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Planilla de Datos sobre Muestras para certificación de exportaciones de Productos y Subproductos de origen vegetal 01. Punto de Salida 02. Fecha de Inspección 03. Producto 07. Destinatario 08. Volumen/Cantidad 04. Uso Propuesto Código: FOR-OIS-105 Version: 01 Vigente desde: 08-06-09 Página : 1 de 1 05. Destino 06. Empresa Exportadora 09. Tipo de transporte Aéreo 10. Cantidad Inspeccionada Terrestre Fluvial Cantidad:………………. Unidades:……………… . 11.Fecha de 12. Fecha de Envió Extracción de Laboratorio Muestras ……../……../…….. ……../………/………. 15. Certificados Adicionales Informe de laboratorio Certificado de Origen Áreas Libres Otros 20. Incidencia Alta Media Baja al 13. Nº de Muestras Enviadas ……………………………………………… …………………. 16. Componente de Muestra: Bulbos Esquejes Hojas Semillas Plantas Flores Raíces Troncos Frutos Rizomas Tubérculos Maderas Tallos Varetas/ Yemas 14. Lugar de Inspección: Bodega Cargamento ……………………. 17. Daños Observados: Daños: …………………………………. Signos: …………………………………. Contenedor Otros (especificar) 18. Posibles patógenos: …………………………………. (Sospecha del Inspector) 19. Forma/Estadio del patógeno Síntomas: ……………………………….. ……………………………….. Otros: ………………………………….. 21. Nombre del Inspector:…………………………….. 22 No. De registro COSAVE: ……………………….. 23 Firma del Inspector: ……………………………… 24 Fecha de Recepción :………/………../.……… 25. Receptor (Nombre y Firma) ………………………………………………. (Para uso de laboratorio)
