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Tema 44
Valoración y cuidados de enfermería a
personas con problemas de los
órganos de los sentidos: principales
problemas. Procedimientos y técnicas
de enfermería.
ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
Guión-resumen
1. Principales problemas oftalmológicos
3.9.
Fracturas nasales
1.1.
Valoración oftalmológica
3.10. Neoplasias
1.2.
Traumatismos
3.11. Procesos infecciosos
1.3.
Alteraciones de la córnea
3.12. Epidemiología. Neoplasias
1.4.
Glaucoma
1.5.
Cataratas
1.6.
Alteraciones de la retina y del
cuerpo vítreo
1.7.
Alteraciones en párpados
1.8.
Alteraciones conjuntivales y del
saco lacrimal y conducto uveal
2. Procedimientos y técnicas de
enfermería en oftalmología
2.1.
Medicamentos oftálmicos
2.2.
Gotas oftálmicas
2.3.
Pomadas
2.4.
Lavado de ojos
3. Principales problemas en ORL
Pruebas Diagnósticas ORL
3.2.
Epistaxis
3.3.
Rinitis
3.4.
Hipoacusias
3.5.
Perforación timpánica
3.6.
Cuerpos extraños en laringe
3.7.
Vértigo
3.8.
Otitis
4.1.
Administración de oxígeno con
cánula nasal (gafas nasales)
4.2.
Aspiración por traqueotomía
4.3.
Limpieza de un tubo de
traqueotomía de doble cánula
4.4.
Traqueotomía
4.5.
Lavado de oídos
5. Principales problemas en el olfato
5.1.
Consideraciones generales
5.2.
Causas comunes
5.3.
Cuidados
5.4.
Exploración
5.5.
Intervención
6. Principales problemas en el gusto
6.1.
Sensaciones rápidas primarias
6.2.
Órgano principal: la lengua
6.3.
Trastornos en el sentido del gusto
7. Principales problemas en el tacto.
Fisiología del tacto
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3.1.
4. Procedimientos: administración de
oxígeno con cánula y aspiración por
traqueotomía
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Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
1.
Principales problemas oftalmológicos
El ojo es un órgano sensorial cuyos elementos nerviosos se pueden considerar como
prolongaciones del cerebro. Es el órgano de la visión, donde se realiza la transformación de
la energía luminosa en una señal eléctrica, que será transmitida al cerebro.
La visión puede estar perturbada por diferentes factores:
1.1.
—
Puede tratarse de una anomalía de la refracción ocular (ametropía: las principales, hipermetropía, astigmatismo, presbicia y miopía).
—
Una alteración de la visión binocular.
—
Una enfermedad del globo ocular.
Valoración oftalmológica
Se realiza la valoración del ojo siempre que el paciente consulte por traumatismo ocular, ojo rojo, disminución de la agudeza visual (AV). También en aquellos con cefaleas continuadas, sospecha de traumatismo craneal (TC), HTA, etc.
1.1.1. Determinación de la agudeza visual (AV)
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Habitualmente se utiliza el denominado “Tablero de Snellen” que mediante la colaboración del paciente nos ayuda a determinar su AV. Se trata de un panel con filas de letras
que van del tamaño más grande al más pequeño a medida que bajamos la mirada. Al
paciente se le coloca a la distancia que indique el panel (4-6 metros) y se le va preguntando por lo que es capaz de ver empezando por el mayor tamaño. Se debe realizar la prueba
en ambos ojos, pero por separado, para determinar la AV de cada ojo. La exploración se
realiza con corrección óptica (gafas, lentillas,…), sin corrección y a través de agujero estenopeico (pantalla opaca con agujero de pocos milímetros interpuesta delante del ojo examinado. Permite el diagnóstico diferencial entre trastornos del sistema óptico
–trastornos de refracción o cataratas– de las enfermedades de la retina o nervio óptico que no mejoran con el agujero estenopeico).
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Otro test de uso frecuente (especialmente en analfabetos) es el panel de Landolt, formado por filas de caracteres circulares con trazado discontinuo (“C”). El paciente deberá
identificar hacia qué lado se encuentra abierto el trazado.
La agudeza visual se expresa como una fracción. El número superior se refiere a la distancia a la cual se sitúa al paciente de la tabla, la cual es generalmente de 20 pies (6 m).
El número inferior indica la distancia a la que una persona con vista normal podría leer la
misma línea. Así, la agudeza 20/20 ó 6/6 se considera normal. Se puede utilizar también
la escala decimal resultante del a división de la fracción (agudeza 20/20=agudeza 1).
Clasificación de la AV:
GRADOS
DE AGUDEZA VISUAL
AV NORMAL
(OMS-CONSEJO
DETERIORO
INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA)
VISUAL
CEGUERA
MODERADO
AV normal=1
0,1-0,3
Concepto legal (restos visuales útiles)
Gama de visión casi
normal
Dificulta desarrollo y
actividad de la persona
2,0-0,8
Deterioro visual grave si
<0,1
En España si la agudeza visual de lejos
con corrección en ojo de mejor visión
<0,1 o el campo visual está reducido en
un 10% o menos (pueden afiliarse a la
ONCE).
Buscar defectos de
refracción
1.1.2. Valoración de la capacidad cromática
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Para llevarla a cabo se utiliza el denominado Test de Isihara, consistente en unas láminas de colores que tienen dibujos, si se perciben en todos los colores es que la visión es
correcta, si no se perciben en ninguna lámina estaríamos hablando de una acromatopsia
total. Son más frecuentes las acromatopsias parciales como el daltonismo, que
consiste en una dificultad para distinguir el rojo y el verde, aunque hay casos
en que también es difícil diferenciar los demás colores. El daltonismo, mucho
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más corriente en el hombre que en la mujer, puede ser hereditario. No suele causar otros
trastornos, aunque puede constituir un problema en algunas profesiones que exigen una
correcta visión de los colores.
1.1.3. Problemas de refracción
ojo normal
miopía
hipermetropía
Enfoque normal
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Enfoque hipermétrope
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Enfoque miope
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—
Miopía: ametropía esférica, dificultad para ver de lejos. Generalmente se debe a
un diámetro antero posterior del ojo mayor de lo normal, a una convergencia
excesiva del cristalino o a una refracción demasiado fuerte de la córnea. En todos
los casos, las imágenes se proyectan por encima de la retina y se transmiten de
forma borrosa. La miopía puede ser debida a un aumento en el diámetro antero-posterior del globo ocular (es la causa más frecuente), a un aumento de la
capacidad de refracción de alguna de las capas del ojo: la córnea, el cristalino o
el humor acuoso, o también puede estar originada por un aumento en la curvatura de la córnea o del cristalino. Para su corrección se usan cristales cóncavos.
—
Hipermetropía: ametropía esférica. Se debe a un diámetro antero posterior del
ojo menor de lo normal, por lo que las imágenes se proyectan por detrás de la
retina. No está relacionada con la lejanía o cercanía del objeto observado. Para
su corrección de utilizan cristales covexos.
—
Astigmatismo: ametropía no esférica (la córnea o el cristalino dejan de ser lentes
esféricas para incluir, en mayor o menor grado, un defecto cilíndrico). Diferencia de refracción en distintos meridianos. Se produce cuando el cristalino o la
córnea no son totalmente simétricos. Se pueden prescribir lentes cilíndricas para
corregir los problemas que producen.
1.1.4. Problemas de refracción: presbicia
Ametropía esférica por trastorno de la acomodación. Comienza alrededor de los 40
años y alcanza su máxima evolución después de los 60 años. Consiste en la pérdida progresiva y gradual de la elasticidad del cristalino y se manifiesta cuando nos resulta más difícil enfocar o ver con claridad los objetos cercanos, por ejemplo, para poder leer el periódico se hace necesario retirarlo un poco más. Para garantizar una buena visión, el cristalino
debe contraerse para enfocar, cuando ya no puede hacerlo, la visión cercana se hace borrosa, sin embargo la visión de lejos sigue siendo buena.
Se corrige fundamentalmente con el uso de lentes oftálmicas, que realizan el trabajo
de convergencia de las imágenes tal como lo hacían antes los ojos.
1.1.5. Alteración de la visión binocular
A) Diplopía
Se entiende por diplopía la visión doble. Está causada generalmente por parálisis de
los músculos oculomotores y la consiguiente desalineación de los ojos formándose así la
imagen en distintos lugares de la retina en cada ojo.
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En general la diplopía es binocular (desaparece al cerrar uno de los dos ojos),aunque
existen algunos casos de diplopía monocular (normalmente en relación con trastornos psicógenos, tumores lóbulo occipital, toxicidad de fármacos como los anticomiciales o subluxación del cristalino). Realizaremos diferenciación entre diplopía bi o monocular a través de prueba de “cover-test” (cartulina para ocluir visión de un ojo
con o sin estenopeico).
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La diplopía requiere un diagnóstico diferencial urgente, pues pueden causarla gran
número de procesos potencialmente graves. En la anamnesis de valorará temporalidad de
la diplopía (si su inicio fue brusco, vascular; si fue progresiva, de componente compresivoinflamatorio).
Diagnostico diferencial:
1.
Enfermedades tiroideas (matutina).
2.
Miastenia Gravis. Síndromes miasteniformes (de predominio vespertino).
3.
Miopatías (Guillén-Barré, botulismo).
4.
Parálisis combinadas de los nervios oculomotores.
5.
Afectación aislada de pares craneales oculomotores (III, IV o VI).
B) Estrabismo
Desviación del alineamiento de un ojo en relación al otro. Implica la falta de coordinación entre los músculos oculares. Esto impide fijar la mirada de ambos ojos al mismo
punto en el espacio, lo que ocasiona una visión binocular incorrecta que puede afectar
adversamente en la percepción de la profundidad.
Cuando el estrabismo es congénito o se desarrolla durante la infancia, puede causar
ambliopía, dolencia en la cual el cerebro ignora la visión del ojo desviado aunque éste sea
capaz de ver con normalidad.
Además del problema visual, este defecto se puede considerar un problema estético
debido al aspecto del ojo desviado.
• Clasificación
Se distinguen dos tipos:
—
Estrabismo comitante: cuando la desviación es igual, independientemente de
hacia dónde se dirija la mirada. Esto indica que los músculos extraoculares funcionan individualmente, pero que no se enfoquen hacia el mismo objeto. Este
tipo de estrabismo en niños menores de 6 años raramente indica desórdenes
neurológicos graves.
—
Estrabismo incomitante: ocurre cuando el grado de desviación varía con la dirección de la mirada. Esto indica que uno o más de los músculos extraoculares no
funcionan con normalidad.
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En función de la desviación que adquiera el ojo (tropia), se puede hablar de estrabismo convergente o endotropia (el más frecuente) o estrabismo divergente o
exotropia, en el que el ojo se desvía hacia la región temporal al dirigir la mirada. Existen estrabismos hipertrópicos o hipotrópicos con desviaciones en la
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vertical. La ceguera de un ojo normalmente causa que éste se desvíe hacia dentro (en un
niño) o hacia fuera (en un adulto).
Cabe distinguir estrabismo manifiesto de foria, estrabismo oculto la mayor parte del
tiempo que se manifiesta a través del cover-test.
Según la razón fundamental de la desviación, el estrabismo se puede tratar con cirugía, gafas o prismas ópticos, oclusiones con parches o ejercicios oculares. Los objetivos con
los niños, son lograr un aspecto normal en los ojos, pero con una buena visión en cada
ojo (con o sin la corrección óptica), una buena visión binocular y percepción de profundidad (estereopsis). Si un adulto tiene un estrabismo desde la niñez que no fue tratado, no
se podrá revertir la ambliopía ni lograr la estereopsis. Para un adulto la meta puede ser simplemente estética.
• Valoración de Enfermería ante un ojo afectado
1.
Anamnesis: global y oftalmológica.
2.
AV bilateral.
3.
Movimientos oculares. Reflejos.
4.
Aspecto cámara anterior. Se valorarán conjuntiva, córnea y esclerótica y estructuras anexas como los párpados, piel y glándulas lagrimales.
5.
Presión intraocular (PIO) digital.
6.
Preparación para fondo de ojo (FO) y campo visual:
7.
—
No manipular, ni presionar un ojo en el que exista herida abierta o se sospeche perforación.
—
No ocluir un ojo si las vías lacrimales están obstruídas.
Exploración de la pupila: se debe observar el tamaño, la simetría entre ambas, la
respuesta a la luz directa (reflejo fotomotor) e indirecta (en el otro ojo: reflejo
fotomotor consensual) y reflejo de acomodación (contracción pupilar al enfocar
un objeto cercano). Se consideran parámetros normales un tamaño pupilar de
2 a 4 mm. en la luz y de 4 a 8 mm. en la oscuridad; el diámetro de la pupila
menor de 2 mm. se define como miosis, mayor de 6 mm. como midriasis y la
desigualdad entre ambas pupilas es la llamada anisocoria.
• Realización de fondo de ojo
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Procedimiento fácil y económico que permite reconocer enfermedades sistémicas
como la diabetes o hipertensión arterial y enfermedades oculares propiamente dichas, sin
olvidar que los hallazgos observados en dicha exploración deben ser analizados e interpretados en conjunción con otros elementos obtenidos a través de
la anamnesis y el examen físico del paciente.
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En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada (círculo pequeño o media luna de luz blanca
para pupilas mióticas, círculo luminoso de mayor tamaño para pupilas dilatadas, luz verde o
anaeritra que es de longitud de onda corta y por tanto, se refleja en las capas superficiales de
la retina, permite observar la mácula y, los vasos sanguíneos con mayor definición, y un sistema de círculos concéntricos con una estrella o círculo central para objetivar la fijación excéntrica cuando se le pide al paciente que mire a la luz y descartar la falsa mácula del estrábico).
A los lados, abulta la estructura el disco rotatorio de Rekoss, que contiene lentes de diferente
poder dióptrico, las cuales permiten enfocar el fondo del ojo. Existen 12 lentes positivas o convergentes y 11 negativas o divergentes.
Si no existe contraindicación médica, se prefiere la valoración del fondo de ojo con pupiusar con precaulas dilatadas, para lo cual se usa tropicamida al 1% o ciclopentolato al 1% (u
ción en gaucoma de ángulo cerrado) una gota en el saco conjuntival inferior de cada ojo y
presionar con el dedo en el saco conjuntival para evitar absorción sistémica. Pueden utilizarse
agentes simpaticomiméticos sin efecto ciclopléjico (no producen parálisis del músculo ciliar)
precaución en pacientes hipertensos). Realizar exploración en habicomo la fenilefrina 2,5% (p
tación semi-oscura con el paciente sentado. Disponer de pilocarpina al 2% (miótico) por si se
presentan signos de glaucoma yatrogénico.
El fondo de ojo derecho se observa con el ojo derecho del explorador, quien sostendrá el
oftalmoscopio con la mano derecha. El izquierdo con el ojo izquierdo y el oftalmoscopio en
la mano izquierda. Sentado o de pie frente al paciente con los ojos a la misma altura del examinado se le indica que mire a un punto lejano. Una vez encendido el oftalmoscopio se mantiene con el disco en 0, con luz blanca circular que se dirige hacia el ojo del paciente para visualizar a través de la ventana del aparato la translucidez normal de los medios oculares (humor
acuoso, cristalino y humor vítreo) como un reflejo rojo-anaranjado a una distancia aproximada de 50 cm. Luego se observa el fondo de ojo.
En primer lugar, se observan los vasos retinianos sobre un fondo rojo anaranjado que se
pueden enfocar dando vueltas al disco del oftalmoscopio con el dedo índice. La exploración
debe ser sistemática y en segundo lugar, se debe localizar la papila óptica. Esto se logra siguiendo un vaso retiniano hasta encontrar su origen.
Papila óptica o disco óptico: es la parte visible del nervio óptico (zona ciega), su valoración debe incluir forma (redonda u ovalada en sentido vertical), color (rojo-anaranjado), bordes (bien delimitados), excavación fisiológica (zona pálida en el lado temporal de la papila
cuyo tamaño es variable pero no debe sobrepasar la mitad del diámetro papilar).
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Vasos retinianos: comprenden la arteria y vena central de la retina. Se dividen en cuatro
ramas principales a partir de la papila, cada una de las cuales irriga una cuarta parte de la retina. Las arterias son más estrechas que las venas (relación arterio-venosa normal 2:3 a 3:5) tienen un color rojo brillante, una banda refleja blanca y no pulsan a diferencia de las venas. Los
vasos retinianos al entrecruzarse comparten una vaina adventicia, por esto las arterias esclerosadas pueden deprimir las vénulas y producir los llamados cruces arteriovenosos
patológicos. Al mismo tiempo se debe valorar la retina, cuya coloración suele ser
roja-anaranjada.
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Por último, se valora la mácula, que se encuentra a dos o tres diámetros de disco hacia
el lado temporal, en el plano horizontal, tiene un color rojo más oscuro en la retina y en su
centro tiene la fóvea (mancha oscura central) que produce un reflejo puntiforme brillante,
más fácil de ver si el paciente mira a la luz. Sin embargo, suele ser molesto, ya que esta es la
zona de visión más precisa (no contiene vasos sanguíneos).
Arterias y venas nasales
superiores
Arterias y venas
temporales superiores
Fóvea central
Papila óptica
Mácula amarilla
Arterias y venas nasales
inferiores
1.2.
Arterias y venas
temporales inferiores
Traumatismos
Es una causa de pérdida visual y unilateral en gente
joven, resultado de accidentes en el hogar, accidentes
automovilísticos, deportes, etc. Las lesiones oculares
más frecuentes son el impacto por un cuerpo extraño
(astilla de metal o madera, fragmentos de piedra…); los
pinchazos o cortes; la salpicadura de productos químicos y los golpes. El examen del ojo lesionado, se debe
realizar con gran precaución para evitar una lesión futura y bajo anestesia (para contrarrestar flefaroespasmo).
1.2.1. Valoración y clínica
La primera prioridad es obtener la anamnesis del mecanismo de la lesión y los cambios visuales asociados. Sigue una evaluación y documentación de la agudeza visual y
movilidad de ambos ojos, así como la inspección visual de las estructuras externas.
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Si hay razón para sospechar laceración, lesión penetrante o rotura del globo ocular,
no dirigir presión hacia el ojo para no causar extrusión de los contenidos intraoculares;
así, separar los párpados colocando el pulgar y el índice contra los márgenes
orbitales superior e inferior y advertir al paciente que no apriete los párpados.
Los signos incluyen:
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—
Dolor (aunque las heridas penetrantes pequeñas sean indoloras).
—
Hemorragia subconjuntival.
—
Laceración conjuntival conjuntival o corneal.
—
Enoftalmia (desplazamiento anormal del ojo hacia atrás por pérdida del contenido o fractura orbital).
—
Defecto del iris.
—
Desplazamiento pupilar.
—
Hifema (sangre en la cámara anterior).
—
Baja presión intraocular (ojo blando): no palpar.
—
Extrusión del contenido ocular (iris, cristalino, vítreo, retina).
—
Hipopión (material purulento en la cámara anterior).
Los traumatismos en el ojo deberán ser valorados por un especialista. La atención de
enfermería pasará por la estabilización del enfermo, protección del órgano (no presionar),
cohibir la hemorragia en tejidos circundantes y aplicar frío local para tratar el edema de partes blandas. Antes de realizar cualquier exploración deberá aplicarse anestésico para aliviar
flefaroespasmo defensivo del paciente.
1.2.2. Otras lesiones: quemaduras químicas
Irrigar de inmediato con gran cantidad de solución fisiológica o agua. Para ello colocar al paciente bajo el grifo y permitir que el agua corra sobre el ojo y lavarlo. Si es posible
hacerlo con una jeringa. Realizarlo al menos 15 minutos. Después se dilata el ojo y se instilan los antibióticos prescritos.
1.3.
Alteraciones de la córnea
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La córnea funciona como una membrana de protección mecánicamente dura, impermeable en sentido químico y de protección, siendo una parte importante del sistema de
refracción. Sus funciones requieren de la integridad de las capas superficiales, de una superficie lisa adecuada, transparencia y forma esférica. Para evitar una lesión en la superficie del
epitelio, la córnea debe mantenerse húmeda y para funcionar como una lente óptica, debe
mantenerse lisa. Estas características las proporciona la película de las lágrimas. Debido a
la existencia de numerosas fibras nerviosas la mayor parte de las lesiones en esta estructura producen dolor, fotofobia y lagrimeo. El movimiento de los párpados sobre la córnea
aumenta el dolor y persiste hasta la cicatrización, cursan también con visión borrosa. El
examen de la córnea se realiza mediante lámpara de hendidura que produce
aumento e iluminación. La atención sanitaria variará en cada caso, si bien
deberán tenerse en cuenta las siguientes indicaciones generales.
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—
Antes de iniciar exploración del ojo, aplicar colirio anestésico tópico.
—
Para retirar cuerpo extraño, intentar:
•
Conjuntival: lavado con agua o suero con eversión de párpado superior o
extracción con gasa humedecida. Si no se consigue, remitir al especialista.
•
Corneal: lavado con agua o suero. Si no se consigue extracción, remitir a
especialista (para retirada con bisel de aguja hipodérmica).
Algunas lesiones se exponen a continuación:
1.3.1. Abrasiones de la córnea
Defecto epitelial provocado por traumatismos, cuerpos
extraños, lentes de contacto de uso prolongado, defecto de la
película de las lágrimas, dificultad en el cierre de los párpados,
mala posición de los mismos o de las pestañas, o por frotamiento del ojo. El paciente suele presentar dolor que aumenta
con el parpadeo y los movimienos oculares, visión borrosa y la
tríada lagrimeo, blefaroespasmo y fotofobia.
• Tratamiento
Observación de lesión bajo luz de lámpara de hendidura y tinción con fluoresceína.
Aplicación de ciclopléjico (parálisis ciliar y alivio del dolor). Pomada antibiótica de eritromicina (no retrasa epitelización). Oclusión 24h mediante parche semicompresivo. Puede
estar indicada aplicación de pomada epitelizante y analgesia oral.
1.3.2. Queratitis microbiana (infección)
Causada por numerosas bacterias, virus, hongos o parásitos. Siempre que se dañe el
epitelio, la córnea es susceptible de infección. La inflamación marcada del globo ocular,
sensación del cuerpo extraño, supuración mucopurulenta por la mañana, ulceración epitelial e hipopión, indican infección de la córnea.
• Tratamiento
Pruebas de cultivo y sensibilidad, administración frecuente (cada 30 minutos) de
gotas antimicrobianas y visitas regulares al oftalmólogo.
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Las intervenciones de enfermería deben realizarse previo lavado meticuloso de manos.
Se deben mantener los párpados limpios, se ordenan compresas frías y se vigila la hipertensión ocular. Evitar parches y lentes de contacto blandas, hasta controlar el proceso infeccioso, ya que aumentan el crecimiento microbiano. Se prescriben ciclopéjicos
y midriáticos para aliviar el dolor y la inflamación y colirio antibiótico según
indicación y agente causal.
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1.3.3. Queratitis por exposición
Cuando la córnea no está humedecida y protegida de manera adecuada por los párpados, se produce la consiguiente ulceración e infección secundaria. Esto ocurre en exoftalmos, parestesia del VII par craneal (lagoftalmos o dificultad para ocluir hendidura palpebral), pacientes comatosos o anestesiados. Así, se debe aplicar lágrimas artificiales y
oclusión nocturna con parche y tratar causa subyacente (trastorno tiroideo). En algunos
casos puede estar indicada la cirugía reparativa o el uso de lentes de contacto a base de
colágeno porcino.
1.3.4. Distrofias de la córnea
Alteraciones hereditarias bilaterales. Origen desconocido.
1.3.5. Queratocono
Adelgazamiento progresivo no inflamatorio de la córnea, dando una configuración
cónica. Mayoritariamente se observa en mujeres. Se produce visión borrosa y distorsión.
Queratocono
• Tratamiento
Lentes de contacto o cirugía.
1.3.6. Cuerpo extraño
Presencia de cuerpo extraño de naturaleza orgánica (granos de cereal, pelos de animal)
o inorgánica (cristales, arena, residuos metálicos,…) en conjuntiva o córnea.
• Clínica
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Similar a la erosión corneal (los conjuntivales no suelen producir tanto dolor; se
describen como sensación de arenilla). Dolor que aumenta con movimientos oculares,
sensación de cuerpo extraño o arenilla, lagrimeo, hiperhemia conjuntival o ciliar y fotofobia. Visualización de cuerpo extraño bajo lámpara de hendidura y anestesia tópica.
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• Actitud de enfermería
—
Valoración inicial: anamnesis y valoración oftalmológica.
—
Instilación de anestésico tópico.
—
Lavado ocular (puede ser terapéutico).
—
Tinción con fluoresceína tópica para valoración de erosión.
—
Evertir párpado superior (localización frecuente).
—
En objetos metálicos, anillo de óxido alrededor de la lesión.
• Tratamiento
No intentar la extracción de cuerpos enclavados en la estroma. En caso de objetos
superficiales: extracción si es posible de cuerpo con lavado o gasa humedecida (si no remitir al oftalmólogo), dilatación (ciclopléjico para alivio del dolor por parálisis del ciliar),
pomada epitelizante, oclusión 24-48 h. y analgesia.
1.3.7. Transplante de córnea
Después de un examen clínico y general del ojo, el paciente se debe anotar en las instituciones oficiales que regulan la donación de este tejido, u obtenerlo en bancos de ojos
de otros países. Las corneas donadas están estudiadas sobre los antecedentes del donante,
hepatitis, SIDA, etc.
Pueden ser conservadas hasta 15 días en líquidos especiales de cultivo de tejidos. Esto
permite realizar una cirugía en forma programada.
• Cirugía
En un transplante, la córnea dañada es removida y reemplazada por otra sana y transparente. Luego, la córnea es suturada al ojo receptor. La cirugía se puede realizar con anestesia total o local, el paciente puede retirarse el mismo día o permanecer por un corto
periodo en observación.
• Postoperatorio
El día del alta del postoperatorio inmediato será advertido de los siguientes consejos
para su cuidado y medicación:
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Uso de las gotas oculares como fue prescrito; máxima asepsia; reposo ocular;
vigilancia ante rechazos, evitar aumentos de PIO (presión intraocular: tos, estornudos, Valsalva).
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—
Ser cuidadoso en no frotar o presionar sobre el ojo transplantado.
—
No realizar ejercicios físicos.
—
Uso de protectores durante la noche. No mojar en la ducha o baño.
Se decidirá cuándo podrán removerse los puntos de la sutura dependiendo del grado
de cicatrización. Usualmente, éstos son removidos después de varios meses desde la cirugía (a partir de los 9 a 12 meses aproximadamente).
• Complicaciones
Estadísticamente, los transplantes de córnea presentan bajas posibilidades de rechazo
(la córnea es un tejido sin vasos), cuando estamos frente a un rechazo, la visión se nubla
y se deteriora.Los signos de alerta de un rechazo corneal son:
—
Excesiva sensibilidad ocular.
—
Enrojecimiento anormal.
—
Disminución de la visión.
1.4.
Glaucoma
Es una de las causas principales de ceguera en la sociedad occidental. La mayor parte
de los casos son asintomáticos hasta que existe una lesión extensa e irreversible. Tiene un
factor de prevalencia con la edad (2% de las personas con más de 35 años); otros pacientes con riesgo son los diabéticos, individuos de raza negra, antecedentes familiares de glaucoma, traumatismos oculares previos o cirugía y tratamiento con esteroides a largo plazo.
Se caracteriza en general, por la pérdida de campo visual por lesión del nervio óptico,
el aumento de presión favorece la progresión.
1.4.1. Clasificación
Se clasifican en relación a la configuración del ángulo de la cámara anterior y la edad
de inicio.
—
Glaucoma primario de ángulo abierto: se produce cuando no se drena suficiente humor acuoso del ojo, aunque haya espacio suficiente para ello en la cámara
anterior. El origen exacto se desconoce. El trastorno no suele presentar síntomas
y los enfermos suelen notar, como primera alteración, una perdida progresiva de
la visión periférica.
—
Glaucoma de ángulo cerrado: en el glaucoma de ángulo cerrado, el
iris está próximo al conducto de drenaje y protruye hacia adelante
A
LA
NI
BO
R
Glaucomas por desarrollo y congénito.
OM
—
VINCIT
ADAMS
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ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
contra la córnea, creando una obstrucción mecánica de la red trabecular. La
visión es borrosa, hay intenso dolor ocular, fotofobia y lagrimeo. A la exploración
ocular el ojo está duro bajo los párpados cerrados, la pupila está fija, tiene forma
oval y está semidilatada. El blanco del ojo está enrojecido.
1.4.2. Manifestaciones clínicas y tratamiento
El diagnóstico de glaucoma requiere anamnesis detallada del individuo, examen del
ojo y pruebas diagnósticas como:
—
Tonometría (medición de presión intraocular). La PIO normal está entre 12 y
22 mm. Hg.
—
Perimetría (mide alcance del campo visual).
—
Gonioscopia (observar ángulo de la cámara anterior del ojo).
—
Oftalmoscopia (observa el color y la forma de la cabeza del nervio óptico).
A) Manifestaciones clínicas
En general: dolor, halo visual, visión borrosa, enrojecimiento, cambio en el aspecto
del ojo, edema. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, bradicardia y sudoración.
B) Tratamiento
El objetivo del tratamiento es disminuir la presión intraocular mediante farmacoterapia
y cirugía con láser o convencional. La farmacoterapia suele precisarse de por vida, suelen ser
tópicos y en la menor dosis posible para controlar la presión intraocular. Se distinguen: antagonistas‚ adrenérgicos, agentes colinérgicos, antagonistas adrenérgicos, diuréticos osmóticos,
inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Se debe recordar que el uso de midriáticos está contraindicado (la dilatación bloquea
el drenaje de líquido).
Se debe informar a los pacientes de los efectos colaterales de los distintos medicamentos: visión borrosa; disminución de la visión, sobre todo nocturna; dificultad de enfoque; afectación de frecuencia cardiaca y respiración. En la aplicación de tratamientos tópicos, se intentará reducir al máximo la absorción sistémica del producto (presionar el saco
conjuntival).
1.4.3. Educación sanitaria
R
BO
NI
A
LA
OM
Deben aprender a vivir con una enfermedad crónica y los miembros del personal de
salud deben ayudarlos en esta adaptación difícil proporcionándoles la información necesaria, ya que así es más fácil que tome una función activa en su
propio cuidado.
VINCIT
ADAMS
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Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
Se proporcionarán instrucciones escritas al
paciente, donde figuren el nombre de cada
medicamento con una descripción del frasco,
la frecuencia y horas de administración; deben
comprender y conocer los efectos indeseables
de los mismos.
Punto ciego
Vasos
sanguíneos
Conocer los aspectos de un buen cuidado
ocular, una buena salud física y un estilo de
vida con bajos niveles de estrés. Todo esto incluye: ojos limpios y libres de irritantes, evitar
frotarse, uso de cosméticos no alergénicos, uso de protectores y lentes al practicar deportes,
evitar actividades que aumenten PIO (pesos). En caso de enfermedades crónicas o agudas
intercurrentes, deberán tener en cuenta incompatibilidades entre medicamentos y contraindicaciones (fundamentalmente, corticoides; pueden generar problemas todos los tratamientos que cursen con incremento de la volemia o vasoconstricción).
Informar al médico de cambios y alteraciones en la visión o aspecto del ojo.
Señalar la importancia del seguimiento periódico.
1.5.
Cataratas
1.5.1. Fundamentos
Opacificación de la claridad y transparencia de los cristalinos; resultado del envejecimiento, aunque en ocasiones ocurre al nacimiento (catarata congénita).
Etiológicamente, se cree que puede deberse a traumatismos, corticosteroides con uso
prolongado, diabetes sacarina, hipoparatiroidismo, exposición a la radiación o trastornos
oftálmicos.
Clínicamente, existe brillo incapacitante, visión turbia o borrosa con distorsión de
imágenes, visión nocturna deficiente. La pupila aparece amarillenta, gris o blanca.
El diagnóstico, se realiza por los métodos oftalmológicos habituales y otros como:
lámpara de hendidura, oftalmoscopio, ultrasonido y recuento de células endoteliales (indica espesor de la córnea y posibilidades de cirugía sin contraindicación. Suelen perderse con
los años, de forma que deberá asegurarse un recuento de 2.000/mm3).
Exploración de polo anterior con lámpara de hendidura.
d)
Exploración de fondo de ojo (en midriasis).
BO
c)
LA
Motilidad ocular intrínseca (reflejos pupilares) y extrínseca.
A
b)
NI
Determinación de la agudeza visual (sin y con estenopeico).
OM
a)
R
1.5.2. Consideraciones preoperatorias
VINCIT
ADAMS
44-17
ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
e)
Tonometría de aplanación para determinación de PIO.
f)
Exploración de vías lagrimales.
g)
Biometría (cálculo de la lente intraocular).
1.5.3. Tratamiento
Las técnicas clásicas son la extracción intracapsular (se extrae cristalino íntegro con
toda su cápsula) y extracapsular (extrae cristalino preservando cápsula para alojar cristalino artificial). Actualmente se prefiere facoemulsificación e implante de lente intraocular
(FACO+LIO), liquefacción de cristalino opacificado, extracción por succión e implantación
de lente. Se realiza de forma ambulatoria, bajo anestesia tópica y sin puntos de sutura
(apertura autosellable de 3 mm. para introducir facoemulsionador).
Como los cristalinos representan una tercera parte de la fuerza de enfoque del ojo,
siempre que se eliminan, el paciente requiere corrección óptica: anteojos afáquicos (proporcionan visión central), lentes de contacto (menos incapacitantes) o implante de lente
intraocular (de elección actualmente).
Cristalino
Implante de
lente plástica
Agacharse flexionando las rodillas.
—
No inclinar la cabeza por debajo del tronco (como al ponerse los
zapatos).
44-18
BO
—
LA
No cargar objetos pesados.
A
—
NI
No realizar esfuerzos hasta indicación médica.
OM
—
R
1.5.4. Recomendaciones postoperatorias para el domicilio
VINCIT
ADAMS
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
—
Ver la televisión y leer con moderación.
—
Evitar entrada de agua o jabón en el ojo al realizar su aseo personal.
—
Lavar cabellos con la cabeza hacia atrás.
—
Dormir con protector ocular durante el tiempo necesario, según indicación
médica.
—
No dormir boca abajo.
—
Usar lentes para el sol si le alivian.
—
No frotarse los ojos, ni los párpados.
—
No conducir hasta autorización médica.
—
No olvidar acudir a las revisiones.
1.5.5. Recomendaciones postoperatorias en el tratamiento para el domicilio
1.6.
—
Lavado previo de manos, antes de administrar la medicación.
—
Seguir el horario indicado.
—
Respetar horario de sueño.
—
Dejar espacio de tiempo (30 segundos) entre una gota y otra para evitar que se
salga (sobre todo en medicamentos distintos).
—
Si eviste duda de la entrada de la gota ponerse otra.
—
Instilación de gotas de forma correcta (ver epígrafe 2.2.).
—
Lavar el ojo con suero fisiológico o agua hervida si hay secreción o restos de
pomada previamente.
Alteraciones de la retina y del cuerpo vítreo
1.6.1. Desprendimiento de retina
A) Fundamentos
BO
NI
A
LA
OM
Etiológicamente causado por malformaciones congénitas, alteraciones
metabólicas, enfermedad vascular, inflamación intraocular, neoplasias, traumatismos, cambios degenerativos.
R
Separación de la retina neurosensorial de la capa de epitelio pigmentado subyacente,
con resultado de pérdida de visión.
VINCIT
ADAMS
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B) Clínica
Antecedentes de moscas flotadores (miodesopsias), percibidos como puntos oscuros
pequeños o telarañas, de luces brillantes. Después visión borrosa y pérdida de la misma.
C) Tratamiento
Hospitalización urgente o reposo ocular como preparación a la cirugía. El combamiento esclerótico es el procedimiento básico, inyectando gas inerte para taponar la rotura retiniana.
D) Cuidados postoperatorios
—
Reposo en cama, aunque puedan acudir al baño (requiere ayuda para evitar caídas y desconcierto).
—
Mantener posición supina para favorecer estabilidad de burbuja de gas y la compresión de la rotura.
—
No mantener durante mucho tiempo la posición supina vertical, ya que la burbuja puede elevarse y empujar el iris provocando glaucomas o cataratas.
—
Vigilar aparición de complicaciones: tempranas (aumento de presión intraocular,
glaucoma, infecciones, desprendimiento de retina) o tardías (infección, extrusión del material o erosión del globo, diplopía, etc.).
La burbuja se reabsorbe entre 3 días o 2 meses dependiendo del tipo de gas utilizado.
1.6.2. Retinopatía diabética
Complicación frecuente de la diabetes causada por lesión de los vasos sanguíneos que
nutren la retina, como resultado de un control deficiente de la glucosa sanguínea. Se produce en un 40-50% de los diabéticos en intensidad variable y es causa del 25% de las
cegueras. La vascularización de la retina sufre cambios degenerativos que condicionan la
aparición de engrosamientos y pequeñas hemorragias que, al absorberse, dejan un rastro
de exudados visibles con oftalmoscopio (retinopatía no proliferativa). En casos más avanzados es característica la formación de neovasos debida a fenómenos isquémicos en la retina que condicionan un empeoramiento de la visión (retinopatía proliferativa).
No existe tratamiento curativo, pero un diagnóstico precoz y tratamientos con láser
para eliminación de neovasos mejoran la alteración.
•
Lesión vasos o excesiva proliferación de los mismos.
BO
Déficit visual en pacientes diabéticos, en ocasiones, hemorragias retinianas graves.
A
•
NI
Diabetes mal controlada.
OM
•
R
Características generales:
LA
—
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ADAMS
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
—
No hay tratamientos definitivos: enfermedad degenerativa. Tratamiento anticoagulante con láser.
—
Objetivo: control glucémico. Consultar tema 41, valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas endocrinológicos para parámetros de buen control metabólico.
1.6.3. Degeneración macular asociada a la edad (DMAE)
Patología ocular fuertemente ligada a la edad caracterizada por el deterioro de la
mácula, área de la retina de mayor agudeza visual que permite la percepción de los detalles finos y pequeños. Las áreas del centro del campo pierden progresivamente nitidez.
Los primeros síntomas pueden pasar desapercibidos por compensación del ojo sano.
Cuando es bilateral se produce pérdida de la visión central con áreas oscuras o vacías o
detalles borrosos y percepción distorsionada de las líneas rectas. Cuando el deterioro es
mayor, comienzan a percibirse con dificultad también los detalles periféricos.
Se distinguen 2 tipos de DMAE:
1.7.
—
Seca o atrófica: la más frecuente. Depósitos amarillentos en mácula (drusas). Es
lenta y progresiva y no se dispone de tratamiento definitivo (se intenta frenar la
degeneración pero la pérdida es irrecuperable).
—
Húmeda o exudativa: menos frecuente pero más agresiva. Se produce proliferación de neovasos (fenómeno isquémico) y hemorragias (exudados). Se utiliza
tratamiento paliativo con láser para eliminación de vasos neoformados. Actualmente se encuentra disponible un tratamiento con inhibidor del crecimiento de
neovasos (Ranibizumab) administrado vía intravítrea que consigue frenar la evolución del cuadro e incluso mejoría en algunos pacientes.
Alteraciones en párpados
1.7.1. Blefaritis
Inflamación de los márgenes de los párpados debido a seborrea o infección. Se produce irritación, ardor y prurito, además de escamas que quedan en las pestañas.
• Tratamiento
Limpieza de los márgenes de los párpados y pomadas tópicas de antibióticos.
BO
NI
A
LA
OM
Inflamación de la glándula de Meibomio.
R
1.7.2. Chalazión
VINCIT
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• Tratamiento
Gotas o inyección de antibióticos o corticoesteroides.
1.7.3. Orzuelo
Infección de las glándulas de Zeis o Roll, generalmente por Staphylococus aureus.
1.8.
Alteraciones conjuntivales y del saco lacrimal y conducto uveal
1.8.1. Conjuntivitis
Origen infeccioso, alérgico, irritativo o asociado a enfermedad sistémica. Se produce
hiperemia, supuración, edema, lagrimeo, prurito, ardor y sensación de cuerpo extraño.
• Tratamiento
Según factor causante.
1.8.2. Tracoma
Enfermedad infecciosa por Chlamydia. Se produce prurito, seguido por inflamación
aguda, folículos en conjuntiva, visión borrosa.
• Tratamiento
Tetraciclina o sulfonamidas.
1.8.3. Pterigium
Desarrollo de tejido conectivo triangular de la conjuntiva
bulbar intraparpebral con extensión a la córnea.
1.8.4. Dacriocistitis
Infección del saco lagrimal secundaria a obstrucción del conducto nasolagrimal.
1.8.5. Uveítis
Inflamación de una o de las tres estructuras del tracto uveal.
A
BO
LA
NI
Inflamación uveal post-lesión del mismo o del otro ojo.
OM
R
1.8.6. Oftalmia simpática
VINCIT
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44-22
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
2.
Procedimientos y técnicas de enfermería en oftalmología
2.1.
Medicamentos oftálmicos
Existen gran variedad de ellos. Enfermeros, pacientes y los miembros de su familia
deben conocer las medidas correctas del empleo:
—
Las manos se lavan inmediatamente después del tratamiento.
—
Nunca la punta del frasco o tubo debe tocar el ojo. Se descartan los medicamentos contaminados.
—
En caso de asociación de medicamentos, esperar un intervalo de 30 segundos
entre cada uno, ya que el ojo sólo sostiene una gota cada vez.
—
Vigilar la fecha de caducidad o el cambio de color. Respetar indicaciones del
envase (nevera, proteger de la luz,…).
—
Desechar los medicamentos antiguos.
Algunos tipos de medicamentos oftálmicos se indican seguidamente:
2.1.1. Anestésicos locales
—
Clorhidrato de tetracaína, 0,5%. Anestésico tópico.
—
Clorhidrato de proparacaína, 0,5%.
2.1.2. Midriáticos: dilatan la pupila
—
Clorhidrato de fenilefrina, 2,5%, 10%.
—
Clorhidrato de adrenalina, 0,5%, 1%, 2%.
2.1.3. Ciclopéjicos: parasimpaticolíticos, dilatan la pupila y paralizan la
fuerza de acomodación
Contraindicados en glaucoma:
—
Hidrobromuro de escopolamina, 0,2-0,5%.
—
Tropicamida, 0,5-1%.
—
Ciclopentolato hidrocloruro 1%.
BO
LA
Carbacol, 1,5 a 3%.
A
—
NI
Clorhidrato de pilocarpina, 0, 5, 1, 2, 3, 4 y 6%. (Antídoto en caso
de glaucoma yatrogénico).
OM
—
R
2.1.4. Mióticos: parasimpatomiméticos, constriñen la pupila
VINCIT
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—
Salicilato de fisostigmina, 0,25-0,5%.
—
Isoflurofato (DFP).
2.1.5. Adrenérgicos: simpatomimético, disminuye la presión intraocular
—
Adrenalina, 1-2%.
2.1.6. Antagonistas beta adrenérgicos: disminuyen la presión intraocular
—
Timololmaleato, 0,25-5%.
2.1.7. Inhibidor de la anhidrasa carbónica (humor acuoso)
—
Acetazolamida.
2.1.8. Agentes hiperosmóticos: disminuyen la presión intraocular
—
Manitol.
—
Glicerina.
2.1.9. Antimicrobianos, antibióticos
—
Neomicina, bacitracina, eritromicina, tobramicina, etc.
2.1.10. Antimicóticos
—
Natamicina, anfotericina B.
2.1.11. Antivirales
—
Idoxuridina, aciclovir.
2.1.12. Tinciones: para detectar abrasiones superficiales
—
Fluoresceina sódica, rosa de bengala.
2.1.13. Lágrimas artificiales y agentes lubricantes
BO
LA
Nafazolina.
A
—
NI
Compuestos de efredina.
OM
—
R
2.1.14. Descongestivos y vasoconstrictores: alivian la irritación superficial y
prurito de la conjuntiva
VINCIT
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ADAMS
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
2.2.
Gotas oftálmicas
—
Antes de instilarlas, cerciorarse de que se aplica el
medicamento correcto y comprobar las etiquetas
antes de usarlos. Buscar cambios de color y sedimentación.
—
Lavarse las manos antes de la instilación.
—
Si existe un apósito, quitarlo y lavarse las manos de nuevo. Previamente se limpian los párpados y pestañas con agua o suero fisiológico.
—
Inclinar la cabeza del paciente hacia atrás y ligeramente hacia un lado, de manera, que la solución corra lejos del conducto lagrimal y el otro ojo, evitando la contaminación.
—
El párpado inferior se deprime con el dedo de una mano, el enfermo mira hacia
arriba y empleando la otra mano, se gotea la solución en el párpado inferior evertido, no en la córnea.
—
Tener cuidado de que la punta del aplicador no toque cualquier zona del ojo o
párpado, tanto para evitar contaminación, como para no lesionar el ojo.
—
Después de las gotas se suelta el párpado, se elimina con una esponja el exceso
de líquido y también el de las mejillas.
—
Se dice al paciente que cierre los ojos ligeramente y no con fuerza, porque pueden expeler el medicamento.
—
Es apropiado presionar el ángulo interno del ojo después de instilar las gotas para
evitar que el exceso de solución entre en la nariz y reducir posible absorción sistémica.
2.3.
Pomadas
—
Se aplican tirando con suavidad del párpado inferior hacia abajo.
—
Se exprime una cantidad pequeña del producto en la conjuntiva de dicho párpado, desde el canto interno hacia el externo.
—
Se tiene cuidado de no tocar el ojo o el párpado con el tubo.
—
Después se da masaje suave con el párpado cerrado, para distribuir la pomada
sobre toda la superficie del ojo.
BO
NI
A
El individuo se acuesta sobre la espalda o se sienta con la cabeza
hacia atrás y un poco hacia el lado afectado.
OM
—
R
Lavado de ojos
LA
2.4.
VINCIT
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ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
—
Colocar un depósito pequeño y curvo para recibir el líquido que escurra del ojo.
—
La enfermera está de pie frente al paciente.
—
Una vez limpiados con cuidado los párpados, abrirlos entre el pulgar y los dedos
de una mano y con la otra lavar con la solución isotónica y estéril, de manera
que el chorro se dirija en sentido contrario a la nariz, para evitar salpicar el otro
ojo.
—
Continuar así hasta eliminar las secreciones.
—
Emplear la fuerza mínima necesaria para prevenir lesiones y evitar contaminaciones, evitando tocar el ojo con el recipiente de la solución.
—
Secar a continuación los ojos y las mejillas.
Colores de los tapones de las gotas oftálmicas en función de su clase
Midriático
(cicloplejico)
ROJO
3.
anestésico y
fluoresceína
AMARILLO
Miótico
VERDE
Antiinfecciosos
AZUL
Corticoide
MARRÓN
Otros
BLANCO
Principales problemas en ORL
Canales semicirculares
Nervio
vestibulococlear
Pina
Paladar
duro
Cóclea
Canal
auditivo
externo
Trompa de
Eustaquio
Lóbulo
Paladar blando
Amígdala
palatina
Epíglotis
Lengua
Pliegue vocal
Martillo
Tráquea
Estribo
Esófago
Tímpano
Yunque
R
BO
NI
A
LA
OM
Los procesos otorrinolaringológicos son una de las patologías más frecuentes en cualquier edad. Sobre todo en la primera infancia destacan los procesos infecciosos, en primer
lugar, debido al deficitario sistema inmunológico del neonato, lactante, niños y
adolescentes.
VINCIT
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Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
En la juventud se siguen dando los procesos infecciosos primeramente, junto con los
traumatismos nasales y afecciones respiratorias altas, bien sean alérgicas estacionales o con
patología subyacente.
En la edad adulta podremos encontrar procesos neoplásicos con más frecuencia que
en otras edades, degeneración del aparato auditivo y trastornos de la coagulación que
repercutirán sobre todo en diferentes hemorragias nasales, óticas, etc.
Antes de iniciar el estudio pormenorizado de los procesos ORL, conviene realizar un
breve repaso anatómico (imagen color 10) y tener en cuenta la siguiente división operativa del sistema auditivo:
—
Oído externo: se extiende desde el pabellón auditivo (de la pina al lóbulo de la
oreja) al tímpano.
—
Oído medio: se extiende desde el tímpano hasta la ventaba oval (cóclea). Incluye trompa de Eustaquio.
—
Oído interno: formado por cóclea, vestíbulo y nervio auditivo.
3.1.
Pruebas Diagnósticas ORL
3.1.1. Pruebas diagnósticas
a)
Rinoscopia anterior con nasofaringoscopio de fibra óptica flexible.
b)
Espejo laríngeo introducido en la boca del paciente y enviándole un haz de luz
mediante un espejo frontal; permitirá ver las cuerdas vocales vibrando.
c)
Otoscopia: valoración del oído por la visualización del pabellón auditivo externo
hasta la membrana del tímpano. Se podrán detectar tapones de cerumen, cuerpos extraños, perforación timpánica, otitis traumática y/o infecciosa.
d)
Radiología: revela fractura o la descarta. Las proyecciones de mayor interés en
ORL son:
—
De huesos propios (traumatismo nasal).
—
Proyección de Waters (visualización de senos).
—
De hueso malar para ver fractura de órbita.
f)
Audiometría y audiograma: comprobación electroacústica cualitativa y cuantitativa. Exploración del VIII par craneal (auditivo).
A
LA
NI
BO
R
Analítica sanguínea: en caso de sospecha de abundante hemorragia, ingesta abusiva de anticoagulantes o desajuste de dosis en tratamiento con anticoagulantes
orales.
OM
e)
VINCIT
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ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
—
Acumetría con diapasón:
Se realiza para diagnóstico diferencial de trastorno de la conducción (daño
en oído externo o medio: tapón de cera, cadena de huesos,…) o sensorial
(daño órgano de Corti o nervio auditivo). Se utiliza diapasón que vibre a
500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz):
•
Test de RINNE: se coloca diapasón vibrando sobre mastoides. El
paciente percibe sonido por transmisión ósea. Inmediatamente se coloca frente al oído y se valora si la percepción mejora (transmisión aérea
normal, RINNE positivo). En trastornos de la trasmisión, la percepción
se pierde (RINNE negativo). En la hipoacusia de sensorial, se mantiene
percepción (aunque a menor intensidad y durante menos tiempo).
—
Pruebas de audiometría: aparato electrónico que va aumentando y cambiando los sonidos para medir la agudeza auditiva.
—
Pruebas vestibulares: valoración funcional de la región del oído interno
encargada del equilibrio: vestíbulo y canales semicirculares.
Examen otológico del vértigo:
•
Del vértigo agudo: nistagmus espontáneo: único signo objetivo del vértigo
(si no existe nistagmo, no es vértigo periférico); se trata de un movimiento
involuntario y repetitivo del globo ocular; suele ser horizontal, vertical o
rotatorio y se compone de un movimiento lento y un movimiento rápido
de rectificación hacia la línea media. Desaparece con la fijación visual.
Cuando es de origen periférico, es unidireccional (el ojo bate hacia el
mismo lado). El carácter cambiante de la dirección del nistagmo al dirigir la
mirada hacia uno u otro lado sugiere origen central.
•
Otoscopia: si es patológica –supuración, inflamación, hemorragia– tiende a
localizar la causa del vértigo en el oído medio; si el tímpano es normal la
otoscopia tiende a localizar la causa del vértigo en el oído interno o en regiones extraotológicas.
•
Audición de diapasón: dos pruebas sencillas y rápidas descritas anteriormente para un diagnóstico auditivo inicial.
NI
A
Exploración del reflejo corneal: reflejo consensual (la estimulación de un ojo produce el cierre del contralateral) al estimular
OM
•
R
Examen neurológico del vértigo:
BO
h)
Test de Weber: se coloca diapasón vibrando en la mitad de la frente o
línea media del cráneo. En personas con audición normal, el sonido es
percibido por igual por los dos oídos. En trastornos de la conducción
(hipoacusia de transmisión), el sonido se lateraliza hacia el oído enfermo. En trastornos sensoriales (hipoacusia de percepción), se lateraliza
hacia el oído sano.
LA
g)
•
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Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
con algodón la superficie de la córnea. La ausencia del mismo hace sospechar la posibilidad de un tumor a nivel del ángulo pontocerebeloso.
•
Examen del fondo del ojo: descartar la existencia de éxtasis papilar, que
podría sugerir un proceso expansivo de origen intracraneal.
•
Diagnóstico posterior del enfermo vertiginoso: pasado el período agudo y
recuperado un equilibrio que permita andar al enfermo, deberá realizarse
una exploración más detenida y extensa.
—
Nistagmus posicional (el producido con el cambio de posición).
—
Nistagmus espontáneo.
Valoración del nistagmo, inducido por el explorador:
•
Maniobra de Dix-Halpike: se lleva al paciente bruscamente de posición sentada a decúbito supino con cabeza rotada a 45º hacia un lado. Se explora
nistagmo de origen periférico.
•
Maniobra de rotación cefálica (si Dix-Halpike negativo): con el paciente en
decúbito supino manteniendo los ojos abiertos, se sujeta la cabeza con las
dos manos, mirando al frente y se realiza un giro cervical rápido. Se explora
nistagmo de origen periférico.
•
Nistagmus por estimulación calórica (por instilación de agua fría en canal
auditivo) para valoración de alteraciones vestibulares.
—
Pruebas cerebelosas: coordinación y equilibrio. Conexiones cerebelovestibulares:
dismetría, asinergia, hipotonía, marcha atáxica.
—
Pruebas de Stewart-Holmes (rebote). Se pide al paciente que flexione vigorosamente el antebrazo contra el brazo mientras en examinador se opone al movimiento. Al soltar el antebrazo, la mano del paciente rebota contra su hombro por
hipotonía de los músculos antagonistas.
—
Prueba de Romberg: tendencia a la caída del enfermo en posición erecta con los
pies juntos y los ojos cerrados (lesión laberíntica).
•
Lesión no otológica: la caída del enfermo se produce inmediatamente después de cerrar los ojos y no se modifica por la posición de la cabeza.
•
Lesiones cerebelosas: el paciente oscila sin llegar a caer.
—
Audiometría normal: hallazgo habitual en los vértigos no otológicos.
A
LA
NI
BO
R
Marcha a ciegas (prueba de Fukuda): la desviación hacia un lado, bien en estrella, en abanico o en ballesta indica hipofunción del laberinto homolateral –o
lesión cerebelosa unilateral– aunque en este caso la marcha suele ser atáxica.
OM
—
VINCIT
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ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
3.1.2. Exploraciones complementarias y especiales
a)
TC: Tomografía computarizada: identifica el tipo, la localización y la extensión de
la lesión.
b)
Arteriografía selectiva: en sorderas.
c)
Angiografía cerebral: en sorderas.
d)
Gammagrafía: en caso de sospecha de tumores del tiroides.
e)
Sistemas de almacenamiento de la voz: fibra óptica, sistema de registro, microcámara de T.V., magnetoscopio, telefaringoscopio de lupa, fibroscopio.
Estroboscopio: se utiliza en la patología de la voz y diagnóstico funcional. La
estroboscopia laríngea tiene gran utilidad, siendo insustituible en los siguientes
casos:
3.2.
—
Detección precoz de pequeñas lesiones tumorales de la cuerda vocal (carcinoma Tl de cuerda).
—
Diagnóstico de alteraciones funcionales del cierre glótico (hipofunción e
hiperfunción laríngea).
—
Diagnóstico de lesiones congénitas de la cuerda vocal (surcus vocal y estría
vocal).
—
Valoración de la repercusión en el cierre glótico de las lesiones con masa en
el borde libre de la cuerda (nódulos y pólipos laríngeos).
Epistaxis
Es una hemorragia nasal, una urgencia frecuente, en
general, benigna y fácilmente curable pero, a veces, constituye un signo revelador de una enfermedad grave.
La etiología frecuente, sobre todo en niños, es:
—
Traumatismo local.
—
Exposición al sol.
—
Rinofaringitis.
R
BO
NI
A
LA
OM
Las Zonas Bajas, Manchas vasculares de Kiesselbach o área de Little, situadas a ambos
lados del tabique en región anterior baja, donde se anastomosan arteria esfenopalatina y
etmoidal, son las de sangrado más frecuente en epistaxis, produciendo un
sangrado uni o bilateral de débil a mediana abundancia.
VINCIT
ADAMS
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Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
Entre las causas hemorrágicas en niños se encuentran:
—
Anomalías de tipo vascular: enfermedad de Rendu-Osler.
—
Diferentes trastornos plaquetarios.
—
Anomalías en la coagulación, por ejemplo, hemofilia.
Y entre las formaciones tumorales como causa de epistaxis señalaremos:
—
Fibroma nasofaríngeo: tumor benigno de extensión locorregional, implantado a
nivel del contorno de la coana muy bien vascularizado.
—
Angioma del tabique, que suele ir precedido de epistaxis anteriores y se detecta
por rinoscopia anterior.
—
Angiomas de fosas nasales y senos.
• Evaluación y tratamiento del paciente
—
Mantener compresión digital externa 5-10 minutos. Si no cede la hemorragia,
colocar algodón atornillado impregnado en agua oxigenada o fenilefrina 0,25%,
lidocaína al 2% con epinefrina o adrenalina 1:1000.
—
Mantener compresión externa y retirar a los 15 minutos para valorar hemorragia.
Si no cede, repetir técnica.
—
Si en la segunda valoración se objetiva hemorragia activa, valorar taponamiento
anterior.
—
Puede ser útil la aplicación de hielo protegido con un paño en zona de la nuca
(vasoconstricción refleja).
—
La cauterización raramente se consigue con éxito en presencia de
una hemorragia.
A
LA
NI
BO
R
Tranquilizar al enfermo. Mantener al paciente en posición de sedestación con la cabeza hacia delante y abajo
para evitar deglución hemática, cubierto con una prenda de ropa adecuada o una sábana e instruido para que
comprima las fosas nasales de forma firme y continua
con una esponja absorbente. Entonces se puede evaluar rápidamente la situación global del paciente fosas
nasales y orofaringe para localizar tipo de epistaxis y
punto de sangrado. Si se sospecha una pérdida de sangre significativa se debería instaurar una vía intravenosa y administrar suero salino. Se tomarán muestras analíticas para realizar un
hematocrito y reservar sangre para pruebas cruzadas si fuera necesario.
OM
—
VINCIT
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ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
3.2.1. Taponamiento nasal anterior
A) Material
—
Pinzas en bayoneta.
—
Espéculo nasal.
—
Depresores linguales.
—
Lidocaína al 4% para anestesia tópica.
—
Tapones de algodón.
—
Tira de gasa con vaselina de 1 cm. de ancho.
—
Pomada de bacitracina o vaselina.
—
Hemostato absorbible (merocel).
—
Batea, riñonera, gasa y guantes.
B) Procedimiento
Se procederá al taponamiento con una gasa orillada o en su defecto, con tiras de gasa
normal impregnadas con vaselina estéril o pomada antibiótica. Hay que dejar un cabo de
gasa colgando en el exterior de la fosa nasal que se sujetará con la mano izquierda. Con
unas pinzas de bayoneta, se dispone la gasa del suelo al techo de la fosa nasal y de atrás
hacia delante (como un “acordeón”) lo más prieta posible, rellenando la cavidad con la
mayor cantidad de gasa posible. El trozo sujeto con la mano izquierda es el último en introducirse, evitando así el deslizamiento de la gasa a rinofaringe. Por el exterior se coloca un
esparadrapo evitando la expulsión del tapón.
Si se dispone de la esponja hemostática Merocel®, cuya colocación es más rápida, primero hacer sonar cada fosa, insertar la esponja y seguidamente se humedece con suero
fisiológico hasta taponar totalmente la fosa nasal, a la que se amolda.
Valoraremos varias veces la faringe asegurándonos de la ausencia de sangrado posterior. Es posible que sea necesario el taponamiento bilateral. Se debe informar al paciente
de las posibles molestias: cefalea, sequedad bucal y epífora, principalmente. En pacientes
con patología pulmonar asociada se debe tener una mayor precaución por el riesgo de
hipoxia. El taponamiento se retira ambulatoriamente en 48 h., aunque en ocasiones, sobre
todo en anticoagulados, se deja de 4 a 7 días. En todo taponamiento es imprescindible la
cobertura antibiótica para evitar complicaciones infecciosas (sinusitis-otitis media).
BO
NI
A
LA
OM
R
Puede realizarse también neumotaponamiento con sonda de doble balón (más doloroso).
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3.2.2. Taponamiento nasal posterior
Cuando no se identifica la hemorragia en la parte anterior, las anteriores medidas han
sido insuficientes, la hemorragia sea importante o esté localizada en la parte posterior, se
puede realizar taponamiento nasal posterior a través de la introducción de sonda Foley por
fosa nasal afectada hasta orofaringe. Se infla balón de anclaje con 10cc de aire y se retira
suavemente hasta conseguir taponamiento de la hemorragia.
Otra forma consiste en la introducción bajo sedación de sonda Nelaton blanda por
fosa nasal hasta orofaringe. Se extrae la punta por la boca y se le ata cabo de seda con
rodillo de gasa que llevará atados otros dos cabos de seda. Se retira sonda por nariz hasta
anclar rodillo traccionando los hilos de seda. Normalmente se combina con taponamiento anterior.
Diagnóstico: rinoscopia anterior y examen de la orofaringe con depresor lingual.
El taponamiento nasal posterior (TNP) se realiza generalmente en medio hospitalario
y por especialistas.
La oclusión completa del tracto sinonasal con un taponamiento puede dar lugar a una
hipoxia y muerte súbita.
Se administra O2 con alto grado de humedad suplementario mediante una mascarilla facial y se administrarán antibióticos de forma profiláctica.
Los taponamientos nasales posteriores deben mantenerse 5 días, período de tiempo
necesario para que se haya desarrollado un tapón de fibrina firme en el lugar de la lesión.
Si fracasa el tratamiento anterior puede ser precisa una intervención quirúrgica por
caída de la costra o fracaso de control de la hemorragia.
Después de que el paciente se haya recuperado se debe confirmar la no existencia de
patología subyacente.
3.2.3. Educación sanitaria y cuidados en casa
Proporcionar al paciente instrucciones detalladas escritas sobre los cuidados domiciliarios, ya que es crítico el tratamiento de hemorragia nasal anterior.
La hemorragia nasal constituye un indicio de lesión sobre la mucosa nasal.
La cauterización da lugar a una costra que debe permanecer en su sitio hasta que la
mucosa haya sanado. Si se rompe la costra, es posible y probable que aparezca la hemorragia.
Indicar al paciente que no realice actividades que impliquen la caída de la costra:
LA
BO
R
Actividades atléticas.
A
—
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Sonarse.
OM
—
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—
Levantar objetos pesados.
—
Inclinarse.
—
Al estornudar abrir la boca.
Las visitas repetidas al departamento de urgencia o consulta del médico por hemorragia nasal recurrente, podrían indicar una inadecuada instrucción del paciente en los cuidados domiciliarios.
En el supuesto de que el paciente que se ha atendido nos comunique en su historia
clínica que se le están administrando anticoagulantes orales, se le debe hacer una analítica de pruebas de coagulación y hemostasia para confirmar la existencia de un desajuste en
la dosis. Una vez que se ha comprobado el resultado del tiempo de protrombina, que es
la determinación que solicitaremos al laboratorio, indicando en el volante la anticoagulación, tomaremos las medidas pertinentes enviándole al hematólogo para que le modifique
la dosis de fármaco.
En cualquier caso, se deben conocer las normas fundamentales de estos fármacos y
suspenderle o reducirle la dosis de anticoagulante según resultados analíticos.
En pacientes hipertensos mantener el tratamiento de medicación y valores de tensión
arterial dentro de la normalidad, sin altibajos.
3.3.
Rinitis
3.3.1. Concepto y generalidades
Podemos considerar la rinitis (patología de las fosas nasales) como una enfermedad
trivial.
El examen se hará con un simple otoscopio y se podrá observar:
—
Mucosa inflamada, enrojecida e hipersecretante.
—
Flujo anterior seroso y mucopurulento.
—
Repercusión funcional débil excepto en los recién nacidos, en el cual la obstrucción nasal repercute sobre la respiración y también sobre la alimentación.
La etiología puede ser:
—
Infecciosa.
—
Bacteriana.
—
Viral.
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Streptococo.
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—
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Staphilococo.
OM
—
R
En los recién nacidos, la citología puede revelar causa de:
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—
Neumococo.
—
Clamydia.
En los casos de rinitis unilateral o serohemorrágica se debe buscar un cuerpo extraño,
una atresia coanal desconocida o un proceso tumoral.
3.3.2. Tipos
—
Rinitis espasmódica: frecuente en niño de mediana edad, con crisis rítmicas de
forma más o menos francas, a veces, estacionales y asociando estornudos espasmódicos, flujo nasal lateral, obstrucción nasal lacrimea, conjuntivitis.
El origen puede ser alérgico o no. Aumento de osinofilia y tasa de IgE y test de
látex histamina +.
En rinitis no alérgicas la sintomatología tiene un carácter aperiódico y más típico: los factores climáticos y psíquicos juegan un gran papel.
—
Rinitis crónica: frecuente en niño mayor. Intervienen factores familiares, climáticos y dietéticos, así como el abuso de medicación vasoconstrictora.
—
Rinitis hipertrófica: engrosamiento más o menos reductible de la mucosa con
aspecto mamelonado, más o menos inflamatorio, asociando una faringitis granulosa hipertrófica.
La obstrucción nasal domina el cuadro clínico.
—
Rinitis atrófica: son más raras y pueden ser una evolución de las precedentes. Las
fosas nasales están abiertas, rellenas de costras, mucosa frágil; existe además una
fetidez con una anosmia (falta del sentido del olfato) y una obstrucción nasal con
cefalea.
3.3.3. Prevención
Tomando como referencia el tratamiento de las rinitis, origen y frecuencia en la población podremos hacer las siguientes recomendaciones:
—
Las cauterizaciones eléctricas o químicas, para restablecer la permeabilidad nasal,
no deberán ser abusivas y realizadas repetidamente, por el riesgo que suponen de
una atrofia secundaria.
—
En el caso de la rinitis alérgica, evitar en lo posible estar en contacto con el alérgeno en cuestión y que el especialista alergólogo recomiende una
vacuna si resultara eficaz.
—
No estaría de más recordar una buena higiene nasal.
A
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Supresión de vasoconstrictores, empleado muy frecuentemente por el enfermo.
Evitar cambios bruscos de temperatura y mantener humidificados los ambientes
con calefacción fuerte.
OM
—
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ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
Las curas locales y la higiene nasal no siempre son suficientes y el estrechamiento de
las fosas nasales puede estar indicado.
3.4.
Hipoacusias
3.4.1. Concepto
La hipoacusia es la disminución del nivel de audición por debajo de lo normal, lo cual
constituye un motivo habitual de consulta y es especialmente frecuente en la población
anciana, oscilando entre el 25% en los mayores de 65 años y el 80% en los mayores de 80.
Con frecuencia, da lugar a situaciones de minusvalía con importantes repercusiones físicas
y psicológicas.
3.4.2. Generalidades
Según su intensidad, la hipoacusia se clasifica teniendo en cuenta cuánto hayan descendido los umbrales de audición en:
•
Leve (umbrales próximos a los 35 dB).
•
Moderada (umbral de audición entre 35 y 60 dB).
•
Profunda (umbral de audición entre 60 y 90 dB).
•
Total o cofosis (umbral de audición superior a 90 dB).
El umbral de audicion con dB se refiere a la cantidad mínima de audición que puede
percibir el oído.
Hay que diferenciar las hipoacusias neurosensoriales o de percepción (por lesiones en
la cóclea, en las vías neuronales o en el sistema nervioso central, en la corteza auditiva) de
las de transmisión o de conducción (por alteraciones del oído externo o medio que impiden la transmisión normal del sonido) y de las formas mixtas.
Diagnóstico:
Se debe investigar la existencia de problemas de audición y puede jugar un papel
importante en la identificación precoz y el manejo de estos pacientes.
La historia del paciente es fundamental en la valoración de la pérdida de audición y
debe incluir:
—
Síntomas acompañantes como otalgia, otorrea, sensación de taponamiento, acúfenos, mareos, rinorrea, epistaxis, etc.
—
Forma de aparición: aguda, progresiva o recurrente y uni o bilateralidad.
—
Repercusión del trastorno en el medio familiar, social y laboral.
A
LA
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R
Antecedentes (familiares, embarazo y parto, desarrollo infantil, alteraciones de la
voz y del lenguaje, medicación ototóxica y ambiente laboral).
OM
—
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Es importante inspeccionar el pabellón (aparición de vesículas en el herpes ótico) y palpar el cuello en busca de adenopatías ante hipoacusias progresivas e historia nasal o hipoacusia con otalgia para descartar tumores de cavum.
Es imprescindible la realización de otoscopia para comprobar la existencia de problemas en el oído externo, como tapones de cera, o en el medio, como distintos tipos de otitis media. La presencia o no de perforaciones, patología infecciosa o el estado de ventilación del oído medio se basan en esta exploración. También es importante explorar el
nistagmo y el nervio facial en las hipoacusias con otoscopia normal para descartar patología laberíntica o central y en las otoscopias alteradas para descartar complicaciones.
Debe realizarse una acumetría, prueba de cribado de hipoacusia y que permite distinguir adecuadamente entre hipoacusia de transmisión (Rinne negativo y Weber al lado afectado) o de percepción (Rinne positivo y Weber al oído sano).
COMPARACIÓN
RINNE
(+): Normal y percepción
COMPARACIÓN
RINNE
(–): Transmisión
SORDERA PROFUNDA
WEBER
RINNE
NORMAL
Indiferente ambos oídos
+
TRANSMISIÓN
Lateralizado oído enfermo
_
PERCEPCIÓN
Lateralizado oído sano
+
DE PERCEPCIÓN
OM
NI
A
Tapón de cera.
Otitis externa.
Otitis media.
Otosclerosis.
HIPOACUSIAS
– Meniere.
– Traumáticas.
– Otoxicidad: AAS, Quinina, Aminoglucósidos:
Estreptom., Neomic., Tobra., Cisplatino, etc.
– Presbiausia.
– Neurinoma del acústico.
R
DE TRANSMISIÓN
BO
HIPOACUSIAS
–
–
–
–
PERCEPCIÓN
NORMAL
LA
TRANSMISIÓN
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3.5.
Perforación timpánica
Apertura de la membrana timpánica por causas múltiples: trauma acústico o de presión (barotrauma), infección del oído medio (por acumulación de pus o líquido; frecuente en niños) o trauma mecánico (explosión, golpe, inserción de objetos,…). Produce percepción de zumbido, hipoacusia repentina y dolor. Puede existir secreción por el oído
(hemática, purulenta, serosa).
Cura de forma expontánea en 2 meses. El tratamiento irá encaminado a prevenir la
infección y aliviar el dolor.
Es muy importante no realizar lavados en ese oído y mantenerlo seco. Taponar durante la ducha y no sumergir en agua la cabeza.
Si se moja el oído: aumento de la exudación, aumento de las infecciones. Aumentan
las posibilidades de una otitis media crónica, hipoacusia permanente y diseminación ósea
(matoiditis). Tratamiento quirúrgico:
—
Timpanoplastia: consiste en la reparación mediante cirugía de la membrana timpánica.
—
Miringotomía: apertura del tímpano para drenar otitis media crónica.
—
Puede requerir la inserción de drenajes timpánicos.
3.6.
Cuerpos extraños en laringe
El cuerpo extraño puede ser laríngeo, traqueal o puede estar alojado en uno de los
bronquios, limitando en mayor o menor grado la respiración. No se realizará nunca un
barrido digital de la cavidad oral a ciegas. Primera medida: inspección y/o laringoscopia.
En caso de que observemos dentadura postiza movida, recolocar (mantiene estructura impidiendo que partes blandas se caigan y obstruyan vía aérea). Retirar sólo si se prevé
intubación.
1ª hipótesis: el cuerpo extraño es glotosupraglótico
Quitarlo con la pinza de Magil
BO
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A
LA
OM
R
2ª hipótesis: el cuerpo extraño es subglótico o invisible
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Intubación para empujar el cuerpo extraño hasta la carina
Vía salvadora
3ª hipótesis: el cuerpo extraño es subglótico no movilizable
Clavar dos Cathlons ® 14 en la tráquea o hacer una traqueotomía, una sonda de intubación puede reemplazar a una cánula.
A
BO
LA
NI
Variación de calibre de las vías respiratorias en función de las presiones endo y extraluminares.
OM
R
• Obstrucciones: disnea obstructiva
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Signos de lucha
La tos perruna
Subglótico
A la inspiración:
1. Tiraje subangulomaxilar y glosoptosis.
2. Tiraje supraesternal y supraclavicular.
3. Tiraje intercostal y basitorácico.
A la espiración:
4. Contractura muscular abdominal.
Tumor blando
Traqueal
Reducción de calibre
Las cuerdas vocales producen la fonación, pero también protegen de la ingestión de
cuerpos extraños. Durante la deglución, la glotis se cierra para proteger la vía aérea. En el
adulto, esta es la porción más estrecha de la vía aérea. En lactantes y niños es la porción infragótica justo debajo de las cuerdas vocales. El comienzo brusco de estridor y tos perruna pueden deberse a un cuerpo extraño atascado en o justo debajo de las cuerdas vocales
En ocasiones, éste puede atravesar la barrera glótica y llegar a la carina o bronquio derecho (por su particular disposición anatómica, más propenso).
En niños es más frecuente la ingestión accidental de un cuerpo extraño.
El reconocimiento de la obstrucción de la vía aérea es la clave del éxito en la atención
del cuadro. Es importante no confundir esta emergencia con un desmayo, ataque al corazón
u otra dolencia que pueda provocar súbitas dificultades respiratorias, cianosis o pérdida de
conciencia. Es importante preguntar a la víctima consciente si se está atragantando.
La actuación inmediata en caso de crisis obstructiva por cuerpo extraño dependerá del
grado de obstrucción de la vía aérea:
—
En obstrucción severa de la vía aérea (tos inefectiva o inexistente; el paciente no
puede hablar, sólo asentir, respiración ausente o sibilante y puede
estar inconsciente):
A
LA
NI
BO
R
En obstrucción ligera de la vía aérea (tos efectiva; el paciente puede hablar, toser y
respirar): animar a toser al paciente evaluando progresión o resolución del cuadro.
No golpear espalda (podría producirse obstrucción completa).
OM
—
VINCIT
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Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
•
Paciente consciente:
Colocarse al lado y ligeramente detrás y aplicar hasta 5 golpes secos interescapulares con talón de la mano. Evaluar efectividad después de cada uno. Si son
inefectivos, iniciar Heimlich (colocarse tras la víctima abrazándola por debajo
de los brazos, reclinar hacia adelante y aplicar con el puño de una mano y la
otra encima hasta 5 presiones abdominales hacia dentro y hacia arriba en
región abdominal entre esternón y ombligo). Alternar presión en ciclos de 56 veces alternando con palmadas interescapulares hasta resolución del cuadro.
•
Paciente inconsciente:
Si la obstrucción persiste, el paciente perderá la conciencia por hipoxia.
Se recomienda colocar cuidadosamente en el suelo, activar servicio de emergencia e iniciar RCP (según guía ERC 2005 –European Resuscitation Council
2005– no existe diferencia entre RCP y compresiones en epigastrio en cuanto a desalojo de cuerpo extraño de vía aérea). Cada vez que se abra la vía aérea
se debe comprobar si hay algún cuerpo extraño en la boca de la víctima que
se haya expulsado parcialmente.
En personas obesas no están indicadas las compresiones abdominales (son ineficaces y
a menudo el abdomen es inabarcable). Tender a la víctima en el suelo y aplicar ciclos de 56 compresiones en la mitad del esternón como RCP tradicional. La misma alternativa se
sugiere en embarazadas.
En niños menores de 1 año, colocar boca abajo a lo largo del antebrazo o sobre el
muslo, con la cabeza más baja que el resto del cuerpo, fijando la cara con dos dedos. Proceder de la misma manera alternando 5 golpes interescapulares con el talón de la mano y 5
compresiones torácicas con los dedos medio y anular sobre la mitad del esternón pero con
el bebé boca arriba con la cabeza ladeada. Después de 3 ciclos de compresiones torácicas y
palmadas sin resolución del cuadro o si el lactante pierde la consciencia, activar servicio de
emergencias e iniciar RCP. En niños inconscientes, iniciar RCP con 5 ventilaciones de rescate valorando antes presencia de cuerpo extraño en cavidad oral.
3.7.
Vértigo
3.7.1. Concepto y generalidades
Podemos definir el vértigo como una expresión subjetiva de la pérdida de la orientación espacial, con sensación errónea de desplazamiento de los objetos en relación al sujeto o viceversa.
BO
LA
Presíncope o síncope.
A
—
NI
Vértigo.
OM
—
R
La sensación de mareo es un síntoma frecuente que puede ser debida a:
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ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
—
Mareo psicógeno.
—
Alteración de la marcha.
El vértigo suele acompañarse de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración)
inestabilidad y nistagmus. Implica una disfunción central o periférica del sistema vestibular.
La etiología es:
—
Neuritis vestibular.
—
Laberintitis.
—
Síndrome Meniere.
—
Vértigo posicional benigno.
—
Fístula prelinfática.
—
Vértigo postraumático.
—
ACVA en territorio vertebrobasilar.
—
Procesos expansivos en fosa anterior.
—
Tóxicos y fármacos.
—
Infecciones.
—
Epilepsia del lóbulo temporal.
El diagnóstico se realiza por un examen doble: neurológico y otológico ya descrito
antes (otoneurólogo).
3.7.2. Educación sanitaria y recomendaciones al alta
Sea cual sea la causa del vértigo se tomarán las siguientes precauciones:
Reposo en cama:
Evitar movimientos de cabeza, estímulos visuales fuertes (luces, TV,…) y
manejo de maquinaria, conducción, deportes, etc.
—
Realizar maniobras de fijación visual con los ojos cerrados.
Relajación mental: explicar que es una dolencia autolimitada.
c)
Antivertiginosos y antieméticos (sintomático):
Tietilperazina (Torecan: antihistamínico-antiemético).
A
—
NI
Diazepam 5 mg. 3 cada 8/12 horas.
OM
—
BO
b)
R
—
LA
a)
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—
Fenergan (prometazina: antihistamínico-antiemético).
—
Benadryl (difenhidramina: antihistamínico-sedante).
Como tratamiento de urgencia, se administra un coctel de Salino 500 cc. con una
ampolla de Valium, una ampolla de Primperan (metoclopramida: neuroléptico
antiemético) y una ampolla de Dogmatil (sulpirida: neuroléptico antiemético).
d)
Tratamiento con maniobras rehabilitadoras o de recolocación de partículas:
Requieren diagnóstico preciso de origen del vértigo y determinación del oído
afectado (maniobra de Epley, Semont, Brant y Daroff…).
e)
Ejercicios de rehabilitación de columna cervical en vértigos cervicales.
3.7.3. Tipos y diagnóstico diferencial: “el vértigo es un síntoma, no una
enfermedad” (se prefiere hablar de síndrome vertiginoso)
—
Vértigo otológico.
—
Vértigo vascular.
—
Vértigo psicógeno.
—
Vértigo cardiológico.
—
Vértigo neurológico.
—
Vértigo cervical.
Vértigo posicional benigno (periférico): el vértigo posicional paroxístico benigno se
manifiesta por episodios breves de sensación de giro de objetos o del cuerpo que se relacionan con los movimientos rápidos de la cabeza. Puede estar originado en cualquiera de
los canales semicirculares del oído interno. Puede acompañarse de náuseas y vómitos,
pero, a diferencia del Síndrome de Meniere (trastorno del oído interno caracterizado por
la tríada vértigo de inicio súbito, tinnitus e hipoacusia fluctuante), no de clínica auditiva,
como hipoacusia o acúfenos. Se manifiesta en forma de crisis autolimitadas y es la principal causa de consulta por vértigo.
A la exploración con maniobras de Dix-Hallpike se objetiva nistagmo normalmente
horizontal y unidireccional (el ojo bate siempre hacia el mismo lado).
Vértigo cervical: vértigo posicional que no se acompaña de nistagmo. Suele acompañarse de cervicalgia severa mientras mantiene una posición cervical forzada.
R
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Vértigo central : de evolución insidiosa. Producido por lesiones del ángulo pontocerebeloso y cerebelo (tumores de fosa posterior, esclerosis múltiple o
hemorragias cerebelosas). Produce nistagmos atípicos (bidireccionales y
normalmente verticales).
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ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
Los ortatismos pueden describirse como mareo o vértigo. Ocurren siempre que se levanta al enfermo, no solo por la mañana en cama y no tienen sensación de giro de objetos.
DIAGNÓSTICO
Vértigo periférico (vestibular).
DIFERENCIAL SÍNDROME VERTIGINOSO
Vértigo central (neurológico).
Otras alteraciones del equilibrio.
CAUSAS
Síndrome de Meniere.
Vértigo Posicional Benigno.
Neuronitis Vestibular.
Laberintitis.
Otitis.
Traumatismo acústico.
Neurinoma del Acústico.
ACV Vertebrobasilar.
Esclerosis Múltiple.
Migraña Basilar.
Tumores cerebelosos o troncoencéfalo.
Epilepsia.
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
Giro de objetos rotatorio bien
definido.
Giro de objetos rotatorio mal
definido.
Brusco y autolimitado.
Insidioso y de larga duración.
Posicional.
No posicional.
No focalidad neurológica.
Posible focalidad neurológica.
Nistagmo fatigable y unidireccional con la fase rápida hacia el
lado contrario al de la lesión.
Proporcional a la intensidad del
vértigo.
Nistagmo no fatigable y en
varias direcciones con la fase
rápida hacia el lado de la
lesión. Desproporcionado con
la intensidad del vértigo.
3.8.
Psicógeno: ansiedad/hiperventilación.
Hipotensión ortostática.
Traumatismo craneal y/o cervical.
Endocrinopatías.
Fármacos: Psicofármacos, diuréticos, AINEs, antibióticos, digitálicos…
Alcohol.
No existe nistagmo espontáneo
ni revelado. Las características clínicas difieren según etiología.
Otitis
3.8.1. Concepto
La otitis es una inflamación aguda (aunque puede llegar a cronificar) del revestimiento del conducto auditivo externo o medio y, a veces, del pabellón, de origen infeccioso.
BO
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A
LA
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En función del nivel de afectación del canal auditivo, podemos distinguir:
R
3.8.2. Tipos y características:
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a)
Otitis externa: afectación de piel y tejidos blandos del conducto auditivo externo
en la vecindad con el pabellón auricular. De origen bacteriano (Gram negativo)
o fúngica (otitis del nadador).
Puede estar circunscrita (furúnculo) o difusa.
Tímpano
hinchado
Líquido
infectado
Trompa de
Eustaquio
bloqueada
Otitis media aguda
El movimiento del pabellón es muy doloroso y hace temer una lesión cartilaginosa en donde los antibióticos se difunden muy difícilmente. No suele cursar
con fiebre.
El examen otoscópico se ve dificultado por la estenosis edematosa del C.A.E.
Se realiza para la verificación de la ausencia de perforación timpánica otorreica,
que trasladaría la responsabilidad del cuadro a una infección del oído medio, con
repercusión externa. Se investigará, aunque la frecuencia de aparición es muy
baja, la existencia de una fístula de conducto de origen congénito o la apertura
en el conducto de una masa abcesada subangulomaxilar.
Se trata con antibióticos o antifúngicos por vía oral, analgésicos y medidas higiénicas.
Otitis media: proceso inflamatorio del oído medio que se extiende desde la trompa de Eustaquio hasta el mastoides. Más frecuente en niños (hasta los 7 años)
que en adultos. De naturaleza infecciosa, vírica o bacteriana; aunque el mecanismo desencadenante es la obstrucción de la trompa (en los niños es típico la intercurrencia de proceso vírico que condiciona edema, inflamación de adenoides,…),
que favorece la estasis de moco y proliferación de gérmenes. La principal característica es pues la presencia de secreciones seropurulentas.
NI
BO
OM
A
El tratamiento se basa en el control de dolor y la administración de
antibióticos. Se administrarán analgésicos-antiinflamatorios, se reco-
R
Puede existir disminución de la audición (sensación de oído tapado), otalgia, vértigo periférico, náuseas y fiebre.
LA
b)
VINCIT
ADAMS
44-45
ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
mendarán medidas higiénicas que favorezcan el drenaje tubárico y antibioterapia. Puede ser necesaria meringetomía en otitis media que no responde a tratamiento (consultar atrás perforación de tímpano).
Las gotas auriculares no franquean la membrana timpánica, tienen un efecto antiálgico sobre una membrana inflamada.
Las complicaciones de las infecciones agudas de las cavidades del oído medio provienen de las relaciones anatómicas de estas cavidades:
—
Perforación espontánea del tímpano
—
Mastoiditis por extensión de la infección
—
Osteitis petrosa que usualmente acompaña la mastoiditis
—
Trombosis del seno lateral con alteración de la presión intracraneana
—
Meningitis como consecuencia de la ruptura e infección del seno lateral
—
Absceso cerebral
—
Parálisis facial
—
Laberintitis y transtornos del equilibrio
3.9.
Fracturas en ORL
3.9.1. Concepto y generalidades
Los traumatismos en la cara, debido a las caídas accidentales son frecuentes y pueden
producir:
a)
Hematoma del tabique por la fractura del cartílago aseptal. Se apreciará una abombamiento del tabique en lentilla biconvexa obstruyendo las dos fosas nasales.
Tratamiento de evacuación con anestesia para evitar sobreinfección o la necrosis
con hundimiento de la punta de la nariz.
b)
Fractura de huesos propios que sólo debe ser reducida en caso de desplazamiento. Son visibles y palpables.
El diagnóstico se hará por radiología: desplazamiento en el perfil y lateral bajo.
A
BO
LA
NI
44-46
Fracturas mandibulares; en niños, las llamadas en tallo verde: interesando a la región canina.
OM
c)
R
Complicaciones de fractura de huesos propios, son: las desviaciones de tabique
y de la pirámide nasal. Por eso, después de la reducción se debe inmovilizar con
una pequeña escayola que cubra el caballete y se lleve durante unos días (en
adultos).
VINCIT
ADAMS
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
El tratamiento es de inmovilización en posición de reducción seguida de una
movilización.
d)
Fractura de cóndilo por choque sobre el mentón (unilaterales o bilaterales). El
tratamiento de la mecanoterapia es suficiente.
e)
Fractura del hueso malar: se da más frecuente en niños mayores.
f)
Fractura del suelo de la órbita.
g)
Fracturas complejas de la cara asociadas a las fracturas nasales.
El tratamiento será conservador teniendo en cuenta los puntos de osificación. Sólo un
desplazamiento importante o una limitación de los movimientos oculares precisará una
intervención. En general, se realizará reducción ortopédica.
3.9.2. Educación sanitaria y recomendaciones al alta. Fracturas nasales
El paciente notará una dificultad respiratoria secundaria al edema que se le ha formado en la región nasal y, pasados los efectos de la anestesia local, se deberá administrar un
calmante para poder mantener en su sitio el yeso que se le habrá colocado y le molestará.
Puede tener dificultad para fijar la vista, pues la zona periorbitaria también se verá afectada; lo más importante es que se mantenga quieto y no modifique ni el yeso, ni el posible
taponamiento nasal anterior que ha podido tener.
Los restos sanguinolentos que pueda tener en la boca los deberá escupir para evitar
complicaciones respiratorias.
3.10. Neoplasias
Las neoplasias más frecuentes son las de las fosas nasales por obstrucción nasal, generalmente unilateral.
La obstrucción de fosas nasales puede ser debida a:
a)
Cuerpo extraño en fosas nasales, a veces, antiguo.
b)
Pólipo raramente limitado y, en general, interesando a los senos.
c)
Condroma se presenta, normalmente desde el nacimiento, a nivel del orificio nasal.
d)
Meningocele, que se sospecha ante todo por la presencia de pólipo de las fosas
nasales. El diagnóstico se hará por radiología y escáner.
BO
NI
A
LA
OM
También podremos encontrar tumores de orofaringe, hipofaringe y rinofaringe que se tratan con cirugía reconstructiva que es muy mutilante. Se persiguen fines estéticos y funcionales.
R
Entre las neoplasias más importantes están los cánceres de cabeza y cuello y, dentro
de éstos, el de laringe.
VINCIT
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44-47
ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
Entre los tumores cervicales se encuentran los que analizamos a continuación:
A) Masas sistematizadas
—
Región medial masa supratiroideas: son, en general, quistes del tracto tirogloso
que pueden originar infección. En este caso el tratamiento es quirúrgico (todo el
trayecto desde la base de la lengua y el istmo tiroideo junto con el hueso).
—
Masa subtiroidea: quiste epidermoide. Con distrofia medial y también bocio.
Hipertrofia homogénea en la gammagrafía.
—
Región cervical lateral: benignas, de origen inflamatorio normalmente.
•
Adenopatías inflamatorias.
•
Adenopatías agudas.
•
Adenopatías crónicas.
•
Adenopatías subagudas.
—
Región yugulocarotídea: en general, quística. Hematoma del músculo esternocleidomastoideo por tortícolis congénita.
—
Celda parotídea:
•
Adenopatía pretragal: asociada a la lesión de vecindad (otitis, otitis externa).
El diagnóstico es evidente.
•
Parotiditis infecciosa: a menudo recidivantes.
•
Parotiditis urliana: muy frecuente y dolorosa y asienta en el surco retromandibular.
Las complicaciones son:
—
•
Meningitis linfocitaria.
•
Otitis.
•
Hipoacusia.
Celda submaxilar: adenopatías, en general inflamatorias.
B) Masa no sistematizadas
—
Histiocitosis.
LA
BO
R
Tumores nerviosos.
44-48
A
—
NI
Angiomas.
OM
—
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Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
Tumores óseos del macizo facial:
—
Quistes óseos.
—
Quistes aneurismales.
—
Tumores linfoblásticos.
—
Tumores malignos.
La prevalencia de todas estas enfermedades es muy alta. Existen millones de personas
con carcinoma de laringe y con respecto a la sordera se da en una proporción de 1:1.000
nacimientos.
Se ha visto la posibilidad de transplantar una laringe, pero es un órgano muy complicado y lleno de estructuras.
3.11. Procesos infecciosos de la orofaringe
3.11.1. Etiopatogenia
Los procesos infecciosos más habituales de las vías respiratorias altas están localizados
en la orofaringe y son más comunes en los niños.
Se localizan principalmente en la base de la lengua y las amígdalas, masas de tejido
linfoide situadas en la parte posterior de la boca y orofaringe. Las amígdalas más frecuentemente afectadas por procesos infecciosos-inflamatorios son la amígdala faríngea o adenoides (vegetaciones o hipertrofia de adenoides), situada cerca del orificio interno de las
fosas nasales, y la amígdala palatina (amigdalitis o angina), en pared lateral de la orofaringe a ambos lados de la garganta.
Las anginas u otros procesos infecciosos más frecuentes en la orofaringe son:
—
Angina eritematosa.
—
Angina eritema pultáceas.
—
Angina de falsas membranas.
—
Anginas ulcerosas.
—
Anginas pseudoflemonosas.
—
Flemones perifaríngeos o periamigdalinos.
BO
NI
A
LA
OM
Las adenopatías pueden ser uni o bilaterales y pueden desarrollar un adenoflemón.
R
Los síntomas más llamativos son la disfagia y el dolor faríngeo; trastornos abdominales y digestivos; malestar general y fiebre.
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ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
Además de la exploración física se hará un hemograma y un análisis de orina.
a)
Angina eritematosa. Las más banales. Frecuentemente de etiología vírica. En caso
de etiología bacteriana, el responsable suele ser el estreptococo hemolítico del
grupo A. Realizar test rápido de estreptococo en urgencias para valorar antibioterapia.
Se buscará sistemáticamente, en la fase de remisión, posibles complicaciones
como una lesión cardíaca, fiebre reumática o una proteinuria (glomerulonefritis
aguda).
b)
Angina eritemapultáceas. Exudado característico en forma de placas blanquecinas. Causada por los siguientes gérmenes:
—
Streptococo (frecuentemente hemolítico del grupo A).
—
Staphilococo.
—
Neumococo.
—
Haempohillus.
Entre las complicaciones de las anginas están el reumatismo poliarticular agudo
y la glomerulonefritis.
c)
Angina falsa membrana o pseudomembranosa. Denominación genérica aplicada a todas las anginas que se acompañan de un exudado seudomembranoso.
Obedecen con mayor frecuencia a 2 causas:
—
Bacilo de Loeffler (difteria), poco frecuente pero que por su gravedad debe
ser descartada. El signo más característico es la presencia de membrana diftérica, exudado grisáceo adherente, coherente y espeso que cubre la parte
posterior de la orofaringe.
La extensión de la lesión va más allá de los límites de la amígdala hemorrágica.
Poliadenopatía.
•
Astenia importante.
•
Nuetropenia y mononucleosis en hemograma.
OM
NI
Anginas ulcerosas: mucho menos frecuentes. Se observa exudado
blanco-grisáceo y lesiones ulcerosas.
R
•
A
LA
d)
Mononucleosis por Eptein-Barr: pseudomembrana blanco-grisácea en las
amígdalas y en los pilares amigdalinos con eritema y edema intensos alrededor. Se acompaña de:
BO
—
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44-50
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
e)
—
Angina de Vincent: lesión unilateral. Asociación espirilar en gran número.
—
Angina de las hemopatías: ulceronecróticas dando lugar a gingivitis hipertrófica.
—
Angina de Duguet: relación con las fiebres tifoideas.
—
Angina vesiculosa:
•
La heptangina: vesículas en velo y se ulceran los pilares. El tratamiento es desinfectante local.
•
Herpes: vesículas en la cavidad bucal. Signos funcionales locales intensos, el tratamiento es la aplicación de antiséptico local.
•
En zona faríngea: poco frecuente.
Angina pseudoflemonosa: se debe hacer diagnóstico diferencial con los tumores
amigdalinos y si se duda se debe cursar una biopsia.
La aplicación de corticoides reduce en gran medida la posible complicación respiratoria.
f)
Flemones perifaríngeos: en general, secundarios a una amigdalitis crítica.
Las características en el niño mayor: lateralmente son flemones periamigdalinos
angina, disfagia, otalgia, aliento fétido, trismus, fiebre intensa y malestar general
los síntomas acompañantes.
3.11.2. Tratamiento
A) Flemones
La exploración del flemón presenta una voluminosa tumefacción del velo y del pilar
anterior, úvula edematizada. Voluminosa adenopatía satélite.
Se realizará punción evacuatoria que aliviará al paciente. Se realizará con anestesia
local: incisión de abombamiento con bisturí protegido.
Si el flemón es posterior (encrucijada faringolaríngea) el diagnóstico se hace más difícil, pero el tratamiento es el mismo.
BO
NI
A
LA
OM
La evacuación es el tratamiento. Se deberá evitar la inhalación del pus
evacuado en las vías aéreas superiores.
R
Flemón retrofaríngeo: por adenopatía abscesada en el espacio retrofaríngeo. Aparece
sintomatología de disnea y disfagia. Para la exploración hay que contar con un depresor lingual, palpación y radiología de faringe de perfil y punción exploradora.
VINCIT
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44-51
ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
Síndrome de Grisel: no es un flemón pero produce tortícolis dolorosa febril por inflamación de músculos paravertebrales a partir de las vías linfáticas retrofaríngeas.
La regresión rápida se conseguirá con tratamiento de antibióticos y antiinflamatorios.
B) Anginas
Tratamiento: 8 de cada 10 anginas son víricas y el antibiótico de la garganta no permite siempre probar la infección y el germen culpable.
De hecho, el problema es esencialmente luchar contra el Streptococo. Se realizará un
test rápido de estreptococo en urgencias para valorar antibioterapia.
El tratamiento local: con antisépticos y antiinflamatorios.
En el caso de angina microbiana se administrarán antibióticos profilácticos. La cirugía
será eficaz en el caso de anginas febriles, repetidas sobre una amigdalitis crónica, o en caso
de hipertrofia amigdalar con trastornos ventilatorios nocturno disfágicos con incluso repercusión cardíaca.
También en caso de reumatismo articular agudo se hará cirugía.
En caso de paciente alérgico se debe obrar con prudencia, pues la amigdalectomía no
modifica las reacciones inmunológicas de forma duradera.
Se debe instaurar un tratamiento pre y postoperatorio antialérgico.
La observación postoperatoria del paciente es importante para detectar la aparición de
hemorragias.
3.11.3. Educación sanitaria y recomendaciones al alta
• Paciente traqueotomizado
Diagnóstico de enfermería
—
Alto riesgo de infección en relación con el estancamiento excesivo de secreciones y la evitación de las defensas superiores.
—
Deterioro de la comunicación verbal en relación con la incapacidad para
producir el habla secundaria a la traqueotomía.
—
Alto riesgo de alteración de los patrones de sexualidad en relación con el cambio en el aspecto, miedo al rechazo.
NI
BO
R
Alto riesgo de limpieza infectiva de las vías aéreas en relación con el aumento de secreciones secundario a la traqueotomía, obstrucción de la cánula
interna o desplazamiento del tubo de traqueotomía.
OM
—
A
LA
a)
VINCIT
ADAMS
44-52
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
—
—
Anteriormente a la cirugía se le habrá explicado los cambios físicos que
experimentará.
—
Se le enseñará la limpieza de la cánula, así como el cambio de ésta. Haciendo hincapié en la importancia de una buena higiene del estoma evitando así
la formación de costras.
—
Le explicaremos los beneficios de los apósitos traqueales para proteger la piel.
—
Se le enseñará a la mejor expectoración traqueal.
—
Se le indicará cómo evitar tapones de moco.
—
Al alta, el paciente será capaz de deglutir alimentos (en el caso que sea posible).
—
Enseñaremos varios métodos optativos para comunicarse.
—
Se le dará refuerzo psicológico para la aceptación de su patología y asegurarnos así una buena colaboración del enfermo y de la familia para una
pronta reinserción social y laboral.
Rehabilitación de la voz
Esta rehabilitación se hace por medio de:
—
Fístulas biológicas.
—
Prótesis intraoperatorias.
En la cirugía de cabeza y cuello tiene gran importancia la terapéutica inmunológica y la reconstrucción de substancia en grandes cirugías.
El futuro está en:
Curar el tumor y reconstruir lo máximo posible la integridad física.
—
Paliar deformidades con una serie de mecanismos quirúrgicos reconstructivos.
—
Devolver a la persona el máximo carisma humano de conseguir lo que era
antes.
OM
NI
A
En la rehabilitación del paciente que ha padecido una laringectomía
tienen gran importancia la fonación y la reeducación del habla.
R
—
BO
c)
Actuación de enfermería
LA
b)
Alto riesgo de manejo infectivo de régimen terapéutico en relación con
conocimiento insuficiente del cuidado de la traqueotomía, precauciones,
signos y síntomas de las complicaciones, cuidados de emergencia y cuidados de seguimiento.
VINCIT
ADAMS
44-53
ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
La laringe, y, sobre todo, las cuerdas vocales, aun siendo la parte más importante en el mecanismo de la producción vocal, no es la única: sirva como ejemplo
la voz erigmofónica de los enfermos a los que se les ha extirpado la laringe.
La voz es producida y modulada por un sistema en el que participan diversas
estructuras:
•
Los pulmones y los músculos respiratorios.
•
Las cuerdas vocales (transformador).
•
Estructuras aerodigestivas (resonancias) y le dan a la voz el timbre característico, lo que hace reconocerla entre otras voces (huella vocal).
3.12. Epidemiología. Neoplasias
3.12.1. Factores de riesgo de cáncer epidermoide de cabeza y cuello
a)
Tabaco: 9 de cada 10 pacientes con cáncer en esta localización son fumadores.
Algunos estudios demuestran la duplicación de la mortalidad en los fumadores
con respecto a los no fumadores.
b)
El alcohol se ha relacionado también íntimamente con el cáncer de cabeza y
cuello.
c)
Escasa higiene bucal: los trabajadores de la madera presentan una mayor incidencia de cáncer nasofaríngeo.
Los compuestos de níquel también son un riesgo de cáncer de los senos paranasales.
• Screening para estadiaje inicial de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
1.
Endoscopia triple meticulosa:
—
Vía respiratoria alta.
—
Vía respiratoria baja.
—
Tracto digestivo alto.
4.
TAC local: conocer la extensión de la enfermedad.
5.
Perfiles hematológico y bioquímico - gamagrafía hepática y ósea.
6.
Historia de etilismo - hepatomegalia.
44-54
LA
BO
R
Biopsia de cualquier adenopatía cervical o supraclavicular.
A
3.
NI
Valorarse y practicarse biopsia de toda lesión sospechosa.
OM
2.
VINCIT
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Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
7.
Metástasis en ganglios linfáticos locales y pulmón.
8.
El 15% de los casos dan metástasis óseas.
9.
Ca de cavum - metástasis cerebrales.
3.12.2. Porcentaje de supervivencia en cáncer de laringe
—
Todos los casos: supervivencia a los 5 años.
—
Con disección ganglionar profiláctica: 60-65%.
—
Sin disección ganglionar profiláctica: 50%.
—
Cuando la disección ganglionar se hace sobre ganglios ya positivos: 30%.
TUMORES
CERVICALES
NEOPLASIAS
ETIOLOGÍA
–
–
–
–
–
Quiste del tracto tirogloso.
Adenopatía.
Quiste epidermoide.
Bocio.
Timo.
Región cervical lateral
– Adenopatías.
• Inflamatorias.
• Subaguda.
• Crónica.
• Linfogranulomatosis benigna.
• Hodgkin.
• Metástasis ganglionar.
– Quiste cervical lateral.
Región parotídea
– Adenopatía.
– Parotiditis.
– Quiste primer surco.
Celda submaxilar
– Adenopatía inflamatoria.
– Submaxilitis litiásica.
Masa no sistematizada
–
–
–
–
NI
BO
R
Angioma.
Tumor nervioso.
Histiocitosis.
Tumor óseo macizo facial.
OM
Región medial
- Suprahioidea.
- Subhioidea.
A
LA
LOCALIZACIÓN
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ADAMS
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ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
NEOPLASIAS
Síntomas de representación del cáncer de cabeza y cuello según su localización
LOCALIZACIÓN
SÍNTOMAS
1. Cavidad oral
Labios
Masa vestibular
Ribete alveolar
Trigonómetro molar
Suelo de la boca
Paladar duro
2/3 anteriores de la lengua
1. Masa, úlcera, leucoplasia, hemorragia, dolor, caída dental, dolor de oídos,
halitosis, trismo.
2. Laringe
- supraglótico
• cuerdas vocales falsas
• aritenoide
- glotis
• cuerdas vocales verdaderas
- subglótico
2. Ronquera, hemorragia, dolor de garganta, dolor de cartílago tiroideo.
3. Faringe
Nasofaringe
Orofaringe
Paladar blando
Úvula
Amígdala
Base de la lengua
Hipofaringe
Seno piriforme
3. Dolor de garganta, dolor de oídos, epistaxis, voz nasal, disfagia, masa
tumoral, pérdida de la audición, saliva teñida de sangre.
4. Cáncer de seno maxilar
4. Sinusitis, epístaxis, cefalea.
5. Cualquier localización
5. Hemorragia (bucal o nasal). Adenopatías cervicales, dolor en el lugar del
tumor o dolor referido.
MALIGNOS CERVICOFACIALES EN NIÑOS
-
MÁS FRECUENTE
Anillo Waldeyer.
Cavidad sinusal.
Surco nasogeniano.
Cuello-parótida.
Conducto auditivo externo (C.A.E.):
• Cuello (neumogástrico).
• Etmoides.
• Cervical posterior.
- Cavum.
- Anillo de Waldeyer.
- Glándula salivar.
44-56
A
Tumor epitelial
NI
- Cervical.
- Anillo de Waldeyer difuso.
OM
Linfoma:
- Hodgkiniano.
- No Hodgkiniano.
R
Tumores mesenquimatosos
- Sarcoma embrionario.
- Fibrosarcoma.
- Tumores nerviosos:
• Schawnoma maligno.
• Estesioneuroblastoma.
• Neuroblastoma.
LOCALIZACIÓN
BO
HISTOLOGÍA
LA
TUMORES
VINCIT
ADAMS
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
4.
Procedimientos: administración de oxígeno con cánula y
aspiración por traqueotomía
4.1.
Administración de oxígeno con cánula nasal (gafas nasales)
4.1.1. Equipo
—
Fuente de oxígeno con regulador de flujo.
—
Humidificador con agua destilada estéril.
—
Cánula nasal.
—
Esparadrapo si es necesario para asegurar la cánula.
—
Gasa para almohadillar los tubos sobre las mejillas.
4.1.2. Actuación de enfermería
1.
Determinar la necesidad de la terapia de oxígeno y verificar la prescripción médica.
2.
Preparar al paciente y a los acompañantes:
—
Posición de semi-Fowler pues facilita la expansión del pecho y, por lo tanto,
facilita la respiración.
—
Medidas de seguridad del empleo de oxígeno. Explicar a los acompañantes.
3.
Montar el equipo de oxígeno y el humidificador.
4.
Ajustar el oxígeno al flujo prescrito y comprobar que funciona correctamente.
5.
Conectar la cánula nasal y ponerla en los orificios nasales, sujetándola debidamente.
6.
Valorar el estado del paciente periódicamente: color, respiración, molestias al
cabo de 15 a 30 mn. dependiendo de su estado. Observar regularmente si existen signos de hipoxia, taquicardia, confusión, disnea, inquietud y cianosis.
Observar los orificios nasales en busca de costras y zonas de irritación.
—
Vigilar los niveles de flujo y el nivel de agua del humidificador frecuentemente o cuando le dé algún cuidado al paciente.
—
Asegurarse de que se siguen las precauciones de seguridad.
NI
A
Anotar el comienzo de la terapia y todas las apreciaciones de
enfermería.
OM
—
R
Registrar los datos importantes:
BO
8.
Controlar el equipo regularmente.
LA
7.
VINCIT
ADAMS
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ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
4.2.
Aspiración por traqueotomía
La explicación pormenorizada del procedimiento se recoge en el tema 41, Valoración
y cuidados de enfermería a personas con problemas respiratorios.
4.3.
Limpieza de un tubo de traqueotomía de doble cánula
4.3.1. Equipo
—
Envases estériles para las soluciones de limpieza.
—
Agua oxigenada y salino normal estéril.
—
Cepillo de nylon estéril o escobillas de limpieza.
—
Gasas estériles o hisopos de algodón estériles.
—
Guantes estériles.
—
Guante limpio.
4.3.2. Actuación de enfermería
1.
Cololocarse los guantes y aspire el tubo de traqueotomía.
2.
Retirar la cánula interna y mojar el interior de la cánula.
3.
Cambiarse los guantes y limpie la cánula. Según el diámetro (o medida) de la
cánula con 2 ó 3 escobillas de limpieza entrelazadas.
5.
Aspirar la cánula externa.
6.
Limpiar el reborde de la cánula externa si es necesario.
7.
Insertar la cánula interna limpia y asegúrela.
8.
Anotar los datos importantes: escribir la retirada, limpieza y reinserción de la
cánula y todas sus apreciaciones.
Cuando el paciente está comiendo o recibiendo medicación vía enteral.
—
Cuando el paciente está comatoso para prevenir la aspiración de
secreciones orofaríngeas.
44-58
BO
—
LA
Cuando el paciente está siendo ventilado para prevenir el escape de aire.
A
—
NI
Durante las primeras 12 horas después de la traqueotomía.
OM
—
R
Los tubos de traqueostomía con globo están inflados generalmente:
VINCIT
ADAMS
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
Otras veces se desinfla el globo colocando al paciente previamente en posición de
semi Fowler:
—
Conectando una jeringa de 5-10 ml. al terminal distal del sistema inflado, asegurándose de que el cierre está seguro.
El globo está suficientemente inflado cuando:
—
No pueda oír la voz del paciente.
—
No pueda sentir ningún movimiento de aire por la boca, nariz o el sitio de traqueostomía del enfermo.
—
No oiga escape por la ventilación con presión positiva cuando ausculte el cuello
cerca de la tráquea durante la inspiración.
El apósito de traqueotomía y las cintas de sujeción necesitan ser cambiadas cada vez
que se manchen.
Los apósitos manchados favorecen el crecimiento de los microorganismos y son una
fuente potencial de laceración de la piel.
4.4.
Traqueotomía
4.4.1. Introducción
BO
NI
A
LA
OM
R
Se considera traqueotomía a la apretura temporal de la tráquea cervical en la cara anterior de los anillos traqueales, en el tercio superior.
VINCIT
ADAMS
44-59
ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias
Para poder hablar es necesario
que el aire se expulse a través
de las cuerdas vocales. Con una
traqueotomía treadicional el aire
se expulsa por la cánula, con lo
que es imposible comunicarse.
Tráquea
Incisión
Se realiza una incisión a la
altura de la tráquea
Tráquea
Cuerdas
vocales
Laringe
Se separan los músculos
que la rodean
Tráquea
Cánula
Tráquea
Incisión
Anillos
Se realiza una incisión en la
tráquea y se separan dos
anillos de la pared
Aire
Una cánula fenestrada permite
hablar a los operados. La cánula exterior tiene un
El modelo mostrado consta de orificio que permite el paso
una doble cánula. Cuando por un conducto natural si
ambas están colocadas funcio- la cánula interior es extraída
nan como una cánula normal
Exterior
Interior
La cánula interior puede extraerse
cuando se quiere hablar. El orificio de la Cánula exterior se tapa.
El objetivo es abrir la vía aérea por debajo de las cuerdas vocales y mantener una
comunicación directa con el exterior, por medio de la introducción de una cánula en la luz
traqueal.
Las indicaciones son:
—
Obstrucción de la vía aérea por secreciones o cuerpo extraño.
—
Insuficiencia respiratoria.
Complicaciones, entre las que podemos considerar inmediatas, están:
—
Neumotórax.
LA
BO
R
Paro respiratorio.
A
—
NI
Hemorragia.
OM
—
VINCIT
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44-60
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de los órganos de los sentidos
—
Enfisema subcutáneo.
—
Atelectasia.
—
Decanulación accidental.
—
Neumonía.
—
Obstrucción respiratoria.
Las complicaciones tardías son:
—
Erosión de la pared anterior de la tráquea.
—
Fístula traqueocutánea persistente.
—
Fístula traqueoesofágica tardía.
—
Estenosis traqueal.
—
Decanulación difícil.
—
Traqueomalacia: abalnadamiento de la tráquea por necrosis del cartílago traqueal.
4.4.2. Cuidados postoperatorios de la traqueotomía. Atención de enfermería
Los cuidados de enfermería en el postoperatorio de traqueostomía han sido desarrollados en el tema 41, Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas respiratorios.
4.4.3. Cuidados y complicaciones de la traqueotomía
Educar al paciente para evitar las posibles complicaciones que se puedan dar de un
manejo incorrecto del mantenimiento libre y aséptico de la cánula de traqueotomía. Entre
las complicaciones a evitar se encuentran:
b)
Sangrado: arteria y vena. Vena tiroidea anterior, yugulares externa, tiroidea superior si se ha desbridado mucho y puede ser motivo de sangrado de la arteria tiroidea anterior.
c)
Estenosis subglóticas: el pico de la cánula puede producir lesiones.
d)
Muerte por perforación de la sección de la arteria innominada. Ocurre después
del cambio de cánula, al cabo de varios meses de evolución de una
traqueotomía.
A
LA
NI
BO
R
Que se cierre: ocurre en traqueotomía reciente. Los cambios de cánula han de
ser muy rápidos y se debe mantener la posición de lado. En las primeras fases se
debe dejar un punto de sutura de traquea a piel.
OM
a)
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e)
Enfisema subcutáneo: los labios de la traqueotomía deben estar separados.
f)
Tapones: mantenerla limpia de secreciones y humidificado el ambiente.
4.4.4. Técnica de la decanulación
Tan pronto como lo permita el estado del paciente:
a)
Se reduce progresivamente el tamaño (nº) de la cánula (medida muy útil, sobre
todo, en niños).
b)
Posteriormente se ocluye el tubo y se determina clínicamente si se presentan
datos de insuficiencia respiratoria y la habilidad del paciente para deglutir y
manejar las secreciones sin aspiración.
Si el paciente tolera esta situación durante 24-48 horas, se decanula.
4.5.
Lavado de oidos
Los tapones de cera generalmente se manifiestan por una hipoacusia de aparición
súbita o gradual, no dolorosa, con autofonía y sensación de plenitud en el conducto auditivo externo. Los tapones de cerumen no suelen producir otalgia o vértigo. A la exploración se observa un pabellón auricular normal y sin dolor a la movilidad. El tapón de cera
se reconoce fácilmente por otoscopia.
Protocolo para extracción de tapón de cerúmen mediante lavado ótico:
Previa valoración médica con otoscopia para descartar otitis activa externa o
media y/o perforación de tímpano.
—
Aplicación de gotas anticerúmen cada 6-8 horas durante 5-7 días.
—
Informar a paciente de la técnica y posibles sensaciones: mareo, malestar, sensación de agua retenida en el canal auditivo,…
—
Lavarse las manos.
—
Llenar jeringa de lavado (Jenny) con agua templada (si es muy caliente o fría,
puede producir mayores alteraciones vestibulares).
—
El paciente estará sentado y colaborará sujetando la batea arriñonada debajo del
oído.
—
Corregir el ángulo de canal auditivo:
BO
LA
En adultos: tirar de la pina hacia atrás y hacia arriba.
A
•
NI
En niños: tirar de la pina hacia atrás y hacia abajo.
OM
•
R
—
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5.
—
Introducir una jeringa de 1 cm en el canal sin taponar la salida y dirigir el chorro
con ligera presión hacia la pared superior del canal auditivo externo.
—
No repetir la inyección de líquido más de 3 veces (produce irritación del canal).
Observar después de cada irrigación.
—
Registro y recomendaciones al alta:
•
Sensación de hipoacusia transitoria, incomodidad o mareos.
•
Proteger el oído durante 4-5 días (propenso a infecciones).
•
Acudir al servicio de urgencias en caso de dolor, pérdida de audición, mareo
u otorragia.
Principales problemas en el olfato
El deterioro del olfato es la pérdida total o parcial del sentido
del olfato. Se alude a tal deterioro con nombres alternativos como
pérdida del olfato, anosmia.
5.1.
Consideraciones generales
La pérdida del sentido del olfato es generalmente un resultado insignificante de la obstrucción o congestión nasal, pero en
ocasiones puede ser indicio de la presencia de un trastorno neurológico y puede ser idiopática (no tiene una causa identificable).
Con el proceso de envejecimiento, se presenta cierto grado de pérdida del olfato de
forma normal. En la mayoría de los casos, no se encuentra una causa obvia o inmediata y
no hay un tratamiento.
Es común que se presente la pérdida temporal del sentido del olfato durante los resfriados comunes y las alergias nasales como la fiebre del heno (rinitis alérgica), al igual que
después de una enfermedad viral.
Es frecuente que se pierda el sentido del olfato con los trastornos que impiden que el
aire llegue hasta el área de la nariz donde se encuentran los receptores olfativos (la lámina
cribriforme ubicada en la parte superior de la nariz). Dichos trastornos pueden abarcar los
pólipos nasales, las deformidades del tabique nasal y los tumores nasales.
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A
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OM
Muchos medicamentos pueden cambiar o reducir la habilidad de detectar olores.
R
Entre otros trastornos que pueden producir la pérdida del sentido del olfato están: los
tumores de la cabeza o el cerebro, un trauma craneano y una amplia gama de trastornos
endocrinos, nutricionales y nerviosos así como la demencia de Alzheimer.
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La mayoría de las personas que pierden el sentido del olfato todavía pueden diferenciar los sabores salado, dulce, agrio y amargo los cuales son percibidos en la lengua. Sin
embargo, es posible que carezcan de la capacidad para distinguir otros sabores. Algunos
condimentos, como la pimienta, pueden estimular los nervios faciales y se pueden percibir de esta manera más que por el sentido olfatorio.
5.2.
Causas comunes
—
Proceso natural de envejecimiento.
—
Infección viral del tracto respiratorio superior reciente.
—
Descongestionantes nasales.
—
Envenenamiento por plomo.
—
Medicamentos (como anfetaminas, estrógenos, nafazolina, fenotiazinas, uso
prolongado de descongestionantes nasales, reserpina).
—
Radioterapia.
—
Cirugía nasal o de los senos paranasales.
—
Traqueostomía.
—
Tumores cerebrales o nasales.
5.3.
Cuidados
La pérdida del olfato se puede corregir con el tratamiento de trastornos subyacentes.
Dicho tratamiento puede incluir el uso de antihistamínicos (si la condición se relaciona
con una alergia), la corrección quirúrgica de obstrucciones físicas, el tratamiento de otros
trastornos, cambios en los medicamentos, etc. Se recomienda evitar el uso excesivo de los
descongestionantes nasales, dado que pueden llevar a la recurrencia de la congestión nasal.
Si la pérdida del sentido del olfato es permanente, la dietética puede contemplar el uso
de alimentos altamente sazonados y la estimulación de las sensaciones gustativas restantes.
Se deben tomar medidas para garantizar la seguridad en el hogar, como la instalación
de detectores de humo y el uso de aparatos eléctricos en lugar de aquellas que funcionan
con gas o poner en funcionamiento las tecnologías para la detección de fugas de gas en el
interior del hogar.
No existe ningún tratamiento para la pérdida del sentido del olfato causada por el
envejecimiento.
R
BO
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A
LA
OM
Se debe tener paciencia en caso de que la causa sea una reciente infección viral del
tracto respiratorio superior, dado que los síntomas desaparecen sin tratamiento. En algunas oportunidades se recomiendan los suplementos de zinc.
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5.4.
Exploración
Se obtiene la historia clínica y se lleva a cabo un examen físico.
Algunas de las preguntas de la historia clínica que documentan en detalle el deterioro del sentido del olfato pueden ser:
5.4.1. Patrón de tiempo
—
¿Cuándo comenzó este problema?
—
¿Siempre han existido problemas con el sentido del olfato?
—
¿Está empeorando la condición?
5.4.2. Calidad
—
¿Afecta la capacidad para detectar todos los olores o solamente algunos de ellos?
—
¿Se puede sentir el sabor de los alimentos?
5.4.3. Factores agravantes
—
¿Sufre en este momento un resfriado común u otra infección del tracto respiratorio superior?
—
¿Sufre alergias?
—
¿Padece de sinusitis crónica?
—
¿Qué medicamentos utiliza actualmente?
5.4.4. Otros
—
¿Qué otros síntomas se presentan?
El examen físico comprende una evaluación de las estructuras nasales.
—
Endoscopía nasal.
—
Radiografía de cráneo.
—
IRM.
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Pruebas del nervio olfatorio.
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—
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TC.
OM
—
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Algunos de los exámenes diagnósticos que se pueden realizar son:
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5.5.
Intervención
La causa se trata en la medida de lo posible. Se pueden prescribir descongestionantes
o antihistamínicos locales si la causa de la pérdida del sentido del olfato es la congestión
nasal. Es recomendable un vaporizador o humidificador para prevenir la resequedad de la
mucosa y mejorar la secreción nasal.
La vitamina A se puede suministrar por vía oral o por medio de inyecciones. En
otros casos es posible que se requiera una biopsia del epitelio olfatorio (células responsables del olfato) para elaborar un diagnóstico.
6.
Principales problemas en el gusto
6.1.
Sensaciones rápidas primarias
Los fisiólogos han identificado los cuatro sabores elementales y los han codificado en
los siguientes términos:
—
La sensación denominada dulce.
—
La sensación denominada ácida.
—
La sensación denominada salada.
—
La sensación denominada amarga.
Centro
gustativo
Papilas
gustativas
Lengua
Según investigaciones más recientes, se ha clasificado un quinto sabor, el umami (o cármico). Corresponde
a un sabor detectado por la lengua y su principal responsable es el glutamato monosódico, presente en algunas algas y que es frecuente en los platos que se preparan en Asia. Aunque es posible detectarlo en grandes cantidades en el queso parmesano.
6.2.
Órgano principal: la lengua
Órgano musculoso de la boca, asiento principal del gusto y parte importante en la fonación y en la masticación y deglución de los alimentos. El color de la lengua suele ser rosado,
lo que indica un buen estado de salud; cuando pierde color es síntoma de algún trastorno.
A continuación, observaremos un gráfico con algunos órganos de la lengua:
Mamelón
Surco circular
Botones
gustativos
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filetes
nerviosos
A
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Célula de
sostén
OM
Terminaciones
nerviosas
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Botón gustativo
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6.3.
Trastornos en el sentido del gusto
6.3.1. Introducción
Las alteraciones en el sentido del gusto son problemas que, por lo general, han recibido poca atención de la comunidad médica. Por una parte, el diagnóstico es complicado,
y por otra, no existe un tratamiento estandarizado. Se enfatiza la necesidad del estomatólogo para profundizar sobre estos trastornos y formar parte del equipo multidisciplinario
que se requiere en este tipo de pacientes.
6.3.2. Enfermedades que afectan al sentido del gusto
A) Estomatitis
Existen infecciones muy benignas en niños, pero a la vez muy molestas por los síntomas que producen y por su duración, perteneciendo a este grupo un tipo de infecciones
en la boca que se conocen como estomatitis o “aftas”, para usar un término más popular.
La más común de ellas es la llamada estomatitis herpética aguda, causada por el virus
Herpes simplex tipo I.
Se presenta sobre todo en niños entre 1 y 5 años de edad y se caracteriza, en general,
por un período previo con fiebre alta y malestar general; los niños rechazan la comida y
presentan salivación excesiva.
Después de 1 ó 2 días aparecen las lesiones en el interior de la boca, con enrojecimiento, en forma de pequeñas vesículas que se rompen rápidamente y forman las pequeñas úlceras o aftas, muy dolorosas sobre todo cuando el niño trata de comer algo.
¿Cómo prevenir la infección?: la infección se transmite a través de la saliva y por contacto cercano con personas que tienen el virus, por lo que es necesario mantener aislados
a los pacientes, tener cuidado especial con los utensilios y lavarse muy bien las manos, con
frecuencia, sobre todo si se van a atender otros niños.
B) Estomatitis aftosa recidivante (EAR). Formas clínicas
Las características clínicas de la EAR son de importancia esencial dado que no existe
ningún método de diagnóstico de laboratorio fiable. Estas características son la recurrencia
de una o varias úlceras orales, dolorosas, superficiales y redondeadas a intervalos de unos
pocos meses a unos pocos días.
Según esto, las EAR se clasifican en tres variedades:
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R
BO
OM
Aftas menores, que es la forma más común, aproximadamente en el 80 % de los
casos. Tienen un tamaño inferior a un centímetro de diámetro y se agrupan de
una a cinco lesiones, curando en 10-14 días sin secuelas. Generalmente aparece en la mucosa labial y bucal y en el suelo de la boca;
pero son poco frecuentes en la encía, paladar y dorso de la lengua.
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—
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—
Aftas mayores, también conocida como enfermedad de Sutton o Periadenitis
mucosa necrótica recurrente, que corresponde aproximadamente al 10 % de los
casos. Se caracteriza por la aparición de úlceras de un tamaño superior a un cm.
de diámetro, que de hecho pueden acercarse a los tres cm. Tiene predilección
por los labios, paladar blando e istmo de las fauces, pero puede afectar a cualquier lugar. Las úlceras de persisten unas seis semanas y frecuentemente curan
con cicatrización. Tiene su instauración después de la pubertad y tiene un curso
crónico, persistiendo durante veinte años o más.
—
Aftas o úlceras herpetiformes (UH), que corresponden al 10 % restante, caracterizadas por la aparición de múltiples, incluso a veces más de 100 úlceras, de un
diámetro aproximado de 1-2 mm. El tiempo de cicatrización de las lesiones individuales oscila entre 7 y 10 días, aunque en ocasiones tiende a agruparse, con lo
cual se alarga el tiempo de cicatrización. La UH tiene predilección por el sexo
femenino, con una edad de instauración más posterior que los otro tipos de
EAR.
C) Glosistis
Inflamación de la lengua. Existen diversos tipos la mayoría de los cuales provocan alteraciones en el sentido del gusto. Algunas de ellas son:
—
Glosistis atrófica
Lengua roja, dolorosa, brillante y lisa que se observa en las anemias.
—
Glosistis de Hunter
Aparece en la anemia perniciosa y en este caso se acompaña de pérdida parcial
del sentido del gusto y sensación de quemazón.
—
Glosistis exfoliativa marginada
Inflamación del dorso de la lengua en que aparecen brotes de manchas rojas
repapiladas rodeadas de un borde blanco.
—
Glosofitia
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Lengua seudonegra producida por una infección por hongos en la que los micelios forman filamentos que semejan a pelos. En la lengua aparece una neoformación neopardusca de las papilas filiformes.
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7.
Principales problemas en el tacto. Fisiología del tacto
Corteza
cerebral
Lóbulo parietal
Piel sin vellosidades
Piel con vellosidades
Disco de Merkel
(tacto bien
localizado)
Tálamo
Cerebro
medio
Víá directa para
el tacto bien
localizado
Tronco
cerebral
Vía indirecta
para el tacto
difuso y el
dolor
Corpúsculo de Pacini
(presión continua)
Médula
espinal
Las fibras del dolor y el
tacto se encuentran y se
analizan las sensaciones
Disco de Merkel
(tacto bien
localizado)
La función de la piel es la de proteger el cuerpo y servir de asiento a numerosos
receptores cutáneos o exterorreceptores, que captan los estímulos táctiles, térmicos y
dolorosos.
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Sensibilidad táctil: nos permite tener noción sobre el tamaño, consistencia,
forma, caracteres de la superficie, etc. de un objeto. Los estímulos táctiles son
reconocidos preferentemente por las extremidades de los dedos, pero hay receptores del tacto distribuidos por toda la piel. Los estímulos que determinan esta
sensibilidad son mecánicos y los órganos receptores que los captan son los corpúsculos de Meissner, aunque en algunas ocasiones actúan los corpúsculos de Paccini, sobre todo, cuando dichos estímulos son muy
intensos.
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La sensibilidad táctil se desarrolla ejercitándola. Un claro ejemplo de esto son los
ciegos, que reconocen personas y objetos con solo tocarlos.
•
Caracteres de los estímulos: los estímulos táctiles para ser percibidos por los
receptores correspondientes, necesitan tener cierta intensidad. La intensidad
mínima es el “umbral”, el cual varía según la región del cuerpo. Los estímulos
táctiles son producidos por sólidos, líquidos o gases.
•
Agudeza táctil: hay regiones de la piel con mas sensibilidad táctil que otras, es
decir, con mayor agudeza táctil. Ésta es medible y para ello se utiliza el estesiómetro o compás de Weber.
El máximo de agudeza táctil se encuentra en el extremo de la lengua (permite
una distancia de 1,1 mm.); el mínimo de agudeza táctil se encuentra en el dorso
del cuerpo, donde aproximadamente alcanza los 7 cm.
Vías de conducción de la sensibilidad táctil: se realiza por los haces de Goll y de
Burdach. Otra parte es conducida por los haces espinotalámicos.
•
Sensibilidad térmica: es la sensibilidad con respecto al frío y al calor. Varía según
los individuos y en ellos según la región del cuerpo, la edad, la estación del año,
la raza, etc. Los receptores de frío son los “corpúsculos de Krause” y los receptores de calor son los “corpúsculos de Ruffini”.
•
Sensibilidad dolorosa: se produce cuando la acción del estímulo es persistente,
los estímulos son muy variados y pueden ser mecánicos, físicos, químicos, biológicos, etc. Los órganos receptores son terminaciones nerviosas libres.
•
Vías de conducción de la sensibilidad térmica y dolorosa: es atribuida a las haces
espinotalámicas.
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