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Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 17, N.º 1, pp. 57-73, 2012
ISSN 1136-5420/12
Asociación Española
de Psicología Clínica
y Psicopatología
EMPLEO DE METÁFORAS EN LAS SUGESTIONES HIPNÓTICAS
PARA MANEJAR EL DOLOR ARTICULAR: ESTUDIO DE CASO
JOSÉ A. PÉREZ1, JUAN C. FERNÁNDEZ2, BERTA FERNÁNDEZ1 Y MONSERRAT DURÁN2
1
2
Instituto de Psicología Cambio, La Coruña
Facultad de Psicología, Universidad de La Coruña, La Coruña
Resumen: La hipnosis es una intervención clínica valiosa en el tratamiento de una amplia variedad
de problemas psicológicos y médicos, ayudando a la mejora de la calidad de vida de muchos pacientes. El propósito de este trabajo fue documentar el valor y la eficacia terapéutica del lenguaje
metafórico en las sugestiones hipnóticas para tratar el dolor articular en una paciente diagnosticada
de artritis reumatoide de treinta y cinco años. El proceso terapéutico se desarrolla a lo largo de
siete sesiones espaciadas semanalmente. Al finalizar el tratamiento se pudo observar una importante caída del dolor, resultados que se mantuvieron a lo largo del seguimiento. Adicionalmente,
también disminuyeron de manera clínicamente significativa los niveles de ansiedad y depresión.
Palabras clave: Metáforas; hipnosis; dolor; artritis reumatoide.
Use of metaphors in hypnotic suggestions for joint pain management: A case study
Abstract: Hypnosis is a valuable clinical intervention in the treatment of a wide variety of psychological and medical problems, helping to improve the quality of life for many patients. The purpose
of this study was to document the therapeutical value and efficacy of metaphorical language in
hypnotic suggestion to treat joint pain in a patient diagnosed with rheumatoid arthritis for thirty-five
years. The therapeutic process was spaced over seven weekly sessions. After treatment we observed
a significant reduction in pain, result that was maintained during follow-up. Additionally, levels of
anxiety and depression also saw a clinically significant decrease.
Keywords: Metaphors; hypnosis; pain; rheumatoid arthritis.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades reumáticas son un grupo
de patologías heterogéneas de etiología multifactorial que se caracterizan por dolor intenso
y afectan principalmente a los huesos, articulaciones y músculos. Algunas de estas enfermedades remiten espontáneamente, pero otras
evolucionan con frecuentes recidivas o son crónicas, suponiendo una de las causas más importantes de discapacidad laboral en nuestro país
(Tornero, Piqueras, Carballo y Vidal, 2002). Por
estas razón, no es difícil entender que surjan
Recibido: 12 noviembre 2010; Aceptado: 1 junio 2011.
Correspondencia: José Andrés Pérez Vidal, Instituto de
Psicología Cambio, Fraternidad 4, 6.º H, 15008 La Coruña. Correo-e: [email protected]
dificultades en el funcionamiento psicosocial
como depresión y la ausencia de la capacidad
para experimentar alegría y felicidad (Coscollá,
Caro, Calvo y López, 2008). El término «enfermedades reumáticas» comprende a más de 200
dolencias entre las que destacan la artritis reumatoide, la artrosis y la fibromialgia.
La fibromialgia se caracteriza por dolor
músculo-esquelético generalizado y sensación
dolorosa a la presión en unos puntos específicos
(puntos dolorosos). Además del dolor puede
cursar, entre otros síntomas, con rigidez matutina, parestesias, fatiga crónica, alteraciones del
sueño, trastornos del estado de ánimo (ansiedad
y depresión) y problemas en la menstruación
(Villanueva et al., 2004). La evidencia disponible pone de manifiesto la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual (véase, por ejemplo,
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José A. Pérez, Juan C. Fernández, Berta Fernández y Monserrat Durán
García, Simón, Durán, Canceller y Aneiros,
2006), si bien es cierto que dicha intervención
podría mejorarse sustancialmente, tal y como
se desprende de un estudio de Rodero, GarcíaCampayo, Casanueva y Buriel (2009), si los
pacientes fuesen subdivididos según constructos cognitivos-conductuales y se desarrollasen
tratamientos de acuerdo a esas características.
Por su parte, la artrosis es una enfermedad
que lesiona el cartílago articular y origina dolor,
rigidez e incapacidad funcional. Habitualmente
se localiza en la columna cervical y lumbar,
algunas articulaciones del hombro y de los dedos de las manos, la articulación de la raíz del
pulgar, la cadera y la rodilla. El grado de afectación así como la intensidad del dolor puede
originar un deterioro importante de la calidad
de vida relacionada con la salud y dar lugar a
la aparición de síntomas depresivos; resultando
mayor el impacto de la artrosis en las mujeres
que en los hombres (Martín et al., 2010).
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de etiología
desconocida que suele afectar principalmente a
las articulaciones periféricas y provoca dolor
persistente asociado a la inflamación, también
causa rigidez de predominio matutino, astenia
y reducción de la movilidad y de la funcionalidad (Harris, 2005). Es una patología de curso
clínico muy variable; por una parte, algunos
pacientes presentan un proceso inflamatorio en
articulaciones pequeñas, de breve duración y
con lesiones articulares mínimas y que, en ocasiones, evoluciona favorablemente produciéndose una remisión completa de la enfermedad,
mientras que otros pacientes presentan una poliartritis progresiva que da lugar a deformidades
articulares importantes (Gardner y Gilliland,
2003). En los casos moderados y graves puede
verse afectada de manera importante la calidad
de vida relacionada con la salud, sobre todo
cuando consideramos el impacto que tiene el
dolor articular, un problema central en esta enfermedad (Redondo, León, Pérez, Jover y Abasolo, 2008). Por esa razón, el dolor debiera ser
un importante objetivo del tratamiento (Neira y
Ortega, 2006), al ser un relevante predictor del
curso clínico de la AR (Strahl, Kleinknecht y
Dinnel, 2000) y, además, guardar una relación
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positiva con trastornos como la depresión y la
ansiedad (Dyckens, McGowan, Clarck y Creed,
2002; McWilliams, Cox y Enn, 2003; Redondo,
Miguel y Pérez, 2007).
Dentro del arsenal terapéutico de la psicología clínica se encuentra la hipnosis, procedimiento bien estudiado y que ha demostrado una
eficacia bien contrastada en el manejo del dolor
(véase, por ejemplo, Elkins, Jensen y Patterson,
2007; Fernández, Vidal y Fernández, 2000; Jensen et al., 2006). Dicha eficacia también ha sido
verificada en el caso del dolor articular en pacientes con AR (Horton y Mitzdorf, 1994; Horton, Mitzdorf y Melchart, 2000), si bien la evidencia disponible todavía es escasa. En el
manejo del dolor las intervenciones más habituales en hipnosis (Barber 1995; Hammond,
1990; Hawkins 1998; Moix, 2002) son la analgesia hipnótica (ausencia de la sensación de
dolor), anestesia (ausencia de cualquier tipo de
sensación), sustitución del dolor (por un hormigueo, un picor, por ejemplo), desplazamiento del
dolor (de un área a otra del cuerpo), disociación
hipnótica (el paciente es inducido a experimentarse a sí mismo como fuera de su cuerpo, u
orientado a una época pasada o futura de su vida
sin dolor), reinterpretación de la experiencia del
dolor (el dolor lacerante, por ejemplo, es interpretado como un sobresalto repentino y momentáneo), la distorsión hipnótica del tiempo (aumentar la percepción subjetiva del tiempo que
el paciente permanece en un período indoloro y
disminuir la percepción temporal de los accesos
de dolor) y la disminución progresiva del dolor.
Para potenciar dichas intervenciones un valioso
recurso terapéutico es la metáfora.
La comunicación en la terapia a través de
metáforas es ateórica (Burns, 2003) y se utilizan
independientemente de cuál sea la orientación
teórica o el modelo terapéutico. De hecho, las
diversas escuelas psicoterapéuticas han acogido
bien el uso del lenguaje metafórico, aunque la
psicología cognitivo-conductual ha sido más
reticente. Sin embargo, poco a poco el uso de
las metáforas ha ido encontrando su lugar en el
enfoque cognitivo-conductual (Moix, 2006).
La vigésima segunda edición on-line del
diccionario de la Real Academia de la Lengua
Española (2001) define metáfora de la siguiente forma:
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Manejo del dolor articular mediante hipnosis
Tropo que consiste en trasladar el sentido recto
de las voces a otro figurado, en virtud de una
comparación tácita. Aplicación de una palabra o
de una expresión a un objeto o a un concepto, al
cual no denota literalmente, con el fin de sugerir
una comparación (con otro objeto o concepto) y
facilitar su comprensión. Alegoría en que unas
palabras se toman en sentido recto y otras en
sentido figurado.
Así, pues, la metáfora implica una comunicación que establece una asociación simbólica
entre objetos, imágenes o ideas que cuentan con
un parecido que no es literal (Burns, 2003). En
el contexto terapéutico se emplean metáforas
(Moix, 2006; Mosterín, 2003) en un sentido
amplio y genérico, como el traslado, transporte
o vehículo de un significado para hacer más
comprensiva una realidad y para redefinirla;
además, resultan fáciles de recordar, reducen
las resistencias, permiten analizar los problemas
con mayor distancia y facilitan la toma de contacto con las emociones (Lyddon, Clay y Sparks,
2001; Otto, 2000). Desde un enfoque cognitivo,
la metáfora tiene un gran valor en terapia (Beyebach, 1995) en base a los aspectos heurístico
(servir como transporte para ampliar conocimientos), generativo (medio para enriquecer al
tópico) y mnemónico (facilitando el recuerdo
de la idea).
En consonancia con lo anteriormente expuesto, el presente trabajo tiene como objetivo
documentar el valor y la eficacia terapéutica del
lenguaje metafórico en las sugestiones hipnóticas para tratar el dolor articular en una paciente diagnosticada de artritis reumatoide. Aunque
la intervención principal en este trabajo terapéutico fue la hipnosis, también se han incluido
otros factores generales sobre los que se interviene en el marco de los tratamientos psicosociales de manejo del dolor (Jensen, 2011).
IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE
Y MOTIVO DE CONSULTA
Ana (nombre ficticio) es una mujer casada
de 35 años sin hijos, de nivel formativo universitario y de clase media que desempeña un trabajo relacionado con las ventas. Su principal
afición, hasta que apareció la enfermedad, con-
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sistía en dar paseos por el campo y la montaña;
además, disfrutaba junto con su marido viajando
en moto y de la compañía de amigos. Su marido
la describe como una persona servicial, entregada a las demás personas y a veces excesivamente buena. Ella a sí misma se percibe como una
persona sensible y alegre, con una vida normal
hasta que se manifestó su enfermedad.
La paciente acude a consulta por propia iniciativa, donde es atendida por uno de los especialistas en psicología clínica del centro. Se
queja de padecer un dolor constante que le afecta anímicamente, que le incapacita en diversos
ámbitos de su vida y le lleva a sentirse cada vez
más dependiente. El dolor es especialmente
intenso en las articulaciones de las manos y de
los pies, dificultándole la elevación de los brazos por encima del pecho. Es más consciente
del dolor por las mañanas y por las noches
cuando se sienta a descansar; a medida que
transcurre el día, y coincidiendo con una mayor
actividad, se encuentra mejor.
En el momento que acude a la consulta sigue
un tratamiento prescrito por su reumatólogo
consistente en un fármaco perteneciente al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). La dosis prescrita en ese momento es de
dos comprimidos al día, siendo tratada con corticoides en los momentos de mayor severidad.
Asume que precisa el tratamiento para combatir la sintomatología de la enfermedad, aunque
desearía no tener que depender tanto de la medicación cada vez que se presenten los períodos
de exacerbación.
Tres años antes del diagnóstico de AR le
aparecen dolores en las muñecas y en los dedos
que los médicos identifican como tendinitis; el
dolor es persistente y se extiende cada vez más.
En esa misma época, su madre presenta unos
síntomas similares y le diagnostican AR. A raíz
de dicha situación empieza a sentirse mal anímicamente, con pensamientos de discapacidad
e inferioridad al no conseguir realizar las mismas actividades de antes, ni poder cuidar de su
madre como hubiese deseado. Su humor cambia, se enfada a menudo consigo misma y, a
consecuencia del dolor, sus movimientos se
vuelven un tanto artificiales. La afectación es
tan importante que se retrae socialmente y deja
de llevar a cabo sus actividades de ocio. Al cabo
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José A. Pérez, Juan C. Fernández, Berta Fernández y Monserrat Durán
de un año del diagnóstico de su madre, a ella
también le confirman el mismo diagnóstico de
AR. Ante esta noticia responde con una mezcla
de alivio —ahora sabe lo que le ocurre— y
preocupación —la enfermedad es crónica y el
dolor siempre va a estar ahí, por lo que puede
averiguar—. En el momento de la consulta se
encuentra en una situación de baja laboral.
Para la paciente el principal síntoma es el
dolor, hasta el punto que requiere atención médica de forma casi continuada. Además, es el
principal causante de su malestar clínico, de la
baja laboral y de su aislamiento social, por lo
cual su demanda inicial se centra en aprender a
manejar el dolor sin tener que recurrir constantemente a fármacos.
ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN
Instrumentos
Se le aplicó a la paciente la escala de ansiedad estado del State-Trait Anxiety Inventory
(STAI/E). El STAI es un inventario que permite medir tanto la ansiedad estado como la ansiedad rasgo. El inventario consta de 40 items
distribuidos en dos subescalas independientes;
20 miden la ansiedad rasgo y 20 miden la ansiedad estado. Resumiendo, la ansiedad como
estado refleja la ansiedad «aquí y ahora» y
como rasgo se refiere a una «predisposición» a
la ansiedad. Los índices de fiabilidad y validez
de la prueba original son buenos, así como los
de la adaptación al español a partir de los trabajos de Bermúdez (1978a; 1978b) y su versión
comercial realizada por la sección de estudios
de TEA Ediciones (Spielberger et al., 1982). El
STAI y el STAI/E han sido también empleados
en personas con enfermedades reumáticas (véase, p.ej., Reid, Lang y McGrath, 1997; von
Weiss et al., 2002).
La evaluación de la depresión se llevó a cabo
mediante el Inventario de Depresión de Beck
(Beck Depression Inventory, BDI) (adaptación
española de Conde, Esteban y Useros, 1976).
Esta versión supone la adaptación española del
cuestionario original de 1961, cuyas propiedades psicométricas han sido adecuadamente establecidas (Beck, Steer y Carbin, 1988). Esta
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adaptación consta de 19 items, cada uno de los
cuales se puntúa en una escala de 0-3 puntos,
siendo así el rango de puntuaciones posible
0-57. La interpretación de la puntuación obtenida se efectúa según las siguientes categorías:
a) puntuación 0-9: no depresión; b) puntuación
10-15: depresión media; c) puntuación 16-23:
depresión moderada; d) puntuación 24-57: depresión severa. El BDI también ha sido empleado en pacientes con enfermedades reumáticas
(Reid et al., 1997).
La sugestionabilidad hipnótica y la imaginación creativa fue evaluada por medio de la
Barber Suggestibility Scale (BSS), instrumento
elaborado por Barber y Wilson (1978). González (1978) publicó una adaptación en castellano
de la misma escala que consta de ocho pruebas:
levitación del brazo, descenso de manos, bloqueo de manos, inmovilidad corporal, inhibición verbal, amnesia colectiva, sugestión de sed
y respuesta posthipnótica simple. Cada uno de
los items de la escala pueden valorarse de dos
maneras, o bien mediante la observación del
profesional que otorga una puntuación de 0 o 1
según responda negativa o positivamente a la
sugestión hipnótica, por tanto, la puntuación
máxima para toda la escala es de 8. Por otro
lado, el propio sujeto también puede evaluar
mediante un autoinforme el grado en que ha
sido influido por las sugestiones (otorgando de
0 a 3 puntos para cada uno de los items).
Con la finalidad de medir la intensidad diaria del dolor articular se elaboró un Autorregistro del Dolor Diario sencillo de cumplimentar.
Para facilitar la adherencia al empleo del autorregistro la paciente únicamente llevaba a cabo
el registro antes de acostarse, ofreciendo una
valoración global y promedio de su dolor a lo
largo del día, teniendo en consideración unos
valores que oscilaban entre 1 («dolor muy
leve») y 10 («dolor sumamente intenso, insoportable»). De este modo conseguimos que el
registro fuese exhaustivo y consecutivo durante
todo el proceso terapéutico.
De forma complementaria al registro diario
del dolor articular, se utilizó en cada sesión una
Escala de Intensidad del Dolor de 11 grados de
intensidad, donde 0 significa «ningún dolor» y
10 significa «dolor sumamente intenso, insoportable».
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Manejo del dolor articular mediante hipnosis
Procedimiento
Tras consentimiento informado, se grabaron
todas las sesiones en vídeo desde una sala de
supervisión separada de la sala de terapia por
un espejo unidireccional.
En la primera entrevista se recabaron los
datos de la historia clínica con el objeto de
conocer la situación personal de la paciente y,
además, se aplicó el STAI/E y el BDI para tener
una medida inicial de los niveles de ansiedad y
depresión (tomándose también medidas postratamiento así como del primer seguimiento). Por
otro lado, para valorar la sugestionalibilidad
hipnótica se utilizó la BSS, siendo el propio
clínico el responsable de valorar los cinco items
que se le administraron (levitación, descenso de
manos, inmovilidad corporal, bloqueo de manos
y amnesia selectiva), obteniendo la paciente una
puntuación de 5 puntos y que supone una buena señal de sugestionabilidad.
Finalmente, se dedica parte de esta entrevista a la recogida de información sobre el dolor
articular, con la finalidad de averiguar de qué
clase de dolor se trataba (agudo ó crónico),
cómo lo vivenciaba emocionalmente la paciente (por ejemplo, ¿está asustada, furiosa y/o aburrida del dolor?), desde cuándo lo venía padeciendo, cuál era la frecuencia (continuo,
intermitente, cada breve instante, varias veces
al día o, por el contrario, una vez al día, etc.),
cómo lo definía (atribuyéndole cualidades físicas de forma, color, textura, sonido, olor, etc.),
qué implicaciones tenía en la vida de la paciente el cese ó disminución de ese dolor. Cuando
se pregunta por las cualidades del dolor responde que es «muy desagradable, sordo, como una
melodía de fondo, molesto, constante, que se
torna agudo y punzante cuando realiza determinados movimientos». También se valoran
ciertos parámetros cuantitativos como la frecuencia, duración e intensidad, apreciándose
que el dolor está presente de forma casi permanente, afectando de manera importante la calidad de vida. Respecto a la intensidad, cuando
se le pide en la propia sesión que sitúe el dolor
en una escala de 0 a 10 lo puntúa con un 6; en
posteriores sesiones, se solicitaron también dos
valoraciones de la intensidad del dolor, al inicio
de la sesión de hipnosis y al finalizar la misma,
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obteniendo una medida pre- y post-sesión. Concluida la entrevista de evaluación inicial, comenzamos con las sesiones de tratamiento psicológico.
FORMULACIÓN CLÍNICA DEL CASO
Los datos obtenidos en la evaluación nos
permitieron realizar el diagnóstico, según criterios del DSM-IV-TR (Americam Psychiatric
Association, 2000), de (F45.4) Trastorno por
dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica de carácter crónico [307.89]
y de (F43.22) Trastorno adaptativo mixto con
ansiedad y estado de ánimo depresivo [309.28]
en el Eje I, así como (M.25.5) Dolor de Articulaciones [719.4] en el Eje III. Finalmente, en el
Eje IV se incluyen los problemas a nivel laboral
y social, porque se encuentra en situación de
incapacidad laboral transitoria y porque ha perdido en gran medida el contacto con amigos,
dejando de hacer todo aquello que le hacía sentirse bien. En cuanto al diagnóstico diferencial,
no cumple los criterios para un trastorno del
estado de ánimo (depresión mayor o distimia)
ni tampoco para un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.
El dolor se muestra como el principal síntoma de su enfermedad física crónica, cuya intensidad y frecuencia supone un evento vital estresante que produce un sesgo atencional y hace
que la paciente dirija su atención hacia su malestar y se retraiga cada vez más de su vida laboral, de las actividades de ocio y de sus amistades, siendo el dolor y malestar el centro de su
vida. Esta situación, junto con una pobre respuesta adaptativa al estrés suscitado por el padecimiento del dolor crónico derivado de la
enfermedad médica, le lleva a sentirse cada vez
más incapacitada y, en consecuencia, aparecen
sentimientos de depresión y ansiedad.
Nuestra hipótesis de partida nos hace suponer que en la medida que la paciente sea capaz
de prestar menos atención a su dolor o percibirlo como menos aversivo y sepa cómo afrontarlo mejor, podrá estar en mejores condiciones
para centrarse en otros muchos aspectos de su
vida que le ayudan a sentirse bien, como retomar sus actividades de ocio, salir con su marido,
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José A. Pérez, Juan C. Fernández, Berta Fernández y Monserrat Durán
quedar con los amigos, regresar al trabajo, etc.
Es de esperar que ante esta nueva situación,
llegue a sentirse menos incapacitada y su estado de ánimo mejorará y los niveles de ansiedad
disminuirán.
TRATAMIENTO
El tratamiento se desarrolla a lo largo de
siete sesiones de aproximadamente una hora de
duración cada una y espaciadas semanalmente.
El seguimiento se realizó a los dos y ocho meses después de la última sesión de tratamiento.
A lo largo de la intervención psicológica nos
valemos de un procedimiento hipnótico, basado
en buena medida en la utilización de un lenguaje rico en metáforas para potenciar el efecto de
la analgesia y ayudarle a manejar su dolor. En
la Tabla 1 pueden apreciarse las intervenciones
realizadas a lo largo de cada sesión y los objetivos específicos. A continuación profundizamos en el trabajo que se realizó en las distintas
sesiones.
Primera sesión de tratamiento
Al preguntarle por las consecuencias de la
disminución del dolor, la paciente señaló que
preveía moverse mejor y poder hacer más actividades como ir en bicicleta, hacer senderismo,
volver a viajar en moto con su marido y realizar
ciertas tareas domésticas sin sentirse una inválida. Cuando nos interesamos por las consecuencias de la disminución o supresión del
dolor, deseamos saber en qué actividades se
embarcarán los pacientes y que éstas no supondrán un riesgo para su salud. Desde un enfoque
holista debemos advertirles a los pacientes que
el dolor es un recordatorio que una parte de su
cuerpo necesita atenciones especiales y cuidados, y el hecho de que no les duela tanto no
significa que su enfermedad no siga ahí y, por
lo tanto, no deban seguir cuidándose.
Seguidamente ofrecimos una explicación
adaptada acerca de la naturaleza y utilidad de
la hipnosis, cuidando mucho el modo de presentarla. En primer lugar, se desmitificaron todas sus creencias erróneas acerca de la hipnosis,
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y que suelen ser las más comunes. Creencias
tales como la pérdida de control, anulación de
la voluntad, amnesia general o peligro de manifestar una psicopatología latente (Capafons,
1998). Luego explicamos que, aunque suele ser
diferente para cada persona, la hipnosis básicamente es un estado de atención muy concentrada, donde ésta se dirige hacia uno mismo, se
reduce la atención periférica, se suspende voluntariamente la capacidad analítico-lógica y
puede haber una baja o alta activación psicofisiológica que conlleva cambios en la conducta,
en el estado de ánimo ó en la percepción y sensación (Wickramasekera, 1989).
A partir de dicha explicación, se realizó la
primera toma de contacto con el procedimiento.
Se empleó una inducción mediante relajación
porque es un método vivenciado como agradable por la mayoría de las personas. Se dieron
sugestiones de calma y tranquilidad. La siguiente transcripción de una parte de la sesión lo
ejemplifica adecuadamente:
«Cierra los ojos y comienza a respirar lenta y
profundamente… sin otro propósito más que
vivenciar la experiencia… Y puedes ser consciente de la monotonía de mi voz… la temperatura de la habitación… algunos sonidos que
provienen del exterior… como la lluvia que cae
y las gotas que repiquetean en la ventana… y
esto podría proporcionarte una sensación de cansancio, incluso de paz… Porque mientras yo te
hablo tu respiración cambió, tu ritmo cardíaco
cambió… Y los músculos empiezan a relajarse…
cada vez más… de manera muy natural y agradable… Y es innecesario que tú hagas nada, todo
sucederá por sí solo… y sin esfuerzo… Y poco
a poco puedes comenzar a sentir una sensación
de sosiego, de cansancio que podría llevarte a
una cierta modorra… Un gran bienestar… mientras tienes los párpados cerrados y la respiración
cada vez es más profunda y lenta… Y esta sensación de calma y relax te conduce a una experiencia de sosiego y tranquilidad que te va a
llevar a un estado de paz… que se extiende por
todo el cuerpo y se siente de manera muy agradable».
Estas sugestiones se fueron repitiendo a lo
largo de todo el discurso, enfatizando los aspectos referentes a las sensaciones de tranquilidad
y relajación. Una vez que se había relajado
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Manejo del dolor articular mediante hipnosis
Tabla 1. Objetivos y pasos seguidos en cada una de las sesiones de tratamiento
Sesiones
Intervención
Presentación e información sobre la hipnosis.
Pruebas de sugestionabilidad.
Inducción hipnótica por el método de relajación.
Evaluación del dolor pre y posthipnótica.
Objetivos
•
•
•
•
Desmitificar creencias erróneas sobre hipnosis.
Informar sobre la naturaleza del procedimiento.
Valorar la sugestionabilidad y accesibilidad hipnótica.
Tomar contacto con la hipnosis.
1
•
•
•
•
2
• Inducción hipnótica.
• Entrenamiento en introducción y salida de la hipnosis.
• Explicación adaptada sobre la fisiología de la percepción del dolor.
• Redefinición y connotación positiva de una situación espontánea de angustia.
• Evaluación del dolor pre y posthipnótica.
• Facilitar el acercamiento a la hipnosis para desarrollar un sentimiento de competencia.
• Fomentar la analgesia hipnótica.
• «Sembrar» ideas para utilizar las metáforas.
• Consolidar la hipnosis como herramienta terapéutica potente y eficaz.
3
• Inducción hipnótica.
• Trabajo con imágenes mentales sobre viajar y encontrarse en medio de la naturaleza.
• Metáforas sobre cómo disminuir el caudal de un río.
• Evaluación del dolor pre y posthipnótica.
• Desarrollar sentimientos de relajación y bienestar.
• Fomentar analgesia hipnótica.
4
• Reforzamiento sobre las mejorías.
• Inducción hipnótica.
• Trabajo con metáforas que evocan la sabiduría de
la naturaleza y los ciclos vitales.
• Evaluación del dolor pre y posthipnótica.
•
•
•
•
5
• Comentarios sobre la progresión del tratamiento.
• Inducción hipnótica.
• Trabajo con metáforas que invitan a bañarse en un
agua con propiedades curativas.
• Evaluación del dolor pre y posthipnótica.
• Reforzar consignas hipnóticas anteriores.
• Reforzar los sentimientos de tranquilidad y bienestar, así como analgesia.
6
• Comentarios sobre mejorías y logros.
• Aplicación de pruebas (BDI, STAI).
• Sugestiones hipnóticas acerca de autohipnotizarse
en el futuro cuando sea apropiado.
• Evaluación del dolor pre y posthipnótica.
• Chequear los logros alcanzados y valorar la eficacia
del tratamiento aplicado.
• Evaluar el estado emocional.
• Adiestrar en autohipnosis.
7
• Inducción hipnótica.
• Trabajo con las metáforas anteriores.
• Reestructuración cognitiva mediante diálogo socrático sobre determinados acontecimientos de su vida.
• Sugestiones hipnóticas acerca de autohipnotizarse.
• Comentarios sobre la utilidad de la terapia.
• Evaluación del dolor pre y posthipnótica.
• Reforzar y consolidar el trabajo anterior.
• Proveer una visión más amplia y positiva sobre
hechos pasados de su vida.
• Reforzar la autohipnosis.
• Valorar objetivos alcanzados.
• Fijar sesión de seguimiento.
(respiración más profunda, laxitud muscular e
inmovilidad general) expusimos la idea de viajar mentalmente a un lugar que le resultase muy
placentero, y se le hizo entender que seguramente escogería alguno relacionado con un
paraje natural (las salidas al campo y a la playa
eran uno de sus intereses). Por tanto, expusimos
la posibilidad de viajar a la playa o a la monta-
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Chequear la eficacia del procedimento.
Fortalecer sentimientos de bienestar.
Potenciar la analgesia hipnótica.
Favorecer la confianza en los propios recursos.
ña, y ella sabría lo que mejor le convenía. A
continuación se realizó una descripción de cada
uno de los escenarios. Si decidía viajar a una
playa sentiría la arena bajo la planta de sus pies;
en un día soleado, también percibiría una agradable calidez que bañaría todo su cuerpo y un
frescor muy agradable al meter los pies en el
agua. Sin duda también se le indicó que escu-
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José A. Pérez, Juan C. Fernández, Berta Fernández y Monserrat Durán
charía el sonido lejano emitido por las gaviotas
así como algunas voces familiares. En cualquier
momento podía sentarse a descansar y contemplar el mar en calma o apreciar a las olas llegando suave y rítmicamente a la orilla. También
se hizo una descripción similar en el caso de
que decidiese darse un paseo por el campo.
Durante todo el discurso se emplearon diferentes modalidades sensoriales (visual, auditiva y
kinestésica) con la finalidad de distraerla del
dolor y, al mismo tiempo, para que pudiese
encontrar parcelas de sí misma en las que las
sensaciones fuesen agradables, de modo que
pudiese retenerlas y expandirlas. Este tipo de
sugestiones, que se repitieron a lo largo de todo
el procedimiento de intervención, fueron noanalgésicas propiamente hablando. Existe evidencia que pone de manifiesto que en algunos
pacientes las sugestiones hipnóticas no-analgésicas pueden ser incluso más importantes para
el beneficio de los pacientes que aquellas dirigidas al alivio del dolor, y se sugiere la hipótesis de que la inclusión de ambos tipos de sugestiones (analgésicas y no-analgésicas) pueden
incrementar los beneficios alcanzados con la
hipnosis para el tratamiento del dolor crónico
(Dillworth y Jensen, 2010).
Una vez concluida la intervención hipnótica
se indagó acerca de sus sentimientos, respondiendo que se encontraba muy relajada aunque
al principio había tenido dificultades para concentrarse y llegó a temer que no sería capaz de
conseguirlo, aunque finalmente fue capaz de
centrarse, relajarse y dejarse llevar. Se mostró
sorprendida de haber conseguido el nivel de
relajación alcanzado —de «placidez total»
como ella lo definió—. Asimismo, describió la
experiencia de viajar mentalmente al campo (ya
que se decantó por este escenario) como más
real que simplemente imaginárselo.
Empezó a dolerle una mano al inicio de la
sesión; sin embargo, al decirse a sí misma «relájate» consiguió olvidarse prácticamente del
dolor. Este aspecto es interesante porque la relajación sólo tiene efecto sobre el dolor cuando
éste proviene de un dolor muscular producido
por la tensión (Barber, 1995), de modo que la
reducción de éste no podía ser explicado por la
relajación pues el dolor percibido en la AR no
es de origen muscular. Tomamos ese último
Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2012, Vol. 17 (1), 57-73
comentario como un indicativo de buen pronóstico, pues su disposición era positiva y su respuesta a las sugestiones muy favorable. Al finalizar la sesión, en la escala de 0 a 10, señaló que
su dolor estaba en un 3,5.
Segunda y tercera sesión de tratamiento
A lo largo de la sesión se procedió a la aplicación de una intervención que se ajustase a su
forma de ver la enfermedad. La paciente sabía
que la AR es una patología crónica y que el
dolor seguiría estando ahí; no obstante, se le
indicó que podía escoger sentirlo en menor
medida o, incluso, no sentirlo.
Primeramente, se le explicó cómo se percibe
el dolor, de manera sencilla y adaptada, sin
pretender que fuese una explicación científica,
sólo se buscaba para nuestros fines que la aceptase. Al no poseer muchos conocimientos en
anatomía ni fisiología humana, se le dijo que
unos receptores sensitivos se encargan de recibir la información dolorosa y de enviarla inmediatamente al cerebro; cuando llega esta información la persona se hace consciente del dolor.
También se le dijo que dicha información viaja
hacia el cerebro a través de un complejo e intrincado sistema de nervios que funcionan
como un mapa de carreteras con vías que llegan
de todos los lugares del cuerpo; diciéndole que,
de ese complejo sistema, surgen rutas que pueden conducir el dolor por un canal paralelo que
desemboca en un callejón sin salida, con lo cual
la información no alcanza los centros superiores
y, por lo tanto, no se percibe. Asimismo se le
sugirió que podía conseguir manejar la percepción de la intensidad del dolor mediante una
metáfora, en donde el dolor es canalizado al
igual que sucede con el caudal de un río al que
se le hace un canal paralelo: el río sigue su
curso pero es posible controlar la intensidad de
la corriente y el flujo del agua.
Después de la explicación, se procede con
una inducción por relajación, invitándole a sentirse cómoda y asegurándole que ahora poseía
cierta práctica y, por tanto, podía hacerlo mejor
y abandonarse aún más profundamente para
permitir a su mente hacer el trabajo. Una vez se
han observado claras señales de relajación, se
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Manejo del dolor articular mediante hipnosis
le indujo a recrear un agradable paseo por el
campo, para luego intervenir mediante la analogía del río:
«Y quizás quieres viajar mentalmente al campo,
a ese bosque lleno de árboles… donde todo es
placidez y sosiego… Y dar una vuelta para simplemente descansar… El sonido de los pájaros…
de las hojas bajo los pies, tal vez alguna rama…
hierba verde… Y caminando te adentras más…
todo es armonía y conexión, de manera natural…
el bosque y tú… y a medida que respiras te vas
relajando cada vez más… (…) Y podemos contemplar el río como baja en toda su intensidad…
y podemos hacer un pequeño surco en un lado y
desviar parte de ese agua, dándole forma y desviándolo más lejos… Y podemos hacer otro surco en otro lado y desviar parte de esa intensidad… por una vía paralela. De ese mismo modo,
los nervios sensitivos pueden desviar información… y la intensidad del dolor disminuirá. Puede que una primera impresión sea de dolor, pero
atiende a todas las sensaciones paralelas… algunas de las cuales no son en absoluto nada desagradables… Cuanta más atención prestes más te
darás cuenta de esas sensaciones paralelas… Y
del mismo modo que no puedes mantener un solo
pensamiento en tu cabeza para siempre, no podrás ser consciente de una sola sensación… y,
eventualmente, tu experiencia cambiará… (…)
Y quiero que comprendas algo más. El dolor
volverá, pero tú puedes tomarte un tiempo para
ti. Puedes dejar lo que estés haciendo en esos
momentos… ponte cómoda… inspira profundamente y repite mentalmente la palabra ‘relax’. Y
puedes pensar en ese río… El dolor puede ir
acumulándose como el agua en un embalse…
luego podemos abrir unas compuertas y dejar
que se vaya… Bajando en intensidad, desviando
parte del caudal… Ahora simplemente descansa
pensando en todo esto. Porque aunque ahora
puede que todo te resulte muy complejo y confuso, tu mente comprenderá todo lo que hemos
hablado».
El discurso, por supuesto más largo, se centró en la idea de conducir el flujo natural del
dolor por vías paralelas, con la finalidad de
incrementar la sensación de analgesia al prestar
mayor atención a los otros estímulos que se le
iban presentando durante la sesión. Al terminar,
se le preguntó nuevamente en qué lugar de una
escala entre 0 y 10 pondría su dolor en esos
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65
momentos y, tras una pequeña pausa en la que
parecía un tanto sorprendida, contestó: «ahora
no tengo ningún dolor», dando una puntuación
de 0. Destacó del discurso terapéutico la idea
de canalizar el dolor y de llevarlo a un camino
sin salida.
Sin embargo, en esta entrevista surgió una
complicación inesperada que sacó a la paciente
de la situación hipnótica, debido a un recuerdo
repentino de su infancia. Al llevarse las manos
a los ojos, se le preguntó si estaba llorando y
respondió afirmativamente; razón por la que se
le invitó a no contener sus lágrimas y llorar libremente. Una vez que parecía más aliviada
emocionalmente, se le brindó la alternativa de
continuar con el trabajo otro día, pero señaló
que prefería continuar. Nuevamente, se indujo
un estado hipnótico a través de la técnica de la
confusión (Haley, 1987; Zeig, 1985).
TERAPEUTA: ¿Estás despierta?
PACIENTE: Sí, estoy completamente despierta.
TERAPEUTA: ¿Crees que estás despierta?
PACIENTE: Yo creo que sí.
TERAPEUTA: Bien… (Le coge la mano y se la
deja suspendida en el aire). Y tu mano bajará no
más deprisa de lo que tú entras en un estado más
profundo del que te encuentras ahora (la mano
comienza a bajar). Y baja… baja… baja… ¡Eso
es! Si te resulta más cómodo puedes cerrar los
ojos (los cierra)… ¡Eso es!… Creo que querrías
contarme algo, pero no estoy seguro de que quieras contármelo ahora, y puedes guardártelo. Porque has estado mucho tiempo acumulando, cargando y cargando…
PACIENTE: Sí (Comienza a llorar).
TERAPEUTA: ¡Eso es!, puedes descargar… lo
estás haciendo bien. Descarga a un punto que
resulte satisfactorio para ti. Ahora puedes descansar mucho más. Todo tiene un sentido, aunque ahora no se lo encuentres. Porque tu mente
te va a estar ayudando, colaborando, aunque a
veces no entendemos del todo el significado.
Después de esta nueva descarga emocional,
se retomó la idea de la comodidad y tranquilidad, de dejarse llevar y de viajar mentalmente
a ese lugar donde siempre había encontrado
sosiego y placidez, al campo o a la playa, y
pasear muy tranquila y relajada, atendiendo a
cada una de las sugestiones que se le iban
dando.
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José A. Pérez, Juan C. Fernández, Berta Fernández y Monserrat Durán
Al finalizar, se le pidió una explicación acerca del incidente. Comentó que en estado de
relajación le vino una imagen de su infancia en
la que recordó a su abuela ya fallecida, y empezó a experimentar una gran sensación de tristeza y ganas de llorar. Desconocía la razón por
la cual había venido esa imagen a su mente y se
había encontrado triste. El terapeuta le recordó
que todas las cosas tenían un sentido, y si se
produjese una situación similar, era preferible
reconducirlo hacia «fuera» aprovechando el
aprendizaje de esta experiencia.
La paciente acudió a la tercera sesión con la
noticia de que no había tenido dolor en toda la
semana, salvo un día. Se encontraba encantada
porque veía que la hipnosis estaba funcionando
positivamente, ayudándole a encontrarse más
relajada, manejar su dolor y enfermedad. En la
sesión explicó que, en ocasiones, se veía como
una mala persona y eso le hacía sentir odio y
furia que le llevaba a centrarse en el lado negativo de las cosas; aunque reconocía también que
se estaba sintiendo más calmada y, en base al
trabajo con hipnosis, comenzó a mirar las cosas
desde otra perspectiva.
En ésta sesión se indujo a la paciente a viajar mentalmente a tranquilos parajes naturales,
sugestionándola para recordar nuevamente la
imagen del río, así como desviar parte del dolor
por una vía paralela que no lo conducía a lugar
alguno. También se presentó la metáfora que
perseguía establecer una analogía entre la acumulación del dolor y la acumulación del agua
en un embalse para luego abrir unas compuertas
y liberarla progresivamente.
Resulta muy útil en todo el proceso de hipnosis preguntar a los pacientes qué es lo que
ayuda y lo qué interfiere con la consecución de
los objetivos terapéuticos. En este caso, la paciente comentó que le ayudaba el sentir su respiración, la percibía como «ir quitando el nerviosismo», también le ayudaba la palabra
«tranquila» y el poder viajar mentalmente a un
paisaje de su elección.
De la cuarta a la séptima sesión de tratamiento
A partir de la cuarta sesión de tratamiento
psicológico se consolidaron los aspectos más
Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2012, Vol. 17 (1), 57-73
importantes de sesiones anteriores (potenciar la
relajación y la analgesia), si bien es cierto que
se incorporaron nuevos objetivos terapéuticos:
facilitar la confianza en los recursos personales,
valorar la eficacia del procedimiento de intervención y adiestrar en autohipnosis de tal modo
que luego pudiera generalizar fuera de consulta
todo lo que había conseguido y aprendido.
Para ello nos seguimos valiendo de la hipnosis y del lenguaje metafórico. De esta manera, en la cuarta sesión terapéutica se recrearon
imágenes mentales relacionadas con paisajes
naturales que pretendían inducir en la paciente
la idea de la sabiduría que se encuentra en los
ciclos de la naturaleza (estaciones, paso del
tiempo y de generaciones). El terapeuta guía a
la cliente por un escenario de la naturaleza, un
bosque, donde debía contemplar el paso de las
estaciones. Posteriormente, también se recreó
un escenario de playa, explicándole cómo se
formó con el paso del tiempo, tras miles de
años, y cómo cientos de generaciones en el
pasado habían disfrutado de esas playas, y, sin
duda, seguirían haciéndolo otras nuevas generaciones en el futuro. Se sugirió que los peces
y aves migratorias encontrarían en esa playa año
tras año su lugar de destino, guiados por un
conocimiento interno sin nada más que hacer
que dejarse llevar por lo que saben. Por otra
parte, se aludió al crecimiento de los árboles,
estación tras estación; concluyendo que todo
tiene un orden y es agradable confiar en dicho
orden, puesto que todo ha venido funcionando
así y sin duda continuará funcionando de esa
manera.
En la quinta entrevista se reforzando consignas hipnóticas anteriores y se fortaleciendo los
sentimientos de bienestar y analgesia, mediante metáforas que sugieren a la paciente su inmersión en aguas medicinales y curativas, describiendo un estanque en medio de un bosque.
Se le proporcionan minuciosos detalles acerca
de las propiedades de esa agua, por ejemplo:
«Renovadora, restauradora del organismo... El
agua que limpia el cuerpo y lo purifica… Con
un fluido lubrificante que se introduce entre los
huesos y los cartílagos,…». De hecho, una de
las palabras que la paciente continuó repitiéndose más adelante a sí misma cuando se daba
las autosugestiones, era la palabra «purificar».
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67
Manejo del dolor articular mediante hipnosis
En la sexta sesión además de chequear lo los
logros alcanzados, de evaluar el estado emocional y reforzar todo lo anterior, también se le
proporcionaron sugestiones hipnóticas acerca
de autohipnotizarse en el futuro. En la última
sesión terapéutica, la séptima, debido a los sentimientos de culpa que todavía albergaba por no
haber podido ayudar a su madre en los momentos que más la necesitaba, se procedió a realizar
una reestructuración cognitiva. De este modo,
se le ayudó a entender que era probable que la
culpa todavía estuviese repercutiendo en su
estado de ánimo y, por esa razón, a través del
diálogo socrático se le hizo valorar si habría
podido ayudar más a su madre de lo que lo hizo,
poniendo el acento sobre la premisa que difícilmente podría haber hecho más por ella en aquel
momento, puesto que ella misma también estaba luchando con su propia enfermedad sin tener
un diagnóstico claro ni conocimiento de lo que
realmente le sucedía. Igualmente se le ayudó a
entender que, probablemente, incluso hubiese
dado más de lo que era aconsejable dadas las
circunstancias. En todo caso, lo que realmente
importaba era lo que podía hacer en el momento presente por ella y por su madre. Luego se
trabajó con sugestiones hipnóticas para autohipnotizarse y cuando se tuvo la seguridad que
manejaba la situación autoinduciéndose en la
experiencia hipnótica y era capaz de elaborar
su propio discurso y que las analogías funcionaban, se procedió a darle el alta.
Seguimiento
La primera cita de seguimiento se realizó a
los dos meses de la última sesión de tratamiento. Se contactó con la paciente telefónicamente
para recordarle 10 días antes la cita, y se aprovechó para solicitar que durante la semana previa a la cita registrase la intensidad del dolor
articular. En la entrevista de seguimiento no se
realizó ningún procedimiento terapéutico, únicamente nos centramos en sus logros y en los
objetivos terapéuticos que se mantenían. Fue
importante para la paciente, después de tanto
tiempo de baja laboral regresar al puesto de
trabajo donde algunos de sus compañeros más
allegados y que conocían el diagnóstico de su
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enfermedad, la encontraron de mejor de salud
y humor. Además, se aprovechó la entrevista
para aplicar nuevamente las pruebas psicológicas (BDI y STAI/E).
Seis meses más tarde se estableció nuevo
seguimiento telefónicamente, informando la
paciente que los los resultados obtenidos a lo
largo de todo el proceso terapéutico se mantenían y se habían generalizado a otras áreas de
su vida.
RESULTADOS
En el transcurso del tratamiento la paciente
comenzó a estar más activa. Se animó a pasear
en bicicleta, acudió a las concentraciones de
motos con su marido, fue de vacaciones, regresó a su puesto de trabajo y, además, encontró
fuerzas para ocuparse de su madre cuando estaba en una etapa de exacerbación de la sintomatología de AR. Aunque algunos días notaba
dolor, sobre todo en los cambios de tiempo, éste
era de menor intensidad y conseguía manejarlo
distrayéndose y relajándose. A diferencia de lo
que sucedía anteriormente, por las mañanas se
encontraba mejor al levantarse; las manos estaban agarrotadas pero ya no tenía la misma sensación de rigidez de antes. Además, había conseguido no darle tanta importancia a ese
malestar y se había adaptado mejor a la patología reumática.
La inspección visual de la evolución de la
intensidad del dolor, tanto de la medida obtenida diariamente a través del autorregistro y mediante la medida pre- y post-sesión, permite
observar la importante caída a lo largo de todo
el proceso terapéutico (ver Figuras 1 y 2).
Adicionalmente, al finalizar el tratamiento,
también disminuyeron de manera clínicamente
significativa los niveles de ansiedad y depresión. Las puntuaciones obtenidas en la fase
pretratamiento reflejaban una depresión moderada (puntuación directa en el BDI de 19) y un
nivel elevado de ansiedad estado (puntuación
centil en el STAI/E de 75). A medida que se fue
aplicando el tratamiento hipnótico las puntuaciones del estado de ánimo bajaron de forma
muy importante al finalizar el tratamiento (puntuación directa de 7 en el BDI) y todavía siguie-
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José A. Pérez, Juan C. Fernández, Berta Fernández y Monserrat Durán
Figura 1. Evolución de la intensidad del dolor, medida mediante registros diarios y promediada semanalmente, a lo largo
de las diferentes fases del proceso terapéutico. Puntuaciones directas que oscilan entre 1 («dolor muy leve») y 10 («dolor
sumamente intenso, insoportable»).
Figura 2. Evolución de la intensidad del dolor, medido con la Escala de Intensidad del Dolor, a lo largo de las diferentes
sesiones antes y después de hipnotizar a la cliente. Puntuaciones directas que oscilan entre 0 y 10, donde 0 significa
«ningún dolor y 10 «dolor sumamente intenso, insoportable».
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Manejo del dolor articular mediante hipnosis
ron bajando más en la fase de seguimiento (puntuación directa de 4). Otro tanto puede decirse
de la ansiedad (percentil en el STAI/E de 23 al
finalizar el tratamiento), si bien es cierto que las
puntuaciones se incrementaron ligeramente en
la fase de seguimiento (puntuación percentil de
30), pero dicho incremento no era clínicamente
significativo y entraba dentro de una tendencia
de evolución favorable.
Por tanto, la disminución en dolor permitió
la realización de actividades que había abandonado y la mejoría paralela en el estado de ánimo. Aunque nuestro objetivo terapéutico se
centraba principalmente en el manejo del dolor
articular (demanda de la paciente), la emocionalidad negativa, derivada de las consecuencias
y limitaciones que ocasionaba el dolor, también
se vio claramente modificada.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Existen objeciones acerca de la eficacia de
la hipnosis, aunque una parte de dichas objeciones derivan de las discrepancias encontradas
entre los informes de carácter clínico y experimental, ya que los pacientes que acuden a un
contexto clínico difieren en motivación a los
participantes voluntarios en un experimento
(González y Miguel, 1994). Podríamos decir
que en un contexto clínico los pacientes suelen
venir si no altamente motivados cuando menos
razonablemente más motivados que los participantes de los estudios experimentales de laboratorio. Por lo demás, la hipnosis es un procedimiento bien establecido y su eficacia está
empíricamente bien demostrada en el tratamiento del dolor, tanto para los casos de dolor crónico como agudo (véase, por ejemplo, Hammond, 2007; Lynn, Kirsch, Barabasz, Cardeña
y Patterson, 2000; Montgomery, DuHamel y
Reed, 2000). La investigación también apunta
a la correlación positiva entre altas puntuaciones en pruebas estandarizadas de hipnotizabilidad y el grado de reducción del dolor a través
de las sugestiones hipnóticas de analgesia. Es
decir, las personas «altas» en hipnotizabilidad
son las que más se pueden beneficiar de este
tratamiento (como en el caso que aquí presentamos), mientras que las «bajas» en hipnotiza-
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bilidad sólo se beneficiarían del componente
asociado a la relajación que les llevaría a reducir la incomodidad que acompaña al dolor
(Crawford, Knebel, Vendemia, Horton y Lamas,
1999).
En el caso expuesto en este estudio, atendimos a una paciente con dolor crónico provocado por una AR, enfermedad reumática que cursa con dolor debido a la inflamación de las
articulaciones. El procedimiento utilizado fue
la analgesia hipnótica mediante el empleo de
metáforas e imágenes mentales en el contexto
de un clima de seguridad y confianza donde se
sintiese relajada. El objetivo consistía en liberarla del dolor o cuando menos reducirlo a un
punto que le resultase tolerable y le permitiese
tener mayor calidad de vida. El hecho de ir alcanzando los objetivos terapéuticos la embarcó
en una serie de actividades que había abandonado y, adicionalmente, su estado emocional
general también mejoró aunque no se hizo ningún tratamiento específico. Probablemente los
niveles de ansiedad disminuyeron debido a la
importante cantidad de sugestiones orientadas
a la relajación, mientras que la mejora en depresión vino de la mano de la comprobación
que podía volver a realizar muchas de las actividades que había abandonado y disfrutar de las
mismas, sin centrase en dolor. Estos resultados
concuerdan con la evidencia empírica existente
al respecto y que permite concluir que la hipnosis es un procedimiento terapéutico de alta
eficacia en los trastornos de ansiedad y probablemente eficaz —como coadyuvante— en la
depresión (Alladin y Alibhai, 2007; Schoemberger, 2000; Van Dyck y Spinhoven, 1997). En
la misma línea, los resultados también concuerdan con los de Jensen y su equipo (Jensen et al.,
2006) quien concluye que la hipnosis no sólo
es un tratamiento de utilidad en pacientes con
dolor crónico sino que ha demostrado eficacia
en la reducción de la emocionalidad negativa.
Esto puede explicarse por la atención que se
prestó a factores contextuales, cognitivos y conductuales así como a la habilidad para influir
sobre el estado de la mente. Es esperable que
cuando se trabajan conjuntamente dichos factores los pacientes obtengan más beneficios, ya
que interrelacionan entre sí constantemente. Y
así, encontramos que factores medioambienta-
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José A. Pérez, Juan C. Fernández, Berta Fernández y Monserrat Durán
les pueden influir sobre el estado de la mente
(asociado a una mayor responsividad a las sugestiones, sentimiento de relajación física y
emocional, y un incremento en la tolerancia del
dolor y sufrimiento), el contenido cognitivo y
la conducta. Además, ciertos estados de la mente, particularmente los que tienen que ver con
el control ejecutivo y disociación pueden ocasionar una emocionalidad positiva y aumentar
la eficacia de los factores psicosociales contribuyendo a una mejora del tratamiento (Jensen,
2011).
Tal como hemos señalado en otro lugar, la
intervención utilizada consistió principalmente
en la analgesia hipnótica a través del empleo de
metáforas. Por ejemplo, la analogía de la desviación del curso de un río mediante la construcción de un canal paralelo. Se transmitió a
la paciente la idea que podemos desviar parte
del dolor percibido por rutas sensoriales paralelas al punto de desembocar en una vía sin
salida y, por lo tanto, no llegar a ser percibido
por el cerebro. Es decir, se utilizaron metáforas
que tenían como objetivo reducir o eliminar la
percepción del dolor por medio de la distracción, redefinición y disociación. Lo interesante
de la hipnosis es que si las sugestiones son
aceptadas por el paciente, bien porque no tiene
conocimientos sobre fisiología y el correlato le
parece auténtico, o bien porque entiende la inexactitud de la metáfora y, no obstante, la encuentra interesante, efectivamente se favorecen
los cambios en la percepción del dolor.
Hasta cierto punto, quizá sean los procesos
de imaginación y las expectativas, en la vertiente de la teoría de expectativa de respuesta
(Kirsch, 1985 y 1989), las variables indisociables que determinan conjuntamente la creación
de una realidad subjetiva, con sus correlatos
fisiológicos y conductuales (Jara y Martínez,
1999), que favorece la analgesia. En realidad,
esto no es tan inusual porque la mayoría hemos
tenido la experiencia de un fuerte dolor de cabeza que se desvanece escuchando una buena
historia o viendo una película interesante; la
hipnosis permite acceder a esa capacidad de
forma voluntaria. Además, la analgesia hipnótica es un proceso inhibitorio activo que implica a varios sistemas cerebrales nociceptivos,
atencionales e inhibitorios, relacionado con
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procesos de atención-desatención asociados a
la región frontal anterior del cerebro y sistemas
corticales posteriores (Crawford et al., 1999;
Gruzelier, 1999). Aunque existen variedad de
teorías explicativas acerca de los mecanismos
subyacentes del funcionamiento de la hipnosis
(aunque ninguna concluyente), la hipnosis es
un procedimiento terapéutico valioso en una
variedad de trastornos tanto psicológicos como
médicos. La mayoría de esas teorías hacen referencia a la eficacia de la hipnosis en virtud de
los efectos psicológicos que se le presumen (ya
sea mediante el desempeño de un rol, una expectativa de respuesta, las fantasías dirigidas a
un objetivo o un set de respuestas automáticas).
Por su parte, Irving Kirsch concibe a la hipnosis
como un placebo (Kirsch, 1978), mientras que
Shapiro va más allá al señalar que la hipnosis
es un placebo que funciona debido a un efecto
«inespecífico», ya sea porque el mecanismo que
produce el efecto es inespecífico o porque el
efecto en sí mismo es inespecífico (Shapiro,
1960, 1971); aunque en hipnosis esta no especificidad se circunscribe al mecanismo de funcionamiento puesto que las diferentes intervenciones hipnóticas producen diferentes resultados
terapéuticos. De esta manera, parece que una
sugestión específica destinada a producir una
analgesia produce una analgesia, una sugestión
orientada a la relajación produce relajación y
no un estado de excitación y cuando se trata de
provocar una amnesia terapéutica es posible que
no se recuerden partes de la sesión; por tanto,
sus efectos son muy específicos.
Sin embargo, en nuestro caso hemos conseguido beneficiarnos de algunas contrariedades
que han surgido a lo largo de la terapia hipnótica, como es el incidente acaecido en la segunda sesión, donde la cliente evocó de manera
muy vívida determinados eventos de su pasado.
No sabemos hasta qué punto la maniobra realizada por el terapeuta en esa situación inesperada haya podido influir en los resultados. Quizás,
pudo servir para que confiase en la hipnosis
como una herramienta realmente potente y eficaz, al facilitarle una fuerte descarga emocional.
Sea como fuere, procurábamos ser específicos
en el tratamiento (reducir o eliminar el dolor
articular) y este acontecimiento nos apartó del
guión. La paciente trajo ciertos recuerdos sobre
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Manejo del dolor articular mediante hipnosis
su abuela a la memoria, sintió deseos de llorar
y se le dio permiso para hacerlo. Luego el tratamiento resultó más fácil y cómodo, se dejó
guiar por el patrón establecido con el resultado
de una ganancia terapéutica. En todo momento,
se le dio competencia a la paciente aduciendo
que sería su mente la que le enseñaría mejor
cómo hacer un buen trabajo. También connotamos positivamente el hecho de sentir deseos de
llorar, para reafirmarla y evitarle cualquier tipo
de experiencia aversiva o desagradable con la
hipnosis.
Se trata, en definitiva, de encontrar un tratamiento «a medida», flexibilizando la participación del terapeuta en función de las necesidades
de los pacientes, de acuerdo con el ideal de
especificidad terapéutica de Paul (1967, citado
por Toksoz y Karasu, 1986) quien nos recuerda
«qué tratamiento, aplicado por quién, es más
efectivo para un individuo en particular con un
problema específico, y bajo qué conjunto de
circunstancias» (p. 688). En la misma línea,
Lazarus aconseja que «es importante para el
terapeuta modificar su participación en el proceso terapéutico con el fin de ofrecer la forma
más apropiada de tratamiento para el cliente en
contraposición a la situación donde el terapeuta encaja a la persona en el tratamiento» (Lazarus, 1993, p. 405). El terapeuta se adopto y la
motivación de nuestra paciente para el tratamiento se mantuvo elevada y con buena respuesta a las sugestiones. Una vez aprendida la
técnica pudo continuar ella misma; de hecho,
en el seguimiento se comprobó que las mejorías
se mantenían. Desafortunadamente no fue posible localizarla para realizar el seguimiento un
año después de haber finalizado el tratamiento.
Consideramos que un punto fuerte de nuestro estudio es el registro exhaustivo que se hace
del dolor, tanto en cada una de las sesiones de
la terapia como en el hogar. Además, consideramos que la aportación de transcripciones literales —gracias a la grabación en vídeo de
cada una de las sesiones— enriquece e ilustra
de forma minuciosa el quehacer del clínico a lo
largo de todo el proceso terapéutico.
Finalmente, nos gustaría señalar que futuros
trabajos debieran diseñar una investigación experimental que permita, por un lado, superar las
carencias de este estudio de caso y confirmar
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71
nuestros resultados, comparando la utilidad del
tipo de metáforas que aquí se han empleado.
Además, tal y como sugieren Dillworth y Jensen (2010), sería de gran relevancia valorar la
utilidad de las sugestiones específicas de analgesia con las sugestiones de analgesia no específica en pacientes con dolor provocado por AR.
Por ejemplo, sugestiones elaboradas, ricas en
detalles, evocadoras y valorar si son mejores
que las sugestiones más directas y simples. Y
también estudiar para qué tipo de pacientes (si
se trata de personas a las que les gusta la complejidad o la sencillez) y si para determinado
tipo de problemas funcionan mejor cierto tipo
de sugestiones. Se trata, en definitiva, de elaborar una posible «guía» de sugestiones bien establecidas que puedan estar al servicio de los
clínicos que se valen de la hipnosis en su trabajo terapéutico.
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