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(Primera Sección)
DIARIO OFICIAL
Lunes 23 de agosto de 1999
SECRETARIA DE SALUD
RESPUESTA a los comentarios recibidos respecto del Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998,
Del expediente clínico.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.
RESPUESTA A LOS COMENTARIOS RECIBIDOS RESPECTO DEL PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
La Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud, por acuerdo del Comité Consultivo
Nacional de Regulación y Fomento Sanitario, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la
Administración Pública Federal; 1o., 47, fracción III, de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización y 23
del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, ordena la publicación de respuesta a los comentarios
recibidos al Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico, publicado en
el Diario Oficial de la Federación el 7 de diciembre de 1998.
Como resultado del análisis que realizó el Subcomité, de los comentarios recibidos por los diferentes
promoventes, se consideró necesario modificar partes del contenido del documento bajo lo siguiente:
México, D.F., a 1 de julio de 1999.- La Directora de Regulación de los Servicios de Salud, Georgina
Velázquez Díaz.- Rúbrica.
PROMOVENTE
Coordinación de Asesores del C. Secretario de
Salud, Dr. Rafael Camacho Solís
Aparte de los documentos contar además con:
sistema de identificación de la condición del
riesgo de tabaquismo activo o pasivo.
Incluir: tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones
en
Carpeta,
Interrogatorio,
Antecedentes, Padecimiento actual, Nota de
referencia-contrarreferencia, Resumen clínico,
Impresión diagnóstica, Nota preparatoria y
Nota de egreso.
Dirección General de Epidemiología, SSA, Dr.
Pablo Kuri Morales
Agregar la frase: tabaquismo, alcoholismo y
otras adicciones en el texto de los numerales
6.1.1; 6.2.1; 6.4.3; 8.5.5 y 8.8.9.
RESPUESTA
Procede, agregar en el 5.16 “sistema de identificación de
la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo”.
Procede, incorporar el texto en los puntos: 6.1.1.; 6.2.1.;
6.4.3; 8.5.5. y 8.8.9.
Procede, incorporar el texto en los puntos: 6.1.1.; 6.2.1.;
6.4.3; 8.5.5. y 8.8.9.
Jefatura de la División de Servicios Auxiliares
de Diagnóstico y Paramédicos, Instituto
Nacional de la Nutrición, Salvador Zubirán,
Dr. Sergio Ponce de León.
Permitir en el numeral 5.10. el uso de
abreviaturas.
No procede, por ser muy limitativo y poco explícito. Se
presta a confusiones de orden jurídico.
C. D. Roberto Gómez García
Procede
Agregar en la definición de Expediente clínico,
numeral 4.4 “o de cualquier otra índole”.
Procede y se agrega.
Agregar en el 5.3. que los expedientes clínicos
son propiedad “de la institución”...
Agregar en el 5.9 “Todas” las notas en el
expediente clínico deberán”.
Procede
Lunes 23 de agosto de 1999
DIARIO OFICIAL
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La sugerencia de modificar en el 5.11
agregando al final: “diagnóstico y tratamiento
de los pacientes, por lo que su empleo y los
resultados que se obtengan se registrarán en
el expediente clínico a través de las notas
correspondientes”.
Agregar en el 5.14, la sugerencia en relación al
expediente odontológico, “además de lo
establecido en la presente Norma”.
Cambiar en el 6. “Del expediente en consulta
externa: el término Podrá, en lugar de Deberá”.
Modificar en el 6.2 “cada vez que proporciona
atención al paciente ambulatorio” en lugar de
cuantas veces sea necesario.
Agregar en el 7.2, Nota de evolución, “deberá
elaborarla el médico cada vez que proporciona
atención al paciente.”
Agregar en el 8.3, Nota de evolución, “deberá
elaborarla el médico que otorga la atención al
paciente cuando menos una vez por día”.
Agregar en el 8.5. Nota pre-operatoria,
“incluyendo a los cirujanos dentistas”.
Modificar en el 10. Otros documentos, “se
podrán incorporar al expediente clínico los
formatos y documentos que se generen con
motivo de la atención del paciente, como se
señala en el numeral 5.16 de la presente
Norma”.
En el 10.1.1.2.9 “con excepción de las
extracciones dentarias”.
No procede, porque el numeral 5.11 se modificó.
El grupo decide suprimir “de telenseñanza y
teleconferencia” porque los términos, medios magnéticos
y electromagnéticos, los incluyen.
Procede.
No procede, porque le suprime lo obligatorio.
Procede.
Procede.
Procede.
MEDIKER, Dr. José Manuel Portela
Modificar el 4.2, mientras “no inicie”, en lugar
de mientras no se concluya.
Incluir en definiciones: riesgo injustificado, sus
límites o alcances, y qué estándares se
aplicarán, si los nacionales o los que emiten
las sociedades de las especialidades.
Agregar en el 5.5. “un tercer pagador, mediante
requerimiento por escrito.
Procede.
No procede, por no ser un Manual de Procedimientos.
No procede, en virtud de que el artículo 29 del
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Prestación de Servicios de Atención Médica establece
que todo profesional de la salud estará obligado a
proporcionar únicamente al usuario y, en su caso, a sus
familiares, tutor o representante legal, información
completa sobre diagnóstico, pronóstico o tratamiento
correspondiente, y de no ser así, el profesional podría
incurrir en responsabilidades de tipo legal.
Especificar qué partes del documento deben
ser en papel y cuales en medios electrónicos y
similares.
“Integrar en un documento varios formatos,
valoración preanestésica, transanestésica y
nota postanestésica”.
Modificar “médico especialista”, en lugar de
médico.
En el 10.1.3.5. agregar “accidentes de trabajo
en que se presuma negligencia o algún otro
tipo de responsabilidad legal”.
No procede (el numeral 5.11 fue modificado).
No procede, ya se encuentra asentado en el numeral
8.6.
No procede, porque no siempre es el especialista quien
hace la nota.
No procede, porque el médico no está facultado
legalmente para ello.
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Instituto Nacional de Pediatría
Departamento de Consulta Externa
Dra. Ma. de la Luz Iracheta Gerez
“Anexar al expediente copia de los contratos
suscritos en los casos de atención por
convenio”.
En el 6.2, agregar “fecha, hora, nombre, clave y
firma del médico responsable”.
En el 8.8, agregar médico “adscrito”.
Agregar “en los estudios de radiología y
electromedicina deberá tener el nombre técnico
que realizó el estudio además del nombre y
firma del médico que lo interpretó”.
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Dr. Julio Sotelo
En
el
10.1
agregar
una
cláusula
“compromisoria de controversia entre el cliente
y la institución, a resolverse ante la
CONAMED, antes que a cualquier otra
instancia civil.
Dirección de Regulación y Fomento Sanitario,
Servicios de Salud en Hidalgo, Dr. Rodolfo
Aréchiga Serrano
En el numeral 4.7 Agregar la nota de solicitud
de interconsulta con algunas modificaciones,
“definición.- procedimiento que permite la
participación de otro profesional de la salud a
fin de proporcionar atención integral al
paciente, a solicitud del médico tratante.
6.3. Nota de interconsulta
La solicitud deberá elaborarla el médico
cuando se requiera y quedará asentada en el
expediente clínico.
La nota de interconsulta;
La elabora el médico consultado, y deberá
contar con:
Criterios diagnósticos;
Plan de estudios;
Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
Demás que marca el numeral 7.1.
Dirección General de los Servicios de Salud,
Secretaría de bienestar Social, Morelos.
Dr. Salvador Cásares Queralt
En el 4.6 agregar “solicitante” o beneficiario.
En el 5.10, agregar “expresarse “ en lenguaje
técnico médico.....
Secretaría de Salud y Bienestar Social de
Colima.
Dr. Christian J. Torres Ortiz Ocampo
En el 10.1.1.3, agregar “ya que frecuentemente
la segunda intervención suele ser más grave
que la primera”.
Lunes 23 de agosto de 1999
No procede, porque el médico no siempre tiene acceso
a los contratos y lo que interesa es que se otorgue la
atención.
No procede, no todos los médicos tienen clave y se
encuentra asentado en el 5.9..
No procede, porque no siempre está presente el recurso.
No procede, ya está asentado en el numeral.
No procede, porque jurídicamente no es aceptable. toda
vez que se coartaría la libertad de los usuarios para
acudir a las instancias jurídicas que procedan en cada
caso.
Procede, ya que es un elemento para el mejor
entendimiento de la norma, correspondiéndole ahora el
numeral 4.6.
Procede, al considerarlo necesario para determinar los
elementos con que debe contar la nota de interconsulta y
establecer la facultad del médico para elaborar la
solicitud.
No procede, porque la referencia es dirigida al paciente
independientemente de que no reciba la atención.
Procede, el grupo decide además suprimir signos y
síntomas.
No procede, independientemente de la gravedad, el
personal puede obtener las cartas que estime necesario.
Lunes 23 de agosto de 1999
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Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias
Dr. Jaime Villalba Caloca
No procede, ya que sólo se refiere a la definición.
En el 4.8 Resumen clínico, agregar médico
“tratante o responsable del paciente”...
Procede.
Agregar en el 5.5. Resumen Clínico, que
“deberá
ser
solicitado
por
escrito,
especificándose con claridad el motivo de la
solicitud”.
Procede.
No procede, por no ser parte del expediente clínico
como tal.
Agregaren el 6.1.1.: “En antecedentes
patológicos si ya no es fumador, y si lo sigue
siendo en padecimiento actual”. Para quedar:
...personales patológicos (ex-fumador, exalcoholico y ex-adicto),...
Agregar “la elaboración de un resumen clínico,
para cubrir la solicitud que hacen algunas
aseguradoras a los médicos o institución en
formatos impresos propios para el pago de
servicios médicos”.
Dirección de Servicios de Salud, Servicios de
Salud de Nuevo León, Dr. Juan Francisco
González Guerrero
No procede, porque no siempre se ingresa por
hospitalización.
8.1 De ingreso, agregar “médico que reciba al
paciente en el área de hospitalización”.
Hospital General de Sabinas
Hidalgo, Nuevo León
En el 5.10. “permitir que se usen abreviatura y
agregar la palabra, y después sólo repetir la
abreviatura”.
En el 6.11, “No queda clara la indicación”. Por
no existir el numeral 6.11.
En el 7.2, Nota de evolución “Aclarar el destino
final del paciente cuando este salga a su
domicilio, hospital, quirófano, otra unidad u otro
sitio indicado por médico”.
Agregar en el 7.2.1 “En los casos en que el
paciente requiera interconsulta por médico
especialista deberá quedar por escrito tanto la
solicitud la cual realizará el médico solicitante
como la nota de interconsulta que deberá
realizar el médico especialista”, conforme se
cita en el nuevo numeral 6.3.
Agregar
una
nota
de
recuperación
postoperatoria 8:00 horas después del
procedimiento ya que es el periodo más crítico
del paciente.
“Los recién nacidos sanos deberán cumplir con
todos los requisitos del expediente clínico a
pesar de no ser censables, pero si es
necesario que aparezca una nota que registre
la evolución del recién nacido en el expediente
de la madre.
No procede, porque genera problemas de interpretación.
No
procede,
interpretación.
porque
genera
problemas
de
No procede, porque ya están consideradas las notas de
referencia/traslado y Egreso.
Procede
No procede, ya que tendrá que ser las veces que sea
necesario, a criterio médico.
Consultar la NOM-007-SSA-1993, Atención de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recién
nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del
servicio.
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Unidad de Medicina Familiar 30, IMSS, Nuevo
León, Dr. Hugo H. Alvarado Saldaña
En el 5.11 “Validar el uso de medios
electrónicos y magnéticos previa certificación,
en aquellos casos en que los sistemas
cumplan con requisitos tales como:
A) Uso de clave de identificación personal
(CIP), para el acceso a realizar registros en el
expediente electrónico.
Lunes 23 de agosto de 1999
No procede, en relación a la admisibilidad de la “Prueba
Instrumental Científica del expediente Clínico, cuando se
interponga el recurso de inconformidad la Ley General
de Salud dicta:
Artículo 441, al escrito en el que se interponga el recurso
de inconformidad deberán acompañarse los documentos
siguientes:
I). .........
B) Firma electrónica automatizada en cada
nota médica de la persona que otorga la
atención a la salud.
II). Los documentos que el recurrente ofrezca como
prueba y tenga relación inmediata y directa con la
resolución o acto impugnado, y .......
C) Inviolabilidad de información, de forma tal
que una vez registrada no pueda ser
modificada.
Artículo 442, se admitirán las pruebas que se ofrezcan
en los términos del artículo 444.
D) Contar con sistema de respaldo para
recuperación de información en caso de fallas
del sistema.
E) Niveles restringidos de acceso a la
información de acuerdo a categoría del
personal usuario (confidencialidad).
F) Factibilidad de transferir o generar
información para análisis legal de la misma”.
Artículo 444. sólo procederán como pruebas, las que se
hayan ofrecido en la instancia o expediente que concluyó
con la resolución o acto impugnado y los supervenientes.
La Ley General de Salud no contiene criterio alguno
acerca de la valoración de las pruebas por lo que, al
respecto de conformidad con el artículo 450 de la misma
se aplicará supletoriamente el Código Federal de
Procedimientos Civiles, que establece en el artículo 217,
“EL VALOR DE LAS PRUEBAS”, QUEDARA AL
PRUDENTE ARBITRIO JUDICIAL, condicionándolo a la
presentación de la certificación correspondiente que
acredite el lugar, tiempo y circunstancias en que fueron
tomadas, así como a lo presentado en ellas, para que
constituya prueba plena.
Por lo expuesto anteriormente, se recomienda
prudentemente no usar el expediente clínico electrónico
o electromagnético, por los riesgos de que la autoridad
jurídica no lo considere prueba plena.
Clínica Nova, Monterrey, Nuevo León, Dr. José
Barquet Barquet
“La validez del expediente electrónico, en todos
sus aspectos, tanto de regulación sanitaria,
como legal y de orden civil”.
Misma respuesta que en el párrafo anterior.
No procede, no es objeto de la Norma Oficial Mexicana,
es decisión institucional.
Crear un Comité de expediente clínico
electrónico para efectuar ajustes, normas y
proyectos relacionados con su utilización,
formación, modificación e implementación.
Sufragio Efectivo. No Reelección.
México, D.F., a 1 de julio de 1999.- La Directora General de Regulación de los Servicios de Salud,
Georgina Velázquez Díaz.- Rúbrica.