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La Entrevista Motivacional para mejorar el insight y la adherencia al tratamiento
en la esquizofrenia.
Nicolas Rüsch y Patrick W. Corrigan (2002)
Psychiatric Rehabilitation Journal, 26 (1): 23-32.
(Resumen)
Los individuos con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos a menudo
muestran una notable falta de reconocimiento de los déficits y las consecuencias de la
enfermedad en sus vidas. Un escaso insight es una importante característica de las
psicosis, asociada usualmente con falta de adherencia al tratamiento y mala evolución.
El cumplimiento del tratamiento puede considerarse como la cara externa conductual
de la perspectiva subjetiva interna de la propia enfermedad: el insight. Dado que el
insight tiene importantes consecuencias clínicas, las terapias para mejorar el insight y
el cumplimiento del tratamiento son esenciales para un enfoque terapéutico
comprehensivo de la esquizofrenia.
Definición del insight
Jaspers distinguía el reconocimiento de una enfermedad del insight .
Consideraba el simple reconocimiento de la enfermedad como el sentimiento de estar
enfermo y haber cambiado. Pero pensaba que el insight era mas difícil de conseguir y
comprendía una “estimación objetivamente correcta de la severidad de la enfermedad
(y) un juicio objetivamente correcto del tipo particular de enfermedad”. Actualmente el
insight se define de una forma menos estricta y se considera que es un constructo
multidimensional porque una persona con esquizofrenia puede tener insight en unos
aspectos y no en otros.
En este artículo consideramos el insight como un constructo amplio que
comprende el reconocimiento cognitivo de un trastorno y de sus aspectos específicos
(ver tabla 1).
El insight hace referencia a los síntomas particulares de un trastorno. Un
síntoma puede ser negado al mismo tiempo que la persona reconoce otros. El
reconocimiento de los síntomas y su atribución a la enfermedad deben distinguirse
(los síntomas pueden atribuirse a falta de sueño, una enfermedad física, etc.). Un
completo insight se refiere no sólo al trastorno en el presente, sino también al trastorno
en el pasado y a la posible evolución futura.
Un error frecuente es considerar el insight como simplemente el acuerdo de
una persona con el juicio del profesional sobre su condición. Sin embargo, el insight no
es el reconocimiento de una verdad objetiva, sino la capacidad de relacionarse con la
visión de otras personas sobre su estado y mantener con ellas un dialogo significativo.
Tabla 1. Aspectos del Insight
Conciencia de tener un trastorno mental
Aceptación de la etiqueta de “enfermedad”
Conciencia de las consecuencias sociales
de un trastorno mental
Relativos al cumplimiento
Percepción de la necesidad de tratamiento
Conciencia de los efectos del tratamiento
Atribución de los posible beneficios al
tratamiento
Cooperación en el tratamiento
De síntomas específicos
Conciencia de síntomas individuales
Atribución de síntomas individuales al
trastorno
Temporales
Grado de insight con respecto a padecer
actualmente
un
trastorno
mental,
incluyendo necesidad de tratamiento y
beneficios del mismo
Grado de insight con respecto a haber
padecido en el pasado un trastorno
mental,
incluyendo
necesidad
de
tratamiento en el pasado
Grado de insight con respecto a predecir
el curso futuro del trastorno, incluyendo
necesidad futura de tratamiento
Cognitivos
Medidas del insight
En la última década se han desarrollado y validado varias escalas de insight.
Cada escala selecciona aspectos diferentes del insight por lo que los resultados de los
diferentes estudios son difíciles de comparar. Las dos medidas más relevantes son la
“Scale to assess Unawareness of Mental Disorder” (SUMD, Amador et al., 1993) 1 y la
Insight and Treatment Attitudes Questionnaire (ITAQ, Mc Evoy et al. 1989).
El impacto clínico del escaso insight
La falta de insight tiene importantes implicaciones para el tratamiento. Un buen
insight se asocia a menos hospitalizaciones y mejor funcionamiento global. Esto
puede ser debido a que un buen insight se correlaciona con un mejor cumplimiento del
tratamiento. Aunque la mayoría de estudios relacionan un escaso insight con síntomas
positivos, también en algunos estudios se relaciona con un alto nivel de síntomas
negativos. El escaso insight se suele acompañar de un menor nivel de depresión.
Insight y adherencia al tratamiento
Hay evidencia consistente de que un pobre insight se asocia con escaso
cumplimiento de la medicación y adhesión al tratamiento
Causas de la escasa adherencia e insight
Podemos considerar varias posibles causas que en muchos casos
interactuarán entre ellas:
 Déficits neurocognitivos. El insight pobre es a menudo similar a la
escasa conciencia de enfermedad observada en personas con déficits
neurológicos tras un daño cerebral (anosognosia)
 Falta de insight como un mecanismo de afrontamiento psicológico. En
muchos casos la falta de reconocimiento de una enfermedad representa
un intento de evitar la experimentación de una enfermedad y sus
consecuencias personales. Se ha relacionado la falta de reconocimiento
de los síntomas negativos con déficits cognitivos y la de los síntomas
positivos con estrategias psicológicas de afrontamiento. La correlación
entre un menor insight y menor sintomatología depresiva implica que un
escaso insight puede jugar un papel protector contra una autoimagen
problemática. Lysaker y Bell (1995), comprobaron que tras un programa
de rehabilitación vocacional las personas con esquizofrenia mejoraron
su autoestima y mostraron un mejor insight.
Entrevista Motivacional
La entrevista motivacional (EM) es una intervención que fue diseñada
originalmente para ayudar a los individuos a identificar los costes y beneficios
relacionados con sus objetivos personales así como las ventajas y desventajas de los
servicios que ayudan a los individuos a alcanzar esos objetivos. La EM ayuda a los
individuos a identificar y evaluar las posibles ventajas (recompensas) y desventajas
(castigos) que afectan a determinada conducta.
La EM no pretende forzar a la persona a aceptar la evidencia de las ventajas
de una nueva conducta. El valor de la EM es permitir a las personas descubrir por si
mismas las ventajas y desventajas de sus conductas.
Principios básicos de la EM: hay 5 principios básicos que pueden ayudar a
mantener un estilo de no confrontación en la EM: (a) expresar empatía; (b) crear las
discrepancias; (c) evitar las discusiones; (d) darle un giro a las resistencias y (e)
fomentar la auto-eficacia.
(a) Expresar empatía y establecer una atmósfera de aceptación es un
prerrequisito para explorar los sentimientos ambivalentes con respecto a la
adherencia al tratamiento. La aceptación facilita el cambio. Una escucha
reflexiva adecuada es fundamental. Considerar que la ambivalencia es
normal.
(b) Creando discrepancias no se intenta convencer al individuo, sino conseguir
que el mismo se de cuenta de qué conductas suponen una dificultad para
conseguir sus objetivos. La discrepancia entre la conducta actual y los
objetivos más importantes que se quieren conseguir motivará el cambio. El
paciente debe presentar sus propias razones para cambiar.
(c) Evitar entrar en discusiones sobre la existencia de un problema y la
necesidad de cambio.
(d) Darle un giro a las resistencias. La ambivalencia y el rechazo se aceptan y
se utilizan como información para entender los esfuerzos del individuo. Los
nuevos puntos de vista se sugieren no se imponen.
(e) La autoeficacia debe ser fomentada ya que es una motivación crucial para
el cambio y un excelente predictor de resultados cuando se intenta cambiar
una conducta. La autoeficacia se refiere a la confianza en la capacidad
para cambiar una determinada conducta problemática. La creencia en la
posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante.
Modificaciones de la EM en la Esquizofrenia: Los síntomas negativos pueden
dificultar la tarea en los pacientes esquizofrenicos (falta de motivación, dificultad para
identificar objetivos). Se puede focalizar en las consecuencias particulares de los
problemas de conducta que tengan un impacto obvio en la persona. La EM puede
ayudar a identificar objetivos y las dificultades para lograrlos, siendo muy útil
combinarla con intervenciones psicosociales que ayuden a conseguirlos. La EM es
una herramienta eficaz para ayudar a las personas a encarar la realidad en vez de
continuar negándola. Debido a los déficits cognitivos que habitualmente se encuentra
en las personas con esquizofrenia, es conveniente utilizar algunas estrategias en la
EM: repetir la información, dividir las secuencias conductuales largas en sus
componentes simples, utilizar fuentes de información externa como la pizarra.
Existe ya alguna evidencia empírica de que la EM es efectiva para aumentar el
insight y el cumplimiento con el tratamiento en la esquizofrenia.
Conclusiones
La falta de insight y el escaso cumplimiento del tratamiento son hallazgos
comunes en la esquizofrenia que tienen un impacto importante en su tratamiento y
evolución. Cómo las percepciones subjetivas y las evaluaciones de las personas con
esquizofrenia son esenciales para que cooperen en los servicios, la entrevista
motivacional es un enfoque terapéutico efectivo; explora los objetivos personales de
los individuos y les permite prepararse para participar más activamente en su
tratamiento. Esta preparación puede ser un primer paso hacia una cooperación más
exitosa en el tratamiento, aunque a menudo otro apoyo como el entrenamiento en
habilidades puede ser necesario para enseñar las habilidades necesarias para
conseguir los objetivos identificados. Además, la entrevista motivacional puede, con
algunas modificaciones, vencer obstáculos específicos a la esquizofrenia como los
déficits cognitivos, los síntomas negativos con problemas de motivación asociados, y
los mecanismos de afrontamiento psicológico de negar la propia enfermedad. En el
futuro se necesita un desarrollo de la investigación empírica sobre la eficacia de la
entrevista motivacional, y un desarrollo de medidas adecuadas del insight.
(Traducción y resumen: Rafael Touriño)
Los interesados en ampliar información sobre la entrevista motivacional pueden leer el
libro de William R. Miller y Stephen Rollnick: La Entrevista Motivacional. Prepararse
para el cambio de conductas adictivas. Paidós, 1999.
1
La escala de evaluación del insight (SUMD) se puede encontrar en el libro :
Instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. Bobes y otros, Novartis
2000.