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TEMAS DE HOY
El especialista consultor
integrado en el centro
de salud
P. PÉREZ GORTARI*, A. DIEZ ANDRÉS**, A. RUIZ TÉLLEZ*,
J. MARTÍNEZ FERRER**, V. ALMEIDA LLAMAS**, L. SANTOS
LARREGOLA*
* Centro de Salud Sansomendi. Vitoria. **Hospital de
Txagorritxu. Vitoria.
Introducción
Si la finalidad del sistema sanitario público es resolver
los problemas de salud de la población con criterios de calidad, equidad y eficiencia (1,3,5), deberemos abordarlos
utilizando aquellos cauces que resuelvan un mayor número de problemas, con la mejor calidad disponible y con el
menor costo tanto para el sistema como para el usuario,
intentando lograr su satisfacción y confianza.
El sistema sanitario público está distribuido en dos niveles de servicios bien diferenciados: Atención Primaria,
primer nivel asistencial, y Atención Especializada, segundo
nivel asistencial.
La relación entre estos dos niveles se contempla en la
Ley General de Sanidad de 1986, artículo 65, apartado 3.
"Se establecerán medidas adecuadas para garantizar la interrelación entre los diferentes niveles asistenciales" (1). El
Real Decreto 137/84 sobre estructuras básicas de salud
recoge la necesidad de que los equipos de Atención Primaria desarrollen su actividad en estrecha colaboración
funcional y técnica con los servicios especializados, contemplando como su primera función "prestar asistencia sanitaria, tanto a nivel ambulatorio como domiciliario y de urgencia, a la población adscrita a los equipos, en
coordinación con el siguiente nivel asistencial" (2).
Se estima que un 5% de los problemas abordados en
Atención Primaria precisan derivación al segundo nivel
asistencial, bien para solicitud de pruebas diagnósticas o
para valoración clínica (5).
Esta proporción varía dependiendo del modelo asistencial (ambulatorio/ centro salud), de la aptitud e implicación
de los profesionales, del acceso a pruebas complementarias y de la coordinación Primaria y Especializada.
Los profesionales de la Atención Primaria deben ser
los referentes para los usuarios del sistema sanitario, responsabilizándose de manera integral de la salud de sus pacientes, aunando los conocimientos y recursos propios
con los de otros profesionales y facilitando, en caso necesario, el acceso a otros niveles asistenciales.
Consideramos que la atención integral y la adecuada
relación entre los dos niveles asistenciales son condiciones necesarias para poder ofrecer con eficiencia una atención de calidad (5-7).
Situación tradicional
Habitualmente, para que el paciente sea valorado por
el especialista del segundo nivel tiene que desplazarse
hasta su consulta con un documento de derivación expendido por su médico.
En general, no existe una comunicación directa entre
el médico de familia y el especialista del segundo nivel y
es el paciente el que sirve de nexo entre ambos profesionales.
Es frecuente que por diversas razones (el paciente no
vuelve y/o el especialista no informa) no lleguemos a conocer la valoración ni los estudios que se han realizado.
La falta de comunicación entre ambos niveles asistenciales solo produce consecuencias negativas para el paciente y para el sistema en general:
• Desconocer la impresión diagnóstica del especialista
del segundo nivel dificulta el seguimiento del problema y
el establecimiento de un plan de actuación integral para el
paciente.
• El paciente controlado exclusivamente en el segundo nivel debe obtener un volante preferente de su médico
o acudir al servicio de urgencias del hospital si presenta
reagudizaciones, ya que generalmente éstas no coinciden
con las revisiones concertadas.
• Se repiten innecesariamente pruebas diagnósticas
que aumentan el gasto sanitario.
• Si surge algún problema añadido puede que sea estudiado de forma independiente por ambos profesionales
o como ocurre en algunos casos se demore el estudio al
confiar que es atendido por el otro nivel asistencial.
• Se consumen visitas poco resolutivas que favorecen
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CENTRO DE SALUD
el aumento de las listas de espera a la Especializada y sobrecargan las citas del médico de Primaria.
• El paciente se bandea como puede, y acude a las
revisiones de ambos profesionales, tal como le han organizado, y como dice "está todo el día entre médicos".
De este modo desaparece la atención integral y el
médico de Primaria deja de ser el profesional referente
para sus pacientes, y el sistema sanitario organizado en
departamentos estancos pierde claramente su eficiencia.
DERIVACIONES MODELO ESPECIALISTA
CONSULTOR / TRADICIONAL
12,9
DERMATOLOGÍA
26
2
CARDIOLOGÍA
4
0
El especialista integrado en el equipo
Siendo conscientes de la necesidad de aunar los conocimientos y recursos del sistema para ofrecer al paciente
una atención integral y más eficaz, comenzamos en nuestro centro de salud a establecer contactos con los especialistas de zona (7).
En el año 1996 iniciamos la experiencia del modelo
"especialista consultor" con las especialidades de Cardiología y Dermatología.
Desde el año 2000 se han incorporado otras especialidades como son Alergología, Urología, Alcoholismo y, esporádicamente, Oftalmología y Hematología.
De esta relación, la mayoría de las veces iniciada por
contactos personales, otras a iniciativa de los especialistas
y otras apoyadas desde las Gerencias tanto de Atención
Primaria como del hospital, han surgido algunos cambios
de actitud, y hemos abierto nuevas vías de coordinación,
entre las que deseamos destacar por su interés:
• Sesiones clínicas conjuntas y regulares en el centro
de salud: donde el especialista de segundo nivel asume el
papel de consultor.
• Teledermatología como medio habitual de interconsulta con Dermatología. La dermatóloga valora los pacientes en el propio centro a través de fotografías digitales.
• Acceso a pruebas complementarias tradicionalmente
restringidas a los especialistas del segundo nivel: Gastroscopias, colonoscopias, ecocardiogramas, pruebas de esfuerzo y holter.
En la actualidad podemos decir que tenemos tres modelos diferentes de coordinación interniveles en nuestro
centro de salud:
1. Modelo tradicional: en el que las pruebas diagnósticas continúan restringidas al segundo nivel y la interconsulta es exclusivamente a través de un volante de derivación y el desplazamiento de los pacientes.
2. Modelo mixto: en el que las pruebas diagnósticas
están disponibles para los profesionales de la Atención
Primaria, pero la única vía de valoración por el segundo
nivel es a través del volante y el desplazamiento del paciente.
3. Modelo especialista consultor: tenemos acceso a
las pruebas diagnósticas y los pacientes obtienen la valora-
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5
Por 1.000 habitantes
10
15
M.TRADICIONAL
20
25
30
M.CONSULTOR
Figura 1.
PACIENTES VALORADOS EN
MODELO TRADICIONAL/CONSULTOR
31,6
DERMATOLOGÍA
26
6,1
CARDIOLOGÍA
4
0
5
Por 1.000 habitantes
10
15
M.TRADICIONAL
20
25
30
35
M.CONSULTOR
Figura 2.
DERIVACIONES EN MODELO
TRADICIONAL
Endocrino
Reumatología
Neumología
7
6
5
4
3
2
1
0
1996
1999
Por 1.000 habitantes
Figura 3.
ción mediante una sesión clínica entre el especialista de
segundo nivel y los médicos del equipo.
Es el especialista quien se desplaza regularmente al
centro de salud y valora los casos seleccionados por los
médicos de Atención Primaria.
TEMAS DE HOY
TENDENCIAS A LO LARGO DE LOS
AÑOS EN MODELO CONSULTOR
30
25
20
15
10
5
0
1996
1997
1998
Cardiología
• Las derivaciones a Digestivo, especialidad de modelo mixto desde el año 1994, se mantuvieron.
• Observamos que la tendencia de las derivaciones en
los tres modelos descritos es similar en los años 1996,
1997, 1998 y 1999 (Figuras 4 y 5).
• El especialista del segundo nivel precisa dedicar
menos tiempo por paciente en el modelo "especialista
consultor". Entre 10 y 15 pacientes por hora de Cardiología y Dermatología son valorados frente a 3 y 8 pacientes
por hora atendidos, respectivamente, en sus consultas.
1999
Dermatología
Ventajas del modelo especialista
consultor
Figura 4.
TENDENCIAS EN MODELO
TRADICIONAL
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1996
1997
Endocrino
1998
Neumología
1999
Reumatología
Figura 5.
• Mejora la atención integral de los pacientes, evitando la desmembración de los problemas del paciente.
• Se reducen las derivaciones aumentando la disponibilidad de las consultas especializadas.
• Aumenta el número de casos que se benefician de
la valoración por el especialista del segundo nivel.
• Evitamos desplazamientos y demoras innecesarios
para los pacientes.
• Mejora la formación de los profesionales de Atención Primaria al facilitar el intercambio de conocimientos
con los especialistas.
• Aumenta la confianza que el paciente deposita en su
médico, al conocer mejor sus problemas y facilitar los contactos con el resto del sistema sanitario.
• Mejora la confianza mutua entre ambos niveles.
Dificultades para su implantación
Observaciones
Desde el inicio, tuvimos la impresión de que discutíamos más casos con el especialista en las sesiones clínicas del centro, que a través de la derivación tradicional.
Las derivaciones eran menores, más seleccionadas y el
conocimiento de los pacientes por nuestra parte era más
profundo.
Para constatar esta impresión comparamos las derivaciones y el número de pacientes valorados por el especialista en los tres modelos antes descritos, entre los años
1996 y 1999, y observamos que:
• Las derivaciones a Cardiología y Dermatología con el
modelo especialista consultor se redujeron en un 50 y en
un 47%, respectivamente (Figura 1).
• Los pacientes valorados por Cardiología y Dermatología aumentaron en un 35 y un 30% en cada una de las
especialidades (Figura 2).
• Las derivaciones a las especialidades de Endocrinología y Reumatología, con las que mantenemos el modelo
tradicional de derivación, aumentaron en un 43 y un 10%,
respectivamente (Figura 3).
• El médico de Atención Primaria precisa profundizar
más en cada caso.
• Requiere esfuerzo personal iniciar y mantener las sesiones clínicas con el "especialista consultor".
• Gran parte de los especialistas del segundo nivel
no se sienten como expertos consultores de los médicos
de Primaria, sino como los responsables principales, exclusivamente centrados en los problemas de su especialidad.
• Las direcciones hospitalarias y de Atención Primaria
escasamente reconocen y fomentan este modelo, que
supone ventajas para el paciente y para el sistema sanitario.
Consideraciones finales
El modelo "especialista consultor" mejora la calidad y
eficiencia de la atención sanitaria (6,8).
Progresivamente se va introduciendo este concepto en
el segundo nivel y son más los especialistas que colaboran en este modelo.
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CENTRO DE SALUD
Desde la dirección sanitaria se debería establecer instrumentos contractuales e incentivos que fomenten la coordinación y cooperación entre ambos niveles asistenciales (6-8).
Bibliografía
1. Ley General de Sanidad, 1986.
2. Real Decreto 137/84.
3. Osasuna Zainduz. Estrategias de Cambio para la Sanidad Vasca.
4. Gómez Moreno, Orozco Beltrán D, Merino J. "Relación entre
atención primaria y especializada". Atención Primaria 1997; 20:
25-32.
5. Relación entre niveles asistenciales. Documentos semFYC.
Mayo 1995.
6. "Productividad en Atención Primaria". Caroline Poplin. Arch Intern MED 2000; 160: 1231-1233.
7. "Compartir y coordinar la atención de los pacientes entre el
hospital y la Atención Primaria: algunas propuestas prácticas" A.
Martín Zurro. Atención Primaria 2000; Vol. 26(2).
8. "¿El hospital, debe competir, dominar o compartir con la Atención Primaria?" Atención Primaria 1998; vol. 21. (4).
Correspondencia:
P. Pérez Gortari
Pintor Salvador Azpiazu, nº1, 1º C
Vitoria 01008
e-mail: [email protected]
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