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Vol. 36, nº 2
A
VANCES
en Traumatología, Cirugía Ortopédica,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y
Deportiva
Fundador Dr. Juan Ballester Peris †
Coordinador de la revista Dr. Lluis Roger Berenguer
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EDITORIAL
Los días 10 y 11 de noviembre de 2005 celebramos en el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat una
nueva edición del curso Avances, en esta ocasión
dedicada a la patología raquídea relacionada con
la esfera laboral y deportiva.
Parte de los temas que se abordaron en las
mencionadas jornadas están incluidos en este
número de la revista.
No hace falta insistir en la gran carga, tanto
económica, como asistencial que representa la
patología de la columna vertebral y estructuras
relacionadas en la labor de una mutua de accidentes laborales. Esta carga crece, podríamos
decir, desesperadamente en todos los ámbitos
asistenciales. Pero es que además, en el caso
de las relacionadas con el trabajo aumenta más
y evoluciona peor que en el resto.
Y esto a pesar que existe el acuerdo entre expertos y comités que una incapacidad permanente por patología raquídea relacionada o influida por
el trabajo es como mínimo, infrecuente. Puede ser
que se precisen modificaciones en el trabajo, hábitos del paciente o medidas adicionales transitorias: rehabilitación y demás, pero los pacientes
deberían reincorporarse a su puesto de trabajo.
Si esto es así, ¿por qué es tan grave el problema de la incapacidad laboral derivada del dolor lumbar? Es posible que sea más un problema social
y laboral que médico. Por tanto es imprescindible
que tengamos claro todos que no vamos a arreglar la sociedad en un quirófano y seamos extre-
VANCES
ATraum
madamente cautos al indicar tratamientos
invasivos a pacientes que según el último estudio
de la Unión Europea denominado COST B13
(www.backpaineurope.org) presentan un dolor lumbar inespecífico.
Los problemas con los que nos encontramos
aquellos que, más o menos modestamente, nos
dedicamos a la patología del raquis, no acaban
aquí. Otro punto de presión importante lo ocasiona la industria. Cada día se nos ofrecen, técnicas
nuevas, más caras, para tratar los síntomas dolorosos raquídeos. De la misma manera, que muchos de los dolores que tratamos son inespecíficos, creo sinceramente que muchos de los
artilugios que se nos promocionan, no son también inespecíficos, sino francamente inoperantes.
No es este un campo en el que estar a la última
sea la mejor idea. Dichos artilugios no sustituyen
la prudencia, el juicio clínico ni la experiencia, rara
vez se nos presentan como una evidencia científica contrastada y pueden provocar que los enfermos y la sociedad en general nos vean como un
colectivo poco serio y que es capaz de actuar por
motivos espurios.
Creo que si con este número de avances podemos aportar aunque sea mínimamente algo de luz
sobre este tema no habremos perdido el tiempo.
Dr. Joaquín Raventós
Responsable de la Unidad de Columna
Hospital ASEPEYO Sant Cugat
63
VOL. 36, nº 2
2006
SUMARIO
Nuestros
Clásicos
Revisión
Revisión
Revisión
Revisión
Caso
Clínico
Caso
Clínico
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DEL DISCO
INTERVERTEBRAL LUMBAR.
TRATAMIENTO
J. Borrell Pedrós
J. Ballester Peris
A. Henríquez Lluch
064
R. Cruz-Conde Delgado
A. Castel Oñate
A. Rayo Sánchez
I. Neira Borrajo
110
CONCEPTOS Y TRATAMIENTO
DE LA ESPONDILOLISIS
Y ESPONDILOLISTESIS (PARTE II)
RESULTADOS DE LAS FUSIONES
LUMBARES EN EL ÁMBITO LABORAL
J. Raventós Paucirerol
R. Torrents Orrit
J. Omaña García
C. Guinot Saera
127
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS INVASIVAS
EN PATOLOGÍA LABORAL
J. Omaña García
133
TERAPIAS INTRADISCALES
R. Torrents Orrit
138
OSTEOBLASTOMA CERVICAL
D. Popescu
R. Plaza Garcia
A. Combalia Aleu
144
LUMBALGIA POR FRACTURA
OSTEOPORÓTICA VERTEBRAL.
PRIMER SÍNTOMA DE SÍNDROME
DE CUSHING
JJ. González Fernández
J. Betegón Nicolás
O. Fernández Hernández
M. Fernández González
148
FRACTURA POR FLEXIÓNDISTRACCIÓN LATERAL
EN LA COLUMNA LUMBAR
JM Femenías-Rosselló
G. Ripoll-Estela
M. Rubí-Jaume
J. Jiménez de la Fuente
JP. Palliser-Llabrés
152
Caso
Clínico
INSTRUCCIONES
PARA LOS AUTORES
A
VANCES
en Traumatología, Cirugía Ortopédica,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
Los trabajos han de ser inéditos, serán enviados
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Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva.
También deberán constar de entre 3 y 6 «Palabras
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bibliográficos internacionales.
• Dr. Lluis Roger Berenguer
Hospital ASEPEYO Sant Cugat
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La bibliografía se ordenará alfabéticamente,
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La Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía,
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enviará el original impreso.
EDITORIAL
Los días 10 y 11 de noviembre de 2005 celebramos en el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat una
nueva edición del curso Avances, en esta ocasión
dedicada a la patología raquídea relacionada con
la esfera laboral y deportiva.
Parte de los temas que se abordaron en las
mencionadas jornadas están incluidos en este
número de la revista.
No hace falta insistir en la gran carga, tanto
económica, como asistencial que representa la
patología de la columna vertebral y estructuras
relacionadas en la labor de una mutua de accidentes laborales. Esta carga crece, podríamos
decir, desesperadamente en todos los ámbitos
asistenciales. Pero es que además, en el caso
de las relacionadas con el trabajo aumenta más
y evoluciona peor que en el resto.
Y esto a pesar que existe el acuerdo entre expertos y comités que una incapacidad permanente por patología raquídea relacionada o influida por
el trabajo es como mínimo, infrecuente. Puede ser
que se precisen modificaciones en el trabajo, hábitos del paciente o medidas adicionales transitorias: rehabilitación y demás, pero los pacientes
deberían reincorporarse a su puesto de trabajo.
Si esto es así, ¿por qué es tan grave el problema de la incapacidad laboral derivada del dolor lumbar? Es posible que sea más un problema social
y laboral que médico. Por tanto es imprescindible
que tengamos claro todos que no vamos a arreglar la sociedad en un quirófano y seamos extre-
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ATraum
madamente cautos al indicar tratamientos
invasivos a pacientes que según el último estudio
de la Unión Europea denominado COST B13
(www.backpaineurope.org) presentan un dolor lumbar inespecífico.
Los problemas con los que nos encontramos
aquellos que, más o menos modestamente, nos
dedicamos a la patología del raquis, no acaban
aquí. Otro punto de presión importante lo ocasiona la industria. Cada día se nos ofrecen, técnicas
nuevas, más caras, para tratar los síntomas dolorosos raquídeos. De la misma manera, que muchos de los dolores que tratamos son inespecíficos, creo sinceramente que muchos de los
artilugios que se nos promocionan, no son también inespecíficos, sino francamente inoperantes.
No es este un campo en el que estar a la última
sea la mejor idea. Dichos artilugios no sustituyen
la prudencia, el juicio clínico ni la experiencia, rara
vez se nos presentan como una evidencia científica contrastada y pueden provocar que los enfermos y la sociedad en general nos vean como un
colectivo poco serio y que es capaz de actuar por
motivos espurios.
Creo que si con este número de avances podemos aportar aunque sea mínimamente algo de luz
sobre este tema no habremos perdido el tiempo.
Dr. Joaquín Raventós
Responsable de la Unidad de Columna
Hospital ASEPEYO Sant Cugat
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Patología traumática
del disco intervertebral lumbar
NUESTROS CLÁSICOS
Tratamiento*
J. Borrell Pedrós, J. Ballester Peris, A. Henríquez Lluch
“Casi todos los hombres que han alcanzado la edad media, en la actualidad o en el pasado, son incapaces, según mi plena
convicción, de mirar los hechos desde un nuevo punto de vista”
DARWIN
*Artículo publicado en el volumen 2 núm. 2 del segundo trimestre de 1972, en nuestra revista Traumatología Cirugía
y Rehabilitación
000787
Antes de 1934 la lumbociatalgia era
un concepto difuso, de patogenia
desconocida, y objeto de vivas discusiones la etiología y el tratamiento
de la misma.
En 1904 se introdujo el concepto
de ciática radicular al afirmarse que
la sintomatología irradiada tenía un
claro carácter segmentario (LortatJacob y Sabareaunu). Fueron Dejerine y Regnard [1912]) los que afirmaron que algunos síndromes de
lumbociatalgia eran debidos a la
compresión de una raíz nerviosa.
Diferentes autores (Luschka,
Anchae, Kocher, etc.) y en diferentes épocas describieron en sus publicaciones hallazgos de material
discal prolapsado dentro del conducto vertebral (necropsias, intervenciones), pero no las asociaron
al síndrome clínico que presentaban estos enfermos. Se creía en
general que eran debidos a efectos de traumatismos o a rarezas
anatómicas.
Fueron Mixter y Barr en 1934 los
que relacionaron estos hallazgos
con la ciática. Ésta puede ser
clínicamente diagnosticada y demostrada mielográficamente. Publican 19 casos tratados quirúrgicamente en los que se encontró un
64
prolapso discal, y cuya extirpación
quirúrgica proporcionó excelentes
resultados. Los citados autores en
su publicación relacionan la protusión discal con la clínica que presentan estos enfermos, y dicen que
aquélla es la causa de la ciática
idiopática. Así pues, el trabajo de
Mixter y Barr expone claramente la
conexión existente entre el dolor
lumbar, la ciática y el prolapso
discal.
Esta teoría patogenética se ha venido aceptando como causa
patogenética de la lumbociatalgia
hasta la actualidad. Es indudable
que este concepto representó una
valiosa contribución a la cirugía,
pero en todos los aspectos, el predominio del concepto de hernia y
de sus repercusiones quirúrgicas
ha demostrado ser, en el transcurso del tiempo, totalmente desafortunado. Es así, porque es evidente
que en muchos casos de lumbociática se opera con el diagnóstico de
hernia discal intervertebral y se confirma con el hallazgo de la correspondiente muesca mielográfica en
el conducto dural. Sin embargo,
en la operación, en un paciente inconsciente y en posición prona, no
se observa la hernia. La superficie
36/2 2006 - Págs. 64 a 108
posterior del anillo parece ser normal. No pueden hallarse otras lesiones patológicas y se sutura la
herida. El paciente ha sufrido una
operación inútil. El cirujano queda
abatido y apesadumbrado. En este
momento y, con buena razón según el concepto patogenético de la
ciatalgia según Mixter y Barr, puede considerar al paciente como un
simulador o un neurótico, puesto
que no halló compresión alguna
sobre la raíz supuestamente irritada. La enfermedad del paciente sigue invariable a pesar de la intervención. Esto, es particularmente
desafortunado, ya que si el cirujano hubiese adoptado algunas pequeñas medidas adicionales, como
comentaremos más adelante, el
resultado hubiera sido ciertamente
bueno.
Aceptándose el concepto de compresión radicular en la patogenia del
síndrome ciático y para explicar los
múltiples casos en los que existía
un dolor irradiado a extremidades
inferiores y en el que ni mielográficamente ni quirúrgicamente se
demostraba prolapso discal alguno, se supusieron muchas otras
causas de compresión de la raíz,
pero paulatinamente sus mismos
J. Borrell, et al
defensores las abandonaron. El
engrasamiento del ligamento amarillo ha sido considerado como causa de compresión de la raíz y del
síndrome ciático por algunos autores (Prusepp, Brown, Falconer,
etcétera).
En 1947, Lindahl describe a la
lumbociatalgia como un síndrome
producido por la combinación de una
presión mecánica y una hiperalgesia radicular como resultado de
cambios funcionales en la misma.
Después de estudios histológicos
de la raíz nerviosa (Rexet) y experimentales durante la cirugía (Lindahl)
se descarta esta causa patogenética.
Hirsch con su teoría autoinmunológica, Machemson que describe el
síndrome ciático como debido a una
alteración del Ph discal al encontrar sus valores bajos en las mediciones del mismo, éstas y otras
múltiples teorías se han descrito
como posibles causas patogenéticas de la lumbociatalgia, para tratar de explicar los casos en que
existen algias irradiadas, sin que ni
mielográficamente ni quirúrgicamente se encuentre prolapso discal
alguno.
Variadas han sido las terapéuticas
aplicadas y siempre de acuerdo con
las ideas patogenéticas predominantes (Feffer las trata con infiltraciones de cortisona intradiscales;
dice obtener buenos resultados;
Smith y Brown, Hirsch preconizan
la inyección intradiscal de chimopapain etc.), no obstante y de
acuerdo con conceptos embriológicos, anatómicos, histológicos y
mecánicos, esbozaremos (Burke)
una patogenia del síndrome lumbociático que permita explicarnos de
forma clara todas las características del cuadro clínico, exista o no
prolapso discal y que nos permitirá
adecuar el tratamiento ideal en
cada, caso.
La comprensión de la fisiopatología
de la lumbalgia y/o lumbociatalgia
de origen discal traumática, y por
añadidura su clínica y tratamiento
sólo es posible a través de unos,
conocimientos elementales:
VANCES
ATraum
a)
b)
c)
d)
Embriológicos
Anatómicos
Histológicos
Mecánicos
Vamos a tratar de esquematizar cada
uno de ellos centrando la atención
sobre determinados aspectos cuyo
conocimiento es fundamental para el
entendimiento de la patología traumática del disco intervertebral.
A) Embriológicos
La columna vertebral es una estructura segmentada cuyos precursores
pueden aprerciarse ya hacia el
vigesimoprimer día del desarrollo.
En este momento el mesodermo
paraaxial se organiza en somitas
que presentan una de las primeras
manifestaciones de segmentación.
En las regiones de la cabeza y de
la cola, los somitas se desarrollan
atípicamente o degeneran. En la
nuca y en el cuerpo del embrión
cada somita típico se diferencia en
seguida en tres porciones:
1º Una placa epitelial lateral y superficial, el dermatomo.
2º Una masa lateral pero más profunda, el miotomo.
3ª Una masa mediana y ventral, el
esclerotomo.
Las células escleróticas de cada
par de somitas emigran hacia la línea media. Estas células salen del
conjunto epitelial y se transforman
en elementos estrellados ramificados, que mediante sus múltiples prolongaciones forman una especie de
red. En la línea media encuentran
estas células la notocarda, alrededor de la cual se disponen así como
a los lados del tubo nervioso. Estas
células estrelladas, conjuntivas, son
las que en definitiva constituyen el
Anatomía
mesénquima. El mesénquima axil
es el origen del tejido que forma el
esqueleto vertebral y, lo que es más
importante, el disco intervertebral en
cuyo núcleo pulposo permanecerá
en estado primitivo, como veremos
más adelante (fig. 1 A-B).
De todo ello en resumen nos interesa destacar que en el embrión, la
columna vertebral está esbozada, al
comienzo, por el engrosamiento del
mesénquima. A medida que los huesos adoptan su forma, empiezan a
formarse las laminillas del disco
intervertebral y rodean una masa de
mesénquima que se convierte en el
núcleo del disco intervertebral. El
núcleo es una estructura bien definida, claramente delimitada del anillo. Constituye una red laxa de células mesenquimatosas primitivas (De
Palma) (fig. 2 A, B, C, D).
El tejido mesenquimatoso tiene la
propiedad latente de formar todas
las distintas células especializadas
halladas en los diferentes tipos de
tejido conjuntivo adulto (Ham).
Son esta propiedad del mesénquima
y el estar formado el núcleo de cada
disco intervertebral de tejido mesenquimatoso, factores de gran importancia en la etiología del dolor de espalda. Veremos posteriormente porqué.
Columna vertebral. Anatomía
Es suficientemente conocida la estructura anatómica de la columna
vertebral; no vamos pues a insistir en
la misma. Queremos únicamente
centrar la atención sobre unos puntos que juzgamos de fundamental
interés para el tema que nos ocupa.
Como se verá, este interés lo vamos
a referir sobre el disco intervertebral,
su estructura, inervación e irrigación.
Concedemos escasa importancia en
la patogenia del dolor de espalda a
las estructuras óseas en sí, por ello
omitimos su descripción anatómica.
1) Disco intervertebral
2) Nervios senovertebrales
3) Irrigación del disco intervertebral
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
A) Función
B) Cubierta externa
C) Anillo fibroso
D) Núcleo
65
Fig. 1. A. Esquemas que muestran dos estadios en la diferenciación de los somitas y los esclerotomos; 1) notocorda, 2) dermatomo,
3) nervio segmental, 4) esclerotomo anterior, 5) arteria intersegmental, 6) migración de los esclerotomos, 7) somita (Human
Embriology). B. Dibujo que representa una sección transversa de un embrión humano de 14 somitas a nivel de la octava
somita (según Heuser) 1) tubo neural, 2) somita, 3) notocorda, 4) aorta dorsal derecha.
Fig. 2 A-B-C-D. Esquemas que representan la evolución embriológica del disco intervertebral. A. Embrión 15 mm; 1) notocorda,
2) cuerpo vertebral, 3) migración esclerotómica, 4) mesénquima. B. Embrión 29 mm; 1) núcleo pulposo. C. Embrión 60 mm; 1) anillo
fibroso, 2) núcleo pulposo. D. Embrión a término; 1) cuerpo vertebral, 2) anillo fibroso, 3) núcleo pulposo (mesenquimatoso) (Peacock).
66
J. Borrell, et al
1° Disco intervertebral
y unido a las superficies posteriores de los cuerpos vertebrales, pero
no a las superficies posteriores de
los discos.
El ligamento longitudinal anterior, en
cambio, es potente y en la región
lumbar es ancho y está unido a la
superficie anterior de los cuerpos
vertebrales y de los discos intervertebrales.
b) Anillo fibroso. Lo forman una serie de anillos de cartílago colocados no de forma concéntrica sino
que en el adulto, en número de 18
a 20 en la parte anterior y laterales,
están dispuestos en ángulos rectos entre sí (fig. 3).
Permanecen unidos por medio de
fibrillas colágenas y el espacio entre estos anillos está relleno de tejido mesenquimatoso. En la parte
posterior, en cambio, el número de
laminillas es más reducido 8 a 10,
forman aquí bandas paralelas que
se fijan al hueso por encima y por
debajo. En los puntos en que el
anillo contacta con el cartílago o
hueso de los cuerpos vertebrales
adyacentes, se unen firmemente a
estas estructuras por medio de fibras semejantes a las de Sharpey
(fig. 4).
Como hemos visto, las laminillas
anteriores y laterales del anillo son
más abundantes y gruesas. Es por
esto que en el adulto presenta
aproximadamente un grosor doble
por delante y por los lados que la
porción posterior. Por consiguiente, la porción del disco intervertebral
que forma el reborde anterior del
conducto vertebral es notoriamente la región más débil. Sus laminillas son escasas y delgadas, el
ligamento longitudinal posterior es
delgado, no adhiere al disco y no
posee cubierta fibrosa. Esta característica anatómica permite
que el disco en este punto se
seccione y erosione fácilmente,
pero presenta una extraordinaria
resistencia a las fuerzas de tensión.
c) Núcleo pulposo. El núcleo está
localizado en general, entre los 1/3
medio y posterior del disco. Es incompresible, su aspecto en el jo-
ven, es gelatinoso, translúcido o
amarillento. Las fibrillas colágenas
que en forma de red existen en su
interior están adheridas en su periferia al anillo fibroso, como veremos
más adelante. Está compuesto por
mesénquima, como ya expusimos
al estudiar la embriología.
Estas dos características, la distribución en forma de red de las prolongaciones protoplasmáticas de
las células nucleares y el hecho
de que cada núcleo del disco
intervertebral sea el mesénquima,
son los factores más importantes
en la etiología del dolor de espalda, el uno porque por su estructura (red) permite su lesión en los movimientos de flexión y rotación del
tronco, a pesar de la barrera que
supone la existencia de un anillo
avascular, desprovisto incluso de
linfáticos que prácticamente lo aísla de todo otro posible tipo de lesión que no sea la traumática, y el
otro (mesénquima) por la intensa
capacidad inherente que posee
para conseguir su destino: convertirse en tejido fibroso, cartílago o
hueso cuando se lesiona. En este
momento, como veremos posteriormente, la gelatina nuclear se transforma en tejido fibroso.
La estructura de este núcleo cambia con la edad, hecho que también
consideraremos posteriormente por
la importancia que este factor supone.
d) Inervación. La existencia o no
de filetes nerviosos en el disco tiene una importancia trascendental
en la etiología del dolor de espalda; por tanto la evidencia de estructuras nerviosas en los estudios histológicos de los discos es
de capital importancia para explicarnos la clínica, evolución e incluso el tratamiento de estos enfermos. En la actualidad, como
veremos más adelante, su existencia está ciertamente demostrada.
Es evidente que existen a lo largo
de toda la columna vertebral unos
nervios ya descritos en 1850 por H.
Luschka, son los nervios senovertebrales.
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
67
A) Función. Los discos forman las
uniones morfológicas principales
entre los cuerpos vertebrales adyacentes, y entre las funciones que
el mismo cumple destacamos:
I. Facilitan un mayor movimiento
entre los cuerpos vertebrales que en
el caso de que éstos estuvieran en
aposición directa.
II. Los discos distribuyen el peso
sobre la amplia superficie del cuerpo vertebral durante los movimientos de flexión, extensión o lateralización del tronco, peso que, por
otra parte, se concentraría sobre el
reborde hacia el cual se inclina la
columna.
III. Desempeñan, asimismo, una
función amortiguadora de las presiones durante la carga vertical derecha.
El núcleo de naturaleza gelatinosa
es prácticamente incompresible y
en resumen su papel consiste en
distribuir uniformemente la presión
en todas direcciones y disipar las
fuerzas ejercidas sobre su superficie.
B) Anatomía del disco
a) Cubierta externa. Cada disco
intervertebral está recubierto por un
tejido fibroso que le rodea completamente, excepto en su parte posterior en donde no existe cubierta
fibrosa alguna. Esta capa, unida firmemente por arriba y por abajo a
los cuerpos vertebrales, está formada por unas finas y amplias bandas de tejido fibroso, dirigidas en
todas direcciones, permitiendo así
cierto grado de movimiento entre los
cuerpos vertebrales. La no existencia de cubierta fibrosa en la parte
posterior del disco facilita la
protusión nuclear a través de este
punto débil.
El ligamento longitudinal posterior,
además, es mucho más delgado y
débil que el anterior. Está situado
en el interior del conducto vertebral
VANCES
ATraum
Fig. 3. Esquema anatómico del disco intervertebral; 1) núcleo intervertebral
(segmentación histológica), 2) anillo fibroso. La parte posterior del mismo es más
estrecha
El nervio senovertebral de Luschka
se origina del nervio espinal cerca
del ramo comunicante e inmediatamente por debajo del ganglio. Cada
nervio recibe una rama del sistema
nervioso simpático. El nervio penetra en el conducto vertebral a través
del agujero intervertebral y se incurva
hacia arriba dividiéndose sobre el
ligamento longitudinal posterior en
ramas destinadas a la superficie
anterior de la duramadre, vaina dural
de la raíz nerviosa, vasos sanguíneos del espacio epidural, ligamento
longitudinal posterior, pequeñas articulaciones intervertebrales y parte posterior del disco intervertebral.
(Luschka H.) (fig. 5).
Este nervio está formado por fibras
del dolor no mielinizadas, de las
cuales las fibras más pequeñas son
conductoras del dolor, mientras que
las de mayor tamaño son fibras
propioceptivas (Pedersen).
Numerosos estudios, desde la descripción de Luschka, destinados a
evidenciar la existencia de filetes
nerviosos en la parte posterior el
disco habían fracasado (Armstrong;
Bradford y Spurlin; Wiberg; Roofe,
etc.), hasta que hace pocos años
68
se logró demostrar claramente su existencia
(Malinsky) publicando
éste unas microfotografías donde se veía
claramente la existencia de fibras nerviosas
en la parte posterior
del anillo.
Posteriormente se demostró la existencia de
finas fibras y de terminaciones complejas en
los ligamentos longitudinales anterior y posterior (Hirsch). Este
mismo autor encontró
en las capas más externas del anillo fibroso fibras nerviosas terminales, aunque las
capas más profundas
del anillo y núcleo estaban aparentemente
exentas de fibras nerviosas.
En estudios realizados específicamente
en columna cervical se
ha demostrado que
existen fibras nervio-
Fig. 4. Corte horizontal a través del disco
intervertebral de un conejo.
Fig. 5. Representación esquemática de la distribución de
los nervios senovertebrales; 1) nervio senovertebral, 2)
ganglio espinal, 3) parte posterior del disco intervertebral.
J. Borrell, et al
Por su importancia en la patogenia
del dolor de espalda nos interesa
conocer la histología del disco
intervertebral, pero más concretamente la del núcleo (fig. 3).
Ya hemos dicho que el núcleo está
formado por mesénquima. Las células del mesénquima primitivo son
estrelladas o poliformas, poseen
una gran cantidad de delicadas prolongaciones citoprotoplasmáticas
más o menos largas, que se ponen
en contacto íntimo con las células
adyacentes formando una red cuyas mallas (mucopolisacáridos)
están repletas de una sustancia
homogénea y semilíquida de aspecto gelatinoso. Esta sustancia
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
69
C) Irrigación
Hasta a edad de 12 años existen
pequeños vasos sanguíneos que irrigan al disco a través de las láminas cartilaginosas. A partir de esta
edad, estos vasos se obliteran completamente dejando sin irrigación
sanguínea al núcleo y al anillo fibroso.
VANCES
ATraum
Existe, hoy día, un acuerdo general respecto al hecho de que el núcleo pulposo y el anillo fibroso, el
disco en suma, están completamente desprovistos de vasos sanguíneos y linfáticos durante la fase
adulta de la vida (Couventry, M.
Bycol; Hirsch y col.).
Es importante que meditemos este
punto, puesto que clásicamente
ante una lumbalgia o lumbociatalgia,
se habla de la existencia de un proceso inflamatorio en el disco ya en
las fases iniciales, e incluso se recomienda la utilización de antiinflamatorios como tratamiento de elección.
Consideramos nosotros que no es
posible hablar de inflamación, cuando para ello hace falta la existencia
de aporte sanguíneo y es indudable
que en el disco éste no existe.
Por definición, inflamación es la
reacción del organismo frente a una
noxa física, química, bacteriana, etc.,
que tiene lugar en el seno del tejido
conjuntivo vascular.
Por tanto no es posible hablar de
inflamación, ni administrar antiinflamatorios como tratamiento en las
lesiones discales traumáticas, excepto en unas fases determinadas
de la evolución de la enfermedad
(Parke-Schiff) que más adelante
expondremos.
intercelular es una gelatina de naturaleza amorfa (Hamilton-BoydWossman). Las prolongaciones
citoplasmáticas (fibrillas) en la parte periférica del núcleo están unidas a la superficie interna del anillo. Entre esta red de fibrillas, la
gelatina, si no está disminuida en
cantidad, puede desplazarse hacia
atrás por la flexión anterior de la
columna y, acumulándose entre los
rebordes posteriores de los cuerpos
vertebrales somete a gran tensión
a las prolongaciones citoplasmáticas celulares. De esta forma se
limitan sus movimientos lográndose
únicamente los permitidos, por la
disposición oblicua tridimensional
de las fibrillas colágenas.
Durante los movimientos de flexión
anterior y rotación del tronco y con
mayor razón si se hacen contra la
resistencia que supone al levantar
un peso, estas fibrillas son solicitadas a gran tensión en esta parte
posterior del disco (recuérdese su
adherencia a la cara interna del anillo) por lo que fácilmente pueden
romperse (Sylven, Paulson, Hirsch
y Snellman), con lo que de inmediato iniciará el mesénquima un proceso de diferenciación que rápidamente se extenderá a todo el núcleo. De esta forma, tan simple, se
pone en marcha el complejo síndrome del dolor de espalda. Lo veremos más adelante.
Esta red de fibrillas, en suma la
sustancia fundamental del núcleo
discal, varía con la edad del sujeto
de forma que va aumentando el número do éstas. A los 50 años,
aproximadamente, el núcleo se convierte casi en una gruesa alfombra
de fibrillas. Proporcionalmente va
desapareciendo la gelatina amorfa
interfibrilar. A partir de esta edad las
fibrillas degeneran lentamente hasta que, en la senectud, el núcleo
se convierte en una masa amorfa,
grisácea, bastante fina, ligeramente húmeda y con aspecto de serrín
mojado (Kirsch, Hult y Jundgrew).
A estas características histológicas
obedece el hecho notable de que
después de los 50 años, raramente
sas en los ligamentos longitudinal
anterior y posterior en las capas superficiales del anillo fibroso (Ferlic
DC.).
Se comprobó que la inyección de
suero salino en discos degenerados
produce un dolor lumbar comparable al de la lumbalgia acusada por
el enfermo. Si se aumenta la presión dada al émbolo en el momento de la inyección, el paciente acusa un intenso dolor de un tipo que
podía identificarse con el dolor acostumbrado en la lumbociática. La
adición de anestesia local aliviaba
el dolor, lo que apoya el concepto
de que éste surge por irritación de
las fibras nerviosas de la superficie
interna del anillo. La intensidad del
dolor era proporcional a la presión
que se ejercía sobre el émbolo de
la jeringa (Hirsch).
En operaciones sobre el disco intervertebral efectuadas con anestesia
local se ha comprobado lo siguiente:
la irritación ligera de la cubierta dural,
de la superficie anterior de la
duramadre o de la superficie posterior del anillo producen dolor lumbar.
La acción abrasiva, representada por
la abertura de una ventana en el anillo posterior, produjo un intenso aumento del dolor con irradiación ciática. Los pacientes identificaron estos
dolores como los que habían sufrido
anteriormente (Burke).
Todos estos hechos clínicos y experimentales no hacen sino corroborar la existencia de filetes
nerviosos sensitivos en el disco
y por ende su gran participación
en la etiología del dolor de espalda, no sólo en el lumbar sino en
el referido.
Histología
se presenta el primer ataque de
dolor de espalda.
Posteriormente insistiremos en la
importancia que estos aspectos
histológicos tienen ante una lesión
discal, o frente al simple envejecimiento del raquis, su valor y significado en los datos radiográficos indirectos que los mismos proporcionan.
D) Mecánica postural
Es evidente que el hombre es un
ser inadaptado a la actitud postural
erecta que adoptó hace miles de
años, persisten aún estructuras que
su función se ve alterada por falta
de adaptación a pesar del tiempo
transcurrido, siendo causa de múltiples enfermedades por sobrecarga.
Es pues evidente que el hombre
moderno se ha adaptado imperfectamente a esta postura erecta,
como se demuestra, no solamente
por los discos intervertebrales degenerados, sino también por las
venas varicosas, hernias, hemorroides, patología periarticular del hombro, etcétera.
La postura erecta del tronco puede
considerarse como una característica esencial de los primates. Otra
característica asociada a la erección del tronco es la tendencia acentuada a adoptar un papel predominante los miembros superiores en
el quehacer cotidiano.
Muchos de los primates realizan
conjuntamente la bipedestación, la
deambulación y la carrera; sin embargo, solamente el hombre permanece con las rodillas extendidas y
es capaz de bipedestación prolongada. Los estudios de los fósiles
sugieren que este tipo de postura
erecta en bipedestación tuvo sus
comienzos hace aproximadamente
unos doce millones de años, en los
comienzos de la era pliocénica
(Strauss W.) De entonces a ahora
el hombre no se adaptó perfectamente a !a posición de pie.
Los defectos estructurales del esqueleto de los cuadrúpedos se
transformaron en la postura erecta
en bipedestación, cuya evolución
70
ha sido magníficamente demostrada (Yamada). Este autor amputó los
miembros anteriores y las colas de
las ratas en la primera semana del
nacimiento. Las ratas que sobrevivieron adoptaron una postura erecta en bipedestación. El examen histológico de los discos intervertebrales reveló alteraciones típicas de
la degeneración del disco intervertebral en el hombre.
La posición de pie en bipedestación
ya supone una sobrecarga para el disco, pero es que además, como vimos
al esquematizar la anatomía, éste tiene su punto débil en su parte posterior, zona que al ponerse en posición
erecta el hombre sobrecargó, sin que
como vimos exista adaptación alguna. En los continuos movimientos de
flexión y rotación del tronco que el
hombre debe realizar para acercarse
al suelo en su quehacer habitual se
facilita la lesión del disco y la protusión
nuclear con toda su patología.
Así en resumen, el intenso deseo del
hombre de permanecer erecto sobre
sus piernas, con objeto de liberar
sus miembros superiores para las
acciones de presión se ha cumplido a un precio; la mayor parte de
este precio ha sido pagado por las
regiones lumbar inferior y lumbosacra. Incluso bajo las condiciones
más ideales estas regiones presentan una constitución para responder a unas demandas que están
más allá de sus límites de capacidad. Esta es la razón por la cual muy
pocos seres humanos están libres en
algún momento de su vida, de algún
episodio de dolor lumbar o lumbosacro, y ésta es la razón por la cual
Churchill dijo: “Cuanto más viejo me
hago, más convencido estoy de que
el hombre nunca fue hecho para apoyarse sobre los pies” (De Palma).
Anatomía patológica
y síndrome clínico
Etiopatogenia del dolor
de espalda
Para llegar a un diagnóstico correcto, es esencial correlacionar estos
aspectos estudiados con el síndrome clínico, recordemos:
1° Que el núcleo discal formado por
mesénquima se halla rodeado
por un grueso anillo avascular, desprovisto incluso de linfáticos que le
protegen de todas las influencias externas. Solamente se altera por
traumatismos y por la lenta transformación que sufre con la edad.
2º Que el mesénquima posee una
intensa capacidad inherente para
conseguir su destino: convertirse en
tejido fibroso, cartílago o hueso cuando se afecta por alguna causa.
3° Que la estructura histológica del
núcleo forma una red de la que sus
fibrillas más externas se adhieren a
la superficie interna del anillo. Entre
las mallas de la red existe gelatina.
4º Que existen finos filetes nerviosos (nervio senovertebral) en la parte posterior del anillo.
5º Que el anillo carece de vasos y
linfáticos.
Etiopatogenia y evolución
del dolor de espalda
Al flexionarse la columna vertebral son
sometidas a gran tensión las fibrillas
colágenas de la parte posterior del
núcleo, la rotación de la columna en
posición de flexión imprime a las mismas una potente fuerza de torsión,
con lo que éstas pueden fácilmente
romperse (fig. 6, A y B).
Al romperse algunas de las fibrillas
de la parte posterior del núcleo, en
accidente banal a veces (recoger un
simple papel del suelo), se libera una
pequeña masa de sustancia gelatinosa que quedará sometida a la misma presión que la masa total del
núcleo. En este núcleo existen dos
masas, una grande y otra más pequeña localizada junto al anillo posterior y fuertemente presionada contra éste, que como sabemos está
ricamente inervado (fig. 7, A y B).
Existe pues una lesión en el núcleo,
lesión traumática. Debemos recordar en este momento la propiedad
latente del mesénquima de transformarse en tejido fibroso al alterarse su estructura.
J. Borrell, et al
Fig. 6. A) Esquema disco normal. Puede observarse que en la parte posterior del núcleo existen unas fibrillas rotas (1).
Fig. 7. A. Esquema columna vertebral; 1) núcleo discal, 2) raíz nerviosa, 3) anillo fibroso (disco normal). B. Puede observarse la
existencia de dos esferas en el interior del disco. La más pequeña proyectada fuertemente contra la parte posterior del anillo fibroso
(disco patológico).
VANCES
ATraum
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
71
La lesión es causa de la transformación de todo el mesénquima nuclear en tejido fibroso, pues parece
ser que una vez empezada la transformación, ésta avanza rápidamente hasta la total conversión de todo
el núcleo. Experimentalmente, en
operaciones y necropsias, se confirma esta idea puesto que jamás
se observó un núcleo formado a la
vez, en parte por gelatina y, en parte por tejido fibroso.
Este proceso de transformación de
todo el núcleo, desde el estado
de mesénquima a tejido fibroso firme, tiene lugar aproximadamente en
el espacio de tres semanas. Es de
observación clínica frecuente durante la primera crisis del dolor lumbar, que éste disminuye paulatinamente en este período de tiempo.
Esto es debido a que el núcleo fibroso es aproximadamente unos
dos centímetros más pequeño que
el volumen original del mesénquima,
por lo que tiende espontáneamente
a apartarse del anillo posterior, cediendo la compresión que existía
sobre el mismo y desapareciendo
o mejorando el dolor.
El enfermo explica durante el interrogatorio clínico, que al ir a coger
algo del suelo, en un movimiento a
veces banal, sin esfuerzo alguno,
experimentó un crujido en la espalda, pero que no le concedió importancia. Continuó trabajando, pero,
bien durante la noche, bien al intentar levantarse a la mañana siguiente fue incapaz de abandonar
el lecho a causa del intenso dolor
de espalda. Esta consideración clínica tiene una evidente explicación
anatomopatológica. Puede ocurrir
que en la primera crisis, e inmediatamente después de la lesión, la
masa de gelatina liberada, sea tan
pequeña que no llegue a ser acusada por parte de las redes terminales del nervio senovertebral (anillo posterior); pero las fibrillas que
rodean esta pequeña masa son
desplazadas de su curso normal,
sufriendo tracciones y distensiones
en los sucesivos movimientos de la
columna vertebral que las desplazan hasta que se forma una masa
72
suficientemente voluminosa capaz
de irritar las terminaciones nerviosas del nervio senovertebral y de
causar con ello dolor.
Esto explica pues el comienzo tardío del dolor en algunos casos por
espacio de horas o incluso de varios días.
Otras veces si el esfuerzo es más
intenso la masa de gelatina liberada
es más grande, el dolor es intenso y
de aparición brusca, de tal forma que
mantiene al enfermo inmovilizado, a
veces en posición de semiflexión del
tronco e incapaz de levantarse, pues
al más mínimo movimiento el dolor
se hace intensísimo.
Pasada la primera crisis y transformada la gelatina en núcleo fibroso (2 cm más pequeño que el original) y debido a continuos movimientos de la columna vertebral, el
dolor tiende a recidivar una y otra
vez, con escaso alivio entre las
exacerbaciones. Esto es debido a
que casi todos los movimientos de
la columna en el trabajo cotidiano
son de flexión con gran componente
de rotación de la misma y restablecimiento de estas posiciones
a la erecta. Durante estos movimientos el núcleo fibroso es expulsado hacia la parte posterior
del espacio intervertebral siendo
fuertemente comprimido contra el
anillo posterior y quedando anclado en esta situación con lo que el
dolor desaparecerá, temporalmente en unos casos, definitivamente
en otros.
No se comprende si no se conoce la patogenia del dolor de espalda, que por un traumatismo
banal, que debe curar en pocos
días, y que en ocasiones no se
acompaña de signo clínico ni
radiográfico alguno, condicione a
veces dolores o incapacidades que
duren años. Como se trata en general de una enfermedad con síntomas pero sin signos en su fase crónica, fácilmente se los tomará por
simuladores o neuróticos.
La flexión forzada del tronco,
como ya vimos, desplaza hacia
atrás la masa fibrosa firme hasta
el anillo posterior, de forma seme-
jante a como es impulsado un
hueso de aceituna al ser cogido
entre el pulpejo del pulgar y del
índice y apretar fuertemente. La
rotación del tronco imprime además movimientos a la masa
fibrosa que, en forma lenta y dolorosa erosiona el anillo posterior,
reblandeciéndolo hasta que llega
un momento que se rompe, protusionando el núcleo discal en el
canal vertebral, para posteriormente herniarse completamente dentro del mismo (fig. 8, A-B.)
Será en este momento y no antes,
aunque exista previamente dolor
irradiado, cuando se pueda hablar
de hernia nuclear, en cuanto es indudable que puedan aparecen signos de déficit motor o sensitivo en
el territorio de la correspondiente
raíz comprimida.
En esta situación evolutiva puede
suceder:
1) Que desaparezca totalmente el
dolor lumbar si el núcleo ha perdido
todo contacto con las estructuras
anatómicas inervadas por el nervio
senovertebral, quedando únicamente signos de déficit motor y/o sensitivo por compresión de la raíz nerviosa por la hernia nuclear.
2) Que desaparezca cualquier manifestación clínica si el núcleo herniado no compromete en su nueva
situación a ninguna estructura capaz de reaccionar.
3) Que el dolor que previamente
era poco intenso y cursaba a brotes, se haga más agudo y sea
continuo.
4) Que es en este momento, al romperse el anillo posterior, en cuanto
el núcleo entra en contacto con los
vasos sanguíneos del canal vertebral, cuando puede aparecer un proceso inflamatorio, aunque en ocasiones únicamente sea el necesario para reparar con tejido fibroso la
lesión de la cubierta externa del disco. Otras veces es mayor y es causa de radiculitis. Es esta reacción
cicatricial la que a veces puede rodear a la raíz y hacer difícil en ocasiones la disección quirúrgica de la
misma.
J. Borrell, et al
Fig. 8. A) Erosión del anillo posterior del disco intervertebral por el tejido fibroso del núcleo. B) Ruptura del anillo fibroso y proyección
de la masa fibrosa dentro del canal vertebral. En este momento existe una hernia nuclear.
Irradiación del dolor. Concepto
a) Superficial. Este dolor es percibido en la superficie del cuerpo, en la
piel, y se localiza con toda precisión.
b) Profundo. Este tipo de dolor en
cambio, es apreciado como situado
profundamente, en el espesor del
cuerpo por así decirlo, es mucho
más difuso, pobremente localizado
y, además, percibido a menudo a
distancia del punto donde radica la
estimulación causal, rigiendo las leyes de la organización segmentaria.
Este tipo de dolor se denomina dolor referido, es pues éste un dolor
profundo que se percibe en una estructura distinta a aquella en que se
origina.
El dolor irradiado en cambio, es un
dolor superficial y profundo consecuencia de la irritación de una raíz
posterior, de un nervio sensitivo o
mixto (Kell Creen).
Suele ser el dolor referido el que
usualmente refieren estos enfermos
como signo subjetivo, y no el irradiado que como posteriormente veremos, consideramos que no se da
casi nunca en la patología discal.
El mecanismo patogenético por el
que se produce el dolor referido es
en esquema el siguiente: sabemos
que después que el mesénquima se
ha convertido en tejido fibroso, empieza la erosión del anillo posterior
como resultado de los movimientos
vertebrales. Al comienzo existe solamente dolor vertebral, pero más
tarde empieza el dolor referido a las
extremidades inferiores. Ello es
debido a que a medida que progresa la erosión el contacto se propaga a un mayor número de los minúsculos nódulos terminales del
nervio senovertebral situados en
esta parte del anillo discal. El resultado es el dolor referido (Burke).
El dolor irradiado sobrevendría, según las concepciones clásicas, por
compresión de la raíz nerviosa. Más
adelante comentaremos que es muy
problemático que la compresión de
una raíz nerviosa sea la causa del
dolor irradiado. Como veremos ésta,
como cualquier otro nervio, responderá a la compresión con parálisis
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
73
Las terminaciones del nervio
senovertebral, cuando son estimuladas por agentes nocivos, como
ocurre cuando el núcleo fibroso
empieza en los sucesivos movimientos de flexión del tronco a erosionar el anillo posterior, no solamente aparece el dolor local profundo acompañado del espasmo muscular reflejo correspondiente, cuya
gravedad dependerá de la intensidad del estímulo, sino que si éste
es muy intenso, como sucede al
irritarse, a medida que progresa la
erosión del anillo posterior, un mayor número de minúsculos nódulos
terminales del nervio senovertebral,
el dolor puede referirse o irradiarse
a la cadera, a la articulación sacroilíaca, a la cara posterior del muslo
y de la pierna. Este dolor suele ser
de naturaleza difusa, profundo y difícilmente localizable por el paciente. Al referirlo suele señalarlo con
la mano y no con el dedo (Cloward).
El espasmo muscular reflejo producido por la estimulación de las terminaciones nerviosas del nervio senovertebral, produce alteraciones clínicas
características en la espalda del paciente, afecto de una lesión aguda del
disco lumbar, a saber, desaparición o
enderezamiento de la lordosis lumbar
normal y escoliosis antiálgica.
Este dolor irradiado o referido que
comentamos, se produce, con idén-
VANCES
ATraum
ticas características clínicas al inyectar líquido en el interior de un disco para obtener una discografía por
ejemplo, o al puncionar las fibras
externas de la parte posterior del
anillo al practicar una punción lumbar, etc. Estos hechos nos han movido a considerar cuál era la verdadera etiología del comentado dolor
irradiado, pues consideramos que es
de capital importancia el diferenciar
si el dolor es discogenético, tal como
ocurre en los ejemplos comentados,
o bien es de origen radicular. El diagnóstico etiológico es muy distinto en
uno u otro caso y es obvio que el
tratamiento también.
En clínica podemos diferenciar dos
grandes tipos de dolor: a) superficial y b) profundo.
sensitiva o motora, no con dolor, a
lo sumo dará una sensación disestésica dolorosa.
Es clara pues la importancia de la
diferenciación clínica de estos dos
tipos de dolor, ya que, y ahora estamos en condiciones de conocerlo, la etiología de los mismos es
completamente diferente.
Dolor irradiado
Clásicamente desde que Mixter y
Barr en 1934 establecieron la teoría patogenética del dolor ciático,
atribuyéndolo a la compresión nerviosa por la hernia del disco, se ha
venido creyendo firmemente que
ésta era !a causa del dolor irradiado. Son, no obstante, notorias las
objeciones que podemos poner a
esta idea. Consideramos que el llamado dolor irradiado como causa
de la compresión de la raíz nerviosa, no es más que lo que antes
hemos descrito como dolor referido, de origen discogenético, y que
clásicamente se ha venido aceptando a aquélla como causante, al
existir una hernia discal. Aceptamos
que la compresión de una raíz de
forma continuada, da una sensación
de disestesia que el enfermo refiere como dolorosa y que es la que
se extiende por el dermatoma correspondiente a la raíz afectada. La
raíz nerviosa, como todo nervio, tal
como antes hemos apuntado, sólo
responde a la compresión continuada con parálisis sensitiva y/o motora v. gr. parálisis indolora del ciático
poplíteo externos por compresión
de un vendaje de yeso. El enfermo
sólo se da cuenta de su existencia
al serle retirado el yeso. Lo creemos así porque:
A) La experiencia quirúrgica nos
enseña que muchas veces no existe protusión discal (no se comprueba ésta ni por mielografías ni durante la intervención) y existe en
cambio un claro dolor referido a una
extremidad inferior y considerado
generalmente, desde el punto de
vista clínico, como dolor radicular
74
producido por una hernia nuclear de
un disco intervertebral. No existe,
no obstante, protusión discal alguna (intervención), y las manifestaciones clínicas desaparecen totalmente con la sola extirpación del
disco lesionado y persisten en cambio, si practicamos una simple laminectomía.
B) A veces existen claros signos
radiculares de déficit motor y/o sensitivo sin que exista dolor irradiado
alguno. Existe en estos casos una
hernia nuclear discal con clara compresión de la raíz y no obstante no
refiere el enfermo dolor irradiado alguno.
C) Existen regiones de la columna
vertebral, en las que por la disposición anatómica de las raíces y su
relación con los discos hacen muy
difícil la compresión de raíz alguna.
No obstante, existen dolores irradiados de tipo radicular. En la columna dorsal las raíces nerviosas
cruzan horizontalmente los cuerpos
vertebrales sin que se relacionen en
absoluto con el disco. En la columna cervical las raíces se dirigen verticalmente hacia arriba sobre los
cuerpos vertebrales. En ambos casos, existen dolores radiculares,
siendo muy difícil la presión radicular
por tejido discal.
D) Otras muchas consideraciones
podríamos hacer; muchas experiencias en animales de experimentación (Falconer) podríamos exponer,
no obstante prescindimos de ellas,
porque creemos que la experiencia
que hemos repetido en varios enfermos es lo suficientemente demostrativa para explicar el punto de
vista que sostenemos:
• En un enfermo con una lumbalgia
simple o mejor con una lumbociatalgia intensa, muy evidente y que
condicione una gran incapacidad
funcional, con o sin signos de déficit motor y/o sensitivo, se le coloca
en decúbito prono sobre una mesa
de exploración. Con anestesia local se insensibiliza la piel alrededor del agujero sacro. Se inyecta a
continuación una solución anestésica a una concentración aproxima-
da de 0,06% (12 cc de suero fisiológico; 8 cc de scandicain al 2% y
2 cc de líquido de contraste
hidrosoluble) a través del agujero
sacro al interior del conducto vertebral. La aguja se introduce unos
5 cm. El fondo de saco dural se halla
situado o nivel de la superficie superior del primer segmento sacro,
por lo que existe escaso peligro de
realizar una inyección anestésica
intradural. La infiltración es extradural. Mediante radiografías, o por
control con un intensificador de imágenes, puede observarse como la
solución anestésica se dispone
entre la superficie anterior de la
duramadre y la columna vertebral,
alcanzando aproximadamente hasta el nivel de cuerpo de la tercera
vértebra lumbar (Ciriax; Lievre)
(fig. 9, A-B).
En el momento de inyectar la solución anestésica se obtiene un aumento del dolor lumbar e irradiado
que viene sufriendo el lesionado.
Pero unos minutos después sucede que:
I) Desaparece completamente todo
dolor lumbar e irradiado.
II) Desaparece la contractura muscular y la escoliosis antiálgica.
III) No aparece ningún déficit motor
ni sensitivo en el territorio de las
raíces lumbares, excepto, claro
está, si en el caso en que se practica la exploración, ya existían previamente.
IV) La desaparición de todo síntoma subjetivo se produce por la
anestesia de las minúsculas fibras
desmielinizadas de los nervios
senovertebrales. Es evidente que a
la concentración que se administra
la anestesia puede anular la función
de los nervios senovertebrales, pero
no la de los grandes troncos nerviosos. Si así sucediera, junto a la
anulación del dolor, se producirían
parálisis nerviosas y/o sensitivas y
esto no ocurre en absoluto. El individuo es capaz de correr, saltar y
realizar toda clase de movimiento
sin dolor alguno.
Consideramos que el alivio del dolor, contractura muscular, etc., con-
J. Borrell, et al
En el disco patológico, las alteraciones bioquímicas antes citadas
tienen lugar en el núcleo con las
mismas características, pero con un
curso evolutivo mucho más rápido,
destruyéndose todo él y alterándose gravemente de forma precoz la
función de la unidad motora
(Hendry; Mitchell).
En este caso en época relativamente precoz, aunque no cabe esperarlo como signo radiográfico inicial,
puede observarse una ligera disminución de altura del disco, pero el
colapso avanzado del espacio
discal, con alteraciones de los cuerpos vertebrales y de las articulaciones posteriores, puede pasar inadvertido durante muchos años, hasta que el tejido fibroso nuclear se
desgarra y desintegra convirtiéndose con el tiempo en una sustancia
amorfa.
A medida que el colapso del disco
lesionado se va acentuando aparecen alteraciones secundarias que
alcanzan a todos los elementos que
comprenden la unidad motora (formada ésta por dos vértebras con su
disco intervertebral, articulaciones
posteriores y sus aparatos capsulares y ligamentosos). Además de
la destrucción del núcleo y del anillo, en fases ya avanzadas, degeneran las carillas articulares; los
cuerpos vertebrales, al perder su
función el disco, se aproximan y
quedan directamente sometidos a
fuerzas de compresión. Esto conduce, como ya apuntamos antes,
a la condensación del hueso
subcondral de los cuerpos y, en algunos casos, a la esclerosis difusa
de una o ambas vértebras. El anillo
y ligamentos circundantes están
sometidos también a los avatares
de las fuerzas compresivas, conduciendo a la formación de osteófitos,
a menudo en forma de picos, a lo
largo de los rebordes de los cuerpos vertebrales. Finalmente, con la
aproximación de las vértebras, se
produce un desplazamiento en forma de telescopio de las carillas articulares de las articulaciones posteriores y la distensión de sus cápsulas y ligamentos. Todos los ligamentos posteriores de la unidad
motora (ligamentos amarillos, inter-
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
75
secutivo a la inyección de soluciones anestésicas a baja concentración extraduralmente, es una prueba evidente de que las raíces nerviosas no representan papel alguno
en el dolor irradiado.
Por tanto hemos de poner en duda
la teoría clásica (Mixter y Barr) de
que es la compresión de la raíz lo
que produce el dolor radicular o irradiado. Hemos de pensar que lo único que produce la compresión sobre una raíz, es una parálisis motora y/o sensitiva y será en este único momento cuando podremos hablar de la existencia de una hernia
nuclear del disco, o de una compresión radicular, no antes. Tiene
esto extraordinaria importancia para
conocer la fase evolutiva de la lesión discal y tipo de terapéutica indicada en este momento (fig. 10).
No podemos explicarnos la desaparición de las manifestaciones clínicas subjetivas del enfermo por ninguna otra patogenia a la descrita,
por tanto hemos de convenir en resumen, que la raíz no tiene relación
alguna con los dolores que acusa
el lesionado en las extremidades
inferiores y que como consecuencia no se puede diagnosticar una
hernia nuclear del disco, hasta que
exista algún signo de déficit sensitivo y/o motor.
Variaciones del disco
intervertebral con la edad
A partir de la infancia el número de
fibrillas colágenas del núcleo aumenta a medida que desciende la
cantidad de gelatina, hasta que a
partir de los 50 años el núcleo parece una alfombra de fibrillas.
Bioquímicamente nos lo explicamos puesto que el núcleo está compuesto por un complejo de proteína
polisacárido que embebe las finas
fibrillas citoplasmáticas. Y se admite que en el transcurso de la edad,
se produce una gradual despolimerización de los mucopolisacáridos que conduce a un aumento
de las fibrillas colágenas y a una
disminución de los polisacáridos.
VANCES
ATraum
Cuando ocurre esta despolimerización, se alteran las características del núcleo alterándose las funciones del mismo no pudiendo
amortiguar ni distribuir las presiones a que está sometido por un igual
a todo el anillo (Hall; Naylor y
Smare).) Esta alfombra es incapaz
de ejercer ninguna presión periférica
sobre la superficie interna del anillo. La gelatina ha sido sustituida
por fibrillas, por lo que, a pesar de
que algunas de éstas lleguen a romperse el núcleo es incapaz de transformarse en tejido fibroso y por tanto de irritar por compresión los filetes nerviosos sensitivos de la parte
posterior del anillo discal. A esto
obedece que el primer ataque de
dolor de espalda no se produzca
casi nunca después de los 50 años
de edad.
Finalmente, poco tiempo después
de esta edad la alfombra de fibrillas
se desgarra y se desintegra debido
a la falta de nutrición y al roce constante de los cuerpos vertebrales
opuestos. El disco ha perdido en
este momento, tal como antes
apuntamos, su función como amortiguador y distribuidor de presiones,
con lo que, ya normalmente por simple envejecimiento del disco, el hueso de los cuerpos vertebrales, situados por encima y por debajo,
empieza a crecer hacia afuera y alrededor del disco en un intento de
sostenerlo y limitar ulteriormente el
pequeño grado de movimiento existente, en ocasiones conduce a la
fusión de los cuerpos vertebrales.
Se ha descrito este fenómeno, formación de exóstosis, como artrosis de la columna vertebral cuando
en realidad no es así. Es más bien
un término relativo a la reacción normal del hueso, al aumento de unas
tensiones intermitentes (Burke)
(fig. 11).
Variaciones del disco
intervertebral cuando existe
una lesión en el mismo
Fig. 9. A. Esquema corte sagital del
sacro; 1) agujero sacro. La flecha indica la
dirección de la aguja. B. Esquema proyección frontal del sacro; 1) Agujero
sacro.
Fig. 10. Esquema columna vertebral; 1) hernia nuclear del
disco, 2) raíz nerviosa.
Fig. 11. Radiografía de frente y de perfil de la
columna lumbosacra donde se aprecian
avanzados fenómenos de “discartrosis”.
76
J. Borrell, et al
espinosos, etc.) se hallan sometidos a tensión constante, que eventualmente conduce a un pronunciado engrosamiento de estas estructuras. La incongruencia resultante
de la superficie articular produce
degeneración del cartílago articular,
esclerosis subcondral de las carillas
y la formación de rebordes en las
articulaciones (De Palma y Rothman) (fig. 12).
a) Traumatismo desencadenante.
En muchas ocasiones el traumatismo inicial es mínimo, el dolor puede aparecer al intentar agacharse
para coger objetos de poco peso.
Los sucesivos brotes de lumbalgia
pueden presentarse por el mismo
mecanismo, al realizar un paso en
falso, al toser o al estornudar, etc.
Queremos con ello significar que
con un accidente banal puede desencadenarse un cuadro grave de
lumbalgia o lumbociatalgia.
Otras veces el traumatismo inicial
es intenso acompañado en ocasiones de graves lesiones óseas (fracturas o luxaciones vertebrales).
b) Anamnesis. Estos pacientes
suelen referir muy taxativamente el
comienzo, curso y conducta del
dolor. No suelen ser sugestionables.
Explican la historia clínica de una
forma clara y concisa.
El primer episodio suele referirlo el
paciente o bien como una sensación de crujido en región lumbar al
realizar un movimiento de flexión y
rotación del tronco sin que exista
apenas dolor en un principio, pero
que en el espacio de pocas horas
o de algunos días el dolor puede ser
tan intenso que el lesionado quede
totalmente incapacitado para su trabajo (intervalo libre).
Otras veces el dolor ya inicialmente es tan intenso que inmoviliza
completamente al paciente. Este
queda en el suelo, inmóvil, incapaz
de realizar el más pequeño movimiento de su columna vertebral.
Entre estas agudizaciones álgicas,
el lesionado puede quedar sin molestia alguna o bien persistir una ligera sensación de lumbalgia.
Si el episodio que refiere el enfermo es una exacerbación después
de haber acusado la fase de dolores irradiados, el paciente señala la
irradiación pasando su mano, nunca usa el dedo para señalar el dolor
y, con bastante frecuencia se muestra algo confuso o no precisa bien
el trayecto del dolor.
En ocasiones y ya después de repetidos episodios de lumbalgia,
aparece un dolor irradiado a una
extremidad inferior o bien aparecen
claros signos de déficit sensitivo o
motor, índice claro de la existencia
de una compresión de la raíz. Estas alteraciones radiculares pueden
acompañarse o no de dolor lumbar.
Las características diferenciales del
dolor irradiado y referido ya han sido
expuestas anteriormente.
Es conveniente disponer de unos
esquemas donde se señalen los
tipos de dolores irradiados, según
las localizaciones de la lesión discal, y mostrárselos al paciente.
Suelen reconocerlos fácilmente y
es además interesante que señalen en ellos, los puntos en que sus
dolores se asemejan o se diferencian de los de los esquemas
(fig. 13).
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
77
Clínica de la lesión discal
lumbar. Diagnóstico
Escapa de los límites que nos hemos propuesto en este trabajo una
descripción detallada y valoración
de los síntomas y signos de la patología discal traumática. Nos limitaremos a revisar esquemáticamente a los que consideremos como
predominantes para el diagnóstico
de las lesiones discales lumbares,
prescindiendo de los demás por ser
sobradamente conocidos.
Según nuestra opinión, el diagnóstico de lesión discal lumbar puede
establecerse, en la mayoría de los
casos, por medio de un estudio
cuidadoso del síndrome clínico. Sin
embargo, la apreciación cierta de
los aspectos clínicos requiere la
comprensión de sus métodos de
producción. Existen, además, ciertas pruebas y complementos diagnósticos que son muy útiles para
confirmar el diagnóstico o para eliminar la posibilidad de otras lesiones; deben realizarse estos procedimientos cuando estén indicados.
Con el objeto de abarcar todos los
aspectos significativos necesarios
para establecer un diagnóstico correcto, es conveniente un plan ordinario de exploración. Este plan comprende un meticuloso análisis de
los aspectos clínicos subjetivos y
objetivos, juntamente con el intento de correlacionar estas manifestaciones con el proceso patológico
del disco. Si el examinador procura
escuchar pacientemente la historia
del paciente y presta una particular
atención al curso del síndrome, a
la par que analiza cuidadosamente
VANCES
ATraum
las molestias que acusa el paciente, la evidencia subjetiva puede ser,
por sí sola, más que suficiente para
establecer el diagnóstico correcto
y señalar la localización de la lesión discal y la raíz nerviosa afecta. Existen muchos métodos de
exploración que, si son practicados
en forma correcta, aportarán la información necesaria para conseguir
el diagnóstico. El plan que preferimos es, en primer lugar, el análisis
crítico de los aspectos subjetivos y,
en segundo lugar, las manifestaciones objetivas del cuadro clínico actual. Si, como resultado de nuestra
exploración, creemos que son necesarias otras ayudas diagnósticas,
como, por ejemplo, proyecciones
radiográficas especiales, radiografías,
mielografías, EMG, etc., no dudaremos en utilizarlas. Cabe destacar que,
para llegar al diagnóstico, los hallazgos negativos observados en el curso de la exploración son tan importantes como los hallazgos positivos.
Seguimos pues la siguiente pauta:
A) Valoración clínica: Datos subjetivos
B) Exploración física: Datos objetivos
C) Exploraciones complementarias
A) Valoración clínica:
datos subjetivos
1º Historia clínica
Fig. 12. Radiografía de perfil columna lumbosacra. Puede observarse un marcado
pinzamiento del disco L3, L4 con esclerosis de sus plataformas y un osteófito
marginal anterior.
Fig. 13. Esquema
78
de las áreas de distribución sensitiva de las
raíces
nerviosas lumbares y sacras.
J. Borrell, et al
Es conveniente preguntarles acerca de su primer episodio de dolor
de espalda y en la época que tuvo
lugar. Muchas veces lo habrá olvidado. Si existe irradiación, es conveniente preguntarle cuándo empezó y hacia dónde se irradiaba. En
este momento se mostrarán de nuevo los esquemas para ver si los dolores actuales se corresponden con
los de los episodios anteriores.
La tos o el estornudo, en las lesiones discales, pueden producir una
agudización del dolor. Puede presentar el paciente una molestia más
o menos tolerable en los casos
menos intensos o bien no producirle ninguna molestia. Lo mismo suele ocurrir con los esfuerzos al levantar pesos.
Es variable con los enfermos el que
el dolor calme o no con el reposo
en cama.
c) Edad, sexo, frecuencia. La edad
en la que suele presentarse la
lumbalgia está comprendida entre
los 30 y 50 años, coincidiendo con
el período más activo de la vida del
paciente. Puede, no obstante, observarse algún caso antes y después de estas edades.
Sexo. Es más frecuente en hombres que en mujeres, en relación
con el tipo de trabajo más duro al
que aquéllos están sometidos.
Frecuencias. Son lesiones muy frecuentes, su incidencia varía no obstante con las estadísticas consultadas. Como término medio se encuentran lumbalgias o antecedentes en un 60 a 80% de pacientes
en trabajo activo.
Un dato importante a consignar es
que son pacientes que antes de la
primera crisis de lumbalgia se hallan invariablemente en excelente
estado de salud. El estudio de hasta 20.000 pacientes afectos de
lumbociatalgia indica que el único
factor común comprobado fue el
buen estado general de los pacientes (Friberg y Hirsh).
d) Localización de la lesión. Aparece casi siempre a nivel de los dos
últimos espacios, con más frecuencia en L5-S1 (63%) y algo menos
en L4-L5 (36%), siendo muy rara a
VANCES
ATraum
nivel de L3-L4 (0,9%) y aún más en
L2-L3 y L1-L2 y se presentan, con
mayor frecuencia, en adultos jóvenes sometidos a una flexión violenta de la columna vertebral (Cabot)
(fig. 14).
B) Exploración física.
Datos objetivos
Muchos de los signos clínicos objetivos de las lesiones del disco
intervertebral lumbar son tan características del trastorno que con frecuencia, se consigue realizar sin
dificultad el diagnóstico de la localización del disco afecto y de la raíz
nerviosa involucrada Es conveniente seguir un esquema ordenado de
exploración del paciente.
1° Inspección
En la fase aguda el paciente está
en cama, inmovilizado. Algunos prefieren estar sentados, en lugar de
permanecer en cama.
En los casos más intensos, existe
generalmente un espasmo muscular palpable de los músculos
paravertebrales. A veces no es visible ni detectable por palpación.
Generalmente el estudio EMG de
los mismos lo pondrá en evidencia.
La columna lumbar estará por ello
aplanada debido a la reducción de
la curvatura lumbar normal (desaparición de la lordosis lumbar fisiológica), y en algunos casos, esta
curvatura está incluso invertida.
Puede observarse una escoliosis
antiálgica, una inclinación hacia un
lado o una flexión fija de la columna
lumbar de forma que el paciente
anda con una inclinación hacia delante de unos 45 grados.
2° Palpación y percusión
Existe un dato de extraordinario
valor en el diagnóstico de las lesiones discales que puede fácilmente
ponerse de manifiesto por la palpación y aún mejor por la percusión
de las apófisis espinosas.
La percusión sobre una apófisis
espinosa, perteneciente a la vértebra situada por encima de la lesión,
producirá un dolor electivo, clara-
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
mente distinto de la producida por
una percusión semejante sobre las
apófisis espinosas inmediatamente superior o inferior de la lesión.
Es un signo clínico de extraordinario valor y que señala exactamente el disco ¡ntervertebral afecto
(Burke L.) (fig. 15).
3° Movilidad del tronco
Durante el episodio agudo, el aspecto más notorio de la columna
vertebral es la pérdida completa de
su flexibilidad. Suelen estar limitadas la flexión y la extensión, mientras que la inclinación lateral y la
rotación son relativamente libres. El
grado de limitación de los movimientos está regido por la fase y gravedad del proceso patológico local.
Durante la fase aguda, como antes
hemos aprobado, la curvatura lumbar está aplanada o invertida, por lo
que no es posible la extensión de la
columna lumbar. Cuando pedimos al
paciente que extienda la columna
lumbar, tiende a desplazar todo el
tronco hacia atrás y a hiperextender
la columna cervical. Si al colocar la
palma de la mano en la región lumbar del paciente le hacemos realizar
una extensión de la misma, se despertará en ella un vivo dolor.
La flexión de la columna lumbar, en
un episodio agudo, es escasa o
nula. Toda la inclinación hacia adelante de que es capaz de realizar el
paciente tiene lugar a nivel de las
articulaciones de las caderas y de
las columnas dorsal y cervical. La
columna lumbar permanece rígida.
Durante el intervalo entre las crisis,
cuando el espasmo muscular falta
o es mínimo, en ciertas lumbalgias
crónicas o en casos de radiculitis
con claros signos de déficit, la columna vertebral puede mostrar una
movilidad normal.
4° Signos de déficit radicular
a) Motores
b) Sensitivos
c) Reflejos.
Si una raíz nerviosa es comprimida
por un núcleo discal herniado, se
79
Fig. 14. Representación esquemática de la frecuencia del nivel de afectación discal lumbar.
Fig. 15. Esquema perfil de la columna vertebral. 1) Núcleo discal patológico.
La presión de la espinosa de la vértebra situada por encima del disco patológico,
despierta un dolor electivo.
80
J. Borrell, et al
producirá una parálisis atribuible a
dicha raíz. Se trata de un principio
de una parálisis motora, debido a
que por un tamaño mayor las fibras
motoras son más sensibles a la
presión. Una mayor compresión producirá parálisis sensitivas.
musculares. Cuando éstas son intensas pueden ser fácilmente apreciadas por el paciente y el examinador; en alteraciones discretas su
identificación es difícil. Se harán
mediciones comparativas con la
extremidad opuesta.
b) Alteraciones sensitivas. Cuando
existen trastornos sensitivos pueden inscribirse en forma de gráfica.
No obstante, no constituyen ninguna guía exacta para dilucidar el nivel del núcleo herniado, ya que hay
una excesiva superposición en el
origen y distribución de los nervios.
Existen, además, extraordinarias
variaciones de unos individuos a
otros, y la experiencia induce a serias dudas acerca de la exactitud
de las regiones de los dermatomas.
Por esta razón, los investigadores
interesados en este problema han
formado gráficas dermatómicas que
muestran escasas semejanzas. El
cuadro sensitivo anormal sólo posee significado clínico en la identificación de la raíz afecta si se correlaciona con otros signos clínicos
hallados (fig. 13).
Los hallazgos sensitivos observados
por debajo del tobillo son más
orientadores que los hallados por
encima del mismo o de la rodilla.
(Foerter O.; Head H.; Keegan IJ.;
Schmorl G., y Junghanns H.).
c) Alteraciones de los reflejos.
Cuando se afecta una determinada
raíz nerviosa se observa, con fre-
cuencia, una respuesta refleja tendinosa anormal a nivel de la rodilla
o del tobillo.
Para nosotros las alteraciones de los
reflejos tienen gran valor en el diagnóstico de las lesiones radiculares. La conducta del reflejo alterado o desaparecido es bastante característica. Incluso
después de haber liberado a la raíz de
la compresión, la recuperación es muy
lenta y, en algunos casos, el reflejo queda permanentemente alterado o desaparece por completo.
La disminución o abolición del reflejo aquíleo es casi patognomónica
de las alteraciones de las raíces S1
o S2, generalmente la S1 y el disco lesionado suele ser el L5-S1
(Brown y Pont). La alteración de la
raíz L5 no se asocia con alteraciones reflejas. Si se altera el reflejo
rotuliano, la lesión suele corresponder a las raíces nerviosas L3 y L4.
(ver cuadros)
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
81
a) Alteraciones motoras. El estudio
de la potencia muscular de las extremidades inferiores debe ser estudiada músculo por músculo y valorando
la potencia de cada uno de ellos.
Aunque existe una considerable
superposición en la inervación de los
grupos musculares de las extremidades inferiores, los diferentes grupos derivan su inervación principal
de raíces nerviosas específicas, y
que pueden identificarse clínicamente por los movimientos de las
articulaciones correspondientes.
Por consiguiente, la alteración de
ciertos movimientos de dedos, tobillos, rodilla y cadera indica la implicación de grupos musculares
5º Maniobras de elongación del
específicos, la cual señala a su vez
ciático
la afección de una raíz nerviosa deLos test clínicos de elongación del
terminada. Esto tiene especial apliciático pueden explorarse de distincación en los movimientos de los
tas formas, ya sea con la maniobra
dedos y del tobillo.
de elevación de la pierna extendiEs característica la paresia o parálida, la prueba de Lassegue, etc.,
sis de los extensores del pie y conconsideramos que están desproviscretamente de los dedos en las afectos de valor para el objeto que geciones de la raíz L5. Las parálisis
neralmente se pretende. Todo lo que,
de los flexores del pie indican la exisen general, demuestra, es el espastencia de una lesión de la raíz S1.
mo de los músculos paraverteDado que estas raíces se alteran en
brales, glúteos y posteriores del
casi el 95% de todas
las lesiones discales de Hernia del disco entre L3 y L4. Con compresión de la cuarta raíz nerviosa
la columna lumbar, es Dolor
• Articulación sacroilíaca y de la cadera cara posteroexterna del muslo
conveniente realizar con
• Cara anterior de la pierna
sumo cuidado las prue- Hipoestesia • Cara anterointerna pierna
• Extensión de la rodilla
bas de determinación de Debilidad
• Reflejo rotuliano disminuido o ausente
la potencia de los gru- Reflejos
pos musculares correspondientes. Esta debe Hernia del disco entre L4 y L5. Con compresión de la quinta raíz nerviosa
• Articulación sacroilíaca y de la cadera cara posteroexterna del muslo y de la pierna
determinarse contra re- Dolor
sistencia manual y bajo Hipoestesia • Cara externa de la pierna a dorso del pie, incluido el primer dedo
Debilidad
• Dorsiflexión del dedo primero y en ocasiones del pie
la acción de la carga.
Reflejos
• Sin alteraciones
Esta valoración muscular gradual permite la viHernia del disco entre L5 y el sacro. Con compresión de la primera raíz sacra
gilancia de la recuperaDolor
• Sobre la articulación sacroilíaca y la cadera
ción o del aumento de
• Cara posteroexterna del muslo, de la pierna y del talón
la parálisis.
Hipoestesia • Cara externa de la pierna y del pie, incluso los tres dedos externos
Otro dato a valorar es Debilidad
• Rara; flexión plantar del pie y del primer dedo
la existencia de atrofias Reflejos
• Reflejo aquiliano disminuido o ausente
VANCES
ATraum
muslo, espasmo que puede demostrarse más fácilmente por la palpación.
Estas pruebas cuando se combinan
con la flexión dorsal del pie, producen una excursión considerable del
nervio ciático. Cuando es positiva
indica que la raíz o su manguito dural
han tropezado con un abombamiento del anillo o con un núcleo herniado con lo que se producirá un aumento considerable del dolor, no
obstante la compresión directa de
una raíz nerviosa no se asocia con
dolor, excepto en el caso que aparezca un brusco dolor en descarga
eléctrica. Únicamente hemos de
considerarla positiva en el caso que
la acentuación del dolor obedezca
más bien al estiramiento y aumento de la tensión de la raíz afectada
por hallarse anclada a un tejido fibroso perirradicular que aparezca al
herniarse el núcleo y tenga lugar en
este momento un mínimo proceso
inflamatorio que englobe a la raíz.
Por tanto consideramos a esta prueba de escaso valor para el diagnóstico clínico y del nivel de la lesión,
y es generalmente indicativa de la
existencia de una contractura muscular e independiente de la existencia o no de una protusión discal.
6° Escaso valor tiene para nosotros
la maniobra de Valsalva y la prueba
de la compresión de las yugulares
C) Exploraciones complementarias
I. Estudio del líquido cefalorraquídeo. No es necesario su examen
para el diagnóstico de lesión discal
lumbar. Se practica, en el caso de
diagnóstico poco claro y su único
significado reside en los hallazgos
negativos.
II. Examen radiográfico. No consideramos el estudio radiográfico vertebral como fundamental para el
diagnóstico. Pensamos que éste no
debe realizarse nunca antes de establecer el diagnóstico clínico, y aun
en este caso los signos radiológicos deben valorarse de acuerdo
con los hallazgos clínicos. No debemos precipitarnos en la interpre-
82
tación de los datos leídos en las
radiografías, sean mínimos o sean
muy llamativos, dándolos como
causantes de la lumbalgia, puesto
que esto nos llevaría de seguro en
muchas ocasiones a errores diagnósticos o lo que es más grave aún
a errores terapéuticos. Siempre el
dato radiográfico para ser valorable
debe estar de acuerdo con la clínica. Así pues, el tratamiento debe
orientarse de acuerdo con los datos clínicos, éstos son los que orientarán sobre la conducta a seguir. Se
tratará al enfermo, y no a la alteración radiográfica. Esto es olvidado
con mucha frecuencia.
Ya establecido el diagnóstico clínico, al que puede llegarse fácilmente se realizará un sistemático estudio radiográfico. Las radiografías
deben ser de buena calidad y
practicarse con una cuidadosa atención a todos los detalles de una técnica correcta.
El estudio radiográfico se adaptará
a la siguiente pauta:
1) Radiografías normales.
2) Defectos congénitos (sacralización, lumbarización, etc.).
3) Pinzamiento discal.
4) Discartrosis.
5) Inestabilidad vertebral.
a) Seudoespondilolistesis
de Jurgans.
b) Espondilolistesis.
6) Fenómeno del vacío o de neumatización.
7) Apéndices articulares supernumerarios.
a) Radiografías de frente y funcionales de perfil con el enfermo de pie o
sentado, con perfecto centrado del
foco en el disco que deseamos estudiar. Es de gran importancia este punto
para evitar falsas interpretaciones de
las imágenes radiográficas, como
más adelante veremos (fig. 16, A-B).
b) Si en las radiografías anteriores
se observa alguna imagen de
espondilolisis, practicaremos radiografías en doble oblicuidad (3/4) de
la zona sospechosa. Estas últimas
nos permiten observar las articulaciones posteriores y los istmos (fig.
17, A, B, C).
c) En algunos casos, además, pueden ser necesarias tomografías para
descubrir la patología discal.
2º Defectos congénitos
(sacralización-lumbarizaciónespina bífida) (fig. 18)
Con la práctica del estudio radiográfico podremos obtener los siguientes datos (comentaremos
únicamente los que consideramos
de mayor interés para el caso que
nos ocupa, así como algunas características técnicas a tener en
cuenta al practicar una placa
radiográfica):
1º Radiografías normales
En ocasiones el estudio radiográfico
puede ser negativo. Los discos y
las vértebras aparecen normales en
todas las proyecciones practicadas. La normalidad radiográfica no
excluye la existencia de una lesión
discal. Puede existir una lumbalgia
intensísima incluso con dolores irradiados a las extremidades inferiores sin alteración alguna en las radiografías (Cabot).
Se trata de anomalías comunes y
su frecuencia y variaciones explican
el estado de transición de desarrollo de la región lumbosacra. Las
apófisis transversas de la quinta
vértebra lumbar muestran considerables variaciones de tamaño. Pueden fusionarse completamente con
el sacro o formar con él una falsa
articulación; esta sacralización,
parcial o completa, puede ser unilateral o bilateral.
Todo cuanto se ha expuesto a propósito de la quinta vértebra lumbar
con relación al sacro, puede aplicarse igualmente a la primera vértebra sacra en relación al ilion. Por
regla general, el disco entre la vértebra de transición y el cuerpo principal del sacro es un disco residual
y puede estar completamente desprovisto de sustancia nuclear. Sin
embargo, este disco rudimentario
puede sufrir alteraciones degenerativas capaces de ocasionar sín-
J. Borrell, et al
Fig. 16. A) Incidencia oblicua de 15o
para poner en evidencia los istmos y
las interlíneas articulares de las
pequeñas articulaciones del raquis
lumbar. B) Esquema de las incidencias
oblicuas ascendentes ideales en las
radiografías de frente de los dos últimos
discos lumbares.
Fig. 17. A) Esquema del ángulo de
incidencia radiológica de tres
cuartos. B) Radiografía de tres
cuartos de un sujeto normal.
Radiografía de tres cuartos en la
que se observa una espondilosis
del istmo de L5 (1).
VANCES
ATraum
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
83
Fig. 18. Lumbarización de S1.
tomas. Pero en general el disco que
se suele afectar es el próximal al
disco rudimentario.
La falta de fusión de los elementos
óseos posteriores en la línea media
de la quinta vértebra lumbar o primera sacra produce un defecto en los
arcos neurales conocido como espina bífida. Es una anomalía común
y dudamos que por sí misma sea
causa de dolor lumbar. Existe un
caso en el que podría en esta afección justificarse el dolor, y es el
caso en que la espina bífida de la
primera vértebra sacra coexista con
una apófisis espinosa anormalmente larga de la quinta vértebra
lumbar. En estos casos de todos
modos se trata de un dolor que se
agrava con la hiperextensión del
tronco, al percutir la apófisis espinosa larga sobre las partes blandas
que recubren el defecto posterior de
la primera vértebra sacra. Cualquiera de estos hallazgos radiográficos
84
consideramos pues, que no
tiene valor alguno como causa de lumbalgia por sí mismos. El único valor que les
concedemos es como elemento favorecedor de lesiones discales.
El dolor de espalda no puede
atribuirse en general a defectos congénitos de la columna vertebral, ya que con todos ellos, sin excepción son
indoloros.
Bohart, Fullenlove y Williams,
y Splittott practicaron radiografías en mil ochocientos
pacientes afectos de dolor
lumbar y las compararon con
las obtenidas a otros mil ochocientos que no presentaban
anamnesis de dolor lumbar.
Comprobaron esencialmente
la misma incidencia de lesiones congénitas de la columna vertebral en los pacientes
sintomáticos que en los
asíntomáticos. Estos radiólogos consiguieron demostrar lo
que ya opinaban desde hacía
mucho tiempo los cirujanos
ortopédicos, o sea que las
anomalías congénitas de la
cirugía ortopédica son indoloras per
se. Normalmente se observan en un
6% de individuos.
En los casos en los que junto a una
anomalía de transición existe
una lumbalgia o lumbociatalgia, ésta
se atribuye a la propia malformación;
a su repercusión sobre las articulaciones vertebrales posteriores, o a
la neoartrosis que se produce entre
el sacro y la apófisis transversa
hipertrófica. En general es falsa e
incorrecta esta interpretación. Se
admite y así lo creemos que los dolores que acompañan a veces las
anomalías de transición se deben a
su repercusión sobre el disco y más
concretamente sobre el núcleo (De
Séze). En los casos de anomalía
transicional, el espacio ocupado
normalmente por la quinta vértebra
lumbar, vértebra semimóvil, está
ocupado por la vértebra de transición,
que está soldada al sacro y, por tanto es completamente inmóvil.
Desprovista, por su inmovilidad, de
su función de vértebra pivote esta
función queda transferida a la vértebra suprayacente a la transicional,
que, al estar situada por sobre las
crestas ilíacas, no posee ningún
sistema ligamentario potente que
frene su movilidad. De este modo
tenemos que se pasa de una vértebra fija (la transicional) a una vértebra completamente móvil, sin el
intermediario de una vértebra semimóvil, que normalmente está representada por L5. Esto produce una
sobrecarga al disco suprayacente
a la vértebra de transición que es
causa de degeneración del mismo
y discartrosis precoz.
La sacralización y lumbarización
dolorosas son debidas, pues, a una
sobrecarga funcional del disco charnela situado por encima de la vértebra de transición.
Este concepto del origen discal de
los dolores de la lumbarización y la
sacralización dolorosa, explica
la aparición tardía de los mismos
en el adulto o incluso en el viejo, en
tanto que la anomalía anatómica es
congénita.
Antes de establecer el diagnóstico
radiográfico de lumbarización o
sacralización, es necesario tener en
cuenta las características con los que
se realizó la radiografía, éstas deben
ser adecuadas puesto que sino, se
obtendrán muchas falsas imágenes
de sacralización de L5 (fig. 16 B).
Con la placa posterior y el enfermo
en decúbito supino, los rayos deben incidir oblicuamente de arribaabajo para despegar completamente las apófisis transversas del sacro y alas ilíacas. Sólo así se podrá observar si existe una sacralización o no de L5 o si ésta es compensada (bilateral) o descompensada (unilateral).
3º Pinzamiento discal
La disminución apreciable del espacio discal es una alteración
radiográfica de observación muy
frecuente (fig. 12).
Tan solo puede admitirse la existencia de un pinzamiento discal
J. Borrell, et al
cuando se manifiesta en radiografías de frente o perfil, centradas de
modo riguroso y perfecto en el disco, con el rayo dirigido según la
oblicuidad de los discos L4-L5 y L5S1. Una radiografía mal centrada
puede dar falsas imágenes de
pinzamiento discal. La observación
radiográfica de un pinzamiento
discal, es a veces, fuente de confusiones. Indica, sin duda, la existencia de una lesión nuclear que lleva
muchos años de evolución, pero la
sintomatología del paciente no debe
atribuirse automáticamente a este
disco intervertebral.
El mesénquima encerrado por el
anillo mantiene la separación de los
cuerpos vertebrales, e incluso después de un tratamiento el núcleo fibroso con el anillo ejerce incluso
una considerable influencia en este
sentido. Deben transcurrir muchos
años para que se desgarre el núcleo fibroso, se aplane el anillo y
para que se produzca el estrechamiento del espacio discal intervertebral. Cuando esto ocurre, el núcleo se habrá disgregado en pequeños fragmentos que no suelen ocasionar ningún trastorno. Si se considera la necesidad de la operación,
cabe tener en cuenta que el disco
intervertebral causante de los trastornos sea el disco vecino.
4°
a) Retrolistesis. Es relativamente
frecuente en la parte alta de la columna lumbar, sobre todo en L2,
debido a la oblicuidad hacia abajo
y atrás de las vértebras a este nivel. Se sigue en frecuencia el desplazamiento de L4 sobre L5. Es en
cambio, de rara observación en la
L5 sobre el sacro, a pesar de existir degeneración discal. Este hecho
se explica teniendo en cuenta que
la apófisis articulares entre L5 y S1
están orientadas en el plano frontal, en tanto que en las restantes
vértebras lumbares están orientadas
en el plano parasagital, permitiendo un desplazamiento anteroposterior en los casos de inestabilidad
vertebral por degeneración discal
(De Séze y Durieu).
Para diagnosticar la existencia de un
desplazamiento es necesario que la
proyección sea perfecta; una radiografía defectuosa de perfil o la existencia
de ciertas anomalía vertebrales puede dar una falsa imagen de retrolistesis (Willis y Fleteher) (fig. 19).
En el 15% de los casos diagnosticados como de lesiones discales,
se demostró radiográficamente una
movilidad anormal del cuerpo vertebral situado por encima del disco
afecto (Kuntsson). Extirpando fragmentos de columnas en autopsias
en las que se realizaban maniobras
de flexoextensión, se observó que
si se ha modificado la estructura de
un disco intervertebral, se producen
variaciones en la dirección de los
movimientos de la vértebra superior
(Hirsch C.). Estas observaciones se
pensó serían útiles para diagnosticar radiográficamente el disco lesionado, por lo que los citados autores realizaron un extenso estudio
en este sentido. Solamente en pocos casos se comprobaron anomalías convincentes del movimiento.
En cada uno de los casos en los
cuales se observó por radiografía
una movilidad anormal, se descubrió en la operación una masa sólida y anormalmente voluminosa de
tejido fibroso. Se llegó a la conclusión de que esta masa sólida, situada entre los cuerpos vertebrales,
actúa como una cuña que producía
las luxaciones. En los casos en los
que no pudo demostrarse el desplazamiento, se comprobó que el
núcleo constaba de un gran número de pequeñas masas (fig. 20, A,
B, C). Se vio que en los casos que
existía una inestabilidad eran casos
con historias cortas. No había aún
transcurrido tiempo suficiente para
que los cuerpos vertebrales convirtieran la masa fibrosa en fragmentos más pequeños.
Después de la intervención, en estos casos, la exploración clínica
demostró que la columna indolora
era perfectamente estable y las radiografías no revelaron ninguna anormalidad de la movilidad. Por tanto,
como hecho importante, podemos
decir que ante una vértebra inestable no está, por ello solamente, indicada la práctica de una artrodesis.
b) Espondilolistesis. Es el desplazamiento hacia adelante de una de
las vértebras lumbares inferiores
sobre la inmediata inferior o sobre
el sacro. Es generalmente el resultado de la falta de unión entre el
cuerpo y el arco neural, consecuti-
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
85
Discartrosis
Reacción condensante de los platillos y osteofitos como imágenes
radiológicas (fig. 11).
El término artrosis aplicado a la
labiación de los cuerpos vertebrales y como causa del dolor, es en
general incorrecto.
Estas reacciones óseas, en general no expresan más, como vimos
anteriormente, que la pérdida de la
amortiguación mecánica del disco.
La artrosis en sí es en general indolora.
Se afirma que la artrosis vertebral
no es más que una enfermedad inventada por los radiólogos para designar la neoformación ósea que
decora los cuerpos vertebrales. No
es un proceso que ocasione dolor
VANCES
ATraum
ni se agrave por un traumatismo indirecto (Hugh Griftiths). La radiografía revela un estrechamiento del
espacio discal, la labiación marginal y la condensación de los platillos. No es una lesión degenerativa
del hueso, es más bien debida a la
reacción normal del hueso, al aumento de unas tensiones intermitentes.
5° Inestabilidad vertebral
En algunos casos pueden observarse desplazamientos del cuerpo vertebral en relación con el disco de la
vértebra supra o subyacente. El desplazamiento de la vértebra suprayacente puede hacerse hacia adelante: espondílolistesis; o hacia
atrás, retrolistesis; en otros casos
es hacia uno u otro lado, es la
diástasis lateral; finalmente a veces,
el desplazamiento es en rotación,
siempre ligera. Este desplazamiento, de ordinario, se asocia a disminución de altura del disco.
Fig. 19. Una radiografía de perfil con una incidencia radiográfica
mala proyectará al cuerpo vertebral de forma que ocupará parte
del agujero de conjunción, dando un falso aspecto de retrolistesis,
según se ve en el esquema (De Zeze).
Fig. 20. A) Desplazamiento horizontal anterior del cuerpo vertebral por encima del disco lesionado. B) Desplazamiento
anterior del cuerpo vertebral por encima de la lesión nuclear. Las plataformas superior e inferior de los cuerpos, vertebrales,
forman un ángulo abierto hacia atrás en la flexión del tronco. C) Durante la extensión el cuerpo vertebral situado por
encima del disco patológico se desplaza hacia atrás. Ángulo abierto hacia adelante.
86
J. Borrell, et al
va a un defecto congénito del desarrollo de las láminas o pedículos para
unos, mientras que para otros es el
resultado de una tensión excesiva a
través del arco neural, comparable
a las fracturas por fatiga (Hanis y
Wiley; Wiltse). Al observar el llamativo aspecto radiográfico, es natural que
el dolor del paciente se atribuya a la
deformidad, pero en general no se trata más que de una suposición incorrecta. Las deformidades congénitas
de la cirugía ortopédica suelen ser notoriamente indoloras y la espondilolistesis no es una excepción.
Es probable que en la espondilolistesis la deformidad aumente lentamente a medida que el paciente
se desarrolla. Al cesar el crecimiento no se produce ya un aumento del
desplazamiento. La articulación
intervertebral es tan estable que no
puede reducirse ni aumentarse, excepto por la aplicación de una fuerza de tal intensidad que no es probable la supervivencia del paciente.
¿Por qué los síntomas (dolores) de
la espondilolistesis no aparecen generalmente mucho antes de los treinta años, bastante tiempo después
de haber cesado el crecimiento, si
la deformidad ha ido aumentando
durante el período de crecimiento?
La respuesta es que la deformidad
no es la causa del dolor.
Ya en 1940 Dandy afirmó que la
espondilolistesis es simplemente un
incidente en el síndrome de las lesiones de los discos intervertebrales...
y que la artrodesis vertebral no está
indicada en la espondilolistesis o en
los discos intervertebrales insuficientes. Fue vigorosamente atacado por
su afirmación. Creemos que Dandy
tenía razón.
Es evidente que los síntomas atribuidos a la espondilolistesis no aparecen, generalmente, antes de la
edad de los 30 años, aunque se han
descrito casos en individuos mucho
más jóvenes. Al valorar una imagen
radiográfica de espondilolistesis su
relación con la clínica que presente,
tendremos en cuenta que si es discreto el desplazamiento, inferior a 6
milímetros, el dolor puede evidentemente atribuirse a una lesión nuclear
VANCES
ATraum
del disco intervertebral por debajo de
la vértebra luxada (1,5 % de los casos). Sin embargo debe tenerse mucho cuidado en la valoración de estos enfermos. Sí, en cambio, el desplazamiento es muy pronunciado es
probable que se haya destruido el
núcleo y gran parte del anillo, y que
los dos cuerpos vertebrales estén
sólidamente fijados por tejido fibroso y a veces, por una fijación sólida.
La articulación es estable e indolora,
pero el notorio aspecto radiográfico puede despistar al médico. Es
conveniente en estos casos, examinar cuidadosamente al paciente, con
la firme sospecha de que el dolor procede del disco intervertebral situado
por encima de la espondilolistesis
(Taillard).
diografías de frente, y que consiste
en la observación de unos pequeños nódulos óseos situados por
debajo de las apófisis articulares de
las pequeñas articulaciones. Su altura dentro de la columna lumbar
es variable. Suelen producir estenosis del conducto vertebral.
Pueden ser causa de compresión
nerviosa de las raíces lumbares o
sacras (Barceló y Vilaseca).
Mielografia (fig. 23, A, B)
Se trata de una anomalía posiblemente congénita visible en las ra-
Aunque la localización topográfica
de una hernia discal suele quedar
bien establecida cuando la exploración clínico-neurológica es concluyente, hemos ya comentado el
valor localizador de la clínica y exploración de estos enfermos, es
apreciable en ocasiones el estudio
mielográfico para la confirmación
del diagnóstico. Podemos practicar
mielografías haciéndolo con todas
las garantías debidas, en este caso
será un procedimiento relativamente seguro e indoloro, pero no inocuo, pues siempre puede comportar ciertos riesgos para el paciente. La facilidad y destreza con que
puede practicarse es el principal
factor en la reacción del paciente,
por lo que la mielografía no debe
dejarse en manos de personal no
práctico en este procedimiento.
Requiere un perfecto conocimiento y delicadeza en la manipulación,
pues incluso en las manos más experimentadas pueden producirse
enojosas molestias al paciente (cefaleas, dolores lumbares, lesiones
de raíces, etc.), no obstante si se
practica con una técnica correcta
la incidencia de complicaciones es
mínima (Barceló, Salvatella, Vilaseca, Cabot).
La mielografía puede no llegar a revelar una lesión definida (recordemos la interpretación patogenética
del dolor referido, puede existir sin
hernia nuclear), no obstante sí el
cuadro clínico lo indica se practicará la intervención quirúrgica a pesar
de la negatividad del estudio
mielográfico.
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
87
6° Fenómeno del vacío de
Knutsson (fig. 21)
La imagen radiográfica de perfil evidencia la existencia de vacuolas o burbujas de aire en el disco intervertebral.
En 1937 se publicó la primera descripción de la existencia de aire en el
núcleo pulposo evidenciado en imágenes radiográficas (Magnusson). El
mecanismo por el que aparecen estas burbujas, así como su significado clínico no está claro (Hendry).
Knutsson dijo que la existencia de
aire en el disco intervertebral es
patognomónico de la degeneración
discal.
El caso es que los distintos autores
no se ponen de acuerdo sobre la importancia de este signo radiográfico;
no obstante, de acuerdo con Knutsson parece ser que la presencia de
gas en el espacio nuclear, es debida
al probable establecimiento de una
comunicación aérea entre el conducto vertebral y el disco. Por consiguiente, si se observa gas en un núcleo
discal, cabe pensar que es casi siempre inevitable la extirpación del núcleo del disco intervertebral (Burke).
7º Apéndices articulares
supernumerarios (fig. 22)
Fig. 21. Radiografía de perfil en la que se
aprecian imágenes de “vacío” en los
discos L3-L4 y L2-L3. En el esquema de
la radiografía corresponden a 1 y 2.
Fig. 22. Radiografía de frente de
la columna lumbar. Visualización
apéndices supernumerarios en
apófisis articulares inferiores de
L2. Esquema (1).
88
J. Borrell, et al
Fig. 23. Imágenes mielográficas normales. A) Radiografías de frente y perfil. B) Radiografías de tres cuartos.
VANCES
ATraum
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
89
Nosotros practicamos mielografías
en los siguientes casos:
a) Cuando la clínica no tiene un valor diagnóstico absoluto y así descartar cualquier otro tipo de lesión.
b) Cuando exista la sospecha de la
existencia de hernias a distintos
niveles.
c) Puede recurrirse a ella cuando
decidimos la intervención quirúrgica, puesto que la responsabilidad
del cirujano exige una comprobación objetiva de la lesión y de su
lugar exacto. Si se opera para extirpar un prolapso nuclear, es lógico asegurarse que tal prolapso existe y a qué nivel se halla situado. No
lo hacemos, no obstante, de forma
sistemática.
Es posible la existencia de falsas
imágenes en la visión de la mielografía por lo que las imágenes
radiográficas deben tener una correspondencia con la clínica (Aronsón; Lanche; Falconer). Son asimismo múltiples las imágenes patológicas que la misma puede revelar, y que serán, perfectamente interpretadas claro signo de prolapso
del núcleo discal (Schinz).
En resumen nuestra posición ante
la mielografía es la siguiente:
1° No debe practicarse rutinariamente la mielografía para establecer el diagnóstico y el nivel de la
lesión discal lumbar, el cuadro clínico es suficientemente claro en
todos los casos, con algunas excepciones, para establecer el diagnóstico.
2° La mielografía no es un procedimiento inocuo y debe reservarse
para aquellos casos en los cuales
no es claro el cuadro clínico y existen pruebas evidentes que sugieren
la posibilidad de alguna otra lesión.
3° No debe practicarse nunca para
satisfacer presiones e informaciones dimanantes de la acción médico-legal.
4° Existen muchos factores que
pueden producir imágenes positivas
falsas o negativas falsas.
5° Si existen razones para llevar a
cabo esta exploración, debe ser
90
practicada por un experto en la técnica y competente en la interpretación adecuada de las imágenes
radiográficas.
Discografía
La utilización de medios de contraste yodados inyectados dentro
del disco intervertebral (núcleo pulposo) no nos parece un método
adecuado para el diagnóstico de las
lesiones discales. Primero porque
consideramos, de acuerdo a cuanto hemos expuesto en la patogenia
del dolor, que la punción discal, en
un disco sano, es capaz por fina
que sea la aguja, de poner en marcha el mecanismo de transformación del mesénquima del núcleo en
tejido fibroso, y segundo porque consideramos que el diagnóstico clínico es lo suficiente preciso para que
podamos prescindir de este tipo de
exploración. La punción accidental
del disco mediante agujas en el intento de practicar una mielografía,
punción lumbar, etc., ha sido ampliamente comentado por distintos autores así como su significado dentro
de la patología discal, por los cambios que en el mismo se producen
como antes hemos comentado y por
su participación en la aparición posterior de una espalda dolorosa.
(Milward y Grout; Munro y Harding;
Pease; Billington; Gellman; Sicard).
Es por todo ello que hemos prescrito a la discografía como exploración complementaria para el diagnóstico de una lesión discal.
Electromiografía
Es una exploración complementaria que utilizamos en las ocasiones
en que el diagnóstico clínico es
poco preciso.
En las lesiones de las raíces nerviosas el EMG determina de una
forma precisa la existencia y localización de la misma. Lo que no se
puede determinar en el EMG es la
etiología de la compresión (hernia
discal, tumor, anomalías vascu-
lares, etc.), aunque la causa más
frecuente es la ocasionada por una
hernia del disco intervertebral.
Con el EMG es posible detectar
asimismo la existencia de una
contractura muscular paravertebral
y de esta forma indirecta, determinar la existencia o no de dolor. Esto
es importante en simuladores.
La característica del músculo en
reposo es el silencio eléctrico. Si
el músculo está contracturado aparecerá un número indeterminado de
unidades motrices de características normales siendo el número de
éstos proporcional a la intensidad
de la contractural (Balagué Vives).
Tratamiento de las lesiones
traumáticas del disco
intervertebral
Dependiendo de la fase clínico-evolutiva en que se encuentra el paciente en el momento de la exploración
el tratamiento será:
a) Conservador = Médico, Ortopédico, Funcional ÆProfilaxis
b) Quirúrgico
El tratamiento, sea conservador o
quirúrgico, deberá pretender conseguir:
1° Alivio del dolor
2° Incremento de la capacidad funcional del paciente
3° Disminución de la evolución de
la lesión.
Las indicaciones de uno u otro tratamiento varían en relación con los
autores consultados desde unos
que opinan que sólo el 0,05% de
pacientes requieren tratamiento
quirúrgico (Marshall), hasta otros
que creen que aproximadamente
el 20% de los pacientes en quienes se ha establecido el diagnóstico de lesión discal aguda requieren la acción quirúrgica después
de un período de varios años. Para
nosotros, como veremos, que el
tratamiento sea conservador o quirúrgico dependerá de la fase evolutiva en que veamos el enfermo.
J. Borrell, et al
Antes de entrar en consideraciones
sobre el tratamiento, queremos resaltar la importancia de unos puntos que de no tenerlos en cuenta
es indudable que el mismo por adecuado que sea, no será efectivo.
Estos puntos son:
hipocondríacos fijados yatrogénicamente (Barraquer Bordas y F.
Jane Carrenca).
Urge, pues, ir tomando conciencia
del sentido que tiene un determinado dolor para quien lo sufre, de lo
que puede expresar acerca de su
modo de depender y de exigir respecto de aquellos seres humanos
con quienes convive y con quienes
convivió, y, por ende, de lo que va
expresando sobre la relación que el
enfermo establece con su médico.
Tales factores cuentan siempre en
mayor o menor grado, pero llegan a
ser absolutamente primordiales en
las algias psicógenas o psicosomáticas. Estos cuadros son fruto y
expresión de un conflicto personal
que el enfermo vive y fragua y en el
que va a involucrar al médico con
el cual establezca una relación
asistencial, de tal modo que las características de esta relación van a
depender cabalmente de la naturaleza de aquel conflicto y de la manera como éste sea manejado por
el médico. De ahí la necesidad perentoria de interpretar lo que se proyecta sobre esta relación para hacerlo consciente y esclarecerlo al
enfermo, único camino capaz de
orientar su curación.
En enfermos de columna vertebral
todo cuanto acabamos de exponer
adquiere una inmensa realidad, y de
no tenerlo en cuenta, de no poner
remedio a tales vivencias psíquicas
que indudablemente acompañan a
la lesión orgánica (miedo al futuro,
a la invalidez, a los problemas sociales que su enfermedad le comporta, etc.), condicionan el fracaso
de cualquier terapéutica orgánica
que le hagamos, y cuanto más tardío establecemos el tratamiento de
estas alteraciones psicógenas más
difícil nos será arrancarlas después
del enfermo y más difícil será su reincorporación a la sociedad. Es por
ello a tener muy en cuenta este
apartado en el tratamiento de los
enfermos de la columna vertebral y
ponerle adecuado remedio ya
sea mediante psicofármacos,
ya sea con la ayuda de un psiquiatra y de una asistenta social.
En trabajos posteriores insistiremos
más ampliamente sobre este interesante tema.
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
91
1° Psiquismo.
2º Profilaxis.
3º Inflamación.
1º Psiquismo
La medicina psicosomática y
antropológica nos enseña que siendo como es el dolor un fenómeno
vivencial cargado de significación
afectiva y biográfica, toda experiencia dolorosa tiene un sentido personal e inalienable y médicamente
acción fundamental. El médico no
ve, como es obvio, el dolor de su
enfermo; sólo puede escuchar el relato que éste hace de aquél y presenciar su repercusión refleja
somática, vegetativa, etc., así como
el comportamiento global de quien lo
sufre. Demasiado a menudo el médico de formación “organicista” deja de
prestar la atención que debiera a este
comportamiento, que se inscribe ya
en realidad en las mismas formas
verbales y paraverbales que el sujeto
escoge para comunicarnos su sufrimiento. Es por ello que al hacer la
historia de la enfermedad el médico
debe atender, simultáneamente, a las
esferas “testifical” e “interpretativa”
(Rof Carballo, Lain Entralgo, Balint) a
que apunta constantemente la relación comunicativa que el enfermo establece con él. Y, por tanto, a los deseos profundos e inconscientes que
se proyectan sobre esta comunicación.
La frecuente importancia de factores estrictamente personales en
cualquier síndrome doloroso y, sobre todo, la extraordinaria abundancia de algias netamente psicógenas,
son realidades demasiado capitales en la práctica ordinaria para que
el médico descuide ya por más
tiempo el penetrarlas. Las consecuencias de su inhibición, y de sus
defensas, son el florecimiento de un
cortejo innumerable de cuadros
VANCES
ATraum
2° Profilaxis. Su importancia
Es obvio resaltar la importancia de
la profilaxis en las lesiones traumáticas del disco intervertebral después de conocer su patogenia y aún
más después de la primera crisis
de lumbalgia.
Esta profilaxis irá dirigida a evitar:
a) Toda sobrecarga sobre el disco, buscando adaptar al paciente a
ciertas posiciones o a ciertas actividades que resulten inofensivas al
máximo. Es indudable que dulcificando estas fuerzas que gravitan
sobre el disco, sobre todo la flexión
anterior del tronco, se evitarán en
gran manera recidivas. Deberá extenderse ésta desde enseñarle al
enfermo cómo deberá estar sentado, acostado, o cómo deberá realizar los esfuerzos, hasta el cambio
de profesión si el caso lo requiere
(fig. 24, A, B, C).
b) Corregir actitudes posturales anómalas que favorecen la sobrecarga
discal. En esquema tenderán a actuar descontracturando los extensores y/o flexores del raquis lumbosacro que producen cifosis, lordosis o escoliosis anómalas y cuya
persistencia supone una sobrecarga para los discos intervertebrales
(ver esquemas) (fig. 25).
En un trabajo posterior revisaremos
extensamente este tema.
3° Inflamación
La idea fundamental que debe presidir la mente del médico, es la de
que no existe ningún proceso inflamatorio y que toda la conducta terapéutica deberá ir encaminada a
apartar el núcleo fibroso del anillo
posterior. Logrado esto, sea por el
método que sea, se obtendrá la remisión del dolor.
La fase evolutiva en la que se encuentra el enfermo es la que nos
marcará la conducta terapéutica a
seguir; por ello clasificamos a estos enfermos en cuatro grandes
grupos:
Fig. 24. A) y B) Ejercicios de estiramiento de las masas musculares sacrolumbares.
C) 1 y 2 Posiciones correctas en decúbito; 3, posición incorrecta: decúbito ventral.
92
Fig. 25. A) 2-3, músculos de la lordosis (gran dorsal,
masas musculares posterolaterales y psoas). 1-45, músculos de la cifosis (abdominales, glúteos,
isquiotibiales). La estática de la columna lumbar resulta
del equilibrio entre los músculos extensores (2-3) que
durante su contracción provocan una lordosis y
durante su relajación facilitan la cifosis, y los músculos
flexores (1-4-5), que durante su relajación facilitan la
hiperlordosis -frecuentemente causa de lumbalgia- y
que puede restablecerse su tenacidad mediante
gimnasia reeducativa. B) y C) En esta posición, la
contracción del psoas produce una hiperextensión
lumbar.
J. Borrell, et al
A) Lumbalgia aguda. Primera crisis.
B) Lumbalgia crónica. Lumbociatalgia sin déficit motor ni sensitivo.
C) Lumbociatalgia o ciatalgia con
déficit motor y sensitivo
D) Enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas en los que ha
recidivado el dolor.
Como tratamiento de los fenómenos dolorosos, y en ocasiones
como diagnóstico, pueden efectuarse infiltraciones anestésicas. El
punto de aplicación de las mismas
varía según los autores. Nosotros
las solemos aplicar a ambos lados
de la apófisis espinosa de la vértebra cuyo espacio discal inferior es
patológico, en plena masa muscular paravertebral. Al llegar a las láminas desviamos la punta de la
aguja hacia las apófisis transversas
y en ésta localización inyectamos
unos 5 a 10 cc de líquido anestésico; en ocasiones le añadimos
hialuronidasa. En algunas situaciones, sobre todo cuando la contractura muscular es muy intensa y el
dolor muy fuerte, utilizamos la infiltración extradural a través del
agujero sacro; es la técnica que
consideramos de elección en estos casos, pues con la misma se
alcanza la zona posterior del disco que es, como hemos visto, la
zona donde existe la máxima sensibilidad.
Otros autores (Troisier) son partidarios de la infiltración anestésica a
través de las masas musculares
paravertebrales lumbares, llegando
a través del ligamento amarillo hasta el espacio peridural, es decir, alrededor de la supuesta raíz afecta,
inyectando el anestésico en la referida localización.
En resumen, consideramos que lo
que se trata de conseguir con las
distintas vías expuestas se logra a
través de idénticos mecanismos.
Con la referida infiltración lo que
hacernos no es más que anestesiar, a los nervios senovertebrales
que corno ya expusimos anteriormente nacen fuera del canal
medular, de la raíz y del ganglio
espinal (acción anestésica en las
infiltraciones a nivel de las apófisis
transversas) llegando al interior del
canal medular a través del agujero
de conjunción distribuyéndose por
diferentes estructuras (acción
anestésica en las infiltraciones
extradurales a través del agujero
sacro, y las perirradiculares interlaminares).
Así pues, la infiltración extradural
puede hacerse a través del hiato
sacrococcígeo (Sicard y Cathelin,
Ciriax), por el agujero sacro posterior (Lievre), por vía intraespinosa o
interlaminar, después de atravesar
el ligamento amarillo como se hace
para la anestesia peridural (Troisier).
La infiltración anestésica tiene su
interés puesto en fases muy agudas de la lumbalgia o lumbociatalgia, produce un alivio inmediato
del dolor, una desaparición de la
contractura muscular facilitando si
es necesaria las maniobras de manipulación o tracción vertebral o
mejorando, aunque sea temporalmente, el enfermo.
A título de diagnóstico, las infiltraciones extradurales pueden rendir
innumerables servicios si se adopta la precacución de volver a explorar el paciente 15 o 20 minutos después de la infiltración. La inyección
de novocaína por vía extradural es
capaz de suprimir momentáneamente los signos clínicos articulares y durales. Esta particularidad
puede ser aprovechada con utilidad
si existe alguna duda, sobre la naturaleza de la algia discal. En efec-
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
93
A) Lumbalgia aguda
Primera crisis
Cuando se lesiona el núcleo del disco intervertebral, lo expusimos anteriormente, éste se transforma en
tejido fibroso, que es dos centímetros más pequeño que el núcleo
mesenquimatoso con lo que ya de
por sí se aparta del anillo posterior y
remite el dolor. En crisis sucesivas
en las que ya el núcleo es fibroso,
éste irrita los filetes nerviosos del
nervio senovertebral del anillo posterior; por esto nuestra conducta terapéutica irá encaminada a apartarlo
de la posición en que se encuentra.
La terapéutica en estos casos será,
en general, la siguiente:
1º Reposo en cama
Es una terapéutica importante en
la fase aguda. Se procurará que la
cama sea dura, basta un colchón
duro, no hace falta tabla. La posición más adecuada en las lesiones
discales bajas de la columna lumbar (L4-L5) es en decúbito supino
con cadera y rodillas en semiflexión
(posición de Fowler). En decúbito
supino, sin añadir las flexiones anteriores, se produce una hiperextensión lumbar que es contraproducente.
Si se trata de la primera crisis suele bastar con 4-5 días de permanencia en cama. En sucesivas crisis el
reposo en decúbito supino debe prolongarse por lo menos durante dos
semanas. A los 7-10 días, si ha desaparecido la contrac-tura muscular
y han mejorado sus algias lum-bares, se iniciará una movilización progresiva en cama. Esta cesará inmediatamente de aparecer una
reagudización del dolor.
VANCES
ATraum
2º Terapéutica farmacológica
Solemos seguir la pauta siguiente:
a) Antiálgicos potentes. Si calmamos el dolor obtendremos primero
una desaparición de la contractura
muscular con lo que será más fácil
la reintroducción de núcleo fibroso,
y segundo tranquilizaremos al enfermo.
b) Relajantes musculares. Con el
fin de completar la acción de la droga anterior. Solemos utilizar el
metacarbamol (Robaxin). Su mayor
indicación es la fase aguda de la
lumbalgia.
c) Sedantes. Hemos resaltado ya
la enorme importancia que tiene la
sedación del enfermo. Junto a la
psicoterapia administramos sedantes.
3º Infiltraciones anestésicas
to, dado que la novocaína no rodea
más que la cubierta dural y el revestimiento dural de las raíces, no
hemos de extrañarnos de que esta
prueba no produzca variaciones en
casos de fracturas de apófisis
transversas-pedículos, dolor sacrococcígeo, coxofemoral o seudorradicular, etcétera.
Vemos pues que a través de ella
obtenemos no sólo una supresión
del dolor sino que en ocasiones nos
servirá para confirmar o excluir el
diagnóstico de lesión discal.
4° Manipulación
Si bien consideramos, teniendo en
cuenta la patogenia del dolor de
espalda, la importancia de la misma en los casos en los que se halla indicada, no podemos aportar en
estos momentos gran experiencia
sobre ella.
Existen autores (De Palma) que no
creen en absoluto en la manipulación, mientras otros, de reconocida
experiencia en el tema que nos ocupa, son acérrimos partidarios de la
misma, la preconizan con entusiasmo en los casos en que se halla indicada, pero desde luego insisten,
practicada de una forma correcta
(Brankart; Menell; Ciriax; Troissier;
Burke; Parsous; Wilson etc.)
Es indudable que la manipulación
de la columna vertebral es un procedimiento simple, digno, de ser
aprendido, pero es indudable también que muchos médicos no pueden aprenderlo. “Creemos que en
la manipulación de la columna vertebral, el elemento básico del fracaso del médico es su temor, aparte de cuando se practica sin indicación adecuada. Teme lesionar al
paciente, lo cual es imposible desde todos los puntos de vista prácticos. El nuevo paciente puede emitir un quejido por el dolor momentáneo, que puede asustar al médico.
Durante algunos momentos el paciente puede gemir, pero el médico
no debe temer nada grave” (Burke).
En ocasiones después de la primera manipulación el enfermo vuelve a
la consulta peor que el día anterior.
94
No debemos asustarnos, repetiremos la manipulación una o dos veces más, generalmente con ello se
soluciona el problema (Ciriax;
Burke). El médico debe tener en
cuenta que en pacientes con
anamnesis dilatadas deben ser sometidos a tratamiento continuado
durante meses, y una vez remitido
el dolor, se tratarán a intervalos durante años ¿Qué objetivos se propone la manipulación?
1) Durante el primer ataque de dolor vertebral, el objetivo consiste en
desgarrar la máxima cantidad de
fibrillas del núcleo y aumentar así
e! volumen de la masa gelatinosa
en la parte posterior del mismo. Un
aumento considerable del volumen
de sustancia fundamentalmente reduce extraordinariamente la presión
ejercida por el núcleo sobre la pared posterior del anillo (Troissier).
2) Si el dolor persiste durante semanas o meses o se trata de una
exacerbación aguda, la manipulación consigue el alivio del dolor.
separando el núcleo fibroso de la
porción posterior de anillo. Además,
disminuye la erosión del anillo. Las
manipulaciones repetidas ayudan al
proceso de desintegración del
núcleo.
3) También puede utilizarse la manipulación como ayuda diagnóstica
(Burke).
5° Fisioterapia y gimnasia tónica
Está indicada en ciertos momentos
de la evolución de la enfermedad. No
nos referimos aquí a las características, forma e indicaciones de la misma porque será motivo de otro tema.
6º
Corsés y férulas externas
El corsé enyesado inmoviliza parcialmente la columna vertebral y
alivia considerablemente el dolor,
quizá completamente, mientras se
mantiene colocado. Es engorroso
e incómodo para el paciente y después de su supresión puede reaparecer el dolor. La misma objeción
puede aplicarse a los corsés, cín-
gulos, y a otros aparatos de inmovilización vertebral. Son además
causa de atrofia muscular. El paciente, joven se beneficia más del
tratamiento recuperador de su musculatura que con la inmovilización
(De Palma y Rothman).
Existen no obstante unas indicaciones para la utilización del mismo.
1) En enfermos añosos y con
espondilopatías degenerativas en
todos los niveles. Estos pacientes
no suelen tolerar un programa de
ejercicios y aun suelen aumentar
sus algias. Al ceder su sintomatología aguda se quitará el corsé
para evitar la disminución del tono
muscular y la rigidez,
2) En enfermos obesos con
musculaturas atróficas, hasta que
disminuye el dolor y mientras se
recupera la musculatura paravertebral, abdominal, etcétera.
3) En el postoperatorio de pacientes con artrodesis lumbares.
Las medidas terapéuticas expuestas es indudable que se utilizarán
unas u otras, o todas, de acuerdo
con el tipo de enfermo, con la experiencia del médico que lo trate, de la
intensidad de los síntomas o de
la remisión de los mismos con la terapéutica inicial empleada.
B) Lumbalgia crónica.
Lumbociatalgia ni déficit motor
ni sensitivo
Segunda o sucesivas crisis de
lumbalgia aguda, lumbalgia crónica
o lumbociatalgia sin déficit motor ni
sensitivo.
Procederemos en esquema tal
como expusimos en la etapa anterior. Solemos añadir aquí tracciones
vertebrales ya sea de forma intermitente ya de forma continua.
Antes de iniciar la tracción solemos
practicar una infiltración perirradicular o extradural transacra con
novocaína. Así es más fácil que la
tracción resulte más efectiva y consigamos la separación de los cuerpos vertebrales y reintroducción del
núcleo fibroso más fácilmente.
J. Borrell, et al
Las tracciones o elongaciones vertebrales son procedimientos que
imprimen al raquis fuerzas de sentidos opuestos en la Dirección céfalo-caudal.
Estas fuerzas pueden actuar sobre
todo el raquis o tan solo sobre un
segmento del mismo, lo que, a
priori, es preferible. Es evidente que
pueden utilizarse numerosos procedimientos. Las fuerzas de actuación
variarán de cero a varias docenas
de kilogramos; la duración oscila
desde algunos segundos a varias
docenas de minutos por día. Por
último, pueden emplearse una infinidad de medios mecánicos, desde la tracción manual, la utilización
del peso del paciente, de pesos
adicionales, hasta la mesa de tracciones, etcétera.
Se admite que las elongaciones
vertebrales, si se practican con la
fuerza y duración suficientes, son
capaces de lograr una separación
de los cuerpos vertebrales y de colocar en tensión los ligamentos situados en la periferia, en particular
el ligamento vertebral común posterior, y bajo la influencia de las tracciones a una especie de aspiración
de la parte herniada del núcleo
discal (De Séze y Levergnieux).
El efecto de las tracciones puede
manifestarse de distinas formas:
de ver aparecer signos de déficit,
en particular si ha habido necesidad de recurrir a tracciones potentes para una determinada región.
El fundamento de la tracción consiste, en esquema, en disponer de
una fuerza de tracción activa aplicada sobre la pelvis y una fuerza
de contracción cuyo emplazamiento ideal es el reborde costal. Dentro de este circuito de tensión se
coloca un manómetro para conocer
exactamente las fuerzas de tracción
a las que está sometido el enfermo
en un momento determinado (Barbot; Japes; Judovich).
En la tracción discontinua las fuerzas que solemos aplicar son superiores a los 40 kg. Por debajo de
esta cifra se ha demostrado que son
ineficaces (Bourdon). En la práctica aplicamos inicialmente una fuerza de 45 kg. Si los resultados son
nulos después de cierto número de
sesiones (3 a 6) se ensaya con 75
a 80 kg.
El tiempo necesario para la colocación a la necesaria tensión progresiva es de unos dos minutos aproximadamente, por término medio,
puede considerarse que es en este
momento cuando empieza la tracción. Algunos autores se contentan
con 5 a 10 minutos de tracción.
Nosotros dejamos a los pacientes
en tracción durante unos 30 minutos por término medio (máximo 60,
mínimo 15).
La tracción diaria, o incluso al ritmo de 4 a 5 sesiones por semana, es el empleado con más frecuencia.
En ocasiones según la intensidad
del cuadro doloroso, según el tipo
de enfermo, empleamos la tracción
continua en la misma cama del enfermo; se suele prolongar durante
una semana, y las fuerzas que se
aplican son del orden de 6 a 15 kg.
Se asocia a la misma la aplicación
de relajantes musculares por vía
intramuscular o venosa. Es evidente en estos casos que el reposo en
cama y los relajantes que se asocian a la tracción desempeñan un
papel quizá superior a ésta. En efecto, según estudios radiológicos
(Bourdon), no existe separación
notoria de los cuerpos vertebrales
antes de la aplicación de los 40 kg
para el raquis lumbar.
Los resultados obtenidos con la
aplicación de ambos métodos son
buenos: el 75% de curaciones totales o casi totales en 5-6 sesiones en lumbalgias. y el 60-68% en
lumbociatalgias (Troissier). Insistimos en pacientes nerviosos en la
administración de sedantes y tratamiento del componente ansioso
con el cual suelen presentarse la
mayoría de estos enfermos.
De este grupo la mayoría salen del
brote con el tratamiento expuesto,
pero a pesar de las medidas
profilácticas, por el tipo de trabajo
duro de la mayoría de ellas, la recidiva es fácil.
Existe un escaso número de enfermos en los que persiste la lumbalgía y/o lumbociatalgia con o sin
signos de déficit motor o sensitivo
que incapacitan al enfermo. Este
grupo, en el que persisten signos
recurrentes, serán sometidos a tratamiento quirúrgico (escisión del
disco afecto).
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
95
a) Mejoría manifiesta y rápida con
desaparición de los signos radiculares si existen.
b) Pueden persistir los dolores
como antes de la tracción o bien
incluso pueden agravarse. El resultado de las tracciones es nulo.
c) Existe un tercer estado, que llamamos de acomodación de la hernia, en el que mejoran las algias
pero sin que acaben de desaparecer. La mejoría es progresiva y, a
menudo, es necesario tener que
recurrir a varias sesiones (10 a 20),
pero prácticamente jamás un número superior.
Durante la práctica de las tracciones es preciso vigilar con atención
los signos motores, sensitivos y
reflejos, ya que no puede excluirse
la posibilidad, en esta eventualidad,
VANCES
ATraum
C. Lumbociatalgia o ciatalgia
con signos de déficit motor
o sensitivo
En este grupo si bien puede
intentarse un tratamiento médico
funcional durante un corto espacio
de tiempo (15-20 días), de no alcanzar una rápida remisión de los síntomas se recurrirá al tratamiento
quirúrgico.
En el caso de existir claros signos
de déficit motor y sensitivo, es obvio que el tratamiento adecuado es
el quirúrgico para extirpar el núcleo
herniado que de seguro comprime
a la raíz correspondiente.
D. Enfermos intervenidos
quirúrgicamente en los que
ha recidivado el dolor
Existe un grupo, grupo desgraciado,
que está compuesto por enfermos
que ya han sufrido una intervención
anterior y que han reaparecido las
molestias, ya sea idénticas a antes
de la intervención ya distintas.
Son todos estos enfermos difíciles
de tratar, hay que cuidar en grado
sumo su psiquismo, valorar adecuadamente sus síntomas y meditar
muchísimo el tratamiento a que vayan a ser sometidos, están, en general, desmoralizados y con gran
desconfianza. En todos ellos se
añade un componente funcional al
somático que puedan tener. Su estudio debe ser completo, utilizaremos todos los medios diagnósticos
para ello a fin de conocer el verdadero alcance, causa del dolor y de
la incapacidad. Muchos de ellos
pueden ser totalmente recuperados
y reintegrados a la sociedad; no
deben ser abandonados. De este
grupo de enfermos existen diferentes categorías:
a) Pacientes que después de la intervención (escisión del disco afecto) curan completamente, pero que
con el tiempo reaparecen una o varias de sus molestias u otras parecidas. Es posible que se deba a las
eventualidades siguientes:
1) Que se lesione otro disco.
2) Que el disco escindido no fuera
extirpado completamente.
3) Que sea debido a una inestabilidad vertebral o una seudoartrosis de
la artrodesis si se practicó una operación mixta (escisión disco y
artrodesis).
El tratamiento en estos casos después de una valoración adecuada
de la sintomatología será el quirúrgico, ya sea extirpando el disco
afecto, los fragmentos nucleares
persistentes practicando una
artrodesis o solucionando la seudoartrosis si existe.
b) Pacientes que nunca fueron aliviados por el procedimiento quirúrgico practicado. Posiblemente por
no ser escindido el disco lesionado o por tratarse de un error diagnóstico.
Valoraremos nuevamente la
sintomatología y llegaremos a una
conclusión precisa de cuál es la
96
causa de la actual situación. La terapéutica debe estar de acorde con
ésta.
c) Pacientes que han sufrido varias
intervenciones sobre su columna
lumbar (3 o más) y el paciente empeora después de cada intervención.
En estos casos generalmente su
psiquismo suele estar muy alterado y los síntomas que presentan
hipertrofiados. Su tratamiento es
muy problemático. Llegan a este
estado tras varios errores diagnósticos, terapéuticos (a veces han
sido extirpados los discos a varios
niveles, han sido practicadas amplias laminectomías llevándose las
carillas articulares posteriores condicionando una gran estabilidad vertebral, se han practicado artrodesis
inadecuadas o inestables, etc.), y
que además están agravadas por la
inestabilidad psíquica por los años
que llevan de sufrimiento.
El resultado del tratamiento a que
puedan estos pacientes ser sometidos siempre será problemático.
Hay que averiguar la verdadera base
orgánica de los síntomas. De éstos, los objetivos serán analizados
y valorados extensamente. Después de un repetido traumatismo
quirúrgico los músculos, fascias y
ligamentos del espinazo quedan
alterados por un tejido fibroso, denso y sin elasticidad que adhiere a
la dura.
La mielografía en estos casos pocos datos aportará porque el espacio subaracnoideo está alterado por
adherencias que dan una falsa información.
Es difícil en este grupo que ningún
procedimiento quirúrgico restituya a
estos pacientes a la normalidad física o mental. No obstante, alguno
de ellos puede ser readaptado después de un tratamiento psíquico,
quirúrgico y postoperatorio bien llevado. De todos modos éstos serán
los menos.
Tratamiento quirúrgico
Existen casos en los que el tratamiento médico-funcional no solucio-
na el problema debiéndose recurrir
al tratamiento quirúrgico. En esquema las indicaciones quirúrgicas las
podemos agrupar en:
1º Enfermos con una sintomatología
lumbar o lumbociática resistente a
todo tratamiento.
2° Enfermos que si bien mejoran con
el tratamiento aplicado, los dolores
reaparecen cada vez con mayor intensidad y frecuencia.
3º Cuando aparecen signos de déficit motor o sensitivo.
Las contraindicaciones de la cirugía vendrán dadas por enfermedades (cardiopatías, neumopatías
descompensadas, nefropatías, etc.)
generalizadas que pondrían en grave peligro la vida del enfermo de ser
sometido a tratamiento quirúrgico.
Hemos, asimismo, de estudiar extensamente al enfermo antes de
someterlo a tratamiento quirúrgico,
y no operar sin que exista una concordancia clínica entre el diagnóstico de lesión discal y el cuadro que
presenta el enfermo. Las mayores
tragedias postoperatorias son debidas a no tener en cuenta esta problemática.
El alivio del dolor lumbar o ciático
después de la extirpación de un disco, si el diagnóstico es correcto se
obtiene casi siempre (96% de los
casos). El problema está en si debe
o no fusionarse la columna después
de la escisión del disco intervertebral. Más adelante nos ocuparemos de este problema.
Una selección inadecuada de los
enfermos que vayan a ser sometidos a tratamiento quirúrgico es causa de desaliento, desilusión, pesimismos y graves problemas psíquicos. Creemos pues que antes de
entrar en consideraciones técnicas
sobre los procedimientos quirúrgicos comentemos algunas particularidades para la selección de los
mismos, aun dentro de los enfermos con claras indicaciones a la
cirugía.
Debemos considerar sus características individuales, valorando no
sólo los signos objetivos o subjeti-
J. Borrell, et al
vos, sino también el tipo de trabajo,
estado social, psiquismo, estado
emocional, etcétera.
Hemos de descartar cualquier otra
posible causa de lumbociatalgia; valoraremos todo el paciente en sí, procurando no violar su confianza procurando sedarlo, quitándole miedo,
aprensión y la ansiedad que pueden
aumentar el dolor. Es muy importante el proceder médico en estas circunstancias cuidando extremadamente su psiquismo. Generalmente
los dolores constantes que viene sufriendo el enfermo les hace sensibles,
aprensivos y suspicaces ante la efectividad del tratamiento quirúrgico y
emocionalmente inestables. Buscan,
no obstante, el alivio. Se ha de procurar quitarles la idea de enfermo.
Gracias a un cuidadoso enfoque del
problema, muchos pacientes desahuciados pueden recuperarse hasta el punto de seguir una vida cómoda y productiva y es al médico a
quien incumbe la responsabilidad de
este problema.
Procuraremos por tanto:
del ligamento amarillo, que quede
completamente descubierto. Es
conveniente evitar la lesión de la
duramadre. Existe, no obstante, un
espacio entre el ligamento amarillo
y la duramadre que está parcialmente relleno con grasa epidural, por lo
que el peligro es mínimo. Se extirpa completamente el ligamento
amarillo. La abertura del conducto
vertebral varía según los casos. En
alguno de ellos basta con la extirpación del ligamento amarillo para
obtener un buen campo, otras veces, en cambio, es necesario llevarse parte de la lámina superior e
inferior del espacio que abordamos.
Consideramos que:
Generalmente seccionamos verticalmente parte de la espinosa colocada sobre el espacio que vamos a
abordar. Si con ello no obtenemos
campo suficiente puede extirparse
toda la apófisis espinosa. Se practica una pequeña incisión a través
a) La abertura debe ser lo suficiente amplia para permitir la exposición
de la raíz nerviosa, de la protusión
y del disco intervertebral afecto.
b) Debe permitir realizar las maniobras adecuadas sin tensiones excesivas sobre el saco dural y la raíz
nerviosa con visualización completa
del conducto vertebral afecto.
La separación de la duramadre descubre la raíz nerviosa, que se separa y aísla (a veces hay adherencias
a su alrededor) cuidadosamente con
un reparador de raíces. A nivel de un
disco intervertebral inferior, el nervio
desciende casi verticalmente y está
situado casi por delante del saco
dural. La primera raíz sacra, a nivel
L5-S1, se inclina más lateralmente
que las situadas por encima. En
ocasiones es más conveniente separar lateralmente esta raíz, mientras se separa la duramadre hacia
adentro (fig. 28, A, B, C, D, E).
Se logra ahora una excelente visión
de la superficie posterior del anillo
situado inmediatamente por debajo
si tenemos la suerte de que la hemorragia que se produce habitualmente al separar la duramadre se
haya cohibido. Es éste un detalle
muy importante por lo que le dedicaremos un poco de atención antes de seguir adelante. Nosotros
solemos cohibirla obteniendo un
campo exangüe con la aplicación
de una pequeña pieza de esponja
de goma unida a un hilo, en el ca-
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
97
1) Operar siempre con certeza diagnóstica.
2) La operación pretenderá extirpar
completamente el núcleo fibroso del
disco intervertebral lesionado, independientemente de la existencia o
no de una hernia nuclear.
3) Valoraremos la conveniencia o no
de una artrodesis lumbosacra,
Tan solo así operaremos con garantías para el enfermo.
Técnica quirúrgica
La operación está claramente indicada aun antes de que se produzca la hernia del disco.
Se trata de una operación no difícil
para el profesional acostumbrado a
la cirugía vertebral. En esencia consiste simplemente en la extirpación
de un cuerpo extraño, aun en el caso
que esté profundamente situado.
Puede utilizarse el decúbito lateral
o el ventral, es indistinto, y varía
según las preferencias del cirujano.
VANCES
ATraum
Nosotros corrientemente utilizamos
el decúbito prono. Se coloca pues
el paciente en decúbito ventral sobre la mesa de operaciones. El abdomen quedará totalmente libre de
toda presión. Para ello deben colocarse unas almohadillas por debajo del tórax, de la pelvis y en la porción próxima! de los muslos, de forma que el abdomen penda hacia
abajo para evitar toda compresión.
Se permite de esta forma el libre
drenaje de las venas en el interior
del conducto vertebral a través de
las numerosas anastomosis avalvulares con las venas abdominales
y permite un campo relativamente
exangüe en el interior del conducto
vertebral. Algunos autores (Burke)
recomiendan una instilación de una
solución vasoconstrictora por vía
extradural antes de la intervención
(fig. 26, A-B).
Nosotros antes de practicar la incisión cutánea infiltramos piel, tejido
celular subcutáneo y músculos con
una solución de novocaína con
adrenalina, con ello sangra muchísimo menos.
La incisión cutánea la practicamos
en la línea media en una longitud de
unos ocho centímetros, con su punto central sobre las apófisis espinosas de la vértebra situada encima del
disco intervertebral afecto.
Se seccionan las partes blandas hasta las espinosas. Con bisturí se inciden verticalmente en la línea media
hasta el hueso. Con periostótomo se
limpian las láminas y se deja al descubierto el ligamento amarillo de los
espacios interlaminares. Se tapona
con una gasa el espacio conseguido. Este taponamiento firme en cada
fase del procedimiento domina la hemorragia y facilita la disección
(fig. 27, A, B, C, D).
Separadores automáticos
Fig. 26. Forma de colocación de
enfermo en la mesa de operaciones. A) Imagen de frente.
B) Imagen de perfil.
Fig. 27. Esquemas en los que se representa la separación
de las masas musculares paravertebrales de las apófisis
espinosas dejando al descubierto las láminas y espacios
interlaminares.
98
J. Borrell, et al
Fig. 28. A) Incisión y extirpación del ligamento amarillo interlaminar. B) Visualización del saco dural y raíz después de extirpado el
ligamento amarillo y hemilaminectomía. C) Incisión cruciforme en ligamento longitudinal posterior por encima del disco afecto. D) y E)
Extirpación del núcleo discal patológico (dibujos tomados de Sicard)
VANCES
ATraum
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
99
nal lateral por encima y por debajo
del disco a explorar. Para evitar que
este fragmento de esponja se deslice fuera del conducto, se coloca
por delante de ella una pequeña torunda de algodón humedecida y
anudada a un hilo. La espuma de
goma tiende a expansionarse, y de
esta forma ocluye todos los vasos
sangrantes y permite un campoexangüe. La hemorragia procedente de las superficies óseas ausentes, base apófisis espinosa, si se
extirpó, parte de las láminas. etc.,
puede dominarse fácilmente por la
aplicación de cera ósea. Solamente así podemos abordar el disco con
garantías de no producir lesión alguna sobre las importantes estructuras de la región.
En este momento de la intervención
existe un punto muy importante que
de no tenerlo en cuenta hará, en
algunas intervenciones, que la misma sea un total y absoluto fracaso,
dando razón a los detractores de la
cirugía vertebral. “Si una vez explorado el canal vertebral no encontramos hernia nuclear ni abombamiento de anillo en el disco que sospechamos, o en el inmediato superior
o inferior ni en el lado contrario, debe
practicarse una incisión transversal
de unos seis milímetros en el anillo, junto al ligamento longitudinal
posterior, y se extirpa el núcleo con
una pinza”. Puede éste extraerse
de una sola pieza o en forma de
pequeños fragmentos. Se extraen
todos los fragmentos libres, explorando suavemente con una cucharilla la superficie interna del espacio nuclear (cuidando no profundizar excesivamente, existe el peligro de lesión de los grandes vasos
que discurren inmediatamente por
delante de los cuerpos vertebrales
lumbares). De no extirpar el disco
en estos casos persistirá idéntica
sintomatología que antes de la intervención, aumentada quizá por la
repercusión psíquica que supone
sobre el enfermo el fracaso de una
gran intervención que para él es la
cirugía sobre columna vertebral.
De encontrarse la hernia, el problema se simplifica. Se extirpa de idén-
100
tica forma a la descrita el núcleo
discal, procurando extirpar todos los
fragmentos nucleares.
Si por falta de orientación se descubre un disco normal, el error es
inmediatamente evidente, y creemos que es conveniente proceder
a su extirpación completa, debido
a que cualquier fragmento mesenquimatoso libre puede convertirse en
tejido fibroso y producir trastornos
posteriormente. Es una tarea difícil
pero es un error que, con las precauciones ordinarias, nunca debe
ocurrir.
Después de extraer todas las
torundas, se suturan los músculos,
la fascia y la piel en la forma acostumbrada. Durante 48 horas solemos dejar un drenaje de redón.
Postoperatorio
La conducta postoperatoria es indudable que variará con los distintos enfermos, no obstante aquí pretendemos dar una normativa general que se adaptará a cada individuo según su circunstancia.
El enfermo permanece en cama sin
ningún tipo de inmovilización, permitiéndole girarse en la misma, a
discreción.
Generalmente de los 3 a los 4 días
después de la operación se les permite levantarse. De los 7 a los 10
días inician ejercicios tónicos musculares en la cama, y a partir de
los 15 días se permite que el paciente realice movimientos hasta el
punto de su tolerancia y de acuerdo con los ejercicios marcados por
el servicio de rehabilitación. Deben
evitarse los ejercicios de flexión del
tronco y los esfuerzos excesivos,
viajes en tren o automóvil.
En el espacio de 4 a 6 semanas,
algunos pacientes pueden realizar
trabajos fáciles, y los enfermos con
trabajos que requieren poco ejercicio físico pueden reincorporarse a
su quehacer habitual. Los que tengan un trabajo duro podrán hacerlo
siempre de forma paulatina y progresiva, a partir de los dos meses.
Es recomendable en estos casos,
enseñarles la forma como deben
trabajar, cómo deben levantar los
pesos, etc., aunque en estos enfermos lo correcto sería que realizaran otro tipo de trabajo que les
obligara menos a realizar constantes flexiones del tronco y esfuerzos.
En ocasiones estos pacientes, ya
sea en el postoperatorio inmediato
y al cabo de meses de la intervención se quejan de sensación de
parestesia en las piernas, dolorimento, frialdad. Son todas ellas
poco intensas y no incapacitantes
en absoluto. Es conveniente explicarle al enfermo antes de la operación que tales cosas pueden ocurrir, para que no piense que la intervención no ha tenido éxito. Estas
molestias son debidas, en el primer
caso, por las tracciones a que ha
sido sometida la raíz durante la intervención, en el segundo, a las
adherencias perirradiculares que se
forman después de la intervención
que la fijan limitando la amplitud
normal del movimiento. Las molestias suelen obedecer al estorsionamiento de las raíces nerviosas fijadas.
Si durante el postoperatorio inmediato se quejan de dolores, de intranquilidad, distensión abdominal,
etc., pueden administrarse fármacos para mejorarlos.
Así pueden administrarse durante
los 2 o 3 primeros días del postoperatorio:
1° Antiálgicos, el adecuado y en
cantidad suficiente para hacer desaparecer el dolor.
2º Sedantes.
3° Peristaltógenos.
Con esto mantendremos tranquilo
al enfermo y al mismo tiempo robustecerá su moral y confianza en
la intervención y en su futuro.
Artrodesis vertebral
La gran cuestión en la patología
discal está en si la extirpación del
disco debe complementarse con
una estabilización inmediata del
sector vertebral afecto. En favor de
la artrodesis primitiva se han pro-
J. Borrell, et al
nunciado con Barn numerosos autores, aceptando que la extirpación
del disco favorece la inestabilidad
segmentaria y puede ser causa de
lumbalgia (De Palma-Gillespy). No
puede negarse que, desde el punto
de vista teórico, esta conducta representa el tratamiento quirúrgico
ideal. Sin embargo, la práctica demuestra que la mayoría de pacientes no presentan una lumbalgia inquietante y curan perfectamente a
expensas de una anquilosis fibrosa
del intraespacio.
Los cirujanos que no practican fusiones vertebrales tras la escisión
del disco reclaman para sí el éxito
de la intervención, mientras que los
partidarios de la fusión dicen que
éste es el tratamiento ideal.
Las estadísticas consultadas de
distintos autores y sobre numerosos lotes de enfermos no indican
cuál es la conducta ideal, pues
mientras unos (Raaf) obtienen muchos mejores resultados con la simple escisión del disco que con la
intervención combinada, otros
(Young) dicen lo contrario. Existe
pues una gran diferencia de opiniones en las distintas estadísticas
consultadas.
La respuesta a esta cuestión no es
simple y es indudable que en el resultado de la misma influye la selectividad del paciente, el tipo del
mismo, la experiencia del cirujano,
etcétera.
Hirsch y Friberg han comprobado
en los exámenes radiológicos de
antiguos operados que el disco
mantiene su altura y no presenta
signos de reacción artrósica y
que muchas veces una vértebra que
aparecía inestable antes de la operación en las radiografías funcionales es totalmente estable después
de la intervención; ya vimos por qué.
Por otra parte, los resultados finales de la operación combinada no
sólo no son superiores a los de la
operación simple, sino que, como
se ha podido comprobar en un estudio comparativo de 200 casos en
nuestro ambiente (Cabot), se hallan
lastrados por un cierto porcentaje
de seudoartrosis dolorosas. Si a
VANCES
ATraum
ello se añade el relativo inconveniente de un mayor traumatismo operatorio y el mucho mayor de cambiar
un postoperatorio extremadamente
simple por las incomodidades de
una inmovilización prolongada, se
llega fácilmente a la conclusión abstencionista. De hecho la estabilización vertebral complementaria sólo
está indicada en aquellos pocos
casos en los que el estudio preoperatorio funcional del raquis
lumbosacro revela un manifiesto
desequilibrio del sector vertebral
(espondilolistesis, retrolistesis móvil, bostezo articular, sacralización
o lumbarización inestable, etc.).
En resumen, nosotros adaptamos
nuestra norma de conducta a la siguiente pauta, pero antes queremos
expresarla en esta frase “La fusión
vertebral ocupa un lugar muy discreto en el tratamiento de las lesiones nucleares de los discos intervertebrales y ciertamente no debe
ocupar ninguno antes de la escisión
del núcleo fibroso”. Este concepto
requiere para mantenerlo un estudio concreto del enfermo, un diagnóstico preciso del disco lesionado
y de la enfermedad que pueda padecer el lesionado.
Nosotros procedemos de acuerdo
con esto, de la siguiente manera:
Momentáneamente, ningún enfermo
del grupo primero ha debido ser
sometido a tal operación secunda-
ria de los casos intervenidos por
nosotros.
Pensamos así, porque en general,
la artrodesis lumbosacra es difícil
de lograr (Sicard). Requiere un largo período de inmovilización
postoperatoria si se quiere obtener
éxito en la fusión; esto es debido a
que en las discopatías el sector
vertebral afecto muestra una movilidad anormal sin tendencia alguna
a la anquilosis espontánea. En estas circunstancias, la situación posterior del injerto, alejado del centro
de la movilidad vertebral, supone
unas condiciones mecánicas que
dificultan la consolidación (Lewin).
El bloqueo vertebral puede ser incompleto incluso cuando la artrodesis se ha logrado (Rolander), pero
con más frecuencia la movilidad residual se debe a una seudoartrosis
que se observa aproximadamente
en un 10 al 30% de los casos
(Nachlas, Morris y Kher, Shaw y
Taylor, Cabot, Fernández Sabater,
etc.). Este factor de inseguridad en
la artrodesis posterior obliga a extremar las medidas de prudencia en
la inmovilización postoperatoria, lo
que supone un pesado lastre para
el enfermo. Algunos casos curan a
pesar del bloqueo vertebral incompleto, no hay duda de que la cicatriz fibrosa paravertebral puede crear
unas condiciones de estabilidad
relativa suficientes para suprimir el
dolor (Cabot).
Consideramos que de acuerdo
con cuanto acabamos de exponer bien puede esperarse a practicar la artrodesis en el caso que
aparezca dolor lumbar por inestabilidad vertebral y limitar la
artrodesis a las vértebras mínimas indispensables puesto que,
como menos vértebras asocie,
más fácil es que la artrodesis sea
estable. Es indudable que cuando la lesión se halla limitada a
un solo disco la artrodesis mejor es la intersomática anterior o
posterior, pero no cabe duda que
la clásica artrodesis posterior
por su benignidad y fácil ejecución convence con todas sus prerrogativas.
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
101
1. Enfermos en los que la lesión
está claramente identificada en un
disco. Escisión discal simple.
2. En los casos que en el estudio
preoperatorio revela una manifiesta
inestabilidad vertebral (espondilolistesis, sacralización, etc.), procedemos a la artrodesis previa escisión del disco afecto (fig. 11).
3. Pensamos que en los raros casos
del grupo primero que presenten dolores lumbares persistentes en el
postoperatorio inmediato, o al cabo de
un tiempo, no es un gran inconveniente si se demuestra que son debidos a
una inestabilidad vertebral, a someterlos a una artrodesis lumbosacra como
intervención secundaria.
En los casos en los que decide
practicar artrodesis, ya sea como
primera o como segunda intención,
¿cuál consideramos más aconsejable?
De entre los diferentes tipos de
artrodesis:
a) Artrodesis lumbosacra posterior.
b) Artrodesis transverso-sacra.
c) Artrodesis intersomática posterior.
d) Artrodesis intersomática anterior.
Nosotros solemos practicar la
artrodesis lumbosacra posterior.
Carecemos de experiencia suficiente en este momento, para dar una
opinión de la intersomática anterior
en columna lumbar y no hemos
practicado nunca la transversosacra
y la intersomática posterior.
a) Artrodesis lumbosacra posterior
De entre los diferentes tipos posibles de artrodesis lumbosacra posterior nosotros solemos utilizar
casi invariablemente la técnica de
Bosworth asociada a la fijación
autoestable mediante placa-cangrejo de Cabot. El injerto lo obtenemos de ala ilíaca y lo tallamos
en forma de H de manera que el
cuerpo transversal encaje a frote
entre las dos espinosas limitantes.
Para ello, como que generalmente
lo que se pretende es artrodesar
los dos últimos interespacios, se
reseca la apófisis espinosa de L-5
y se practica una pequeña muesca en la arista inferior de la espinosa de L-4 y en la arista superior
de la primera apófisis sacra, y en
su defecto, de la segunda.
Una vez firmemente enclavado el
injerto, con su cara esponjosa apoyada sobre la superficie cruenta de
sección de la espinosa de L-5 y
superficie refrescada de láminas
y sacro, se rellenan los espacios
que quedan entre el injerto y las estructuras óseas vertebrales con esponjosa (fig. 29, A, B, C, D).
A continuación se coloca encima
una placa metálica en H, que presenta un cuerpo central y dos ex-
102
tremidades terminadas en pinza de
cangrejo. El cuerpo central, ampliamente fenestrado para favorecer la
vascularización de los injertos, termina por un extremo en un pequeño diente dirigido hacia atrás y destinado a hincarse en la esponjosa
de implantación de la apófisis espinosa superior. El otro extremo presenta una delgada lengüeta acodada en L que puede engarzarse en
la pared posterior del sacro. Las
ramas de la pinza de cangrejo terminan en un diente aguzado y presentan en su borde externo dos ranuras para la aplicación del fórceps
de cierre.
Existen placas de distintos tamaños, bien para cubrir un solo
interespacio bien para artrodesis
más extensas.
Una vez colocado el injerto en H,
tal como hemos expuesto, se introduce la placa adecuada en su
lecho de forma que quede perfectamente adosada sobre los injertos.
En este momento se levanta el delantal inferior de la mesa de operaciones de forma que el enfermo quede perfectamente horizontal con lo
que se extiende el raquis lumbar
flexionado hasta entonces. Las apófisis espinosas se aproximan y la
placa queda entonces perfectamente encartada entre las mismas. En
este momento se cierran las patas
de la placa hasta que sus dientes
interiores se clavan en la sustancia
ósea de las espinosas. De esta forma queda bloqueada tanto la extensión como la flexión.
A continuación una vez comprobada la perfecta estabilidad se sutura la pared por planos. Solemos
dejar un drenaje de redón durante
48 horas.
En este tipo de artrodesis dejamos
en el postoperatorio al enfermo en
cama sin protección alguna y le es
permitido girar sobre sí mismo cambiando el decúbito. Se le permite
levantarse a los 15 días provisto de
un corsé ortopédico que llevará hasta la consolidación del injerto. Podrá ya entonces efectuar cortos
paseos que se incrementarán a
medida que las fuerzas se lo per-
mitan. Es recomendable decirle que
el primer mes no se siente en sillas
bajas ni forzar la flexión del tronco.
A partir del mes y medio pueden
iniciarse los ejercicios controlados
en decúbito prono para restablecer
el tono de la musculatura lumbar.
Generalmente se ha de esperar de
6 a 9 meses para la reincorporación
al trabajo.
Con esta intervención asociada
generalmente se consigue una
artrodesis estable y con escaso
tiempo de permanencia en cama.
b) Fusión intersomática anterior
(técnica Cloward)
Algunos cirujanos practican en la
actualidad, en forma rutinaria, fusiones intersomáticas anteriores
para todos los casos en los cuales creen que está justificada la
fusión vertebral. Nosotros consideramos que este tipo de fusión en
la columna lumbar debe reservarse para casos con unas características adecuadas.
1º Lesiones lumbares a un solo disco y tratarse éste del L4 o del L5.
2° En casos en los que fracase la
artrodesis posterior practicada anteriormente.
3º En casos con acentuada inestabilidad de la columna lumbar consecutiva a laminectomías extensas
en varias vértebras.
Premisa importante para llevarla a
cabo es el perfecto conocimiento de
la anatomía regional y de sus variantes, ciertos conocimientos de
cirugía vascular y el concurso de un
instrumental especializado. Es recomendable el uso profiláctico de
anticoagulantes en el preoperatorio
(fig. 30, A, B y C).
Hechas estas salvedades y en los
casos indicados, la operación tiene la gran ventaja de facilitar la extirpación completa del disco bajo el
control directo de la vista, permite
practicar una artrodesis sólida y
estable, compatible con un levantado precoz y sin el uso de férulas
externas.
J. Borrell, et al
Fig. 29. A) Injerto óseo en H. Imagen de perfil de la columna lumbosacra con el injerto colocado. B) Imagen de frente. C) Radiografía
de frente en la que se practicó una artrodesis lumbosacra con un injerto en H y una placa de cangrejo. D) Radiografía de perfil del
mismo enfermo (tomados de Sicard).
VANCES
ATraum
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
103
Fig. 30. A) y B) Radiografías de frente y perfil de la columna lumbosacra de un enfermo en el que se había practicado una artrodesis
posterior, sin escisión del núcleo discal lesionado, tres años antes. C) Radiografía de perfil del mismo enfermo con artrodesis intersomática
del disco lumbosacro.
104
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Patología traumática del disco intervertebral lumbar
105
Es indispensable la localización
adecuada del disco lesionado antes de su escisión mediante un buen
estudio clínico, radiografías funcionales de perfil, oblicuas y operatoriamente (Harmon).
En el postoperatorio el paciente
puede ya levantarse por cortos intervalos a partir del segundo día de
la operación y abandonar la clínica
a los 10 o 15 días. Puede protegerse el espinazo en la convalecencia mediante un lumbostato o una
faja elástica para evitar ciertos dolores lumbares que pueden presentarse mientras se obtiene la consolidación.
La reanudación del trabajo puede
autorizarse entre el mes y mes y
medio en las profesiones sedentarias y dentro de los seis meses en
los que se dedican a labores pesadas.
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J. Borrell, et al
NUESTROS CLÁSICOS
Comentarios al artículo “Patología traumática del disco
intervertebral. Tratamiento”
Dres. J Borrell J. Ballester A Henriquez, publicado en la revista "Traumatología, Cirugía y Rehabilitación"
nº2 vol.2 del segundo trimestre de 1972
parálisis aunque no encuentran explicación razoEl trabajo de los Dres. Borrell, Ballester y Henriquez
nable. Hoy en día sabemos que buena parte de
conserva una notable actualidad pese a los 34 años
las algias están producidas por los mediadores
transcurridos desde su publicación (1972), fruto sin
de la inflamación que son cusados por el disco
duda de la calidad del artículo. El trabajo hace refedegenerado7 mientras que los cuadros paralizanrencia a la «Patología traumática del disco
tes probablemente sean debidos al cuadro comintervertebral». Hoy en día el concepto de la patolopresivo mecánico.
gía del disco intervertebral ha evolucionado bastante
En lo que se refiere a la anamnesia y la exploray difícilmente puede aceptarse la etiología de traución clínica el trabajo es impecable aunque probamatismo único como responsable de la patología
blemente los autores ponen un énfasis excesivo
discal. Hecho demostrado tanto desde la experienen el valor diagnóstico de la percusión de la espicia clínica9 como experimental12.
El trabajo se inicia con un recuerdo histórico muy
nosa situada inmediatamente por encima de la lesión afecta. El único punto discutible sería el de
preciso y con las referencias relevantes en la historia
de la patología discal y sigue con descripción impelas maniobras de exploración radicular a la que los
autores conceden poco interés. Probablemente se
cable de la embriología de la columna vertebral
deba a que no especifican claramente cual es el
El segundo apartado, el de la anatomía con un enforesultado positivo de la maniobra que no puede ser
que funcional tiene sólo algunos aspectos que debeotro que la reproducción estricta del dolor radicular.
rían revisarse como las características anatómicas
La respuesta dolorosa del paciente en forma de
del annulus, fibroso no cartilaginoso y la disposición
oblicua de las fibras con inclinación a 45° que se alexacerbación de la lumbalgia debe ser considerada
como resultado negativo de la maniobra. Podemos
ternan con inclinación simétrica hacia el otro lado lo
que configura que las fibras de cada capa tenga una
afirmar que existe un consenso bastante amplio
sobre la validez de estas maniobras radiculares en
angulación a 90° con las fibras de las dos capas conindividuos jóvenes. En pacientes seniles, generaltiguas lo que explica su gran resistencia11. Lamentablemente el trabajo se reduce al disco intervertebral e
mente afectos de cuadros de estenosis lateral, tiene una especificidad mucho más baja.
ignora el resto de estructuras del segmento como
podría ser las facetas articulares y el complejo
La iconografía de la patología discal descrita está
claramente superada por el enorme aumento de las
ligamentoso posterior que hoy sabemos es de gran
técnicas de imagen pero mantiene íntegros los vaimportancia.
lores y las especificaciones válidas para los métoLa etiopatogenia aceptada a variado parcialmente por
dos de contraste. También es de resaltar la estricta
cuanto se considera la degeneración discal como un
proceso que se inicia con microtraumatismos que
valoración de las anomalías lumbosacras como
anomalías transicionales, raquisquisis, que efectipueden causar pequeñas lesiones ligamentosas que
vamente no tienen valor alguno.
a su vez inician la cascada degenerativa. Se sabe
también que la teoría mecánica no podría explicar la
La valoración de las espondilolistesis es muy intetotalidad de la problemática degenerativa del raquis
resante. Los autores conceden poca importancia
lumbar y que existen sin duda factores genéticos que
a la deformidad y más en cambio a la degenerapredeterminan el grado e intensidad de la degeneración discal, frecuentemente asociada. Hoy se sabe
ción discal5.
que existen nociceptores en la pars fracturada lo
Los autores definen bien las diferencias entre los cuaque explicaría el reconocido beneficio de la repadrosVANCES
álgicos radiculares y los casos que cursan con
ración de la pars interarticularis en los individuos
Patología traumática del disco intervertebral lumbar
107
Traum
A
jóvenes con espondilolistesis ístmica de bajo grado
(<1).
Los autores descartaron por completo la discografía
por el riesgo de provocar degeneración discal1. Esta
ha sido una técnica que a lo largo de los últimos 20
años ha tenido un reconocimiento muy variable y
últimamente parece haber bajado su uso por una
especificidad insuficiente3. Creemos que tiene cierta validez, sobre todo para identificar el segmento
sintomático en los casos de discopatías múltiples13.
Los autores también intuyeron de forma brillante el
peso de los trastornos emocionales del paciente en
la enfermedad8. Hoy existe ya una evidencia científica incontestable sobre la interferencia de los factores emocionales tanto en la enfermedad como en el
resultado de la eventual cirugía4.
Respecto al tratamiento parece evolucionar el criterio terapéutico conservador en el sentido de minimizar el encajamiento y la inmovilización por cuanto
parece demostrado que existe evidencia de que la
reincorporación laboral se demorarán en relación directa con la duración de la inmovilización. Respecto
a la cirugía del disco parece que también el consen-
so común evoluciona a posiciones más conservadoras ya que se llega a cuestionar incluso la aparición
de déficit motor e indicación de cirugía inmediata2.
Las técnicas quirúrgicas de la discectomía han evolucionado a opciones mínimamente invasivas como
la microdiscectomía10 incluyendo la endoscopia6. Son
técnicas sofisticadas que exigen entrenamiento previo y que finalmente habrán de superar la obligada
curva de aprendizaje. También hay un intenso debate sobre las ventajas en inconvenientes de añadir
fusión o cualquier otro gesto. Este es un tema aún
abierto que sólo con la realización de estudios
prospectivos y randomizados podrá finalmente elucidarse.
Los Dres. Borrell, Ballester y Henriquez hicieron un
formidable trabajo de puesta al día de una patología
compleja como son las lesiones discales. Su trabajo es en realidad un auténtico tratado con importante aportación bibliográfica y una elaboración siempre muy razonada, Los cambios que la evolución
de los años puedan introducir en este trabajo no
hacen sino resaltar la espléndida realidad de su
esfuerzo.
Dr. C. Villanueva
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12. Panjabi MM, Krag MH, Cheng TQ. Effect of disc injury on mechanical behavior of human spine. Spine 1984;9(7):707-713.
13. Zucherman J, Derby R, Hsu K, Picetti G, Kaiser J, Schofferman J, Goldthwaite N, White A. Normal magnetic resonance
imaging with abnormal discography. Spine 1988;13(12):1355-1359.
108
J. Borrell, et al
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis
y espondilolistesis (2ª parte)
R. Cruz-Conde Delgado, A. Castel Oñate, A. Rayo Sánchez,
I. Neira Borrajo
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Patología Vertebral
Hospital Monográfico de Cirugía Ortopédica, Traumatología y Rehabilitación ASEPEYO Coslada (Madrid)
Teniendo en cuenta las reflexiones realizadas al finalizar la parte I,
hemos intentado elaborar una guía de orientación terapéutica de las
espondilolisis y espondilolistesis, siguiendo la estructura de la
clasificación de Marchetti y Bartolozzi.
006200
Espondilolistesis del desarrollo
1. Bajo grado de displasia
• Con lisis
• Con elongación
Pacientes en crecimiento
con bajo grado de displasia
La espondilolistesis del desarrollo
de bajo grado (ausencia de cifosis
lumbosacra) en pacientes en crecimiento (menores de 20 años) suelen cursar de forma asintomática.
En estos casos no es necesario
realizar ningún tipo de tratamiento,
aunque sí es conveniente un seguimiento periódico para vigilar la posible aparición de una progresión de
la lesión.
Hay un pequeño porcentaje de los
pacientes que pueden presentar síntomas. El más frecuente es el dolor lumbar. La mayoría de estos
Correspondencia
[email protected]
110
pacientes responden bien al tratamiento conservador, que consistirá
en restricción de actividad deportiva de alta exigencia para la columna, así como tratamiento rehabilitador si fuera preciso. En una
minoría de los pacientes los síntomas no ceden o progresan a pesar
del tratamiento conservador. Habiendo excluido otras causas que
justifiquen la clínica, serán susceptibles de tratamiento quirúrgico, teniendo como objetivos fundamentales la mejoría de los síntomas y
evitar la progresión del desplazamiento. Éste consistirá en realizar
una fusión del espacio afecto, con
o sin instrumentación.
Bosworth comunica en 1955 sus
primeras 75 fusiones lumbares por
espondilolistesis. Desde entonces,
este procedimiento con o sin instrumentación ha gozado de gran
aceptación. La fusión posterolateral
no instrumentada ha sido comparada a la instrumentada con tornillos transpediculares por diferentes
autores sin encontrar diferencias
significativas, y obteniendo en am-
36/2 2006 - Págs. 110 a 126
bos casos buenos resultados clínicos, a pesar de que la tasa de fusión parece ser mayor con la instrumentación4.
En una minoría de los casos, en los
que existe un alto riesgo de progresión del desplazamiento, este procedimiento posterior podría asociarse a un tiempo sobre la columna
anterior, buscando una disminución
de la progresión de la listesis30, que
como se ha descrito por diferentes
autores, puede presentarse incluso
en presencia de una buena artrodesis posterior.
La laminectomía resecando el arco
posterior hasta la pars articularis se
denomina procedimiento de Gill. Se
ideó pensando en aquellos casos
prácticamente aislados, en los que
encontramos dolor radicular importante con un mínimo grado de
listesis. Sería razonable pensar que
con este procedimiento se podrían
resolver los problemas del paciente, debido a su relativa sencillez. Sin
embargo la inestabilidad provocada
por la resección de toda la lámina
hace que esta técnica haya sido
abandonada por la mayoría de los
cirujanos en el momento actual.
Pacientes adultos con bajo
grado de displasia
En los adultos, el tratamiento conservador es la norma. En los casos
en los que persiste la sintomatología a pesar del tratamiento conservador, se realizará una fijación
posterior en la mayoría de los ca-
R. Cruz-Conde Delgado, et al
sos, que puede ser instrumentada31,
sobre todo en pacientes en los que
existan cambios degenerativos en
el resto de las estructuras, o sin
instrumentación. En ocasiones se
puede añadir una fusión intersomática, posterolateral (PLIF) o transforaminal (TLIF)32
Existen autores como Kim que
comparan los resultados obtenidos
en espondilolistes ístmicas del
adulto (del desarrollo, de bajo grado de displasia, en pacientes mayores de 20 años de la clasificación de Marchetti) con el uso de
artrodesis instrumentadas por vía
posterior, frente a las intersomáticas
por vía anterior. Este autor no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre estas dos
técnicas, obteniendo una tasa de
fusión similar (90% en fusión anterior y 95% en la posterolateral).
En aquellos pacientes en los que
existe un desplazamiento menor del
50% sin afectación radicular se
puede realizar una artrodesis posterior mediante un abordaje paraespinal tipo Wiltse. La incisión de la
piel se realiza en la línea media,
pero se busca el intervalo entre el
músculo multifidus (medial) y el
longisimus (lateral) (fig. 35). Como
ventajas aporta:
1. Mejor acceso a las apófisis transversas para la colocación apropiada del injerto.
2. Disección anatómica sin secciones musculares.
3. Protección la duramadre en pacientes en los que se ha realizado una cirugía previa, o en aquellos pacientes con espina bífida
oculta.
4. Permite una mejor medialización
de los tornillos pediculares.
La introducción de técnicas mínimamente invasivas mediante
laparoscopia33, hacen de la artrodesis intersomática anterior una opción atractiva. Es una cirugía técnicamente muy compleja y requiere
la colaboración de un cirujano con
gran experiencia en cirugía laparoscópica. Es muy importante señalar
VANCES
ATraum
la necesidad de seleccionar correctamente al paciente y tener en
cuenta que pese a su escasa agresividad, no está exenta de riesgos.
2. Alto grado de displasia
• Con lisis
• Con elongación
Pacientes en crecimiento
con alto grado de displasia
Alto grado de displasia implica presencia de cifosis lumbosacra. Otros
hallazgos típicos son la forma
trapezoidal de la vértebra listésica
y la hipoplasia del platillo de S1. La
existencia de lisis empeora el pronóstico y aumenta la tendencia al
desplazamiento, ya que el arco,
aunque elongado, sin lisis, aporta
cierta estabilidad a la vértebra
listésica.
El tratamiento de las espondilolistesis de alto grado constituye un
verdadero reto para el cirujano de
columna. Existe gran controversia
en cuanto a las indicaciones de tratamiento quirúrgico, así como en la
técnica quirúrgica de elección (figuras 36 y 37).
Los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico serán los que presenten sintomatología y aquellos
asintomáticos que presenten criterios de alto riesgo de progresión.
Los objetivos fundamentales de la
cirugía son la mejoría de la sintomatología cuando exista, la disminución de la cifosis lumbosacra y
la reducción parcial del desplazamiento.
Caso clínico
Paciente de 13 años con síndrome
de Marfan. Escoliosis dorsolumbar.
Espondiloptosis L5-S1 (figuras 38
a 40).
La reducción del ángulo de cifosis
lumbosacra en las espondilolistesis
del desarrollo es de gran importancia, ya que transforma las fuerzas
de cizallamiento que tienden a aumentar el desplazamiento, en fuer-
zas compresivas que favorecen la
fusión. Asimismo, esta reducción
contribuye a mejorar la hipocifosis
dorsal y la hiperlordosis lumbar
mejorando no sólo el aspecto estético del paciente, sino también la
sobrecarga muscular a la que se
ve sometida la columna en este tipo
de afecciones. En general se recomienda la reducción parcial de la
vértebra listésica debido al alto riesgo de lesión neurológica si se intenta la corrección total.
Existen gran variedad de técnicas
quirúrgicas empleadas por los distintos cirujanos de columna. Podemos diferenciarlas según la clínica
predominante que presente el paciente.
Dolor lumbar sin afectación
radicular
• Muchos autores realizan una reducción parcial posterior y estabilización con tornillos transpediculares, que puede asociarse a una
fusión intersomática34. Esto aumenta la superficie para conseguir una
buena artrodesis, objetivo fundamental tanto para reducir el dolor
como para evitar la progresión del
desplazamiento35. La fusión intersomática posterior (PLIF) o la
transforaminal (TLIF) son las técnicas de fusión intersomática que se
suelen asociar a la posterolateral
para el tratamiento de los diferentes tipos de espondilolistesis. La
técnica transforaminal (TLIF) descrita por Harms en 1982 aporta la
ventaja fundamental de no desestabilizar más el complejo ligamentoso posterior y limitar la apertura
del ligamento amarillo para alcanzar el foramen por lo que reduce los
riesgos de lesión de la duramadre
y de la temible fibrosis peridural. Es
una técnica compleja y exige gran
conocimiento de la anatomía por
parte del cirujano. Sin embargo los
buenos resultados comunicados
por diferentes autores la hacen muy
atractiva en aquellas situaciones en
las que no es preciso el abordaje
anterior para la estabilización de la
columna anterior.
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)
111
Fig. 35. Abordaje de Wiltse.
Fig. 36. Espondilolistesis de alto grado asintomática.
Fig. 37. Espondilolistesis de alto grado asintomática.
112
R. Cruz-Conde Delgado, et al
Fig. 38. Fusión in situ no instrumentada L4-L5-S1. Dos años del postoperatorio.
Figs. 39 y 40. Catorce años de evolución después de la cirugía.
VANCES
ATraum
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)
113
• Autores como Harms proponen
una reducción dorsoventral con un
doble abordaje y compresión posterior con tornillos transpediculares36. Se realiza primero una
reducción parcial posterior incluyendo el nivel superior. Por una vía
anterior, generalmente retroperitoneal, se realiza una fusión
intersomática mediante cajas. Por
último se hace compresión posterior y retirada de los tornillos
transpediculares del nivel superior.
La estabilización de la columna
anterior mediante esta vía evita
abrir el canal reduciendo así el riesgo de lesión de la duramadre, lesión radicular y fibrosis peridural.
Sin embargo, no debemos olvidar
que la vía anterior puede tener importantes complicaciones, entre
ellas la lesión vascular. Asimismo
existe una incidencia del 0,40 al
22% según distintos autores, de
lesiones transitorias del plexo sacro, que ocasionaría impotencia y
eyaculación retrógrada en pacientes varones y que, a pesar de ser
transitorias en la mayoría de los
casos, son un problema a tener en
cuenta a la hora de decidir la forma más apropiada de artrodesis.
• Para algunos autores como Marchetti el procedimiento de elección
en las espondilolistesis del desarrollo de alto grado en pacientes menores de 20 años es la reducción
ortopédica progresiva y la estabilización anterior con injerto óseo y
un tornillo entre ambos cuerpos vertebrales.
Dolor lumbar con afectación
radicular unilateral
Las técnicas que realizan una fusión anterior mediante espaciadores
y/o injertos proporcionan una serie
de ventajas. En primer lugar se aumenta la lordosis lumbar aumentando así el espacio del agujero de
conjunción mejorando tanto el dolor lumbar como el radicular que con
frecuencia presentan estos pacientes. Asimismo, proporciona una
mayor área para la fusión37, lo que
disminuye la incidencia de seudoartrosis del segmento fusionado38
(figs. 41 y 42)
En pacientes mayores de 20 años,
la espondilolistesis del desarrollo de
alto grado es infrecuente, y en los
casos en los que existe suele cursar de forma asintomática. En principio estos pacientes no requieren
tratamiento, pero sí un seguimiento al menos anual de su lesión. En
pacientes con sintomatología leve
y de reciente aparición, realizaremos en primer lugar un tratamiento
conservador similar al ya descrito.
En los pacientes que presentan
sintomatología persistente es don-
114
En este caso podemos realizar una
reducción parcial posterior, la
descompresión de la raíz afectada
y artrodesis posterolateral generalmente instrumentada. Se suele asociar una estabilización intersomática
que puede ser transforaminal (TLIF)
o posterolatral (PLIF).
Dolor lumbar con afectación
radicular bilateral
Muchos autores propugnan la reducción parcial posterior, laminectomía con liberación radicular, estabilización intersomática posterior
(PLIF) y artrodesis posterolateral
instrumentada (tornillos transpediculares). También se puede realizar una artrodesis circunferencial
con un doble abordaje.
• Caso clínico: Paciente con espondilolistesis de alto grado, que presenta dolor lumbar y afectación
radicular bilateral (figs. 43 y 44).
• Tratamiento: Fusión circunferencial con doble abordaje en dos tiempos. En el tiempo posterior se realizó un programa de autotrasfusión.
En el tiempo anterior se realizó un
tratamiento previo con eritropoyetina. Esto evitó la necesidad de
transfusión sanguínea homóloga
(figs. 45 y 46).
Pacientes adultos con alto grado
de displasia
de volvemos a encontrar dificultades
a la hora de elegir el tratamiento
más adecuado.
Como hemos señalado anteriormente debemos realizar una exploración exhaustiva del paciente, y las
pruebas complementarias necesarias para excluir otras posibles causas del dolor como una discopatía
o una estenosis del canal raquídeo.
En estos pacientes es menos frecuente la tendencia a la progresión
que en los menores de 20 años. El
criterio fundamental para realizar un
tratamiento quirúrgico será por tanto, la presencia de sintomatología
importante39, a pesar del tratamiento conservador.
• El tratamiento quirúrgico consiste
en la mayoría de los casos en la
reducción parcial de la vértebra
listésica mediante alguna de las
técnicas descritas previamente, lo
que proporciona una disminución de
la cifosis lumbosacra, una mejoría
estética de la deformidad y ofrecerá un mejor lecho para realizar la
artrodesis del espacio afecto39. Para
la instrumentación se pueden emplear las técnicas anteriormente
descritas, como la reducción parcial, descompresión y fusión posterior con tornillos transpediculares,
la fusión anterior o la dorsoventral
de Harms. En estos pacientes es
importante en muchos casos la
estabilización de la columna anterior, ya que debido a la frecuente
presencia de fracaso del disco y de
los ligamentos estabilizadores, las
seudoartrosis son frecuentes (hasta un 50% comunicada por Boos en
1993). Asimismo será más frecuente la inclusión del nivel superior al
espacio afecto en la fusión (figuras
47,48 y 49).
Merece la pena señalar la importancia en este tipo de listesis, de la
presencia o no de lisis. La mayoría
de ellas presentan lisis de la pars
interarticularis y su enfoque y tratamiento ha sido señalado anteriormente. La ausencia de lisis es excepcional, pero presenta una serie
de características que debemos
R. Cruz-Conde Delgado, et al
Figs. 41 y 42. Espondilolistesis con alto grado de displasia en un paciente de 12 años.
Fig. 43. Espondilolistesis de alto grado. Radiología.
Fig. 44. Espondilolistesis de alto grado. RM.
VANCES
ATraum
Fig. 45. Primer tiempo. Abordaje
posterior para la reducción parcial
y fusión posterolateral y transversosacra.
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)
115
Fig. 46. Segundo tiempo. Abordaje anterior. Implante intersomático de tantalio.
Fig. 47. Espondilolistesis con alto
grado de displasia.
Figs. 48 y 49. Reducción parcial y fusión posterior. Control radiológico a los cuatro
años poscirugía.
116
R. Cruz-Conde Delgado, et al
destacar. Si la pars esta íntegra y
se aprecia en estudios de imagen,
radiología, TAC o RM, la existencia
de una pars elongada con anomalías en la articulación L5-S1, debemos conocer el hecho de que estos pacientes presentan con frecuencia clínica neurológica. Lo más
frecuente será una radiculopatía,
pero podemos encontrar incluso un
síndrome de la cola de caballo.
Newman describe el síndrome que
lleva su nombre en pacientes con
espondilolistesis del desarrollo con
más del 50% de desplazamiento y
sin lisis, en los que aparece una
lesión de la cola de caballo.
• En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas como la
fijación posterior lumbosacra transfixiante. Boachie-Adjei, O40 en 2002
comunica sus resultados en seis
pacientes utilizando una técnica
similar a la propuesta por Abdu en
1994 que consiste en la reducción
parcial de la cifosis lumbosacra por
vía posterior, descompresión posterior, liberación radicular y estabilización lumbosacra mediante tornillos, que entrando por los
pedículos de S1 se dirigen hacia
el disco L5-S1 y cuerpo de L5, eliminando la necesidad de mayor disección posterior para la realización de una PLIF o un procedimiento anterior (ALIF). Con un seguimiento mínimo de dos años, obtuvieron una tasa de fusión del 100%.
No observaron tampoco el aumento de la listesis que se ha comunicado hasta en un 26% de los casos en espondilolistesis de alto
grado a pesar de una buena masa
de fusión. Todo esto, unido a la
baja tasa de complicaciones, hace
de esta técnica una opción muy
atractiva para el tratamiento de ese
tipo de lesiones (figs. 50 a 54).
• La vertebrectomía41 fue descrita en
1985 por Gaines para algunos casos de espondiloptosis, definida
como un desplazamiento vertical de
todo el cuerpo de L5 por debajo del
platillo de S1, independientemente
del ángulo de inclinación existente.
La técnica se realiza en dos tiempos. El primer tiempo consiste en
VANCES
ATraum
un abordaje anterior retroperitoneal
que exponga el cuerpo de L5 y los
discos L4-L5 y L5-S1, procediéndose a su resección completa, previa disección y control de los vasos
ilíacos. En un segundo tiempo se
procede a la reducción de L4 sobre
S1 y a la fusión posterolateral. La
reducción se consigue realizando
una distracción desde S1 a L4 hasta visualizar los pedículos de L5
para la extirpación de los elementos posteriores residuales de dicha
vértebra. En general se recomienda añadir un soporte de la columna
anterior. Esta técnica resultó una
idea atractiva en sus orígenes, pero
ha sido prácticamente abandonada
por sus pobres resultados y su alta
tasa de complicaciones.
• La fusión lumbosacra utilizando un
injerto de peroné constituye un tratamiento alternativo en espondilolistesis del desarrollo de alto grado
con un porcentaje de desplazamiento superior al 75%. Los autores comunican buenos resultados en lo que
a la mejoría del dolor lumbar se refiere, así como del déficit neurológico,
con una tasa baja de complicaciones42. Hay otros autores que prefieren emplear injerto de peroné
vascularizado, así como injerto de
cresta ilíaca para mejorar la fusión
posterior43 (figs. 55 a 58).
estructuras sobre las que realizar
la fijación.
Espondilolistesis adquirida
• Es Kimura en 1968 el primero en
comunicar sus resultados aportando injerto sin estabilización interna
lo que requería reposo en cama durante un prolongado período de tiempo. Esto hacía que esta técnica resultara poco atractiva. Así Buck en
1970 describió la estabilización de
la pars mediante un tornillo a través
de la pars en 16 pacientes, recomendando este procedimiento cuando la
separación del defecto era menor de
4-5 mm; sin embargo la colocación
de los tornillos no es fácil y además
esta técnica limita la zona de colocación de injerto, lo que es de capital importancia para obtener un buen
resultado.
• Scott propone la reparación de la
pars utilizando un tornillo pedicular
Traumática
• Fractura aguda
• Fractura de estrés
Fractura aguda
Las fracturas agudas, así como las
luxaciones son muy infrecuentes.
La mayoría de estas lesiones afectan a las articulares y no a la pars y
son bastante inestables.
El tratamiento es quirúrgico en la
mayoría de los casos. Se puede
realizar un abordaje posterior 44 o
combinado, ya que la estabilización
posterior es difícil de conseguir debido a la importante lesión de las
Fractura de estrés
En pacientes asintomáticos no es
necesario realizar tratamiento alguno, aunque sí es recomendable un
control periódico de la lesión. Algunos de los factores más importantes que influyen en la consolidación
de la pars son el tiempo de evolución, el nivel vertebral (el pronóstico es más favorable si el defecto
es en L4), si es uni o bilateral y el
ángulo de lordosis lumbar45.
En aquellos casos en los que aparezca dolor lumbar realizaremos tratamiento conservador con medidas
físicas como restricción deportiva
de alta exigencia para la columna
lumbar o tratamiento fisioterápico.
En pacientes jóvenes en los que
persiste el dolor lumbar, se puede
emplear un corsé delordosante, que
mejorará el dolor, y en ocasiones
conseguirá la consolidación de la
lisis.
En los casos en los que existe persistencia de la sintomatología a
pesar del tratamiento conservador
se puede plantear el tratamiento
quirúrgico.
En pacientes jóvenes o adultos sin
otras lesiones asociadas, se puede realizar la reparación de la pars.
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)
117
Figs. 50 y 51. Espondilolistesis con alto grado de displasia en un adulto.
Fig. 52. Técnica de Abdú.
Figs. 53 y 54. Técnica de Abdú. TAC.
118
R. Cruz-Conde Delgado, et al
Figs. 55 y 56. Espondilolistesis L5-S1 con alto grado de displasia (Imágenes cedidas por el Dr. Villas Tomé, Clínica
Universitaria de Navarra).
Figs. 57 y 58. Primer tiempo. Reducción parcial de la listesis y fusión posterolateral con sistema pedicular. Segundo tiempo.
Abordaje anterior. Artrodesis intersomática con injerto de peroné L4-L5-S1 (Imágenes cedidas por el Dr. Villas Tomé,
Clínica Universitaria de Navarra).
VANCES
ATraum
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)
119
y un alambre a la espinosa. Aunque en principio atractiva, esta técnica presenta dificultades técnicas
a la hora de la colocación correcta
de dicho alambre. Morscher en
1974 y Jakab en 1977 describieron
la técnica de reparación de la pars
mediante el uso de tornillos de AO
de 2,7 mm. Sin embargo las dificultades a la hora de insertar el tornillo en una lámina displásica inclinaron al propio Morscher en 1984 a
diseñar un tornillo especial introducido en la parte baja de la articular
con dirección 40º superior y 20º
externa sobre el que se coloca un
gancho sujeto a la lámina. Previamente se ha refrescado el defecto
de la pars y se ha rellenado con
autoinjerto. Esta técnica descrita
en principio por Morscher ha sido
seguida por otros autores con excelentes resultados, como los comunicados por Ivanic26 et al, en el
2002 con 113 pacientes en los que
aparece una tasa de seudoartrosis
del 13% (figs. 59 y 60).
• De las técnicas propuestas de reparación de la pars, la de Gillet publicada en 1999, basándose en los
principios de estabilización de la
pars y en las experiencias anteriores, llama nuestra atención debido
a la familiaridad con el uso de los
tornillos transpediculares y las barras, así como por los buenos resultados obtenidos. Esta técnica consiste en introducir tornillos a través
de los pedículos y, tras refrescar el
defecto y rellenarlo de injerto, colocar una barra doblada en V apoyada
sobre la espinosa. Este autor comunica sus resultados en 10 pacientes con excelentes resultados clínicos y ninguna complicación. Es importante señalar que los mejores
resultados se presentarán en pacientes jóvenes en los que no existen
alteraciones en el disco intervertebral
subyacente (diagnosticado mediante RM). La presencia de lesiones
discales, lesiones degenerativas de
las articulares o alguna otra patología degenerativa concomitante, descartarían este procedimiento y obligarían a plantear la artrodesis de ese
segmento (fig. 61).
120
En líneas generales, la reparación
de la pars se recomienda en pacientes jóvenes, especialmente en menores de 20 años, y en el espacio
L5-S1.
columna anterior mediante una técnica combinada.
Degenerativa
• Primaria
• Secundaria
Patológica
Primaria
• Local
• Sistémica
Las espondilolistesis locales (tumores, infección) o sistémicas (osteoporosis) constituyen una causa infrecuente de espondilolistesis. El
tratamiento dependerá del control de
la causa que lo produce en primer
lugar, siendo la estabilización de la
vértebra listésica secundaria. La
técnica de estabilización dependerá de la localización de la patología
por lo que será necesario conocer
mediante técnicas de imagen dicha
localización para así decidir si realizamos una estabilización anterior,
posterior o circunferencial.
Patología degenerativa de las articulares que produce una inestabilidad que favorece secundariamete la
afectación del disco. Otros autores
afirman que la degeneración discal
precede a la facetaria, constituyendo un factor primario de anterolistesis49.
El tratamiento inicial es conservador50, pero si la clínica persiste, se
realizará una artrodesis posterolateral generalmente instrumentada51, aunque hay autores que no
encuentran mejores resultados clínicos con la instrumentación52. En
ocasiones se puede asociar una fijación intersomática21.
Poscirugía
Secundaria
• Directa
• Indirecta
Directa
El nivel afectado con más frecuencia es el L3 - L4, con una cifosis
entre la vértebra afecta y la inmediatamente inferior. El tratamiento
de elección en los casos con
sintomatología persistente es la
artrodesis generalmente posterior47,
y en ocasiones asociada a algún
tipo de dispositivo intersomático.
Otros autores publican su experiencia realizando artrodesis anterior
con injerto de peroné y cresta
iliaca48.
Indirecta
Es rara. Se da en la vértebra inmediatamente superior a una artrodesis, debido a una sobrecarga del
disco intervertebral, por lo que en
los escasos pacientes en los que
es necesaria la estabilización ésta
se realizará generalmente sobre la
Lesión en la que la vértebra listésica
se encuentra un nivel por encima o
por debajo de una alteración congénita o adquirida.
Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento alguno. El tratamiento conservador mediante
fisioterapia y soportes externos se
reserva para pacientes con una
sintomatología leve o en aquellos en
los que exista una clara contraindicación médica para la cirugía.
La indicación de la cirugía en este
tipo de pacientes la marca la clínica, cuya gravedad se relaciona con
el grado de estenosis del canal determinada por la listesis.
En pacientes sin lisis Bridwell54 recomienda la descompresión sin fusión en pacientes jóvenes y fisiológicamente activos con estenosis
a múltiples niveles y en aquellos en
los que existen osteófitos importantes o espacio discal menor de
2 mm sin movilidad del segmento
afecto en los estudios radiológicos
funcionales. La descompresión y
R. Cruz-Conde Delgado, et al
Figs. 59 y 60. Gancho de Morscher.
Fig. 61. Esquema de la técnica de Gillet.
VANCES
ATraum
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)
121
fusión posterolateral con sistemas
transpediculares estaría indicada en
pacientes con osteoporosis, espacio discal mayor de 2 mm, evidencia de movilidad del segmento afecto (menos de 5 mm) y ausencia de
osteófitos. Si la movilidad del segmento es mayor de 5 mm y en
aquellos casos derivados de una
cirugía previa (espon-dilolistesis
poscirugía de la clasificación de
Marchetti) podría ser aconsejable la
realización de un soporte de la columna anterior que se puede realizar por vía posterior o anterior.
Complicaciones poscirugía
Seudoartrosis
La complicación más frecuente en
la cirugía de estabilización vertebral
en la espondilolistesis lumbar es la
seudoartrosis. A pesar de las mejoras en el instrumental utilizado y del
mejor conocimiento de la biomecánica de la lesión, ésta es una
complicación que varía según los
diferentes autores. Es importante
señalar que esta variación se relaciona con la técnica quirúrgica utilizada y el tipo de lesión. Así Harms
et al, comunican una incidencia de
seudoartrosis de 3,7% utilizando su
técnica de reducción y estabilización dorsoventral con espaciadores
de titanio. Boachie comunica una
tasa de fusión del 100% en sus
casos estabilizados mediante reducción parcial y estabilización
lumbosacra transfixiante 40. Otros
autores refieren tasas de hasta más
del 50% en fijaciones posterolaterales aisladas.
El objetivo primordial de la cirugía
de la espondilolistesis es la remisión del dolor mediante la estabilización de la vértebra listésica Asimismo tratamos de evitar su progresión. Para lograr nuestros objetivos debemos conseguir una fusión
correcta. La necesidad de aportar
injerto óseo es de capital importancia a la hora de conseguir este objetivo, independientemente de la
técnica utilizada para dicha estabi-
122
lización. Las características ideales de la sustancia que vamos a
emplear son:
1. Osteoinductividad, es decir,
capacidad para inducir a las células pluripotenciales a transformarse en células formadoras de
hueso.
2. Osteoconductividad, es decir,
que aporte una sustancia de soporte sobre la cual crezca el tejido
óseo.
3. Osteogenicidad, es decir, capacidad de formar hueso de novo.
Es el autoinjerto de cresta ilíaca el
que ha sido utilizado de forma habitual en cirugía de columna ya que
cumple perfectamente los referidos
requisitos. Es la aparición de complicaciones indeseables, derivadas
fundamentalmente de la zona donante como son el sangrado, la infección y el dolor en dicha zona
(principalmente la cresta ilíaca posterior) que se presentan en el 8%
de los pacientes, así como la limitación en su disponibilidad, la que
hace que diferentes investigadores
utilicen otras sustancias para conseguir la fusión vertebral deseada.
Es importante señalar que siempre
que sea posible se debe aportar
autoinjerto. Esto es relativamente
sencillo cuando la técnica quirúrgica requiere la extirpación del arco
posterior de la vértebra afecta en
casos de espondilolistesis en las
que se va a realizar un procedimiento
por vía posterior. Sin embargo en
aquellas situaciones que no requieren dicho abordaje posterior o en las
que no es necesaria la laminectomía es interesente conocer las diferentes opciones de las que disponemos para aportar sustancias
que faciliten la fusión del segmento
a artrodesar. Cabe también señalar
que el autoinjerto de esponjosa obtiene sus peores resultados en fusiones vertebrales lumbares posterolaterales, lo que hace aún más
necesario conocer el resto de posibilidades de las que disponemos
para la artrodesis lumbar en la
espondilolistesis.
El aloinjerto presenta gran osteoconductividad, una baja osteoinductividad y nula osteogenicidad. Jorgenson et al, en un estudio prospectivo
comparando el comportamiento del
aloinjerto frente al autoinjerto en
artrodesis lumbares posteriores demuestran su fracaso con tasas de
reabsorción del injerto de hasta el 100%.
Su uso en artrodesis anteriores
como soporte estructural en cirugía
lumbar sólo o asociado a autoinjerto, aporta buenos resultados.
Los avances en las técnicas de
extracción de tejidos y su procesamiento para el uso cotidiano han
hecho posible la utilización de aloinjerto de forma segura, aunque se
han comunicado casos excepcionales de transmisión de enfermedades del donante. Este hecho junto
al incierto comportamiento del
aloinjerto en fusiones vertebrales,
hacen de esta una opción poco recomendable para su uso en la
artrodesis lumbar.
La matriz ósea desmineralizada
(DBM) es un derivado orgánico del
aloinjerto que contiene proteínas
morfogenéticas (BMP), colágeno y
varias proteínas no colágenas. Es
una sustancia osteoinductiva y
osteoconductiva sin capacidad
osteogénica. Sin embargo, su
osteoinductividad se ve muy disminuida por las técnicas de esterilización. A pesar de lo atractivo de
esta sustancia, no hay experiencia
en humanos de su efectividad en la
cirugía de la columna lumbar.
Las cerámicas son sustancias sintéticas no derivadas del hueso y sin
capacidad osteoinductiva ni osteogénica. Entre ellas, el fosfato
tricálcico que se transforma en el
organismo, tras su reabsorción, en
hidroxiapatita durante años. En cirugía de columna lumbar ha sido
utilizada con éxito en artrodesis lumbar consiguiéndose una buena masa
de fusión de forma aislada o mezclado con autoinjerto.
Los cementos de cerámica inyectables (Norian) aportan ventajas teóricas que no han sido reproducibles
en la clínica en pacientes que precisan una artrodesis lumbar.
R. Cruz-Conde Delgado, et al
BMP: Tanto la BMP 2 como la 7
son dos proteínas que han demostrado eficacia en la osteoinducción.
Los excelentes resultados obtenidos en cirugía experimental, han
hecho muy atractivo su uso en la
clínica. En la práctica clínica se
emplea en seudoartrosis de los huesos largos, sobre todo de la tibia.
Laurensen et al, en columna toracolumbar y Jeppson et al, en columna cervical llegan a resultados poco
alentadores sobre el uso de la BMP
en fusiones posteriores. Es Patel,
utilizando la BMP 7 (también llamada OP1) junto a injerto de cresta
ilíaca y en pacientes con espondilolistesis degenerativa, el que aporta muy buenos resultados con su
uso frente a la utilización de injerto
de cresta ilíaca autólogo de forma
aislada. Kleeman ha utilizado BMP
2 en artrodesis anteriores como relleno de implantes intersomáticos
encontrando una disminución en los
tiempos de fusión frente al uso de
autoinjerto de esponjosa. En el
momento actual se están realizando estudios clínicos prospectivos
para validar definitivamente su uso
en artrodesis lumbares. Su elevado
coste sigue siendo el principal problema para su empleo de forma sistemática.
Entre las nuevas tecnologías destacaremos el uso de plasma rico en
plaquetas y el LMP-1.
El plasma rico en proteínas (PRP)
se obtiene procesando una muestra sanguínea del propio paciente en
el quirófano obteniéndose así un gel
con una elevada concentración de
diferentes tipos de BMP concentrada y otros factores de crecimiento
que serían responsables de la formación de hueso. Los primeros resultados satisfactorios así como su
disponibilidad relativamente sencilla,
contrastan con un estudio publicado por Aghaloo, et al, en 2002 sin
encontrar mejores resultados con su
uso frente a la utilización aislada de
autoinjerto de esponjosa.
La BMP-1 es una proteína intracelular que se expresa durante la fase
VANCES
ATraum
precoz de diferenciación osteoblástica y que induce la expresión de
varias BMPs, receptores de BMP y
otras citoquinas que facilitan el crecimiento óseo. Esta proteína se
puede obtener mediante terapia
génica, apareciendo ya estudios
experimentales con una tasa de fusión próxima al 100% en atrodesis
posterior de columa.
La mejora en la técnica quirúrgica
y en el instrumental utilizado, así
como el aporte de sustancias como
la BMP y cerámicas, han comenzado a disminuir el porcentaje de
aparición de seudoartrosis en este
tipo de cirugía.
Lesión neurológica y vascular
Estas son las complicaciones más
temibles para el cirujano que se enfrenta a este tipo de cirugía, tan agresiva en muchas ocasiones.
Dejando aparte las lesiones radiculares derivadas de una posible
yatrogenia y presentes potencialmente en cualquier tipo de cirugía
vertebral, las lesiones neurológicas
que aparecen en el tratamiento quirúrgico de las espondilolistesis son
de dos tipos. Las derivadas de la
reducción de la vértebra listésica y
las derivadas de los abordajes realizados para la estabilización anterior
del segmento afecto.
Las lesiones neurológicas derivadas
de la reducción de la listesis se
suelen dar en grados altos de desplazamiento, especialmente a partir del grado III de Meyerding. Suelen ser de la raíz L5 y su incidencia
varía. Se señala hasta en el 50%
de los casos en algunos estudios.
La mayoría son temporales y se
resuelven en el transcurso de seis
meses. Esta paresia de debe al
estiramiento de la raíz en las maniobras de reducción. Petrarco et
al, señalan que el 71% del estiramiento de la raíz se produce en la
segunda mitad de la reducción.
Este argumento es el esgrimido por
algunos autores como Boachie para
la reducción parcial de la vértebra
listésica, limitando así la aparición
de esta complicación.
Otro tipo de lesión neurológica con
la que nos encontramos en este
tipo de cirugía de origen diferente
pero de mucha repercusión en el
paciente que la sufre es la lesión
del plexo simpático. Este plexo
se sitúa delante de la columna
lumbosacra. Su lesión produce
eyaculación retrógrada en el varón y su incidencia varía entre el
0,4 y el 22%. Se suele recuperar
espontáneamente. Una disección
cuidadosa y la utilización del bisturí bipolar disminuyen dicha incidencia. Asimismo la utilización
de técnicas endoscópicas para la
realización de la artrodesis pueden también provocar esta complicación.
El sangrado abundante es una preocupación constante para el cirujano de columna, pero las lesiones
vasculares que se pueden producir
en el abordaje anterior de la misma
son especialmente importantes, ya
que tenemos que trabajar rechazando los vasos iliacos, que pueden
resultar lesionados en varios pasos
de la cirugía, tales como el abordaje o la colocación de implantes
intersomáticos.
Factores de progresión
Edad
La edad más frecuente de progresión es entre los 10 y 15 años. De
acuerdo con algunos autores, en
pacientes adolescentes en los que
el desplazamiento es mayor del
30%54, la frecuencia de aumento de
la listesis es también muy elevada,
tanto como para considerar la posibilidad de realizar una fijación
profiláctica aunque el paciente se
encuentre asintomático. En cualquier caso, la vigilancia de la eventual progresión, debe ser la norma.
En la edad adulta los cambios
degenerativos que se producen
en la columna lumbar, pueden
provocar el aumento de hasta un
grado (clasificación de Meyerding) en el desplazamiento (figuras 62 a 64).
Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2ª parte)
123
Fig. 62. 1980. Espondilolistesis L5-S1 en un paciente adulto.
Fig. 63. 1990. Progresión del desplazamiento.
Fig. 64. 2001. Once años poscirugía
124
R. Cruz-Conde Delgado, et al
Nivel de la lesión
El nivel en el se produce una progresión del desplazamiento con
más frecuencia es el espacio L4L5.
Lesión de la pars
Existen estudios que afirman que
los pacientes con lesión unilateral
de la pars, no se produce progresión del desplazamiento54.
Dolor
En diversos estudios que valoran la
historia natural de la espondilolistesis, se concluye que la presencia de dolor lumbar no está en relación con la progresión de la
listesis.
Degeneración discal
Parece existir una clara relación
entre la degeneración del disco implicado en la lesión y la progresión
de la listesis. Este hecho se produce con mayor frecuencia cuando el
disco afectado es el L5-S154.
Estenosis del canal lumbar
Existe una relación entre el grado
de progresión del desplazamiento
y no sólo la presencia, sino la gravedad de una estenosis de canal,
especialmente a nivel del espacio
L5-S154.
Actividad física
En pacientes con una lesión de la
pars articularis, un traumatismo
puede provocar un aumento del desplazamiento, por lo que algunos
autores recomiendan la restricción
de deportes de contacto y de alto
requerimiento para la columna lumbar, como la halterofilia, en pacientes con esta lesión.
Signos radiológicos
El signo radiológico más relacionado con la progresión de la espondi-
VANCES
ATraum
lolistesis es el ángulo de cifosis
lumbosacra. Este a su vez está directamente relacionado con la convexidad del cuerpo de S1, el grado
de desplazamiento, el ángulo de
lordosis lumbar y la inclinación del
sacro. En principio se considera
que pacientes con una cifosis
lumbosacra mayor de 55º deberán
ser tratados quirúrgicamente, ya
que tienen un alto riesgo de progresión54.
La incidencia pélvica está descrita
en algunos estudios como un buen
indicador de la progresión del desplazamiento55. Sin embargo no existe unanimidad a este respecto, ya
que otros autores no la consideran
una medición útil para predecir el
comportamiento de la lesión56.
Las espondilolistesis de bajo grado
que presentan una gran movilización
durante estudios radiológicos funcionales en flexoextensión, presentan un elevado riesgo de progresión.
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R. Cruz-Conde Delgado, et al
Resultados de las fusiones lumbares
en el ámbito laboral
J. Raventós Paucirerol, R. Torrents Orrit, J. Omaña García,
C. Guinot Saera
Hospital ASEPEYO, Sant Cugat del Vallès, Barcelona.
Ponencia presentada en el Curso de Avances en Traumatología
2005 del Hospital ASEPEYO de Sant Cugat.
Palabras clave
Columna vertebral. Artrodesis. Patología laboral
006042
Introducción
La valoración del dolor, el estado
laboral (económico) y el estado funcional son los parámetros más fiables en la valoración de resultados
en la cirugía del raquis lumbar pero
no son instrumentos intercambiables. Representan diferentes aspectos del mencionado resultado, miden diferentes causas de fracaso e
identifican distintos factores pronósticos. Los pacientes pueden mejorar en cuanto al dolor y empeorar
en cuanto a la valoración de su calidad de vida o de su estado funcional. Aspectos básicos en el ámbito
Correspondencia
[email protected]
VANCES
ATraum
de una mutua de accidentes laborales1.
Un paciente con un buen resultado
a los tres meses puede tener un
mal resultado al año. Como consecuencia, los factores pronósticos
pueden cambiar durante el periodo
de seguimiento a pesar que el resultado general pueda parecer estable a lo largo del tiempo2;3.
En el contexto de la medicina laboral el problema se inicia en el
momento del diagnóstico del dolor.
En cuanto al dolor lumbar no
radicular, esta claro que los elementos sociolaborales son más importantes que los meramente físicos
en la expresión de la incapacidad
del paciente4;5.
A pesar que en nuestro equipo intentamos seguir un protocolo pre-
ciso de diagnóstico que incluye la
discografía en todos los casos en
los que se va a instaurar un tratamiento invasivo del dolor lumbar, sea
intradiscal o de fusión, su fiabilidad
está en entredicho, no sólo en
nuestras manos6;7.
A menudo el paciente que se nos
deriva para valoración de cirugía lumbar por dolor lumbar o ciático presenta una afección moderada con
dolor tolerable que precisa de poca
o ninguna analgesia. Se trata de
pacientes con dolor que aparece con
las demandas mecánicas laborales.
Les duele cuando trabajan. Diversos estudios demuestran que el
riesgo de empeorar tras cirugía lumbar es superior en presencia de dos
factores independientes: el tiempo
de incapacidad laboral previo a la
cirugía y las puntuaciones de ODI
más favorables1;8.
Según Fritzell9, posiblemente la evidencia científica actual ha contestado la pregunta ¿es consistente
con la evidencia científica fusionar
los segmentos lumbares dolorosos?
Siendo la respuesta: sí, en pacientes seleccionados.
La cuestión pendiente de contestar
es ¿cómo y cuándo debemos usar
los procedimientos de fusión lumbar?, ¿cómo y cuándo debemos
usar la Rehabilitación? En otras
palabras, selección de los pacientes y de los procedimientos. Estos
aspectos son difíciles de conseguir
en pacientes en tratamiento por lesiones laborales siendo posible que
36/2 2006
- Págs. de
127las
a 132
Resultados
fusiones lumbares en el ámbito laboral
127
sean los propios pacientes los que
acaben respondiendo a las dos preguntas.
El coste efectividad de un determinado tratamiento depende de cuanto estemos dispuestos a invertir, por
decirlo así, por cada “incremento de
mejoría” (fig. 1).
Los estudios controlados por el azar
son caros, consumen muchos recursos y son prácticamente imposibles
de llevar a cabo en medicina laboral. Actuales iniciativas, como los
registros nacionales y europeos de
resultados en cirugía raquídea tendrán seguro más utilidad en decidir
que tratamiento vamos a usar y también nos darán fuerza para resistir
presiones sociolaborales, de los propios enfermos y del mercado. Estos estudios están basados en herramientas más sencillas y menos
sofisticadas como son los estudios
de casos control y las series.
El objetivo de nuestro estudio es
analizar si las fusiones lumbares lle-
Fig. 1. Plano del coste efectividad10.
vadas a cabo por patología degenerativa tratadas como accidente de
trabajo o enfermedad profesional
resultan rentables desde el punto de
vista tanto económico como funcional para los pacientes y para la sociedad.
En el Hospital ASEPEYO de Sant
Cugat desde 1998 a 2004 hemos
practicado 79 artrodesis lumbares por
afecciones no traumáticas de la columna lumbar; 17 mujeres y 62 varones con una edad media de 42 años
de edad media (26-68), con ocupaciones diversas siendo el más frecuente el trabajo como operario de
industria pesada seguido de dependiente y albañil. Clasificados por exigencia física 63,6% trabajo físicamente duro, 28,6% moderado y 7,8
% trabajo físico ligero11 (tabla I).
Un mecanismo lesional claro retrospectivo no se pudo identificar en todos los casos; en el 6,3% de los
casos se atribuía la lesión a una
caída, 3,8% a un mal gesto, 21,5%
a un sobresfuerzo, y en el resto de
los casos (68,4%) no se identificaba ningún incidente causal.
El síntoma guía por el cual consultaban los pacientes era lumbalgia
en el 40,5% de los casos, ciática
en el 38%, lumbociatalgia 20,3% y
en un caso paresia de L5.
No habían sido intervenidos previamente de la columna lumbar 41 pacientes (51,9%) y 38 (48,1%) sí habían sufrido una intervención previa
en la columna lumbar una media de
42 meses antes (5-228) (moda 12
meses) distribuyéndose en: 17
discectomías L4/5, 18 discectomías
L5/S1, 2 discectomías dobles L4/5
y L5/S1, 1 quimionucleolisis y 1 fusión posterolateral no instrumentada.
Antes de la fusión lumbar los pacientes estuvieron de baja laboral una
mediana de 145 días (1-633) (fig. 2).
Los diagnósticos principales que llevó a los pacientes a la intervención,
a pesar que se fusionasen más de 1
nivel con diferentes patologías fueron
los que se muestran en la tabla II.
En total distribuidos por niveles había 23 niveles con enfermedad discal
degenerativa (EDD), 16 con hernia
discal, 15 con recidiva herniaria, 18
síndromes poslaminectomía, 5 espondilolistesis ístmica, 3 espondilolistesis degenerativa, 9 estenosis
de canal, 2 estenosis foraminales,
1 seudoartrosis.
Simplificadamente, las técnicas
empleadas fueron las que se pueden observar en la tabla III.
Hemos sufrido pocas complicaciones, entre ellas colocamos los que
se ha podido comprobar mediante
radiografías dinámicas o TAC la
existencia de movilidad en el segmento intervenido y que clasifica-
Tabla I. Gradación del trabajo
Gradación del trabajo
GT1
GT2
GT3
128
Definición
Trabajo físico ligero:
Sedentario, levantar o mover cargas de menos de 5 kg y/o caminar o permanecer de
pie menos de dos horas en una jornada de 8 horas
Trabajo físico moderado:
Mover o levantar cómodamente entre 5 y 50 kg y/o permanecer de pie o caminar mas
de dos horas en una jornada de 8 horas
Trabajo físico exigente:
Mover o levantar cargas de mas de 50 kg y/o sostener frecuentemente cargas de
hasta 25 kg durante una jornada de 8 horas de trabajo
J. Raventós, et al
mos como seudoartrosis clara que
se reintervino con buena fusión
radiológica. También consideramos
como complicación la frecuente
queja de los pacientes en cuanto a
sensación de pesadez o rigidez en
la espalda que creemos importante
para las conclusiones de este estudio (tabla IV).
Tras la intervención los pacientes
permanecieron de baja una mediana de 168 días hasta la resolución
de su caso (fig. 3).
La fusión ha sido valorada en todos
los pacientes bien mediante radiografías simples o si éstas no se
consideraban suficientes mediante
TAC con reconstrucción y se han
considerado fusionados 41 pacientes no existiendo evidencia de fusión en 38 pacientes (tabla V).
En cuanto a los resultados laborales observamos que el 37,5% de los
pacientes se reincorporan al trabajo que tenían antes de la cirugía
mientras que el 62,5% se han considerado como susceptibles de algún tipo de incapacidad que se distribuyen 38 pacientes (48,1%) incapacidad total para su trabajo habitual, un paciente (1,2%) incapacidad absoluta.
Fig. 2. Baja laboral hasta la intervención.
Tabla II. Diagnóstico
Diagnóstico principal
EDD
ELS ístmica
ELS degenerativa
Estenosis de canal
Estenosis foraminal
Hernia discal
S. postlaminectomía
Seudoartrosis
Recidiva herniaria
Total
Casos
14
5
3
6
2
16
17
1
15
79
%
17,7
6,3
3,8
7,6
2,5
20,3
21,5
1,3
19,0
100,0
Resultados
Tabla III. Técnicas quirúrgicas
Técnica quirúrgica
Fusión posterolateral instrumentada
Fusión posterolateral instrumentada + discectomía
Fusión posterolateral instrumentada + liberación canal
TLIF
Total
Casos
27
10
9
33
79
%
34,2
12,7
11,4
41,8
100,0
Tabla IV. Complicaciones
Complicaciones
Barra rota
Dolor zona dadora
Durotomía
Infección
Infección, paresia l5
Perforación annulus, Dolor zona dadora
Seudoartrosis comprobada
Radiculitis
Tornillo roto
Pesadez/Rigidez lumbar
VANCES
ATraum
Casos
1
2
2
1
1
1
4
1
2
15
%
1,3
2,5
2,5
1,3
1,3
1,3
5,1
1,3
2,5
18,7
Hemos valorado los resultados obtenidos mediante el software estadístico SPSS 12 mediante tablas
de contingencia Chi cuadrado, Anova, Kruskall - Wallis U Mann
Whitney y regresión logística obteniendo:
No existe relación entre la técnica
quirúrgica empleada y el antecedente de cirugía previa. Es decir, la existencia de una intervención previa no
ha variado la técnica empleada para
un determinado diagnóstico (tabla VI).
Tampoco hemos encontrado relación entre la técnica empleada y la
probabilidad de reincorporarse al
mismo trabajo tras la intervención.
No existe relación significativa entre diferentes edades, sintomatología dolorosa, existencia o no de
Resultados de las fusiones lumbares en el ámbito laboral
129
un accidente registrado y la probabilidad de seguir trabajando en la
misma ocupación.
Existe una relación significativa entre la técnica quirúrgica y la fusión
a favor de la técnica TLIF (X2 =
0,024) con respecto al resto. Si bien
este mayor porcentaje de fusión no
se traduce en una mayor reincorporación laboral.
En cuanto a las complicaciones
también es significativo que se agrupen en aquellos casos con cirugía
previa (RV= 0,036). Estas complicaciones si que inciden en la reincorporación laboral sobre todo en
la sensación de rigidez/pesadez
lumbar: RV=0,036. Existe una tenFig. 3. Baja postintervención
dencia a la presencia de mayores
complicaciones en relación una
mayor complejidad técnica que va
desde la instrumentación posteroTabla V. Fusión
lateral a la TLIF (X2 =0,065)
Técnica quirúrgica
Existe una relación significativa enPosterolateral +
Posterolateral +
Posterolateral
dct
lib.
TLIF Total
tre Grado de exigencia física y reinFusión No 18
4
6
10
38
corporación laboral a favor de los
Sí
9
6
3
23
41
trabajos que requieren una exigenTotal
27
10
9
33
79
cia física moderada (X2 = 0,011).
También existe una relación entre
el tiempo de baja previo a la intervención y la reincorporación laboral
Tabla VI. Técnica vs Cirugía lumbar previa
RV = 0,44 penalizándose aquellos
Técnica quirúrgica relacionada con antecedentes de cirugía lumbar
previa
pacientes con baja previa prolongaPosterolateral
Posterolateral +
Posterolateral +
da (fig. 4).
dct
lib.
TLIF Total Los antecedentes de cirugía lumCirugía No
11
5
7
18
41
bar previa también han representaPrevia Sí
16
5
2
15
38
do un obstáculo para la reincorpoTotal
27
10
9
33
79
ración laboral (Fisher = 0,01).
Para el resto de variables estudiadas no hemos hallado una relación
significativa con la reincorporación
laboral (tabla VII).
Discusión
Fig. 4. Reincorporación laboral.
130
La mayoría de los pacientes de esta serie (68,4%) no recuerda ningún incidente que desencadenase el dolor lumbar. Simplemente
el dolor aparece para quedarse. Y
lo hace a causa de un cúmulo de
factores siendo a menudo tan importantes los psicosociales como los
meramente físicos12,13. Es posible
también que entre el 31,6% de pacientes que refieren un incidente
J. Raventós, et al
Tabla VII
Variable
Edad
Mecanismo lesional
Técnica quirúrgica
Niveles
Fusión
P-valor
0,449
0,234
0,357
0,331
0,342
causal, a menudo de una magnitud
normal en la vida laboral, existan algunos que lo hagan de forma retrospectiva (fig. 5).
En el ámbito laboral la selección de
los pacientes es un tema complejo,
evidentemente intervenir quirúrgicamente a todo el que entra en la
consulta refiriendo dolor lumbar relacionado con el trabajo es un camino que no deberíamos emprender,
pero, mientras en otros sistemas se
puede adoptar una actitud mas pasiva, de “manos en los bolsillos” por
así decirlo, en nuestro caso esta actitud está gravada desde todos los
ámbitos, empresa, mutua y propio
lesionado. La selección previa en
niveles no especializados de asistencia es esencial y debe incluir:
a) Diagnóstico correcto, b) identificación de los factores causales o
como mínimo contribuyentes, c) tratamiento médico adecuado, d) estudio de la contingencia laboral y
e) educación de los pacientes
y sobre todo programas de prevención previos a este estado. Una vez
el paciente llega a la asistencia especializada, su condición se ha
“medicalizado” en exceso14.
Fig. 5.
VANCES
ATraum
Lo En la fusión lumbar por patología
degenerativa se han empleado clásicamente técnicas que van desde
la fusión posterolateral no instrumentada, la instrumentada o las fusiones actualmente denominadas de
360º. La progresión de estas técnicas se ha producido en un intento
de mejorar las tasas de fusión siendo evidente en la literatura que mediante las técnicas que combinan la
fusión posterolateral con la instrumentación pedicular se consigue un
incremento del 5 al 10% de los enfermos con fusión. Si además se
añade una técnica de fusión intersomática, sea mediante PLIF o mediante TLIF unas tasas de fusión del
94 al 100%15. En nuestra serie las
tasas de fusión comprobada no han
sido tan elevadas no habiéndose
comprobado la fusión más que en el
69% de los casos en los que se
empleo una técnica tipo TLIF.
Los resultados clínicos de la cirugía además, parecen no depender
de la técnica utilizada. En general
se considera que la instrumentación no mejora este tipo de resultados16. Así como que no se identifican diferencias entre la fusión
posterolateral y la intersomática,
aunque este punto es todavía debatido17. Tampoco en nuestra serie
la reincorporación laboral ha dependido de la técnica utilizada.
Las complicaciones aumentan con
el uso de técnicas quirúrgicas complejas tanto en la literatura como en
nuestro caso. En este estudio todos los pacientes han
sido intervenidos por
vía posterior estándar
que comporta la movilización y daño de los
tejidos considerándose
que este daño a la musculatura posterior puede actuar como generador de dolor18;19
Carragee 20 señala que
a pesar de que las expectativas mínimas de
reincorporación laboral
de pacientes afectos
de EDD intervenidos
mediante fusión lumbar
eran del 64%, en realidad se reincorporaron el 23% de los 38 pacientes intervenidos. En nuestra serie,
6 (46%) de los 13 pacientes intervenidos bajo ese diagnóstico consiguieron reincorporarse al mismo
trabajo previo a la cirugía.
Una vez el paciente ha finalizado el
tratamiento propuesto, ¿es el deber del médico forzar el paciente a
reincorporarse a su trabajo? A menudo llegados a este punto se destruye definitivamente la relación
médico paciente. Sin embargo, la
ausencia prolongada del trabajo es
deletérea para el estado físico, mental y social del lesionado y debemos animarlo a que reincorpore lo
antes posible siempre que no suponga un riesgo para él o para la
sociedad. Desde otro punto de vista dicha ausencia también es
deletérea para la sociedad globalmente.
Conclusiones
La cirugía de fusión lumbar ofrece
una oportunidad de reincorporación
laboral en el 37,5% de los pacientes que sufrían bajas prolongadas
por dolor lumbar o radicular. Dichos
resultados no pueden compararse
con otros estudios como los del
Swedish Lumbar Spine Study Group
que sólo incluyen dolor lumbar ofreciendo el 36% de reincorporación
laboral.
La clasificación como accidente de
las patologías discales lumbares es
controvertida puesto que la mayoría de los pacientes o bien no recuerda ningún incidente causal. O
bien éste no ha sido de una magnitud tal como para provocar una lesión estructural
La reincorporación laboral no depende ni del género, edad, ni de la técnica empleada ni de la fusión aunque esta última si depende de la
técnica empleada teniendo mas
posibilidades de fusión aquellos
pacientes sometidos a TLIF.
Sin embargo, la reincorporación laboral si depende de forma clara del
tiempo de baja previo a la interven-
Resultados de las fusiones lumbares en el ámbito laboral
131
ción y del trabajo de los pacientes
siendo favorecidos aquellos que lo
hacen trabajan en un trabajo de
exigencia física moderada. Y resultando claramente perjudicados
aquellos pacientes que ya habían
sufrido una intervención en la columna lumbar.
Las complicaciones se agrupan en
aquellos casos con cirugía previa y
también dependen de la complejidad técnica empleada.
Existe un número importante de pacientes que refieren rigidez o pesadez lumbar tras la intervención. Aunque no se trata en realidad de una
complicación y tampoco tiene relación con la reincorporación laboral,
lo señalamos porque es un factor que
los paciente refieren como muy desagradable y puede indicar la necesidad de cambiar de vía de abordaje.
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J. Raventós, et al
Utilidad de las pruebas diagnósticas invasivas
en patología laboral
J. Omaña García
Hospital ASEPEYO Sant Cugat-Barcelona
Ponencia presentada en el Curso de Avances de Traumatología
2005 del Hospital ASEPEYO Sant Cugat
A continuación realizaremos un resumen de las pruebas diagnosticas
invasivas más empleadas.
Discografía y discotomografía
Palabras clave
Dolor lumbar, Pruebas diagnósticas, Patología laboral.
006012 006033
Introducción
El diagnóstico de la causa del dolor lumbar es complicado, por lo que
se han desarrollado numerosos
métodos para indagar cual es la lesión responsable del dolor, pero ninguno ha logrado ser infalible en el
diagnóstico.
Además muchos factores están
asociados con el dolor de espalda
intenso y persistente, entre estos
factores encontramos:
Correspondencia
J. Omaña García
Hospital ASEPEYO
Avingua d’Alcalde Barnils, 54-60
08174 Sant Cugat
VANCES
ATraum
• Baja educación o estatus social.
• Pobre o baja satisfacción laboral
• Ser operario de maquinaria pesada.
• Labores pesadas o repetitivas
• Espondilosis lumbar.
• Compensaciones laborales o demanda por daños personales
Dentro de los métodos diagnósticos se han desarrollado sistemas
no invasivos como la radiografía, resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC), electromiografía (EMG), etc. e invasivos como
la sacorradiculografía, discografía,
discotomografía, infiltraciones
facetareas, infiltraciones radiculares, etcétera.
El disco vertebral está compuesto
por el núcleo pulposo central, el
anillo fibroso periférico (annulus) y
los platillos cartilaginosos de las
vértebras adyacentes, superior e
inferior.
El núcleo pulposo está compuesto
por agua y mucopolisacárido, su
consistencia es gelatinosa y no tiene ni vasos ni está inervado. A medida que pasan los años, éste se
va deshidratando y va decreciendo
en su altura. El anillo fibroso es más
denso y elástico, contiene menos
agua y más colágeno y evoluciona
agrietando y fisurándose.
EL primer reporte acerca de la
discografía fue realizado por
Lindblom y Hirsch en 1948 como
método de diagnóstico por imagen
en discos con hernias a nivel lumbar10,11.
La discografía es una técnica que
consiste en radiografiar el disco
intervertebral previamente opacificado por inyección directa percutánea
de una pequeña cantidad de contraste radioopaco (1,5 mi), soluble
y acuoso, no iónico, dentro del núcleo pulposo del disco intervertebral. Se llama discotomografía a una
TC efectuada en las horas que siguen a una discográfica.
36/2 2006
- Págs.
133pruebas
a 137 diagnósticas invasivas en patología laboral
Utilidad
de las
133
Está indicado en el diagnóstico de
la enfermedad discal, roturas,
protrusiones y degeneraciones. La
imagen característica es una distorsión de la imagen circular del
núcleo pulposo.
La discografía se usa para el estudio de dolor crónico de espalda o
de cuello, y se comienza a considerar su aplicación en pacientes
que tienen más de cuatro meses
de evolución clínica y se quiera confirmar al disco como causa del dolor además de identificar los niveles implicados. La discografía también se ha empleado para la evaluación de la espalda postoperada
o la espalda con otra clara patología. Más comúnmente en este escenario, la discográfica es desarrollada en pacientes con persistente
dolor luego de discectomía y/o
laminectomía. El dolor concordante es tomado en cuenta para confirmar al disco como origen del dolor persistente y para adelantar el
resultado de la fusión. “La presencia de dolor en la discográfica de
discos operados no ha sido bien
valorado, Heggeness et al, en su
estudio, encontraron que el 72%
tenían un dolor positivo y concordante en los disco previamente operados. Y esto fue asociado a extravasación posterior del contraste,
además encontraron mayor porcentaje de extravasación posterior en
los discos operados, pero a este
estudio podemos decir que no describieron la tasa de falsos positivos,
por lo que todos fueron tomados
como verdaderos. Entre tanto que
en el estudio de Caragee29 en el que
seguía la metodología descrita por
Walsh et al,28, encontraron que en
el grupo de asintomático postoperados se presento una inyección
dolorosa en un 40%, mientras que
esta fue dolorosa en un 63% de los
sintomáticos operados. Este porcentaje de inyecciones díscales
positivas es la misma en sujetos
asintomáticos como en sujetos
sintomáticos con test psicométrico
normal. La inyección de discos previamente operados presento un
dolor promedio de 2,1 sobre 5 en
134
el grupo de asinto-mático y de 2,1
en sintomáticos con un test psicométrico normal, y de 3,4 en grupo
sintomático con test psicométrico
anormal30”.
También ha sido usada la discográfica en la planificación de la extensión de una fusión en determinadas
ocasiones como la escoliosis, espondilolistesis, la discografía puede ser usada para evaluar el disco
limítrofe a fin de prevenir la degeneración sintomática del nivel adyacente. Son más dudosas las razones para realizar una discografía, es
la simple confirmación diagnóstica
y la implicación causal del disco
lesionado. Esto se ve frecuentemente en casos de daño o compensación laboral. Aunque la petición de
test es a menudo en apariencia la
realización de un plan de tratamiento. En este caso la discografía es
usada para establecer objetivamente la naturaleza de la lesión del paciente donde otros test han mostrado sólo cambios espinales comunes para la edad del paciente.
Al realizar la discografía el contraste
se distribuye normalmente de manera armoniosa en el centro del disco (zona del núcleo pulposo). El
discograma es patológico si se observa una fuga hacia la periferia del
anillo fibroso y con más razón al espacio peridiscal. Además de la fuga
epidural, que releva una solución de
continuidad en el dispositivo fibroso
y ligamento intervertebral, el producto de contraste puede opacificar una
red venosa e impedir la inyección de
algunas sustancias en el disco.
Cuando el producto de contraste
opacifica la hernia discal se puede
determinar si esta en contacto con
el espacio intersomático; en el caso
contrario, puede tratarse ya sea de
una hernia denominada extruida o
bien de una falla técnica durante la
discografía, si se colocó la extremidad de la aguja en el anillo fibroso,
en un espacio que no se comunica
con el núcleo pulposo. El aspecto
radiológico puede ser, en ese caso,
evocador de una “anulografía” y se
deberá recolocar la aguja en una
posición adecuada.
Actualmente, las indicaciones de la
discografía son generalmente preterapéuticas. Además la discotomografía puede encontrar algunas indicaciones de segunda intención en
el diagnóstico de las hernias
discales; la naturaleza discal de una
opacidad epidural anterior o
anterolateral incierta sobre una TC
simple, se vuelve muy probable en
una discotomografía si esta anomalía se impregna del producto de contraste inyectado en el disco. Este
suplemento de información parece
particularmente precioso para
las hernias foraminales12-14 y para las
recidivas herniarias en los pacientes operados (d. infra).
En cuanto al test del “dolor provocado” por inyección intradiscal, continúa siendo objeto de controversias. Se trata de reconocer si la
presión ejercida por la inyección de
contraste dentro del disco en el
curso de una discográfica reproduce el dolor por el cual el paciente
inicialmente consultó (dolor “concordante”), a fin de distinguir un disco degenerado asintomático de uno
sintomático.
No obstante algunas reservas han
de ser conocidas:
• La apreciación del dolor por el paciente durante el examen es subjetiva, tanto más cuanto que el paciente
está angustiado por el carácter
invasivo de la discografía; la apreciación del médico-operador es también
subjetiva.
• Una hernia discal radiológicamente evidente y cuya escisión quirúrgica confirma retrospectivamente su
responsabilidad en la génesis de la
ciática, sólo da lugar a la “reproducción del dolor sintomático” en un
tercio de los casos aproximadamente12.
• Un dolor lumborradicular puede
ser provocado por la inyección de
un disco en un voluntario asintomático (Hold, Walsh et al,)15 en
ausencia de cualquier imagen de
conflicto discorradicular16.
• La intrincación y el origen multimetamérico de la inervación de las
fibras periféricas del disco inter-
J. Omaña García
vertebral y del ligamento vertebral
común posterior convierten en azarosa la incriminación de un nivel lumbar preciso en presencia de un dolor provocado, y con mayor razón
si éste es puramente lumbar.
Discografía-técnica de infiltración
Esta técnica se realiza en el quirófano, con el paciente monitorizado
(ECG-presión arterial). El paciente
se ha de colocar en posición lateral
izquierda, con una correcta alineación de la espalda, las caderas y
las rodillas flexionadas a 60-90°. El
abordaje es posterolateral descrito
por De Seze y Leverniex.
La punción será por el costado derecho del paciente para evitar el riesgo de puncionar la arteria de
Adamkiewicz. La radiología lateral
de la columna orientará siempre a
la hora de puncionar.
Se realizarán unas marcas con rotulador en la piel del paciente para
orientamos en el momento de realizar la punción. En primer lugar se
señala la línea que marcan las espinosas, seguidamente la línea superior de la cresta ilíaca por encima de la espina ilíaca anterosuperior y, por último, una línea a unos
8-10 centímetros paralela a la línea de las espinosas.
La inyección tendrá su punto de entrada en esta última línea, a pocos
centímetros de la cresta ilíaca, en
dirección a la columna con una inclinación de 45-60° en el plano sagital.
Si esta inclinación es superior se
corre el riesgo de puncionar grandes
vasos como la aorta o la vena cava; o
bien al contrario, si es inferior, puede
puncionarse el saco dural o el plexo
venoso peridural; e irá destinada a
buscar el disco intervertebral pasando por delante y lateral a la apófisis
transversa. Es preciso introducir la
aguja unos 15 centímetros.
En el momento de inyectar el contraste en el disco el paciente no
debe ver la pantalla y no debe saber el disco que se esta infiltrando,
y si es posible se ira alternando con
otro disco o con la no inyección de
contraste.
VANCES
ATraum
Con la discografía, si el núcleo pulposo es normal, no se objetivarán
fugas en él, su forma será en círculo, ni el paciente referirá ningún tipo
de dolor al administrarle el contraste. En caso de que exista un disco
patológico, fisurado o degenerado,
éste estará aplanado; el incremento de presión intradiscal origina una
respuesta dolorosa, motivo por el
cual el paciente, durante la prueba,
ha de estar relajado pero despierto,
para poder indicar al médico, durante la inyección del contraste, si
manifiesta dolor lumbar o lumborradicular y si este es concordante o
no con el dolor manifiesto por el paciente y que motivó la realización
de la prueba.
situación como sensibilidad química del disco. Estos autores han teorizado esta sensibilidad química del
disco como consecuencia de la
exposición de las terminaciones de
los nervios anulares o de estructuras neurales cercanas a la fuga de
sustancias irritantes. En otros casos el disco es doloroso cuando se
aplican altas presiones en la inyección discal (más de 50 libras), y a
esta situación se le ha descrito
como sensibilidad mecánica del disco, en este caso se ha propuesto
como teoría la distensión mecánica del annulus y la estimulación
mecánica a la carga que esta presente en la actividades diarias.
Complicaciones de la discografía
Criterios para un test del dolor
positivo
A. Criterios mayores:
• La inyección produce importante
dolor (o significativo). Un paciente que declara un 8 a 10 puntos de
dolor sin la presencia de conductas
dolorosas no puede ser considerado como positivo.
• El dolor es descrito como similar
o exacto tanto en cualidad como en
localización al dolor usual en el paciente
B. Criterios menores:
• Disco control negativo (no dolor
en disco control)
• Penetración anular de contraste
• Relativa o muy poca presión de
inyección
• Sólo un nivel discal doloroso
• Signos de conductas dolorosas
durante la inyección
La inyección a altas presiones (más
de 80 a 100 pounds) puede causar
desviación del final del platillo o ruptura de las membranas previamente fisuradas (y presumiblemente
asintomático)17.
En algunos casos pequeñas cantidades de contraste a bajas presiones puede causar dolor muy importante. Derby et al,18 ha definido esta
Entre ellas se han citado la alergia
al contraste, la lesión neurológica
y la discitis. Fraser et al, en un estudio sobre 432 pacientes, encontraron una tasa de discitis del 2,3%
por paciente y del 1,3% por disco
explorado, sin utilizar profilaxis
antibiótica24.
Teniendo en cuenta que la pérdida
de altura discal y los cambios en la
esponjosa subcondral descritos por
Modic se muestran como señales
con una elevada especificidad (100
y 91%), pero con escasa sensibilidad diagnóstica (24 y 37%), siendo
la disminución de la señal en T2 el
signo radiológico con mayor sensibilidad. Las zonas de alta intensidad presentan una especificidad del
79%, una sensibilidad del 15% y un
valor predictivo positivo del 71%.
Podemos concluir que:
• La escasa sensibilidad de la mayoría de los signos radiológicos
hace que en la actualidad, la resonancia magnética no pueda reemplazar a la discografía en la identificación de los discos lumbares degenerados sintomáticos19.
• La discografía, a pesar de sus limitaciones, es la única exploración
que ayuda a diferenciar el espacio
discal degenerado sintomático del
asintomático20.
Utilidad de las pruebas diagnósticas invasivas en patología laboral
135
• La fiabilidad de la discografía es
elevada21, aunque se ha demostrado que varía en función de la personalidad y perfil psiquiátrico del paciente explorado21,22. Carragee et al,
encontraron una elevada tasa de
falsos positivos en pacientes con
alteraciones psicosomáticas y en
aquellos con dolor crónico no lumbar22.
• La selección preoperatoria, de los
pacientes y de los discos sintomáticos, mediante discografía, mejora
significativamente los resultados
clínicos de las artrodesis lumbares23.
Cuando podemos decir que no es
necesaria la realización de discografía:
• Pinzamiento evidente ya que existen trabajos en los que ésta se
mostró como una señal muy específica (100%), con un VPP del
100%19.
• Presencia de cambios de señal
tipos I o II de Modic en la esponjosa subcondral tuvo una especificidad del 91% y un VPP del 87,5%19.
En el resto de casos podemos decir que es necesaria la discografía
ya que la concordancia es relativa.
Demanda de compensación y respuesta a la discografía:
• La interacción entre demanda de
compensación y dolor con la
discografía es imprevisible. En estudios como el de Carragge, encontraron como los pacientes que se
encontraban incapacitados para su
trabajo (de baja) el 86% presentaron dolor en la discografía, siendo
este porcentaje de dolor, sustancialmente más frecuente que en los
pacientes no incapacitados. Una
similar tendencia se encontró en
pacientes con demandas de compensación activas. En este mismo
estudio el 60% de los pacientes con
discografías dolorosas tenían activas juicios de compensación laboral un 10% tenían demanda por daño
personal y compensación laboral y
un 10% tenían demanda por daño
136
personal. Y a la inversa el 88,8%
de los pacientes con juicios activos por compensación laboral o
personal presentaban una discografía dolorosa. (p menor 0,001). Sin
embargo, no fue encontrado que
todos los pacientes implicados en
juicios previos por compensación
personal o laboral, tuvieren porcentajes similares de dolor en la
discografía. Historia de resultado
satisfactorio en anteriores pleitos de
compensación y sin acciones legales pendientes no predice un significativo dolor en la inyección del disco. También en este estudio todos
los pacientes con dolor cervical que
inicialmente se atribuyó al trabajo
pero que no tenían demandas en
curso, tuvieron una inyección discal
negativa.
Infiltraciones articulares posteriores
La causa del síndrome facetario es
la degeneración de las carillas articulares de las articulaciones posteriores de las vértebras, cursa con
dolor lumbar bajo irradiado a nalga
y pierna, con o sin radiculopatía,
esta secundaria a hipertrofia de las
carillas articulares, que produce una
estenosis foraminal y en consecuencia compresión de la raíz nerviosa. El dolor se agrava cuando el
paciente está demasiado tiempo
sentado o de pie o cuando realiza
hiperextensión y rotaciones de la
columna lumbar.
La cápsula y la sinovial de estas
articulaciones está muy inervada, su
inervación le llega por el ramo posterior del nervio espinal L5-S1, y la
L4-L5. Si tras la infiltración el paciente no mejorase hay que pensar
en enfermedad discal.
Recordemos que con esta técnica
proporciona unos meses de alivio
del dolor. Es necesario el control por
escopia. Pero a fines diagnósticos
nos informará como principal causante del dolor a la degeneración
facetaría.
Para realizar esta técnica el paciente se tumba en decúbito prono, con
una almohada en el abdomen, para
corregir la lordosis y conseguir así
que se abran las articulares posteriores.
Con una imagen anteroposterior de
columna se identifica el nivel que hay
que infiltrar. Se infiltra la piel con anestésico local, se introduce la aguja
hasta la cápsula articular guiándonos
por el control radiográfico. Se realiza
un control radiológico lateral para aseguramos de no haber entrado en el
foramen intervertebral. Se inyecta una
mínima cantidad de contraste (0,3 mi)
para asegurar que estamos en la articulación.
En esta articulación el volumen de
líquido que puede administrarse es
de 1/5 mL; se aconsejan O/Smi
de antiinflamatorio (diacetato de
triamcinolona) y O/Smi de anestésico (bupivacaína)/ un total de 1 mi.
A veces se observa resistencia a
la entrada de líquido antes de administrar 1 mL, y en estos casos
siempre es preferible detenerse
que no romper la cápsula articular
por hiperpresión26.
Inyección en la vaina de una raíz
Su valor diagnóstico se fundamenta,
al igual que en las técnicas anteriores, en que la inyección, en la vaina
de una raíz asintomática con un medio de contraste, es indolora, mientras que no lo es si la raíz está originando síntomas. Igualmente, la inyección posterior de un anestésico
local aliviaría rápidamente el dolor.
La sensibilidad parece estar bastante bien establecida alrededor del
100%, pero la especificidad oscila
entre el 57 y el 100% según los distintos autores. Es necesaria que
sea practicada por personas con
mucha experiencia para obtener
buenos resultados.
Indicaciones
Las indicaciones serían en aquellos
pacientes que van a ser sometidos
a descompresión quirúrgica y se
quiere tener la mayor seguridad
posible de cuál es la raíz afectada
o en aquellos casos en los que se
puede utilizar la técnica para inyectar un anestésico local y un corticoi-
J. Omaña García
de en tres ocasiones, con intervalos semanales con el fin de evitar la
cirugía25.
Sacorradiculografía
Al margen de los cuadros clínicos
equívocos, que pueden hacer necesario el estudio del líquido cefalorraquídeo, la sacorradiculografía (SRG)
ha visto sus indicaciones restringidas
en la ciática común, a causa de la
competencia de la TAC.
Hay algunos casos particulares en los
que la SRG sigue estando indicada:
• Cuando la TAC es negativa, la SRG
puede descubrir hernias que aumentan en posición de pie. Esta eventualidad corresponde a menudo a
radiculalgias posturales ligadas
al esfuerzo. Este caso se aproxima
al de las estenosis lumbares (d. infra).
• Cuando en la TAC es visible la
hernia, pero no el conflicto sobre
la raíz nerviosa, la SRG puede poner en evidencia el conflicto discorradicular, sobre todo en el trayecto
intratecal de la raíz (d. supra).
• La obesidad, la escoliosis, la
hiperlordosis lumbar, pueden degradar la imagen tomográfica, mientras
que la SRG permanece legible en
estos casos.
• Algunas imágenes que pueden inducir a error en la TAC, como las
raíces conjuntas o los quistes
aracnoideos merecen, en los casos
difíciles, ser elucidadas por una SRG.
• En caso de ciática hiperálgica o paralizante, en caso de síndrome de la
cola de caballo, es urgente eliminar
la compresión: Hay que practicar el
examen de diagnóstico por imágenes
que esté disponible de inmediato. A igual
disponibilidad, la SRG es preferible a
la TAC para poner en evidencia el conflicto discorradicular de manera demostrativa, pero sabiendo que este examen
puede entrañar un agravamiento de los
signos de compresión y precipitar la
intervención quirúrgica.
La SRG puede inducir a error en dos
casos particulares. En L5-S1, tanto el saco dural como las vainas
radiculares pueden ser eventual-
VANCES
ATraum
mente cortos, lo que restringe el
campo de investigación de la
opacificación intratecal.
Entrando en el agujero de conjunción, la raíz nerviosa pierde su envoltura meníngea y por lo tanto su
visibilidad en la SRG; las hernias
foraminales no representan pues una
buena indicación de la SRG.
Gracias a los productos de contraste hidrosolubles no iónicos (ipamidol,
iohexol) y a las técnicas de punción
lumbar con aguja ultrafina, la SRG
es fácil y bien tolerada.
Por razones medicolegales, una hospitalización de 24 horas es aconsejable después de la punción lumbar.
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137
Terapias intradiscales
R. Torrents Orrit
Hospital ASEPEYO Sant Cugat. Barcelona
imágenes y abordaje percutáneo
posterolateral-extradural (fig. 1).
Ponencia presentada en el Curso de Avances de Traumatología
2005 del Hospital ASEPEYO Sant Cugat
Glucocorticoides intradiscales
Palabras clave
Disco intervertebral. Dolor lumbar. Dolor radicular.Tratamiento.
006012
006042
Introducción
En los últimos 50 años se han desarrollado diversas técnicas para el tratamiento del dolor lumbar y del dolor
radicular que se aplican en el interior del disco intervertebral mediante
un abordaje percutáneo. Son procedimientos considerados intermedios
entre un manejo conservador y la intervención quirúrgica abierta.
Para considerar aceptable su uso
deberían ser más efectivas que el
Correspondencia
R. Torrents Orrit
Avinguda d’Alcalde Barnils. 54-60
08174 Sant Cugat del Vallès (Barcelona)
138
placebo, presentar menos complicaciones que el tratamiento quirúrgico, obtener una respuesta clínica estable y ser los resultados del
tratamiento quirúrgico tras el fracaso de las técnicas similares a las
del tratamiento quirúrgico primario.
A continuación describiremos brevemente y analizaremos los datos
de que disponemos en la actualidad sobre cinco de estas técnicas:
las dos primeras en utilizarse
(corticoides intradiscales y quimonucleolisis) y otras tres de aparición reciente (IDET, nucleoplastia
y ozonoterapia intradiscal). Todas
ellas se efectúan en condiciones de
esterilidad, bajo anestesia local,
con control de intensificador de
36/2 2006 - Págs. 138 a 143
La primera inyección intradiscal de
corticoides fue comunicada por Feffer
en 1956 (hidrocortisona)16. Los esteroides más utilizados han sido los
de liberación retardada: acetato de
parametasona (Cortidene® Depot),
acetato de betametasona (Celestone®
Cronodose), acetónido de triamcinolona (Trigon® Depot) y acetato de
metilprednisolona (Depo Moderin®).
Las preparaciones contienen además
diversos excipientes que pueden no
constar en la composición.
Se han citado diferentes efectos sobre los fenómenos inflamatorios
inducidos por el núcleo pulposo pero
ninguno ha sido probado.
Fig. 1.
R. Torrents Orrit
Parece bastante aceptado que la
aplicación en el interior del disco
de glucocorticoides puede acelerar
el proceso degenerativo del mismo.
Inicialmente se describió la aparición de calcificaciones discales y
del espacio epidural tras inyección
de triamcinolona13,30. También se
objetivó mediante RM la aceleración
de la degeneración discal después
de la aplicación de acetato de
metilprednisolona23. Posteriormente, en un estudio histológico, Aoki
demostró que tanto el acetato de
metilprednisolona como el polietilenglicol (excipiente presente en la
preparación de la forma insoluble)
provocaban degeneración y calcificación del espacio discal en conejos a las 24 semanas de la inyección . Esto no sucedía tras la inyección de suero fisiológico, ni de
succinato sódico de metilprednisolona (forma hidrosoluble)4.
Se han utilizado tanto en el tratamiento de pacientes con dolor lumbar como radicular. En una serie
corta y a las ocho semanas de seguimiento, Bull objetivó mejor respuesta clínica cuando en la RM
existían cambios tipo Modic II 8 .
Simmons en un estudio aleatorio
comparó la inyección intradiscal de
corticoides con la de placebo
(bupivacaína) sin encontrar diferencias significativas entre ambos a las
dos semanas43. Más recientemente, Khot ha comparado corticoides
y suero fisiológico intradiscales en
pacientes con dolor lumbar discógeno, no encontrando diferencias significativas en el resultado clínico de
ambos al año de seguimiento25.
Aunque puede parecer una terapia
atractiva por su simplicidad y bajo
coste, no se ha demostrado su eficacia y además puede tener efectos
negativos a largo plazo por lo que no
puede considerarse justificado su
uso.
Fue descrita por Lyman Smith que
en 1963 la aplicó al primer paciente
y en 1964 publicó los resultados de
los 10 primeros casos tratados44.
El principal mecanismo de acción
es la hidrólisis de los proteoglicanos
del núcleo pulposo que disminuye
su osmolaridad y por lo tanto disminuye también la presión intradiscal. Radiológicamente se constata
una disminución de la altura discal
de un 30-40% que a los seis meses se recupera parcialmente (figs.
2 y 3). Melrose demostró que la disminución de la altura discal y su
recuperación posterior eran dosisdependientes29.
Indicada tras el fracaso del tratamiento conservador en pacientes
con dolor radicular predominate, con
maniobras de tensión radicular + y
con hernia discal “blanda” no secuestrada24.
Las reacciones alérgicas aparecen
aproximadamente en un 0,5% de
casos y son considerablemente
mayores tras una segunda inyección42. En una revisión de 135.000
pacientes tratados entre los años
1982 y 1991 se recopilaron las complicaciones “graves e inesperadas”
que habían sido declaradas. Fueron
121 (0,1%), el 87% antes de 1984.
Entre ellas destacar 7 casos de anafilaxia mortal (0,0052%), 24 infecciones (0,018%), 32 complicaciones
neurológicas (0,024%) y 32 hemorragias del SNC (0,024%). Se comunicaron 6 mielitis transversas
pero tras un análisis detallado de
cada uno de los casos en ninguno
se confirmó el diagnóstico33. A partir
de 1985 las complicaciones disminuyeron de forma considerable
posiblemente por la aplicación de
unos criterios de selección más
estrictos (test de alergia previo, no
inclusión de pacientes con riesgo
cardiovascular o con enfermedades neurológicas,...) y por la
introducción de algunas modificaciones técnicas (disminución de
la dosis inyectada, uso exclusivo
de anestesia local, práctica de la
dis-cografía por separado, técnica de la doble aguja ...).
Después de una quimonucleolisis
es muy frecuente la aparición de
Fig. 2. Evolución del espacio L4-L5 tras QNL a) RX preQNL; b) a los 3 meses; c) al año.
Quimonucleolisis
Esta técnica consiste en la inyección intradiscal de quimopapaína (enzima proteolítica de origen vegetal).
VANCES
ATraum
Fig. 3. Cambios en el espacio L4-L5 y platillos vertebrales tras QNL a) RM preQNL; b)
a los 3 meses; c) al año.
Terapias intradiscales
139
dolor y rigidez lumbar que en algunos casos persiste transcurrido un
año. La reducción de la dosis de
quimopapaína no disminuye su incidencia5.
Bouillet tras un metaanálisis de 43.662
pacientes concluyó que la tasa de
complicaciones de la quimonucleolisis
era menor que la de la discectomía
quirúrgica7.
En cuanto a los resultados citaremos algunas de las conclusiones
de una revisión Cochrane20:
• Los resultados de la QNL son mejores que los del placebo y peores
que los de la discectomía.
• Estos resultados se mantienen
durante 10 años.
• El 30% de QNL a los 2 años precisan cirugía abierta.
• Mayor necesidad de segunda intervención tras QNL que tras
discectomía.
• Los resultados de una discectomía
tras el fracaso de una QNL son peores que los de una discectomía primaria.
adyacente al catéter es de 75ºC,
en el centro del annulus es de
60ºC, en la pared externa de 42ºC
y epidural de 38ºC37,40.
Los mecanismos de acción teóricos son: modificación de la estructura del colágeno del annulus -contracción tras la desnaturalización
de su triple hélice- (se produce a
60-65ºC) y destrucción de los
nociceptores del annulus posterior
(se produce a 42-45ºC)40.
En algunos estudios experimentales los autores cuestionan estos
mecanismos de acción bien porque
no se reproducen las temperaturas
necesarias26, bien porque no se
observan las modificaciones
histológicas que cabría esperar18,26.
Tras la aplicación de esta técnica
se ha constatado una discreta pero
significativa disminución de la presión en el núcleo y una marcada
disminución de los picos de presión
en el annulus de discos sometidos
a fuerzas de compresión36.
Está indicada en el tratamiento del
dolor lumbar discógeno de más de
seis meses de evolución tras fracasar el tratamiento conservador. La
exploración neurológica debe ser
normal y las maniobras de tensión
radicular negativas. La altura discal
debe ser por lo menos del 50% y
la RM debe descartar lesiones
compresivas (fig. 5). Imprescindible
discografía previa con dolor concordante a baja presión40 (fig. 6). Precisa lumbostato y pauta de fisioterapia específica después de su aplicación40.
Las complicaciones oscilan entre el
038 y el 15%28 según las series. En
un estudio multicéntrico retrospectivo de 1675 pacientes se describieron: 5 lesiones radiculares recupe-
Según los autores de esta revisión,
existe evidencia científica fuerte que
apoya la opción de la quimonucleolisis como procedimiento intermedio entre el manejo conservador
y la intervención quirúrgica abierta.
No existe disponibilidad del producto desde el año 2001.
IDET (Intradiscal Electrothermal
Therapy)
Técnica descrita por Saal en 1997
que utiliza la radiofrecuencia convertida en energía electrotérmica.
A través de una aguja de punción
discal se introduce un catéter
radiopaco y flexible en la parte interna del annulus posterior (fig. 4).
El catéter se conecta a un generador y su temperatura va aumentando gradualmente en un periodo de
13 minutos hasta alcanzar 90ºC.
Se mantiene a 90º C durante 4 minutos y después desciende también gradualmente. Se retira cuando alcanza 37ºC. La temperatura
140
Fig. 4. IDET L4-L5 a) RX AP; b) RX perfil.
Fig. 5. RM: discopatía L4-L5.
Fig. 6. Discografía: fisura en annulus
posterior.
R. Torrents Orrit
radas, 1 lesión radicular parcialmente recuperada, 6 hernias discales,
8 quemaduras superficiales (punto
de entrada), 1 disfunción vesical y
19 roturas de catéter(0,05%)39. Han
sido además comunicadas: una discitis12, una anterolistesis12, una punción dural19, dos osteonecrosis vertebrales15,41, dos síndromes de cola
de caballo1,21, una rotura de catéter
con migración intradural34 .
Saal comunicó una mejoría del dolor
a los dos años en un 72% (EVA: mejoría de al menos dos puntos) y 78%
(SF-36/escala de dolor corporal: mejoría de al menos 7 puntos) de los
pacientes tratados, sin diferencias significativas entre los resultados obtenidos al año y a los dos años posIDET38.
Frente a estos buenos resultados
aparecieron los publicados por Davis:
al año del tratamiento un 97% de
pacientes seguían con dolor y sólo
el 39% referían menos dolor 12 .
Bogduk y Karasek compararon IDET
y fisioterapia y observaron un mejoría significativa del dolor en los pacientes tratados con la técnica
intradiscal, pero también apreciaron
un deterioro significativo de los resultados a los dos años6. Existen
dos ensayos aleatorios a doble ciego que comparan los resultados de
IDET y placebo con un seguimiento
de seis meses. Las conclusiones
son contradictorias: Pauza observa
una mejoría significativa del dolor en
pacientes tratados con IDET 35 y
Freeman no encuentra diferencias
significativas entre los dos grupos17.
Mientras el primero es más estricto
en la selección de los pacientes, el
segundo lo es en la valoración de
los resultados.
Se precisan más estudios experimentales, comparativos y de seguimiento puesto que no están demostrados ni el mecanismo de acción
ni la eficacia y se desconocen los
resultados a largo plazo de este
técnica.
O2-O3 Intradiscal
La primera referencia que hemos
encontrado de la aplicación de ozo-
VANCES
ATraum
no en el interior del disco intervertebral es del año 199522.
Esta técnica consiste en la inyección intradiscal de una mezcla de
oxígeno y ozono a una concentracion de 27-30 µg/ml (fig. 7), combinada con inyección foraminal e inyecciones intramusculares paravertebrales (fig. 8). La mezcla provoca
una oxidación de los proteoglicanos
del núcleo pulposo disminuyendo la
hidratación y por lo tanto el volumen
del mismo2,3. Existen además múltiples especulaciones sobre su influencia en diversos mecanismos
antinflamatorios y analgésicos.
Puede indicarse en todas las hernias discales sintomáticas y sólo tiene tres contraindicaciones: favismo,
hipertiroidismo y embarazo.
Existen series muy amplias –66652,
220031, 6003 pacientes- en las que
no se cita ninguna complicación.
Hay publicada una hemorragia
vitreorretiniana bilateral27.
Los resultados clínicos comunicados en estas series son excepcio-
Fig. 7. Generador de O2-O3.
nales no sólo en cuanto a la disminución del dolor sino también en
cuanto a la recuperación de déficits
sensitivos y motores preexistentes2. Son algo peores en hernias
discales calcificadas, estenosis de
canal, recidivas herniarias con
fibrosis peridural, hernias discales
pequeñas migradas a receso lateral31, hernias contenidas y hernias
foraminales2.
Los autores remarcan la disminución del volumen de las hernias que
objetivan mediante técnicas de imagen2,9,14,31 pero, a falta de un planteamiento más estricto, este hallazgo no puede atribuirse al efecto del
O2-O3 dado que también se observa en la evolución natural de la
hernia discal.
La literatura existente hasta el momento sobre la ozonoterapia intradiscal es entusiasta y comunica
unos resultados excepcionales, pero
es de escasa calidad metodológica:
en la mayoría de publicaciones se
van repitiendo conjeturas sobre los
mecanismos de acción; los datos demográficos y la
descripción
los métodos
son insuficientes; el
seguimiento es incorrecto; no
se usan las
escalas habituales de
medición de resultados; faltan estudios comparativos; falta información sobre la aparición de complicaciones, ...
Nucleoplastia
La primera aplicación fue descrita
en el año 2000. Utiliza una tecnología denominada Coblación®: al
aplicar radiofrecuencia bipolar en
un medio conductor (suero fisiolóFig. 8. Inyecciones intramusculares, paraver- gico) se produce un medio muy
ionizado que provoca la ruptura de
tebrales de O2-O3.
Terapias intradiscales
141
enlaces moleculares de las partículas, convirtiéndolas en partículas elementales y gases de bajo peso
molecular (desintegración molecular
a baja temperatura -entre 40 y 70ºC).
La nucleoplastia consiste en la introducción a través de la aguja de
punción discal de un electrodo rígido que se desplaza repetidamente
entrando y saliendo del núcleo pulposo (fig. 9). Durante el avance (6
segundos) se efectúa la coblación
y al retroceder (12 segundos) se
produce una coagulación térmica.
Este proceso se repite 6 veces
creándose 6 canales en el núcleo
pulposo con lo cual se consigue
una disminución de la presión
intradiscal. Cohen consideró necesario crear más de 6 canales (12)
en alguno de sus casos11.
Nau constató que durante este proceso, por efecto acumulativo, se
producían dos picos de temperatura: de 40-65ºC durante la coblación y de 50-90ºC durante la
coagulación, por lo que recomendó mantener una distancia de seguridad de 3-4 mm con respecto a
la punta del catéter32.
Experimentalmente se ha podido
comprobar una importante reducción de la presión intradiscal en discos no degenerados, pero mínima
en discos degenerados10.
Esta técnica está recomendada en
el tratamiento de pacientes con
dolor radicular o lumbar provocado
por una hernia discal contenida, tras
fracaso del tratamiento conservador.
No recomendada en discos muy
degenerados, ni con una altura in-
ferior al 50%. No se han comunicado complicaciones. No existen
estudios relevantes sobre resultados por lo que su eficacia debe considerarse de momento incierta.
De estas cinco terapias sólo en la
qimonucleolisis hay evidencia científica que apoya su uso como procedimiento intermedio entre le manejo conservador y la intervención
quirúrgica abierta. Los resultados
de la termocoagulación intradiscal
(IDET) son controvertidos. No existen datos valorables sobre nucleoplastia y O2-O3 intradiscal. No es
recomendable la aplicación de
glucocorticoides intradiscales dado
que no son eficaces y además pueden tener efectos negativos a largo
plazo.
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143
Osteoblastoma cervical
CASO CLÍNICO
Caso clínico
D. Popescu*
R. Plaza Garcia*
A. Combalia Aleu**
*
Medico Residente COT
Medico Consultor COT
Servicio de Traumatologia y Cirugia Ortopedica
Hospital Clínic, Barcelona
**
Resumen
El osteoblastoma benigno es un tumor muy infrecuente (menos de 1% de los tumores óseos). La localización a nivel de
la columna corresponde a un 40-50% de los cuales un 20% se localizan a nivel cervical. La mayoría de los osteoblastomas
espinales asientan a nivel de la los elementos posteriores de la columna: pedículos, laminas, apófisis espinosas y
transversas. Clínicamente los pacientes con un osteoblastoma en la columna cervical presentan dolor, limitación funcional y tortícolis. Actualmente el tratamiento de esta lesión es la resección completa apoyada en una planificación del
preoperatorio cuidadosa mediante TAC y RM para definir exactamente la localización, tamaño y extensión del tumor. De
momento el posible tratamiento con técnicas percutáneas en esta lesión no esta definido.
Palabras clave
Tumor. Osteoblastoma. Cirugía de raquis
006220
001036
Introducción
El osteoma osteoide ha sido descrito por primera vez por
Jaffe en 1935.1 También el ha sido el primero en describir esta
lesión a nivel del raquis. En 1956, Jaffe2 y Lichtenstein3 independientemente propusieron el termino de “osteoblastoma
benigno”. Ambos tipos de tumores son formadores de hueso
y se suelen localizar a nivel de los huesos largos y elementos
posteriores de la columna vertebral.
Histológicamente, el osteoma osteoide y el osteoblastoma
son similares. Aún así, ciertas características diferencian el
osteoblastoma del osteoma osteoide: el tamaño mayor (habitualmente más de dos centímetros), el mayor potencial de
crecimiento a veces con la capacidad de transformación maligna y mayor sintomatología (déficit) neurológica cuando se
localizan a nivel del raquis.
Correspondencia
D. Popescu
Servicio de Traumatologia y Cirugia Ortopedica
Hospital Clínic, Barcelona
Villarroel, 170 - 08036 Barcelona
[email protected]
[email protected]
144
36/2 2006 - Págs. 144 a 147
Presentamos el caso de un varón de 25 años de edad con
un osteoblastoma localizado a nivel del pedículo vertebral derecho de la C7. Fue intervenido con éxito realizándose una
resección completa por vía posterior y una fijación C6-T1.
Caso clínico
Varón de 25 años de edad, que presentaba dolor y limitación funcional a nivel de la región cervical de 12 meses de
evolución. Se le prescribió un tratamiento sintomático sin presentar mejoría de su sintomatología. En su primera visita el
paciente refería la existencia de disestesias en el territorio de
la raíz C7 sin alteración de los reflejos osteotendinosos en la
exploración clínica. Los análisis de laboratorio eran normales.
El examen radiológico mostró una masa radiolucente en el
pedículo derecho de la vértebra C7 (fig. 1). El TAC (fig. 2)
mostró una masa lítica de 22 milímetros en el pedículo con
extensión a las articulaciones apofisarias derechas rodeada
por una zona esclerótica. La exploración TAC también mostraba una insuflación de la cortical con ocupación del canal
radicular C7-T1 homolateral (fig. 3). La RM no mostraba participación de las partes blandas pero si una posible extensión
hacia el cuerpo vertebral (fig. 4). La gammagrafía ósea mostraba una hipercaptación en la zona correspondiente del tumor (fig. 5). La arteriografía revelaba una lesión hipervascular
bien delimitada, vascularizada por ramas de la arteria cervical
D. Popescu, et al
Fig. 1. Radiografías anteroposterior y perfil mostrando una
masa lítica a nivel del pedículo derecho C7 y apófisis articulares
derechas (ver flecha).
Fig.2
Fig.3
Figs. 2 y 3. Imágenes TAC del tumor lítico rodeado por una zona de esclerosis y con protrusión hacia el canal radicular.
Figs. 4. Imagen RM del tumor donde
se aprecia una posible extensión
hacia el cuerpo vertebral.
Fig. 5. Gammagrafia ósea con 99Tc en la que se aprecia una hipercaptación a
nivel del pedículo derecho de la C7.
profunda derecha sin evidencia angiográfica de participación
en la vascularización medular cervical (fig. 6-izquierda).
Se planificó la resección del tumor mediante cirugía abierta
por un acceso posterior, realizándose una resección de la articulación interapofisaria derecha y del pedículo derecho de C7.
Se estabilizó la columna con una fijación posterior con barras y
tornillos articulares C6 y C7 (sólo izquierdo) y ganchos en T1
(fig. 7). La arteriografía practicada en el postoperatorio inmediato ya no mostró la lesión hipervascular cervical (fig. 6-derecha). El paciente pudo deambular con un collarín al tercer día del
postoperatorio y la sintomatología cedió de forma inmediata.
Los controles radiológicos ulteriores no mostraron recidiva.
VANCES
ATraum
Osteoblastoma cervical
Discusión
El osteoma osteoide y el osteoblastoma son tumores muy
poco frecuentes que habitualmente se observan en varones de menos de 30 años1,3,4. Aproximadamente el 10% de
los osteomas osteoides son de localización vertebral, siendo en el caso de los osteoblastomas hasta del 35-50% según las series4,5. Ambos suelen localizarse en los elementos
posteriores de la columna, en particular las laminas y
pedículos. El cuerpo vertebral no está afectado y, cuando lo
hace, es por extensión del tumor. 6 De todas formas,
Schwartz et al7, han descrito la implicación frecuente de la
145
columna anterior a pesar de esta descripción clásica del
osteoblastoma.
Clínicamente los pacientes con osteoblastoma presentan
dolor y limitación de la movilidad cervical. El dolor no es tan
intenso por la noche y tampoco mejora significativamente con
la aspirina como en el osteoma osteoide5,8,9. Raskas et al10 han
descrito una incidencia elevada de tortícolis en los osteoblastomas cervicales probablemente debido a una mayor implicación de partes blandas del espacio epidural, advirtiendo
de la posibilidad de tener que disecar la duramadre en el
momento de resecar el tumor. La inespecificidad de los síntomas normalmente retrasan el diagnostico. Últimamente, con el
uso cada vez más frecuente de la TAC y RM en el estudio del
dolor cervical, este retraso ha disminuido considerablemente6,11. Cuando esta lesión asienta en la columna, dos manifestaciones están descritas: el déficit neurológico y la escoliosis.
En todas las series el déficit neurológico es más frecuente en
osteoblastomas. Boriani et al12 describió un 75% de pacientes
con paraparesia y Zileli et al5 un 69% con déficit neurológico
que se recuperó completamente después de la cirugía. La
escoliosis está producida por el espasmo muscular secundario al proceso inflamatorio que rodea el tumor11,13. Pettine et al14,
describió una mejoría importante posquirúrgica de la escoliosis
lumbar en los pacientes con una duración de menos de 15
meses de los síntomas; en cambio, si los síntomas persistían
más de 15 meses la escoliosis no mejoraba, probablemente
por la inflamación crónica y la fibrosis de la musculatura
paravertebral.
Aunque las radiografías simples son suficientes para diagnosticar un osteoblastoma13, pruebas como la TAC o la RM son
de gran importancia para localizar y delimitar precisamente la
extensión tanto ósea como en partes blandas15,16, ayudando a
la planificación preoperatoria. De todas formas, Ozkal et al13,
han descrito la superioridad del TAC respecto a la RM en
demostrar la osificación matricial precisando que a veces las
imágenes en RMN pueden sobrediagnosticar los limites del
tumor16.
Debido a las similitudes en las características histológicas,
el osteoma osteoide y el osteoblastoma están frecuentemente
considerados juntos en la evaluación y tratamiento. La diferencia principal entre las dos lesiones es la tendencia del
osteoblastoma de formar una masa más expansiva aunque
menos esclerótica5,8. El nido característico del osteoma osteoide
no se encuentra en el osteoblastoma. Algunos osteoblastomas
pueden ser agresivos con una tendencia a recurrencia local y
a veces a dar metástasis11. Pueden incluso desarrollar una
transformación maligna en osteosarcoma o a veces el
osteosarcoma puede ser mal interpretado como un
osteoblastoma.
Existe un consenso casi general sobre la erradicación completa del tumor para conseguir una curación completa y sin
recidivas. En el caso del osteoma osteoide, a parte del tratamiento convencional con cirugía abierta se han descrito casos donde se ha aplicado con éxito tratamiento percutáneo
incluso en la localización espinal. Osti et al17, han sido los
primeros que han descrito la ablación percutánea con
radiofrecuencia de un osteoma osteoide localizado a nivel
lumbar con buenos resultados y sin recidivas a los 17 meses
de seguimiento. Posteriormente, se han descrito casos esporádicos espinales tratados con ablación con radiofrecuencia
o termocoagulación guiadas por TAC18,19,20. De todas formas,
no nos consta que se haya descrito este tratamiento en localizaciones a nivel de la columna cervical. Tampoco se ha tratado un osteoblastoma con estas técnicas probablemente debi-
Fig. 6. Izquierda: Arteriografía preoperatoria
donde se evidencia una zona de
hipervascularización bien delimitada. Derecha:
Arteriografía postoperatoria con desaparición de la
zona de hipervascularización.
Fig. 7. Radiografías anteroposterior y perfil al año de la intervención,
mostrando la fijación posterior C6-T1.
146
D. Popescu, et al
do a su mayor tamaño, mayor extensión en partes blandas y
mayor tendencia a recidiva que el osteoma osteoide.
La cirugía abierta es el tratamiento de elección de esta
lesión con un buen pronóstico después de la resección completa. Los osteoblastomas cervicales se tratan por dolor persistente, aumento de tamaño o presencia de déficit neurológico.
El factor más importante para una resección completa es su
localización exacta5,11,16. Cuando la resección implica áreas
extensas de las facetas articulares o pedículos, se debe realizar una fijación y fusión intervertebral para evitar una posible
inestabilidad. A veces presentan extensiones en la zona
paraespinal que pueden impedir la exéresis completa5,10. Como
el osteoblastoma es un tumor hipervascularizado, la
embolización preoperatoria puede reducir el sangrado
intraoperatorio facilitando la resección total11,12. La radioterapia se debe reservar para los pacientes en los cuales es
imposible realizar la resección completa y el tumor continua
creciendo11. Existe un riesgo potencial de transformación maligna posrradiación.
Algunos osteoblastomas son localmente agresivos con una
elevada tendencia a la recidiva local y a veces formar metástasis. La recidiva local -entre 10 y 20%- es con frecuencia, el
resultado de una exéresis incompleta.
Conclusión
Los osteoblastomas son tumores muy infrecuentes y la
localización cervical no es lo habitual. El objetivo del tratamiento es la resección completa mediante cirugía abierta. Cuando
la resección es extensa y produce una inestabilidad se debe
realizar una fijación intervertebral. De momento, las nuevas
técnicas percútaneas utilizadas en osteoma osteoide necesitan más tiempo y experiencia para demostrar su beneficio y
utilidad en el tratamiento del osteoblastoma a nivel de la columna cervical.
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147
Lumbalgia por fractura
osteoporótica vertebral
CASO CLÍNICO
Primer síntoma de Síndrome de Cushing
JJ. González Fernández
J. Betegón Nicolás
O. Fernández Hernández
M. Fernández González
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Unidad de Raquis. Hospital de León. León
Resumen
Una característica del exceso de glucocorticoides es la osteoporosis. Sin embargo, la fractura patológica como síntoma
inicial de un síndrome de Cushing es rara. Presentamos un varón de 40 años que acudió a Urgencias por lumbalgia de tres
meses de evolución rebelde a tratamiento médico. En estudios de imagen se apreció fractura vertebral T11 inestable,
realizándose artrodesis T10-T12. Durante su hospitalización fue diagnosticado de síndrome de Cushing por adenoma
hipofisario que fue extirpado por el Servicio de Neurocirugía. Precisó reintervención a los tres meses por aumento del
acuñamiento vertebral y nueva fractura, ampliándose la artrodesis a T8-L1. Al año de evolución el paciente está asintomático
con normalización de analíticas y de su morfología cushinoide. Ante un paciente joven con osteoporosis progresiva y/o
fractura patológica hemos de buscar una patología secundaria como origen de dicha osteoporosis, siendo el síndrome de
Cushing una de sus posibles causas.
Palabras clave
Lumbalgia. Fractura vertebral. Síndrome de Cushing. Osteoporosis.
006097
Introducción
Es conocido que el exceso de glucocorticoides, bien sea
de producción endógena o de administración exógena, produce una alteración en el metabolismo óseo, aumentando la
reabsorción ósea por el hiperparatiroidismo secundario a
la disminución de la absorción de calcio intestinal y aumento
de su excreción renal, inhibiendo también la maduración
osteoblástica y con ello la formación de hueso7,10. Esto lleva
consigo una disminución de la densidad mineral ósea y un
incremento en la posibilidad de sufrir una fractura ante
un mínimo traumatismo1. Por ello, la osteoporosis es una complicación frecuente en pacientes con síndrome de Cushing
(exceso endógeno de ACTH), sin embargo, es excepcional
que las fracturas espontáneas sean su manifestación inicial4,8. Entre las localizaciones más típicas de este tipo de
fracturas está la columna vertebral dorsolumbar, debido a su
riqueza en hueso trabecular2.
Correspondencia
Juan José González Fernández
C/ Coriscao nº 13; 4º B;
24007 León
Tel.: 696 105 629
148
36/2 2006 - Págs. 148 a 151
Presentamos un caso de síndrome de Cushing endógeno,
no diagnosticado, que ingresó en nuestro hospital por lumbalgia
y fractura vertebral.
Caso clínico
Varón de 40 años que acudió al Servicio de Urgencias por
lumbalgia de tres meses de evolución que no respondía a
tratamiento médico. Como antecedentes personales refería
alergia a penicilina y a las cefalosporinas, disminución importante de la agudeza visual debido a una retinosis pigmentaria,
inestabilidad vesical y disfunción eréctil que estaba siendo
controlada por el Servicio de Urología desde el año 2002. Tras
realizar diversos estudios de imagen para descartar la presencia de una fractura patológica y/o una vértebra tumoral
(Rx, TC y RM; figs. 1 a 3), fue diagnosticado de fractura
vertebral T11 inestable con retropulsión de muro posterior y
disminución del canal pero sin compresión medular ni clínica
radicular. En la gammagrafía también se apreciaban a nivel de
parrilla costal callos óseos múltiples de fracturas antiguas
(fig. 4).
Se intervino quirúrgicamente realizándose artrodesis T10T12 con sistema RECO e injerto de cresta ilíaca (fig. 5). Durante su estancia hospitalaria fue valorado por el Servicio de
Endocrinología ya que tras realizar una historia clínica detallada se evidenció ganancia de peso progresiva en poco tiempo,
JJ. González Fernández et al
Fig. 2. TC de aplastamiento vertebral T11.
Fig. 1. Radiografía de fractura-acuñamiento
vertebral T11.
Fig. 3. RM de fractura vertebral inestable con
retropulsión de muro posterior.
Fig. 4. Gammagrafía con hipercaptación
en vértebra T11 y costillas.
HTA, diabetes, dislipemia y cambios morfológicos (facies en
luna llena, estría abdominal y obesidad troncular); todo esto
asociado a la disfunción eréctil (por disminución de la secreción de esteroides sexuales) y a las fracturas osteoporóticas
del esqueleto axial (vértebras y costillas) llevaba a sospechar
la presencia de un síndrome de Cushing. El estudio analítico
mostraba una elevación de glucosa (164 mg/dL) y colesterol
total (276); el cortisol plasmático basal era de 33 mcg/dL (normal 5-25) y el cortisol libre en orina 24 horas 209 mg/24 h
(normal <120); La ACTH basal era de 75,4 pcg/mL (normal 1080). Se realizó el test de supresión con dexametasona con
resultado positivo (no supresión) siendo la testosterona total
VANCES
ATraum
Fig. 5. Radiografía de control tras artrodesis
T10-T11.
de 1,9 ng/mL (normal 3-14). Mediante Resonancia Magnética
fue diagnosticado de síndrome de Cushing endógeno dependiente de ACTH por adenoma hipofisario. Fue valorado por el
Servicio de Neurocirugía que, tras un mes y medio de evolución de la intervención previa, reingresa al paciente para la
extirpación por vía transesfenoidal de dicha tumoración
hipofisaria benigna.
La evolución del paciente fue satisfactoria pero en la radiografía de control realizada a los tres meses se apreció
como había aumentado de una manera importante el
acuñamiento de T11 y T10, debido a esto los tornillos de la
vértebra T10 se habían introducido dentro del disco
Lumbalgia por fractura osteoporótica vertebral
149
intervertebral T9-T10 (fig. 6). También se había producido un
nuevo acuñamiento vertebral en T9. Se decidió extracción del
material y nueva artrodesis con sistema Isola, ampliándola a
T8-L1 (fig. 7). En el postoperatorio inmediato tuvo caída casual en el baño sufriendo fracturas estables a nivel de platina
superior de vértebras L2 y L4. Se colocó corsé termoplástico
a medida y causó alta hospitalaria con tratamiento
farmacológico (Hidroaltesona), ya que todos estos pacientes
sufren durante un tiempo estimado en 3-6 meses un
hipocortisolismo transitorio, así en su última analítica hospitalaria tenía un cortisol basal de 1,36 mcg./dL (normal 5-25). Al
año de evolución de la segunda intervención quirúrgica la
radiografía de control muestra una conservación de las alturas de los cuerpos vertebrales sin aumento de acuñamientos
(fig. 8), además el paciente está asintomático con normalización de analíticas y morfología cushinoide (figs. 9 y 10).
Discusión
En 1932 Cushing puso de manifiesto, por primera vez, las
posibles repercusiones clínicas del exceso de glucocorticoides, tales como la osteoporosis o las fracturas patológicas atraumáticas 3. Dentro de las posibles etiologías del
hipercortisolismo están el adenoma hipofisario secretor de
ACTH (Cushing ACTH dependiente) y el adenoma suprarrenal
secretor de cortisol (Cushing ACTH independiente)10. Tradicionalmente se ha definido como enfermedad de Cushing todo
tumor hipofisario productor de ACTH, sin embargo en muchos
centros el término de enfermedad de Cushing se aplica a
cualquier paciente con hipersecreción de ACTH, con independencia de detección tumoral en los estudios radiológicos.
La causa más frecuente de hipercortisolismo actualmente es
la producción endógena de ACTH por un adenoma hipofisario1.
En los estudios analíticos se suele objetivar elevación del
cortisol plasmático basal y libre en orina de 24 horas, elevación de la ACTH basal, test (+) de supresión en la secreción
de cortisol con la administración de bajas y altas dosis de
dexametasona (la respuesta del cortisol a la dexametasona y
los niveles de ACTH nos dan una idea sobre la localización del
tumor), disminución de la testosterona total, hiperglucemia y
dislipemia8. Estas alteraciones analíticas, asociadas a la clínica específica (facies de luna llena, estrías abdominales, obesidad troncular) y a las enfermedades asociadas (HTA,
hipogonadismo, osteoporosis), nos puede llevar al diagnóstico, que se confirmará con la RM11.
Uno de los mayores problemas del exceso de corticoides
es que disminuye la formación de hueso e incrementa su
absorción, produciendo un descenso de la densidad mineral
ósea y consecuentemente la osteoporosis5. Ésta, es una complicación frecuente en el síndrome de Cushing, hasta un 50%
Fig. 6. Radiografía con aumento de
acuñamiento de T10 y T11 y
tornillos en disco T9-T10.
Fig. 7. Imagen intraoperatoria de nueva
artrodesis T8-L1.
Fig.9
Fig. 8. Radiografía de control al
año de evolución.
Fig.10
Figs. 9 y 10. Facies de luna llena al ingreso y al año de evolución.
150
JJ. González Fernández et al
en Europa11, sin embargo las fracturas espontáneas constituyen una forma de presentación rara4,8. En cuanto al riesgo de
tener una fractura según la localización, los estudios son
contradictorios, así unos dicen que tanto la prevalencia de
osteoporosis como de fracturas patológicas atraumáticas
parece significativamente mayor en pacientes con síndrome
de Cushing adrenal10, otros hablan de que el peligro de fractura osteoporótica parece que es similar en ambas localizaciones, adrenal e hipofisaria, aunque son más habituales los
casos publicados de fracturas en relación con síndrome de
Cushing por adenoma hipofisario dependiente de la ACTH13.
Lo que si está claro es que los huesos del esqueleto axial,
como vértebras y costillas, son los lugares más comunes de
fractura, debido a su riqueza en hueso trabecular2,6,7,12.
La reversibilidad de la osteoporosis después del tratamiento
varía con la edad, el sexo y la duración de los síntomas, respondiendo de manera irregular al tratamiento médico. Algunos
autores apuntan que se requieren al menos 10 años para que
la densidad mineral ósea vuelva a la normalidad9. El descenso
en el riesgo de fractura tras el diagnóstico y tratamiento, se
explica por la disminución en la secreción de glucocorticoides
endógenos tras la cirugía. Además, la suplementación con vitamina D y calcio, el tratamiento con esteroides sexuales y la
administración de bifosfonatos pueden contribuir a reducir
la posibilidad de fractura13. Esta normalización del riesgo da
idea de la necesidad de un diagnóstico y tratamiento precoz y
más teniendo en cuenta que los cambios óseos irreversibles en
el hueso trabecular, con el consiguiente incremento del peligro
de fractura, se producen en los dos años inmediatamente anteriores al diagnóstico13.
Todos los autores coinciden en que ante todo paciente joven
con un diagnóstico de osteoporosis progresiva y/o fractura
patológica, hemos de buscar una alteración secundaria como
origen de dicha osteoporosis1,6, siendo el síndrome de Cushing
una de sus posibles etiologías. Una historia clínica detallada es
orientativa para el diagnóstico. Los criterios a considerar serían
alteraciones analíticas y test específicos positivos, morfología
típica (facies de luna llena, estrías abdominales, obesidad
troncular, etc.) y enfermedades asociadas (HTA, hipogonadismo,
osteoporosis, etc.). El diagnóstico y el tratamiento precoz son
fundamentales para evitar complicaciones importantes como
son las fracturas patológicas osteoporóticas asociadas.
VANCES
ATraum
Bibliografía
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secondary to glucocorticoid-induced osteoporosis in a yound
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Lumbalgia por fractura osteoporótica vertebral
151
Fractura por flexión-distracción lateral
en la columna lumbar
CASO CLÍNICO
JM. Femenías-Rosselló*
G. Ripoll-Estela*
M. Rubí-Jaume*
J. Jiménez de la Fuente*
JP. Palliser-Llabrés**
* Unidad de Cirugía del Raquis
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca
**Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Clínica Rotger de Palma de Mallorca
Resumen
Paciente que presenta una fractura vertebral de L1 con escoliosis secundaria de convexidad derecha sin clínica neurológica,
asociada a contusión pulmonar y fractura de fémur izquierdo. Las fracturas vertebrales producidas por fuerzas de flexióndistracción lateral constituyen una rara variante de las seat-belt-type-fractures recogida escasamente en la literatura que
originan una escoliosis postraumática y tienen una clara indicación quirúrgica.
Palabras clave
Fractura lumbar. Fractura por distracción lateral. Seat-belt-type-fractures.
006097
Introducción
En 1983, Denis3 formuló su clasificación de las fracturas
vertebrales toracolumbares basada en la teoría de las tres
columnas que en la actualidad sigue siendo ampliamente aceptada9. Las fracturas tipo III de Denis constituyen el grupo de
las seat-belt-type fractures. Biomecánicamente estas fracturas están producidas por un mecanismo de flexión-distracción anteroposterior en el plano frontal.
Herron8, en el año 1987 describe por primera vez un caso
de fractura por flexión-distracción lateral en el plano frontal
como variante de las seat-belt-fractures que tiene como consecuencia la producción de una escoliosis postraumática.
Posteriormente, Denis en el año 19914 publica tres casos entre más de 1000 fracturas revisadas donde la lesión estaba
producida por fuerzas combinadas de flexión lateral y distracción, constituyendo la serie más larga recogida en la literatura.
Correspondencia
J.M. Femenías-Rosselló
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Son Dureta
C/. Andrea Doria s/n - 07014 Palma de Mallorca
[email protected]
152
36/2 2006 - Págs. 152 a 154
Actualmente hay dos casos más publicados, Villanueva11
en 1994 que presenta como interesante característica la reducción espontánea de la escoliosis postraumática y Oliver
en el 2005 publica un caso aislado de este tipo de fracturas10.
Caso clínico
Paciente de 22 años de sexo femenino que sufre un accidente de coche llevando puesto el cinturón de seguridad. Fue
trasladada a un hospital comarcal donde se le practicaron
radiografías y TAC, diagnosticándose una fractura vertebral
de L1 sin clínica neurológica, fractura bilateral de apófisis
transversas en L2, fractura de rama mandibular izquierda y
seno maxilar izquierdo, fractura del décimo y undécimo arco
costal izquierdo con derrame pleural mínimo bilateral y fractura del tercio medio del fémur izquierdo, se decidió el traslado al
hospital de referencia.
A su llegada a nuestro hospital, se estudió detenidamente la
fractura vertebral (figs. 1 y 2) y se clasificó como fractura de
L1 por flexión-distracción lateral con escoliosis postraumática
de convexidad derecha y cifosis angular de 14º.
Se intervino de urgencias de la fractura de fémur mediante
reducción cerrada de la fractura y estabilización con fijador
externo y a los 8 días se intervino de la fractura vertebral,
observándose una luxación interapofisaria L1/L2 derecha,
con afectación completa del ligamento interespinoso y una
JM. Femenías-Rosselló, et al
Fig. 1. Radiografía anteroposterior y lateral. Se observa
una escoliosis postraumática (A) y una cifosis angular de
14o (B).
luxación lateral de la apófisis espinosa. Se practicó una instrumentación vertebral D12-L1-L2-L3 sin poder instrumentarse
el pedículo de L1 izquierdo por rotura del mismo, moldeado de
la barra y maniobras compresoras en la convexidad asociando una artrodesis posterolateral consiguiéndose una reducción de la escoliosis en el plano anteroposterior y de la cifosis
en el plano lateral (fig. 3).
Fig. 3. Radiografía anteroposterior y lateral postoperatoria
donde se observa la reducción de la escoliosis (A) y de la
cifosis (B).
Postoperatoriamente, la paciente llevó un corsé de Jewett
durante tres meses y la fractura de fémur consolidó con el
fijador externo, retirándose el mismo a los cuatro meses de la
cirugía inicial. En una revisión a los dos años de la cirugía,
la paciente refiere molestias lumbares ocasionales que no le
impiden llevar una vida normal y en la radiografías no se ha
observado pérdida de reducción.
Discusión
Las fracturas tipo III de Denis, también llamadas fracturas
de Chance o seat-belt-type fractures3 tienen un mecanismo
de producción que ha sido descrito detalladamente en la literatura. Se produce una hiperflexión que ocasiona una rotura
de los elementos posteriores óseos o ligamentosos por distracción lo que produce una separación de las apófisis espi-
VANCES
ATraum
Fig. 2. Cortes de TAC en el plano frontal y sagital.
nosas y en la parte anterior debido a fuerzas de compresión
se produce un acuñamiento del cuerpo vertebral o una línea
de fractura a través del hueso o del disco intervertebral1,2,3,5,9
y tienen una clara asociación con el uso del cinturón de seguridad que actúa a modo de fulcro1,2,3,5,6,7. La lesión neurológica
es rara en este tipo de fracturas y ocurre en menos de un 5%
de los pacientes8.
La fractura que presentamos constituye una variante de
las seat-belt-type fractures, siendo producida por la acción
de fuerzas de flexión-distracción que actúan lateralmente4,8,11
causando una disrupción unilateral ósea, ligamentosa y de la
cápsula de la faceta articular y como consecuencia de ello
una escoliosis postraumática. Son fracturas extremadamente raras, que en ninguno de los casos publicados han presentado clínica neurológica y constituyen menos del 1% del
total de las fracturas del raquis4.
Junto con la fractura vertebral de L1 producida por la distracción lateral en el plano frontal que ocasionaba una
escoliosis, nuestro caso presentaba también una fractura de
las apófisis transversas de L2 como resultado de la fuerza
ejercida sobre las mismas por la violenta flexión lateral3,8 así
como una luxación interapofisaria de L1/L2 derecha y lesión
completa del ligamento interespinoso, ya descrita por Herron8
y en contraste con Oliver10 que en el 2005 publica un caso de
fractura por flexión lateral de T12 en que el ligamento
interespinoso está intacto.
La asociación con lesiones torácicas y abdominales es
frecuente en las seat-belt-type fractures1,2,5,7. En las fracturas por flexión-distracción lateral sólo hay un caso descrito por Denis de lesión abdominal4 y dos casos de este
mismo autor junto con el presentado por Oliver en el 2005 y
el nuestro han presentado fracturas costales y neumotórax4,10. Cabe reseñar que en nuestra paciente hay una
asociación con fractura de hueso largo que no está recogida en la literatura. El hecho de que las fracturas costales,
la fractura de fémur, la fractura mandibular y del seno maxilar
sean todas del lado izquierdo sugiere que el mecanismo de
producción fuera una fuerza directa ejercida desde ese
lado que ocasionó una flexión de la columna en la zona del
impacto y la distracción contralateral originando la fractura
vertebral de L1 por flexión-distracción lateral.
La mayoría de autores está de acuerdo en que el tratamiento de estas fracturas debe de ser quirúrgico, persiguiendo el restaurar la normal anatomía de la columna tanto en el
plano frontal como sagital y prevenir una futura inestabilidad
lumbar4,8,11. En nuestro caso se procedió a artrodesar desde
Fractura por flexión-distracción lateral en la columna lumbar
153
D12 a L3 para proporcionar mayor estabilidad al montaje y debido a
la imposibilidad de instrumentar el pedículo de L1 izquierdo, no obstante algunos autores defienden que es suficiente la artrodesis a un
solo nivel con el fin de preservar al máximo la movilidad lumbar11.
Conclusión
Las fracturas por flexión lateral del raquis son fracturas extremadamente raras, con series muy cortas publicadas en la
literatura mundial, que se asocian usualmente con fracturas costales y neumotórax y deben ser tratadas quirúrgicamente practicando una artrodesis posterolateral. La fractura que presentamos pertenece a esta rara variante de las seat-belt-type-fractures y presenta como interesante peculiaridad su asociación a
múltiples fracturas en el lado donde actúa la fuerza de impacto.
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JM. Femenías-Rosselló, et al
AGENDA
3AS JORNAD
A S ASEPEYO EN TR
AUMA
TOL
OGÍA
JORNADA
TRAUMA
AUMATOL
TOLOGÍA
«AV
ANCES EN TR
AUMA
TOL
OGÍA DEL ACETÁBUL
O»
«AVANCES
TRAUMA
AUMATOL
TOLOGÍA
ACETÁBULO»
Sant Cugat (Barcelona), 16 y 17 de octubre de 2006
Durante los últimos años y en diversos foros, se ha puesto de manifiesto el interés que han ido adquiriendo
las fracturas del acetábulo en los diferentes servicios de la especialidad en Traumatología.
Desde aspectos básicos, como la interpretación de los métodos radiodiagnósticos para la clasificación de
las fracturas acetabulares y su tratamiento inicial, hasta otros más complejos como las vías de abordaje o
las últimas novedades en técnicas de osteosíntesis. Todos estos aspectos serán tratados en estas Jornadas, que pretenden contribuir al estudio y conocimiento de esta patología.
El curso constará del siguiente programa:
• Mesa Redonda «Generalidades» (Preside Juan Nardi, Hospital Vall d’Hebron; Modera Enrique Cáceres,
Hospitales del IMAS)
- Valoración inicial y manejo de los traumatismos de pelvis complejos (Víctor Caja, Hospital Vall d’Hebron)
- La angiografía intervencionista y la embolización, como diagnóstico y tratamiento (Alejandro Romero,
Hospital General de Catalunya)
- Complicaciones abdominales agudas (Pedro Barrios, Hospital de Sant Pau; Jordi Mas (Hospital General
de l’Hospitalet)
• Mesa Redonda «Fracturas del Acetábulo» (Preside Antonio Murcia, Hospital de Cabueñes Asturias; Modera
Alfonso Lisón, Hospital Morales Messeguer. Murcia)
- Anatomía Quirúrgica (José Luis Castilla, Hospital Asepeyo Sant Cugat)
- La clasificación en función de las imágenes (Santiago Gallardo, Hospital Asepeyo Sant Cugat)
- Fracturas de la pared y la columna anterior (Aureliano Montiel, Hospital Asepeyo Sant Cugat)
- Fracturas de la pared y columna posterior (José Mª Muñoz, Hospital Josep Trueta. Girona)
• Conferencia Magistral: Fracturas del acetábulo asociadas a fracturas del anillo pélvico (Pedro Cano, Hospital Virgen del Rocío. Sevilla)
• Mesa Redonda «Fracturas del acetábulo II» (Preside Antonio Piñero, Hospital Virgen del Rocío. Sevilla;
Modera Miquel Pons, Hospital de San Rafael. Barcelona)
- Fracturas complejas del acetábulo (Enrique Guerado, Hospital Costa del Sol. Málaga)
- Complicaciones de las fracturas del acetábulo (Fernando Granell, Hospital Asepeyo Sant Cugat)
- La PTC en el tratamiento de las fracturas de acetábulo (Fernando
Marqués, Hospital del Mar. Barcelona)
- Perspectivas y futuro de las fracturas del acetábulo (Pedro Cano,
Hospital Virgen del Rocío. Sevilla)
Asimismo, el primer día de curso coincidirá con las Jornadas de Enfermería «Atención de enfermería al paciente con fractura de pelvis», que
contará con las siguientes ponencias: Revisión anatómica; Atención de
enfermería en urgencias del paciente con fractura de pelvis; Tipos de
fracturas. Fijación externa; Osteosíntesis interna. Vías de abordaje; Prótesis de cadera; Cuidados postoperatorios; Tratamiento fisioterapéutico
en pacientes con fracturas de pelvis.
Secretaría Técnica:
Torres Pardo
C/ Diputación, 401 bajos - 08013 BARCELONA
Tel.: 932 463 566 / Fax: 932 317 972
[email protected]
VANCES
ATraum
155
NOTICIAS
PREMIO NA
CIONAL DE SAL
UD LAB
OR
AL
NACIONAL
SALUD
LABOR
ORAL
El pasado mes de marzo se hizo entrega del primer Premio Nacional de Salud
Laboral, cuyo objetivo es contribuir a la
salud de los trabajadores y alentar el
desarrollo de proyectos y estudios en
el ámbito de la medicina laboral. En esta
ocasión, el galardón se concedió a los
mejores estudios de Traumatología laboral, siendo el primer premio para Javier Gutiérrez, Ana Chiaraviglio y Alejo
Erice, del Hospital ASEPEYO de Coslada
(Madrid), por su trabajo «Traumatismos
menores de la extremidad inferior como
factor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa». Este estudio realiza
un exhaustivo análisis sobre la prevención de la trombosis tras sufrir un traumatismo.
El título del trabajo que obtuvo el accésit de este Premio Nacional es «El impacto laboral de las fracturas
complejas de la extremidad proximal de la tibia», trabajo elaborado por los doctores Pedro J. Delgado, Tomás
J. Sánchez, Fernando Ladero y Felipe López-Oliva, médicos del centro de Prevención y Rehabilitación de
Fremap, en Majadahonda (Madrid).
La Fundación Antoni Serra Santamans fue constituida el 25 de abril de 1975 con los fondos aportados por el
FAM (Fondo Aportación Mutualistas) en reconocimiento a la figura de su principal impulsor y fundador.
En el transcurso de su historia, además de organizar la entrega de este Premio Nacional de Salud Laboral,
la obra social de la Fundación concede ayudas a personas que, como consecuencia de un accidente de
trabajo, han sufrido algún tipo de disminución.
Las ediciones anuales del Premio Nacional de Salud, se alternarán en el tratamiento de los siguientes
temas: Traumatología Laboral y Medicina del Trabajo, con una dotación de 21.000 euros para el primer
clasificado y un accésit de 6.000 euros.
NUEV
O PRESIDENTE EN LLA
A SETR
ADE
NUEVO
SETRADE
La Sociedad Española de Traumatología del Deporte (SETRADE) ha nombrado como nuevo Presidente al
Dr. José Luis Martínez Romero (Murcia). El Dr. Martínez Romero es actualmente Director de la Cátedra de
Traumatología del Deporte de la Universidad Católica de Murcia.
El nuevo Presidente ya ha realizado un primer esbozo de sus próximos proyectos, entre los cuales destaca un
programa que incluye la redacción de protocolos de actuación médica y quirúrgica en las lesiones deportivas,
favorecer el desarrollo de grupos de investigación en prevención de las lesiones en el deporte, hacer llegar la
Traumatología del Deporte a pie de pista (que no se comience ningún evento deportivo oficial o federativo sin
las garantías de asistencia médica especializada), llevar los consejos de prevención de las lesiones deportivas a toda la sociedad a través de colegios de médicos, federaciones y clubs.
Asimismo, otro de los objetivos es renovar el cartel de especialistas en Traumatología del Deporte, dando
paso a facultativos jóvenes. Para ello, se iniciará una campaña informativa en las Facultades de Medicina,
entre los nuevos colegiados, en los médicos residentes de Cirugía Ortopédica y Traumatología y para los
médicos especialistas del Deporte y la Traumatología Deportiva.
156
NOTICIAS
SE PRESENT
AN LLOS
OS RESUL
AMA DIVINO
PRESENTAN
RESULTTADOS DEL PROGR
PROGRAMA
Procter & Gamble Pharmaceuticals y la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) han
puesto en marcha DIVINO, un programa de divulgación informativo para pacientes con osteoporosis
posmenopáusica, una iniciativa a través de la cual las pacientes mejorará su adherencia al tratamiento y
dispondrán de una mayor información sobre su patología.
Los objetivos de este programa implican el fomento del autocuidado de las pacientes con diagnóstico de
osteoporosis posmenopáusica, estimular la instauración de hábitos beneficiosos de vida en las pacientes,
poner a disposición de las pacientes las herramientas necesarias para conseguir una mayor agilidad y
practicidad en los procesos rutinarios propios de la patología y, finalmente, inculcar a las pacientes la importancia de tener un comportamiento activo y abierto para afrontar diversos aspectos de su patología.
DIVINO ha contado con la participación de 5.487 pacientes del territorio nacional y 674 investigadores. De las
2.052 pacientes y 669 médicos que respondieron el cuestionario final, un 93,8% de las pacientes calificó el
programa como muy o bastante útil y necesario. Un 96,1% de los médicos consideró que este tipo de programas mejora la relación médico-paciente y un 93,8% afirmó que aumentan mucho o bastante los conocimientos
sobre la osteoporosis y ayudan a mejorar la salud ósea.
La percepción de las pacientes sobre la enfermedad y las repercusiones de la patología han dejado de manifiesto que un 65% no
considera grave su enfermedad y sólo un 17% de las pacientes
están muy preocupadas por sufrir una fractura. Por el contrario, un
70% reconoce como principal consecuencia de la osteoporosis el
dolor que causa.
Procter & Gamble Pharmaceuticals y la AEEM continuarán trabajando en este tipo de programas dirigidos a las pacientes. Así,
ambas entidades ya han elaborado materiales que se entregarán
próximamente tanto a las pacientes como a los médicos, y continuarán presentando el avisador electrónico para ayudar a las pacientes en la toma de la medicación.
ENANTYUM® 25 SOBRES, NUEV
A PRESENT
ACIÓN DE DEXKETOPROFENO
NUEVA
PRESENTA
TROMET
AMOL
TROMETAMOL
Menarini España ha lanzado la presentación en sobres de 25 mg del analgésico Enantyum® (dexketoprofeno
trometamol), indicado para el tratamiento sintomático del dolor de intensidad leve a moderada.
Enantyum® 25 sobres se ha desarrollado durante tres años en el laboratorio de I+D+i de Menarini en
Badalona (Barcelona), y ha permitido que desde el punto de vista del paciente, el fármaco tenga una rápida
y fácil disolución, con un agradable sabor a limón.
Estas características galénicas se han validado a través de un estudio de bioequivalencia respecto a la
presentación en comprimidos, comercializada por Menarini desde 1996, cuyo objetivo principal era evaluar
el perfil farmacocinético de cada forma farmacéutica. Los resultados revelaron que Enantyum® 25 mg
sobres tiene una gran velocidad de absorción, ya que alcanzó
la máxima concentración plasmática a los 15 minutos después de su administración, y un buen perfil de seguridad y
tolerabilidad. La principal conclusión del estudio es que
Enantyum® 25 mg sobres y comprimidos son bioequivalentes,
con una biodisponibilidad comparable entre ellas. Con este
nuevo lanzamiento, Enantyum® se comercializa en España
en forma oral (comprimidos y granulado), inyectable y tópica
(gel).
VANCES
ATraum
157
NOTICIAS
LA SER Y PFIZER ABREN UNA ESCUEL
A DEL DOL
OR
ESCUELA
DOLOR
La compañía biomédica Pfizer y la Sociedad Española de Reumatología (SER) trabajarán
juntas en un proyecto innovador cuyo fin es dar formación a reumatólogos en las Unidades
de Dolor. Dicho proyecto ha recibido el nombre de Escuela de Dolor, manteniendo como
valor máximo el abordaje del dolor como enfermedad, dejando a un lado la hasta ahora
habitual clasificación como síntoma. Este abordaje pretende ser multidisciplinar, para permitir ampliar la esfera
de conocimientos del profesional, algo que, sin duda, redundará en beneficio del paciente.
Los objetivos generales de este programa son: la formación básica y el adiestramiento práctico en el tratamiento del dolor; la instauración de estos conocimientos en los distintos Servicios de Reumatología en colaboración
con Unidades Multidisciplinares de Dolor; conocer la indicación
de las distintas técnicas terapéuticas de interés académico y
asistencial; ampliar conocimientos en el tratamiento del dolor;
mejorar los resultados de la actuación terapéutica; e incrementar la utilidad clínica y asistencial de la especialidad. El programa contempla una estancia media de una o dos semanas, con
carácter oficial y acreditado.
Sabiendo que más del 40% de los pacientes con dolor no
encuentran un tratamiento adecuado y satisfactorio, así como
la aparición del dolor en más del 90% de los pacientes de los
servicios de Reumatología, este curso se erige en una herramienta útil y de mejora continua para la formación de los profesionales que tienen que lidiar día a día con el dolor reumático.
NUEV
A TÉCNIC
A DE CIRUGÍA PROTÉSIC
A DE C
ADER
A
NUEVA
TÉCNICA
PROTÉSICA
CADER
ADERA
El Hospital San Millán de Logroño fue el contexto elegido
para presentar una innovadora técnica de reconstrucción
ósea. El doctor barcelonés Pedro Foguet presentó el procedimiento resurfacing, que lleva más de diez años utilizándose en el Reino Unido. Foguet relató sus experiencias con
estas prótesis y las ilustró a través de dos intervenciones
quirúrgicas proyectadas para todo el auditorio.
El acto fue inaugurado por el Consejero de Sanidad de la
Comunidad de La Rioja, don Pedro Soto y presentado por
el Jefe de Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital San Millán de Logroño, el doctor Honorio Martín. Asistieron también numerosos cirujanos, tanto del propio servicio
como de otros hospitales de Navarra, Aragón o País Vasco.
La técnica resurfacing, introducida por MBA Grupo, presenta
importantes ventajas sobre la artroplastia convencional de
cadera, ya que es un tratamiento mucho más respetuoso
con el sistema óseo. Su mayor aportación reside en su
especial indicación para pacientes jóvenes con problemas
de cadera que siguen demandando una vida activa.
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Especialidades:
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Cirugía hombro
Cirugía muñeca
Cirugía pie
Cirugía rodilla
Medicina deportiva
Oncología ortopédica
Patología osteoarticular
Traumatología infantil
Cirugía cadera
Cirugía mano
Cirugía ortopédica
Cirugía raquis
Cirugía tobillo
Microcirugía
Ortopedia infantil
Traumatología
Valoración daño corporal
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