Download Resultado del Consenso Mexicano para el manejo de la Dermatitis

RESULTADOS DEL PRIMER
CONSENSO MEXICANO PARA EL
MANEJO DE LA DERMATITIS
ATÓPICA
Antonio Plascencia Gómez.
Dermatólogo
Centro Dermatológico de Yucatán
Hospital General Dr. Manuel Gea González.
TEMAS A DESARROLLAR
•
1.- Definición, epidemiología, criterios Dx y Dx diferencial
•
2.- Etiopatogenia
•
3.- Mitos, realidades, factores desencadenantes y complicaciones
•
4.- Manifestaciones sistémicas y asociaciones. Marcha atópica
•
5.- Calidad de vida y prevención
•
6.- Tratamiento tópico
•
7.- Tratamiento sistémico.
DERMATITIS ATÓPICA. DEFINICION
• Inflamación crónica y recidivante de la piel asociado a
prurito e infecciones
• 45% antes de los 6 meses ( después de los 3 meses)
• 60% durante el 1 año de vida
• 85% antes de los 5 años
• 60% no muestran signos de alteraciones en la IgE
• 70-80% mejoran espontáneamente en la adolescencia
EPIDEMIOLOGIA.
• Prevalencia de la DA duplicada o triplicada en
zonas industrializadas
• En últimas 3 décadas:
• 15 – 30% en niños. 2 – 10% adultos
• < en zonas rurales, > zonas urbanas.
Thomas Bieber. REVIEW ARTICLE. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483-94.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
•
Manifestaciones Clínicas
•
Exclusión de otras dermatosis
•
Criterios Dx de Hanifin & Rajka, 1980
•
Mayores (3 de 4)
• PRURITO, MORFOLOGIA Y DISTRIBUCIÓN TIPICA, CRONICA, AHF O
PERSONALES
•
Menores (3 de 23)
• XEROSIS, QUERATOSIS PILAR, HIPERLINEARIDAD PALMAR, IGE, <5 AÑOS,
ECCEMA DEL PEZON, QUEILITIS, CONJUNTIVITIS, PLIEGUE DE DENNIEMORGAN, QUERATOCONO, CATARATA, OSCUROSIMIENTO PERIORBITARIO,
ERITEMA O PALIDEZ FACIAL, PITIRIASIS ALBA, PLIEGUES ANTERIORES DEL
CUELLO, PRURITO AL SUDAR, INTOLERANCIA A LA LANA O A SOLVENTES,
DERMOGRAFISMO BLANCO.
• CLINICA
• LACTANTES
• CABEZA
• PRE- Y
ESCOLARES
• PLIEGUES
• ADOLESCENTES Y
ADULTOS
• CABEZA,
PLIEGUES,
EXTREMIDADES.
D. A. eritrodérmica
• SCOR-AD
• Leve
• <25
• 70%
• Moderado
• 25-50
• 20%
• Severo
• >50
• 10%
•
EXTENSION, INTENSIDAD DE S Y S,
SINTOMAS SUBJETIVOS (PRURITO Y SUEÑO)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DERMATITIS ATÓPICA.
ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL
• Genética
• Defectos de barrera
• Inmunológica
• Alérgica
• Infecciosa
• Metabólica
• Psicológica
• Neurovegetativa
Genética
Defecto
de
Barrera
Inmunológica
ETIOPATOGENIA
DISFUNCION DE BARRERA
GENETICA
INMUNOLOGICA
GENETICA:
•
Concordancia en gemelos monocigoticos, 77%
dicigoticos
•
15%
•
Cr 1, 3, 5, 16, 17, 20.
•
Cr 1q21 --------------- Filagrina
•
Cr 5q31-33 -----------regulan citocinas envueltas en la regulación de IgE e IgG
• TH2
• IL4, IL5, IL 13 y FEC-MG (GM-CSF)
• Aumentan IgE
• TH1
• IL 12, IF-y
• Disminuyen IgE y aumentan IgG
CROMOSOMA 1Q 21.3: CODIFICA A LA
FILAGRINA (FLG)
•
Principal proteína en la diferenciación epidérmica
•
Mismo gen de la ictiosis vulgar
•
La mutación del gen de la FLG provoca DA de inicio temprano y predispone
a asma
Alteración de la función barrera - Déficit de filagrina
Barrera de una piel normal. Barrera deficiente de una piel
Ausencia de los gránulos de
filagrina.
Gránulos de
filagrina
CROMOSOMA
1Q 21.3: CODIFICA
A LA FILAGRINA
(FLG)
Palmer et al., Nat Genet 2006 Morar et al. JID, 2007
Weidinger et al. , JACI 2006
INMUNOLÓGICA
FASE CRONICA
FASE AGUDA
DEFECTO DE BARRERA
FACTOR DE HUMECTACIÓN NATURAL
•
•
•
Grupo de sustancias químicas con alto poder
higroscópico
Sintetizadas íntegramente en Estrato Córneo:
Profilagrina
Filagrina
FHN
Responsables de la captación de humedad y
del equilibrio hídrico basal del EC.
• 20-30% del peso seco del mismo
Stratum Corneum Defensive Functions: An Integrated View. Journal of Investigative Dermatology (2005)
125, 183–200.
• Principales funciones del estrato corneo
• Permeabilidad
• Integridad
• Antimicrobiano
• Mecanico
• Hidratación
• Barrera para RUV
• Inflamación
• Sensorial
• Termica
DISFUNCIÓN DE BARRERA CUTÁNEA EN DA
Alteración de
la barrera
lipídica
Teorías de
“afuera hacia
adentro” y de
“adentro hacia
fuera”
Pérdida
transepidérmica
de agua y poca
capacidad de
unirla a la piel
Alteraciones
genéticasinmunológicas
ETIOLOGÍA DE LA
DA: MULTIFACTORIAL
Factores
ambientales
Susceptibilidad
genética
Alteracioanes en
la función inmune
Disfunción en la
barrera epidérmica
MARCHA ATOPICA
• Marcha atópica: progresión de DA a RA , Asma y alergia a alimentos.
• Introducción de alergenos a través de un EC defectuoso
• Producción de IgE vs alergenos
• RA y Asma
• 40% de pacientes con DA tienen IgE
• DA extrínseca
RA , Asma y alergia a alimentos.
• Mutado el gen de la FIL
• Inicio temprano y severo.
• 1 de cada 3 niños
The Atopic March: Progression from Atopic Dermatitis to Allergic Rhinitis and Asthma. Allergy Asthma Immunol Res. 2011 April; 3(2):
67–73.
RESULTADOS DE CONSENSO MEXICANO
PARA EL MANEJO DE LA DA
TRATAMIENTOS TÓPICOS
• DERMATOSIS CRONICA, RECIDIVANTE: NO HAY CURA.
• Emolientes
• Reparadores de barrera
• Inhibidores de calcineurina:
• Pimecrolimus 1%
• Tacrolimus al 0.03 % y 0.1%
• Corticoesteroides: baja, mediana y alta potencia
• Antibióticos
• Antimicóticos
• Otros: fomentos secantes, pastas astringentes, bloqueadores solares.
TRATAMIENTO TÓPICO
• Dermatitis atópica leve:
• Primera opción de tx en niños y adultos:
Emolientes y reparadores de barrera cutánea.
• Los nuevos reparadores de barrera cutánea si son
más eficaces sobre los antiguos emolientes.
• EMOLIENTES
• Lípidos no fisiológicos
EMOLIENTES
• Petrolato
• Aceites minerales
• Humectantes
• Urea
• Glicerol
• Lípidos fisiológicos
• Ceramidas
• Colesterol
• AGL
• Antipruriginosos
• Mentol
APLICACIONES FRECUENTES
250-500 gr/SEMANA
EN CLIMAS TROPICALES: FRIOS
• Alcanfor
Use of emollients in dry-skin conditions: consensus statement. Clin Exp Dermatol. 2013 Apr;38(3):231-8;
TRATAMIENTO TÓPICO
DA MODERADA O SEVERA
•
En menores de 2 años: primera opción anti-inflamatoria:
•
Pimecrolimus al 1%, dos veces al día. Hasta la resolución de las lesiones
•
Si no hay respuesta con Pimecrolimus se puede usar Tacrolimus al 0,03% 1x2
•
En niños mayores de 2 años, se deben usar CE de muy baja potencia (hidrocortisona
1%) o de baja potencia (Desonida 0.05%) y posteriormente Tacrolimus al 0,03%
•
En adultos usar CE de muy baja, baja o mediana potencia (Hidrocortisona, Desonida,
Prednicarbato o Fluticasona). 15 días y y posteriormente Tacrolimus al 0,1%
•
NO más de un mes de tratamiento con esteroides
•
Todos los esteroides se usan 1 o 2 veces al día, NO MÁS.
•
Dermatitis atópica moderada y severa en mayores de 2 años.
• Primera opción: Emolientes o RB + corticoesteroides (CE) por 15
días (no más de un mes), 1 ó 2 x día, terapia de reducción.
• Continuar con inhibidores de calcineurina (IC) hasta la
desaparición de los signos clínicos de la DA. 1x2: Pimecrolimus
y Tacrolimus (3 veces por semana).
• Los IC son la segunda línea de t
•
Menores de 2 años: DA leve a moderada: PIMECROLIMUS 1% (crema), 1x2
•
Sin respuesta a PIMECROLIMUS
•
Niños que completaron un mes de tx con Hidrocortisona
•
.En niños de 2 a 15 años:
•
Mayores de 15 años:
•
Los IC se consideran más seguros en el tx a largo plazo que los CE en extremos de la vida y
en pliegues.
•
Efectos Adversos
(locales)
Tacrolimus 0.03%
Tacrolimus al 0.03% 1x2
Tacrolimus al 0.1% 1x2
Inmediatos calor local, ardor, eritema transitorios,
aplicar primero el emoliente o refrigerar TACRO.
Largo plazo: No se han reportado.
Se ha descartado su efecto carcinogénico, penetración transepidérmica
Hasta 100 veces menor que CE.
MECANISMO DE ACCIÓN
Topical Calcineurin Inhibitors for Atopic Dermatitis: Review and Treatment Recommendations. Paediatr Drugs. 2013 August; 15(4):
303–310.
 DA en cara
• Periocular / peribucal
 DA en pliegues:
• axilar y/o inguinal.
 DA en vulva y región anal
 Padres corticofóbicos
DA leve
Tx con Pimecrolimus 1x2 por 3 semanas
Pimecrolimus en
DA leve y moderada
Mayores de 3 meses
Basal
Semana 4
TACROLIMUS (TRADERMA)
•
Ungüento al 0.03% en niños de 2 a15 años
•
Ungüento al 0.1 % en mayores de 15 años
•
DA moderada y severa, uso a corto y largo plazo
CSACI position statement: safety of topical calcineurin inhibitors in the management of atopic dermatitis in children and adults.
Allergy Asthma Clin Immunol. 2013 Jul 9;9(1):24.
TACROLIMUS: INDICACIONES
• En pacientes mayores de 2 años que no
responden o son intolerantes al tx. convencional.
• Cuando hay atrofia, rosácea, D. perioral,
glaucoma, despigmentación, DxC por esteroides,
taquifilaxia, esteroide-fobia y rebote.
• Efecto secundario más frecuente: ardor (50%),
prurito (20%), no aumenta infecciones.
INICIO DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
2 SEM. POST -
INICIO DE
TRATAMIENTO
•
2 sem. Post-tratamiento
2 Sem. Post-tratamiento
Inicío de tratamiento
4 semanas de tratamiento
•
Efecto más rápido y de menor costo.
•
> Eficacia clínica más rápida que los IC (disminuyen prurito y signos
clínicos)
•
Los IC son más seguros a largo plazo
•
Indicar CE 15 días 1 o 2 veces y continuar con IC hasta la resolución de las
lesiones. 1x2x 6 semanas.
•
Efectos adversos:
• Inmediatos: ardor e hipopigmentación.
• Largo plazo: atrofia cutánea, rebote, estrías, telangiectasias, reacciones
acneiformes, taquifilaxia, dependencia, retardo en el crecimiento y
síndrome de Cushing.
Usar esteroides da baja potencia
Por periodos de 10 a 15 días
máximo
Dermatitis perioral por uso de esteroides
JULIO 2011
Dermatitis atópica corticoestropeada
Sepsis
Erupción Variceliforme de Kaposi
TRATAMIENTO TÓPICO
•
Durante todo el tiempo del manejo y a lo largo de la vida del paciente, niño o
adulto: agregar medidas generales.
• Baños cortos y tibios
• Evitar jabón sobre la piel dañada, ( solo agua)
• Evitar cambios bruscos de temperatura
• Pantallas solares minerales en niños
• Evitar sudoración, lavar, no cubrir demasiado
• Ropa de algodón
• Lavar ropa con jabones
• Explicación amplia a los pacientes y a sus cuidadores.
• Identificar alergenos externos
TRATAMIENTO TÓPICO:
• Siempre:
• INICIAR tan pronto como sea posible,
• Todo el tiempo, en Yucatán: FRIOS.
• Asociar los emolientes o reparadores de barrera con el
tratamiento anti-inflamatorios: CE o IC.
• Aplicarlos varias veces al día.
• Durante toda la vida.
• Se consideran ahorradores de medicamentos.
CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DA
• INTERVENCION TEMPRANA
• TRATAMIENTO PROACTIVO
• TRATAMIENTO REACTIVO
¿QUÉ ES INTERVENCIÓN
TEMPRANA?
Grado de inflamación
Tratamiento convencional
FASE AGUDA
(Brote)
Intervención
Prevención
temprana
INFLAMACION
Primeros signos o
sintomas
FASE SIN LESION
Involucrada
previamente
ASPECTOS
CLINICOS
Nunca involucrada
Cortesia del Prof T Bieber, Bonn,
Alemania
TRATAMIENTO PROACTIVO
•
Preventivo
•
Cuando las lesiones clínicamente se han
controlado, pero hay recaídas frecuentes
•
Tx intermitente a largo plazo (3-4 meses)
•
Se aplica Tacrolimus en los sitios que con más
frecuencia son afectados en el paciente. 1x2,
dos-tres veces a la semana.
• Los IC no tienen los EA de los CE
• Seguros
• No hay ardor en piel sana.
Cambio en el paradigma del tratamiento de la DA
Tratamiento reactivo versus tratamiento proactivo
Tratamiento proactivo
Tratamiento reactivo
CE o IC
CE o IC
CE o ITCs
CE o ITCs
Brote
Brote
Brote
Brote
Tratamiento proactivo con esteroide
tópico o ITCs (2 x semana)
Cuidado de la piel
El actual tratamiento reactivo de la DA consiste
principalmente en responder de manera reactiva a los episodios
de brote agudo con agentes tópicos antiinflamatorios y prevenir
En el tratamiento proactivo, se usan intermitentemente
agentes antiinflamatorios luego de lograr la remisión,
independientemente de la enfermedad cutánea.
con productos para el cuidado de la piel.
ITCs: Inhibidores tópicos de la calcineurina
Adaptado de N. Katoh N. Journal of dermatology 20097
Tratamiento Proactivo: Ventajas
1. Menor tasa de exacerbación de la enfermedad.
2. Menor cantidad de días con exacerbación de la enfermedad.
3. Prolongación del tiempo hasta la primera recidiva.
4. Prevención, retraso o reducción de los brotes de DA.
5. Mejoría en la calidad de vida de pacientes con síntomas leves,
moderados o severos.
6. Menor consumo de fármacos activos.
Terapia proactiva de la dermatitis atópica:
un concepto emergente
• La terapia proactiva es una estrategia para controlar la enfermedad
residual mínima con el uso intermitente de agentes antiinflamatorios
tópicos.
• La elección de la terapia proactiva de la dermatitis atópica se asocia
con un beneficio inmunológico, clínico y farmacoeconómico y con una
mejora en la calidad de vida del paciente.
• El tratamiento proactivo en una etapa muy temprana de la dermatitis
atópica podría incluso bloquear el proceso de sensibilización del paciente.
TRATAMIENTO PROACTIVO EN DA
•
Pimecrolimus: en párpados, cara y cuello y menores de dos años. 1x2, 2 veces a la
semana, 3-4 meses
•
Tacrolimus 0.03% en el resto del cuerpo, en niños de 2 a 15 años
•
Tacrolimus al 0.1% en mayores de 15 años
•
CE: segunda opción de tx pro-activo. De baja o mediana potencia.
(J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69.)
SCORAD
IGA
EASI
Dermatitis atópica
Educación, medidas generales, emolientes, RB
Pimecrolimus
CE´s muy baja
CE´s muy baja o baja potencia o moderada
potencia
potencia
Tacrolimus
Tratamiento
reactivo o proactivo
Tlacotalpan, Ver Abril 2012
Corticoides orales
Metotrexate
Azatioprina
Fototerapia
Ciclosporina
Talidomida
Antihistamínicos
Terapia adyuvante
Antibióticos
Antivirales
Psicoterapia, etc
• Los esteroides son más económicos, usarlos por periodos
de 2 a 3 semanas máximo
• A largo plazo, mejor el tx con IC vs CE´s.
• Mejor control a largo plazo, sin efectos secundarios.
•
Los IC son considerados ahorradores de CE, evitando las
complicaciones por el uso prolongado de los últimos;
• IC (PIM y TAC) > costo / beneficio que los CE’s.
Hacen que el paciente gaste menos en número de
consultas y medicamentes para el control del número de
brotes.
• Notificada por la FDA en 2004.
• Fobias a los TIM´s.
• Explicarle a los pacientes que se ha comprobado su seguridad.
• El grupo mexicano está de acuerdo como otros consensos en
otros países que los IC son muy seguros para el paciente con
DA.
Tacrolimus VO / IV se utiliza en pacientes post transplante de órganos sólidos, etc
•
Los más usados:
• Mupirocina y ácido fusídico
•
Seguido por
• Clioquinol: mancha y fototóxica
• Retapamulina
•
Indicados en combinación CE:
• Solo en eccema numular o DA
impetiginizada,
•
no más de 5 a 7 días 1x2
Casos de DA impetiginizada ó eccema numular
ANTIBIOTICO
ESTEROIDE
TRATAMIENTOS TÓPICOS
COADYUVANTES
•
Fomentos secantes: Subacetato de aluminio, sulfato de cobre,
manzanilla
•
Pastas secantes
•
Lienzos húmedos
•
Aguas termales
•
Tinas con cloro
•
DA impetiginazadas
•
2-3 veces por semana.
•
5 ml de Cl en 20 litros (tina)
•
5 a 10 min
•
Enjuagar con agua tibia
•
Secar
•
Aplicar emoliente
Use of bleach baths for the treatment of infected atopic eczema. Australas J Dermatol. 2013 Nov;54(4):251-8.
MANEJO DE ENFERMEDADES
ASOCIADAS
•
Dermatitis seborreica
•
Dermatitis por pañal
•
Prurigo por insectos
•
Urticaria
DA DE TRATAMIENTO DIFÍCIL
•
DA que no responde a esteroides
• Razones:
• Diagnostico incorrecto
• Falta de explicación, educación
• Falta de adherencia (50%)
• Infecciones
• Alergias a alimentos o aeroalergenos (2-5%)
• Factores psicosociales
• Tratamiento:
• Educación, EMOLIENTES, esteroides, TACROLIMUS, terapia proactiva, tx
sistémico.
Management of Difficult-to-Treat Atopic Dermatitis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice Volume 1, Issue 2 ,
Pages 142-151, March 2013
TRATAMIENTO SISTÉMICO
DA corticoestropeada
Difícil manejo
Evolución larga
Resistente a tx.
convencional
Recaídas frecuentes
Eritrodermia
Sx. de Cushing
D. Perioral
D. acneiformes
TRATAMIENTO INTEGRAL
•
Ayudar al paciente y a su familia
•
El médico debe tener dos metas:
1.- curar las lesiones
2.- evitar o prevenir los brotes
•
Educación a personal médico, pacientes y familiares
• 1ª elección:
Dicloxacilina: 30-50 mg/kg/día en 4 tomas
• 2ª elección:
Cefalexina o Amoxicilina /ácido clavulánico
• Duración:
7 a 10 días
• En procesos moderados a severos.
MANEJO DEL PRURITO
•
Emolientes
•
Agua termal
•
Métodos de relajación
•
Antihistamínicos sedantes
•
Inductores del sueño
•
Detectar problemas emocionales
ANTIHISTAMÍNICOS
•
Niños: Buscar el efecto sedante: hidroxicina y
clorfeniramina
•
Adultos: levocetirizina, cetirizina por la
mañana e hidroxicina por la noche.
•
Talidomida: en DA severa, nuestra primera opción en niños y
mujeres sin riesgo de embarazo, hombres.
• 2ª opción: Ciclosporina, Metotrexate, Azatioprina, factor de
transferencia y fototerapia
• Estos medicamentos no aseguran la curación de la enfermedad y las
recidivas son frecuentes cuando son descontinuados.
•
No tenemos experiencia con Tacrolimus oral ni biológicos
•
Ciertos tipos de suplementos alimenticios (probióticos: Lactobacillus
rhamnosus, acido y-linolenico y acido ω-3) reducen severidad de DA
Effect of nutrient supplementation on atopic dermatitis in children: a systematic review of probiotics, prebiotics, formula, and fatty acids.
JAMA Dermatol. 2013 Mar;149(3):350-5.
AZATIOPRINA
•
Análogo de la 6-mercaptopurina que
interfiere con la sintesis de purina
• Inhibe linfocitos T
• Inactivada por TPMT
• Determinar la actividad de la
enzima TPMT antes de iniciar tx
•
2.5mg/kg/dia
•
Mejoría del 90% de los pacientes
•
Pocos efectos adversos
•
Cambios en TPMT en el 30%
Oral azathioprine for recalcitrant pediatric atopic dermatitis: clinical response and thiopurine monitoring. J Am Acad Dermatol. 2013
Jan;68(1):29-35.
CICLOSPORINA
•
Polipéptido cíclico lipofillico
•
Inhibe la transcripción de la IL-2
• Inhibición de la activación de Cel-T
•
Mejor tolerado en niños
•
Inicio rápido de acción: 1-2 semanas
•
Reduce la severidad
• Dosis dependiente
• 22% < 3mg/kg/
• 40% >4mg/kg
• Sostenido: 55% de mejoría.
Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema - a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2007 May;21(5):606-19.
MITOS
• Perros y gatos
• Reduce 25% el riesgo de tener DA al poseer perros pero NO gatos
• Probióticos
• Ciertos tipos de suplementos alimenticios (probioticos: Lactobacillus rhamnosus,
acido y-linolenico y acido ω-3) reducen severidad de DA
• Vitamina D
• En pacientes con deficiencia de Vit D, la adición, decrece la severidad de la DA.
Pet exposure and risk of atopic dermatitis at the pediatric age: a meta-analysis of birth cohort studies. J Allergy Clin Immunol. 2013
Sep;132(3):616-622.e7
Effect of nutrient supplementation on atopic dermatitis in children: a systematic review of probiotics, prebiotics, formula, and fatty
acids. JAMA Dermatol. 2013 Mar;149(3):350-5
Update on the role of systemic vitamin D in atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2013 May-Jun;30(3):303-7.
TX. INTERDISCIPLINARIO
•
Para manejo de marcha atópica: pediatras, neumólogos, oftalmólogos, alergólogos (asma,
rinitis, conjuntivitis)
•
Mejorar calidad de vida
•
Apoyo psicológico
•
Talleres para pacientes y público en general.
•
Educación médica continua para MGs y pediatras.
Dermatitis atópica
Leve
Moderada
Severa
Educación, medidas generales, emolientes, RB
< 2 años
> 2 años
Pimecrolimus
CE´s muy baja
CE´s muy baja o baja potencia o moderada
potencia
potencia
Tacrolimus
Tratamiento
reactivo o proactivo
Tlacotalpan, Ver Abril 2012
Talidomida
Ciclosporina
Metotrexate
Azatioprina
Antihistamínicos
Corticoides orales
Fototerapia
Terapia adyuvante
Antibióticos
Antivirales
Psicoterapia, etc
Necesitamos una mejor y más rápida
intervención de la Dermatitis Atópica
para el control adecuado de la enfermedad y
evitar la progresión de la marcha atópica,
complicaciones y disminuir los gastos para el
manejo de la DA.
¡¡ Muchas gracias !!
“LA PIEL PERDONA, PERO NO
OLVIDA”