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Viridiana García
Patología Clínica
8.2 PRUEBAS INMUNOLÓGICAS SÉRICAS ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
El organismo humano tiene la facultad de producir una respuesta (anticuerpo) a algún
factor que le sea dañino (antígeno) y así responder con una reacción AntígenoAnticuerpo. En esta reacción se basan muchas de las pruebas para diagnosticar
distintas enfermedades, especialmente las enfermedades inflamatorias e infecciosas.
De las que más interesan en este tema son las enfermedades inflamatorias
(Colagenopatías), de las cuales nos enfocaremos más a Lupus Eritematoso Sistémico
(LES) y Artritis reumatoide (AR).
Generalmente para diagnosticar estas enfermedades se utilizan la determinación de
Anticuerpos Antinucleares. Los Auto anticuerpos Antinucleares son de tipo IgG y se
producen en contra de alguno de los componentes del núcleo de una célula dañada
(DNA, RNA, nucleoproteínas, membrana, nucleolo, etc) de ésto podemos clasificar los
Ac-antinucleares en:
1. Anti-DNAn
2. Anti-RNA
3. Anti-Ag en contra de:
a. SM
b. RNP (Ribenucleoproteínas nucleares)
4. Anti-histonas
Actualmente estos anticuerpos se observan mediante la técnica de Inmunofluorecencia
directa o IFI. Gracias a esta técnica podemos observar cada anticuerpo que adquiere
un patrón distinto. Por ejemplo:
1. Anti-DNAr: patrón periférico
2. Anti-RNA: Patrón nucleolar
3. Anti-ANE: Patrón moteado
4. Anti-Histonas: Patrón homogéneo
Esta prueba es que tiene alta sensibilidad para LES (en donde se ven Anti-DNA) pero
baja especificidad, ya que estos anticuerpos pueden encontrarse alterados también en
AR (30 - 50% se observa patrón homogéneo), Lupus por drogas (100% homogéneo),
Colagenopatías, Infecciones crónicas, Hipersensibilidad a medicamento, Cirrosis, y en
sujetos normales (5%) y en mayores de (70%).
En el LES se pueden detectar anti DNA (70 - 76%), Anti-SM (25 - 50%) o Anti-RN
(46%). Sin embargo, el Anti DNA apoya el diagnóstico, vigilia la actividad de la
enfermedad y la respuesta al tratamiento.
Existe una prueba útil para confirmar el Dx de LES es la determinación de células
lúpicas, que no son más que un Neutrófilo que fagocitó el material nuclear. La
desventaja de esta prueba es que es poco sensible ya que se encuentra en el 50-80%
de los px con LES pero es muy específica ya que solo se encuentra en un 10% en AR y
esclerodermia. Es importante mencionar que el LES se acompaña de Leucopenia,
Linfopenia o Trombocitopenia.
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LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
PROTEÍNA C REACTIVA
La lesión tisular producida por un proceso inflamatorio estimula al hígado para que
sintetice diversas proteínas en la fase aguda que corresponden a: al alfa 1 AntiTripsina, la alfa 1 Anti-Quimiotripsina, Haptoglobina, Ceruloplasmina, Fibrinógeno y
Proteína C reactiva y el Fibrinógeno son los reactantes de fase aguda que se miden
más comúnmente. La Proteína C reactiva recibe este nombre porque se descubría por
su capacidad de precipitar al polisacárido C del Neumococo. Es una Beta gama
Globulina producida por el hígado, que tiene la capacidad de aumentar la fagocitosis y
activar el complemento por la vía clásica. La Proteína C reactiva es un reactante de
fase aguda altamente sensible.
Existen diversos métodos inmunológicos para su determinación pero el mas utilizado es
la aglutinación de partículas de látex recubiertas con anticuerpos Anti-Proteína C
reactiva, si el suero del paciente contiene proteína C reactiva se provocara aglutinación
de las partículas. El resultado en esta prueba se reportara como la dilución más alta del
suero que provoca aglutinación (título de Proteína C reactiva). La proteína C reactiva es
un RFA altamente sensible, es un indicador más temprano y confiable que los otros
RFA, pues aparece durante las primeras 24 horas posteriores a un proceso inflamatorio
agudo.
Indicaciones clínicas:
a) Se usa como un indicador general de una respuesta inflamatoria aguda.
b) Es importante en la valoración de la actividad de la enfermedad (esta presente en la
fase activa de la enfermedad).
c) Es importante en la valoración de la respuesta al tratamiento (el tratamiento
adecuado causa desaparición de la proteína C reactiva de la sangre).
d) Se utiliza sobre todo para registrar la actividad en pacientes con fiebre reumática y
artritis reumatoide. En la primera su nivel es elevado durante la actividad aguda y
disminuye a un nivel normal con la terapéutica apropiada. En aproximadamente el
70% con artritis reumatoide activa se presentan elevaciones, y a pesar de que el
nivel desciende con el tratamiento, quizás no vuelve a alcanzar los niveles
normales.
Su producción carece de especificidad ya que se presenta en una amplia gama de
enfermedades microbianas febriles y no febriles, así como en estados no infecciosos
como enfermedades reumáticas, neoplásicas, infarto de miocardio, enfermedades
autoinmunes, etc, además su nivel se eleva durante el embarazo, en mujeres que
toman anticonceptivos y en las que se les ha colocado un dispositivo intrauterino;
personas mayores de 60 años pueden tener niveles elevados de proteína C reactiva.
Existen otros parámetros útiles para detectar procesos inflamatorios, por ejemplo
presencia de fiebre, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular.
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FACTOR REUMATOIDE
El factor reumatoide corresponde a Inmunoglobulinas que por lo general son IgM (o
IgA) cuya especificidad es para el fragmento Fc de la IgG, razón por la cual se le
conoce como un auto anticuerpo.
Las pruebas clínicas habituales mas usadas para detectar el factor reumatoide
son:
a) Fijación de látex: en es prueba se utilizan partículas de látex que en su superficie
tienen absorbida gammaglobulina humana, dichas partículas se aglutinan en
presencia del factor reumatoide.
b) Prueba de Waler - Rose: en esta prueba se utilizan eritrocitos de camero recubiertos
con anticuerpos IgG (de conejo) específicos para eritrocitos de camero y dicho
eritrocitos se aglutinan en presencia del factor reumatoide. Es una prueba menos
sensible pero más específica en comparación con la fijación de látex.
En estas dos pruebas detectan casi con exclusividad el factor reumatoide IgM, los
ensayos especializados para la detección de Factor reumatoide de otras clases de
Inmunoglobulinas se utilizan sobretodo en el terreno de la investigación.
Aproximadamente, el 80% de los Px adultos con Artritis reumatoide tienen la prueba del
Factor Reumatoide positiva. Títulos altos se asocian con enfermedad articular más
grave y activa. Una prueba positiva no es en modo alguno diagnostica ni especifica ara
Artritis reumatoide ya que los Factores reumatoides pueden aparecer una amplia gama
de enfermedades por ejemplo en Lupus Eritematoso sistémico, endocarditis bacteriana.
TB, Sífilis, Cirrosis hepática y otros padecimientos incluso en personas normales (entre
1-4% en jóvenes, con incidencia creciente con la edad).
Un Factor Reumatoide negativo no descarta a la artritis reumatoide ya que en el inicio
de la enfermedad puede ser negativo, al igual que en algunos casos de Artritis
reumatoide bien definida y en la artritis reumatoide.
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
INTRODUCCION: La investigación de Anticuerpos antinucleares (AAN) ha probado ser
de valor en el diagnostico de las Colagenopatías sobre todo del Lupus Eritematoso
Sistemático (LES).
 Principales manifestaciones clínicas:
El LES es una enfermedad que se caracteriza porque en ella se desarrollan
anticuerpos en contra de muchos componentes celulares y solubles, por ejemplo se
producen anticuerpos anti-leucocitos, anticuerpos anti-eritrocitos, anticuerpos antifactores de la coagulación, anticuerpos antinucleares, etc., lo cual provoca que el
paciente curse con anemia, leucopenia, Trombocitopenia, etc. El paciente desarrolla
entre otras cosas, Glomérulonefritis y erupción cutánea en la cara en forma de alas
de mariposa.
 Que son los anticuerpos antinucleares:
Los anticuerpos antinucleares (AAN) son anticuerpos que se producen en contra de
algunos de los componentes del núcleo de nuestras propiedades células por esta
razón se consideran auto anticuerpos (su actitud es “suicida” pues se producen en
contra de lo propio) por ejemplo en contra de las nucleoproteínas. RNA, DNA o de
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componentes que puedan ser extraídos con solventes acuosos llamados por ello
antígenos nucleares extraíbles (ANE) entre los que se encuentran el Antígeno “Sm”
y las Ribonucleoproteínas nucleares (RNP). Los anteriores son unos ejemplos de
una lista de alrededor de 40 especificidades diferentes de AAN identificados hasta el
momento.
 Pruebas disponibles para la investigación de AAN en el suero del paciente:
I.
Investigación de la formación de las células LE.
II.
Investigación de AAN por Inmunofluorecencia Indirecta (AAN-IFI).
III.
Investigación de AAN contra componentes individuales del núcleo.
A) Investigación de anticuerpos anti-DNA.
B) Investigación de anticuerpos contra ANE (Ej: Anti-Sm, anti-RNP).
I. INVESTIGACIÓN DE LA FORMACIÓN DE LAS CÉLULAS LE.
Las células “LE” son Neutrófilos que han fagocitado material nuclear. Se encuentran
excepcionalmente in vivo, excepto en la médula ósea o en los exudados inflamatorios.
Se trata de un fenómeno presente esencialmente in Vitro, que se producen por la
presencia de AAN en el suero del paciente.
A) Esta prueba detecta: la presencia de AAN en el suero del paciente.
B) El antígeno utilizado en esta prueba corresponde a: Material nuclear liberado de
leucocitos traumatizados. La sangre coagulada del paciente es traumatizada por
métodos mecánicos de forma que los leucocitos fraccionados liberen sus núcleos.
Si en el suero del paciente hay AAN estos reaccionan con los núcleos liberados los
cuales pierden el diseño de su cromatina que se convierte en una masa Eosinofilica
amorfa y de gran tamaño (cuerpos de Hemotoxilina), esta masa es fagocitada por
otro Neutrófilo viable originándose una célula cuyo núcleo está desplazado hacia la
periferia por la masa fagocitada una vez hecha la tinción (Wright) es inconfundible y
recibe el nombre de células “LE”.
 Muestra ideal: Para esta determinación se necesita 5 cc. de sangre completa sin
anticoagulante.
C) Indicaciones Clínicas: Se utiliza para que junto con otras pruebas apoye el
diagnostico de LES.
D) Interpretación Clínica:
1. Especificidad Clínica de las células “LE” para “LES.
2. Es una prueba muy especifica para el LES debido a que un pequeño porcentaje
de otras enfermedades pueden dar la prueba positiva, por ejemplo: es positiva
en el 5% de pacientes con Artritis reumatoide, también es positiva en pacientes
con esclerodermia y en aquellos que presentan reacciones inducidas por
medicamentos (todos en pequeños porcentajes).
3. Sensibilidad Clínica de las células “LE” para LES.
4. Es poco sensible ya que de los pacientes que tienen LES solo del 50 al 80% de
ellos tienen las células “LE” positivas. Por lo antes dicho si esta prueba resulta
negativa, no se descarta la enfermedad.
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II. INVESTIGACIÓN DE AAN POR INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (AAN-IF)
A) Esta prueba detecta: La presencia en el suero del paciente de AAN contra
cualquier componente nuclear.
B) Las principales variantes de los métodos para esta determinación son:
pruebas de aglutinación en placa y la Inmunofluorecencia indirecta. Ésta última
parece ser la más sensible y de ella es de quien hablaremos en los siguientes
párrafos.
 Muestra ideal: Suero del paciente.
 El antígeno utilizado corresponden a núcleos enteros de origen humano o animal
fijados a una laminilla.
 Fundamento de la determinación: Si en el suero del paciente están presentes los
AAN, éstos se unirán al material nuclear fijado en la laminilla, y esta unión se
demuestra agregando Anti-Inmunoglobulina marcada con fluoresceína.
Dependiendo de la especificidad de los AAN se podrá encontrar 4 tipos
diferentes patrones morfológicos de tinción Inmunoflurescente.
C) Reporte de laboratorio: Indicará el titulo de AAN encontrados en la muestra del
paciente, así como el patrón de tinción que se observó: el cual puede ser:
1. Patrón homogéneo o difuso.
3. Patrón moteado.
2. Patrón periférico o anillo.
4. Patrón nucleolar.
D) Indicaciones clínicas: Esta prueba puede ser solicitada para ayudar al diagnóstico
de diversas (por lo que no es exclusivo de LES) Colagenopatías entre las que
podemos mencionar:
 Lupus Eritematoso sistemático (LES).
 Esclerodermia.
 Lupus inducido por drogas.
Periférico o anillo
Moteado
Homogéneo o difuso
Nucleolar
E) Interpretación clínica de los patrones
Es la expresión morfológica de los anticuerpos anti DNA y anticuerpos para las
nucleoproteínas solubles.
Están relacionadas con mayor seguridad con el LES.
Refleja la presencia de anticuerpos dirigidos en contra de los ANE por ejemplo,
anti-Sm y anti-RNP.
Es la expresión morfológica de anticuerpos Anti-Histona. Se encuentran en
pacientes como en el Lupus inducido por drogas (es el único patrón compatible
con este padecimiento dado que los pacientes con esta enfermedad elaboran
de manera exclusiva anticuerpos Anti-Histonas).
Es la expresión morfológica de anticuerpos en contra de componentes del
nucleolo. Se asocia AAN con esclerodermia.
F) Interpretación clínica relacionada con Lupus Eritematoso Sistemático: Como
ya se explico la detección de AAN es de valor diagnóstico en las Colagenopatías,
pero sobre todo en relación al LES. Para interpretar adecuadamente el resultado es
necesario tomar en cuenta:
1. Sensibilidad clínica de los AAN por IFI en relación al LES. Para el diagnóstico de
LES la investigación de AAN por IFI se considera una prueba selectiva muy
sensible, ya que, en más del 95% de los pacientes con LES activo, la prueba es
positiva en títulos altos. Si la prueba es negativa el paciente difícilmente tiene
LES.
2. Especificidad clínica de los AAN por IFI en relación a el LES. La detección de
AAN por IFI es de especificidad variable para el LES, depende del patrón de
tinción, aumenta cuando el patrón es periférico. La prueba es positiva en un
número
significativo
de
casos
patológicos
distintos
al
LES.
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PATRÓN DE TINCIÓN MÁS CARACTERÍSTICO
Padecimiento
LES
Artritis reumatoide
Lupus inducido por drogas
Síndrome de Srogen
Esclerodermia
Enfermedad mixta del tejido
conectivo
Personas normales
Personas mayores de 70 años
%de casos con
AAN positivo
Más de 95%
50%
100%
70%
80%
95%
Anti Histo
Homogéneo
++
+
++
+
Menos del 5%
10%
+
+
ADN
periférico
+++++
Moteado
++
RMA
Nucleolar
+
+
++
++
III. INVESTIGACIÓN DE AAN CONTRA COMPONENTES INDIVIDUALES DEL
NÚCLEO.
Introducción: A causa de que el hallazgo de un anticuerpo específico tendría
importancia en el diagnóstico a Menudo es útil efectuar ensayos especializados cuando
los AAN por IFI son positivos. El clínico puede seleccionar el ensayo especializado más
conveniente, por ejemplo, si se sospecha de un LES puede evaluar entre otros la
presencia de anticuerpos Anti-DNA o Anti-Sm (la presencia de estos anticuerpos es
característica del LES); si se sospecha de un Lupus inducido por drogas seria
conveniente analizar el suero para detectar la presencia de Anti-Histonas. La positividad
de estos ensayos no permite establecer de manera definitiva el diagnóstico sino que
solo fundamenta un diagnóstico realizado sobre la base de las evidencias clínicas.
A) Investigación De Anticuerpos Anti-DNAn:
a) Esta prueba detecta la presencia de anticuerpos específicos contra el DNAn.
b) Las principales variantes de los métodos para la determinación son: RIA
empleando DNA marcado e inmunodifusión de Ouchteriony.
c) Reporte de laboratorio: Nos indica el título de anticuerpos anti-DNAn presentes
en la muestra.
d) Indicación clínica: En relación con el LES la presencia de estos anticuerpos se
utiliza para:
1. Apoyar el diagnóstico
2. Para vigilar la actividad de la enfermedad
3. Para predecir la evolución futura
4. para evaluar la respuesta al tratamiento.
e) Interrelación clínica de los resultados:
1. Sensibilidad clínica de la prueba: El 75% de los casos de LES presentan
Anticuerpos anti-DNA a títulos altos (sensibilidad de la prueba).
3. La cantidad de anticuerpos se correlaciona bien con la actividad de la
enfermedad y el título de anticuerpos disminuye cuando los enfermos sufren
remisión.
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