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Centro de Medicina del Deporte
Patronato Deportivo Municipal de San Javier
CUESTIONARIO PREVIO AL RECONOCIMIENTO MÉDICO PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA
(rellene los apartados sombreados, imprímalo y entréguelo firmado en el momento del reconocimiento)
Pulse el TABULADOR para avanzar al apartado siguiente
Nº de historia:
(a asignar por el Centro Médico)
FILIACIÓN
Apellidos
Nombre
Fecha de nacimiento (día/mes/año)
Municipio, provincia, país de nacimiento
Sexo (H=hombre / M=mujer):
Raza/etnia (dato no obligatorio)
DNI, pasaporte o tarjeta de residencia
Nacionalidad
Dirección:
Calle, plaza, número, piso
Localidad
Municipio
Provincia
Código postal
Correo electrónico (si dispone de él)
Teléfono de contacto
DATOS DEPORTIVOS (rellene únicamente los que procedan en su caso)
Federación
Deporte o actividad que práctica
Club o entidad deportiva
Especialidad
Categoría
Prueba
Posición de juego
Años de práctica de este deporte
Horas de dedicación diaria hasta ahora
Días a la semana de entrenamiento
Nivel de competición alcanzado
Otros deportes practicados
NORMAS PARA EL RECONOCIMIENTO: Cuando asista al Centro para que se le realice el reconocimiento
médico, no olvide llevar indumentaria deportiva que incluya un pantalón corto (culote en caso de practicar
ciclismo) y zapatillas deportivas (si es ciclista lleve además las que utilice en su bicicleta). Aporte los informes
médicos, analíticas y otras exploraciones que estén en su poder y considere puedan ser de interés en la
actualidad. Es imprescindible que los menores de 18 años asistan al reconocimiento acompañados del Padre, la
Madre, el Tutor o el Representante Legal.
http://www.pdmsanjavier.com
Correo electrónico: [email protected]
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¿ Algún miembro de su familia ha fallecido por problemas de corazón o de forma súbita antes de
los 50 años?
¿ Algún miembro de su familia ha sido diagnosticado de un problema en el corazón, una arritmia,
corazón grande, infarto o síndrome de Marfan?
¿Sus padres o hermanos tienen alguna enfermedad cardiovascular que comenzara a manifestarse
antes de los 50 años?
¿Le han diagnosticado alguna enfermedad del corazón?
¿Le han dicho que tiene un soplo en el corazón?
¿Ha tenido dolor en el pecho al hacer ejercicio o después de él?
¿Se ha mareado durante la práctica de ejercicio o después de él?
¿Ha perdido el conocimiento durante la práctica de ejercicio o después del él?
¿Se le acelera el corazón o tiene palpitaciones con frecuencia?
¿Se cansa antes que sus compañeros cuando realiza ejercicio en grupo?
¿Se le hinchan los tobillos sin causa aparente que lo justifique?
¿Siente dificultad para respirar?
¿Ha tenido sensación de falta de aire en reposo o mientras realizaba ejercicio?
¿Padece alguna enfermedad respiratoria (asma, bronquitis crónica u otra)?
¿Tiene algún tipo de alergia (polen, polvo, medicamentos, alimentos, insectos, …)?
¿Ha tenido la tensión alta (mayor de 140/90 ó 14/9) más de una vez?
¿Tiene dolores de cabeza frecuentes o intensos?
¿Ha tenido o tiene obesidad?
¿Tiene sobrepeso?
¿Es diabético?
¿Le han dicho que tiene alteraciones del colesterol (total mayor de 200 mg/dl ó HDL menor de 35
mg/dl)
¿Ha tenido un accidente vascular cerebral (trombosis, hemorragia, embolia)
¿Fuma habitualmente o ha sido fumador?
¿Lleva una vida sedentaria (realiza poca o ninguna actividad física)?
¿Suele consumir alcohol?
¿Ha padecido anemia o falta de hierro?
¿Ha sufrido alguna vez convulsiones?
¿Ha tenido algún problema grave producido por el calor (insolación, golpe de calor, …)?
¿Ha sido diagnosticado de alguna enfermedad del tiroides, hígado o riñón?
¿Padece alguna enfermedad crónica, hernia, osteoporosis o artrosis?
¿Tiene actualmente problemas en la piel (picor, erupción, acné, verrugas, hongos, …)?
En caso de ser mujer, ¿está embarazada o puede estarlo?
¿Ha sufrido algún problema en los ojos o tiene alteraciones de la visión?
¿Alguna vez se le han dormido o ha tenido sensación de acorchamiento en las manos o los pies?
¿Ha tenido alguna lesión del cuello o de la espalda?
¿Ha tenido alguna lesión de la rodilla?
¿Ha tenido alguna lesión del tobillo?
¿Ha tenido alguna lesión de otras articulaciones?
¿Se ha roto algún hueso?
¿Ha tenido lesiones musculares o de tendones?
¿Ha tenido algún traumatismo craneal por el que haya quedado inconsciente?
¿Ha sufrido alguna otra lesión?
¿Tiene alguna desviación de la columna vertebral (escoliosis, cifosis, lordosis,…)?
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
¿Utiliza algún dispositivo especial (alza, plantillas, rodillera, lentillas, protector bucal, …)?
¿Ha estado hospitalizado alguna vez?
¿Algún médico le ha prohibido o limitado la práctica deportiva por algún problema?
¿Padece alguna otra enfermedad no reflejada en este cuestionario?
¿Tiene más de 45 años (hombre) o de 55 (mujer)?
¿Está tomando actualmente alguna medicación?
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En caso de ser mujer, indique a qué edad tuvo la primera menstruación:
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Correo electrónico: [email protected]
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EXPLIQUE, si es necesario, LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS:
Si es menor de 18 años o está incapacitado firmará el cuestionario el Padre, la Madre, el Tutor o el Representante Legal.
Fecha:
de
de 20
Firma:
Nombre del Padre/Madre/Tutor/ Representante Legal:
DNI, pasaporte o tarjeta de residencia:
AUTORIZACIÓN: El firmante autoriza a que se lleven a cabo todas las pruebas que se consideren necesarias para la valoración médica
del deportista y de su adecuada adaptación a la práctica deportiva.
DATOS PERSONALES: La persona que firma el cuestionario autoriza que los datos contenidos en el mismo, junto a los que se obtengan en su
caso en una revisión médica posterior, se incorporen a un fichero protegido titularidad del Ayuntamiento de San Javier, asistiéndole todos los
derechos que le otorga la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (Acceso, Cancelación, Rectificación y Oposición). Si es
menor de 18 años o está incapacitado, rellenará el cuestionario y lo firmará el Padre, la Madre o, en su defecto, el Tutor o Representante
Legal.
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Correo electrónico: [email protected]
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OBSERVACIONES (a cumplimentar por el MÉDICO que revisa el cuestionario):
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Correo electrónico: [email protected]
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