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Nombre del paciente:______________________ Fecha de nacimiento:_____________ El número de historia clínica: _________________ El número de teléfono de la paciente:___________________ Paciente Email:___________________________ Nombre del proveedor de atención primaria : Información de contacto del proveedor de atención primaria: Dirección______________________________ ____________________________________ Número de teléfono: _______________________ Diabetes Cuestionario Para Paciente Nuevo El siguiente cuestionario está diseñado para ayudarnos a evaluar mejor y tratar su condición médica. Apreciamos que termines las repuestas en su totalidad. Si no desea contestar una pregunta, déjela en blanco y discutir en privado con su médico en la visita hoy. Por favor, entregue cuestionario completado a la enfermera al comienzo de la visita inicial. Historia de la diabetes: 1. Cuando le han diagnosticado por primera vez con diabetes?__________________ 2. ¿Qué tipo de diabetes le diagnosticaron?_________________ 3. ¿Alguna vez has sido hospitalizado por niveles elevados de azúcar, si es así, ¿cuántas veces y cuándo fue la última vez?________________________________________ 4. ¿Alguna vez has sido hospitalizado por baja de azúcar, si es así ¿cuántas veces y cuándo fue la última vez?______________________________ 5. ¿Alguna vez has tenido Keto-Acidosis diabética (DKA)? _______________________________ 6. A qué nivel de azúcar empiezan a sentir que su azúcar está baja?________________________ 7. ¿Cuales síntomas tiene cuando su azúcar está baja?________________________________ 8. ¿Cuántas veces al día verifique su nivel de azúcar?___________________________________ 9. Si usted está usando insulina, ¿cuándo empezo a tomar insulina?__________________________ 10. Ha intentado otros medicamentos para la diabetes en el pasado y cuál es el motivo de que ya no está en ellos?_____________________________________________________________ 11. ¿lleva una pulsera de emergencia?_____________________________________________ 12. ¿Con qué frecuencia revisar sus pies?___________________________________________ 13. ¿sabe qué hacer con su insulina y glucosa comprueba si estás enfermo?______________ 15. Quien ha estado manejando la diabetes recientemente? __________________________________ 16. Si usted está usando la inyección de insulina o medicamentos para la diabetes, ¿elaborar y administrar sus propias inyecciones o hay otra persona que lo haga por usted?________________________________ 17. ¿Tienes un amigo o familiar de apoyo para ayudar a usted con su condición médica, y si es así, ¿quién le ayuda?_________________________________________ 18. ¿Cómo puede organizar sus medicamentos?____________________________ 19. Qué luchas ¿Siente usted limitar la optimización de su control de diabetes?___________________________ 20. ¿Desea mejorar su diabetes en este momento?______________________________________ Nombre del paciente:______________________ Fecha de nacimiento:_____________ El número de historia clínica: _________________ Historial médico: revise todas las siguientes condiciones que le han diagnosticado __ Anemia __Diabetes tipo 2 __otro tipo de diabetes __Asma __epilepsia o convulsiones __ Artritis Reumatoide __Glaucoma __ritmo cardíaco irregular __Hepatitis __Cirrosis __Cáncer de Mama __ __VIH/SIDA __presión alta __cáncer de la Tiroide __la enfermedad renal __cálculos renales __Cataratas __Osteoporosis __vesícula piedras __gastroparesia __Derrame cerebral __Ataque cardíaco __depresión __Problemas de la Tiroide __PPD positiva __Diabetes tipo 1 __úlceras cutáneas __úlceras estomacales __Disfunción eréctil __abortos múltiples __tumor cerebral __post-menopáusicas __enfermedad retinal __Neuropatía __hipoglucemias inadvertidas __la deficiencia de vitamina D __Calcio elevado __potasio bajo __Obesidad __Acromegalia __la testosterona baja __Lupus __Histoplasmosis __Sarcoidosis __Diabetes gestacional __la Apnea Obstructiva del Sueño __Colesterol alto __Túnel Carpiano __infección de transmisión sexual Los medicamentos Lista de todos los medicamentos prescritos, vitaminas y hierbas que usted esté tomando. Nombre del medicamento, dosis y frecuencia: 1.___________________________________________________ 2.___________________________________________________ 3.___________________________________________________ 4.___________________________________________________ 5.____________________________________________________ 6.____________________________________________________ 7.____________________________________________________ 8._____________________________________________________ 9._____________________________________________________ 10.____________________________________________________ 11._____________________________________________________ 12.______________________________________________________ 13._______________________________________________________ 14._______________________________________________________ 15._______________________________________________________ 16.______________________________________________________ ¿Cuál es su actual método de anticontraceptivo?: _______________________________ Nombre del paciente:______________________ Fecha de nacimiento:_____________ El número de historia clínica: _________________ Alergias: Medicamentos: ______________________________________ Comida:_______________ Látex_________________ Yodo:_____________ Cinta:________________ Animales:________________ Otro:______________ Historia quirúrgica: Lista el año de operaciones o procedimientos que han tenido que se enumeran a continuación. Si usted no recuerda el año, puede colocar una marca de verificación junto al procedimiento. _____ crecimiento mamario extracción _____ cirugía de rodilla _____ la liberación del túnel carpiano _____La cirugía de catarata _____ cirugía de próstata _____ Cesárea parto _____Ligadura de Trompas _____La extracción de la Vesícula Biliar _____Trasplante de Órganos _____cateterismo cardíaco _____reparación de hernia _____Tratamiento de fracturas de huesos _____Histerectomía _____una cirugía cerebral _____Lasik cirugia de los ojos _____ amputación _____ cirugía pancreática _____La transfusión de sangre _____cirugía de cadera _____cirugía plástica _____La extracción de pólipos de colon _____La cirugía de tiroides _____Vasectomía _____de la cirugía de la columna _____cirugía de paratiroides _____ cirugía para pérdida de peso _____La inyección de esteroides Antecedentes familiares: ¿Está adoptado: _____ Sí ___No Verificar cualquier enfermedad que se han producido en la sangre relacionados familiares, especifique B-Hermano, P-Padre, M-Madre, N-Hijo e Hija, S-Hermana, A-Abuelo e Abuela, T: tía o tío ____Cáncer de Mama ____El cáncer de pulmón ____Cáncer de Próstata ____El cáncer de tiroides ____El cáncer de colon ____Otro Cáncer ____Lupus ____Hipertiroidismo ____Diabetes tipo 1 ____La Enfermedad Mental ____Osteoporosis ____Colesterol alto ____La Tuberculosis ____enfermedad renal ____ Artritis Reumatoide ____problema pituitario Historia reproductiva femenina: ¿Cuántas veces has sido embarazada:_______ ¿Cuántos de los embarazos fueron a full term:_____ ____Diabetes tipo 2 ____Ataque cardíaco ______presión arterial alta ____alto calcio ____Derrame cerebral ____Hipotiroidismo ____La Obesidad Nombre del paciente:______________________ Fecha de nacimiento:_____________ El número de historia clínica: _________________ ¿Cuántos de los embarazos prematuros:______ ¿Cuántos abortos ha tenido usted?__________ Cuántos niños están viviendo ahora?____________ ¿En qué año fue su último embarazo?______________ Cuando fue su último período?_________ ¿A qué edad tuvo su primer período?__________ Historia Social: Ocupación:__________________ Mayor nivel de educación:______________ Idioma preferido:_________________ ¿Tiene usted relaciones sexuales con: ____ Hombres ____ Mujeres Estado civil: _____Casado _____Soltera/Soltero ____ Divorciado ____ Viuda Lista su origen étnico: ___ Latino _ ____ no latina Lista tu Raza: _____Indios Americanos y Nativos de Alaska ____Asiatico ____ Africano Americanos ____ Nativo hawaiano/Isleños del Pacífico ____Blanco _____ Otro Estilo de vida: 1. ¿Cuántos días a la semana hace ejercicio?_________ ¿Por cuánto tiempo?________ 2. ¿Qué tipo de ejercicio hace?___________ 3. ¿Seguir una dieta: ___ diabética: ____ Vegetariana ___ Vegana __ Bajo en Carboidratos __ Bajo en Grasa __baja en calorías ____baja en proteínas 4. ¿Cuántas comidas hacer de comer un día y a qué horas? __Desayuno ___________ __almuerzo ______________ __Cena ______________ Otro __________________ 5. Cómo bocadillos en un día y a qué horas? ___El bocadillo de la mañana________ Merienda _______________ Bocadillo nocturno ___________ Otro ___________________ 6. ¿A qué hora se despierta?____________ 7. ¿A qué hora se van a dormir?__________ 8. ¿Utiliza actualmente el tabaco o ha utilizado el tabaco en el pasado ? ____ Sí ____ No Si usa tabaco: Frecuencia:____________ Cuántos Años:___________ ¿Qué tipo de tabaco: ___________________ Si usted utiliza los cigarrillos, cuántos cigarrillos diarios que utilizan? _________________ ¿Alguna vez ha intentado dejar de usar tabaco?_____________________ Si dejar el tabaco, qué año ¿dejó usted?_________ 9. Actualmente usted bebe alcohol o usa para consumir alcohol en el pasado? ____sí ___No En caso afirmativo, ¿cuántos días a la semana consume alcohol?________ ¿Qué tipo de alcohol Bebe__________ ¿cuánto alcohol puede beber en una sola sesión?_________ 10. ¿Utiliza actualmente o has utilizado alguna droga en el pasado? _____ Sí ___No Si usted tiene o está utilizando actualmente las drogas, qué tipo?_____________________ Cuando fue la última vez que usó drogas?____________________ ¿Ha utilizado alguna vez drogas intravenosas? 11. ¿Alguna vez has intentado perder peso?_____ Sí _____No En caso afirmativo, cuántas libras pudo perder?___________ Nombre del paciente:______________________ Fecha de nacimiento:_____________ El número de historia clínica: _________________ que le funcionó para ayudarle a perder peso?_____________________________ ¿Está interesado en perder peso?______ Sí _______No 12. ¿Cuantas veces a la semana comen comida rápida?_______________ 13. ¿Cuántos días a la semana bebe soda o concentrado de bebidas azucaradas?_________________ El mantenimiento de la salud: 1. Cuando fue la última vez que usted vio el dentista?_________ ¿Cuál es la información de contacto de tu dentista?______________________________ 2. Cuándo fue la última vez que hizo un examen de los ojos?_____________________________ ¿Cuál es la información de contacto de su oculista?__________________________ 3. Cuando fue su última vacuna antigripal:_____________ 4. Cuando fue su última vacuna contra la neumonía?__________ 5. Cuando fue su última vacuna contra la culebrilla?____________ 6. Cuando fue su última vacuna contra la hepatitis A?__________ 7. Cuando fue su última vacuna contra la hepatitis B?__________ 8. Cuando fue su última vacuna antitetánica?_____________ 9. Cuándo fue la última prueba de osteoporosis?__________ 10. Cuando fue su última HgA1C y cuál fue el resultado?________________ 11. Cuándo fue la última prueba de colesterol y cuál fue el resultado?____________ 12. Cuando fue la última vez que usted vio que un especialista en pies?________________ ¿cuál es su información de contacto:_______________________________________ 13. Cuándo fue la última vez que vio un especialista del corazón?________________ ¿cuál es su información de contacto:___________________________________________ 14. Cuándo fue la última vez que vio un nefrólogo?____________ ¿cuál es su información de contacto:______________________________________ 15. Cuando fue la última vez que se reunió con un nutricionista o educador de diabetes?_________________ 16. Cuándo fue la última vez que vio a su proveedor de atención primaria?___________ 17. Cuando es su próxima cita con su proveedor de atención primaria?__________ Revisión de sistemas: Ha experimentado recientemente alguno de los siguientes síntomas? Si es así, por favor, círculo y explicar. Ojos: La pérdida de la visión visión doble ojos protruyentes Dolor en los ojos visión borrosa, cambios en la visión Comentarios:________________________________________________________________ Los oídos, la nariz, la garganta: agrandamiento de la tiroides dificultad para deglutir sólidos Zumbidos en los oídos Nódulo tiroideo dificultad para tragar líquidos, Sangrados nasales frecuentes el dolor de oído Audición disminuida Comentarios:_________________________________________________________________ Nombre del paciente:______________________ Fecha de nacimiento:_____________ El número de historia clínica: _________________ Boca: Una dentadura deficiente sangrado de encías absceso dental úlcera en la boca nuevas brechas en los dientes Comentarios:_________________________________________________________________ Respiratorias: Tos persistente falta de aliento La expectoración con sangre detener la respiración durante el sueño. Comentarios:_________________________________________________________________ Enfermedades cardiovasculares Dolor de pecho latidos cardíacos irregulares presión en el pecho Comentarios:_________________________________________________________________ Gastrointestinal: Acidez estomacal diarrea estreñimiento sangre en las heces cambios en el tamaño de las heces Comentarios:_________________________________________________________________ Riñón y vejiga: Las infecciones frecuentes del tracto urinario sangre en la orina frecuencia urinaria en el día Aumento de la micción durante la noche lento flujo urinario incontinencia urinaria Micción dolorosa Comentarios:_________________________________________________________________ Musculoesqueléticos: Dolores crónicos en las articulaciones dolor de espalda crónico debilidad muscular hombro congelado, Limitaciones de caminar o correr cambio de tamaño de la zapata Cambio de tamaño del anillo hinchazón de las piernas Comentarios:_________________________________________________________________ Neurológicas: Ardor o entumecimiento o dolor en las manos o los pies dolores de cabeza repetitivos Mareos recurrentes pérdida de conciencia pérdida de equilibrio Los temblores Comentarios:_________________________________________________________________ Piel: Pérdida del cabello piel seca piel grasosa Cabello seco cabello grasoso Las venas varicosas exceso de vello en la cara, pecho, abdomen o espalda en una hembra Comentarios:_________________________________________________________________ Nombre del paciente:______________________ Fecha de nacimiento:_____________ El número de historia clínica: _________________ Enfermedades infecciosas: Fiebre Escalofríos Viajes internacionales Tuberculosis Comentarios:_________________________________________________________________ Endocrinos: Una pérdida de peso significativa aumentos significativos de peso, aumento de la Sed Comentarios:_________________________________________________________________ Psiquiátricos: Ansiedad depresión fatiga Insomnio pérdida de interés, pérdida del deseo sexual Pensamientos de hacerse daño a sí mismo pensamientos de hacerse daño a alguien Comentarios:_________________________________________________________________ Reproductiva Femenina: Los períodos irregulares períodos dolorosos períodos menstruales profusos Manchado entre períodos Picazón vaginal Secreción vaginal irregular Erupción o lesión vaginal Secreción del pezón de mama La sequedad vaginal relación sexual dolorosa Comentarios:_________________________________________________________________ Reproductiva masculina: Erección débil sangre en el semen no erección matinal Disminución del deseo sexual úlcera o lesión en el área genital, secreción del pene Comentarios:_________________________________________________________________ Puedo atestiguar que las anteriores respuestas son veraces a mi mejor del conocimiento. Firma del paciente ________________________________________ Nombre de paciente____________________________________________ Fecha de la firma_________________________________________ Cuestionario revisado por: El médico Firma:_______________________________________ Nombre del médico:__________________________________________ Fecha de firma:_________________________________________