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INFORMACIÓN SOBRE MAMOGRAFÍA PARA LA PACIENTE 100 Health Park Drive Louisville, CO 80027 Nombre: __________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________ Dirección:______________________ _________________________________ (Incl. Ciudad, Estado, Código Postal) Teléfono durante el día: (_____)_______________________ Medico de Derivación: ____________________________ CUESTIONARIO DE HISTORIA DE MAMOGRAFÍA ¿Mamografía previos? sí no Fecha:____________ ¿Dónde:__________________________________________ ¿Autoexámenes de mama mensuales? sí no ¿Terapia hormonal actual? sí no Medicaciones hormonales actuales: ___________________________________________________________________ ¿Le redujeron las mamas? sí no Fecha:_________ ¿Tiene implantes mamarios? sí no Fecha:___________ Otras medicaciones (cont.): __________________________________________________________________________ Síntomas actuales en las mamas: _____________________________________________________________________ HISTORIA CLÍNICA: ¿Historia de cáncer de mama? ¿Terapia radiante? ¿Quimioterapia? ¿Aspiración de quistes? ¿Biopsia con Aguja Fina? ¿Biopsia quirúrgica? ¿Mastectomía? ¿Extirpación de nódulos? ¿Historia de otro cáncer? ¿Uterino? ¿Ovárico? ¿Otro? sí sí sí sí sí sí sí sí sí sí sí sí no no no no no no no no no no no no ¿Tratamiento/ cirugía de mama previos? sí no Fecha:____________ Duración:________________ Fecha:____________ Duración:________________ Fecha:____________ ¿Qué mama? izquierda Fecha:____________ ¿Qué mama? izquierda Fecha:____________ ¿Qué mama? izquierda Fecha:____________ ¿Qué mama? izquierda Fecha:____________ ¿Qué mama? izquierda derecha derecha derecha derecha derecha Fecha de diagnóstico:____________ Fecha de diagnóstico ____________ Fecha de diagnóstico:____________ Tipo:_______________ HISTORIA MENSTRUAL: ¿Está embarazada actualmente? sí no no sé Edad del primer período:__________ Último período menstrual:________________________ ¿Estuvo embarazada alguna vez? sí no Edad del primer embarazo a término:__________ Cantidad de embarazos:_______________ Cantidad de nacimientos con vida:__________ ¿Histerectomía? sí no Edad:__________ ¿Extirpación de ovarios? sí no Edad:__________ ¿Menopausia? sí no Edad:__________ HISTORIA FAMILIAR: ¿Historia familiar de cáncer de mama? Madre: sí no Hermana: sí no Hija: sí no Abuela materna: sí no IM-42sp 12/08 (Rev.) sí no Edad al diagnóstico:__________ Edad al diagnóstico:__________ Edad al diagnóstico:__________ Edad al diagnóstico:__________
