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IRCCS GIANNINA GASLINI
Dipartimento di EmatologiaOncologia 
Consenso Informato Specifico
PROCEDURA DI ESPIANTO
CAUTELATIVO (BACK-UP)
(Mod.
Rev.0
del
Pagina 1 di 1

M.F.
Trapianto
Cellule
Staminali Emopoietiche
Esta declaración debe ser firmada y fechada por los padres o tutores legales del paciente menor de edad, a
quien se les entregó una copia de la información que describe todos los procedimientos adoptados. En el caso
que uno de los progenitores/tutores del paciente non sea presente para proporcionar expresamiente el
consentimento, requiere que el padre/tutor presente explique el motivo del impedimiento por escrito en la parte
inferior de esta declaración.
Doctor solicitante del consentimiento
Enfermera pediatrica (si presente en la entrevista)
El abajofirmante....................................
Madre di/Tutore legale di
nacido(a) en.................... el..../..../........,
Residente en....................
El abajofirmante....................................
Padre di/Tutore legale di
nacido(a) en.................... el..../..../........,
Residente en....................
Declara:
⇒ de haber sido informados de la condición de salud del menor, y las razones de la práctica medica propuesta;
⇒ de haber sido informados de las principales características del procedimiento, sus cursos y extensión, y ha
recibido una copia de la información sobre el procedimiento;
⇒ de haber sido informados de todas las actividades del médico y / o todo el equipo;
⇒ de haber sido informados de las modalidades de aplicación de la práctica médica descrita anteriormente;
⇒ de haber sido informados que se llevarán a cabo exámenes para salvaguardar la salud del donante y el
receptor; el donante tendrá la oportunidad de verificar los resultados de tales exámenes, y que por fin, se
someterá a un programa de seguimiento (follow-up);
⇒ de haber sido informados de las posibles complicaciones, los riesgos específicos previsibles, y los
respectivos porcentajes de riesgo en relación con:
- situación subjetiva del paciente;
- estado de arte de la disciplina;
- estado de la eficiencia y nivel de equipamiento del hospital en que el procedimiento és realizado;
⇒ de haber sido informados de los resultados alcanzables y los beneficios razonablemente esperados del
procedimiento propuesto;
⇒ de haber sido informados de los efectos secundarios conocidos relacionados con el procedimiento propuesto ;
Questo documento è di proprietà dell’IRCCS “GIANNINA GASLINI”, ogni riproduzione non autorizzata dallo stesso è vietata.
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⇒ de haber sido informados acerca de los tratamientos alternativos y los riesgos específicos a estos últimos;
⇒ de haber sido informados que en virtud de la ley sobre la protección de los datos personales (D.Lgs.
196/2003) sobre la protección de las personas respecto al tratamiento de datos de carácter personal, los
datos personales relacionados con mi hijo(a) se recogerán y serán almacenados y utilizados
exclusivamente para fines clinicos y de investigación cientifica. El acceso a estos datos estarán
protegidos. Las autoridades reguladoras y el personal médico pueden examinar los registros, sin que se
pueda rastrear la identidad personal del paciente;
⇒ de haber sido informados de que las actividades de asistencia y investigación cientifica llevada a cabo en el
Gaslini está cubierto por el seguro (Empresa Fondiaria, la poliza nº 100.710296.22).
⇒ ser conscientes de que el consentimiento es voluntario con el poder de revocar en cualquier momento.
Declaramos haber entendido todo lo anterior.
Por lo tanto:
 Estamos de acuerdo con la aplicación de la práctica medica propuesta.
Los médicos que tratan a el pequeño(a) ................................................. se comprometen a informar a los
miembros de la familia de cualquier otra modificación del plan de tratamiento, con las razones.
 Declaramos que rechazamos la aplicación de la práctica medica propuesta
El médico que solicita el consentimiento del usuario toma nota de la decisión
Firma del usuario o que ejerza
la patria potestad
Firma del medico
Firma del la Enfermera
Il padre:
La madre:
Fecha …………………………
Para ser llenado en caso de ausencia de uno de los progenitoress o tutores:
Declaro que la ausencia / la imposibilidad de firmar su consentimiento por parte del / la Sr. / Sra.
…………………………. Progenitor/tutor legal del menor ……………………….. se determinó por
falta de disponibilidad  distancia geográficaproblemi di salute Otros
Firma del usuario o que ejerza
la patria potestad
Firma del medico
Firma del la Enfermera
Il padre:
La madre:
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Finalidad del procedimiento.
Colección de precaución (back-up) de células mononucleares de médula ósea
que se utilizarán en lo mismo donante (auto-transplante de células madre
hematopoyéticas) en el caso de fallo del injerto y / o el rechazo del trasplante
alogénico que preve el uso de células madre del cordón umbilical, o pacientes
que sufren de enfermedades congénitas.
Descripción del procedimiento.
La donación de médula ósea consiste en la extracción de la médula ósea,
realizada con múltiples punciones y aspiraciones de los huesos ilíacos, que se
realiza bajo anestesia general o locorregional en ambiente quirúrgico. En las
semanas anteriores a la extracción, el paciente será sometido a análisis clínicos
y de laboratorio para verificar la idoneidad para la donación. La cantidad de
medula retirada será de aproximadamente 10-15 ml por kilogramo de peso del
paciente, por lo tanto, el procedimiento requiere(durante la duracion) la
transfusión de un concentrado de glóbulos rojos para compensar la inevitable
anemia. La donación de médula ósea no implica ningún deterioro en el lugar de
la extracción; los riesgos del procedimiento son sustancialmente asociados a
problemas clínicos anteriores o con la anestesia general. La sangre medular
extraída sufren la manipulación siguiente: separación de gradiente de Ficoll de
las células mononucleares medulares, en un circuito cerrado; purificación;
resuspensión del producto en solución de albúmina y DMSO (10%) ;
congelación en nitrógeno líquido; almacenamiento en recipientes adecuados;
controles de calidad. Para realizar la extracción, el paciente debe ser
hospitalizado por un período de 2-3 días.
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