Download en verrugas genitales externas y perianales*1

Actualizaciones
El Médico
Actualización
en el manejo
de las verrugas
anogenitales
o condilomas
acuminados
Dra. Sònia Beà Ardébol
Servicio de Dermatología, Hospital
Universitario Príncipe de Asturias,
Alcalá de Henares (Madrid)
Dr. Juan Ballesteros Martín
Centro Sanitario Sandoval, Madrid
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Actualización
en el manejo de las
verrugas anogenitales o
condilomas acuminados
Dra. Sònia Beà Ardébol
Servicio de Dermatología, Hospital
Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de
Henares (Madrid)
Dr. Juan Ballesteros Martín
Centro Sanitario Sandoval, Madrid
L
a sospecha de presentar lesiones producidas por
el virus del papiloma humano (VPH) es la causa
de consulta más frecuente entre las infecciones de
transmisión sexual (ITS). Esto se debe fundamentalmente a dos motivos: el primero es que la infección
por el VPH es la ITS más prevalente y que sus manifestaciones clínicas son las más incidentes entre la
población sexualmente activa, (de hecho hoy asumimos que toda persona que ha mantenido relaciones
sexuales tiene un alto riesgo de haber sido infectada
por este virus). Por otra parte, al aumento del conocimiento entre la población general de su existencia y
la relación con su capacidad de transformación neoplásica, ha supuesto un incremento en la atención
que prestan nuestros pacientes a esta patología.
Esta sospecha se debe habitualmente a alguna de
las siguientes situaciones:
• Presencia de lesiones excrescentes en región anogenital.
• Contacto sexual con persona con diagnóstico o
sospecha de infección por VPH.
HISTORIA CLÍNICA
En ambas situaciones, la realización de una pormenorizada historia sobre riesgo sexual del paciente o
pareja atendida en consulta, tiene por sentido objetivar conductas de riesgo real para ITS, con el fin de
realizar pruebas diagnósticas sobre la posible clínica
relacionada y/o de patologías que puedan cursar
asintomáticas, y para actuar sobre su conducta sexual con el fin de modificarla a otras de menor o nulo
riesgo.
Una vez constatado que el paciente ha mantenido relaciones sexuales previamente, sólo precisamos delimitar las áreas corporales que han sido expuestas
durante las mismas, en ningún caso la historia sexual debe modificar nuestra forma de actuar, y no
nos va a otorgar datos relevantes en relación con la
infección o enfermedad producida por el VPH, ya que
partimos de una prevalencia al menos del 80% de
contacto con este virus en personas que ya han iniciado su vida sexual.
No obstante, sí hay que tomar en consideración si el
paciente está simultáneamente infectado por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el grado de
afectación de su respuesta inmune, ya que tanto las
manifestaciones clínicas de la enfermedad por VPH
como la evolución y pronóstico de las lesiones que
ocasiona puede verse condicionado por esta coinfección.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe realizarse de forma cuidadosa, en todas y cada
una de las áreas anatómicas expuestas en cualquier
práctica sexual, prestando un interés especial en las
zonas de pliegue, ya que con mayor frecuencia pueden pasarnos desapercibidas lesiones de escaso tamaño.
Existen múltiples formas de manifestarse la enferEl Médico Actualizaciones
3
ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LAS VERRUGAS
ANOGENITALES O CONDILOMAS ACUMINADOS
medad por VPH, que dividimos por motivos estratégicos en dos:
Tabla 1 • Clínica predominante según genotipos virales
Manifestaciones clínicas Genotipo viral
• Enfermedad clínica.
• Enfermedad subclínica.
VPH
Verrugas plantares
1
Verrugas vulgares
2, 4, 29
Verrugas planas
3, 10, 28, 49
Epidermodisplasi
verruciforme
5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20
21, 22, 23, 24, 25, 36, 47, 50,
Condilomas acuminados 6, 11
Papilomatosis laríngea
6, 11
Verrugas de carnicero
7
Hipoplasia epitelial oral
focal
13, 32
Displasia y carcinoma
ano-genital (y otras
neoplasias de cabeza
y cuello)
16, 18, 26, 27, 30, 31, 33,
34, 35, 39, 40, 42, 43, 44,
45, 51, 52, 53, 54, 55, 56,
57, 58, 59, 61, 62, 64, 66,
67, 68, 69, 71, 72, 73, 74
La primera de ellas corresponde con la presencia de
lesiones objetivables a simple vista. Las lesiones
subclínicas al contrario, son transformaciones celulares producidas en cualquier localización expuesta,
que precisan de distintas técnicas para poder constatar su existencia.
Queratoacantoma
37
Carcinoma espinocelular
cutáneo
38, 41, 48
Papilomas orales
y nasales
57
5
Carcinoma verrucoso
(Buschke Lowenstein)
6, 11
La enfermedad clínica puede manifestarse de muy
distintas formas, tamaños, colores o texturas, en relación esencialmente con el genotipo del VPH (Tabla
1), la inmunidad del paciente, la localización y el
tiempo de evolución de las lesiones.
Papulosis bowenoide
16, 18, 33, 39
Quistes epidermoides
60
Verrugas plantares tipo
myrmecia
63
Verrugas pigmentadas
65
Papiloma vulvar
70
Papilomas orales en
pacientes VIH+
72, 73
Verrugas vulgares en
trasplantados renales
75, 76, 77
EXCRECIÓN
EXCRE
ECIÓN VIRAL
Latencia clínica
Enfermedad
clínica
Enf
fermedad
Enfermedad
subclínica
su
ubclínica
Sistema inmune
Sin
enfermedad
Atendiendo a su forma, las lesiones pueden ser exofíticas, vegetantes con digitaciones que conforman
placas excrescentes como bancos de coral o crestas
de gallo, reflejando su nombre latino tradicional de
condilomas acuminados, pero también pueden presentarse de forma aislada, de superficie lisa, pediculadas, aplanadas, de formas redondeadas o irregulares, conformando una amplia variedad morfológica.
grado de hiperqueratosis, pigmentos y vascularización.
Desde el punto de vista del color pueden ser blancas,
de color similar a la piel circundante, sonrosadas,
rojas, pardas, marrones o grisáceas; en función del
La infección por VPH se define como "infección de
campo", ya que se encuentra delimitada por las
áreas de exposición, esencialmente sexual, a alguien
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El Médico
Figura 3. Verrugas genitales anales.
Figura 1. Verrugas genitales en periné.
Figura 4. Verrugas genitales en lengua.
Figura 2. Verrugas genitales en meato uretral.
que presenta en la piel o mucosa con la que contacta, carga viral suficiente de VPH, para que este pueda
ser transmitido. No es por tanto una infección sistémica, sin embargo tampoco es una infección focal, de
hecho, las lesiones que podemos objetivar, son la
transformación celular producida en alguna porción
infectada por el VPH, algo así como la punta del iceberg de su extensión total. De ahí la importancia de
conocer las prácticas sexuales de nuestro paciente,
para contemplar todas ellas a la hora de realizar una
correcta exploración. No obstante, hay áreas en la
que es más frecuente encontrar este tipo de lesiones,
como son en la mujer la horquilla vulvar (Figura 1), el
vestíbulo, los labios mayores y menores o el periné;
en el varón el frenillo (Figura 2), la corona del glande
o la cara interna y borde del prepucio; y en ambos la
región anal (Figura 3) o perianal. También es probable encontrar lesiones clínicas en vagina, cérvix uterino, recto y/o cavidad oral (Figura 4), en relación al
El Médico Actualizaciones
5
ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LAS VERRUGAS
ANOGENITALES O CONDILOMAS ACUMINADOS
área expuesta sexualmente, sin embargo, en estas
zonas es más frecuente la enfermedad subclínica, sin
menospreciar la coexistencia de ambas.
En cuanto al tiempo de evolución, en la mayoría de
las ocasiones, es el paciente quien nos puede orientar de manera más sencilla al realiza la historia clínica, no obstante, al aparecer habitualmente en
áreas en la que es difícil su visualización por el propio sujeto, este desconocerá la fecha de su aparición,
por lo que nos serviremos de algunas características
de las lesiones, que si bien no siguen una regla fija sí
pueden orientarnos sobre su estado evolutivo. Así, las
lesiones blancas más nacaradas suelen ser recientes, tomando al cabo de alguna semana un aspecto
más parecido al tejido circundante, al contrario si nos
encontramos ante lesiones parduzcas o grisáceas es
más frecuente que se trate de una enfermedad de
meses de evolución; alguna otra pista nos la puede
dar la superficie de las lesiones, así si presenta espiculaciones puntiagudas, especialmente en zonas de
pliegues, estaremos en presencia de un cuadro de
algunos días o escasas semanas de evolución, al
contrario de si las lesiones son completamente lisas
en su superficie, mostrando este aspecto por el desgaste producido por la fricción a la que es sometida
la zona en la vida cotidiana. No obstante, es simplemente orientativo, ya que como reflejamos al comentar la forma y color de las lesiones pueden aparecer
"de novo" con variadas características.
La enfermedad subclínica, al no ser objetivable a
simple vista, necesitamos realizar una técnica conocida como genitoscopia para constatar su presencia.
La genitoscopia se realiza aplicando una solución
acuosa de ácido acético al 5%, se espera entre 5 y 10
minutos (en los tejidos muy queratinizados el mayor
periodo, en mucosas es suficiente cinco minutos) y
posteriormente se visualiza la zona con un aumento
de al menos el 10%, bien con lupa simple o con sistemas más complejos como el colposcopio o el dermatoscopio. Esta técnica se basa en los cambios pro-
6
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El Médico
ducidos en la coloración por el ácido acético al ocasionar la coagulación de las proteínas nucleares, especialmente en aquellas con mayor actividad nuclear
y presencia de ADN, como ocurre en las áreas en las
que por la acción del virus del papiloma humano se
han producido cambios celulares. Las zonas que consideramos positivas son aquellas que se tornan blancas, recibiendo el nombre de acetopositivas o acetoblancas. En función del lugar anatómico que estemos
estudiando la genitoscopia recibe el nombre de colposcopia (cérvix y vagina), vulvoscopia (vulva), penescopia (pene), anoscopia (región perianal y ano) o rectoscopia (recto).
Los parámetros que debemos valorar son la extensión, bordes, las características de la superficie y la
localización de las zonas acetoblancas. Cuando se
realiza sobre mucosas también a veces es interesante contemplar el patrón vascular subyacente, para lo
cual suele ser necesario valerse de otros pigmentos
como el lugol y distintos filtros para la iluminación
del área a estudio.
Esta técnica es bastante sensible, superior al 85% de
sensibilidad, pero presenta una especificidad escasa,
en torno al 50%, esto se debe esencialmente a que al
aplicar el ácido acético sobre un tejido que presenta
soluciones de continuidad sus bordes son quemados
por la acción de este ácido débil y/o porque podemos
encontrarnos con áreas con un incremento de actividad nuclear en sus células no dependiente del VPH.
No obstante, al ser una prueba no lesiva y reproducible tantas veces como consideremos oportuno, si
surgen dudas se debe repetir intentando que las condiciones para realizarlas sean óptimas.
DIAGNÓSTICO
La base esencial para el diagnóstico es la exploración física, que debe hacerse minuciosamente contemplando todas las áreas de exposición durante
cualquier relación sexual previa, con una luz adecua-
da y un orden de observación concreto y sistemático
para evitar el olvido de alguna zona.
como cérvix uterino o recto, y en pacientes con alteraciones importantes de su inmunidad celular.
Cuando la región a analizar es el pene o áreas paragenitales como pubis, cara interna de muslos, glúteos
o mentón entre otras, dado que la probabilidad de
desarrollar una lesión neoplásica es remota y si así
pudiera ocurrir, en la inmensa mayoría de los casos,
la transformación celular en estas zonas se haría visible en fases premalignas, no está indicada la realización de genitoscopias.
En el caso de visualizar lesiones macroscópicas intensamente rojas, bien delimitadas de crecimiento
lento, habitualmente poco sobreelevadas – cuadro
denominado clásicamente eritroplasia de Queirat – o
con ulceraciones en su superficie, o de encontrar
áreas con enfermedad subclínica o ante la presencia
de lesiones refractarias a tratamiento, se debe realizar biopsia y estudio histopatológico, para conocer el
grado real de transformación celular obteniendo de
esta forma no sólo la confirmación diagnóstica, sino
también el pronóstico sobre la evolución de la enfermedad, que nos facilitará la toma de decisiones respecto al tratamiento a emplear.
En el caso de contemplar vulva o el área situada
sobre esfínter anal, la decisión no está tan clara, ya
que la probabilidad de desarrollar lesiones malignas
o premalignas (VIN o AIN) es mayor a las zonas referidas en el párrafo anterior, por ello habitualmente
se admite la realización de vulvoscopia o de anoscopia en el caso de encontrar lesiones macroscópicas,
bien simultáneamente a la exploración física inicial
del paciente, bien cuando tras finalizar el tratamiento
correspondiente la enfermedad clínica ha sido eliminada. La ventaja de realizarla inicialmente nos permite conocer la posible presencia simultánea de
ambas manifestaciones de la transformación celular
producida por el VPH y plantear el tratamiento en
función de la más trascendente de ambas para el paciente, en el caso de optar por hacer la genitoscopia
tras la finalización del tratamiento es que se reduce
la posibilidad de encontrar enfermedad subclínica
por haberse beneficiado del tratamiento de las lesiones macroscópicas, con lo que evitaríamos al paciente la realización de otras pruebas diagnósticas complementarias para conocer el alcance real del área a
tratar.
En aquellos pacientes en cuya vulva o región anal no
se encuentren lesiones macroscópicamente objetivables, no está indicada la realización de vulvoscopia o
anoscopia sistemáticamente, si bien es planteable en
pacientes con antecedentes personales o familiares
de transformación neoplásica por VPH en esta o en
otras localizaciones que tienen una incidencia mayor
No está indicado realizar detección de ADN del virus
del papiloma ante la presencia de lesiones externas
producidas por el VPH, ya que no influyen en el diagnóstico ni en la elección terapéutica. Más aún, es frecuente que si realizamos cualquier prueba de detección de ADN-VPH, especialmente en el caso de PCR
real-time, que detecta niveles de carga viral muy
bajos, rindan un resultado positivo, aún en lesiones
de otras etiologías en las que no participa en su proceso el VPH, debido a que la tasa de detección de
este virus es muy frecuente en el área anogenital, lo
que puede inducir a graves errores diagnósticos.
Sólo en el caso que histopatológicamente nos encontremos ante el diagnóstico de displasia grave, puede
ser conveniente realizar pruebas para detectar la
presencia de genotipos de el VPH de alto riesgo. En
caso de obtener un resultado positivo, existen probabilidades que la lesión evolucione a neoplasia invasiva y esto puede marcar nuestra decisión terapéutica.
Por el contrario, si no se puede constatar la presencia de ADN-VPH de alto riesgo, el tratamiento puede
ser más conservador, ya que podemos descartar su
transformación maligna.
Otra excepción en el uso de test de detección de
El Médico Actualizaciones
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ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LAS VERRUGAS
ANOGENITALES O CONDILOMAS ACUMINADOS
ADN-VPH es cuando estamos ante lesiones en las
que existe la sospecha clínica de estar producidas
por el VPH en pacientes menores de edad. En estos
casos es necesario y obligatorio emplear estos métodos diagnósticos para discriminar si esta patología
está producida por genotipos del VPH que son adquiridos por transmisión sexual, debido a la asociación que puede existir entre su detección y el maltrato sexual del menor.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La amplia diversidad de formas clínicas en las que
puede manifestarse la enfermedad por VPH, hace
que el diagnóstico diferencial sea esencial frente a
otras múltiples lesiones o estructuras, que pueden
dar lugar a imágenes similares.
La más frecuente confusión entre los pacientes, especialmente en aquellos que están más presionados
emocionalmente por la supuesta presencia de lesiones producidas por el VPH, se da al contemplar las
pápulas hirsutoides de pene o corona perlada del
glande (Figura 5), así como las glándulas parauretrales presentes a ambos lados del frenillo, estructuras
fisiológicas normales, o con un aspecto similar, la
presencia tanto en la cara interna como externa del
prepucio o en la piel del cuerpo del pene de glándulas sebáceas levemente hipertrofiadas o simplemente
que se aprecian mejor por estar irritadas. En el caso
de la vulva también es frecuente que se confundan
pequeñas hipertrofias papilares de la cara interna de
los labios menores o perimeatales con lesiones producidas por el VPH (Figura 6). Todas ellas de aspecto
blanquecino o sonrosado similar a la piel o mucosa
circundante, de formas papulosas semiesféricas o
alargadas y textura habitualmente más blanda y
menos densa que la típica lesión condilomatosa.
El siguiente diagnóstico diferencial ante el que nos
enfrentaremos será la presencia de fibromas blandos
en la piel de los genitales, de superficie lisa y redon-
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El Médico
Figura 5. Pápulas Hirsutoides - Corona Perlada del Pene.
Figura 6. Pápulas Hirsutoides de la Vulva - Papilomatosis Vulvar.
deada de base amplia o pediculados, y una coloración similar a la piel circundante o más oscura, que
tienden a aparecer de forma aislada, sin confluir y en
lugares de mayor roce de la ropa o durante la relación sexual.
Otra entidad a tener en cuenta al hacer el diagnóstico diferencial son las verrugas seborreicas, estructuras tumorales de muy diversos tamaños de color marrón o pardo oscuro y superficie con crestas e invaginaciones, frecuentes en la piel de los genitales, y
más aún en el área paragenital, especialmente en
población adulta, cuyo origen no es viral.
Otra patología que comparte nombre clásico, otorgado precisamente por su parecido con algunas lesiones producidas por el VPH, son los condilomas planos de la sífilis secundaria; estructuras tumorales
excrescentes habitualmente de gran tamaño, aspecto
carnoso o blanquecino, exudativas en su superficie y
de tacto poco consistente, que aparece en zonas de
pliegues como la horquilla vulvar o la región anal y
perianal o en la lengua, que está producida por el
Treponema pallidum.
En general, cualquier lesión papular o nodular en localización genital o paragenital, ya sea de origen inflamatorio o tumoral, precisa descartar que no sea
una lesión producida por el VPH, dada la alta prevalencia entre nuestra población de lesiones externas
producidas por este virus.
En algunos casos no es fácil discriminar la enfermedad VPH clínica de lesiones producidas por otras patologías, en ese caso también puede ser muy útil la realización de genitoscopia. La aplicación de ácido acético
al 5% no sólo permite visualizar enfermedad subclínica, también tiñe de blanco (acetopositivas) las lesiones
macroscópicas que este virus genera. No obstante,
hay que tener en cuenta que también pueden ser teñidas de color blanco, otras entidades en las que también está incrementada intensamente la actividad nuclear de las células implicadas. En esos casos, siempre que sea realmente necesario para la salud del paciente discriminar la etiología de las lesiones, es conveniente la realización de biopsia y estudio histopatológico para llegar al diagnóstico de certeza.
La inmensa mayoría de las lesiones externas producidas por el VPH son autolimitadas en el tiempo, si bien
no sabemos cuánto tiempo y en qué pacientes pueden
regresar espontáneamente las lesiones, hasta un 30%
se aclaran en los primeros 4 meses tras su aparición
(1). El sistema inmune celular va capacitándose frente
El dia
diagnóstico
gnnóstico diferencial se realiza tanto ccon
on estructuras
anatómicas normales como con algunas infecciones o tumores,
ya sean benignos o malignos
ESTRUCTUR
ESTRUCTURAS
URAS
ANATÓMICAS
ANA
TÓMIC
CAS
NORMALES
NORMAL
E
ES
Papilomatosiis
Papilomatosis
vestibular
Pápulas
hirsutoides ddel
glande
Glándulas
sebáceas
heterotópicass
INFECCIONES
Lesiones
producidas por
el virus del
Molluscum
contagiosum
conta
giosum
Condilomas
planos de la sífilis
Sarna
TUMORESS
TUMORES
BENIGNOSS
TUMORES
TUMORES
MALIGNOS
Queratosis
Queratosis
seborreicas
Carcinoma
basocelular
Nevus melanocíticos
nocíticos
Carcinoma
espincelular
Fibromas y
acrocordoness
Ang
ioqueratoomas
Angioqueratomas
Anomalías linfáticas
nfáticas
Melanoma
Eritroplasia
de Queira
Queiratt
Pliegues
hemorroidale
es y
hemorroidales
hemorroides
al VPH hasta conseguir reducir su replicación viral a
niveles indetectables o su aclaramiento, y por tanto su
L
capacidad
de producir transformación celular. Sólo un
porcentaje muy bajo, y más frecuentemente en pacientes con déficits inmunes como los pacientes con
SIDA o trasplantados, presentan niveles de ADN-VPH
detectables más allá de 18-24 meses que permiten
persistir y/o aumentar las lesiones, e incluso en algunos casos producir transformación maligna.
Las verrugas genitales deben tratarse, siempre que
el paciente así lo desee, ya que pueden aumentar su
tamaño, persistir durante meses o años, alterar la
vida sexual del paciente, generar ansiedad y/o producir transformación neoplásica.
Otra característica de las lesiones producidas por el
virus del papiloma es su capacidad para reaparecer,
tras periodos en los que no era constatable su presencia, bien porque el sistema inmune había controlado la replicación del VPH, bien porque habían recibido un tratamiento que resultó exitoso. Estas recurrencias de las verrugas anogenitales suelen asociarse a caídas en el sistema inmune, naturales como el
embarazo, originadas por una patología como la infección por el VIH, o yatrogénicas como los tratamientos sistémicos con corticoides o inmunosupresores. Sin embargo, la situación en la que más freEl Médico Actualizaciones
9
ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LAS VERRUGAS
ANOGENITALES O CONDILOMAS ACUMINADOS
de todas las verrugas anogenitales, como intentar reducir la aparición de recurrencias al mínimo posible.
Habitualmente, la decisión de tratar con una u otra terapia se basa en los siguientes parámetros: número y
extensión de las lesiones, localización anatómica, medios disponibles y características del paciente. Esta variables están claramente enfocadas al objetivo de la
erradicación de las lesiones, así la toma de decisiones
obvia todo lo que no es respuesta inmediata, sin tener
en cuenta la capacidad que tienen los distintos tratamientos para interferir sobre la replicación del VPH y
por tanto, sobre el riesgo de que aparezcan recurrencias. Por ello, es necesario incorporar un parámetro
más a la hora de decidir una u otra pauta terapéutica:
Figura 7. Verrugas genitales con alta actividad del VPH.
cuentemente se produce la recurrencia o recidiva de
las lesiones es en las primeras semanas o meses
tras el tratamiento, por persistencia en la actividad
del VPH en niveles de carga viral elevada.
TRATAMIENTO
A la hora de plantear el algoritmo de decisión para el
tratamiento de las lesiones externas producidas por
el VPH, los objetivos deben ser tanto la erradicación
10
Actividad viral
Cuando el paciente acude a consulta refiriendo que
tiene unas verrugas anogenitales que aparecieron
hace poco tiempo, que están aumentando su tamaño y/o número o que son una recidiva de un episodio en el que se destruyeron todas las lesiones, la
probabilidad de que exista gran actividad del VPH en
esa zona es muy alta (Figura 7), por lo que no debemos quedarnos sólo en la distrucción de las lesiones, ya que seguramente seguirán saliendo tras un
tratamiento que no contempla al VPH. En este tipo
de pacientes es primordial instaurar el tratamiento
VERRUGAS
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El pacie
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umentando su tamaño.
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vado cambios.
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EXPLORACIÓN
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FÍSICA
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E
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ORACIÓN FÍSICA
FÍSICA
Presencia
resenccia de lesiones rosadas o blanquecinas
blanquecinaas y con la superficie
papilomatosa
apilomatosa o espiculada.
PPresencia de lesiones pigmentadas o del color de la piel
con superficie lisa, redondeadas
c
circundante,
redonndeadas y con
e
espiculaciones
aaplanadas
planadas y menos evidentes.
videntes.
Actualizaciones
El Médico
E
con el objetivo de reducir la probabilidad de recurrencias.
Arsenal terapéutico (Tabla 2)
En la actualidad disponemos de distintos recursos
para abordar las lesiones externas producidas por el
VPH, que organismos como los CDC's (2) o la IUSTI
(3) clasifican en relación con la disponibilidad en su
aplicación en dos grupos:
1. Aplicables por el paciente en casa.
2. Aplicables en consulta por profesionales.
Sin embargo, esta clasificación no atiende a características de los tratamientos, como su modo de acción, respuesta producida o perfil de seguridad. Aten-
diendo a estos parámetros el arsenal terapéutico podría dividirse en los siguientes grupos:
• Ablación quirúrgica
• Fármacos citotóxicos
• Fármacos inmunomoduladores
Métodos quirúrgicos
• Criocirugía o Crioterapia. Es un procedimiento
que se basa en la destrucción de tejidos, mediante necrosis producida por el frío. Para conseguir
que el descenso térmico sea suficiente es preferible aplicar nitrógeno líquido (-196 0 C). Como
cualquier técnica quirúrgica la eficacia en la eliminación de lesiones es muy alta, pero no tiene
actividad sobre la replicación del virus y por
Tabla 2 • Arsenal terapéutico y características asociadas a cada grupo
Inmunomoduladores
Ablativos
Citotóxicos
• Sinecatequinas
• Crioterapia
• Podofilotoxina
• Imiquimod
• Láser CO2
• Resina de Podofilino
• Electrocoagulación
• Ácido BI-Tricloroacético
• Cirugía
• Cantaridina
VENTAJAS:
VENTAJAS:
VENTAJAS:
• Disminuyen la replicación viral
• Máxima respuesta inicial
• Respuesta inicial rápida
INCONVENIENTES:
INCONVENIENTES:
INCONVENIENTES:
• 8-16 semanas de tratamiento
• No actúan sobre la actividad
viral
• No actúan sobre actividad viral
• No actúan sobre la inmunidad
• Alta tasa de recurrencias
• Potencian la inmunidad celular
• Disminuyen las recurrencias
• No actúan sobre inmunidad
• Alta tasa de recurrencias
INDICACIÓN:
INDICACIÓN:
INDICACIÓN:
• Verrugas que están
apareciendo
• Verrugas estables, de meses
de evolución
• Verrugas estables de meses de
evolución
• Verrugas que aumentan su
tamaño
El Médico Actualizaciones
11
ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LAS VERRUGAS
ANOGENITALES O CONDILOMAS ACUMINADOS
tanto, no actúa frente a las recurrencias, habiéndose publicado tasas entre el 21-40% (4-8). Es
una técnica bien tolerada aunque produce dolor y
escozor al aplicar el nitrógeno líquido y durante
algunos minutos después. Genera una ampolla
que se torna en herida superficial a los 2-3 días
siguientes. Suele reepitelizar sin dejar cicatriz,
aunque es frecuente que aparezcan cambios en
la coloración de la zona tratada, que tienden a
desparecer con el tiempo. Debe ser aplicada en
consulta, la periodicidad está marcada por el
área a tratar, la capacidad de regenerar tejidos el
paciente y las posibles recidivas.
• Laservaporización. Es otro procedimiento quirúrgico que produce destrucción de las verrugas.
Suele emplearse el láser de CO2, pero no está a
disposición en muchos centros médicos. Elimina
selectivamente las lesiones por el aumento de la
temperatura. Permite tratar grandes áreas y lesiones de gran tamaño en una sola sesión. Esta
técnica precisa anestesia local o locorregional y
suele realizarse en quirófano. Deja una quemadura superficial, que necesita cuidados locales posteriores por parte del paciente. La eficacia debe
ser máxima, sin embargo no afecta a las recurrencias, las tasas referidas pueden llegar hasta
un 77% (9). Esta técnica tiene que realizarse con
mascarilla, ya que se ha demostrado que se vaporizan partículas de VPH-ADN con capacidad infectiva.
• Electrocoagulación. Método quirúrgico basado en
la eliminación de las lesiones mediante quemadura eléctrica. También precisa anestesia local o locorregional. La herida superficial producida necesita cuidados locales, a realizar por el propio paciente. Su eficacia también es muy alta y tampoco
afecta a las recurrencias, recidivando las lesiones
entre el 15-77% de los pacientes (5, 6). Esta técnica también ha de realizarse con mascarilla, ya que
también se ha probado que se vaporizan partículas
de VPH-ADN con capacidad infectiva.
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El Médico
• Cirugía convencional. Debe ser reservada para
grandes masas, amplia extensión de lesiones o
cuando se sospeche que puede haber una lesión
neoplásica o una displasia grave que simula una
verruga. Precisa anestesia. Se realiza en quirófano y precisa curas posteriores que serán realizadas por el paciente o en consulta en función
de posibles complicaciones. Su eficacia debe ser
muy alta y tampoco afecta la tasa de recurrencias, 8-65% (10), en función del tipo de lesiones
tratadas.
Decisión terapéutica
Teniendo en cuenta lo anteriormente referido, ante
un paciente que presenta verrugas genitales, proponemos este esquema de tratamiento, basado en el
algoritmo de tratamiento de la Dra. Beà Ardèbol
(Servicio de Dermatología del Hospital Universitario
Virgen de Asturias, Madrid) y del Dr. Ballesteros Martín (Centro Sanitario Sandoval, Madrid) (Tabla 3):
1. Selección inicial de pacientes
• Pautar tratamiento con inmunomoduladores en
pacientes que presenten lesiones nuevas y/o que
estén aumentando en número, extensión o tamaño.
Cuando el número de lesiones es inferior 5-6 y su
extensión es inferior a 5 cm 2 , al poder regular
mejor la dosis y resultar menor el coste el tratamiento a emplear debe ser sinecatequinas.
En lesiones de gran tamaño y extensión, suelen
rendir resultados más evidentes los inmunomoduladores. La opción terapéutica de primera elección
ha de ser sinecatequinas por reducir al máximo
posible las recurrencias.
Los inmunomoduladores rinden un mayor y más
rápido beneficio en áreas con menor queratinización como mucosas y semimucosas (vulva, glande,
cara interna de prepucio).
• Emplear ablación quirúrgica o citotóxicos en pa-
Métodos farmacológicos
• Wartec ® (Stiefel Farma, S.A). Es una sustancia citotóxica encontrada en la resina podofilino
procedente de la raíz de la planta de Podophyllum. Destruye las verrugas al actuar sobre la
mitosis celular. Está disponible en solución y en gel. Tiene una eficacia irregular del 36-83%
(11-13), y no afecta a la aparición de recurrencias, por lo que su tasa es muy alta llegando
hasta el 91% (5). Está comercializado en crema y en loción, se aplica 2 veces al día, durante 3
días consecutivos y se descansa 4 días, puede repetirse el ciclo un máximo de 4 semanas debido a su posibilidad de producir toxicidad general. Tampoco está indicada su aplicación en pacientes que presentan un área a tratar mayor de 10 cm2, ni emplear más de 5 mL por aplicación. Produce irritación e incluso heridas en el área tratada. También es aplicado por el propio
paciente. No puede emplearse en gestantes.
• Resina de Podofilino, Ácido BI-Tricloroacético, Cantaridina y otros citotóxicos y abrasivos han
sido utilizados a través de la historia. Suelen ser muy irritantes y deben ser aplicados en consulta para evitar importantes complicaciones. Su eficacia es menor a los anteriormente expuestos y tampoco actúan frente a las recurrencias.
• Veregen ® . Es un extracto refinado de hojas de Té verde, correspondientes a 55-72 mg de (-)
epigalocatequina galato. Tiene una eficacia alta 52-65% (14-16) en la erradicación de todas las
lesiones, llegando hasta un 74-78% el número de pacientes que muestran una reducción mayor
al 50% tanto de las lesiones iniciales como de las de nueva aparición (14-18). Las tasas de recurrencias son muy bajas cuando se compara con otros tratamientos, entre 4-6,5% (14-18).
Se comercializa en forma de pomada al 10% envasada en un tubo, debe aplicarse una fina capa
sobre las verrugas 3 veces al día, durante un máximo de 16 semanas.
El efecto del fármaco no se empieza a observar clínicamente hasta aproximadamente la tercera
semana y es más evidente a partir de la cuarta o sexta semana (17).
No precisa de lavados posteriores a su aplicación. En algunos casos puede producir irritación,
casi exclusivamente entre la 2ª-4ª semana de aplicación y aplicar más cantidad de la necesaria
podría potenciar la irritación, también es aconsejable su uso cuando el número de lesiones es
bajo o su extensión pequeña.
• Aldara® (Meda Ab) - Inmunocare® (Industrial Farmacéutica Cantabria, S.A.). Fue el primer inmunomodulador y una innovación en el tratamiento de las verrugas genitales. Tiene una eficacia entre 50-60% y
reduce las recidivas un 13-19% (19, 21). Se presenta en sobres de un solo uso, que se aplican 3 veces
por semana a días alternos. Debe hacerse antes de ir a dormir y lavar el área tratada cuidadosamente
6-10 horas después. La duración es de 8-16 semanas. Es un tratamiento seguro, si bien puede producir
reacciones no locales infrecuentemente (19, 21), y aunque puede producir irritación e incluso heridas en
la zona aplicada, es una situación más improbable si la dosis se ajusta a la superficie a tratar.
Tanto Veregen® como Aldara® deben aplicarlos el propio paciente, sin precisar acudir a consulta más allá de las citas para revisión estimadas por el médico.
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ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LAS VERRUGAS
ANOGENITALES O CONDILOMAS ACUMINADOS
Tabla 3 • Algoritmo de tratamiento
DECISIÓN TERAPÉUTICA
(tratamiento individualizado)
Objetivo: erradicación de verrugas anogenitales y reducción de la aparición de recurrencias al mínimo
Nuevos parámetros de decisión
Parámetros de decisión standar
• Alta actividad viral
- Lesiones recientes. Blanquecinas-Rosadas
• Número y extensión de lesiones
• Localización anatómica
• Medios disponibles
• Características del pacientes
• Baja o nula actividad viral
- Lesiones con meses de evolución.
- Más pigmentadas
Lesiones aisladas
Ablativos
Alta actividad viral
Tratamiento de rescate*
Inmunomodulador
como primera elección
Nuevas lesiones
Alternar el
inmunomodulador
Tratamiento de rescate*
Ablativos o citotóxicos
Recurrencias o
nuevas lesiones
Inmunomoduladores
Combinar terapias
Fracaso terapéutico Tratamiento
de rescate*
• Confirmar Dx
• Detección ADN-VPH
• Lesión displásica:
Tratamiento
ablación + inmunomodulador de rescate*
(tras 2-3 semanas)
• Sin displasia grave:
inmunomodulador + ablación
*Tratamiento de rescate es la aplicación de una terapia alternativa al
producirse fracaso terapéutico con el primer tratamiento elegido a
pesar de su correcta aplicación durante el tiempo establecido
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El Médico
Tratamientos
alternativos
• Cidofovir
• Terapia
fotodinámica
(TFD)
Con la colaboración de
2E15MPEVG01
Baja actividad viral
cientes que presenten lesiones externas por VPH
En estos pacientes se abren varias alternativas tera-
en las que no se aprecian cambios en las últimas
péuticas, pero no está de más previamente acceder
semanas o meses. Crioterapia con nitrógeno líqui-
a diagnóstico histopatológico, tras biopsia, para co-
do en lesiones de pequeño o mediano volumen.
nocer si son lesiones displásicas y el grado de la
Laservaporización, electrocoagulación o cirugía
misma. Así como genotipar al VPH para conocer si
convencional en lesiones de gran tamaño y exten-
la causa es un VPH de alto riesgo.
sión.
Los resultados se han de evaluar a las 2-3 semanas tras la aplicación del tratamiento, para cerciorarnos de la completa eliminación de las lesiones
y especialmente para saber si se están desarrollando nuevas lesiones.
2. Pacientes con fracaso terapéutico inicial
• Se puede optar por ablación quirúrgica, a ser posible en una única sesión y a las 2-3 semanas pautar un inmunomodulador.
• Por el contrario, si no hay presencia de displasia
grave, iniciar con un inmunomodulador para reducir el número y el volumen de lesiones, así como
• En pacientes en los que al completar la pauta te-
la actividad viral para que se reduzca la capacidad
rapéutica queda alguna lesión de las iniciales, lo
del VPH para formar nuevas verrugas, y posterior-
más adecuado es que sean eliminadas mediante
mente eliminarlas con ablación quirúrgica.
ablación quirúrgica. Instando al paciente a acudir
a consulta si reaparecieran nuevamente.
• Decantarse por medios alternativos como cidofovir, tópico o intralesional, terapia fotodinámica o
• Si no queda ninguna lesión inicial, pero se siguen
ingenol mebutato tópico (22-24).
generando otras nuevas, se debe plantear tratamiento con inmunomoduladores. Cuando se optó
4. Paciente que acude presentando una recurrencia
de primera intención por métodos quirúrgicos o citotóxicos, hay que plantear tratamiento con sine-
Si las nuevas lesiones han aparecido en las 3-4 pri-
catequinas para reducir al máximo las recurren-
meros semanas posteriores a finalizar el tratamiento,
cias. Si el tratamiento inicial fue con inmunomoduladores, lo más adecuado sería utilizar como terapia de rescate el no elegido como primera opción.
3. Lesiones refractarias a tratamiento
En primer lugar debemos tranquilizar al paciente y
se puede considerar como prácticamente un fracaso
terapéutico inicial y seguir las pautas comentadas en
el punto 2.
Si la recidiva tiene lugar más tarde, especialmente si
han transcurrido más de 3 meses, la primera elección debe ser inmunomoduladores para reducir, lo
reafirmar que sólo excepcionalmente las lesiones ex-
más rápido posible, la replicación del VPH que está
ternas por el VPH pueden permanecer por tiempo in-
dando lugar a nuevas lesiones.
definido, menos de un 5% están producidas por genotipos de alto riesgo. Hay que tener en cuenta que
5. Verrugas anogenitales en gestantes
a muchos de ellos su patología les produce un evidente estado de ansiedad, que incluso podría afectar
Sólo pueden recibir tratamiento con medios físicos,
a su respuesta inmune.
quirúrgicos, siendo el más empleado la crioterapia.
El Médico Actualizaciones
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ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LAS VERRUGAS
ANOGENITALES O CONDILOMAS ACUMINADOS
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EN VERRUGAS GENITALES EXTERNAS Y PERIANALES*1
EFICACIA HOY
Desaparición completa
de todas las verrugas1
60,7%
ACTUANDO SOBRE EL ORIGEN
VEREGEN ® presenta una
baja tasa de recurrencias 2
La combina
ción de vari
os
mecanismo
s de acción
mediados p
las sinecate
or
quinas elim
in
a
n
tanto las
células clín
icamente a
fe
ctas como
aquellas co
n infección
subclínica 2
4-6,5%
Pacientes
que presentan
recurrencias a
las 12 semanas tras tratamiento con VEREGEN®2
LSADO
REEMBO SNS
por el
Tubo 15 g
C.N. 667299.0
Cómodo y fácil de
aplicar por el paciente
3 veces al día1
TRATAMIENTO DE
PRESCRIPCIÓN MÉDICA
aprobado por la
3
EADV
4
5
Máximo 16 semanas1
*En pacientes inmunocompetentes mayores de 18 años.
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2E15MPEVG13 10/15
Incluido en las principales Guías de tratamiento
Aplicar una pequeña cantidad de VEREGEN®
en una fina capa de pomada cubriendo
completamente la verruga1