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LA PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA BREVE:
Yubiza Zárate
Subtemas:
1.-Principios generales.
2.-Modelos de Intervención.
3.-Planificación y evaluación de procesos psicoterapéuticos.
4.- Implicaciones éticas y legales.
BREVE HISTORIA: Estos modelos surgieron esencialmente en respuesta al
problema asistencial planteado por una masa cada vez mayor de la población
consultante en centros hospitalarios, de salud mental, público y privado. En ese
sentido se tuvo que incorporar el uso de psicofármacos y terapias grupales, pues el
número de profesionales requeridos era insuficiente para cubrir la demanda. Otros
factores que influyeron en la emergencia de las terapias de corto plazo fueron las
limitaciones económicas de los que solicitaban ayuda, la edad avanzada que
presentaban. Este planteamiento de acortar el proceso terapéutico, ya lo
mencionaba Freud en 1919, además, agregaba que era necesario que el Estado
implementara un servicio de salud pública que incluyera el tratamiento
psicoterapéutico. Lo interesante de su planteamiento es que consideraba que la
labor terapéutica no solo se centra en la resolución de problemas sino que tienen
una labor pedagógica, pues orienta, educa, reeduca, además de tener una labor
ortopédica temporal, es decir, el terapeuta cumple una función más activa, auxiliar
del yo del paciente, considerando la situación externa que afecta al paciente (1919,
p. 2459).
Freud, fue uno de los que participaron en la génesis de la psicoterapia
psicoanalítica. Inicialmente en su época preanalítica y comienzos de la analítica
sus tratamiento se caracterizaban por ser breves, sólo duraban algunos meses, y
algunos sólo horas o días, como fue el caso de Gustav Mahler. Como se observa en
los primeros historiales clínicos de Freud, éste estaba empeñado en lograr
curaciones rápidas, su tratamiento iba dirigido a la solución de determinados
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conflictos y síntomas. Esta focalización de la labor terapéutica hacia un aspecto de
la problemática o sintomatología del paciente es la característica predominante de
las psicoterapias breves actuales.
En la conferencia que pronunció Freud en el colegio de médicos de Viena en 1904
expuso que es un método que enseña al médico sobre el origen y enlace de los
fenómenos patológicos, además, de guiar al terapeuta hacia otras formas de
influjo terapéutico. Freud en “nuevos caminos de la psicoterapia
psicoanalítica” plantea que las tareas del terapeuta básicamente son dos:
“hacer consciente lo reprimido y poner en descubierto las resistencias”1. Y que
“la cura analítica debe, en la medida de lo posible, ejecutarse en estado de
privación, abstinencia”2. La abstinencia tiene que ver con la contracción de la
enfermedad y el restablecimiento. La teoría de la neurosis que desarrolla plantea
que ésta es producto de << la acción patógena de los traumas psíquicos a
consecuencia de la retención del afecto >>3.
Freud, seguidamente plantea tres argumentos a favor de la psicoterapia, uno de
ellos es que, paradójicamente, la psicoterapia no es un método curativo moderno,
sino más bien proviene de la medicina antigua. La medicina antigua practicaba la
psicoterapia provocando en los pacientes un estado de <<espera crédula>>, que
aún hoy en día sigue formando parte de la técnica, bajo el nombre de
<<sugestión>>. El segundo argumento plantea que no podemos prescindir de la
psicoterapia porque la parte interesada, que es el enfermo, no pretende renunciar a
sus beneficios. Además, la práctica de la psicoterapia se da en toda relación
médica, aun sin que se lo proponga el profesional conscientemente, pues en todo
<<tratamiento que el médico inicia se agrega en el acto, … un factor dependiente
de la disposición psíquica del enfermo>>.. Es a este factor que, Moebius (citado
por Freud, 1905) le adjudica la poca confiabilidad que los autores le critican a la
psicoterapia, por ser un factor perturbador del proceso. Sin embargo Freud plantea
que la <<psicoterapia científica>> espera que el médico domine este factor, lo
dosifique y lo maneje al servicio del proceso curativo. El tercer argumento,
expone que ciertas enfermedades, como la psiconeurosis, son mucho mas
accesibles a la influencia psíquica que a la medicación. Es decir, que lo que cura
no es la medicina sino la personalidad del médico pues ejerce a través de ésta
un influjo psíquico.
1
Freud, S. 1919 Nuevos Caminos de la psicoterapia psicoanalítica, Amorrortu Editores, Vol XVII, p.157
Op. Cit. p.158
3 Freud, S. op. Cit. p. 1006-07
2
2
En 1946, F. Alexander, T. French y colaboradores, en N. York, publicaron su libro
“Terapia Psicoanalítica”, donde los autores replantean la necesidad de abreviar el
tratamiento analítico y de efectuar terapias breves con una comprensión
psicoanalítica. Incluyen conceptos sobre planificación de la psicoterapia,
flexibilidad del terapeuta, manejo de la relación transferencial y del ambiente,
beneficios de destacar la realidad externa y eficacia del contacto breve. Ya en
1963, D. Malan en Londres, publica un estudio de psicoterapia breve, que describe
diecinueve casos clínicos tratados con psicoterapia breve e incluye su seguimiento.
Igualmente desarrolla un método psicodinámico de evaluación de resultados
terapéuticos. Propone interpretar exhaustivamente la transferencia dentro de la
terapia breve. En 1965 Bellak y Small publican Psicoterapia Breve y de Urgencia
en N. York, entre sus temas destacan: el enfoque del tratamiento a la luz de la
psicología psicoanalítica del yo, la aplicación de la teoría del aprendizaje, el insight
y la elaboración.
De acuerdo a esto la psicoterapia es un procedimiento terapéutico con objetivos
limitados, específicamente se orienta a restablecer el equilibrio perdido a partir del
diagnóstico elabora un plan de trabajo que pretende lograr los objetivos que se
propone. La situación terapéutica se basa en la alianza terapéutica explícita, no
fomenta la regresión ni la neurosis de transferencial, interpreta las transferencias
hacia lo externo, y emplea diversos modos de intervención; el encuadre es flexible.
Posee un campo delimitado donde están definidos los roles del terapeuta paciente.
Desarrollo
La Psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicológica que se desarrolla entre
un profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de
perturbaciones emocionales. Su metodología está basada en determinados
fundamentos teóricos y técnicos del psicoanálisis, principalmente los que
encuadran o norman la relación paciente/terapeuta. Su finalidad es eliminar o
reducir el sufrimiento y los trastornos del comportamiento desadaptados que se
instalaron a raíz de la perturbación sufrida por medio del vínculo terapéutico
(Coderch, 1990). Bellak(1984, p. 23) la define como una “interacción verbal o de
alguna otra manera simbólica de un terapeuta con un paciente, guiada por una
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serie de conceptos integrados ordenadamente y dirigidos hacia un cambio
beneficioso en el paciente”. Esta definición hace énfasis en la teoría subyacente a
las intervenciones del terapeuta, al diagnóstico establecido, que se relaciona con la
dinámica del padecimiento y con el tratamiento de las causas y o de los efectos.
Excluye a la vez toda intervención basada en la cura por la fe, el arte o medios
filantrópicos. También hace énfasis en la modificación de conducta del paciente, lo
que indica que la psicoterapia se concibe como un proceso de aprendizaje.
Promueve la madurez, el desarrollo y sanidad, lo que quiere decir que se ocupa de
mejorar la autonomía, el bienestar y provee de mejores modos de afrontamiento del
paciente. Un tratamiento de este tipo amerita exploración, atención e investigación.
Sus principios generales, que detallaré a continuación, son insuficientes si no van
acompañados de proposiciones específicas en cuanto a diagnóstico, dinámica, y
terapéutica ajustada a una persona determinada.
Los principios de la Psicoterapia están fundamentados en los principios de la
psicodinamia: consisten en una serie de postulados sobre los cuales la psicoterapia
organiza sus técnicas de intervención, y la delimitan de otros modelos de
psicoterapia. Estos son: a)la mayor parte de las actividades significativas del
individuo están motivadas por y dirigidas hacia el mantenimiento de patrones a
largo plazo. Donde toda conducta tiene que tener un sentido acorde al contexto y a
las características del sujeto que la elicita. b)La parte fundamental de las
motivaciones humanas permanece inconsciente, y estas por lo general están en
conflicto con las motivaciones conscientes. En palabras de Freud, todas las
manifestaciones anímicas, inclusive las no patológicas están motivadas por
tendencias inconscientes que la conciencia desconoce. El sujeto ante la frustración
situacional se defiende generando escisiones psíquicas que alivian temporalmente
el malestar produciendo perturbaciones en su funcionamiento.
Desde el punto de vista técnico, estos postulados se traducen en que la labor
terapéutica se realiza en estado de privación. Por parte del terapeuta se denomina
abstinencia, esta permite que se mantenga una adecuada privación que conduce al
paciente a querer saber de su dolencia para curarse. Es un principio ético del
quehacer terapéutico. Toda relación humana está basada en la sugestionabilidad,
por ende en toda relación de ayuda, (médico paciente),se agrega este factor de la
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disposición psíquica: la sugestión. Para S. Freud, (1919) este es un factor
perturbador que debe ser puesto al servicio de la curación.
En la misma línea, Freud (op. Cit) plantea que la psicoterapia es un tratamiento
efectivo para las psiconeurosis, porque son mas accesibles a la influencia psíquica
que a la medicación, lo que quiere decir que lo que cura es la personalidad del
médico. Otro aspecto a considerar, es que la vida psíquica funciona con el
principio placer/dolor y que los síntomas son satisfacciones sustitutivas que
reflejan la dificultad de la psique para funcionar de acuerdo al principio de
realidad. Desde el punto de vista técnico, los principios podrían traducirse como lo
ha hecho Sullivan(1954). “La psicoterapia psicodinámica implicaría una
comunicación entre terapeuta y paciente, a través del uso de la palabra, el gesto, la
actitud, con el objetivo de que ambos aprendan a comprender los aspectos
problemáticos del paciente para que así el paciente logre aliviar/eliminar sus
dificultades y viva mejor consigo mismo y ocn los demás. En síntesis, en toda
psicoterapia encontraremos tres procedimientos básicos: la comunicación, el
insight, y la elaboración.
Los tres procedimientos de la psicoterapia: comunicación, insight y
elaboración: La comunicación del paciente es esencial para que informe sus
problemas, historia y vida actual; tiene múltiples formas: verbal, no verbal. Se
expresa en el estilo de comunicar, es decir, en la forma como usa la palabra, el
ritmo, la carencia de expresión. El insight del terapeuta se produce mientras
escucha atentamente y activamente al paciente, pues busca reconocer los
denominadores comunes en el patrón de conducta relacionado con el síntoma. Se
puede hablar de patrones verticales (precursores genéticos del comportamiento) y
horizontales (patrones contemporáneos), además busca la repetición de éstos
patrones en la relación con el terapeuta. Estos patrones tienen la explicación del
modo actual de comportamiento del paciente, tanto del adaptado como del
desadaptado. Una vez que el terapeuta ha comprendido la situación del paciente, le
comunica esto al paciente a través de la interpretación, o por medio de
intervenciones preparatorias para guiar la paciente al insight. En esta comunicación
se toma en cuenta si el paciente está en condiciones para el insight, de forma
contraria se puede preparar a éste para conseguirlo por medio de observaciones
“encauzantes” (Bellack y Small, 1984, p. 27), entre ellos está la técnica del
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silencio, la aceptación pasiva, la inflexión de la voz etc,. El insight está en función
a la forma de devolver que tiene el terapeuta. El insight es la percepción
intelectual y emocional del paciente del patrón que sigue su comportamiento; y se
manifiesta cuando el paciente puede relacionar esos patrones con su forma actual
de manejarse como recordando viejos comportamientos, o cuando hace un cambio
de emoción después de la interpretación. La elaboración ocurre una vez que el
paciente ha hecho el insight y puede aplicar este conocimiento a su vida práctica.
Esto significa que el paciente ha adquirido mayor conciencia de su conducta
manifiesta y de sus causas, lo que le permite controlar voluntariamente su
conducta, y siguiendo los principios del aprendizaje generaliza la conducta. Este
proceso es metapsicológico porque reestructura la dinámica de la personalidad al
fortalecer al yo, suaviza las presiones del superyó, y regula las presiones del
impulso.
Cuando no se logra eliminar el síntoma, por su carácter sobredeterminado, es
fundamental que el proceso se repita las veces que sea necesario para develar los
patrones asociados al síntoma. Este es uno de los elementos que permite evaluar la
efectividad del proceso terapéutico.
MODELOS DE PSICOTERAPIA BREVE de corte dinámico: La psicoterapia
breve integra un número limitado de formatos que pueden combinarse
dependiendo de lo que necesita el paciente. Existen psicoterapias focales, de
apoyo, no regresivas, correctivas, de urgencia. Todas ellas parten de una
evaluación psicodiagnóstica previa que hace el profesional para medir el riesgo que
corre el paciente, es decir evalúan el punto de urgencia emergente.
El modelo de psicoterapia breve y de urgencia de Bellak y Small (1984), se
fundamenta en la psicología del yo, en la teoría del aprendizaje. Se considera que
sólo a puede realizar el profesional experimentado porque requiere del empleo total
e inmediato de sus capacidades. La psicoterapia, preferentemente, de urgencia,
debe cumplir sus fines en el corto plazo, de una a seis sesiones, (fecha de
finalización pre-establecido), con un tiempo de duración de 45 a 50 minutos. La
función del terapeuta es activa “El terapeuta tiene que estar penetrantemente alerta
para percibir cada comunicación significativa. En este tipo de psicoterapia el dolor
o el peligro al que se expone el paciente requiere que la intervención sea
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inmediata con algún grado de alivio con frecuencia en la primera sesión
terapéutica. Los objetivos son en términos de superación de síntomas y reducción
de problemas actuales del paciente, (atiende también problemática psico-social),lo
que podría indicar que el insight es relativo al tema focalizado. La psicoterapia
breve, como su nombre lo indica la define el límite de tiempo pre-determinado. En
ella el terapeuta le define la tarea al paciente, y le explica le proceso terapéutico
para mantener la alianza terapéutica. Se le explica y ejemplifica al paciente algunos
conceptos dinámicos, como ser, que los problemas actuales que sufre se deben a
experiencias pasadas que las emociones distorsionan lo que vemos e interpretamos
las cosas, de la misma forma Bellak, le explica al paciente a que se refieren ciertos
conceptos como la proyección, ambivalencia, autoreporte, insight. Es una forma de
enseñarle al paciente a identificar situaciones que vive, y como las experiencias
pasadas inciden en su comportamiento. En este sentido la terapia es una forma de
corregir la forma de ver y deshacer las distorsiones que se han adquirido en el
desarrollo. La psicoterapia vista así, es una forma de desaprender, aprender y
reaprender.
Bajo esta premisa se aplican diversos métodos de intervención, por ejemplo se le
enseña a tomar en cuenta las opiniones de las demás personas pues eso le sirve de
prueba auxiliar de realidad, se le enseña la aplicabilidad de la represión, al
explicarle que actuamos bajo ciertos límites normativos de la conciencia y eso no
debe hacerlo sentir mal y que esas reglas pueden ser diferentes para cada persona.
Se le enseña a sensibilizarse o tomar conciencia de si en un momento dado, sea por
la via corporal, alteración del humor para tomar control de la situación y no
generar conflicto. La intelectualización es un método que sirve para explicarle al
paciente lo que le pasa. Otro método son uso de frases de apoyo, contrarrestando el
malestar con áreas exitosas de la vida del paciente. También en este encuadre
flexible se pueden hacer sesiones grupales o sistema de terapia familiar, lo que
permite ventilar áreas y entender sentimientos del grupo familiar, considerando que
lo que aqueja al paciente interactúa con la familia. También, si el caso amerita se
usa terapia de fármacos psicoactivos y se le explica el efecto y la razón de su uso,
que sirven de medio auxiliar y temporal, que permite afrontar con menos ansiedad
el problema básico que lo aqueja. Bellak y Small desarrollaron un manual de
psicoterapia breve que es una guía sencilla con técnicas ajustadas para atender
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pacientes con diversos trastornos. Utilizan varias técnicas de intervención que
llevan al paciente a la catarsis, el insight que y por lo general el tiempo queda
establecido por el setting. Este modelo se ofrece frecuentemente en los servicios
de salud mental de las universidades y su duración es menor a 20 sesiones. Este
tipo de psicoterapia tiene una sistematización de los pasos del proceso terapéutico
y un criterio de evaluación de resultados. Es así que el paciente en la psicoterapia
breve se sienta frente a frente al terapeuta, actualmente con el avance tecnológico
se puede llevar a cabo por vía internet. Se le da prevalencia a cualquier intercambio
humano que permita una respuesta más o menos libre, aún cuando sea en respuesta
a un estímulo ordenado implica hasta cierto punto la asociación libre en un
continuum asociada a la vida cotidiana. Lo interpretación es parcial pues se
focaliza en los conflictos actuales y va acompañada de otras herramientas de
intervención (médicas, ambiente, etc,). Al focalizarse en la resolución sintomática
actual su efectividad es relativa, pues el insight va dirigido hacia las relaciones del
sujeto con las personas de su entorno actual, y tiene mayor participación cognitiva
que afectiva. De la misma forma el manejo de la transferencia está mas dirigida a
mantener la alianza terapéutica explícita, fomentando la transferencia positiva que
sostenga la credibilidad del terapeuta, no se interpreta y si fuera necesario se dirige
hacia los objetos extra-transferenciales. Por el contrario cuando emerge la
transferencia negativa se relaciona con las formas positivas de relación o se
muestra como elemento perturbador para el tratamiento.
Otro modelo de psicoterapia breve es el de Malan (1983) pertenece a la corriente
inglesa que considera el funcionamiento psíquico como estados que oscilan de una
un funcionamiento primitivo a uno mas evolucionado (sigue la teoría de Klein
sobre las posiciones). Según este enfoque lo que diferencia lo sano de lo enfermo
es el predominio y la rigidez de la posición esquizoparanoide en el funcionamiento.
El conflicto se refiere a la intensidad de la ambivalencia de amor-odio, se expresan
a la manere de dos fuerzas mentales, innatas, que se contraponen y que se mezclan
en diferente proporción y que pueden abarcar en diversa medida el funcionamiento
mental consciente. Malan, denomina su psicoterapia breve, “terapia focal” o
“triángulo del conflicto” incluye los vértices siguientes D (mecanismos de
defensa), A (ansiedad) y SI (sentimientos inconscientes). Este triangulo se
relaciona con el triángulo que expresa las relaciones con las personas, constituido
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por O (relaciones actuales con los otros significativos), T (relaciones
transferenciales con el terapeuta) y P (con personas significativas del pasado y
progenitores) En terapia se actualiza el triangulo del conflicto en la persona del
terapeuta y en función de este vínculo se conecta con relaciones actuales y con
progenitores. El terapeuta usa la interpretación del triángulo del insight (el
conflicto nuclear infantil se manifiesta en los problemas del paciente, existiendo
una conexión entre los patrones desadaptativos recurrentes, (presentes en la
transferencia y los patrones de las relaciones pasadas y presentes).y del triangulo
del conflicto (constituido por las ansiedades, fantasías, y defensas) Malan define
las características de la psicoterapia breve en 1)el paciente conoce el tiempo de
tratamiento (de 3 a 6 meses), 2) la actitud del terapeuta es activa, usa gran número
de herramientas o técnicas de diverso tipo (conductuales, cognitivas) que sean de
utilidad para le paciente, 3) se insiste en el foco, que es el conflicto en si, 4)la
interpretación es focalizada, 5)se hacen interpretaciones de acontecimientos
infantiles solo si estos tienen relación con el foco.
El modelo de psicoterapia de apoyo de Misch (2000)El autor plantea que es una de
las psicoterapias mas usadas con pacientes mentalmente enfermos,
paradójicamente se le dedica escaso tiempo en los programas de entrenamiento de
profesionales de la salud. Novalis y otros (c.p. Misch, 2000) plantean que la terapia
de apoyo se puede concebir como una “matriz categorial” donde muchas técnicas
de psicoterapia confluyen. Misch reseña 16 estrategias, se describirán algunas: 1)
formular o conceptualizar el caso: es fundamental para el éxito terapéutico, por
definición es un trabajo en progreso, pues en la medida que se devela información
la conceptualización del caso se transforma. El terapeuta debe tener una teoría del
caso que le sirve para escoger sus técnicas de intervención, para formular nuevas
hipótesis de trabajo. Es fundamental la comprensión del porqué? Y porqué ahora?.
2)Ser una buena figura parental en el contexto terapéutico significa valorar el
desarrollo de destrezas y habilidades del paciente; aliviar y dar consuelo cuando es
apropiado; alabar, nutrirá la vez que confronta su comportamiento destructivo;
equilibra de forma apropiada la contención, protección y puesta de límites con ello
favorece la autonomía e independencia. Ayuda y estimula el crecimiento, comparte
experiencias personales para que el paciente pueda lidiar con situaciones similares.
En lenguaje del yo, el terapeuta sirve de modelo a imitar a la vez que internaliza
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funciones yoicas, promueve y protege la alianza terapéutica lo que significa que el
terapeuta respeta al paciente, se alía a las partes sanas del paciente (parte
observadora del yo), promueve metas compartidas y estrategias para lograrlas. La
regla de oro es tratar al paciente como el terapeuta le gustaría que lo trataran.
4)Manejar la Transferencia: esta no se interpreta, se maneja: Hay dos claves
principales en el manejo de la transferencia. Primero la transferencia positiva no se
interpreta sino que se usa o se le saca ventaja. Esto quiere decir que el terapeuta
emplea la fe que le tiene el paciente para alcanzar los objetivos terapéuticos; es
decir, que el terapeuta permite las creencias que tiene el paciente sobre su persona,
( sobre su conocimiento superior y experiencia),así el paciente seguirá los consejos
y sugerencias que le da el terapeuta. La transferencia negativa, no se busca el
origen infantil de los sentimientos transferenciales negativos, sino que se
confrontan de forma contundente y rápidamente cuando aparecen, para corregirlos
y evitar un término prematuro de la terapia. El manejo de la transferencia negativa
requiere que el terapeuta aclare abiertamente, y no defensivamente del porque
actúa de esa manera. 5) Sostener y Contener al paciente: proporcionando
empatía, comprensión, habla tranquilizadora o aliviante; modulación de afectos;
restringe conductas impulsivas desafiantes y acting out; establece límites. A su vez
permite la abreacción de sentimientos, pensamientos y fantasías. El terapeuta
interviene para aliviar el miedo y la ansiedad abrumadora del paciente para hacer
sentir a éste seguro. En ocasiones se requiere que el terapeuta sea más agresivo en
su intervención para cuidar la vida del paciente como es el uso de psicotrópicos y
hospitalización psiquiátrica del paciente, con la debida explicación. Evitar que la
contratransferencia (que esté determinada por sentimientos punitivos), influya en
estas medidas y buscar devolver la autonomía del paciente cuando éste sea capaz
de retomar el control de su persona. 6) Funcionar como un Yo Auxiliar: el
terapeuta presta las funciones mentales de forma temporal con el objetivo de que el
paciente crezca, se independice y logre autonomía. Las funciones a prestar son: El
juicio de realidad, el análisis y solución de problemas, la modulación de los afectos
y al control de los impulsos. 7)- Maximizar Estrategias de Afrontamiento
Adaptativas: Implica promover y estimular el uso de mecanismos de defensa
adaptativos o maduros, tales como; la intelectualización, racionalización, el humor,
anticipación, altruismo, y sublimación. Favorecer las actividades que están
asociadas al ajuste sano del paciente ante estresores en curso. Ejemplo de ello es
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caminar, llamar a un amigo, concentrarse en el trabajo, aplicar técnicas de
relajación, hablar con un terapeuta. 8.- Servir como Modelo de Identificación: El
terapeuta se presta como un modelo sano con el cual el paciente se puede
identificar. Para ello el terapeuta se abre y comparte sus propias experiencias con
el paciente, sin entrar en demasiados detalles de su vida privada. Por ejemplo: da
ejemplos concretos de situaciones vividas; comparte situaciones difíciles en las que
el terapeuta cometió errores, para que el paciente aprenda de los errores del
terapeuta. Muestra cómo el terapeuta lidia con la rabia, la irritación y la confusión,
etc., esperando que el paciente adquiera cierta medida de la normalidad, y
experimente cierta elevación de su autoestima.9).- Hacer conexiones: Conectar
los sentimientos con los pensamientos a ellos asociados permite: Comprender
las respuestas que se reciben del entorno, Negociar con el mundo externo, asumir
la responsabilidad por lo que se hace. 10.- Aumentar la Autoestima: La mejor
forma de aumentar la autoestima es a través de la adquisición de destrezas que le
permitan al paciente funcionar de manera sana y adaptativa. Para lograrlo se debe:
Proponer metas parciales de forma progresiva, Proporcionar herramientas tales
como el role playing, ensayo conductual, Legalizar los pensamientos, sentimientos,
y conductas mostrándole al paciente que a otras personas les pasa algo parecido.
11)- Centrarse en el Aquí y Ahora: Para ello, el terapeuta debe establecer
prioridades temáticas según las dificultades reales en el presente inmediato. Por lo
general deben ser: Cuidar la integridad física del paciente y sus allegados,
asegurarse de que el paciente tome la medicación o asista a las interconsultas
pautadas, confrontar la transferencia negativa. 12.- Estimular para que el
paciente Actúe: Si el paciente se conforma con hablar y pensar, no podrá saber si
en realidad ha adquirido las destrezas y /o habilidades, o ha vencido los miedos
trabajados en su tratamiento. Para ello se debe: Establecer u operacionalizar metas
conductuales concretas y específicas, de forma gradual, Ensayos conductuales, role
playing, 13.- Educar al Paciente: Con el propósito de infundirle esperanza y
optimismo, el paciente debe aprender a conocer su enfermedad: Cuales son sus
síntomas, curso y evolución; Qué la precipita o lo descompensa; Cómo prevenir o
asimilar las crisis; Educar a la familia y otras personas significativas en la vida del
paciente, procurando guardar la confidencialidad y autonomía. A mayor
conocimiento, mayor poder, competencia y autoestima.
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El modelo de Fiorini: plantea que hablar de técnicas, de métodos, es señalar
caminos posibles, organizaciones racionales de los recursos, pero el terapeuta es el
instrumento presente con todas sus dimensiones en la situación clínica, siempre es
convocado a crear, esto supone comprometerse en profundidad con las búsquedas
del paciente, evitar quedar encerrado en las identificaciones contratransferenciales
y dar espacio a las identificaciones creadoras. El terapeuta está “hermanado con el
paciente” (p.15) en una búsqueda de sentido, reveladora de potencias que la
neurosis captura y que la indagación terapéutica intenta impulsar en la dirección de
un proceso original liberador.
Fiorini en su libro “Estructuras y Abordajes en Psicoterapia” plantea una
concepción estratégica para el abordaje de diferentes estructuras de personalidad.
Su concepción destaca la necesidad de adecuar los recursos y las actitudes del
terapeuta a las condiciones particulares del desarrollo del proceso de terapia para
los diferentes estilos de personalidad. Los problemas de abordaje y eficacia pasan
por analizar cuales son las formas de funcionamiento caracterológico y
comunicacional en los que se expresan las estructuras profundas. En el proceso
terapéutico se buscan las vías que dejan abierta las defensas. El abordaje
terapéutico requiere tomar en consideración los obstáculos y las vías de acceso
ofrecidas por la estructura de carácter en cada paciente. Estas vías son los caminos
para un proceso de elaboración y reestructuración profunda de la misma. No se
impone la violencia de la interpretación. El terapeuta se permite que cada
estructura, cada paciente, le enseñe a ayudarlo. El enfoque es exploratorioinvestigativo.
Las fases de tratamiento son:
1.- creación del vínculo terapéutico: consta de especificación del contrato,
encuadre, objetivos para poner en marcha el proceso terapéutico.
2.- revelar en detalle las pautas vinculares de interacción, de forma progresiva se
muestran las pautas de interacción que son características del carácter, el estilo de
comunicación. En esta fase se aborda el problema del paciente a través de sus
pautas de interacción . Esto permite esbozar modos de conexión entre dinamismos
del paciente, pautas y estilos de los otros que son significativos para el paciente
(mecanismos intrapsíquicos)
3.- Se va delimitando un espacio interno de reconocimiento de una realidad
psíquica individual, la labor del terapeuta es ir construyendo condiciones para
aceptar esa zona del mundo interno lo que permite trabajar conflictos profundos y
que el paciente los elabore los conflictos que pasan de ser interaccionales a
movimientos de progresión y regresión de identificaciones y conflictos de
posiciones edípicas.
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4.- El insight de su modo de funcionamiento por parte del paciente, se da cuenta
del papel que juega el síntoma, lo que posibilita el cambio de pautas de
funcionamiento defensivo, como responsabilizarse de su comportamiento.
5.- trabajo de terminación permite replantear los conflictos y hacer nuevas síntesis
y reconstrucciones. El terapeuta puede ser activo y proponer posible fecha de
término, luego evaluar y confirmar dicha fecha.
Es un modelo que se va haciendo en el proceso mismo.
En síntesis podemos decir que el formato para cualquier modelo de intervención de
psicoterapia breve es a) el problema que se presenta, b) la historia, c)establecer
relaciones causales (síntoma e historia del paciente), d)elección de la intervención
directamente relacionada con la evaluación de las funciones del yo, e) elaboración,
f) termino de tratamiento.
Planificación y evaluación de procesos psicoterapéuticos. Implicaciones éticas
y legales.
H. Fiorini comunica en su libro “Estructuras y Abordajes en Psicoterapia” una
línea de investigación clínica y teórica, psicopatológica y técnica que desarrolló
por varios años en el campo de las psicoterapias de orientación psicoanalítica (p.
45). Estudia las modalidades de organización y las fuerzas inherentes a diferentes
zonas de la personalidad de cada caso y las relaciones entre esa personalidad y su
medio. Diferencia las siguientes zonas a correlacionar e indagar de forma
diferencial en cada abordaje terapéutico:
1.- aspectos psicopatológicos del paciente (estructura psicodinámica)
2.- organización caracterial y estilo de comunicación
3.-diferencias en cada diagnóstico, tratamiento, relación entre componentes
patológicos y potenciales de salud, realizadores adaptativos y creativos.
4.- Investigar la relación entre dinamismos individuales de esa personalidad y lo
que hace a los dinamismos grupales en los que esa personalidad vive
habitualmente sus conflictos.
Fiorini supone abordajes técnicos diferenciales para cada una de esas zonas y
subestructuras en juego en el campo clínico. El grupo de investigadores apunta a
mostrar que la diversidad de intervenciones técnicas debe adecuarse en cada
tratamiento a numerosas variables singulares que se definen por la estructura de
personalidad.
El método de trabajo a) seleccionar determinados tipos de estructura
psicopatológica y estudia runa muestra amplia( >65 pacientes). Ese estudio supone
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un estudio global de historias clínicas, un estudio del proceso terapéutico y un
estudio microscópico de material de sesiones, en base a los postulados teóricos ya
mencionados. Como la sistematización de esa información lleva un largo tiempo
de análisis, Fiorini propone mostrar en un fragmento de material clínico de una
sesión, por ejemplo el de una paciente histérica, los aspectos ya detallados. El
basamento teórico de su investigación es básicamente psicoanalítica (Freud,
Liberman, Shapiro entre otros) Esta es la base de las categorías psicopatológicas
con las que escucha el material clínico: la psicoterapia es frente a frente, de 2
sesiones a la semana, muestra como zonas de investigación clínica a) los rasgos de
carácter histérico tienden a expresarse en el control manipulatorio de las
situaciones grupales a través de la creación de escenas donde se despliega el drama
edípico, además de presionar a los integrantes a hablar un lenguaje de afecto . El
estilo comunicacional es impresionista, es decir las situaciones no se pueden
objetivar porque las vivencias dificultan la reflexión, fragmenta los hechos,
selecciona datos y los ordena de modo conveniente para conseguir aliados. Hay
una intencionalidad en la interacción provocando empatía en la audiencia. Frente a
este modo de funcionamiento se plantean estrategias de intervención: señalamiento
del estilo comunicacional, interpretación de los aspectos edípicos, confrontación de
cómo se ve y como la ven los demás (roll playing). La investigación terapéutica
tiene como objetivo la integración de la personalidad a través del insight y la
elaboración. Este es un ejemplo de cómo Fiorini plantea la investigación clínica.
Por otra parte Bellak y Small reseñan algunas investigaciones que se han realizado
en algunos centros hospitalarios para evaluar la efectividad de la atención,
intervención o tratamiento breve de psicoterapia, como también establecer el
pronóstico. El trabajo fue realizado por la Trouble Shooting Clinic, fundada por
Bellak en 1958. Esta clínica tenía el propósito de ofrecer atención inmediata las 24
horas del día, a quien llegara con problemas emocionales de cualquier tipo. La
clínica sólo trató problemas benignos e hizo labor terapéutica y preventiva. La
hipótesis con que trabajaban era que ayudando al paciente a resolver un problema
en determinada ocasión podría habilitarlo a resolver por sí mismo otros problemas
que se le presentaran en el futuro. La demanda de pacientes fue entusiasta lo que
hizo que se aumentaran la cantidad de profesionales que ofrecían atención,
formando un equipo de un psiquiatra, un psicólogo y un trabajador social. La
primera entrevista tenía por finalidad dar a conocer las funciones y servicio que
prestaba la clínica, esclarecer el problema, preparar la hipótesis de trabajo para la
enfermedad del paciente y hacer un plan de tratamiento adecuado. A los pacientes
se les destinaba de 3 a 5 sesiones. La finalidad de estas numero de sesiones o
entrevista iba orientada a producir algún tipo de mejoría que reestructurara el
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problema. Si el paciente mejoraba no se le remitía a otro lugar, por el contrario si
la psicoterapia breve no fue eficaz al paciente se le remitía a otro lugar para que
siguiera tratamiento con otra modalidad de la clínica de higiene mental. La razón
de ser del programa era prestar un servicio a la comunidad. Se evaluó la
efectividad de este tipo de servicio en varias fases .
La investigación contempló un estudio epidemiológico de los casos atendidos. Los
resultados son muy parecidos a la investigación que hace nuestro departamento de
prácticas clínicas, extrae la cantidad de pacientes que fueron atendidos por
nuestros alumnos en prácticas y pasantías. Se toman variables como numero de
mujeres y hombres atendidos; religión que practica; raza; estado civil; edad; nivel
socioeconómico (considerando ingreso, campo laboral, educación); padecimiento
actual, (agudo o crónico); diagnóstico fenomenológico. Se establecieron relaciones
de porcentajes entre problemas emocionales y características demográficas.
En la segunda fase se tomaron 472 pacientes en observación. Se evaluó la
entrevista y se la aplicaron escalas de clasificación que evalúan el éxito de la
intervención terapéutica; La tercera fase tomó un grupo reducido de pacientes. El
método empleó predicciones y juicos rápidos y de corto plazo para probar la
proposición de que es posible llegar a una estimación diagnóstica, plan de
tratamiento y a un tratamiento eficaz mediante el método breve. Se evaluó
mediante una serie de entrevistas grabadas y transcritas y se les pasó para su juicio
a personas independientes para que emitieran su juicio y predicciones basándose en
un complejo conjunto de variables. Esta fase evaluó en función a escalas de
mejoría del 1 al 5, que llenaba el terapeuta a cargo; las llenaba por cada paciente
visto sin discriminación de las sesiones que había consultado y del tipo de
terminación de las entrevistas; De los pacientes que fueron atendidos 5 veces se
obtuvo que el 84% logró mejoría. No se registraron diferencias significativas entre
los pacientes clasificados como mejorados por el psicólogo, el trabajador social y
el psiquiatra lo que hizo pensar que las tres disciplinas obtuvieron mejorías iguales
o todos estaban prejuiciados de la misma forma ante sus logros terapéuticos. El
chequeo por medio de una lista emplea la evaluación que hace el paciente de su
comodidad relativa como índice de provecho que ha obtenido del tratamiento. Un
índice de este tipo tiene limitaciones y solo es apropiado relacionándolo con las
otras mediciones que se hacen en el estudio. La medida que se tomó fue la
evaluación del alivio de los síntomas por los cuales se consultó, se empleó la forma
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S de la Kas Behavior Inventories. Las Symptom Chek List que consistió en 16
subescalas que evalúan trastornos emocionales diversos. Se le administró al
paciente en tres ocasiones: antes de ver la terapeuta, la primera vez, después de la
entrevista final y seis meses después de terminado el tratamiento. La muestra
constó de 300 casos y los datos brutos se transformaron en resultados estándar para
hacer los análisis. Los datos indican que en respuesta a la psicoterapia breve se
produjo una disminución significativa en el malestar del paciente y que la mejoría
había perdurado por lo menos 6 meses.
Implicaciones éticas y legales.
La Asociación Europea de Psicoterapia postuló la siguiente DECLARACIÓN DE
DERECHOS EN PSICOTERAPIA, que reza así:.
Articulo 1: La psicoterapia es una ciencia humana que tiende al desarrollo
armonioso de la persona y la mitigación del sufrimiento psíquico.
Articulo 2: El psicoterapeuta ejerce su misión en el más estricto respeto a la
dignidad y la integridad física y mental de la persona. Presta su servicio en la
prevención social y la protección de la autonomía y responsabilidad del
ciudadano. Ejerce su misión con dedicación sin distinción de genero, raza, color,
lengua, religión, opiniones políticas, origen nacional social, pertenencia a una
minoría, fortuna, nacimiento o cualquier otra situación.
Articulo 3: Toda persona tiene el derecho a la libre escogencia de un
psicoterapeuta y al acceso a todos los métodos reconocidos de psicoterapia.
Articulo 4: El psicoterapeuta determina libremente, dentro del respeto a las reglas
deontológicas de la profesión, el método psicoterapéutico dentro del cual piensa
formarse y decide ejercer.
Articulo 5: El psicoterapeuta ejerce su arte con toda independencia. Es libre en el
uso de métodos de acuerdo a las circunstancias que le son dadas, sin exponer a
su paciente a ningún riesgo injustificado. La libertad de practicar la psicoterapia
no puede ser objeto de otras restricciones que aquellas expresamente previstas
por la ley y que constituyen medidas necesarias dentro de una sociedad
democrática para la seguridad pública o la protección de los derechos y
libertades de los demás.
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Articulo 6: El psicoterapeuta está obligado al secreto profesional dentro de las
condiciones fijadas por la ley. Ejerce su arte dentro del respeto a la vida, la
libertad y la seguridad.
Articulo 7: El psicoterapeuta recibe una formación especifica a la cual no pueden
remplazar otros diplomas que certifiquen una formación diferente, como medicina,
psicología, sociología, filosofía u otras.
Articulo 8: Todo método de psicoterapia debe basarse en criterios validos y
específicos de las ciencias humanas. Ningún método reconocido de psicoterapia
puede pretenderse superior a otro.
Articulo 9: Cada método de psicoterapia determina libremente las condiciones
de formación, evaluación y control de sus practicantes, en coherencia con sus
principios y en conformidad con las reglas generales que regulan la profesión.
Articulo 10: Cuando la psicoterapia se ejerce en áreas de trabajo institucional o
social, todos los métodos reconocidos deben ser tratados con los mismos
criterios y en las mismas condiciones para permitirles un acceso sin distinción.
El código de ética norma los comportamientos del terapeuta frente a su paciente, se
norma en cuanto a la inclusión de terceros sin consentimiento del paciente, sobre la
seducción y/o contacto sexual y toda posible actitud que implique abuso o
explotación de la relación transferencial
En Venezuela, se constituye en 1999, la Asociación Venezolana de Psicoterapia
(AVEPSI) que agrupa a los psicoterapeutas de todas las corrientes teóricas de base
científica en Venezuela con el objetivo de formar terapeutas como también
promover el intercambio de información científica y de investigación. Considera la
psicoterapia como una disciplina científica independiente y su ejercicio equivale a
una profesión libre y autónoma. Promueve la declaración de derechos en
psicoterapia, desarrollados por la Federación Francesa de psicoterapia, para
difundirlos tanto en el campo de los pacientes como de los terapeutas, a saber:
plantea que la psicoterapia “es una ciencia humana que tiende al desarrollo
armonioso de la persona y la mitigación de los sufrimientos psíquicos. El
psicoterapeuta ejerce su función en el más estricto respeto a la dignidad y la
actividad física y mental de la persona con dedicación, sin distinción de género,
raza, color, lengua, religión, opiniones políticas, origen nacional o social,
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pertenencia a una minoría, fortuna, nacimiento, o cualquier otra situación” . “El
psicoterapeuta presta su servicio en la prevención social y la protección de la
autonomía y responsabilidad del ciudadano”. “ El psicoterapeuta está obligado al
secreto profesional dentro de las condiciones fijadas por la ley. Ejerce su rol dentro
del respeto a la vida, a la libertad y la seguridad de las personas.
BIBLIOGRAFIA
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urgencia, México, Manual Moderno.
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