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XXVI JORNADAS VETERINARIAS - 2017
Candace A. Sousa, DVM, DABVP, DACVD
NUEVOS HALLAZGOS EN LA FISIOPATOLOGÍA Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA CUTÁNEA El prurito es una de las quejas más comunes que presentan los dueños de mascotas en el
consultorio. Los signos clínicos incluyen rascado, lamido, masticación o frotamiento y dan por
resultado alopecia visible, dermatitis y mal olor. A veces, la única queja es la molestia del
propietario. Las principales causas subyacentes son las posibles infecciones, infestaciones y
alergias.
Dermatosis infecciosas
1. Descartar la sarna en función de los antecedentes, los hallazgos del examen físico, el
resultado negativo del raspado de piel y la falta de respuesta al tratamiento.
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2. Descartar la colonización de Malassezia en función de los hallazgos del examen físico, la
citología cutánea y la falta de respuesta al tratamiento.
3. Descartar la colonización de Staphylococcus en función de los hallazgos del examen físico,
la citología cutánea y la falta de respuesta al tratamiento.
Dermatosis alérgicas
4. Descartar la hipersensibilidad a las picaduras de pulgas en función de los antecedentes, los
hallazgos del examen físico (incluida la ausencia de pulgas y/o heces de pulgas), los
resultados de la prueba intradérmica con alergenos de pulgas y la falta de respuesta al
tratamiento.
5. Descartar la reacción adversa a alimentos en función de los antecedentes, los hallazgos del
examen físico y la ausencia de respuesta al ensayo con una nueva dieta a base de
proteínas y carbohidratos, administrada durante 1 mes, como mínimo.
6. Diagnosticar la dermatitis atópica en función de la historia clínica, los hallazgos del examen
físico y la exclusión de todas las otras posibles causas de prurito.
Citocinas
Las citocinas, tales como las interleucinas (IL) o los interferones (IFN), son proteínas
mensajeras utilizadas para la comunicación intercelular. Son producidas por células tales como
los linfocitos "proalérgicos" Th2 y, luego, viajan a otras células donde se unen a receptores de
membrana para transmitir sus señales e inducir respuestas biológicas. Es sabido que muchas
citocinas, como las IL-2, -4, -5, -6 y -13 y el IFN-gamma, entre otras, son importantes
mediadores de la inflamación asociada con la enfermedad alérgica y son el blanco de varios
agentes terapéuticos, como los Inhibidores de calcineurina (es decir, ciclosporina A).
Recientemente, la IL-31 ha sido identificada como una citocina clave en la generación del
prurito. Varias líneas de evidencia demuestran su importancia en una variedad de
enfermedades pruriginosas de la piel. Una vez que estas citocinas se unen a su receptor en la
membrana celular, activan la vía intracelular de las Janus cinasas (JAK, por su sigla en inglés).
Las enzimas JAK se encuentran en casi todas las células del cuerpo. Hay 4 diferentes enzimas
JAK: JAK 1, 2 y 3 y Tyk 2. Se encuentran siempre de a pares. Los receptores de citocinas
utilizan diferentes pares de enzimas JAK. La IL-2 y la IL-4 utilizan JAK1 y JAK3; la IL-5 utiliza
JAK2; la IL-6 y la IL-13 utilizan JAK1, JAK2 y Tyk2; y la IL-31 utiliza JAK1 y JAK2. Las células
que expresan el receptor de IL-31 incluyen eosinófilos, queratinocitos, macrófagos y neuronas
cutáneas.
Tratamiento de la enfermedad alérgica cutánea en el perro Los suplementos nutricionales con ácidos grasos omega-3, tales como el ácido
eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) pueden ayudar a normalizar la
función de la barrera cutánea, tienen efectos antiinflamatorios y pueden reducir la dosis
requerida de esteroides o actuar de forma sinérgica con los antihistamínicos. Pueden demorar
de 6 a 12 semanas en lograr efecto. La dosis recomendada para el efecto antiprurítico es de 50
mg/kg/día de EPA y DHA combinados. Como alternativa, se puede administrar una dieta con
alto contenido de ácidos grasos (aceite de pescado, aceite de semilla de lino). Se halló que los
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suplementos con ácidos grasos reducen el prurito en el 20-30% de los perros atópicos. Al
menos, estos productos se consideran seguros, reducen el mal olor y generan un pelaje más
brillante, pero se debe considerar la posibilidad de que ocurran efectos secundarios
gastrointestinales o aumento de peso.
Diferentes investigaciones de tratamientos para las dermatitis atópica y alérgica no han
podido demostrar la eficacia de los antihistamínicos. Los veterinarios continúan probando
distintas dosis de varios productos aprobados para uso en seres humanos, con la creencia de
que son seguros y baratos y pueden, en algunos casos, aliviar el prurito de los perros alérgicos;
pero, en el mejor de los casos, benefician a un 20% de los perros y este resultado es
comparable al obtenido con placebo. Tampoco se ha comprobado que provoquen sedación,
efecto que ayudaría con el prurito. Por lo tanto, no existe un antihistamínico de uso veterinario
aprobado para el tratamiento del prurito.
Los glucocorticoides son la base de la terapia eficaz para muchas afecciones alérgicas de
la piel. Sin embargo, en muchos casos, los efectos secundarios superan a los beneficios. Estos
efectos incluyen poliuria, polidipsia, polifagia, infecciones secundarias de la piel y el tracto
urinario y cambios de comportamiento como nerviosismo, inquietud, obsesión por el alimento,
disminución de la actividad, agresividad y aumento de ladridos. El uso de glucocorticoides
inyectables de acción prolongada debe evitarse en el tratamiento por largo plazo de la
dermatitis atópica canina.
La ciclosporina, un inhibidor de la calcineurina, es eficaz como alternativa esteroide para el
tratamiento de la dermatitis atópica canina. Bloquea la activación de las células T e impide la
producción de las citocinas que forman parte de la respuesta alérgica, lo que reduce la
inflamación y el prurito. Algunos estudios han demostrado que la administración de ciclosporina
a razón de 5 mg/kg cada 24 horas puede controlar los signos de la dermatitis atópica canina en
aproximadamente el 50-70% de los casos y este porcentaje puede incrementarse con el uso
por largo plazo. La principal ventaja de la ciclosporina es la falta de efectos secundarios
relacionados con los esteroides, tales como poliuria, polidipsia, aumento de peso, debilidad
muscular y cambios de conducta. El fármaco no es de acción rápida y puede demorar de 3 a 6
semanas en lograr efecto. La principal desventaja de la ciclosporina es su costo, pero puede
disminuirse instaurando una terapia de día por medio o una terapia diaria con media dosis, que
se puede alcanzar en el 40-50% de los casos. Los efectos secundarios gastrointestinales
ocurren en aproximadamente el 15-25% de los casos, pero suelen ser autolimitantes. Las
estrategias para minimizarlos incluyen: aumentar lentamente la dosis durante 10-14 días hasta
llegar a la dosis completa; realizar un pretratamiento con un antiemético, como por ejemplo
maropitant, 2 horas antes de administrar la ciclosporina durante los primeros 10 días de terapia;
y suministrar la dosis con una pequeña cantidad de alimento. Otros efectos secundarios menos
comunes son papilomatosis, hirsutismo, hiperplasia gingival, temblores, neuropatías, piodermia
secundaria
y
dermatitis
linfoplasmocítica.
Ocasionalmente,
pueden
presentarse
hipoalbuminemia, infecciones del tracto urinario y aumento de las enzimas hepáticas. La
ciclosporina no interfiere con las pruebas serológicas o intradérmicas de alergia.
La inmunoterapia específica de alergeno (ITA) es el único tratamiento que puede prevenir
la progresión de la dermatitis atópica y, en algunos casos, curarla. Se cree que normaliza la
respuesta inmune mediante el aumento de la producción de células T reguladoras y citocinas
antiinflamatorias, que reducen la cascada inflamatoria de los linfocitos Th2. Una vez que se
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establece el diagnóstico clínico de la dermatitis atópica, puede realizarse un análisis para
detectar la presencia de anticuerpos IgE específicos de alergeno y, así, seleccionar los
alergenos a incluir en la ITA. Los estudios disponibles en la actualidad incluyen la prueba
intradérmica y la serología de IgE específica de alergeno. Los informes publicados muestran
que, sin importar qué estudio se realice para seleccionar los alergenos, alrededor del 60-70%
de los perros con dermatitis atópica presentan al menos un 50% de mejoría cuando son
tratados con ITA administrada y supervisada por un dermatólogo. Muchos perros atópicos
todavía requieren medicamentos orales y/o tópicos para tratar los brotes agudos de prurito,
pero su frecuencia de administración, y especialmente la de los glucocorticoides sistémicos, a
menudo puede reducirse. La dosis y la frecuencia de las inyecciones de ITA a menudo
necesitan ser ajustadas durante el período de inducción y allí es donde debe entrar en juego el
"arte de la terapia", en lugar de usar una "receta de cocina".
Apoquel® (oclacitinib en comprimidos) ha sido aprobado para el control del prurito asociado
con la dermatitis alérgica y el manejo de la dermatitis atópica en perros de 12 meses de edad o
mayores. Es un novedoso inhibidor de las JAK, que impide la acción de muchas citocinas
alérgicas, incluida la IL-31, que utilizan la vía JAK-STAT de señalización celular. En ensayos de
laboratorio resultó de acción más rápida (dentro de 1 hora) que la prednisolona oral o la
dexametasona inyectable y no provocó muchos de los efectos secundarios relacionados con
los esteroides. La dosis aprobada es de 0,4-0,6 mg/kg oral 2 veces al día durante 14 días y,
luego, 1 vez al día para la terapia de mantenimiento. Apoquel® es seguro si se utiliza junto con
otros medicamentos comunes, incluidos antibióticos y antiparasitarios, y con vacunas. No
interfiere con las pruebas serológicas o intradérmicas de alergia.
• Apoquel® fue seguro y eficaz en el control del prurito y la inflamación en perros con dueño
afectados por dermatitis alérgica a la picadura de pulgas, alergia alimentaria, dermatitis por
contacto con alergenos o dermatitis atópica, en comparación con el placebo.1
• Apoquel® controló el prurito y la inflamación de forma comparable a la prednisolona, en
perros con dueño tratados durante 1 mes, aunque no tuvo muchos de los efectos adversos
observados durante el tratamiento con corticosteroides.2
• Apoquel® fue seguro y eficaz en el control de los signos de la dermatitis atópica en perros
con dueño tratados durante 4 meses, en comparación con el placebo.3
• Apoquel® controló los signos de la dermatitis atópica más rápidamente que la ciclosporina,
en perros con dueño tratados durante 4 meses.4
• Apoquel® se administró de forma segura a perros con dueño durante más de 2 años,
proporcionando un control continuo del prurito y la dermatitis.5
Referencias 1. Cosgrove SB, et al. Efficacy and safety of oclacitinib for the control of pruritus and associated
skin lesions in dogs with canine allergic dermatitis. Vet Dermatol 2013 Oct: 24(5):479–e114.
2. Gadeyne C, et al. Efficacy of oclacitinib (Apoquel®) compared with prednisolone for the
control of pruritus and clinical signs associated with allergic dermatitis in client-owned dogs in
Australia. Vet Dermatol 2014 Dec; 25(6):512–e86.
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3. Cosgrove SB, et al. A blinded, randomized, placebo-controlled trial of the efficacy and safety
of the Janus kinase inhibitor oclacitinib (Apoquel®) in client-owned dogs with atopic
dermatitis. Vet Dermatol 2013 Dec; 24(6):587–e142.
4. Little PR, et al. A blinded, randomized clinical trial comparing the efficacy and safety of
oclacitinib and ciclosporin for the control of atopic dermatitis in client-owned dogs. Vet
Dermatol 2015 Jan; 26(1):23–e8.
5. Cosgrove SB, et al. Long-term compassionate use of oclacitinib in dogs with atopic and
allergic skin disease: safety, efficacy and quality of life. Vet Dermatol 2015 June; 26(3):171e35.
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