Download Hipertiroidismo Difuso y Nodular.

INTRODUCCION.Hipertiroidismo, sus tipos: Hipertiroidismo Difuso y Nodular.
.La definición de Hipertiroidismo es muy sencilla: El Hipertiroidismo es un trastorno
del tiroides en el que existe un incremento total de producción diaria de hormonas
tiroideas y un alza sostenida en sus niveles plasmáticos. En muchas aunque no en
todas sus facetas, el trastorno es semejante al que resulta de la ingestión excesiva de
tiroxina (T4) o Triyodotironina (T3).
Todas las formas de Hipertiroidismo tienen una característica común y esta es la
causa del problema: El Hipertiroidismo se produce como consecuencia de la
alteración del mecanismo de regulación de la función de la glándula tiroidea por la
hipófisis.
Hay dos formas de Hipertiroidismo: El que afecta a la totalidad de las células del
tiroides al que llamamos Hipertiroidismo Difuso, que se puede presentar con un
tiroides de tamaño normal o aumentado de tamaño de una manera difusa o
uniforme (Hiperplasia Difusa o Bocio Difuso) y el que afecta a sólo un grupo de
células que se agrupa constituyendo uno o varios nódulos y al que llamamos
Hipertiroidismo Nodular y se presenta en una Hiperplasia Nodular o Bocio Nodular.
En realidad se trata de dos enfermedades prácticamente distintas, aunque el
resultado final sea el mismo, la elevación del nivel de hormonas tiroideas en sangre,
pero hay matices que las diferencian tanto en la clínica como en el tratamiento. Se le
han dado dos nombres que las diferencian más aun y que evitan confusiones:Al
Hipertiroidismo en su Forma Difusa se le llama Enfermedad de Graves; al
Hipertiroidismo en su forma Nodular se le llama Enfermedad de Plummer (son los
médicos que describieron cada patología).
El Hipertiroidismo Difuso se puede acompañar de complicaciones oculares,
Exoftalmos, y a esta forma la incluimos para su estudio en un apartado
independiente.
Dedicaremos unas líneas al estudio de la mas grave de las complicaciones del
hipertiroidismo, la Crisis Tirotóxica.
BOCIO DIFUSO HIPERFUNCIONAL
HIPERTIROIDISMO SIMPLE
DEFINICION..A veces esta forma de Hipertiroidismo se describe como "Bocio Difuso Tóxico"
(Difuse Toxic Goiter), pero no siempre hay bocio, ni siempre es tóxico en el sentido
agresivo de la palabra, por lo que preferimos nuestra denominación de
Hipertiroidismo Simple.
Como hemos citado al principio, la definición de Hipertiroidismo es muy sencilla: El
Hipertiroidismo es un trastorno de la función del tiroides en el que existe un
incremento total de producción diaria de hormonas tiroideas y un elevación
mantenida de sus niveles plasmáticos. Se produce por una alteración en el
mecanismo de la regulación del tiroides por la hipófisis o mejor dicho por una
pérdida absoluta de esta regulación. Se pierde el control entre la totalidad del
tiroides, es decir, entre el tiroides como glándula en su conjunto y la Hipófisis. Las
células del parénquima tiroideo que fabrican las hormonas tiroideas no reconocen la
TSH y si el tiroides no obedece a la Hipófisis ni reconoce el mecanismo de control de
la TSH es un coche sin frenos.
En estas condiciones el tiroides, sin control de ningún tipo, se desboca, y actúa de
forma acelerada tratando de producir más y más hormonas y multiplicando el
número de células productoras de dichas hormonas, las propias células tiroideas.
Para mantener esta situación hace falta un aporte sanguíneo más intenso, lo que
requiere mayor irrigación y flujo sanguíneo de la glándula y ocasionándose por estos
motivos, mayor número de células y mayor masa de sangre en el tiroides. To ello
ocasiona un aumentando de tamaño de la glándula.
Todo esto puede ocurrir dentro de una gradación que puede ir desde formas
incipientes y con pocos síntomas de Hipertiroidismo Subclínico, Hipertiroidismo
Difuso sin Bocio, Hipertiroidismo Difuso con Bocio, Hipertiroidismo Tóxico y como
forma mas avanzada la Tirotoxicosis. Generalmente es un cuadro progresivo y
resulta tanto más fácil de controlar cuanto más precoz sea el diagnóstico. Es un
coche que se queda sin frenos en una pendiente y que en los primeros momentos es
mas fácil de detener, y tanto mas difícil conforme aumenta su velocidad.
CAUSAS DEL HIPERTIROIDISMO DIFUSO.-.Desconocemos la causa por la que en un momento determinado se altera el
mecanismo de control entre la hipófisis y el tiroides. Probablemente no es una sola
causa porque esta forma de Hipertiroidismo aparece en circunstancias diferentes y
tiene distintas manifestaciones. Se está investigando profundamente y en diversas
líneas y cada autor defiende su línea de investigación. En el momento actual
tenemos que reconocer que no conocemos la causa del Hipertiroidismo Difuso.
Pero sabemos cosas de las circunstancias en las que a veces se produce y eso puede
ser orientativo.
No es una enfermedad muy frecuente. Las estimaciones son difíciles y pueden variar
de un país a otro e incluso entre diferentes zonas, pero puede estimarse entre 200 300 casos por millón de personas y año, quizá algo mas, pero no mucho más.
El hipertiroidismoestá en relación con el sexo (de hecho toda la patología tiroidea lo
está). Es mucho más frecuente en las mujeres que en el hombre, en una relación de
9/1. Es decir, de cada diez pacientes nueve son mujeres.
Es más frecuente en personas jóvenes, entre 20 y 30 años. Hay otro pico de
aparición tardía, entre los 50 y 60 años. Se observan casos en niños e incluso en
recién nacidos, pero es muy poco frecuente antes de la pubertad.
Hay un cierto factor genético o hereditario. El hipertiroidismo no es de aparición
estrictamente familiar, pero hay familias en las que se dan varios casos. A veces en
madres e hijas y a veces en hermanas. Estudios en gemelos idénticos, es decir de un
mismo óvulo, demuestran este factor, ya que o ambos desarrollan la enfermedad o
no la tiene ninguno de ellos.
En alguna forma las situaciones de tensión (estress) preceden a la enfermedad. Casi
todos los endocrinólogos han visto casos en que después de enfermedades graves y
muerte de familiares con larga permanencia en el hospital o en caso de accidente, en
los días o semanas inmediatas aparece el hipertiroidismo.
Se relaciona por último con factores inmunitarios e incluso se habla del
Hipertiroidismo como una enfermedad inmunitaria, pero la verdad es que este tema
no está actualmente nada claro.
En el hipertiroidismo Difuso hay con bastante frecuencia una elevación de los
Anticuerpos Antitiroideos (véase Anticuerpos Antitiroideos en el Capítulo de
Tiroiditis Inmunitaria, si se quiere ampliar este concepto). Los Anticuerpos
Antitiroideos (AAT) están también elevados en la Tiroiditis Inmunitaria y basándose
en esta asociación algunos autores piensan que ambas enfermedades son dos cosas
parecidas, como si dijéramos dos ramas del mismo árbol o dos miembros de la
misma familia. Pero hay motivos que justifican la presencia de estos anticuerpos en
sangre.
En el Hipertiroidismo la hiperactividad de la glándula ocasiona en ella una alteración
muy marcada de sus estructuras íntimas. En un corte histológico el tiroides
hiperfuncional es un conjunto abigarrado de células paranquimatosas, productores
de hormonas, con alteración y perdida a veces de las estructuras foliculares. En estas
circunstancias es evidente que tiene que haber ruptura de folículos y paso de
tiroglobulina a la sangre con formación de Anticuerpos Antitiroideos. La formación
de Anticuerpos Antitiroideos puede ser una consecuencia de la hiperactividad
glandular no su causa.
Pero la presencia de Anticuerpos Antitiroideos en sangre va a ser una complicación
del Hipertiroidismo Difuso, ya que una vez curado éste, van a seguir actuando sobre
el tiroides de forma permanente y a largo plazo pueden ocasionar una Tiroiditis
Inmunitaria y una situación hipofuncional. Muchos casos de hipertiroidismo difuso
evolucionan a largo plazo de esta manera. Pero no es que haya una asociación de
parentesco entre el Hipertiroidismo Difuso y la Tiroiditis Inmunitaria. Las
alteraciones estructurales que se producen en el tiroides en el Hipertiroidismo son el
motivo que induce la formación de AAT y el desarrollo posterior de una Tiroiditis
Inmunitaria Evolutiva. Con esta visión la Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva seria una
complicación tardía en el Hipertiroidismo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL HIPERTIROIDISMO.-.En medicina llamamos síntomas a las alteraciones o molestias que siente el paciente,
lo que el paciente cuenta, y signo es lo que el médico observa y registra en el estudio
del paciente. Tengo palpitaciones es un síntoma y 90 pulsaciones por minuto es un
signo. El conjunto de síntomas es la sintomatología y el conjunto de signos la
semiología (semeios en griego es signo).
La sintomatología y la semiología del paciente hipertiroideo es exactamente la
misma de una persona que tomara una dosis excesiva de hormonas tiroideas. Tan es
así que hay algo que se llama Hipertiroidismo Facticio o Falso Hipertiroidismo que
es el que se provoca cuando se toma una dosis excesiva de L-Tiroxina. Mas adelante
hablaremos de él, ya que no es excepcional.
El tiroides regula el metabolismo y en el Hipertiroidismo todo el metabolismo se
encuentra acelerado. Digamos que es una hiperexcitabilidad que muchas veces el
paciente no percibe como anormal. Incluso hay casos en que se encuentra muy
activo y muy bien. El diagnóstico del Hipertiroidismo no se hace casi nunca en su fase
inicial, sino cuando las alteraciones empiezan a ser alarmantes.
El primer signo de alarma suele ser la pérdida de peso. Si el metabolismo está
acelerado se consumen mas calorías y, como el apetito es normal, se pierde peso.
Un coche muy revolucionado gasta mas gasolina que en régimen normal.
El segundo signo alarmante son las palpitaciones y la taquicardia. El paciente nota el
corazón acelerado, "se nota el corazón latiendo". El pulso, que normalmente puede
oscilar entre 70 - 80 pulsaciones por minuto, sube a 90, 100, 120 pulsaciones por
minuto.
El tercer signo que hace acudir al paciente al médico es la presencia de un aumento
de tamaño del tiroides. Si el tiroides está funcionando intensamente, de una forma
descontrolada, se produce un aumento del número de células en la glándula y todo
esto se acompaña de un aumento del rtiego sanguíneo en la glándula, es un tiroides
aumentado de tamaño de una forma difusa y blando, pero a veces el tiroides puede
ser de un tamaño normal.
Puede apreciarse una mirada brillante y de asombro, el brillo en los ojos por un
ligero aumento de la secreción de lágrima y los ojos abiertos ampliamente por una
retracción del párpado superior. Pero esto no es un exoftalmos. Los casos en que
hay exoftalmos los vamos a tratar en un apartado específico.
Es llamativa a veces la debilidad, la sensación de cansancio, que afecta
fundamentalmente a los brazos y las piernas.
Puede haber, pero no siempre, diarrea, piel fina y húmeda, temblor de manos (hace
años se usaba como prueba poner al paciente con los brazos extendidos y una hoja
de papel sobre las manos, el papel vibra ostensiblemente), puede haber ansiedad.
Pueden presentarse muchas alteraciones, que se dan en unos casos y en otros no,
pero ahora no precisamos hacerle rayitas con un lápiz en la piel al paciente y ver si se
ponen rojas (aquello se llamaba y se llama dermografismo positivo), ahora
disponemos de métodos mas precisos que pasamos a detallar en el apartado
siguiente.
TECNICAS DIAGNOSTICAS EN EL HIPERTIROIDISMO.-.El Hipertiroidismo se sospecha por la Clínica, pero se diagnostica por el Laboratorio.
Otras técnicas complementarias ayudan a ponerle el apellido.
Niveles de Hormonas Tiroideas y TSH en Sangre.-.Tenemos que establecer nuestro diagnóstico en función de las técnicas y de los
conocimientos de que disponemos en el momento actual. Actualmente la técnica
más sensible de que disponemos es la valoración de los niveles de hormonas
tiroideas y de la TSH y el conocimiento mas cierto es que en el fondo de todo
hipertiroidismo, hay una ruptura del sistema de contrabalance hipófisis-tiroides. Una
persona con una inhibición de su TSH (TSH < 0.1 uU/ml) ya tiene que ser objeto de
atención y control.
El problema es saber si debemos de considerar que hay Hipertiroidismo solo cuando
la TSH está deprimida o hay que esperar también a que los niveles de hormonas
tiroideas en sangre estén altos.
El tema no es intrascendente, se habla de Hipertiroidismo Subclínico en personas
que tienen una TSH inferior a 0.1, con niveles normales de hormonas tiroideas en
sangre. En estas condiciones ya pueden aparecer síntomas clínicos e hiperfunción. El
problema que está planteado actualmente es determinar si en estas circunstancias
se debe de comenzar ya el tratamiento o si se debe de esperar a que los síntomas
sean más manifiestos. Probablemente la postura más razonable sea comenzar el
tratamiento en cuanto se descubre la frenación de la TSH, pero no todos los
endocrinólogos están de acuerdo en esto.
Gammagrafia Tiroidea.- (Thyroid Scanning, Centelleografía Tiroidea).-.Ya hemos explicado en las técnicas de exploración en que consiste la gammagrafia
tiroidea.
Comentamos en el Capítulo de Fisiología que el tiroides "atrapa" el yodo de la
sangre, lo convierte en hormonas tiroideas y lo almacena. Es el único sitio en el
organismo en donde se concentra al yodo. Si administramos una pequeña dosis de
yodo radiactivo, este yodo se va a almacenar en el tiroides y mediante un sistema
muy sensible de detección de la radiactividad se puede conocer la distribución el
radioyodo dentro de la glándula. Como se aprovecha para la obtención de esta
imagen la radiación gamma que emite el radioyodo a este proceder se le llama
Gammagrafia.
El yodo se concentra solamente en las zonas del tiroides que son "funcionantes", por
lo tanto permite obtener un autentico mapa de la distribución del yodo en la
glándula En condiciones normales la distribución del trazador en la glándula es
uniforme y en la hiperplasia difusa se aprecia una distribución igualmente uniforme.
Es decir, no hay nódulos.
En el Hipertiroidismo Difuso todas las células tiroideas funcionan al mismo ritmo y
captan por igual el trazador. En la gammagrafia se aprecia una distribución
uniforme del trazador en la glándula. La gammagrafia es el método que nos
permite determinar si estamos ante un Hipertiroidismo Difuso o ante un
Hipertiroidismo de Tipo Nodular.
Actualmente en la mayor parte de los centros el radioyodo, 131-I, se ha sustituido
por el 99mTecnecio en forma de Pertecnetato que tiene unas condiciones
radiofísicas más favorables. Lo comentamos con amplitud al tratar de la
Gammagrafia como método de estudio.
La gammagrafia es el método de elección, pero no es el único. No en todos los
Centros ni en todas las áreas se dispone de Medicina Nuclear. Podemos usar para
esta diferenciación la Ecografía que sí está disponible en todos los ambientes.
Ecografía Tiroidea.- .La ecografía en el estudio del tiroides es una técnica auténticamente maravillosa.
Con la ecografía de una forma muy sencilla y con unos equipos de costo bastante
asequible para cualquier hospital pequeño y cualquier clínica, podemos tener un
conocimiento extraordinariamente preciso de la estructura íntima del tiroides.
Hablamos de ella con extensión también en el capítulo de los medios de diagnóstico.
La ecografía puede determinar con absoluta validez y de una forma económica si
estamos ante un tiroides normal, una hiperplasia difusa o un tiroides nodular. Y la
ecografía tiene la ventaja de que permite medir las dimensiones de la glándula y va a
ser muy útil para seguir el control evolutivo.
Es característica en el Hipertiroidismo Difuso una imagen con baja ecogenicidad, que
es debida, como se demuestra con la Ecografía Doppler-Color al aumento de sangre
contenida en la glándula hiperfuncional e hipervascularizada.
La Ecografía permite, al igual que la gammagrafia, determinar si estamos ante un
Hipertiroidismo Difuso, con o sin hiperplasia o una forma nodular.
Ecografía Doppler-Color.-.La Ecografía Doppler-Color además de los datos de la ecografía convencional hace
posible estudiar la vascularización del tiroides. Todavía está muy poco difundida
como método de estudio del Tiroides.
En el Hipertiroidismo se aprecia una imagen muy característica con una red vascular
muy intensa en toda la glándula y un enorme aumento del flujo sanguíneo. Como los
vasos sanguíneos se evidencian con su color rojo o azul, es un auténtico "incendio
tiroideo", que permite valorar la intensidad de la actividad funcional, que se va
apagando cuando el caso empieza a encontrarse bajo control con el tratamiento y
que se reactiva en el caso de las recidivas, es decir de las reactivaciones de la
enfermedad.
Estamos estudiando, juntamente con otros grupos, su utilidad en el control de
recidivas y en el diagnóstico de las formas incipientes, eso que empieza a llamarse
Hipertiroidismo Subclínico.
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DIFUSO.Introducción.-.Si en el Hipertiroidismo hay un aumento de la producción de hormonas el objeto del
tratamiento debe de ser restaurar esta situación a la normalidad. Esto puede
hacerse de dos formas: Bloqueando la formación de hormonas con medicamentos
adecuados o eliminando parte de las células tiroideas o parte del tiroides, bien por
tratamiento con radioyodo o por extirpación quirúrgica. El Hipertiroidismo puede
por tanto tratarse de dos formas: Una forma que podemos llamar reversible y otra
irreversible. Llamamos reversible al tratamiento médico farmacológico, porque
actuamos aplicando una medicación que interfiere con la síntesis de las hormonas
tiroideas y reduce la producción de estas hormonas, cuando se suprime la
medicación todo sigue igual, no hemos producido ninguna lesión en el tiroides. Un
tratamiento es irreversible cuando lesionamos por la radiación (I-131) células
tiroideas o extirpamos por cirugía un trozo de la glándula.
En el primer caso estamos intentando romper de alguna manera ese mecanismo,
que desconocemos, que hace que el tiroides haya perdido su relación con la hipófisis
y restaurar la situación a la normalidad. Estamos intentando poner un poco de paz
en esa relación hipófisis-tiroides.
En el segundo no intentamos arreglar nada, simplemente quitamos células tiroideas,
bien administrando una dosis terapéutica de yodo radiactivo o con una intervención
quirúrgica extirpando un trozo de tiroides.
El principio básico de la medicina, según el aforismo Hipocrático, es "primum non
nocere" (lo primero no hacer daño), siempre y cuando ello es posible. De acuerdo
con esto en el Hipertiroidismo Difuso debe de intentarse siempre el tratamiento
médico farmacológico. Si se fracasa, siempre quedan los recursos más agresivos.
Pero aquí debo de hacer una advertencia y una advertencia muy seria: el
tratamiento farmacológico es largo y requiere una gran paciencia por parte del
paciente. Si Vd no está dispuesto/a a seguir un tratamiento de forma ordenada y
sistemática y acudiendo cada 2 - 4 meses a la consulta de su médico para reiterados
controles, no se moleste en comenzar. Vaya directamente el tratamiento con
radioyodo, el problema se resuelve en una semana. En USA no se complican la vida y
adoptan casi sistemáticamente esa postura. En Europa pensamos de otra manera.
Pero el tratamiento farmacológico también requiere una gran paciencia por parte de
su médico que ha de ir ajustando de una forma meticulosa la dosis de fármacos
antitiroideos, en función de la evolución y los datos analíticos, sin precipitación, para
evitar recaídas y vueltas atrás. Es aquí de aplicación un refrán de la abuela:
"despacito y buena letra, que el hacer las cosas bien importa más que el hacerlas".
El Hipertiroidismo en su Forma Difusa puede, por tanto, tratarse de tres formas que,
por orden de agresividad, son: Tratamiento Médico Farmacológico, Tratamiento con
Radioyodo y Tratamiento Quirúrgico.
Tratamiento Médico Farmacológico.-.Hasta 1940 - 1950 no se dispuso de ninguna droga efectiva para el tratamiento del
Hipertiroidismo. En esas fechas se descubrió el grupo de medicamentos que se
emplean en este tratamiento. Pertenecen básicamente a dos grupos químicos, el de
los Tiuracilos, Propiltiuracilo y Metiltiuracilo y el las Thiocarbamidas, Carbimazol y
Metimazol. Estos dos elementos son los que más se emplean con distintos nombres
comerciales.
El mecanismo de acción es similar. El Propiltiuracilo se elimina rápidamente de la
sangre y hay que administrarlo en tres tomas (desayuno, comida y cena), pasa muy
poco a través e la placenta y es por tanto de indicación preferente en el embarazo.
El Carbimazol puede administrase en una sola toma porque se elimina e la sangre
con más lentitud.
El mecanismo de acción de los Tiuracilos y las Thiocarbamidas es el mismo. Estos
medicamentos alteran la acción de la enzima Tiroperoxidasa de impiden la
utilización del yodo en la formación de las hormonas tiroideas, Tiroxina y
Triyodotironina. Hablábamos en el capítulo de la formación de las hormonas
tiroideas, que el yodo molecular que se absorbe en el intestino y circula en sangre
para poder ser utilizado en la formación de hormona tiroidea, tiene que convertirse
en yodo atómico por un proceso de oxidación en el que participa una enzima que se
llama tiroperoxidasa. Bajo el tratamiento con estos medicamentos la tiroperoxidasa
no actúa, el yodo molecular no puede convertirse en yodo atómico y por lo tanto no
pueden formarse las hormonas tiroideas. El nivel de hormonas tiroideas en sangre
baja hasta normalizarse y remiten los síntomas.
Pero tenemos que tener en cuanta que nosotros no estamos utilizando una droga
que frene la actividad del tiroides, estamos consiguiendo que el tiroides no fabrique
hormona, es decir, que trabaje en vacío. Si de esta forma podemos regular la
producción de hormonas tiroideas, hemos resuelto el motivo que ocasiona los
síntomas del Hipertiroidismo y conseguimos la mejoría del paciente. Si mantenemos
esta situación durante cierto tiempo, los mecanismos de ajuste del organismo
pueden acabar resolviendo la falta de entendimiento entre la hipófisis y el tiroides y
se produce la curación del paciente. En el fondo, por tanto, no tratamos el
Hipertiroidismo, evitamos sus consecuencias manteniendo los niveles de hormonas
tiroideas dentro de la normalidad, pero si tenemos paciencia y damos tiempo al
organismo para que se reajuste de nuevo el sistema de regulación hipófisis-tiroides
habremos conseguido la curación del paciente. Y esto puede ocurrir en un número
muy elevado de casos.
Conseguir que en un paciente Hipertiroideo remitan los síntomas es muy fácil, basta
con dar un antitiroideo cualquiera Metimazol o Carbimazol, que son los mas
empleados y bloquear la síntesis de las hormonas tiroideas. Conseguir la curación del
paciente es más difícil, requiere un manejo muy hábil de la dosis de medicación, que
debe de ser reajustada de forma periódica en función de la respuesta y de la
evolución de cada paciente. Este es uno de los casos en que la medicina además de
ciencia tiene que ser arte, empleando la palabra en el mismo sentido que artesano o
artesanal. Es decir. se debe de instaurar un tratamiento personalizado, ajustado a
cada paciente en lo que respecta a la dosis del medicamento y a la duración del
tratamiento. En principio estimamos que un correcto tratamiento de un paciente
con un Hipertiroidismo Difuso debe de tener una duración que se aproxime a los
dos años, aunque puede variar de unas casos a otros.
La pauta general es comenzar con una dosis de choque o dosis altas de Carbimazol o
Metimazol para conseguir un bloqueo rápido de la oxidación del yodo y por tanto de
la síntesis de la hormona. Debemos de tener en cuenta que queda hormona
almacenada en el tiroides y puede no apreciarse el efecto del tratamiento hasta
pasados 15 - 20 días. Este tratamiento con dosis elevada puede mantenerse 3 - 4
meses, realizando cada mes valoraciones de al menos T4L y TSH para ir controlando
la evolución de la situación. A partir de ahí se va bajando en escalones lentos y
prolongados, manteniendo siempre los controles de T4L y TSH. Se trata de conseguir
que la T4L se encuentre dentro de la normalidad y la TSH no supere las 2.0 uU/ml. Si
la TSH se eleva hay que reducir la dosis de medicación, ya que se puede producir un
hipotiroidismo y sobre todo un aumento de tamaño de la glándula que debe de
evitarse, aunque a veces es inevitable. En la última fase el tratamiento debe de
continuarse con una dosis baja de medicación al menos durante 6 meses, antes de la
supresión total. Debe de mantenerse al paciente bajo control cada tres meses en los
dos primeros años, para comprobar la ausencia de recidivas, es decir la repetición de
la enfermedad. Si esto ocurre, va a simplificar mucho el tratamiento de esta segunda
onda el comenzarlo precozmente.
Es muy recomendable, y bastantes endocrinólogos lo hacen, agregar al tratamiento
con Carbimazol o Metimazol una pequeña dosis de L-Tiroxina (50 microgramos/día)
desde el primer momento del tratamiento. No va a alterar en absoluto la situación
del paciente y sirve como una "red" que protege de una posible elevación de la TSH.
La tiroxina mantiene inhibida la TSH y esto favorece por otra parte el reajuste
hipófisis-tiroides. Hashizume y cols, llegan aun mas lejos y aconsejan mantener la
medicación con 50 microgramos de L-Tiroxina un año después de haber suprimido el
tratamiento con antitiroideos. Con esta pauta consiguen una tasa de remisiones de
casi el 90 por ciento.
Con el tratamiento farmacológico, en resumen. lo que se pretende es bloquear el
ingreso de yodo "atómico activo" en el tiroides y poner ese motor que iba acelerado
al ralentí (es como si utilizáramos un limitador de la entrada de gasolina en el motor
de un coche), así obligamos al tiroides a quedar casi en reposo , y sólo pueden
trabajar las células que cogen algo del yodo que no bloquean los antitiroideos, y eso
se consigue mucho mejor si administramos una pequeña dosis complementaria de LTiroxina. El reposo es lo que mejor le sienta a un órgano enfermo y el tiroides en
reposo puede intentar recuperarse y reestructurar sus relaciones con la hipófisis.
Con el tratamiento médico estamos resolviendo el problema inmediato y se ponen
las medios para que el tiroides se recupere y el conjunto hipófisis-tiroides, implicado
en el problema, restablezca sus relaciones normales. Si el tiroides está en reposo
vamos a impedir la suelta de antígeno a la sangre, vamos a reducir la producción de
Anticuerpos Antitiroideos y tratar de evitar las consecuencias tardías que esto
supone.El tratamiento medicamentoso, siempre que pueda emplearse, tiene
múltiples ventajas.
Medicación Complementaria.- .Como medicación complementaria pueden utilizarse medicamentos con un carácter
sintomático. Es frecuente el uso de Propanolol o beta-bloqueantes en general, para
conseguir la normalización del ritmo cardiaco y de ansiolíticos para relajar al
paciente. Es aconsejable durante la fase inicial de tratamiento mantener un tipo de
vida tranquila evitando los esfuerzos.
TRATAMIENTO CON RADIOYODO.- .El tratamiento con Radioyodo, 131-I, es la segunda alternativa de que disponemos
para el control del Hipertiroidismo. Su mecanismo de acción se basa en la capacidad
del tiroides para "atrapar" el yodo de la sangre.
Si se administra una dosis de radioyodo en forma de yoduro sódico, el yodo se
concentra en el tiroides y permanece un cierto tiempo en la glándula. Durante este
tiempo se produce lo que se denomina una "irradiación íntima", es decir una
irradiación desde el interior de las propias células tiroideas que han atrapado el yodo
y esta irradiación destruye la célula. La cantidad de células destruidas estará en
función de la dosis de Radioyodo que se administre.
El radioyodo se administra por vía oral, bien en forma de líquido o como cápsulas
predosificadas. La dosis de radioyodo, que habitualmente se cuantifica en Milicurios,
se ajusta al tamaño y volumen de la glándula, pero no puede conseguirse un ajuste
muy preciso de la dosis ya que varia la capacidad de respuesta (algo que se llama
radiosensibilidad) de unos casos a otros. Generalmente se da una primera dosis,
ajustada según varios tipos de ecuaciones que tienen en cuenta el volumen de la
glándula y si no se resuelve el problema con esta primera dosis, se administra una
segunda dosis pasados 3 ó 4 meses. Con la primera dosis ya se aprecia una mejoría
sensible.
El tratamiento con radioyodo tiene muchas ventajas: 1) Es muy rápido, en 15 - 20
días el paciente se empieza a sentir mucho mejor; 2) Es muy cómodo, se trata de
beberse un vasito de agua o tomar una cápsula y ese es todo el tratamiento; 3) Es
muy eficaz, en el 60 - 70 % de los casos se resuelve el problema con la prime dosis; 4)
Es inocuo, si le cuentan historias de lo malas que son las radiaciones no se las crea.
Después de 40 años de utilizar el radioyodo en el tratamiento del hipertiroidismo,
probablemente en más de un millón de casos en todo el mundo, no se ha
encontrado que produzca ningún tipo de alteración a la persona que lo toma ni a sus
hijos. El que está escribiendo este capítulo se lo puede decir con total autoridad,
además de Endocrinólogo, ha sido durante más de 20 años Jefe del Departamento
de Medicina Nuclear de un Hospital muy importante en España y durante más de 5
años Director del Centro Nacional de Protección Radiológica en España. Créame,
conozco el tema muy a fondo. Lo que le cuenten son historias de abuelas.
Pero tiene un inconveniente, si toma radioyodo casi con absoluta certeza Vd acabará
siendo hipotiroideo/a. Lo cual tampoco supone un problema grave. Es preferible un
buen hipotiroidismo a un mal hipertiroidismo. Se lo aseguro.
Durante años los Médicos Nucleares se han esforzado en ajustar la dosis de
radioyodo para conseguir destruir el número justo de células tiroideas para restaurar
el equilibrio funcional. Todos los intentos han sido inútiles. Más pronto o más tarde,
generalmente más tarde, a los 3, 5 ó 7 años del tratamiento, la situación acaba en un
hipotiroidismo. Ahora sabemos porqué.
Cuando el radioyodo que entra en la célula la destruye se liberan fracciones yodadas,
Monoiodotirosina, Diiodotirosina y quizá Tiroglobulina que normalmente no existen
en sangre. Estas fracciones proteicas yodadas actúan como antígenos y frente a ellas
se formas anticuerpos. Son Anticuerpos Antitiroideos que atacan al tiroides y acaban
alterando muy severamente su funcionamiento. La manera en que se producen y
actúan los Anticuerpos Antitiroideos está explicada de forma amplia en el capítulo
de Tiroiditis Inmunitaria.
Indicaciones Específicas del Tratamiento con 131-I.- .El tratamiento con radioyodo tiene tiene sus indicaciones específicas y es siempre el
arma que el Endocrinólogo tiene guardada en reserva, para el caso de que se
produzca algún problema en el tratamiento farmacológico convencional.
Analizaremos las indicaciones de forma puntual.
Voluntad del Paciente.- .La primera indicación es la propia voluntad del paciente. Quizá deban de exponerse
al paciente las dos alternativas y que él escoja libremente por la que se inclina. Pero
el paciente debe de conocer perfectamente lo que puede esperar de cada
tratamiento.
Hemos indicado que para seguir un tratamiento farmacológico el paciente ha de
tener paciencia y colaborar estrechamente con el médico, aceptar que es un
tratamiento largo, entre uno y dos años y que tendrá que mantenerse bajo control
médico, que en los primeros 4 - 6 meses deberá ser mensual y después cada tres
meses. Debe de saber que es posible que puedan producirse recidivas y que para
frenarlas de manera precoz deberá seguir los controles analíticos durante 2 ó 3 años.
Nunca se puede asegurar que no pueda tener una recidiva tardía. Es posible, si tiene
los Anticuerpos Antitiroideos elevados, que a los 4, 6, 8 ó 10 años desarrolle una
Tiroiditis Inmunitaria y un Hipotiroidismo. Pero esto último no a causa de la
medicación sino de la enfermedad. Pero tiene a su favor el que la evolución puede
ser favorable y conseguirse una curación definitiva. Digamos que las posibilidades,
siendo extraordinariamente pesimistas, son del 50 %. Es tirar una moneda al aire.
En el caso del tratamiento con Radioyodo 131-I la moneda tiene en los dos lados la
misma marca. Se va a producir un Hipotiroidismo de forma casi inevitable, que en
este caso puede ser más precoz, seis meses a un año, o también tardío. Es el gran
inconveniente del tratamiento con RAI, diríamos que su único inconveniente, todo lo
demás son ventajas (que conste que estamos hablando del tratamiento del
Hipertiroidismo Difuso Simple, no del caso en que haya exoftalmos del que
hablaremos mas adelante). El tratamiento con radioyodo 131-I es rápido y cómodo:
se toma la dosis de radioyodo y en un par de meses se ha solucionado el problema.
Se puede empezar al cabo de este tiempo a tomar una dosis suave de L-Tiroxina para
que un hipotiroidismo de aparición precoz no nos coja desprevenidos y también en
este caso hay que seguir controlando al paciente. Pero esto no tiene solución, la
persona que tiene un problema tiroideo, sea hipertiroidismo, sea hipotiroidismo o
sea un nódulo único o una degeneración adenomatosa o nodular hiperplásica, tiene
que aceptar que durante años va a tener que mantenerse sometido a control
médico. Hay personas que pueden preferir directamente el tratamiento con RAI.
Imposibilidad de controlar la hiperfunción con fármacos o reacciones adversas a
esta medicación..-
Hay casos que por el motivo que sea no responden al tratamiento con la medicación
antitiroidea o requieren dosis tan altas que pudieran ocasionar lesiones hepáticas.
En otros casos la presencia de reacciones alérgicas a la medicación o una depresión
severa del número de leucocitos en sangre (agranulocitosis ), aconseja el
tratamiento con RAI.
Recidivas frecuentes.-.Es norma que después de tres recidivas se debe de adoptar el tratamiento definitivo
con radioyodo. Pero, ojo, debemos considerar recidiva una nueva onda de
Hipertiroidismo una vez que la primera ha sido correctamente tratada y han pasado
6, 8 meses, un año desde el final del tratamiento. Una cosa es una recidiva y otra
diferente una recaída porque se haya interrumpido el tratamiento prematuramente.
Criterio Médico.-.Hay multitud de circunstancias que pueden hacer aconsejar al Clínico el tratamiento
con radioyodo, la edad del paciente, en pacientes de edad muy avanzada puede ser
preferible realizar un tratamiento con 131I, el conocimiento de que se trata de un
paciente conocidamente indisciplinado que no va a seguir el tratamiento con rigor,
fibrilación auricular y cardiopatía severa en general. Y otras muchas circunstancias
que el médico responsable del paciente puede valorar. En medicina dos y dos no son
cuatro, hay multitud de variables. Si no fuera así el ser médico seria un oficio muy
fácil y no lo es.
Contraindicaciones del tratamiento con 131-I..El embarazo es una contraindicación absoluta del tratamiento con 131-I. Hay
autores que aconsejan administrar el mes antes el tratamiento un ciclo de
anovulatorios. Una postura más flexible seria administrar la dosis de 131-I en los días
siguientes a la regla. Este dato no es fiable, ya que puede confundirse una
hemorragia ovulatoria con una regla. Una prueba en orina o la determinación en
sangre de la gonadotropina coriónica (beta-HCG) nos permite diagnosticar un
embarazo a los dos días de la implantación del embrión. En este sentido el Médico
Nuclear debe de ser inflexible. Es muy desagradable el que a los tres meses de
administrar una dosis de 131-I una paciente te venga a decir que estaba embarazada
en aquel momento y que quiere que le practiquen un aborto.
La edad del paciente puede suponer una contraindicación. Aunque hay autores que
tratan pacientes a partir de los 7 años, la línea divisoria se establece alrededor de los
15 años.
La presencia de una situación de Tirotoxicosis obliga a realizar el tratamiento con
suma precaución por la posibilidad de que se desarrolle una crisis tirotóxica. En estos
casos quizá sea aconsejable establecer simultáneamente un tratamiento con
esteroides, que puede prevenir estas crisis.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.-.El tratamiento quirúrgico debe de considerarse como una opción de tratamiento
aplicable sólo en casos muy especiales y bajo estricta indicación médica. Aparte de
que es una operación que a los cirujanos no les agrada excesivamente, porque al ser
glándulas muy vascularizadas la intervención es compleja y requiere una preparación
previa del paciente, su mayor inconveniente es el saber la cantidad de tiroides que
debe de extirparse. Si la extirpación es demasiado amplia y el paciente queda
hipotiroideo se puede resolver el problema con un tratamiento médico, pero si se
extirpa poco parénquima y el paciente persiste hipertiroideo, nos hemos expuesto a
una serie de riesgos para no resolver nada. Además como las células tiroideas
proliferan y en realidad no hemos resuelto la causa del hipertiroidismo, puede
aumentar de tamaño el parénquima conservado y en seis meses o un año volver a
encontrarnos con la situación inicial.
Insistimos, las indicaciones de la cirugía en el tratamiento del Hipertiroidismo Difuso,
es decir, con tiroides normal o Hiperplasia Difusa deben de ser establecidas por el
Clínico en función de las condiciones y circunstancias personales de cada paciente.
En el caso del Hipertiroidismo en Bocio Nodular la situación es totalmente diferente.
EVOLUCION DEL HIPERTIROIDISMO.-.La evolución natural del Hipertiroidismo sin ningún tipo de tratamiento es
imprevisible. Puede seguir un curso evolutivo progresivo o puede estacionarse en
alguna fase. No es infrecuente que pase casi desapercibido y que sean las
complicaciones cardiólogas las que avisen de la enfermedad. Muchos de los
pacientes hipertiroideos son referidos al endocrinólogo por el cardiólogo. El ritmo de
evolución es también variable, hay casos de evolución muy lenta y otros en los que
rápidamente se llega a una situación altamente tóxica.
Como hemos citado anteriormente la tendencia del Hipertiroidismo es evolucionar
por ondas. A pesar de un tratamiento meticuloso y absolutamente correcto, nunca
se puede garantizar que no se vaya a presentar una recidiva a los dos ó tres años.
El otro problema al que también nos hemos referido es la evolución tardía hacia una
Tiroiditis Inmunitaria y un hipotiroidismo, que puede persistir como subclínico (TSH
entre 3.0 y 10.0 uU/ml) o progresar hasta su forma clínica o evidente (TSH > 10.0
uU/ml).
COMPLICACIONES DEL HIPERTIROIDISMO.-.En nuestro esquema expositivo consideramos como complicaciones del
Hipertiroidismo, la Cardiopatía Tirotóxica y la Crisis Tirotóxica. La Oftalmopatía
Hipertiroidea o Exoftalmos, será tratada en un apartado específico.
CARDIOPATIA EN HIPERTIROIDISMO.-.-
Ya hemos comentado que en muchas ocasiones el que pone sobre aviso de un
hipertiroidismo es el cardiólogo. El aumento del metabolismo en general que pone
en marcha la situación hiperfuncional tiroidea exige al corazón un aumento de su
trabajo, que se manifiesta por la citada taquicardia o aceleración del ritmo y esta
situación mantenida de forma permanente puede hacer que el corazón empiece a
mostrar signos de agotamiento o pierda su ritmo normal, lo que constituye una
fibrilación auricular con "arritmia completa".
Generalmente la cardiopatía hipertiroidea se resuelve al normalizarse la función
tiroidea e incluso la fibrilación auricular con arritmia completa revierte a su ritmo
normal sin ningún tipo de tratamiento.
CRISIS TIROTÓXICA.- .Es una complicación gravísima del Hipertiroidismo, que si no se trata de forma
urgente y preferentemente en un medio hospitalario puede ocasionar la muerte del
paciente. Su frecuencia actualmente es extraordinariamente baja, pero debemos de
completar el capítulo con su descripción.
Se produce cuando existe una autentica inundación de la sangre con hormonas
tiroideas. Puede producirse en pacientes muy tóxicos, muy debilitados y en mal
estado de nutrición cuando son intervenidos y se ha descrito algún caso excepcional
en tratamiento con I-131 en dosis altas. Pero actualmente a ningún cirujano o a
ningún médico nuclear se le ocurre tratar un paciente en estas condiciones sin una
preparación previa y en condiciones de muy riguroso control.
El cuadro es extraordinariamente aparatoso, por ello se le ha llamado "tormenta
tiroidea". Un paciente, que ya tiene un hipertiroidismo en fase avanzada y grave, a
veces con motivo de una infección sobreañadida, comienza con fiebre muy alta que
puede pasar de 41º C, taquicardia muy rápida, temblor, diarrea intensa, nauseas y
vómitos, deshidratación y delirio o coma. La fiebre y la diarrea pueden ser el dato
más característico.
El paciente debe de ser atendido de una forma inmediata comenzando tratamiento
de hidratación, esteroides, bloqueo inmediato del tiroides con yoduro potásico por
vía venosa, soporte cardiaco, antibióticos, etc. En estas condiciones el cuadro puede
ser reversible en mas de un 50 % de casos.