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Dolor lumbar.
Modelodiagnóstico
y terapéutico
MARÍA RULL BARTOMECJ1!, RODRIGOMIRALLEsi2)
INTRODUCCIÓN
Hace más de sesenta años se revolucionó el tratamiento
del dolor lumbar por compresión radicular mediante la
cirugiaintracanalar extirpando una hernia de discd25).La
técnica ha sobrevividoa la prueba del tiempo y ha quedado como una tratamiento acreditado obteniendo por lo
menos un 70% de buenos resultados, con una tasa de
complicaciones ente el11 % y el 53%, pero con un 15%
que más pronto o más tarde precisarán reintervencionesI7.381.
En estas reintervenciones sólo el 50% obtienen
buenos resultados en una segunda, el 25% en un tercera
y el 20% en una cuarta, pero, lo que es peor, empeorando hasta en un 40% de los.casosI4O),
y una tasa de complicaciones intraoperatoria del 27,5%(36).
Es frecuente encontrar en la bibliografíauna indefinición
marcada sobre el dolor irradiado a la extremidad inferior
con confusión del dolor irradiado de origen articular, difuso, en manchas y no metamérico, del dolor radicular
con un territorio preciso y con mayor o menor afectación neurológico.
Otro problema que observamos es la sobreutilización de
las pruebas diagnósticas, tal vez sin conocer su verdadero margen de efectividad.
B
A
La cirugía puede actualmente empeorar a algunos pacientes, sobre todo cuando se ha subestimado la reacción normal al dolor en el momento de la indicación
quirúrgicallO) .
Ante estos hechos nos debemos preguntar si es que los
diagnósticos y tratamientos se están realizando correctamente. En primer lugar se está utilizando una nomenclatura rancia por los años, pero no por ello exacta, como
lumbalgiay lumbociatalgia que hacen referencia a síntomas. Es evidente que han servido para entendemos pero
adolecen de precisión descriptiva, sobre todo cuando la
palabra ciatalgia tanto se interpreta como dolor en la
pierna no metamérico o como dolor metamérico.
(*) Jefede Servicio de Anestesiología y Clínica del Dolor. Hospital Universitario de TarragonaJuanXXIII.
(**) Jefede Servicio de Traumatología. Hospital Universitario Sant Joan.
Universidad Rovira i Virgili. Reus(España).
SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA,
ANALGESIA
y REANIMACIÓN
Figura 1. Nerviosinovertebral de Luschka. A) Entrada de
forma recurrente en el interior del canal. B) Distribución por
la cara posterior de los cuerpos vertebrales y de las capas
superficiales del ánulus.
ACTA PER ANESTESIOL 1998;
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Dolor lumbar
La mielografía tiene una tasa de 25% a 30% de falsos
negativos, sobre todo cuando la hernia es muy lateral o
el canal es muy ancho(19.33).
El mielo-TAC tiene una fiabilidad del 74% que ha mejorado al 90% en el preoperatorio, y menor en los casos ya operados(2O),ayuda a diferenciar entre fibrosis y hernia de disco.
El TAC tiene una fiabilidad del 70% y aporta elementos
de juicio sobre el edema de la raíz, el diámetro del canal
y compresiones no discales.
La discografía
en discos
histológicamente
degenerados
da falsos negativos en el 32% de las protrusiones y en el
56% de los prolapsos(411,
por lo tanto se muestra como
una explotación muy pobre para detectar realmente el
estado del disco. Se ha revalorizado con las técnicos percutáneas para evidenciar o no rupturas del anulus.
La discografía
asociada al TAC (disco-TAC) tiene entre 87
y 94% de valor predictivo, 10% más fiable que la RM'21,
sobre todo en los estadios precoces de la degeneración.
Tiene una ventaja y esque puede reproducir exactamente
el tipo de dolor. Además, permite diferenciar entre recidiva de la hernia y fibrosis perirradicular34).
La RM es anormal en sujetos sin clínica menores dé 60
años en el 20% de los casos,pero en los mayores de 60
añosllegaal5 7% (36% por herniasde discoy 21 % por estenosisde canal).En sujetossanosentre 20 y 35 años se encuentra35% dedegeneracióndiscalo protrusión del discd31.
Existe una gran correlación en el diagnóstica de degeneración del disco entre la discografía y la RMl17).Algunos
autores(131
encuentran más sensiblea la RM, mientras que
otros detectan una mayor precisión de la lesión del anulus con el disco-TA042). A pesar del costo de la RM, la
precisión y la falta de complicaciones está marginando
totalmente a la mielografía. Es decir, la pruebas complementarias son eso, complementarias, y no deben llevar
el peso del tratamiento, el peso debe recaer en la clínica.
Por lo tanto, estaspruebas deben utilizarse en función de
los datos clínicos y siendo conocedor de suslimitaciones.
MODELO
DIAGNÓSTICO
Para interpretar mejor el dolor lumbar y el dolor irradiado debemos recordar cuales son los nerviosos encargados de transmitir esedolor23).La información dolorosa
de la afectación de estructuras lumbares se hace consciente a través de las siguientes vías: el nervio sinovertebral de Luschka (nervio recurrente), el ramo posterior del
nervio raquídeo (RPNR), yel ramo anterior del nervio
raquídeo (RANR).
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ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA
Figura 2. Ramo posterior del nervio raquídeo. A) Visión lateral. El ramo posterior se dirige hacia atrás y cada uno inerva
dos articulaciones.
fisis transversa.
B) Visión posterior. Pasa sobre la apó-
Nerviosinovertebral
de luschka
Es un ramo recurrente del nervio raquídeo que sale del
tronco común después de salirdel agujero de conjunción,
pero se dirige hacia dentro otra vez e inerva la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral
común posterior y las capas más periféricas del anulus(18).
Figura 1.
Ramoposteriordelnervioraquídeo
Es la rama posterior del tronco común, y mucho más pequeña que la anterior.A la salidadel foramen se dirigeposteriormente y se divideen tres ramas: la medial que inerva
las articulaciones interapofisiarias y el arco posterior, la
intermedia a los músculos y aponeurosis, y la lateral que
es cutánea(6J41.Cada ramo medial inerva dos articulaciones.Figura 2.
Ramoanteriordelnervioraquídeo
El ramo anterior es mucho más grueso que el RPNR y se
inclina caudal y ventral formando el plexo lumbar y sus
ramas se dirigen a la extremidad inferior inervándola de
forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquisoPero a ese nivel puede ser comprimido por las estructuras raquídeas.
En 1944 las escuelas escandinavas(28)precisaban el valor
de la clínica neurológica para la localización de la com-
María
Ru/l Bartomeu,
Rodriga Mira/les
Clínica de la afectación del ramo posterior del
nervio raquídeo
Es un dolor medio o frecuentemente lateral del raquis, se
modifica con los movimientos de mayor amplitud. Se
provoca con la extensión del raquis. Aparece entre la
fIexión, bien tolerada, y la extensión. Lo podemos provocar presionando a nivelarticular, a dos centímetros de
la línea media y llevando al paciente a un movimiento de
hiperextensión (signodel arco), (Figura 3) llegando a reproducir exactamente eldolor y su irradiación. Puede irradiar por su zona metamérica, pero sólo de forma proximal. El de origen lumbar alto por la cara lateral del abdomen y región inguinal. El de origen lumbar bajo por el
glúteo, muslo y pierna, sin llegar al talón y el pie.
En ningún caso existe clínica neurológica. Un falso
Lasegue por encima de 50° puede aparecer en la extremidad inferior por defensa muscular.
En la explotación se valorará la actitud en el plano frontal
(básculade pelvis),en el sagital(hipedordosis)y en eltransversal (escoliosis).
Una vez identificado el nivel del dolor, prácticamente
siempre sobre una articulación, se puede proceder a
confirmado mediante una infiltración anestésica alrededor de las articulaciones sospechosamente afectadas.
Si el dolor es de RPNR desaparecerá al igual que la
contractura.
Figura3. SignodeArco.Seefectúaunahiperextensión
enla
columnapresionando
sobrelasarticulaciones
a explorar.
En un trabajo que efectuamos(221se demostró que el dolor de RPNRirradiaba por la extremidad inferior en un
50% a la región glútea, en un 25% hasta rodillay en otro
25% hasta el tobillo, sin sobrepasado nunca.
prensión. Sigue siendo muy útil si además se diferencian
los signos de irritación de los de compresiód26).
El diagnóstico clínico es más difícil en pacientes con lar-
Clínica de la afectación del ramo anterior del
ga historia de dolor irradiado a extremidades inferiores y
sobre todo en aquellos que han sufrido cirugía previas(8).
nervio raquídeo
Clínica de la afectación
Es un dolor difuso lumbar que irradia por la extremidad
según topografía neurológica, llegando a los dedos de
los pies la afectación de Ls y de SI, Yhasta la rodilla en
casos de L4. Aumenta frecuentemente con la fIexión o
del nervio sinovertebral
Se trata de un dolor profundo, medio, ligado a los peque-
ños movimientos del raquis. No irradia y no existe alteración neurológica. Es poco frecuente tipificado de forma
aislada ya que en poco tiempo se desvanece tapado por
el dolor de RANR o por la suma del RA y del RP (ramo
mixto, RMNR). Sería el dolor de origen discal en una
primera fase de la protrusión y antes de que la hernia
irrite la raíz.
Desde un punto de vista terapéutico tiene poca incidencia aunque es útil sabedo identificar ya que podemos
prever la aparición de una clínica de RANR.
SQCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA,
ANALGESIA
y REANIMACIÓN
¡
fIexión-rotación. La contractura muscular no es específicaya que también lavemos en la afectación del ramo
posterior.
Acostumbra a"existir el signo de atrapamiento radicular (o invertido) que no es específico de ninguna raíz,
pero señala compromiso radicular. Las raíces L4, Ls y
S 1 tiene una movilidad de hasta 14 mm y una deformación del 2% al 4%. Eldesplazamiento es hacia afuera, en dirección al pedículo y posterolateral con respecto a la protrusión(35).
ACTAPERANESTESIOL
1998; 11:2
127
O%r lumbar
El Lasegue es positivo en el 80% de las protrusiones discales(12),
y en la exploración neurológica se localiza el nivel de la lesión en un 50%.
La afectación motora o sensitiva será metamérica. Lo
más importante es delimitar si la afectación es de tipo
irritativo (hiperestesia)o deficitario (hipoanestesia, y debilidad muscular). Este matiz será important.e para la indicación terapéutica.
Clínica de la afectación simultánea de un ramo anterior
y posterior
Son pacientes mayores con una larga historia de ramo
posterior que ha ido empeorando progresivamente, hasta
el inicio de una clínica neurológica como la dicha anteriormente por afectación de una raíz. En estos casos
hablamos de un ramo mixto. También aquí es imprescindible delimitar si domina el ramo posterior sobre el anterior, y si este es irritativo o deficitario.
El 80% del dolor lumbar y dolor irradiado tiene su origen
en patología articular, el 9% afecta al RANR y elll % es
la suma de ambos(24).
Diagnóstico etiológico
Una vez orientado el cuadro por la historia y la explotación debemos buscar eldiagnósticoayudados por laspruebas complementarias.
Para el RPNR es imprescindible una radiografía anteroposterior en bipedestación, un perfil y dos oblicuas. Los
hallazgos a valorar son los defectos de forma y los de postura. Los defectos de formar a considerar son la sacralizaciones parciales o totales, defectos de cierre del arco
posterior (no por el defecto en sí, sino por las anomalías
que le acompaña), y defectos de inclinación o de orientación de las articulaciones (anisotropía de Putli(27-291.
Figura4.
Las alteraciones de postura son la báscula de pelvis, y
concretamente la inclinación del sacro y su repercusión
sobre la columna, así como la hiperlordosis y la escoliosis.
Estos defectos de forma o de postura evolucionarán con
los años a alteraciones artrósicas interapofisiarias, que
son fácilesde analizar en las proyecciones oblicuas.
Para el RANR necesitaremos confirmación de la clínica
sobre todo del nivel afecto para saber en que punto está
la raíz irritada o comprimida. ElTAC puede ser suficiente
en la mayoría de los casos si es coincidente con la clínica.
De no ser así la RM, en general termina de aclarar las
dudas. De todas formas hay patologías en que la RM es
la primera opción, sobre todo en las estenosis de canal.
B
A
~
Solo la suma, y sobre todo la concordancia, de los datos
de historia, exploración e imagen nos dará el diagnóstico
etiolágico. Hay que desconfiar de la imagen que no se
ajusta a la clínica, ya que nos podría llevar por caminos
equivocados a la hora del tratamiento.
Una imagen de protrusión discal en un canal ancho no
dará clínica, y no hay que tratarla.
La neurofisiología (denervación, fibrilación, reflejo H,
latencia del reflejo aquíleo, velocidad de conducción
motora y sensitiva)no da falsos positivos y localiza el nivel y el grado de lesión y es una ayuda tanto para el diagnóstico como para la indicación terapéutica(16).
Otras técnicas como la flebografía vertebral lumbar ha
caído totalmente en desuso, y la infiltración de la raíz
nerviosa a modo diagnóstico no ha tenido mucha aceptación(ll).
Figura
4.Claraalteración delaorientaciónarticulara nivelde
L5-S1.A)Observamos
unaconorientaciónfrontaly otracon
orientación
sagita!.B)Imagenradiográfica
normaldelasorientacionesapofisariasenlacolumnalumbarenvisiónanteroposterior.
128
ACTAS PERUANAS DE ANÚ;TESIOLOGÍA
La aracnoepiduritis o fibrosis epidural no está claro que
sea únicamente la causa de la abigarrada clínica que presentan algunos pacientes laminectomizados(1), como
persistencia o recurrencia del dolor ciático, ya que las
María
Rul/ Barromeu,
Rodriga Miral/es
Orientaciones terapéuticas
A partir del momento en que tenemos una patología de
RPNR,podremos orientamos hacia una corrección postural de la dismetría, la corrección de la hiperlordosis a
través de Escuela de Columna y fisioterapia(27. 31).
Podemos escoger entre infiltraciones periarticulares con
corticoides a dos niveles o dos lados, según la clínica, o
técnicas más duraderas como la termocoagulación (rizólisis),llegando hasta la artrodesis.
La infiltración la realizamos periarticular (Rg. 5) localizando el punto de dolor con el signo del arco y asociando
corticoides de deposito al anestésico. Se repite a los 7
días y a los 21 días. Un máximo de tres infiltraciones es
lo recomendable. Es de esperar que después de la primera mejore el dolor un 40-50%. Después de la segunda
llegue al 60-70%, y con la tercera se aproxime all 00%.
Figura5. Técnicade la infiltraciónperiarticular,que bajo
controldeescopiapuedeserintraarticular.
Se debe asociar la corrección postural y fisioterapia, ya
que de lo contrario los resultados no son duraderos. La
rizólisispor coagulación!5)del RPNR está indicada cuando el efecto de la infiltraciónes claro pero de corta duración. Cabe esperar un 85% de buenos resultados, aunque se pueden deteriorar con los años(9).Se debe insistir
en la fisioterapia.
En el caso del RANRhabremos diferenciado si la afectación radicular era irritativa o deficitaria. La irritación se
puede tratar con infiltracionesepidurales, y el déficitcon
quimionucleólisiso nucleotomía percutánea en casos de
discos bien hidratados, o por cirugía convencional.
La epidural con corticoides(32)realizada con un promedio de 2,5 infiltraciones nos han dado dos tipos diferentes de resultados. En 150 casos revisados con un
mismas imágenes en RM se pueden encontrar en pacientes asintomáticos ya operados, se debe al sangrado residual y a la exéresis del tejido adiposo peridural(37).
Es curioso que se ha empleado la inteligencia artificial
para realizar el diagnóstico del dolor lumbar y del dolor
irradiadd21) con buenos resultados. El comentario podria
ser que la inteligencia "natural" utilizada ordenadamente
tal vez la podria superar. Para el diagnóstico del dolor lumbar de otros orígenes al degenerativo la gammagrafía y
mejor aún el SPECT (single photon emission computed tomography) son muy útiles(4).
Las radiculopatías de origen extrarraquídeo son raras, del
orden del 1 por mil y puede ser debido a un tumor oculto,
hematoma, aneurisma de la arteria obturadora o a un
neurilemoma del tronco ciático, entre otras(15).
SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA,
ANALGESIA
y REANIMACiÓN
promedio de cinco años, con un tiempo de evolución
inferior a tres meses y con perfil sociológico estable,
han tenido un 90% de excelentes resultados. Si el paciente llevaba más de 3 meses de baja, con una historia
de dolor lumbar superior al año, o con perfil psicológico instable (tríada neurótica) los buenos resultados eran
solamente del 60%.
La infiltraciónepidural trata fundamentalmente el factor
edema y evita la fibrosis intraneural (síndrome compartamental)(3O).
En el RMNRpuede existir un dominio del RP, con lo que
se puede optar por la infiltración o por la rizólisis.Si lo
que domina es el RA el planteo será diferente de si es
irritativo o deficitario. Si es irritativo es útil la infiltración
epidural con corticoides, y si es deficitario se habrá que
valorar la liberación quírúrgica, asociada, o no, a la artro-
desis.
ACTA PER ANESTESIOL 1998;
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129
...;)
,
;."
Dolor lumbar
Todas estas sugerencias terapéuticas serán seleccionadas adecuadamente por cada escuela o por los hábitos y
experiencia de cada uno, pero el simple enfoque clínico
del Modelo Diagnóstico ahorrará tiempo y dinero en los
tratamientos.
El Modelo Diagnóstico no es una fórmula exacta ni para
el diagnóstico ni para eltratamiento. Para nosotros es un
instrumento útil para la orientación diagnóstica inicial, y
a partir de este punto la selección de pruebas diagnosticas a realizar y el enfoque terapéutico.
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