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Caso clínico 01
NUTRICION PARENTERAL EN PACIENTE QUIRURGICO CON NEOPLASIA DE ESOFAGO
INTRODUCCION
La malnutrición en los pacientes hospitalizados ha sido considerada como una enfermedad
importante, con una incidencia entre el 30 y 50%. Este problema se acentúa en enfermos con
cáncer digestivo, ya que su patología impide una nutrición adecuada durante un tiempo más o
menos prolongado y además porque suelen tener un grado mayor de estrés que otros pacientes.
El paciente malnutrido tiene menor resistencia a la infección y responde peor al tratamiento, con
retraso en la curación de las heridas, aumento del tiempo de hospitalización y mayor morbimortalidad, lo cual, además, puede empeorar su
estado nutricional. Diversos estudios han demostrado que el inicio precoz del soporte nutricional
en pacientes sometidos a cirugía mayor conduce a un descenso de la morbilidad y de la estancia
hospitalaria. Para determinar la intervención nutricional y corregir la malnutrición, se debe
realizar, en primer lugar, la valoración del estado nutritivo de los pacientes, ya que permite
cuantificar y definir las necesidades y el tipo de soporte nutricional preciso. La valoración se debe
repetir periódicamente para llevar a cabo el control y el seguimiento de los pacientes con objeto
de que la intervención nutricional se realice con eficacia y para prevenir complicaciones.
OBJETIVOS
Valorar la situación nutritiva del paciente al ingreso y determinar la indicación o no de instaurar
nutrición artificial. Estudiar los requerimientos y el tipo de nutrición a administrar según los datos
obtenidos de dicha valoración. Seguir la evolución y complicaciones del
paciente.
METODOLOGIA
Parámetros antropométricos y bioquímicos. Indices y parámetros nutricionales. Hoja de
seguimiento de la nutrición administrada.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 70 años de edad, con un peso habitual de 75 kg y un peso actual de 55 kg (pérdida de
20 kg de peso en dos meses). El paciente ingresa con disfagia, anemia severa, anorexia y
adelgazamiento de varios meses de evolución. Se confirma el diagnóstico de neoplasia de
esófago tipo epidermoide de aproximadamente 4 cm, y sin evidencia de invasión extraesofágica.
Se inicia tratamiento con nutrición parenteral total
(NPT) preoperatoria. A los 11 días se procede a su intervención quirúrgica (IQ), practicándose
esofaguectomía con reconstrucción esofágica mediante gastroplastia y anastomosis
esófagogástrica termino-lateral por toracotomía.
En el acto quirúrgico se coloca una yeyunostomía para alimentación enteral.
Tras la IQ se continúa con NPT. El día 15 comienza con fiebre y ante la sospecha
de infección por catéter, se procede a tomar muestras para cultivo. Al confirmarse la presencia
de Staphylococcus aureus, se instaura tratamiento antibiótico con
mantenimiento del catéter. Reiniciada la nutrición, al cabo de 5 días se prueba tolerancia a
nutrición enteral por yeyunostomía. El paciente evoluciona favorablemente a medida que se
incrementa el aporte por vía enteral.
CUESTIONES
– Valoración nutricional.
– NPT: ¿está indicada?,
¿preoperatoria?, ¿postoperatoria?
– NPT: tipo, requerimientos, síndrome de realimentación.
– Tipo de aminoácidos a administrar en la NPT.
– ¿Cuándo se debe realizar el balance nitrogenado?
– Reevaluación del estado nutritivo, ¿cuándo?
– Hipofosfatemia: ¿cuál es la causa?, tratamiento.
– Ante la sospecha de fiebre por infección de catéter, ¿cómo se debe actuar?
DISCUSION
a) La valoración nutricional se realiza de acuerdo al protocolo de Chang o de Gassull. Los
parámetros del paciente quedan reflejados en la tabla I y se estudian respecto a los valores de la
población estándar. La puntuación nutricional por el protocolo de Chang se
obtiene a partir de 5 parámetros: 3 antropométricos (% del peso ideal, % pliegue cutáneo del
triceps y circunferencia del brazo) y 2 bioquímicos (recuento de linfocitos totales y albúmina).
Con estos valores se efectúa la valoración de forma cualitativa (normal, marasmo,
kwashiorkor y mixto) y cuantitativa (malnutrición leve, moderada y severa). Se considera
malnutrición la alteración de dos o más marcadores nutricionales.
Según los datos, el paciente presenta marasmo severo. El índice pronóstico nutricional (IPN) de
Mullen modificado nos permite estimar la «magnitud» del riesgo de que un paciente desarrolle
complicaciones en el postoperatorio en base al estado nutricional inicial, y clasifica a los
pacientes en riesgo bajo (IPN < 40%), intermedio (IPN 40-49%) o
alto (IPN > 50%). El IPN del enfermo era de 71,2, por lo que tiene alto riesgo de presentar
complicaciones. El índice de estrés (IS) o índice catabólico propuesto por Bistrian evalúa el
estado de hipercatabolismo que sigue a una situación de estrés (quirúrgico, traumático y/o
séptico). Se caracteriza por unos requerimientos incrementados de energía y por un aumento en
la tasa de producción de urea. El IS se basa en calcular la producción diaria de urea en orina
(ver tabla II). El balance nitrogenado (BN) refleja la diferencia entre el nitrógeno (N) aportado y el
excretado. La excreción depende tanto de la entrada como de la retención, estando ésta última
influenciada por el grado de estrés catabólico, el cual
aumenta el catabolismo proteico y, por tanto, el N excretado en orina. El paciente
presenta un IS de 14,4 (severo) y un BN de - 14,09.
Tabla 2
b) Sólo los pacientes con malnutrición severa tienen indicado el uso de soporte nutricional antes
de la cirugía, y la duración de ésta debe ser al menos de 7 días de duración. El tratamiento con
NPT o nutrición enteral (NE) en el postoperatorio se debe prolongar el tiempo suficiente como
para que el paciente esté capacitado para ingerir al menos el 70% de sus necesidades calóricoproteicas. En el caso de cirugía de esófago supone prolongar el tratamiento con NPT o NE
durante un período de tiempo no inferior a 8-10 días, salvo que aparezcan complicaciones.
c) Preoperatorio. Se recomienda iniciar el soporte nutricional dando un aporte calórico similar al
que estaba ingiriendo el paciente, e ir aumentando gradualmente hasta alcanzar los
requerimientos. En este caso, como el paciente presentaba disfagia tanto para líquidos como
para sólidos, la ingesta previa era nula y, por lo tanto, es recomendable iniciar la NPT con 1.000
kcal no proteicas o 20 kcal/kg (55 kg = 1.100 kcal). El aporte proteico entre 1,2- 1,5 g proteína/kg
peso ideal (78-97 g) y la glucosa no debe superar los 200 g/día, suficiente para frenar la
gluconeogénesis del ayuno y evitar una importante secreción de insulina y sus efectos. El resto
de calorías se aportarán como lípidos (no favorecen la retención hídrica que se produce por falta
de masa magra y el aporte excesivo de carbohidratos). Se aportarán diariamente los
oligoelementos y vitaminas necesarios para cubrir las RDA. La dieta hipocalórica se debe
mantener de 3 a 5 días y se incrementa paulatinamente el aporte de los macronutrientes hasta
cubrir todos sus requerimientos en 10-14 días. Se debe realizar balance hídrico diario, así como
monitorizar cuidadosamente los niveles plasmáticos de fósforo, potasio, magnesio, glucosa y
vigilar signos de deficiencia de vitamina B1.
Postoperatorio. Se reiniciará el soporte nutricional tan pronto como el paciente esté clínica y
hemodinámicamente estabilizado. Se continuará con NPT hasta conseguir una mejora del
estado nutricional que permita recuperar la capacidad absortiva del epitelio intestinal. Entonces
se iniciará la nutrición enteral por yeyunostomía, simultáneamente a la NPT,
con una dieta polimérica dado que el paciente no presenta patología intestinal.
Comenzar con pequeños volúmenes (500 ml/día) e ir aumentando progresivamente en función
de la tolerancia, a la vez que se disminuye el aporte parenteral, hasta administrar todas sus
necesidades. El inicio de NPT, fundamentalmente en pacientes con malnutrición severa, puede
conducir a alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas que se engloban bajo el término de
«síndrome de realimentación».
Este síndrome se define según Solomon y Kirby como «consecuencias metabólicas y
fisiológicas de la deplección, replección, transporte e interrelación de los siguientes:
fósforo, potasio, magnesio, metabolismo de la glucosa, déficit vitamínico y reposición hídrica».
En este síndrome se van a encontrar afectados diversos sistemas del organismo y se van a
producir: alteraciones hematológicas, hipofosfatemia con afectación cardiaca,
hipopotasemia, hipomagnesemia, déficit de tiamina… En consecuencia, es muy importante
incrementar de forma lenta y progresiva el aporte calórico junto con una monitorización
cuidadosa de: fósforo, potasio, magnesio, glucosa y electrólitos en orina.
d) Al presentar un índice de estrés severo se utilizan soluciones de aminoácidos ricas en
aminoácidos de cadena ramificada (AACR) en una proporción del 45%, ya que en esta
situación estimulan la síntesis proteica, reducen el catabolismo proteico y normalizan las
alteraciones del aminograma plasmático, que en pacientes con sepsis o IS elevado muestra
aumento de los aminoácidos aromáticos y disminución de los ramificados. En el
catabolismo severo, estos AACR, aparte de aportar compuestos nitrogenados, se emplean como
fuente de energía para el músculo y como proveedores de nitrógeno para sintetizar glutamina.
Aun con dosis de 1,5 g/kg/día se consigue mayor síntesis proteica y menor mortalidad. La
importancia de la glutamina en situaciones críticas se basa en que se comporta como sustrato
energético para el intestino, y también como nutriente específico para el sistema inmune,
además de regular la síntesis y frenar la degradación proteica.
Puede ser aconsejable una media de 12- 15 g de glutamina en pacientes catabólicos
subsidiarios de NPT. Otro aminoácido de gran interés en estos pacientes es la arginina, ya que
contribuye a una mayor velocidad en la cicatrización de las heridas y, además, constituye la
única fuente capaz de liberar óxido nítrico (NO) en el organismo. La importancia del NO se debe
a que contribuye a la inhibición de la agregación plaquetaria,
regulación de la termogénesis, acción vasodilatadora y actividad citotóxica y citostática para
determinados gérmenes y células tumorales. Existen estudios que sugieren que el aporte de
arginina en cantidades entre 20 y 30 g, produce potentes efectos estimuladores, lo que le hace
comportarse como fármaconutriente.
e) El BN se debe realizar al cuarto día tras el inicio de la nutrición para dar tiempo al organismo a
alcanzar el equilibrio, debido a que los cambios de nitrógeno de la dieta se reflejan lentamente
en el pool corporal de la urea.
f) Se debe volver a realizar otra valoración nutricional cada semana para el seguimiento del
paciente y modificación o no de la dieta según proceda: disminución del IS, BN más positivo,
mejor utilización proteica neta…
g) La hipofosfatemia puede aparecer en pacientes sometidos a cirugía por diferentes motivos,
entre ellos destaca el «síndrome de realimentación». La hipofosfatemia severa (< 1mg/dl) (< 0,32
mmol/l) puede producir alteraciones del SNC, debilidad muscular, fallo renal, hepático y cardiaco,
así como disfunción respiratoria. Se puede prevenir monitorizando las concentraciones de
fósforo en sangre, especialmente en pacientes postoperados en los que la incidencia de
hipofosfatemia severa es al menos 2 veces mayor que en otros pacientes.
El «síndrome de realimentación» puede aparecer en pacientes con malnutrición calórico-proteica
severa como en este caso, y la hipofosfatemia severa en pacientes que reciben NPT parece
estar relacionada con la secreción de insulina estimulada por la síntesis de
carbohidratos. La replección de éstos junto con la insulina favorecen la captación intracelular de
glucosa, agua, fósforo y otros componentes, favoreciendo así la síntesis proteica. Es la
combinación de deplección de fósforo total corporal en la fase de ayuno, junto con el paso
intracelular en la fase anabólica la que condiciona la hipofosfatemia grave extracelular. El
tratamiento consiste en la administración de fósforo (2,5 mg/kg) (0,08 mmol/kg) durante 6 horas
para la hipofosfatemia severa no complicada y reciente. Para la
severa complicada se recomiendan 5 mg/kg (0,16 mmol/kg) durante 6 horas. La administración
parenteral de fósforo se debe suspender cuando las concentraciones alcancen los 2 mg/dl. Por
lo tanto, esto exige su monitorización correcta. También es aconsejable medir las
concentraciones de magnesio, ya que la hipomagnesemia suele ir asociada a la hipofosfatemia.
h) Ante la sospecha de infección por catéter, se procede a parar la NPT tomando una muestra de
la punta del catéter, así como de la NPT para cultivo. El 80% de las sepsis por catéter se debe a
infección por Staphylococcus, el 15% son debidos a levaduras, y el 5% a microorganismos gram
(-). Se debe intentar salvar el catéter infectado, con terapia antimicrobiana que puede ser eficaz
en el 60% de los casos y retirarlo en caso de deterioro clínico severoo formación de absceso. Si
el resultado es positivo a Staphylococcus aureus como en este caso, puede ser más útil instilar
una solución de vancomicina (2 ml de una
solución a una concentración de 0,5-1 mg/ml en suero fisiológico, taponando el catéter durante
12 horas) que una cefalosporina de primera generación (cefazolina 1g/12 horas) por vía
sistémica.
De esta forma se administra una alta concentración del antibiótico en el lugar de la infección
controlando la sepsis por catéter tan eficazmente como con la antibioterapia sistémica y evitando
a su vez los efectos adversos que de ella se derivan. Si se necesita continuar con la NPT, se
administra mientras tanto por vía periférica. Una vez que el paciente está estabilizado y ha
respondido al tratamiento antibiótico, se continúa la NPT por la vía inicial.