________________
3. ¿Alguna vez has sido hospitalizado por niveles elevados de azúcar, si es así, ¿cuántas veces y
cuándo fue la última vez?________________________________________
4. ¿Alguna vez has sido hospitalizado por baja de azúcar, si es así ¿cuántas veces y cuándo fue la
última vez?______________________________
5. ¿Alguna vez has tenido Keto-Acidosis diabética (DKA)? _______________________________
6. A qué nivel de azúcar empiezan a sentir que su azúcar está baja?________________________
7. ¿Cuales síntomas tiene cuando su azúcar está baja?________________________________
8. ¿Cuántas veces al día verifique su nivel de azúcar?___________________________________
9. Si usted está usando insulina, ¿cuándo empezo a tomar insulina?__________________________
10.
Ha intentado otros medicamentos para la diabetes en el pasado y cuál es el motivo de que ya
no está en ellos?_____________________________________________________________
11.
¿lleva una pulsera de emergencia?_____________________________________________
12.
¿Con qué frecuencia revisar sus pies?___________________________________________
13.
¿sabe qué hacer con su insulina y glucosa comprueba si estás enfermo?______________
15. Quien ha estado manejando la diabetes recientemente? __________________________________
16. Si usted está usando la inyección de insulina o medicamentos para la diabetes, ¿elaborar y
administrar sus propias inyecciones o hay otra persona que lo haga por
usted?________________________________
17. ¿Tienes un amigo o familiar de apoyo para ayudar a usted con su condición médica, y si es así,
¿quién le ayuda?_________________________________________
18. ¿Cómo puede organizar sus medicamentos?____________________________
19. Qué luchas ¿Siente usted limitar la optimización de su control de
diabetes?___________________________
20. ¿Desea mejorar su diabetes en este momento?______________________________________
Nombre del paciente:______________________
Fecha de nacimiento:_____________
El número de historia clínica: _________________
Historial médico: revise todas las siguientes condiciones que le han diagnosticado
__ Anemia
__Diabetes tipo 2
__otro tipo de diabetes
__Asma
__epilepsia o convulsiones
__ Artritis Reumatoide
__Glaucoma
__ritmo cardíaco irregular
__Hepatitis
__Cirrosis
__Cáncer de Mama __
__VIH/SIDA
__presión alta
__cáncer de la Tiroide
__la enfermedad renal
__cálculos renales
__Cataratas
__Osteoporosis
__vesícula piedras
__gastroparesia
__Derrame cerebral
__Ataque cardíaco
__depresión
__Problemas de la Tiroide
__PPD positiva
__Diabetes tipo 1
__úlceras cutáneas
__úlceras estomacales
__Disfunción eréctil
__abortos múltiples
__tumor cerebral
__post-menopáusicas
__enfermedad retinal
__Neuropatía
__hipoglucemias inadvertidas
__la deficiencia de vitamina D
__Calcio elevado
__potasio bajo
__Obesidad
__Acromegalia
__la testosterona baja
__Lupus
__Histoplasmosis
__Sarcoidosis
__Diabetes gestacional
__la Apnea Obstructiva del Sueño
__Colesterol alto
__Túnel Carpiano
__infección de transmisión sexual
Los medicamentos
Lista de todos los medicamentos prescritos, vitaminas y hierbas que usted esté tomando.
Nombre del medicamento, dosis y frecuencia:
1.___________________________________________________
2.___________________________________________________
3.___________________________________________________
4.___________________________________________________
5.____________________________________________________
6.____________________________________________________
7.____________________________________________________
8._____________________________________________________
9._____________________________________________________
10.____________________________________________________
11._____________________________________________________
12.______________________________________________________
13._______________________________________________________
14._______________________________________________________
15._______________________________________________________
16.______________________________________________________
¿Cuál es su actual método de anticontraceptivo?: _______________________________
Nombre del paciente:______________________
Fecha de nacimiento:_____________
El número de historia clínica: _________________
Alergias:
Medicamentos: ______________________________________
Comida:_______________
Látex_________________
Yodo:_____________
Cinta:________________
Animales:________________
Otro:______________
Historia quirúrgica:
Lista el año de operaciones o procedimientos que han tenido que se enumeran a continuación. Si
usted no recuerda el año, puede colocar una marca de verificación junto al procedimiento.
_____ crecimiento mamario extracción
_____ cirugía de rodilla
_____ la liberación del túnel carpiano
_____La cirugía de catarata
_____ cirugía de próstata
_____ Cesárea parto
_____Ligadura de Trompas
_____La extracción de la Vesícula Biliar
_____Trasplante de Órganos
_____cateterismo cardíaco
_____reparación de hernia
_____Tratamiento de fracturas de huesos
_____Histerectomía
_____una cirugía cerebral
_____Lasik cirugia de los ojos
_____ amputación
_____ cirugía pancreática
_____La transfusión de sangre
_____cirugía de cadera
_____cirugía plástica
_____La extracción de pólipos de colon
_____La cirugía de tiroides
_____Vasectomía
_____de la cirugía de la columna
_____cirugía de paratiroides
_____ cirugía para pérdida de peso
_____La inyección de esteroides
Antecedentes familiares:
¿Está adoptado: _____ Sí ___No
Verificar cualquier enfermedad que se han producido en la sangre relacionados familiares, especifique
B-Hermano, P-Padre, M-Madre, N-Hijo e Hija, S-Hermana, A-Abuelo e Abuela, T: tía o tío
____Cáncer de Mama
____El cáncer de pulmón
____Cáncer de Próstata
____El cáncer de tiroides
____El cáncer de colon
____Otro Cáncer
____Lupus
____Hipertiroidismo
____Diabetes tipo 1
____La Enfermedad Mental
____Osteoporosis
____Colesterol alto
____La Tuberculosis
____enfermedad renal
____ Artritis Reumatoide
____problema pituitario
Historia reproductiva femenina:
¿Cuántas veces has sido embarazada:_______
¿Cuántos de los embarazos fueron a full term:_____
____Diabetes tipo 2
____Ataque cardíaco
______presión arterial alta
____alto calcio
____Derrame cerebral
____Hipotiroidismo
____La Obesidad
Nombre del paciente:______________________
Fecha de nacimiento:_____________
El número de historia clínica: _________________
¿Cuántos de los embarazos prematuros:______
¿Cuántos abortos ha tenido usted?__________
Cuántos niños están viviendo ahora?____________
¿En qué año fue su último embarazo?______________
Cuando fue su último período?_________
¿A qué edad tuvo su primer período?__________
Historia Social:
Ocupación:__________________
Mayor nivel de educación:______________
Idioma preferido:_________________
¿Tiene usted relaciones sexuales con: ____ Hombres ____ Mujeres
Estado civil: _____Casado
_____Soltera/Soltero ____ Divorciado ____ Viuda
Lista su origen étnico: ___ Latino _ ____ no latina
Lista tu Raza: _____Indios Americanos y Nativos de Alaska ____Asiatico ____ Africano
Americanos ____ Nativo hawaiano/Isleños del Pacífico
____Blanco _____ Otro
Estilo de vida:
1. ¿Cuántos días a la semana hace ejercicio?_________ ¿Por cuánto tiempo?________
2. ¿Qué tipo de ejercicio hace?___________
3. ¿Seguir una dieta: ___ diabética: ____ Vegetariana ___ Vegana __ Bajo en Carboidratos __ Bajo
en Grasa __baja en calorías ____baja en proteínas
4. ¿Cuántas comidas hacer de comer un día y a qué horas?
__Desayuno ___________
__almuerzo ______________
__Cena ______________
Otro __________________
5. Cómo bocadillos en un día y a qué horas?
___El bocadillo de la mañana________
Merienda _______________
Bocadillo nocturno ___________
Otro ___________________
6. ¿A qué hora se despierta?____________
7. ¿A qué hora se van a dormir?__________
8. ¿Utiliza actualmente el tabaco o ha utilizado el tabaco en el pasado ? ____ Sí
____ No
Si usa tabaco: Frecuencia:____________ Cuántos Años:___________
¿Qué tipo de tabaco: ___________________
Si usted utiliza los cigarrillos, cuántos cigarrillos diarios que utilizan? _________________
¿Alguna vez ha intentado dejar de usar tabaco?_____________________
Si dejar el tabaco, qué año ¿dejó usted?_________
9. Actualmente usted bebe alcohol o usa para consumir alcohol en el pasado? ____sí ___No
En caso afirmativo, ¿cuántos días a la semana consume alcohol?________
¿Qué tipo de alcohol Bebe__________
¿cuánto alcohol puede beber en una sola sesión?_________
10. ¿Utiliza actualmente o has utilizado alguna droga en el pasado? _____ Sí ___No
Si usted tiene o está utilizando actualmente las drogas, qué tipo?_____________________
Cuando fue la última vez que usó drogas?____________________
¿Ha utilizado alguna vez drogas intravenosas?
11. ¿Alguna vez has intentado perder peso?_____ Sí _____No
En caso afirmativo, cuántas libras pudo perder?___________
Nombre del paciente:______________________
Fecha de nacimiento:_____________
El número de historia clínica: _________________
que le funcionó para ayudarle a perder peso?_____________________________
¿Está interesado en perder peso?______ Sí _______No
12. ¿Cuantas veces a la semana comen comida rápida?_______________
13. ¿Cuántos días a la semana bebe soda o concentrado de bebidas
azucaradas?_________________
El mantenimiento de la salud:
1. Cuando fue la última vez que usted vio el dentista?_________
¿Cuál es la información de contacto de tu dentista?______________________________
2. Cuándo fue la última vez que hizo un examen de los ojos?_____________________________
¿Cuál es la información de contacto de su oculista?__________________________
3. Cuando fue su última vacuna antigripal:_____________
4. Cuando fue su última vacuna contra la neumonía?__________
5. Cuando fue su última vacuna contra la culebrilla?____________
6. Cuando fue su última vacuna contra la hepatitis A?__________
7. Cuando fue su última vacuna contra la hepatitis B?__________
8. Cuando fue su última vacuna antitetánica?_____________
9. Cuándo fue la última prueba de osteoporosis?__________
10.
Cuando fue su última HgA1C y cuál fue el resultado?________________
11.
Cuándo fue la última prueba de colesterol y cuál fue el resultado?____________
12.
Cuando fue la última vez que usted vio que un especialista en pies?________________
¿cuál es su información de contacto:_______________________________________
13.
Cuándo fue la última vez que vio un especialista del corazón?________________
¿cuál es su información de contacto:___________________________________________
14.
Cuándo fue la última vez que vio un nefrólogo?____________
¿cuál es su información de contacto:______________________________________
15. Cuando fue la última vez que se reunió con un nutricionista o educador de
diabetes?_________________
16. Cuándo fue la última vez que vio a su proveedor de atención primaria?___________
17. Cuando es su próxima cita con su proveedor de atención primaria?__________
Revisión de sistemas:
Ha experimentado recientemente alguno de los siguientes síntomas? Si es así, por favor, círculo y
explicar.
Ojos:
La pérdida de la visión
visión doble
ojos protruyentes
Dolor en los ojos
visión borrosa,
cambios en la visión
Comentarios:________________________________________________________________
Los oídos, la nariz, la garganta:
agrandamiento de la tiroides
dificultad para deglutir sólidos
Zumbidos en los oídos
Nódulo tiroideo
dificultad para tragar líquidos,
Sangrados nasales frecuentes
el dolor de oído
Audición disminuida
Comentarios:_________________________________________________________________
Nombre del paciente:______________________
Fecha de nacimiento:_____________
El número de historia clínica: _________________
Boca:
Una dentadura deficiente
sangrado de encías
absceso dental
úlcera en la boca
nuevas brechas en los dientes
Comentarios:_________________________________________________________________
Respiratorias:
Tos persistente
falta de aliento
La expectoración con sangre
detener la respiración durante el sueño.
Comentarios:_________________________________________________________________
Enfermedades cardiovasculares
Dolor de pecho
latidos cardíacos irregulares
presión en el pecho
Comentarios:_________________________________________________________________
Gastrointestinal:
Acidez estomacal
diarrea
estreñimiento
sangre en las heces
cambios en el tamaño de las heces
Comentarios:_________________________________________________________________
Riñón y vejiga:
Las infecciones frecuentes del tracto urinario
sangre en la orina
frecuencia urinaria en el día
Aumento de la micción durante la noche
lento flujo urinario
incontinencia urinaria
Micción dolorosa
Comentarios:_________________________________________________________________
Musculoesqueléticos:
Dolores crónicos en las articulaciones
dolor de espalda crónico
debilidad muscular
hombro congelado,
Limitaciones de caminar o correr
cambio de tamaño de la zapata
Cambio de tamaño del anillo
hinchazón de las piernas
Comentarios:_________________________________________________________________
Neurológicas:
Ardor o entumecimiento o dolor en las manos o los pies
dolores de cabeza repetitivos
Mareos recurrentes
pérdida de conciencia
pérdida de equilibrio
Los temblores
Comentarios:_________________________________________________________________
Piel:
Pérdida del cabello
piel seca
piel grasosa
Cabello seco
cabello grasoso
Las venas varicosas
exceso de vello en la cara, pecho, abdomen o espalda en una hembra
Comentarios:_________________________________________________________________
Nombre del paciente:______________________
Fecha de nacimiento:_____________
El número de historia clínica: _________________
Enfermedades infecciosas:
Fiebre
Escalofríos
Viajes internacionales
Tuberculosis
Comentarios:_________________________________________________________________
Endocrinos:
Una pérdida de peso significativa
aumentos significativos de peso,
aumento de la Sed
Comentarios:_________________________________________________________________
Psiquiátricos:
Ansiedad
depresión
fatiga
Insomnio
pérdida de interés,
pérdida del deseo sexual
Pensamientos de hacerse daño a sí mismo
pensamientos de hacerse daño a alguien
Comentarios:_________________________________________________________________
Reproductiva Femenina:
Los períodos irregulares
períodos dolorosos
períodos menstruales profusos
Manchado entre períodos
Picazón vaginal
Secreción vaginal irregular
Erupción o lesión vaginal
Secreción del pezón de mama
La sequedad vaginal
relación sexual dolorosa
Comentarios:_________________________________________________________________
Reproductiva masculina:
Erección débil
sangre en el semen
no erección matinal
Disminución del deseo sexual
úlcera o lesión en el área genital,
secreción del pene
Comentarios:_________________________________________________________________
Puedo atestiguar que las anteriores respuestas son veraces a mi mejor del conocimiento.
Firma del paciente ________________________________________
Nombre de paciente____________________________________________
Fecha de la firma_________________________________________
Cuestionario revisado por:
El médico Firma:_______________________________________
Nombre del médico:__________________________________________
Fecha de firma:_________________________________________