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Uso de Oficina MRN ________________ BIRAD ______________ CUESTIONARIO DE HISTORIA DE MAMOGRAFIA Nombre: _______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________ Edad: ________ Médico Remitente: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Mamografía Previos? No Sí Año: __________________ ¿Dónde?_____________________________________________________ Motivo de Examen: Básico Anual ¿Tiene problemas con sus mamas? No Si – Sí, marque todas las que apliquen: Nódulo Dolor Secreción Otros Seguimiento IZQDA DRCHA Apuntes:__________________________ Sí ¿Si - Sí, Por cuántos meses? _____________________________________________ Izquierda Derecha Ambas Izquierda Derecha Ambas Izquierda Derecha Ambas Tipo de secreción: ________________ Izquierda Derecha Ambas Otros, especifique: ________________ La siguiente sección es de mayor importancia – favor de completar ¿Fecha de su primera menstruación? ______________ Pre-menopaúsico, Peri o posmenopáusico (marque con un círculo) ¿A qué edad tuvo su primer hijo/a? ________________ ¿Han tenido cáncer de mamas alguno de sus parientes consanguíneos? Sí No No Sé ¿Cuántos?_______ Parentela: ________________________________________ Materna/Paterna (marque con un círculo) ¿Edad al Diagnóstico? __________ Parentela: ________________________________________ Materna/Paterna (marque con un círculo) ¿Edad al Diagnóstico? __________ Parentela: ________________________________________ Materna/Paterna (marque con un círculo) ¿Edad al Diagnóstico? __________ ¿Han tenido cáncer ovario alguno de sus parientes consanguíneos? Sí Parentela: ________________________________________ Materna/Paterna (marque con un círculo) Parentela: ________________________________________ Materna/Paterna (marque con un círculo) Parentela: ________________________________________ Materna/Paterna (marque con un círculo) ¿Ha tenido usted cáncer de mamas? No Mama Derecha ¿Ha tenido usted cáncer ovario? No Sí Mama Izquierda No No Sé ¿Cuántas? _______ ¿Edad al Diagnóstico? __________ ¿Edad al Diagnóstico? __________ ¿Edad al Diagnóstico? __________ Ambas Mamas Si – Sí, ¿Edad al Diagnóstico? ______________________________________ ¿Medicaciones Hormonales de Reemplazo actuales (MHR)? No ¿Ha tenido una cirugía o biopsia de mamas antes? Sí (Si – Sí, marque todo lo que aplique) No Sí ¿Si – Sí, Fecha? ______________________________ Biopsia por punción Izquierda Derecha Ambas IZQDA Fecha _____/_____/_____ DRCHA _____/_____/_____ Fecha ¿Cuántas biopsias de mamas ha tenido? ________ ¿Alguna vez ha tenido una biopsia de mama positiva para hiperplasia atípica? _________________________________________________ Mastectomía Izquierda Derecha Ambas IZQDA Fecha _____/_____/_____ DRCHA _____/_____/_____ Fecha Extirpación Quirúrgica Izquierda Derecha Ambas IZQDA Fecha _____/_____/_____ DRCHA _____/_____/_____ Fecha Implantes Izquierda Derecha Ambas IZQDA Fecha _____/_____/_____ DRCHA _____/_____/_____ Fecha Reducción Izquierda Derecha Ambas IZQDA Fecha _____/_____/_____ DRCHA _____/_____/_____ Fecha Otros Izquierda Derecha Ambas IZQDA Fecha _____/_____/_____ DRCHA _____/_____/_____ Fecha Atención: El radiólogo puede pedirle que regrese para evaluación adicional. El tipo de pruebas adicionales necesarias dependerán del tipo de tejido de la mama, el descubrimiento del área de interés. Por favor, proporcione la mejor manera de ponerse en contacto con usted si necesita pruebas adicionales. Teléfono de Casa: (________)__________-_____________ Día Noche Celular: (________)__________-____________) Día Noche ¿Le podemos dejar un mensaje?: Sí No Comentarios del Tecnólogo 06/02/2014 DERECHA IZQUIERDA
