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VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL:
Dr. Xim Torrebella Seguí.
Palabras clave: Nutrición. Desnutrición. Marcadores nutricionales. Parámetros antropométricos.
INTRODUCCION
La Desnutrición hospitalaria (DH) es un problema sanitario conocido desde hace más de 30
años. En 1974 Bistrian y cols, detectaron desnutrición en el 54% de los pacientes quirúrgicos.
Desde entonces se han realizado muchos estudio en los que el porcentaje de desnutrición
hospitalaria afecta al 30-50% de los pacientes ingresados y aumenta durante el ingreso.
Como causas de esta DH tenemos:
.- la propia enfermedad que en ocasiones provoca un estado de anorexia o dificultad para
alimentarse junto con un aumento de los requerimientos energéticos,
.- los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, muchos de ellos con independencia del estado
nutricional del paciente al ingreso son causa más que suficiente para producir desnutriciones graves
al dificultar o impedir la alimentación y provocar un aumento del consumo o pérdidas,
.-el escaso interés por el estado nutricional por parte del personal sanitario. Lennard-Jones en 1997
evaluó a 450 enfermeras y 319 médicos de 70 hospitales y sólo el 34% de los médicos tenían
registrado en su historia clínica el peso de sus pacientes, mientras que el 60% no lo consideraba
importante.
A pesar de este escaso interés, las consecuencias de la desnutrición hospitalaria son bien
conocidas afectando al sistema inmunitario, tracto gastrointestinal, sistema endocrino-metabólico y
función cardiorrespiratoria, enlenteciendo el proceso de cicatrización y curación de las heridas,
disminuyendo la resistencia de las suturas quirúrgicas, prolongando la duración de la ventilación
mecánica y favoreciendo el riesgo de trombosis venosa por el reposo, la aparición de úlceras por
presión y la incidencia de infección nosocomial. Todo ello lleva a aumentar las complicaciones
postoperatorias, la tasa de mortalidad, la estancia hospitalaria e incluso el índice de reingreso, con el
consecuente aumento del gasto sanitario (Ulíbarri Pérez, 2002).
La valoración del estado nutricional nos informa de:
.- el estado nutricional del paciente, identificando los pacientes desnutridos y los que están en
peligro de desarrollar desnutrición,
.- el riesgo que el estado nutricional puede incidir en la evolución de su enfermedad,
.- que pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional
.- cuales son las necesidades nutricionales.
En cualquier caso ninguna de las pruebas empleadas para valorar el estado nutricional tiene
valor de forma aislad, especialmente en los pacientes críticos.
MARCADORES NUTRICIONALES
Los requisitos que debe cumplir un marcador ideal de valoración nutricional son:
.- ser constantemente anormal en pacientes malnutridos: alta sensibilidad y escasos falsos negativos,
.- ser constantemente normal en pacientes sin malnutrición: alta especificidad y escasos falsos
positivos,
.- no ser fácilmente afectable por factores no nutricionales
.- ser fácilmente normalizable con un aporte nutricional adecuado.
A día de hoy no se ha encontrado ningún marcador que cumpla estos requisitos. Además no
hay uniformidad de criterios respecto a qué parámetros son los más adecuados para valorar el
estado nutritivo de un paciente determinado, por ello es aconsejable utilizar más de un marcador y
elegirlo en función de la situación de cada paciente en particular.
Los métodos empleados en la clínica comprenden:
1.1. Valoración clínica: se entiende como tal desde la historia clínica completa y dirigida a la
nutrición, incluyendo la valoración detallada de la dieta y si han existido cambios del estado
funcional como resultado de la malnutrición.
En la historia clínica tendrá gran importancia conocer la presencia de náuseas, diarreas o
cambios en el ritmo de las deposiciones. También hay que preguntar sobre historia de enfermedad
intestinal, renal, hepática o diabetes y la presencia de fiebre o agresión severa.
Para la valoración de la dieta que está tomando o recibiendo, hay que conocer la frecuencia
y cantidad de las comidas, la ingesta total en 24 horas y los componentes de la alimentación.
Se consideran factores de riesgo para desarrollar malnutrición: ingesta inadecuada de
alimentos, pobreza, aislamiento social, dependencia de otra persona, existencia de enfermedad
aguda o crónica, uso crónico de medicamentos y edad avanzada.
1.2. Valoración de la composición corporal: existen pruebas sencillas y económicas capaces
de detectar los estados de nutrición y cuya alteración se corresponde con mayor número de
complicaciones postoperatorias y otras de mayor complejidad:
Parámetros antropométricos: permite medir el tamaño y proporción del cuerpo
A) La altura si el paciente deambula, se obtiene mediante tallímetro de escala vertical y, si debe
permanecer encamado, se calcula multiplicando por dos la distancia entre el manubrio esternal y la
punta de los dedos. También se puede calcular utilizando la distancia talón rodilla.
B) El peso: es el mejor parámetro para valorar el estado nutricional de un individuo. Se mide con
una báscula fija, si el paciente puede permanecer de pie, o mediante la báscula de cama, si debe
estar encamado. Se considera que existe malnutrición si se han producido pérdidas (involuntarias)
de peso del 5% en un mes, del 7,5% en 3 meses o del 10% en 6 meses. Hay que recordar que
existen situaciones patológicas en las que la malnutrición cursa con incremento de peso (enfermos
con edemas o ascitis). El peso deberá medirse de forma periódica en pacientes sometidos a terapia
nutricional. Existen situaciones que distorsionan los resultados, tal como la presencia de obesidad
previa o de edemas. También el peso obtenido después de maniobras de reanimación puede
englobar grandes cantidades de líquidos. Así mismo, en situaciones patológicas, se crea un tercer
espacio y el incremento de peso no refleja un aumento de masa celular corporal o en el contenido
proteico. De todas formas y a pesar de los inconvenientes, el peso es un índice del estado
nutricional importante y necesario. Las pérdidas de peso sin cambios funcionales no suelen tener
consecuencias clínicas, pero la misma pérdida de peso si se asocia a alteraciones funcionales es
demostrativa de malnutrición con posibilidad de repercutir en la evolución de la enfermedad.
C) El porcentaje de peso ideal (%PI) es el cociente entre el peso real y el ideal multiplicado por
100 y se consideran valores normales los que oscilan entre el 90% y el 115%. Para la estimación del
peso ideal se utilizan tablas en función del sexo, talla y complexión del individuo. La complexión
(pequeña, mediano y grande) se obtiene a partir del cociente entre la altura y la circunferencia de la
muñeca ( en cm)
D) El porcentaje de pérdida de peso es el cociente entre peso actual y el habitual multiplicado por
100, en caso de no disponer del peso habitual se utilizará el ideal. El peso es función del tipo
morfológico y del esqueleto del individuo, por ello siempre es preferible utilizar este parámetro.
E) El índice de masa corporal o índice de Quetelet es el cociente entre el peso real (Kg) y el
cuadrado de la talla (m). Valora la masa magra y la grasa corporal. Se consideran valores normales
los comprendidos entre 20 y 24, en la población anciana o en los pacientes con EPOC, el IMC debe
ser mayor de 20 para ser considerado normal. El IMC tiene un valor pronóstico y se acepta que un
IMC igual o inferior a 16 se acompaña de un aumento de la morbilidad. Este índice se altera por
exceso de líquidos corporales o por la existencia de edemas.
F) El pliegue graso tricipital (PGT) se mide con un lipocalibrador en la mitad lateral del brazo no
dominante caído y relajado, en el paciente de pie o sentado. Si el enfermo debe permanecer
encamado, la medición se realiza en decúbito supino. Para efectuar la medición se pellizca, sobre la
línea media, un segmento de piel de aproximadamente un centímetro, se tira del pliegue alejándolo
del músculo subyacente y se mide con el lipocalibre. Se efectúan tres mediciones y se anota el valor
medio, que se compara unas tablas para situar a cada paciente en el percentil correspondiente. Si
bien se ha visto que se correlaciona relativamente bien con el contenido adiposo determinado por
densitometría, radiología y autopsia, es una estimación que puede ser errónea, con variaciones
basadas en la técnica, lugar de medición, posición del sujeto y equipo empleado. Es suficientemente
segura y acertada ( excepto en obesos) si se aplica a poblaciones sanas y similares a las de
referencia, y también como seguimiento individual de pacientes con terapia nutricional a largo
plazo.
G) La medida circunferencia del brazo (CB) se realiza mediante la aplicación de una cinta métrica,
en el punto medio del brazo, cuidando de no deprimir la piel. El valor obtenido se compara unas
tablas, determinándose el percentil correspondiente. Esta técnica también esta sujeta a diversos
errores por las variaciones encontradas para diversos observadores e incluso para un mismo
observador, porque la ecuación que la calcula se basa en que el brazo es circular lo cual no es
enteramente cierto y porque la masa muscular en la parte superior del brazo no proporciona una
correcta indicación de los niveles de proteína visceral.
H) El valor circunferencia muscular del brazo (CMB) se calcula mediante la fórmula; CMB= CB (*PGT). El valor obtenido se compara con unas tablas y se determina el percentil que le
corresponde.
Para los pliegues subcutáneos y las circunferencias musculares los percentiles se utilizan
como medida estándar, se considera que valores entre el percentil 10 y 15 indican desnutrición leve,
entre 10 y 5 desnutrición moderada, por debajo del percentil 5 desnutrición grave, de 15 a 85
normalidad y por encima de 85 sobrepeso. La presencia de edemas o flebitis falsean los resultados.
Siempre es preferible que cada persona sea comparada con sus propios valores que no con
valores estándar de referencia, no válidos para todas las poblaciones. La valoración en función de
unos valores considerados normales estará en función del rango que se considera normal. Así, si
una persona esta dentro del rango de la normalidad, se considera como normalmente nutrida sin
tener en cuenta si sus medidas han cambiado.
Los principales errores en la interpretación de estas medidas antropométricas son:
.- la imprecisión, ya que los resultados dependen mucho de quien los mide, dónde y cómo se miden,
.- la poca fiabilidad, porque factores como la hidratación, el tono muscular, la edad, influencian los
resultado,
.- la inexactitud, porque hay muchas variables, en el pliegue, la compresión, el tejido adiposo y la
piel.
Otra medidas antropométricas que se pueden obtener mediante técnicas más sofisticadas:
A) Densitometría.
B) Diluciónisotópica.
C) Análisis de activación de electrones.
D) Absorciometría.
El principal inconveniente de estas técnicas es que no están alcance de la mayoría de los
hospitales.
De todas estas medidas antropométricas deberíamos registrar, en todo paciente que va a ser
intervenido o ingresado: el peso, el % de peso perdido y el IMC. Con estos valores podemos tener
una buena orientación del estado nutricional y empezar a pensar si debemos iniciar un tratamiento
nutricional preoperatorio o postoperatorio inmediato.
Parámetros analíticos:
A) Proteínas plasmáticas: la determinación de proteínas séricas es un dato indirecto para valorar el
estado de las proteínas viscerales. Por su rápido recambio y vida media corta pueden ser indicadores
sensibles de cambios agudos en el estado nutricional y en la síntesis proteica visceral. Pero siempre
hay que tener en cuenta que sus valores están influidos por factores no nutritivos como el aporte de
sustratos, la masa real del hígado, el índice de utilización metabólica, la excreción de las mismas y
el grado de hidratación. Además la administración de albúmina, plasma fresco y sangre también
altera los valores de estas proteínas.
La albúmina sérica: es un buen marcador epidemiológico pero mal monitor de cambios
agudos. Se considera que existe hipoalbuminemia cuando los valores son inferiores a 3,5 g/dl, y se
relacionan con incremento de la morbilidad y mortalidad; valores entre 2,8 y 3,5 g/dl son sugestivos
de desnutrición leve, entre 2,1 y 2,7 g/dl indican desnutrición moderada y por debajo de 2,1 g/dl
reflejarían malnutrición grave. Es la proteína más abundante sintetizada por el hígado. Tiene un
gran depósito corporal (500 mg/kg) y una vida media larga (20 días). Si bien es el marcador clásico
de malnutrición, tiene serias limitaciones, ebtre las que destaca su inespecificidad, sin embargo
tiene mayor capacidad que la edad para predecir la mortalidad, la estancia hospitalaria y la tasa de
reingresos hospitalarios. Por su larga vida media presenta una respuesta lenta al soporte nutricional
eficaz; la administración de líquidos puede producir cambios importantes en sus concentraciones
plasmáticas independientemente de la velocidad de síntesis, distintas enfermedades (insuficiencia
hepática, síndrome nefrótico, eclampsia, enteropatías perdedoras de proteínas, etc.) son causas no
nutricionales de hipoalbuminemia, además la lesión o el estrés se acompañan de aumentos del
catabolismo proteíco con descenso de las concentraciones plasmáticas de seroalbumina.
Para evaluar la malnutrición precoz o cambios en el estado nutricional en un corto periodo
de tiempo debería recurrirse a proteínas de pequeño depósito corporal, vida media más corta, rápida
síntesis y distribución razonable en el espacio intravascular. El problema de estas proteínas es que
están influidas por estímulos y cambios en su degradación y síntesis independientes de los factores
nutricionales. Transferrina: por su vida media corta de 8-10 días y su pequeño depósito plasmático
(5g) refleja mejor los cambios agudos en las proteínas viscerales.. Niveles inferiores de 150 mg/dl
indican malnutrición moderada. Sin embargo sus valores están aumentados cuando hay déficit de
hierro, en tratamientos con estrógenos y en el embarazo y disminuidos en la enfermedad hepática, el
síndrome nefrótico y las infecciones. Prealbúmina: es una proteína que se fija a la tiroxina y tiene
una vida media 2-3 días y un depósito corporal muy pequeño. Valores inferiores de 20 mg/dl
indican malnutrición. A pesar de que ante pequeñas demandas como traumatismos o infecciones
disminuye rápidamente es el mejor indicador nutricional y es útil para el seguimiento. Además es
el único parámetro nutricional válido en el caso de enfermos en fracaso renal y con hemodiálisis.
Proteína fijadora del retinol: es filtrada por el glomérulo y metabolizada por el riñón, se eleva en el
fracaso renal. Tiene una vida media de 10-12 horas. Los valores normales son de 3-6 mg/dl. Puede
estar interferida por los déficits de vitamina A y de Zinc.
B) Colesterol totales utiliza como parámetro de evaluación del aspecto calórico de la desnutrición.
Se considera que no es indicativo de desnutrición cuando esta por encima de 180 mg/dl, valores de
140-180 mg/dl indican desnutrición leve, de 100-139 mg/dl desnutrición moderada y por debajo de
100 mg/dl desnutrición grave.
C) Creatinina: es un producto de la degradación de la creatina, componente de depósito energético
fundamentalmente muscular. No puede ser reutilizada y su excreción en orina es proporcional al
contenido de creatina muscular y a la masa muscular corporal. Un gramo de creatinina en orina
representa de 18 a 20 Kg de músculo esquelético. El índice de creatinina-altura determina la
relación entre la eliminación de creatinina observada y la esperada para un adulto de igual edad y
altura. Ello permitiría estimar la masa muscular según un valor estándar en función de la talla. La
excreción de creatinina puede verse afectada no solo por la dieta libre o no de creatinina, sino
también por la edad. A partir de los 54 años, existe un 10% de descenso en la excreción urinaria de
creatinina por cada decenio. La fiebre también puede afectar a la excreción de creatinina. La
insuficiencia renal altera el valor de la misma en orina. Además, para obtener un valor fiable son
necesarias 3 determinaciones seriadas de orina de 24 horas y el cálculo de su promedio.
D) Balance nitrogenado: es la diferencia entre el nitrógeno aportado y el nitrógeno ureico
eliminado ( ENUc = urea (g/l) x 0,56 x volumen de orina de 24 horas (l). Refleja de forma empírica
si hay pérdida o ganancia de proteína tisular. Para estabilizar el balance nitrogenado después de
cambios en la ingesta se precisa de un periodo de al menos 5 días.
E) Parámetros inmunológicos:
El número total de linfocitos se relaciona con el estado de la inmunidad celular y su valor
disminuye por influencia de la malnutrición energético-proteíca. Se calcula como el producto del
número total de leucocitos y del porcentaje de linfocitos, hallado en la fórmula leucocitaria,
dividido por 100. Se consideran normales los valores iguales o superiores a 1600 celulas/ml.
Valores entre 1200 y 1600 celulas./ml son indicativos de desnutrición leve, entre 800 y 1200
celulas./ml desnutrición moderada y por debajo de 800 celulas/ml desnutrición grave.
La reacción de hipersensibilidad cutánea retardada se realiza mediante la inyección de
recuerdo de un antígeno al que el paciente ha sido sensibilizado previamente. El antígeno inyectado
intradérmicamente es reconocido por los linfocitos T memoria, liberándose linfocinas y como
respuesta a ellas se movilizan macrófagos y otras células fagocitarias dando lugar a la máxima
respuesta fagocitaria. La falta de reacción o anergia sugiere incapacidad del huésped para utilizar la
respuesta inmunitaria de mediación celular. Se considera positiva cuando existe una induración en
el sitio de la inyección del antígeno de 5 mm de diámetro o más a las 24-72 horas y se considera
anergia cuando no hay respuesta o ésta es prácticamente inexistente. A parte de la malnutrición, esta
respuesta también esta disminuida por diversas enfermedades y fármacos e incluso por la edad.
De todas estas medidas de laboratorio deberíamos registrar, en todo paciente que va a ser
intervenido o ingresado: la albúmina, el colesterol total y los linfocitos totales. Con estos valores,
añadidos al peso, el % de pérdida de peso y el IMC podemos tener una muy buena orientación del
estado nutricional y pensar si debemos iniciar un tratamiento nutricional preoperatorio o
postoperatorio inmediato.
1.3. Valoración funcional: la más utilizada es la fuerza de la mano en garra que se mide
mediante dinamometría. Es un método sensible de valoración del estado nutricional que predice la
posibilidad de presentación de complicaciones postoperatorias relacionadas con malnutrición. El
mayor inconveniente es la necesidad de colaboración por parte del paciente. Otro método que no
precisa la colaboración del paciente consiste en medir la contracción del músculo abductor ante la
respuesta a un estímulo eléctrico en el nervio cubital a nivel de la muñeca. Se valora la curva de
fuerza-frecuencia (aumento progresivo de la fuerza), la velocidad de relajación al retirar el estímulo
y la fatiga (pérdida de poder ante un estímulo continuado). Medidas tan sencillas como la movilidad
de una hoja de papel situada a 8 cm de la boca ante la acción de toser, orientará sobre la función de
los músculos respiratorios. Esta última prueba se podría realizar a todo paciente con los valores
antropométrico o bioquímicos alterados, para comprobar si estas alteraciones tienen repercusiones
funcionales, indicando desnutrición moderada/grave.
1.4 Índices pronósticos nutricionales: como no hay un indicador nutricional aceptado
universalmente, hay diversos indices para predecir complicaciones atribuidas a la desnutrición.
A) Indice pronóstico nutricional (PNI): es el más utilizado. Se desarrollo en la Universidad de
Pensilvania con el fin de obtener una estimación cuantitativa del riesgo quirúrgico y así seleccionar
los pacientes que necesitan una terapia nutricional preoperatoria. Se calcula a partir de la siguiente
ecuación:
PNI% = 158 – (16,6) (albúmina sérica en g/dl) – 0,78 ( pliegue tricipital en mm) - 0,20 (
transferrina sérica en mg/dl) – 5,8 ( de reacción positiva a las pruebas cutaneas de
hipersensibilidad retardada).
A mayor PNI más incidencia de complicaciones postoperatorias. Valores inferiores del 40%
representan un riesgo bajo de presentar complicaciones postoperatorias, entre 40 y 49% riesgo
moderado y > 50% riesgo elevado.
B) Indice de riesgo nutricional (IRN): fue desarrollado para valorar los pacientes desnutridos
previamente a la laparotomía o toracotomía (no cardiaca) que se podía beneficiar de una nutrición
preoperatoria. Se calcula mediante la siguiente fórmula:
IRN = ( 1,519 x seroalbumina en g/l) + 41,7 x ( peso actual/peso habitual).
Valores superiores a 100 indican normalidad, entre 97,5-100 sugieren riesgo de
desnutrición leve, entre 83,5-97,5 desnutrición moderada y por debajo de 83,5 desnutrición grave.
(N Engl J Med 1991)
C) Indice de pronóstico nutricional e inflamatorio (PINI): se desarrollo para clasificar los pacientes
críticos. Analiza dos reactantes de fase aguda (PCR y alfa-1-glicoproteína ácida) y dos proteínas
viscerales (albúmina y prealbúmina) Ha mostrado sensibilidad para el diagnóstico y pronóstico de
los pacientes críticos.
D) Indice de Maastricht (MI): pacientes con MI> de 0 se consideran desnutridos.
MI = 20,68 – (0,24 x albúmina sérica en g/l) – (19,21 x prealbúmina sérica en g/l) –
(1,86 x linfocitos totales ) – ( 0,04 x peso ideal).
E) Iniciativa de investigación nutricional (IIN): fue desarrollada en los años 90 en Estados Unidos
para identificar a la población anciana que se puede beneficiar de un tratamiento nutricional.
F) Mini nutritional assessment (MNA): permite identificar la existencia de desnutrición en la
población anciana. Consta de medidas antropométricas (peso, talla y pérdida de peso), un
cuestionario dietético (8 preguntas relacionadas con el número de comidas realizadas al día y el
grado de autonomía), una valoración global (5 preguntas sobre el estilo de vida, la medicación
recibida y el grado de movilidad) y una valoración subjetiva (la autopercepción que el paciente
tiene sobre su salud y alimentación). (Guigoz Y, 1996)
1.5 Valoración global subjetiva: analiza desde un punto de vista nutricional la historia
clínica y el examen físico en cualquier población. Clasifica a los pacientes en A ( bien nutridos), B (
desnutrición moderada) y C ( desnutrición grave).
CONCLUSIÓN
En la actualidad no disponemos de ningún parámetro nutricional ideal y tampoco hay
unanimidad a la hora de utilizarlos. En la decada los 90 los marcadores más utilizados para valorar
el estado nutricional fueron los parámetros bioquímicos en el 52,4%, el segundo parámetro más
utilizado fue la antropometría en el 30,7%, el IMC se empleo el 21% y los cambios de peso se
empleó el 17,5%. En cambio a partir del año 2000 el marcador más utilizado es el IMC (53%), la
antropometría (25%), la bioquímica (21,6%) y los cambios de peso (12,5%). También se han
empleados, desde el años 2000, parámetros no usados en la década anterior como la valoración
global subjetiva o mini nutritional assessment. ( M Planas, J.C. Montejo, 2004)
Debido a la dificultad de realizar una valoración nutricional en todos los pacientes que ingresan
en los hospitales la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) ha publicado
unas guías que permiten con metodología sencilla, contestar sí a una de las siguientes preguntas:
¿IMC < a 20,5?, ¿ pérdida de peso en los últimos 3 meses?, ¿reducción de la ingesta el la última
semana? y ¿ necesidad de ingreso en unidades de críticos?. Si alguna de las respuestas es afirmativa
se procede a realizar una valoración nutricional más detallada.
Para realizar una valoración nutricional más detallada se debería utilizar más de un parámetro y
escogerlo en función del paciente y de los medios de que se dispone en el hospital.
BIBLIOGRAFIA
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Strasbourg, November 2002.
NUTRICION ENTERAL: CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
Irene Bretón Lesmes
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Palabras clave: nutrición enteral, paciente crítico, inmunonutrición
La nutrición enteral es una modalidad de soporte nutricional que se asocia a importantes
efectos beneficiosos en el paciente hospitalizado. Además de su función en la digestión y la
absorción de los nutrientes, el tracto digestivo juega un importante papel en el metabolismo
intermediario y en la respuesta inmunológica. La administración de nutrientes en el tracto digestivo
permite preservar la función de un órgano, cuyo fracaso empeora gravemente la evolución de los
pacientes hospitalizados.
A pesar de que la mayor parte de las preguntas que aquí planteamos no tienen una respuesta fácil,
ya que no disonemos de la evidencia científica suficiente para dar una recomendación. Sin embargo,
resulta útil tenerlas en cuenta para intentar mejorar nuestra práctica clínica.
¿Cuándo comenzar la nutrición enteral?
A finales de los años 80 del siglo XX se comenzaron a publicar trabajos que mostraban beneficios
de administrar la nutrición enteral de manera precoz, comparándolos con la administración después
de 48-72 horas del ingreso. Existen meta-análisis recientes que muestran que la administración de
NE precoz se asocia a una disminución del riesgo de infecciones y disminución de la estancia
hospitalaria, siendo este efecto más evidente en pacientes politraumatizados, quemados o con
traumatismo craneoencefálico. Revisiones recientes no han observado un efecto beneficioso de la
NE sobre la mortalidad.
La mayor parte de los autores recomiendan comenzar a administrar NE “una vez alcanzada la
estabilidad hemodinámica”, lo cual suele alcanzarse antes de las 6-8 horas del ingreso. La
administración de NE enteral puede preservar la mucosa intestinal del daño secundario a isquemia
en los pacientes críticos. La necesidad, por tanto de utilizar fármacos vasoactivos para mantener la
situación hemodinámica no contraindica la utilización de NE.
Otro aspecto a tener en cuenta en la posibilidad de administrar soporte nutricional en el
preoperatorio, especialmente en los pacientes malnutridos. La respuesta del organismo ante el estrés
que supone la cirugía es menor cuando el paciente no está en situación de ayuno. La utilización de
fórmulas con agentes inmunomoduladores puede resultar beneficiosa .
¿Qué abordaje debemos utilizar?
La sonda naso yeyunal y los abordajes postpilóricos son los abordajes de NE más frecuentes en el
paciente hospitalizado. A ellos hay que añadir la yeyunostomía colocada en el acto quirúrgico. El
abordaje postpilórico se puede conseguir con medidas farmacológicas (eritromicina,
metroclopramida etc), control radiológico, endoscópico, ecográfico etc. y se recomienda
especialmente en pacientes con riesgo de aspiración. La colocación de la sonda postpilórica requiere
un aprendizaje.
Se trata de un tema controvertido, ya que estudios recientes han observado que la administración de
NE traspilórica no disminuye el riesgo de neumonía, si bien en general permite administrar una
cantidad mayor de NE, debido a una menor incidencia de complicaciones gastrointestinales.
¿Cuáles son los requerimientos del paciente? ¿Se pueden alcanzar con NE exclusiva?
Los requerimientos energéticos y proteicos del paciente dependen de la situación clínica. La
calorimetría indirecta permite estimar estos requerimientos de manera más precisa, si bien requiere
tiempo y no está en general incorporada a la practica clínica cotidiana. Se han desarrollado
numerosas fórmulas que permiten estimar el gasto energético basal. Algunas de ellas tienen en
cuenta si el paciente recibe ventilación mecánica o si es obeso. En general los requerimientos de
energía oscilan entre 25-30 Kcal/kg (más en politraumatizados, grandes quemados; menos en
sedorelajación o tetraplejia) y los proteicos entre 1,2-2 g/kg/día.
El paciente obeso plantea con frecuencia el problema de qué peso utilizar en las fórmulas: ¿el peso
real, el ideal, el ajustado con diferentes fórmulas?. Se ha recomendado la utilización de dietas
hipocalóricas/hiperproteicas en el paciente obeso con estrés metabólico moderado
A pesar de los beneficios de la NE, es frecuente que el paciente no reciba el total de los
requerimientos calculados, debido a la presencia de complicaciones gastrointestinales o a la
interrupción por exploraciones etc. Diversos estudios muestran que el porcentaje de pacientes que
alcanzan los requerimientos nutricionales es menor en la NE que en la NPT. Los pacientes que
reciben nutrición enteral por yeyunostomía portquirúrgica son una excepción. Sin embargo, no se
recomienda la suplementación rutinaria con NPT hasta que sea posible alcanzar los requerimientos
con NE, salvo que exista malnutrición grave o una dificultad en la progresión debido a mala
tolerancia.
¿Qué tipo de dieta enteral debemos utilizar?
Existen en el mercado numerosos productos de nutrición enteral que se diferencian en su
composició en macronutrientes, desde el punto de vista cualitativo o cuantitativo. Se han diseñado
fórmulas para determinadas patologías, como son la diabetes, hepatopatía, insuficiencia renal,
insuficiencia respiratoria etc. No existen suficientes estudios que nos permitan recomendar estas
dietas de forma sistemática en los pacientes que presentan estas patologías, por lo que su
prescripción se deberá hacer de manera individual. Las fórmulas comercializadas para insuficiencia
renal aportan cantidades reducidas de sodio y potasio pero suelen aportar una cantidad de proteínas
inferior a la que necesita el paciente crítico. Existen fórmulas para pacientes en diálisis.
En los últimos años se han desarrollado que incorporan determinados nutrientes a dosis
suprafisiológicas, tales como arginina, glutamina, nucleótidos, ácidos grasos buscando un efecto
beneficioso en el sistema inmune (tabla ). Es la llamada inmunonutrición. Numerosos estudios han
observado que la utilización de estas dietas en pacientes postquirúrgicos disminuye el riesgo de
infección y la estancia hospitalaria. Existe una mayor controversia en cuanto a cu utilización en
pacientes críticos. La respuesta clínica a la administración de nutrientes con efecto “inmunoestimulante” dependerá de la situación clínica que se considere, de la individualidad en la respuesta
inmunológica e incluso a las diferencias genéticas entre los pacientes.
¿Cómo podemos mejorar la tolerancia digestiva de la NE?
La diarrea es una de las complicaciones digestivas más frecuentes, llegando a afectar al 60-80% de
los pacientes que reciben NE. Resulta difícil de estandarizar, ya que no existe una definición
aceptada de manera unánime. Es necesario considerar el efecto de determinados fármacos
(procinéticos, antibióticos, formulaciones con elevada osmolaridad etc), causas infecciosas
(Clostridium difficile y otros) y tener en cuenta la patología de base del paciente.
Es interesante señalar el papel de la fibra en la NE. El concepto de fibra incluye a los polisacáridos
y otras moléculas que no se digieren por los enzimas digestivos humanos, pero que pueden
fermentar por la acción de las bacterias del colon, dando lugar a ácidos grasos de cadena corta.
Estas moléculas son el sustrato energético fundamental del colonocito y ejercen un efecto trófico,
aumentan la absorción de agua y sodio y poseen efectos metabólicos. Además, el retraso en la
absorción de los macronutrientes enlentece el tránsito intestinal (es el denominado “freno ileal”) La
fibra favorece el crecimiento de la flora bacteriana y ejerce efectos inmunológicos beneficiosos. La
adición de fibra a los preparados de nutrición enteral disminuye la incidencia de diarrea.
A modo de apéndice: administración de fármacos por sonda en los pacientes que reciben nutrición
enteral
La administración de fármacos a través de la sonda en los pacientes que reciben NE es un tema que
merece una especial consideración. Existen dos problemas fundamentales: La necesidad de
modificar la forma farmacéutica para que el fármaco pueda pasar por un tubo fino y la posibilidad
de interacción con la nutrición enteral. Como consecuencia se pueden producir tanto alteraciones en
la biodisponibilidad del fármaco o aumento de la toxicidad como alteraciones en la tolerancia a la
NE.
Existen numerosas publicaciones y guías hospitalarias sobre este problema.
A modo de ejemplos, debemos recordar que la nutrición enteral puede disminuir la
biodisponibilidad de algunos fármacos (fenitoína, ciprofloxacino, carbamacepina) o bien
interaccionar de forma directa con el fármaco, como en el caso de los compuestos de aluminio,
dando lugar a situacuines potencialmente graves (bezoar esofágico).
inmunonutriente
arginina
nucleósidos
glutamina
función
Precursor del ON, estimula la funcio´n de
los linfocitos T, estimula la producción de
GH
Precursores de ADN y ARN, mejora la
función de los lifocitos T
Nutrientes de células de rápido
crecimiento (Ej, cel inmunológicas,
intestino), preserva la barrera intestinal,
precursor de GHS
AG omega tres
Aminoácidos sulfurados y sus precursores
(metionina, cisterna N-acetil cisterna…)
Actividad anti-inflamatoria, disminuye la
producción de citokinas proinflamatorias,
revierte la inmunosupresión
Actividad antioxidante
Tabla I: funciones de los nutrientes con acción inmunomoduladora. Modificada de Grimble
BILIOGRAFÍA:
Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK Does enteral nutrition
compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A
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Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK Combination enteral and parenteral nutrition
in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Intensive Care
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Garcia Vila B, Grau T Nutrición enteral precoz en el paciente crítico. Nutr Hosp 2005;20:93-100.
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Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med 1999;27:1447-53.
ASPECTOS PRACTICOS EN LA NUTRICION PARENTERAL DEL ADULTO
Dr.Carlos Mora
INTRODUCCION
El mantenimiento del estado nutricional es esencial para conservar la salud y para su
restablecimiento ante la enfermedad. La malnutrición es muy frecuente en el paciente hospitalizado,
existiendo una relación entre malnutrición y recuperación, estancia hospitalaria y morbimortalidad.
En los últimos años la nutrición artificial juega un papel esencial en el tratamiento de patologías
médicas o quirúrgicas, se han creado y potenciado las unidades de nutrición hospitalaria y ha habido
importantes avances respecto a los nutrientes y técnicas de administración.
Aunque la nutrición parenteral debe ser considerada una alternativa a la nutrición enteral, ha
permitido mejorar la supervivencia de muchos pacientes ( posoperatorio de cirugía digestiva,
politraumatizados, quemados, pacientes sépticos, en el preoperatorio de pacientes desnutridos, ….).
El paciente bien nutrido, ante un periodo de ayuno inferior a 7-10 días, soporta bien las variaciones
metabólicas ala estrés y no habrá variaciones en el curso clínico de su enfermedad con soporte
nutricional. En cambio, en el paciente malnutrido, en el paciente crítico o en aquellos en que el
ayuno sea superior a dos semanas, el soporte nutricional mejorará el curso clínico.
CONCEPTOS
La nutición parenteral es un tipo de nutrición artificial que utiliza la vía venosa para proporcionar al
paciente los elementos nutricionales necesarios para mantener un adecuado estado nutritivo. En
función de la carga osmótica de los nutrientes que proporcionemos la administraremos por una vena
central o por una vía periférica.
Según la composición de los nutrientes podrá ser una nutrición parenteral total o parcial.
En función de su presentación o elaboración hablaremos de preparados hospitalarios o comerciales.
Los términos más comúnmente utilizados son:
-
nutrición parenteral total o completa, administrada por una vía central, se aportan todos los
principios inmediatos, minerales, vitaminas y oligoelemetos.
-
Nutrición parenteral periférica, su osmolaridad permite su administración por una vía
periférica, no cubre la totalidad de las necesidades, aporta los requerimientos de proteínas
con un bajo aporte calórico (hipocalórica). Aunque si se asocian lípidos puede cubrir todas
las necesidades del paciente.
PLANTEAMIENTO PRACTICO DE NUTRICION PARENTERAL
1.
2.
3.
4.
5.
Indicación
Vía de administración
Cálculo de requerimientos
Elección de la solución o preparado que aporte los requerimientos
Prescripción: órdenes médicas
6. Controles y seguimiento
7. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones
8. Reevaluación de la indicación para inicio progresivo de la nutrición oral o enteral y retirada
de la nutrición parenteral.
INDICACIONES
El aporte de nutrientes al organismo por vía venosa proporciona los siguientes beneficios: reposo
del tubo digestivo y mantener un adecuado estado nutritivo. Por lo cual la nutrición parenteral estará
indicada cuando deba iniciarse un soporte nutricional artificial y no se pueda utilizar la vía
digestiva (cirugía digestiva, peritonitis, ileo paralítico, fístula intestinales de alto débito, pancreatitis
grave, ….), o bien, cuando no se puede conseguir todo el aporte energético con la nutrición enteral,
administrándose conjuntamente (grandes quemados, politraumatismos, TCE, sepsis,…).
VIAS DE ADMINISTRACION
Dependiendo del tipo de nutrición (osmolaridad), de la duración y de los accesos venosos
disponibles:
-
acceso venoso periférico
-
canalización vía central
SUSTRATOS
1) aporte proteico: aminoácidos (mezclas estándar, mezclas enriqucidas en AAR,
suplementos con glutamina, arginina)
2) aporte calórico: - glucosa
- emulsiones lipídicas (LCT, MCT, ac grasos 3/6)
3) requerimientos de agua, vitaminas, minerales y oligoelementos
CALCULO DE REQUERIMIENTOS
1. Valoración estado nutricional.
2. Calcular aporte energético-proteico en función de su estado nutricional y situación clínica
(estrés metabólico). Ejemplos prácticos. Preparados comerciales y hospitalarios.
3. Requerimientos de agua, minerales, oligoelementos y vitaminas
COMPLICACIONES
Las complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral pueden ser de varios tipos:
1) Mecánicas, relacionadas con:
- la colocación del catéter central: relacionadas con punción venosa
- con la presencia del catéter
- con el funcionamiento incorrecto de las bombas y líneas de perfusión
2) Infecciosas: infección del catéter
3) Metabólicas, relacionadas con el aporte de:
a. glucosa
b. aminoácidos
c. emulsiones lipídicas
d. electrolitos, vitaminas y oligoelementos:
4) Hepatobiliares
5) Osteopatía metabólica
6) Síndrome de realimentación
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Los controles clínicos y bioquímicos deben realizarse para valorar la efectividad del aporte de
nutrientes y prevenir o detectar las posibles complicaciones derivadas de su utilización. Deben ser
sistemáticos y cuidadosos.
1) controles diarios:
- clínicos: cuidados catéter, peso
-
analíticos: hemograma, glucemia, iones
2) controles semanales:
- de tolerancia: mg, ca, fósforo, enzimas hepáticas, triglicéridos
-
de eficacia: peso, balance nitrogenado, determinación niveles proteínas
sintetizadas por hígado).
NUTRICION PARENTERAL SITUACIONES ESPECIALES
1) Insuficiencia respiratoria
2) Insuficiencia hepática
3) Insuficiencia renal
4) Situaciones de alto estrés metabólico: quemados, sepsis, TCE
NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA
1) Concepto
2) Indicaciones y cálculo requerimientos
3) Controles
4) Soluciones comerciales
VADEMECUM PREPARADOS COMERCIALES